VINGT-UNIÈME LEÇON

Difficultés de son étude chez l'enfant. — Elles sont dues en grande partie aux conditions anatomo-pathologiques. — Dissémination générale et locale des tubercules. — Difficultés du diagnostic des cavernes. — Erreurs d'auscultation. — Les cavernes peuvent être reconnues là où elles ne sont pas ; elles peuvent être méconnues là où elles existent.

La marche aiguë de la tuberculose chez l'enfant augmente encore les difficultés du diagnostic. — Les deux formes de la maladie, au-dessous de huit ans, sont la forme granulique et la forme broncho-pneumonique aiguë.

Forme granulique. — Description anatomique. — Par quelles raisons elle ne peut pas être distinguée de la broncho-pneumonie suraiguë.

Forme broncho-pneumonique aiguë. — Anatomie pathologique et processus morbide : zone caséeuse, zone embryonnaire, zone périluberculeuse épithéliale. — La forme broncho-pneumonique aiguë revêt deux aspects à la période de début : aspect de pneumonie franche; aspect de bronchopneumonie.

Forme chronique.

Étude clinique. Tuberculose suraiguë et granulique. — Forme de bronchopneumonie suraiguë. — Forme typhoïde. — Observations.

Messieurs,

Si l'élude clinique de la tuberculose pulmonaire est difficile chez l'adulte, elle l'est bien plus encore chez l'enfant. Cette difficulté tient à des causes multiples, parmi lesquelles les conditions anatomo-pathologiques jouent certainement un rôle capital.

Ce n'est pas qu'au fond les lésions soient différentes aux différents âges ; ni le scalpel ni le microscope n'y révèlent une altération spéciale : la granulation, l'infiltration tuberculeuse, la régression crétacée, les cavernes, l'inflammation lobulaire spécifique, la sclérose Cadet de Gass. 2e édit. i. — 31

interstitielle, les bacilles, enfin tout est identique, et je n'ai rien à vous décrire. Vous connaissez déjà toutes ces lésions : vous en avez lu la description dans les ouvrages classiques, vous les avez vues à l'hôpital. Ce qui est particulier à l'enfance, ce ne sont donc pas les lésions, c'est leur distribution. Tandis, en effet, que chez l'adulte les tubercules se localisent le plus souvent dans les poumons et surtout au sommet de ces organes, chez les enfants, au contraire, ils se disséminent.

Leur dissémination est à la fois générale et locale. Elle est générale, car la tuberculose a une grande tendance à envahir tous les organes, et les poumons sont moins souvent et surtout moins exclusivement atteints que chez l'adulte. Il s'ensuit une sorte d'imprégnation de l'organisme entier, qui donne un certain vague à la physionomie de la maladie et amène une confusion inévitable dans ce conflit de tous les symptômes. Mais ce fait, que je vous ai déjà signalé à propos de la tuberculose en général, est encore compliqué par la dissémination des lésions dans le poumon lui-même, dont tous les lobes peuvent être presque indifféremment atteints. Si bien qu'une caverne, par exemple, se trouvera aussi fréquemment à la base ou au milieu du poumon qu'à son sommet ; ce qui ôte toute valeur aux signes tirés des localisations.

Or cette valeur est très grande, si grande même qu'elle suffit le plus souvent à faire reconnaître une tuberculose commençante. Vous savez avec quelle sollicitude un médecin attentif surveille les fosses sus et sous-épineuses ainsi que les régions sous-claviculaires, toutes les fois qu'il redoute l'éclosion d'une phthisie pulmonaire. Alors le moindre changement de tonalité, la submatité la plus légère, le défaut d'élasticité le moins accusé prennent une importance considérable. On interprète les frottements, les respirations saccadées ou soufflantes, les expirations prolongées, les râles les plus fugaces. Mais ces phénomènes n'ont par eux-mêmes qu'une faible importance ; ils tirent presque toute leur valeur du siège qu'ils affectent. Les cavernes elles-mêmes, quoique d'un diagnostic plus facile et, si j'ose ainsi dire, plus grossier, sont plus aisément reconnues lorsqu'elles existent aux sommets ; les symptômes qui les caractérisent sont plus sûrement rapportés à leur véritable

cause. Enfin, elles sont bien plus facilement accessibles à nos moyens d'investigation et passent rarement inaperçues.

