DE LA ÔIPHTHÉRIÈ À FORME PROLONGÉE

vice le 18 avril 4876; la diphthérie avait débuté le 10 par une angine avec croup. Dès son arrivée dans les salles, le cas est jugé assez grave pour nécessiter une opération immédiate. La nuit qui suit la trachéotomie est calme, et le lendemain l'enfant paraît être dans.de bonnes conditions; on constate pourtant l'existence d'une très notable quantité d'albumine. J'ajoute, pour n'y plus revenir, que cette albuminurie persiste jusqu'au 24 avril et qu'elle disparaît à cette date d'une manière définitive. Je la note d'une manière expresse.

Les jours qui suivent ne sont marqués par aucun incident; la seule surprise que nous puissions éprouver est de voir l'enfant dans d'aussi bonnes conditions; son très jeune âge nous avait inspiré des craintes que la nature de la diphthérie ne justifiait pas. Le petit malade rendait, il est vrai, chaque jour, des pseudo-membranes par la canule, mais on ne pouvait s'en étonner encore.

Pourtant, le 1er mai, quinze jours après l'opération, vingt jours après le début de la maladie, la persistance de cette production pseudo-membraneuse commence à me surprendre, surtout lorsque je constate que l'état général est excellent. Préoccupé de l'idée du croup inflammatoire, je demande à Cadiat, alors mon interne, et dont la compétence histologique est connue, de vouloir bien examiner les pseudo-membranes; la réponse qu'il m'apporte est catégorique : les pièces qu'il a examinées ont tous les caractères classiques de la pseudo-membrane diphthérique. L'examen microscopique ne peut pas, je le sais bien, trancher définitivement la question; il a pourtant sa valeur.

Quoi qu'il en fût, et quelle que pût être ma pensée définitive sur la nature de ce croup, la conduite à tenir était toujours la même : je me trouvais en présence d'un enfant dont l'appétit était régulier, le sommeil calme, les forces satisfaisantes, la gaieté complète; je ne devais donc avoir qu'une pensée : le débarrasser le plus tôt possible de sa canule. Mais la reproduction incessante des fausses membranes m'empêchait constamment de mettre ma pensée à exécution, parce que, a chaque tentative d'ablation, les fausses membranes se reproduisaient en quelques heures et obligeaient à réintroduire l'instrument.

D'autre part, le rétrécissement et la cicatrisation de la plaie sont d'autant plus rapides, comme vous savez, que la santé générale est meilleure, et le danger de la reproduction des fausses membranes, en l'absence de canule, était d'autant plus grand que la plaie se refermait plus vite; il y avait en môme temps obstacle au rejet des fausses membranes et cà la réintroduction de la canule. Je me trouvais donc en face de ce fait paradoxal : le danger était en raison directe de la bonne santé du sujet, et mes craintes étaient d'autant plus éveillées que l'enfant paraissait plus près de guérir.

Vous devinez les nombreuses tentatives que j'ai faites pour me mettre à l'abri du péril, combien de fois j'ai cherché à remplacer la canule ordinaire par la canule parlante. J'avais môme inventé une canule particulière, ouverte sur sa convexité, que j'avais crue fort ingénieuse, et dont les effets ont été déplorables; j'en passe la description. Plusieurs fois, croyant la source des fausses membranes tarie, nous avons laissé l'enfant sans canule pendant douze et quinze heures, et chaque fois il a fallu glisser à grand'peine la canule de Bourdillat entre les lèvres de la plaie, au moment où l'enfant était menacé d'asphyxie. Une fois môme nous l'avons cru perdu : c'était le 18 juillet, plus de trois mois après la trachéotomie. Robbe n'avait pas rendu de fausses membranes depuis cinq jours; nous nous décidons à le laisser sans canule; la journée se passe bien, et nous pensions déjà avoir partie gagnée, quand tout à coup, à sept heures du soir, le petit malade est pris d'un accès de suffocation effrayant; il se cyanose, il est près de succomber. Cependant, on cherche à glisser dans la plaie presque fermée la canule de Bourdillat; plus le péril devient imminent, plus l'opérateur perd de calme. Enfin, la canule a pénétré, et à peine est-elle introduite qu'une fausse membrane de près de un centimètre de longueur est expulsée. L'enfant était sauvé.

Mais les diflicultés de la situation étaient toujours les mêmes; les fausses membranes continuaient à se reproduire incessamment et à être sans cesse expulsées. Ce fut seulement le 7 septembre, cènt cinquante et un jours après le début de la maladie, que la dernière fausse membrane fut rendue par la canule.

