DE LA DIPIITHÉRIE A FORME PROLONGÉE

crobes correspondent des gravités et des durées différentes? C'est reproduire la réponse précédente en la doublant d'une hypothèse, probable à coup sûr, certaine si l'on veut, mais non démontrée. Cherchera- t-on à expliquer les faits, en supposant que les muqueuses, excitées d'abord par la diphthérie, contractent l'habitude de reproduire des fausses membranes, môme quand le poison morbide a épuisé son action et que sur la maladie infectieuse primitive se greffe une maladie inflammatoire? C'est là une vue de l'esprit qui peut sembler ingénieuse, mais qui, vous le verrez bientôt, est démentie par les faits. Mieux vaut avouer notre ignorance que de nous perdre dans les brouillards; la science ne s'en est jamais bien trouvée.

Remarquons, d'ailleurs, que, si la diphthérie qui guérit dure le plus souvent de cinq à dix jours, elle dépasse encore assez fréquemment ce terme. Sur cent angines diphlhériques guéries, dont je possède les observations et pour lesquelles la durée a été notée avec le plus grand soin, j'en trouve vingt-huit qui se sont prolongées de onze à trente-deux jours. Pour être précis, je dois même ajouter que l'exception relative commence seulement à partir du seizième jour; encore possédé-je dix cas qui ont dépassé cette limite. La diphthérie à forme prolongée n'est donc que l'exagération, que l'extension de la forme vulgaire; elle ne s'en distingue que par sa rareté, et il y a lieu de croire que, si toutes les observations de diphthérie étaient publiées, l'intervalle qui sépare les diphlhéries à durée commune des diphthéries les plus prolongées serait aisément comblé.

La seconde question, relative à l'innocuité des fausses membranes, comporte une solution semblable à celle que je vous ai donnée à propos des diphthéries à forme aiguë. Vous vous rappelez que certaines d'entre elles, non les plus nombreuses par malheur, restent locales du début à la fin de leur évolution, et n'infectent jamais l'organisme, qui semble être absolument indifférent à la présence des fausses membranes. Telles sont la plupart des angines bénignes, qui sont de véritables diphthéries locales. Eh bien, la diphthérie à forme prolongée est précisément un type de diphthérie locale, non dès le début, mais à partir du moment où les pseudo-

membranes se fixent et se reproduisent en un point restreint, sans s'étendre au delà de certaines limites.

Cela dit, je vais aborder un autre ordre de faits. Jusqu'ici, l'histoire de la diphthérie à forme prolongée était plus intéressante au point de vue nosologique qu'au point de vue pratique; qu'il la connaisse ou qu'il l'ignore, le médecin n'en restera pas moins spectateur passif du processus morbide ; sa science ne lui permettra môme pas de porter toujours un pronostic rassurant, car les faits connus, quoique tous heureusement terminés, sont trop peu nombreux pour autoriser une affirmation catégorique. Maintenant je vais m'occuper de la diphthérie localisée dans le larynx et dans la trachée, c'està-dire du croup à forme prolongée ; la pratique aura autant à gagner que la théorie à cette élude.

Croup à forme prolongée.

Les faits que j'ai signalés jusqu'à présent à votre attention se sont tous terminés par la guérison; ils ont tous une physionomie commune. Pour ceux dont je vais vous parler, il n'en est pas toujours ainsi; il faut donc se garder d'une généralisation trop hâtive.

Les croups à forme prolongée peuvent être divisés en trois classes : ceux qui se prolongent et guérissent sans opération, ceux qui se prolongent avant l'opération, ceux qui se prolongent après elle. Vous comprenez, du reste, que je n'aie jamais observé de croups prolongés et morts sans trachéotomie; l'amour de l'observation désintéressée ne peut guère aller jusque-là.

Croups non prolongés opérés. — La durée des croups guéris sans opération est extrêmement difficile à évaluer, si l'on entend par croup, comme je le fais ici, la diphthérie laryngo-trachéale; la raucilô de la toux et de la voix peut, en effet, persister -longtemps après la disparition des fausses membranes, tandis que c'est la disparition des fausses membranes qui marque pour nous la fin véritable du croup. Il faudrait done que le croup se terminât par le rejet d'une fausse membrane pour que nous ayons une donnée

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certaine sur sa durée, et tout le monde sait que ce mode de terminaison est infiniment rare.