Il n'en est plus de môme lorsqu'elles occupent les parties moyennes et inférieures du poumon. Si encore leur présence s'y révélait toujours par les signes accoutumés, si toute caverne était accompagnée de matité, de souffle, de râles cà timbre spécial, leur diagnostic serait assez facile, malgré leur situation insolite ; il suffirait de se rappeler que leur siège est variable et que, dans la première enfance, on les trouve ordinairement dans les régions moyennes ou inférieures. Mais il n'en est pas ainsi : tous les signes d'une caverne peuvent exister quand elle manque; tous ces signes peuvent faire défaut quand elle existe : elle est reconnue où elle n'est pas, elle est méconnue où elle se trouve. L'anatomie pathologique donne à la clinique de perpétuels démentis.

Quelles sont les causes de ces constantes erreurs? Elles sont parfois difficiles à préciser. Pourtant, il est certaines conditions physiques qui peuvent rendre compte de quelques-unes d'entre elles.

Occupons-nous des cas dans lesquels les signes physiques font croire à une caverne qui n'existe pas. Nous trouvons d'abord la broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches. Il est clair qu'en pareille circonstance la percussion et l'auscultation sont impuissantes à trancher la difficulté, puisque les conditions physiques sont identiques dans les dilatations bronchiques et dans les cavernes. D'une part comme de l'autre, des excavations existent, qu'elles soient produites par la destruction du tissu pulmonaire ou par des bronches dilatées, à plus forte raison quand la dilatation est ampullaire. D'une part comme de l'autre, le tissu pulmonaire est induré; dans les deux cas, on trouve une inflammation chronique et une sclérose interstitielle; la présence ou l'absence des granulations ou de l'infiltration tuberculeuse n'y change rien. Pour établir le diagnostic, il faut donc entrer dans un autre ordre d'idées, se rappeler, par exemple, la rareté de la broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches chez l'enfant, surtout chez l'enfant de moins de huit ans, et la fréquence de la tuberculose dans les lobes moyens et inférieurs. Mais c'est un diagnostic indirect et par là môme problématique.

Une autre cause d'erreur est la pleurésie chronique avec fausses membranes épaisses. Il est vrai que celte erreur est souvent moins grave que la précédente, car, d'après nos observations tout au moins, la présence des fausses membranes ne suffit pas ; il faut encore que le poumon sous-jacent soit malade, ou par carnisation ou par tuberculose, surtout par tuberculose. A moins que la carnisation ne soit accompagnée de dilatation des bronches, et elle rentre alors dans le cas précédent, elle cause plutôt l'apnée que le souffle, tandis, que l'infiltration tuberculeuse peut donner des signes de caverne absolument trompeurs. Vous vous rappelez ce petit garçon de cinq ans dont nous avons fait l'autopsie au commencement de cette année, le 2 janvier. Ce malade avait eu une pleurésie gauche, dont le début remontait au 15 octobre 1878. Le liquide était depuis longtemps résorbé, et depuis longtemps aussi j'avais diagnostiqué une pleurésie sèche avec fausses membranes épaisses et tuberculose pulmonaire sous-jacents. Les signes locaux, comme les symptômes généraux, ne pouvaient me laisser aucun doute sur l'exactitude de cette double lésion. Je n'y insiste pas. Je ne constatais pourtant nulle part l'existence d'une caverne, si ce n'est à la partie moyenne et postérieure à gauche, où je percevais les signes suivants : outre une submatité à tonalité très élevée dans toute la hauteur en arrière, accompagnée d'un souffle assez doux et de râles sous-crépitants nombreux et fins, j'entendais à la partie moyenne, £iu niveau de la base du lobe supérieur et du sommet du lobe inférieur, un souffle rude, presque amphorique, à timbre éclatant, mêlé de râles fins, humides, métalUques, avec un retentissement de la toux désagréable à l'oreille. De pareils signes étaient ceux d'une caverne, et le diagnostic paraissait d'autant plus certain que la tuberculose était évidente. Pourtant, je me tins sur la réserve, ou plutôt j'avouai mon ignorance. En vain mes élèves me rappelaient-ils que les mômes signes, observés quelque temps auparavant dans la même région du poumon, chez un enfant atteint de pleurésie sèche et de tuberculose, comme celui-ci, leur avaient fait diagnostiquer une caverne, et que l'autopsie leur avait donné raison. Je persistai dans ma réserve. Or, que nous a montré l'autopsie? D'abord une pleurésie ancienne, avec fausses membranes

