DOUZIÈME LEÇON

de l'albuminurie diphthérique

Elle joue un rôle effacé. — Sa fréquence, sa durée, époque de son apparition. — Quantité d'albumine variable. — Rapport entre l'albuminurie et la gravité delà diphthérie. — Réponses ambiguës des auteurs.'

Causes nosologiques de l'albuminurie. — Théories. — L'albuminurie est la conséquence d'une lésion rénale. — Son histoire se confond en partie avec celle des néphrites infectieuses en général. — Ànatomie pathologique. — Question des microbes; elle n'est pas encore résolue.

Albumine rétractile et non rétractile.

La néphrite infectieuse diphthérique donne très rarement naissance à l'anasarque et aux accidents urémiques. — Trois cas de mort par urémie.

Messieurs,

Lorsque je vous ai présenté le tableau complet de la diphthérie et de son évolution symptomatique, vous avez pu vous rendre compte de la place occupée par l'albuminurie au milieu de ses manifestations multiples, et vous vous êtes aperças sans peine que cette place n'était pas considérable. Tandis, en effet, que l'angine, le croup, la bronchite pseudo-membraneuse, la broncho-pneumonie, la paralysie ont chacune un rôle important qu'elles remplissent simultanément ou tour a tour, l'albuminurie, au contraire, joue presque toujours un personnage secondaire et ne sert qu'à compléter l'ensemble de la maladie, en y ajoutant les traits qui pourraient faire défaut au diagnostic ou au pronostic. Bien rarement elle passe au premier rang et devient pour le médecin une cause de préoccupations sérieuses.

DE l'albuminurie diphtiiérique Cependant, depuis le jour où elle a été pour la première fois signalée par Wade (de Birmingham), en 1857, elle a été l'objet de recherches importantes et le point de départ de nombreuses théories. On comprenait vaguement que la présence de l'albumine dans l'urine d'un si grand nombre de malades devait avoir une grande signification nosologique, et que, malgré son rôle clinique effacé, il n'était pas permis de la négliger.

On s'inquiéta donc de savoir dans quelles conditions et dans quelles proportions l'albumine se montrait dans l'urine des diphthériques. On se demanda quelle pouvait en être la fréquence; des statistiques furent dressées; Empis et Bouchut la rencontrèrent dans les deux tiers des cas, Germain Sée clans la moitié; Sanné la trouva 224 fois sur 410, et fit remarquer que ce chiffre devait être inférieur à la vérité, attendu que l'albuminurie était souvent passagère et qu'un examen journalier, répété presque dès le début de la maladie, était indispensable pour n'en laisser échapper aucune manifestation.

Puis les auteurs se sont préoccupés de sa durée; ils ont reconnu qu'elle était, en général, fort courte, que, dans la majorité des cas, elle n'excédait pas un à trois jours, et qu'elle n'en dépassait dix que dans des circonstances exceptionnelles, où elle pouvait atteindre alors quinze, vingt et même soixante jours. Ils se sont demandé aussi à quelle date de la diphlhérie l'albumine apparaissait le plus fréquemment, et ils ont trouvé qu'elle se montrait surtout entre le troisième et le huitième jour. Dans un tableau basé sur 224 cas d'albuminurie diphthérique, Sanné en a échelonné l'époque d'apparition depuis le premier jusqu'au trente-huitième jour, trouvant 3 cas dès le premier jour, 16 dès le second, 30 à partir du troisième, avec des chiffres sensiblement égaux jusqu'au neuvième ; puis 12, 14, et 10 pour les neuvième, dixième et onzième jours ; enfin le nombre des cas tombe à un à partir du douzième, jusqu'à la fin de la liste.