La diphlbôrie était terminée; elle s'était prolongée pendant cinq

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mois. Tout n'était pas dit, néanmoins. Durant plus d'une année, il a fallu lutter contre une série de complications (bourgeons charnus, spasme, etc.), sur lesquelles je ne veux pas insister, pour ne pas compliquer la question d'éléments étrangers. C'est au commencement d'octobre 1877 seulement que la canule a pu être définitivement enlevée, dix-huit mois après l'opération.

Telle est cette observation, fort curieuse assurément, et aussi instructive que curieuse. Elle vous montre comment se comportent les diphthéries qui se prolongent après la trachéotomie. Dans les autres observations que je possède, la maladie a suivi une marche identique; le début a été celui d'un croup ordinaire, et le processus morbide n'a pris sa physionomie spéciale qu'au moment où la diphthérie avait dépassé la période aiguë et où, la santé une fois rétablie, nous n'avions plus qu'une seule préoccupation, celle de débarrasser l'enfant de sa canule. C'est-à-dire qu'ici, comme dans les cas où la localisation de la diphthérie était dans le pharynx, sur la pituitaire, etc., le seul caractère propre à la forme prolongée a été la reproduction incessante des pseudo-membranes. Ce qui imprime au croup prolongé après la trachéotomie un cachet original et vraiment émouvant, c'est uniquement le siège des fausses membranes, qui tient le médecin dans une anxiété constante, entre le désir d'enlever la canule et la crainte de voir asphyxier le malade.

Ai-je besoin de résumer en quelques phrases les idées émises dans cette leçon? Elles me semblent assez claires pour n'avoir pas besoin d'être précisées. J'ai insisté à plusieurs reprises sur les symptômes et la marche de la maladie, j'en ai formulé le pronostic général, j'ai dit pourquoi elle ne tuait jamais par empoisonnement et pourquoi elle n'était redoutable que par sa localisation ; j'ai prouvé jusqu'à l'évidence, ce me semble, que les cas de pharyngite, de coryza couenneux étaient, non de nature inflammatoire, mais de nature infectieuse. Il ne me reste plus qu'à démontrer, en quelques mots, qu'il en est du croup à forme prolongée ainsi que des autres cas, et qu'on n'a pas le droit de le regarder comme uu croup inflammatoire.

Indépendamment des preuves tirées de la marche de la maladie, preuves qui pourraient ne pas paraître suffisamment topiques, il en

est deux autres qu'il est impossible de récuser, parce qu'elles sont la marque môme de l'infection : la contagion cl la multiplicité des localisations. Ce sont, d'après les auteurs qui admettent le croup inflammatoire, les deux caractères qui différencient celui-ci du croup diphthôriquc.

Or le croup opéré qui a duré quatre-vingt-deux jours est né au milieu d'un centre épidémique et infectieux. Un frère âgé de deux ans était mort du croup huit jours avant l'entrée de notre malade à l'hôpital; une sœur de six ans et demi entrait à Sainte-Eugénie le même jour que lui, elle était atteinte du croup; un autre frère de dix mois entrait à l'hôpital Saint- Antoine deux jours plus tard : il avait le croup. La preuve me semble faite pour ce premier cas.

On a pu voir, dans les observations que j'ai racontées, que chez l'enfant opéré du croup le quarante-troisième jour, et mort le cinquante-cinquième, nous avions constaté, pendant huit jours, la présence de quantités notables d'albumine dans l'urine. Il en a été de même pour le petit Robbe (durée de cent cinquante et un jours); l'albuminurie était très marquée; elle s'est prolongée pendant quatorze jours, à partir de l'entrée de l'enfant dans nos salles. Enfin, chez l'enfant dont le croup a duré soixante-cinq juurs, la présence de l'albumine dans l'urine a été notée pendant seize jours.

Voilà donc quatre cas sur buit, pour lesquels l'existence de l'infection est démontrée, soit par la contagion, soit par la multiplicité des localisations.

Je ne veux pas faire entrer en ligne de compte les paralysies du voile du palais et du pharynx, dont deux autres malades ont été atteints ; des objections pourraient m'être faites, et je tiens à n'apporter que des preuves irréfutables. Mais on ne saurait nier l'existence de l'infection dans quatre cas.

Quant aux quatre autres, leur identité symptomalique avec ceux dans lesquels l'infection est indéniable ne me permet pas de les rapporter à une autre forme nosologiquc, et je ne saurais Hésiter à les regarder comme étant aussi de nature diphthérique. .l'espère que l'examen des faits a porté dans votre esprit la môme conviction.