DE LA. TUBERCULOSE PULMONAIRE ^od

très épaisses, enveloppant le poumon gauche dans toute son étendue ; puis des lésions tuberculeuses, occupant les deux lobes pulmonaires, plus prononcées dans le lobe supérieur, où l'on trouve des tubercules jaunes disséminés partout et assez volumineux, avec broncho-pneumonie chronique et sclérose interstitielle, et dans la moitié supérieure du lobe inférieur, où existaient une infiltration tuberculeuse et une broncho-pneumonie plus récentes. C'était tout, et nulle part il n'y avait trace de caverne. J'ajoute qu'il n'y en avait pas non plus dans le poumon droit, et que la dilatation des bronches était très peu accusée.

La présence de fausses membranes épaisses n'est pas toujours nécessaire pour produire l'illusion de la caverne; l'infiltration tuberculeuse seule peut suffire, quoique, d'après mes observations, l'union des fausses membranes et de l'infiltration soit une condition plus favorable. Vous vous rappelez sans doute les cas de broncho-pneumonie simple dont je vous ai parlé dans une leçon précédente, et dans lesquels le souffle et les râles présentaient des caractères cavernuleux, quoique le poumon fût parfaitement solide. Il me serait facile de trouver des exemples identiques dans la tuberculose, sinon parmi les malades que nous avons actuellement sous nos yeux, au moins parmi ceux qui ont passé dans le service. Je me rappelle, entre autres, un enfant de quatre ans, chez lequel on percevait tous les signes d'une caverne dans le lobe inférieur droit; nous trouvâmes à l'autopsie une infiltration tuberculeuse générahsée de presque tout ce lobe, sans caverne et sans dilatation marquée des bronches.

Je pourrais multiplier ces exemples, mais sans utilité. Les faits de celte nature sont depuis longtemps connus; tous les auteurs les signalent. Barlhez et RiUiet leur consacrent des développements étendus, et personne, que je sache, n'a élevé de doutes sur leur réaUté. La discussion ne peut donc porter que sur leur interprétation. Or, la plupart des auteurs, répétant d'ailleurs l'opinion de Barthez et Rilliet, les exphquent inexactement, à mon avis. Ils pensent que le poumon induré joue le rôle d'agent de transmission et de renforcement, comme le fait l'adénopathie ; si l'on entend d'un côté une caverne qui n'existe pas, c'est qu'il s'en trouve une de

l'autre côté, diagnostiquée ou non, dont les signes sont transmis à Toreilie et renforcés par le poumon opposé devenu solide. Je ne m'attarderai pas à combattre cette explication par le raisonnement; j'aime mieux lui opposer des faits, entre autres celui que je vous citais tout h l'heure : on entendait à gauche tous les signes d'une caverne, et il n'y avait de caverne ni à gauche ni à droite. L'explication de Rilliet et Barthez est donc erronée; elle peut s'appliquer à quelques cas, non à tous, et je suis disposé à croire qu'elle ne s'applique à aucun. Mon interprétation est infiniment plus simple, et je vous l'ai déjà donnée à propos de la broncho-pneumonie. Je pense qu'il y a là, non pas une illusion d'acoustique, mais une erreur de jugement. Toutes les fois, en effet, que nous entendons un souffle très intense, à timbre éclatant, mêlé de râles fins et éclatants eux-mêmes, nous nous rappelons que les auteurs rapportent cet ensemble de signes d'auscultation à l'existence d'une cavité intra-pulmonaire. Or, chez l'enfant, par suite du peu d'épaisseur des parois thoraciques, par suite aussi de la petitesse du thorax, qui rapproche partout les grosses bronches de l'oreille, les souffles et les râles prennent une intensité extrême et un timbre éclatant, môme sans caverne. Mais si nous ignorons ou si nous oublions cette particularité, dès que nous percevons le souffie dit amphoriquc, nous admettons une caverne. Notre oreille a bien entendu, mais notre esprit a mal conclu; voilà tout. Du reste, cette erreur de jugement n'est pas spéciale à la tuberculose infiltrée, ni même à la pneumonie lobulaire; je n'ai qu'à vous citer le bruit skodique et le souffle caverneux de la pleurésie franche pour rappeler à votre mémoire une erreur semblable, facile à éviter aujourd'hui, mais qui a longtemps préoccupé les observateurs.