Mais cela ne suffisait pas; il fallait savoir encore quelle quantité d'albumine l'urine pouvait contenir, et l'on ne tarda pas à reconnaître que cette quantité était extrêmement variable, que le précipité était tantôt très abondant, tantôt très minime. Les recherches que vous m'avez vu faire sous vos yeux avec le tube d'Eisbach Cadet de Gass. 2° édit. m. 21

vous ont prouvé que la quantité d'albumine pouvait s'élever à huit et même à quinze grammes par litre, ou s'abaisser à tel point qu'un nuage opalin en décelait seul la présence; elles vous ont fait voir aussi que l'albuminurie était parfois intermittente, qu'elle diminuait un jour pour s'accroître le lendemain, qu'elle disparaissait même totalement pendant un ou plusieurs jours et reparaissait ensuite pour disparaître de nouveau; qu'en somme ni la quantité ni la présence même de l'albumine n'avaient rien de fixe.

Tout n'était pas dit encore. Pourquoi l'albuminurie existait- elle dans certains cas et était-elle absente dans certains autres? Pourquoi était-elle tantôt abondante, tantôt à peine sensible? Pourquoi était-elle, en général, très bénigne et ne s'accompagnait-elle presque jamais d'anasarque? Enfin y avait-il quelque rapport entre la gravité de la diphlhérie et la présence ou la quantité de l'albumine? On s'aperçut bientôt que la réponse à toutes ces questions n'était pas également facile, et que même quelques-unes d'entre elles entraînaient plus loin qu'on n'eût pensé tout d'abord, c'est-à-dire jusqu'aux causes nosologiques de l'albuminurie.

On ne pouvait guère, par exemple, répondre d'une façon satisfaisante aux trois premières questions sans connaître les causes de l'albuminurie ; encore cette connaissance n'implique-t-elle pas la solution de toutes les difficultés. Pas plus aujourd'hui qu'autrefois, nous ne pouvons donner les raisons de la présence, de l'absence ou de la bénignité habituelle de l'albuminurie diphlhérique, sinon en répondant à un fait par un autre fait; je vais tout à l'heure vous en donner la preuve. Mais il restait une question purement clinique, qui semblait devoir être plus aisément tranchée : c'était celle des rapports existant entre la gravité de la diphlhérie et la quantité de l'albumine; cependant elle a été très diversement résolue.

Il est vrai que, au lieu de s'en tenir aux termes mêmes de la question, quelques auteurs l'ont abordée avec une arrière-pensée. Germain Sée l'avait nettement posée. Il avait constaté que, sur 11 cas de diphthérie avec albuminurie, 6 avaient été suivis de guérison, tandis que, sur 16 cas de diphthérie sans albuminurie, 9 s'étaient terminés par la mort. S'il n'avait pas tiré de conclusion

DE L'ALBUMINURIE D1PHTHÉR1QUE olà

bien probante d'un aussi petit nombre de faits, il avait tout au moins circonscrit avec 'précision le champ de l'observation. Mais lorsque Barbosa vint soutenir que l'albuminurie aggrave le pronostic, quand elle n'est pas le résultat de la congestion rénale, il émettait, une opinion basée sur une hypothèse dont il ne pouvait vérifier l'exactitude, car il lui était impossible de savoir si la présence de l'albumine qu'il trouvait dans l'urine est ou non la conséquence d'une congestion rénale.

Sanné tombe dans une autre erreur lorsque, au lieu de prendre la question dans sa simplicité, il cherche à résoudre deux questions à la fois. Une statistique très sérieuse lui donne les résultats suivants : Sur . 233 cas de diphlhérie accompagnée d'albuminurie, 142 malades ont succombé, 91 ont guéri. Sur 160 cas de diphthérie dans lesquels l'albuminurie a manqué, 97 malades ont guéri, 63 ont succombé. La conclusion devrait être que les diphthériques atteints d'albuminurie succombent plus souvent que les autres; ce serait là une conclusion sans grande portée, dénuée de critique, je l'accorde, puisque la distinction n'est pas faite entre les cas dans lesquels la quantité d'albumine est insignifiante et ceux dans lesquels elle est énorme; mais enfin ce serait une conclusion légitime. Au lieu de cela, Sanné nous engage à ne pas prendre ce résultat de la statistique brute pour l'expression de la vérité, parce que, dans les cas où l'albuminurie existait et qui se sont terminés par la mort, il y avait en môme temps d'autres phénomènes très graves, et qu'aucun symptôme spécial à l'albuminurie ne paraît avoir conduit à l'issue funeste. Vous voyez en plein l'erreur de raisonnement. Au lieu de chercher simplement dans l'albuminurie un signe pronostic, Sanné s'efforce de résoudre cette autre question : L'albuminurie est-elle une cause directe de mort? Or les deux questions ne sont pas connexes : l'albuminurie peut parfaitement être d'un fâcheux pronostic, sans amener la mort par elle-même; elle peut être plus commune dans les cas graves et ne pas exercer une influence défavorable sur la marche de la diphthérie. Vous verrez tout à l'heure que telle est, en effet, la vérité; mais ma pensée a besoin de développements pour être bien comprise, et quelques mots me restent encore à dire sur un autre sujet.