Ainsi les chiffres que je pourrais citer d'après mon expérience personnelle, et ceux que nous fournissent les auteurs ne nous indiquent pas ce que nous aurions intérêt à savoir, c'est-à-dire l'époque exacte de la disparition des pseudo-membranes. Cependant, quelque peu probants qu'ils soient, ils nous prouvent nettement que les croups guéris sans opération sont très rarement prolongés. En effet, je n'ai jamais vu un croup guérir spontanément après le vingtsixième jour, et le Dr Sanné, qui cite un cas guéri au vingt-septième, et un autre au trente-deuxième jour, n'en cite qu'un seul au soixantième. Or, comme j'ai établi déjà que les fausses membranes pouvaient persister un mois clans le pharynx sans que le fait méritât le nom de diphthérie à forme prolongée, il suit de là qu'un seul cas, celui de soixante jours, pourrait appartenir à cette forme; et que même ce cas unique est douteux, puisqu'on n'a pas la preuve de la persistance des fausses membranes.

Passons donc à la seconde classe, qui est beaucoup plus intéressante :

Croups prolongés avant V opération. — Il est fort important de savoir pendant combien de jours au maximum la laryngite pseudomembraneuse peut progresser sans asphyxier le malade, quel temps peut s'écouler entre le début du croup et la trachéotomie. Cette question a souvent été posée, et elle a été résolue à peu près de la même manière par les différents auteurs; les deux plus récents, Sanné et Archambault, limitent à onze jours la durée de cette période, et encore regardent-ils le onzième jour comme un terme extrême, qui est rarement atteint; sur un chiffre de 393 trachéotomies relevées par lui, Sauné trouve seulement trois opérations faites le neuvième jour, trois le dixième et une seule le onzième.

Si ces chiffres étaient exacts, on en devrait conclure que tout croup qui a dépassé le onzième jour sans être opéré guérira nécessairement, ou que, du moins, le malade ne mourra pas asphyxu''. La connaissance de ce fait aurait donc une valeur capitale, puisque la pensée d'une trachéotomie possible serait abandonnée.

Par malheur, cette sécurité serait absolument trompeuse; il existe

des cas clans lesquels le croup dure beaucoup plus de onze jours sans asphyxier le malade et sans marcher vers la guérison, de sotte que la trachéotomie peut s'imposer à une époque beaucoup plus tardive. Ces cas sont très rares, à la vérité, mais enfin ils existent : sur 479 croups opérés, j'en ai observé trois. Une fois l'opération a été faite le dix-huitième jour, une autre le vingt-troisième, une autre enfin le quarante-troisième jour seulement. Le premier malade a guérit les deux autres ont. succombé, mais par des causes différentes; celui qui a été opéré le vingt-troisième jour est mort de broncho-pneumonie; chez celui qui a été opéré le quarantetroisième jour, l'autopsie a fait reconnaître l'existence d'une bronchite pseudo-membraneuse généralisée.

Il me paraît inutile de vous raconter les trois observations; elles sont presque identiques. Voici la plus longue et la plus curieuse :

Chiite (Alexandre), âgé de trois ans, entre dans mon service le 25 mai '1877; le début de la maladie remonte au 21 mai; le pharynx et le larynx paraissent avoir été pris presque en môme temps. Lors de l'entrée, l'enfant présente tous les caractères d'une angine diphthérique de moyenne intensité et d'un croup à la deuxième période : toux et voix éteintes, quatre accès de suffocation pendant la nuit, un le matin. Pas de tirage; respiration obscure.

Deux jours plus tard, le tirage sus-sternal se dessine, et le 29 mai (huitième jour de la maladie) l'enfant est pris d'un nouvel accès de suffocation.

Les jours suivants, les accès ne se renouvellent pas, et, comme les fausses membranes ont disparu de l'arrière-gorge, je commence à espérer que la maladie se terminera favorablement. Le tirage sussternal persiste, il est vrai ; il s'accroît même un peu, mais avec une telle lenteur que ses progrès sont presque insensibles.

Pendant quinze jours entiers, l'état du malade va ainsi peu à peu en s'aggravant. Enfin le 12 juin (vingt-troisième jour à partir du début), vers quatre heures du matin, le tirage augmente, une grande agitation se manifeste au moment où éclate un accès de suf- , focation, qui dure dix minutes et qui se renouvelle à six heures du soir.

Ces accès se répètent deux jours plus tard, dans la nuit du 14 au

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15, juin; à la visite du matin, le tirage sus et sous-sternal est très prononcé, et la respiratoire obscure.