Je n'insiste pas sur les bruits transmis et renforcés par les adénopathies péribronchiques; je vous en ai longuement entretenus dans la précédente leçon. Je ne vous dirai rien non plus, par le même motif, des cavernes que les compressions ganglionnaires exercées sur les bronches empêchent de reconnaître; mais je dois ajouter que les compressions ne sont pas les seules causes de la méconnaissance des cavernes. Il peut se faire, d'abord, que les bronches ne pénètrent pas dans la cavité intra-pulmonaire; Barthez

et Rilliel en ont rapporté un exemple très remarquable ; en pareil cas, le diagnostic est évidemment impossible. Mais il est d'autres faits, et ils sont de beaucoup les plus nombreux, où l'absence de tout signe physique est bien difficile à expliquer. L'embarras est d'autant plus grand qu'à l'autopsie les conditions anatomiques des cavernes reconnues et des cavernes méconnues paraissent tout à fait identiques. Leur volume peut être égal; il n'est pas question des cavernules qui échappent par leur petitesse. Le tissu ambiant n'est ni plus ni moins altéré ; il faut renoncer à l'hypothèse d'un tissu pulmonaire sain interposé entre la caverne et l'oreille, et mauvais conducteur du son; cette hypothèse ne se réalise jamais. Seulement il arrive fréquemment que les râles sont extrêmement nombreux et bruyants au niveau des cavernes; ils masquent sans doute les souffles et les autres signes de cavités intra-pulmonàires. C'est la seule explication qui me paraisse plausible.

Telles sont les difficultés qui s'opposent fréquemment au diagnostic exact des lésions tuberculeuses. Mais, après tout, un pareil diagnostic est, jusqu'à un certain point, secondaire. Si les différences de la tuberculose, chez l'enfant et chez l'adulte, n'étaient pas plus accentuées, s'il ne s'agissait que de reconnaître plus ou moins facilement les cavernes, si môme il était seulement plus embarrassant de rapporter les râles, les souffles, les submatités, à leur véritable cause, il ne vaudrait pas la peine d'insister. Quelques mots jetés en passant suffiraient. L'exactitude scientifique en pourrait souffrir, mais la physionomie générale de la maladie n'en serait pas sensiblement modifiée.

Malheureusement, il n'en est pas ainsi; si le diagnostic des lésions est difficile chez l'enfant, celui de la maladie l'est plus encore. Cela tient à ce que, presque toujours dans la première enfance, et souvent plus tard, la marche de la tuberculose est aiguë, et vous savez déjà que, môme chez l'adulte, la forme aiguë est d'un diagnostic singulièrement délicat. Seulement, cette forme est l'exception chez lui, tandis qu'elle est la règle chez l'enfant, où elle se complique encore de la dissémination des lésions dont je vous ai parlé en commençant cette leçon.

Sans entrer dans les détails de l'anatomie pathologique, il faut

pourtant vous en dire quelques mots, nécessaires à l'intelligence claire de la clinique. J'adopte complètement, vous le savez, les opinions professées par MM. Charcot et Grancher avec un si remarquable talent, c'est-à-dire, après tout, les opinions de Laënnec, complétées et élargies par les recherches micrographiques modernes.

Anatomiquement, le tubercule est toujours identique à lui-même, qu'il soit miliaire ou microscopique, caséeux, infiltré, etc. Mais les divers états dans lesquels il se présente constituent des formes anatomiques distinctes qui correspondent à des formes cliniques différentes. Ainsi, quand les tubercules miliaires sont nombreux et se développent avec rapidité, ils constituent la forme granulique ou phthisie aiguë, c'est-à-dire la forme la plus infectieuse; quand le tubercule pneumonique passe à l'état caséeux, il constitue la forme rapide de la tuberculose; quand, au contraire, le tubercule, gros ou petit, miliaire ou pneumonique, passe à l'état fibreux, il constitue la forme lente, qui est susceptible de guérison.