Je veux patler des causes nosologiques de l'albuminurie. Empi's et Bouchut, Germe, Hervieux la font résulter de l'asphyxie croupale. D'après Gubler, elle serait la conséquence de l'excès des matériaux protéiques contenus dans le sang. Il est inutile de réfuter ces deux hypothèses; les travaux modernes les ont reléguées dans l'histoire du passé. Mais il est juste de dire que Lorain, Lépine, Cliarcol, Lécorché n'ont pas attendu l'apparition de la nouvelle doctrine, celle des néphrites infectieuses, pour affirmer que la cause de l'albuminurie diphtbérique est une congestion rénale ou une néphrite parench jmateuse légère, analogues aux lésions viscérales qui se fonl dans les fièvres, dans le typhus, dans la fièvre typhoïde, etc. Sanné, avec son grand bon sens, accepte celte manière de voir.

Elle est aujourd'hui incontestable, ce qui ne veut pas dire qu'elle soit incontestée. Unruh, dans un travail sur la pathologie de la diphlhérie (Jahrb. f. Kinder h eilk., 1881), pense que l'albuminurie est un simple trouble de transsudation et non l'expression d'une néphrite. Mais cette note discordante n'ôte rien à la valeur des recherches modernes, qui éclairent d'un jour tout nouveau la question qui nous occupe.

Seulement elle ne peut plus être étudiée en elle-même, elle doit être prise d'ensemble et à un point de vue général. La néphrite diphthôrique, pour le moment du moins, a perdu un peu de sa personnalité et a été emportée dans le grand courant des néphrites infectieuses. Comme la doctrine qui a constitué ces néphrites est d'origine récente, le temps n'a pas toujours permis de distinguer nettement parmi elles les diverses espèces. Les néphrites scarlalineuses et typhoïdiques sont celles qui, jusqu'à présent, ont particulièrement attiré l'attention, les unes à cause de leur fréquence, les autres à cause de leur gravité. Néanmoins les manifestations rénales de la diphthérie n'ont pas été délaissées; elles ont été l'objet de recherches importantes, dont nous ferons notre profil.

D'ailleurs, toutes les néphrites infectieuses ont certains caractères semblables qui permettent de les confondre, jusqu'à un certain point, dans une description commune. D'après les auteurs les plus récents, et particulièrement d'après Bouchard, Xetler, Gaucher, Brault, Cornil, etc., l'origine, le processus formatif, la lésion ana-

DE l'albuminurie diphthérique <*2o tomique, sont toujours semblables, qu'il s'agisse de la néphrite, de la lièvre typhoïde, de la scarlatine, de la diphlhérie, de la fièvre puerpérale, de la rougeole, de l'érysipèle de la face, de l'ostéomyélite, de la phthisie pulmonaire, de la rage, etc.

Dans la communication qu'il a faite au Congrès de Londres et ■dont le texte a été publié dans la Revue de médecine (1881), le professeur Bouchard s'exprime ainsi : « Les différences de nature qui séparent les diverses maladies infectieuses n'imposent pas de différences anatomiques ou symptomatiques à la néphrite infectieuse, qui reste identique à elle-même, quel que soit l'agent infectieux •provocateur de la lésion. » Peut-être y aurait-il quelques restrictions à faire à propos de la symptomatologie ; je m'expliquerai tout à l'heure sur ce point. Mais tous les auteurs modernes sont d'accord pour admettre que les lésions anatomiques sont partout les mêmes, et qu'elles sont celles de la néphrite parenchymaleuse. Je vous ai déjà longuement entretenus de ces questions quand je vous ai parlé de la néphrite scarlalineuse. Voici, du reste, la description des lésions rénales telle que la donne le professeur Bouchard :

« Les reins sont parfois augmentés de volume et de poids; leur capsule présente son aspect et son adhérence ordinaires. La substance corticale apparaît tantôt grisâtre, tantôt congestionnée et parsemée de traclus blanchâtres. La substance médullaire garde son aspect normal.