Cependant à cette période agitée succède une période de calme; quoique la toux et la voix soient toujours éteintes, quoique le murmure vésièulaire soit toujours obscur, l'enfant est gai, il dort bien et mange avec appétit : cet état se prolonge pendant seize jours, du 15 juin au 1er juillet. Pendant ce temps, l'albumine se montre en quantité notable dans l'urine; elle disparaît au bout de huit jours.

Alors la scène change de nouveau; le soir, l'enfant est pris d'un violent accès de suffocation; la nuit est agitée. Enfin le 2 juillet (quarante-troisième jour de la maladie), pendant la visite du malin, nouvel accès de suffocation avec légère cyanose de la face ; tirage sus et sous-sternal, apnée complète. A onze heures et demie, à la suite d'un accès nouveau, plus formidable encore que les autres, le malade est opéré.

Il survit douze jours à l'opération; puis il s'éteint, asphyxiant lentement, le 15 juillet, après cinquante-cinq jours de maladie.

A l'autopsie, on ne trouve pas de pseudo-membranes dans le larynx; la glotte, l'épiglotte, les cartilages aryténo-épiglottiques sont seulement un peu épaissis. Mais la trachée et les bronches sont, le siège d'une inflammation intense ; la muqueuse, présentant une couleur rouge sombre uniforme, est tapissée de pseudo-membranes jaunâtres, peu adhérentes, qui s'enlèvent facilement par un léger raclage ou sous un filet d'eau. Les pseudo-membranes se prolongent jusque clans les bronches de troisième et quatrième ordre, qui contiennent un muco-pus assez abondant.

Les poumons sont congestionnés, mais ils ne présentent pas trace de broncho-pneumonie. Les autres organes sont sains, même les reins.

Enfin la couleur du sang est celle que l'on observe chez les sujets morts d'asphyxie.

Voilà donc un cas dans lequel les fausses membranes n'ont cessé de se produire pendant cinquante-cinq jours; sous ce rapport, il est intéressant, sans doute, mais il ne diffère pas de ceux que j'ai déjà décrits; il leur ressemble encore par un autre côté : par l'absence d'intoxication; à aucun moment il n'a présenté les caractères

tic la diphthérie toxique. Ce qui lui donne un cachet particulier, ce n'est donc pas la forme de la maladie, c'est le siège des fausses membranes : tandis, en effet, que, dans les cas précédents, leur reproduction incessante se faisait dans le pharynx, au pavillon de l'oreille, sur la pituitaire, c'est-à-dire en des endroits où elles ne pouvaient causer directement aucun accident, ici, au contraire, elles occupaient l'arbre aérien : le larynx, la trachée, les bronches; en outre, autant qu'on en peut juger, elles envahissaient peu à peu des parties de plus en plus profondes. La mort s'en est suivie, mais la mort mécanique par asphyxie, non par empoisonnement.

L'enchaînement nosologique des faits a donc été ici le même que dans les cas précédents, quoique l'allure générale de la maladie ait été complètement différente, au point de vue symptomatique.

Nous allons voir, dans les observations suivantes, la môme unité nosologique et la même diversité symptomatique.

Croups prolongés après l'opération. — Je possède personnellement cinq observations de ce genre; elles se ressemblent toutes, et toutes se caractérisent par ce fait que la reproduction incessante des fausses membranes est un obstacle à l'ablation définitive de la canule. C'est à ce point de vue pratique qu'elles méritent suunui de fixer l'attention, la question théorique me paraissant être jugée.

De mes cinq observations, quatre se sont terminées par la guérison, une par la mort; mais, celle-ci ayant été causée par une broncho-pneumonie tuberculeuse constatée à l'autopsie, le cas ne prèle à aucune considération particulière, puisque la terminaison fatale a été étrangère à la diphthérie.

La durée de ces cinq diphthéries a été variable : chez la malade qui a succombé, elle s'est prolongée quarante et un jours; chez les autres, elle a été plus longue : soixante-cinq, soixante-dix-huit, quatre-vingt-deux jours et enfin cent cinquante et un jours, près de cinq mois.

Il me paraît inutile de vous raconter en détail toutes ces observations; elles semblent calquées l'une sur l'autre. Je choisis de préférence, comme je l'ai fait tout à l'heure, celle qui a duré le plus longtemps.

Le petit Robbe, âgé de deux ans et demi, entre dans mon ser-