Eh bien, chez l'enfant, surtout au-dessous de huit ans, les deux formes les plus communes sont la forme granulique et la forme pneumonique caséeuse. Elles demandent à être étudiées avec quelque développement.

La phthisie granulique est identique, cliniquement et anatomiquement, dans l'enfance et dans l'âge adulte. Elle est représentée dans le poumon et dans les autres organes par la granulation grise demi-transparente de Laënnec. Le poumon est rempli de millions de ces petits tubercules. Tantôt, malgré la présence des granulations tuberculeuses dont il est criblé, le poumon est pâle, aéré, crépitant, de façon à paraître complètement sain, tantôt et plus souvent il est rouge, spumeux, gorgé de sang. La muqueuse des bronches de tout calibre peut être lisse et pâle, ou, au contraire, congestionnée, boursouflée et semée de granulations tuberculeuses qui siègent dans la tunique conjonctive élastique, dans l'épithélium ou plus profondément dans les couches musculaires et glandulaires. Enfin les alvéoles pulmonaires sont souvent rempbs de globules blancs et rouges, et de cellules épithéliales ; c'est une broncho-pneumonie plane et uniforme.

Vous voyez, par cette description rapide, dont j'emprunte les traits

au mémoire publié par M. Grancher dans les Archives de physiologie de 1878, qu'en somme la phthisie aiguë ou granulique est constituée, en dehors de la granulation grise, par une congestion pulmonaire, une bronchite, et souvent des îlots de broncho-pneumonie spéciaux, excepté dans les cas où le poumon et les bronches sont pâles et sans altérations concomitantes. Or, la granulation tuberculeuse ne se traduit et ne peut se traduire par aucun signe physique. Si la percussion révèle une submatité ou une matité plus ou moins étendue, ce symptôme est dû soit à la congestion, soit à la broncho-pneumonie ; si Tauscultation fait entendre des râles plus ou moins fins, plus ou moins nombreux, une respiration soufflante ou du souffle, ces râles et ces souffles appartiennent à la bronchite capillaire, à la congestion, à la pneumonie lobulaire. Donc les symptômes locaux sont impuissants à faire reconnaître la tuberculose miliairc ; ils peuvent indiquer seulement la bronchite capillaire ou la bronchopneumonie disséminée suraiguë, qui, d'ailleurs, existent et qui seules donnent des signes. Et comme, d'autre part, la bronchite, la congestion et la pneumonie lobulaire de la phthisie aiguë ne sont pas localisées aux sommets, comme la marche extrêmement rapide, et parfois môme foudroyante de la maladie, ne se dislingue pas de celle que revêt la bronchite capillaire et surtout la broncho-pneumonie disséminée suraiguë non tuberculeuses, vous comprenez que le diagnostic, qui ne peut se faire ni par les signes physiques ni par les symptômes généraux, ni par la recherche des bacilles, est presque impossible, à moins qu'on ne possède des renseignements précis sur les antécédents de la famille ou du malade.

Enfin, vous comprenez également que, s'il n'existe ni congestion, ni bronchite, ni pneumonie lobulaire tuberculeuses, les signes physiques font absolument défaut, et que les symptômes généraux restent seuls. C'est la variété typhoïde de la phthisie granulique.

La forme pneumonique est décrite par M. Grancher sous le nom de pneumonie tuberculeuse dans le mémoire que je vous citais tout à l'heure ; mais souvent, et en particulier dans les leçons qu'il a faites à l'amphithéâtre de Clamart, mon savant collègue lui donne le nom de broncho-pneumonie tuberculeuse. Cette dernière dénomination me paraît plus exacte. Il suffit de lire avec quelque attention

son excellente description d'un tubercule pneumonique, pour voir que le processus;moi-l)idc est celui de la broncho-pneumonie et non celui de la pneumonie franche. Il s'explique, d'ailleurs, très catégoriquement sur ce point, lorsqu'il dit que, selon les partisans de\ dualité de la phthisie, celle espèce de phthisie pneumonique serait primitivement une pneumonie franche; et qu'il ajoute : « C'est cette doctrine que je ne puis accepter, parce que je n'ai pas rencontré un seul fait sur lequel elle puisse s'appuyer. » Je ne combats donc que pour un mot; mais ce mol me paraît important, parce qu'il permet de relier plus étroitement les faits anatomiques aux faits chniques.

Voici en effet, d'après Grancher, comment se développe le tubercule naissant. C'est la bronche qui subit la première atteinte. Il se développe dans son intérieur, dans l'épaisseur de ses parois, dans sa gaîne adventice et lymphatique, une grande quantité de cellules dont l'accumulation remplit bientôt la lumière du conduit, dissocie les tuniques qui le composent, infdtre le tissu conjonctif périphérique, et forme un nodule. Ce travail de néoformation irritative se poursuit à l'intérieur de la bronche et hors d'elle, sur tous les éléments cellulaires.

Bientôt l'artère pulmonaire elles vaisseaux bronchiques subissent le même sort. L'endolhélium de leur tunique interne se multiplie et se détache, en même temps que se forme dans la lumière du vaisseau un caillot obturateur, et que les luniques interne, moyenne et externe, sont envahies par une infiltration cellulaire qui se confond avec la péri-bronchite.

De même pour les alvéoles voisins, dont les parois sont occupées par une troupe serrée de petites cellules, et dont la cavité se remplit d'épilhélium pulmonaire enflammé et desquamé.

C'est cet ensemble d'altérations, qui part de la bronche pour aboutir à l'alvéole, que M. Grancher appelle la^zone caséeuse. Vous voyez que (le processus morbide est tout à fait celui de la bronchopneumonie, mais d'une broncho-pneumonie spéciale, de nature tuberculeuse. Vous allez bientôt comprendre, cà propos des faits cliniques, l'importance que j'attache à la constatation de ce processus.

La zone caséeuse est entourée d'une zone embryonnaire formée

par une masse de cellules qui font partie intégrante de la petite tumeur. Elle peut être comparée à une zone riveraine, à une couronne limitante barrant le passage à l'invasion caséeuse; elle se rompt et se dissocie lorsque les foyers caséeux se sont réunis et confondus.

Si le tubercule évolue rapidement, les cellules de la zone embryonnaire n'ont pas le temps de s'organiser; elles subissent la dégénérescence caséeuse, tandis qu'un nouvel essai de zone embryonnaire recommence un peu plus loin. Si, au contraire, le tubercule grandit lentement, la zone embryonnaire a le temps de suivre jusqa'au bout son développement ascensionnel, et les cellules qui la composent reviennent au tissu conjonctif d'où elles sont sorties. Cette lutte d'organisation et de destruction est capitale dans l'évolution du tubercule ; sa marche progressivement envahissante ou sa guérison définitive en dépend. Si l'organisation rapide de la zone embryonnaire n'arrête pas les progrès du néoplasme, le processus caséeux s'étendra. Au contraire, si le tubercule subit un arrêt dans son développement, si la zone embryonnaire devient fibreuse et enkyste le noyau caséeux et les bacilles, celui-ci peut rester à l'état de corps étranger inoCfensif au milieu du tissu pulmonaire sain.

Enfin on rencontre toujours autour de chaque tubercule une infiammation non pas concomitante, ni antérieure, mais postérieure à l'éclosion des tubercules. Dans la grande majorité des cas, cette pneumonie péri-tuberculeuse est de nature épithéliale.

Je ne suivrai pas M. Grancher dans l'étude anatomique complète de la tuberculose. Je n'ai voulu prendre de son travail et de ses recherches que les points nécessaires à l'intelligence des faits cliniques.

Les idées anatomo-pathologiques que je viens de vous exposer ne sont pas exclusives à M. Grancher. MM. Thaon et Cornil les acceptent presque toutes, et M. le professeur Charcot leur a prêté tout récemment, dans son cours, l'appui de sa haute autorité. C'est vous dire que nous pouvons les adopter en toute sécurité, et en tirer des conclusions cliniques irréprochables, surtout en laissant de côté les détails qui peuvent être sujets à controverse.

Or, la forme broncho-pneumonique de la tuberculose se présente

SOUS deux aspects cliniques bien distincts. Quoique le processus morbide soit toujours le môme, quoique la tuberculose parle toujours de la bronche pour aboutir à l'alvéole, quoique, par suite, l'évolution analomique soit toujours celle delà broncho-pneumonie, la physionomie de ces deux variétés chniques est tout à fait opposée. Dans l'une, la marche de la maladie est celle de la pneumonie franche, lobaire, fibrineuse; dans l'autre, la marche de la maladie est celle de la broncho-pneumonie disséminée ou pseudolobaire, aiguë, subaiguë ou chronique. Cette sorte de paradoxe nosologique est tout d'abord assez surprenant; quelques instants de réflexion permettent pourtant d'en comprendre les causes.

Vous savez que les broncho-pneumonies à allures de pneumonie lobaire ne sont pas spéciales à la tuberculose; vous vous rappelez, je pense, les faits de broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë que je vous ai racontés, et les considérations dont je l'ai fait suivre. Il est donc démontré que la broncho-pneumonie peut se comporter parfois comme une pneumonie franche; ce fait, très exceptionnel dans la bronche -pneumonie simple, est fréquent dans la bronchopneumonie tuberculeuse, voilà tout. Cette explication est la seule acceptable dans un grand nombre de cas, en particulier dans l'observation rapportée par M. Grancher presque au début de son mémoire, et dans laquelle la marche de la maladie a été celle de la pneumonie franche, tandis que l'anatomie pathologique était celle de la broncho-pneumonie tuberculeuse; c'était une pneumonie caséeuse lobulaire, ayant simulé par sa marche et par ses symptômes une pneumonie lobaire. Mais il peut se faire aussi qu'on ait affaire à une pneumonie péri-tuberculeuse vraiment lobaire ; l'examen histologique a quelquefois montré, à côté du tubercule, des exsudats fibrineux de pneumonie lobaire. Seulement, je pense que ces cas sont relativement rares ; du moins les recherches micrographiques modernes semblent le démontrer. Quoi qu'il en soit, et quelque explication qu'on en veuille donner, le fait clinique subsiste ; le tubercule pneumonique a souvent la marche de la pneumonie lobaire. Celle forme morbide se présente souvent au^début de la tuberculose commune, c'est-à-dire dans les tuberculoses d'adultes; je ne l'ai presque jamais observée dans la première enfance.

Quanta la seconde variété clinique, celle dans laquelle la maladie suit la marche de la broncho-pneumonie disséminée ou pseudolobaire, aiguë ou subaiguë, elle est au contraire très commune dans la première enfance, elle lui est même presque spéciale. C'est une forme généralement rapide de tuberculose. Le processus en est facile à concevoir, d'après ce que nous savons de l'anatomie pathologique.

Ces deux variétés n'ont, ni l'une ni l'autre, des symptômes généraux ou des signes physiques qui leur soient propres, je veux dire qui permettent de reconnaître leur nature tuberculeuse. La variété à apparence de pneumonie lobaire ressemble absolument, par son début, par sa marche, par ses symptômes, à la pneumonie lobaire j pendant la durée de l'état aigu, il n'existe aucun moyen de d agnostic. La variété broncho-pneumonique se confond complètement avec la broncho-pneumonie simple; il n'en saurait être autrement. Que l'inflammation bronchique et alvéolaire soit tuberculeuse ou non, elle n'en est pas moins une inflammation bronchique et alvéolaire; il y a toujours du mucus et du muco-pus dans les bronches, des épithéliums et des leucocytes dans les alvéoles, des congestions autour des lobules malades; il y a donc toujours des râles, des souffles, des matités, qui sont en rapport non avec la nature, mais avec l'existence des lésions. Là encore, pendant la période aiguë, les signes physiques ne nous donnent aucun moyen de diagnostic, et je vous ai déjà dit, à propos de la tuberculose en général, pourquoi la recherche des bacilles est impossible.

Est-ce aux symptômes généraux que nous pourrons faire appel? Trouverons-nous en eux des caractères spéciaux à la tuberculose? Il n'en est rien. Le début, la marche, les symptômes généraux, tout est identique, que la broncho-pneumonie soit ou non tuberculeuse. Le li-acé de température n'a rien de spécial ; en vain y chercheraiton les longues oscillations de la fièvre hectique. Tous les auteurs affirment l'impossibilité de reconnaître les pneumonies lobulaires simples aiguës de celles qui sont tuberculeuses; j'ai cherché maintes fois moi-môme à saisir entre elles quelques nuances, je n'y ai jamais réussi pleinement. Le seul signe qui m'ait paru avoir quelque valeur, et encore n'est-il pas infaillible, c'est la discordance qui

existe parfois entre les symptômes locaux et les symptômes généraux.

Nous avons en ce moment dans nos salles un enfant de trois ans, entré depuis quelques jours pour une broncho-pneumonie, suite de rougeole. Ce petit malade est très affaissé; la face est pâle, les lèvres décolorées et même un peu bleuâtres; les extrémités sont légèrement cyanosées, la toux fréquente; la dyspnée est très marquée, avec légère dépression sus etsous-sternale à chaque inspiration, la température oscille autour de 40°. Voilà, à coup sûr, un état général grave et qui indique une affection sérieuse des organes respiratoires. Pourtant, la percussion et l'auscultation ne donnent que des résultats peu importants : une submatité à tonalité élevée en arrière à gauche, une sonorité médiocre dans le reste de la poitrine, une respiration un peu obscure, à peine mêlée de quelques râles sous-crépitants moyens, et un souffle très doux à la racine des bronches gauches. C'est tout, et encore ces symptômes locaux sont fugaces et varient d'intensité d'un jour à l'autre. Il y a donc, chez cet enfant, discordance entre l'état général et l'état local apparent, et je vous disais, ce malin même, que je soupçonnais cheî lui une tuberculose, parce que je sais que le nombre des tubercules n'est pas toujours en rapport avec les inflammations tuberculeuses. Mais je ne pose ce diagnostic qu'avec réserve, car j'ai vu parfois les mêmes symptômes discordants chez des enfants atteints de broncho-pneumonie simple et qui guérissaient parfaitement. J'en viens de voir tout récemment un exemple chez un petit malade de trois ans, que je soignais en ville pour une coqueluche et chez lequel les accidents ont disparu en quelques jours. La discordance entre les symptômes généraux et locaux est donc une présomption, jamais une certitude.

Ainsi, la tuberculose pneumonique ne peut être diagnostiquée pendant la période aiguë ; elle ne saurait être reconnue que si elle passe à l'état subaigu ou chronique, et même alors le diagnostic reste longtemps douteux, à moins que les tubercules ne se localisent aux sommets des poumons, ce qui est un signe, ou ne produisent des cavernes par leur efl^ondrement, ce qui en est un autre. Mais vous savez que la localisation aux sommets n'a guère lieu que dans la seconde enfance, et vous savez aussi de quelles obscurités est

souvent enveloppé le diagnostic des cavernes situées dans les lobes moyens et inférieurs du poumon.

Quant à la forme chronique de la tuberculose pulmonaire, je ne m'y attarderai pas. Elle est identique à celle de l'adulte, et nous ne devons pas perdre de vue que nous nous occupons exclusivement ici des maladies infantiles, ou plutôt des particularités morbides qui sont spéciales à l'enfance. Je ne ferai donc que deux remarques : la première, c'est que la tuberculose d'adultes, incontestablement beaucoup plus fréquente de huit à quinze ans, comme le disent les auteurs, peut cependant se développer plus tôt. J'en ai observé un exemple à six ans et un autre à cinq ans. La seconde, c'est que cette tuberculose chronique a souvent une marche plus rapide que chez l'adulte, et qu'elle se généralise plus fréquemment, non seulement dans les poumons, dont tous les lobes peuvent être envahis, mais encore dans le reste de l'organisme. La loi de dissémination reste vraie, même dans ce cas, avec les atténuations que comporte l'âge des malades.

Etude clinique.

Maintenant, messieurs, après ce rapide exposé de l'anatomie pathologique et de la nosologie de la tuberculose, nous allons entrer dans l'étude clinique de la maladie.

Nous allons successivement étudier :

1° La tuberculose suraiguë, sous ses deux aspects, forme de bronchite capillaire, forme typhoïde ;

2" La tuberculose aiguë et subaiguë, ou broncho-pneumonie tuberculeuse ;

3° La tuberculose commune et surtout ses modes de début.