« Sur ces reins ainsi modifiés, t'analomie pathologique microscopique révèle l'intégrité des tubes de Henle, l'altération catarrhale des tubes collecteurs et une altération considérable des lubuli contorti.

« Dans ces tubuli contorti, les cellules épithéliales restées en place sont boursouflées et soudées entre elles. La masse cellulaire est absolument granuleuse et l'hématoxyline ne parvient plus à colorer leur noyau.

« Non seulement la lumière des tubuli contorti est obstruée par les cellules granuleuses, mais elle est remplie en quelques points par de la matière colloïde ou par du sang.

« l^cs glomérules paraissent sains, mais nous avons pu voir la capsule glomérulaire distendue par du sang; dans un autre cas,

J. Renaut a vu la capsule glomérulaire distendue par la matière colloïde. »

La description donnée par Brault {Joum. d'anat. et de phys., novembre 1880) des lésions du rein dans l'albuminurie diphibérique ne diffère pas sensiblement de celle que donne Bouchard des lésions de la néphrite infectieuse. Il signale une congestion intense des capillaires des tubes et des glomérules, l'altération de ces capillaires, la tiltration du sang en nature, l'irritation consécutive des épithéliums sécréteurs des canaux contournés et des épithéliums de revêtement des tubes collecteurs. Comme conséquence de l'irritation des épithéliums sécréteurs, on voit se produire des exsudats intra-cellulaires, composés de sérum, de substance colloïde spéciale, de fragments de globules rouges, de matière proléique très fine, mélangée à des granulations hématiques; enfin des exsudais intratubulaires. En somme, celte néphrite, dans les premiers jours au moins, est une néphrite parenchymateuse ou épithéliale de nature infectieuse. Rien n'autorise à en faire une néphrite diffuse..

Vous voyez que l'anatomie pathologique macroscopique et microscopique des néphrites infectieuses en général et de la néphrite diphthérique en particulier est aujourd'hui parfaitement établie. Mais, si la connaissance de ces lésions suffit à prouver l'origine rénale de l'albuminurie diphthérique, relle ne suffit pas à montrer la marche du processus infectieux et à faire comprendre l'enchaînement des manifestations morbides.

Bouchard aborde et résout la question avec une grande décision, lorsqu'il dit, à propos des néphrites infectieuses en général : « Dans les examens du rein faits à l'état frais, il est extrêmement facile de constater la présence de très nombreuses bactéries. Sur les coupes faites après durcissement et rendues transparentes par le carbonate de soude, les bactéries apparaissent d'une façon très évidente dans le tissu interstitiel et dans la lumière des canalicules. »

Déjà, dès 1868, Hueter et Tommasi avaient découvert chez l'homme et chez les animaux le micrococcus diphtheria- dans le rein: OKrlel insiste également sur cette localisation rénale de la diphthérie.

Gaucher n'est pas moins affirmatif h ce sujet {Gaz. méd. do Paris: Soc. de biologie, 1881). En examinai à L'étal frais le rein d'un

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jeune sujel atteint de diphthénie maligne, il l'a trouvé rempli de bactéries et a vu les cellules épithéliales des tubes urinifères pleines de granulations brillantes analogues aux micrococcus.

Pour ces auteurs, la lésion rénale est donc l'effet de la présence des bactéries dans la glande; ces bactéries, d'ailleurs, se trouvent également dans l'urine et dans le sang. Aussi Gaucher en conclut-il que la néphrite diphthérique est une néphrite parasitaire, et que l'albuminurie est le résultat du passage des bactéries du sang à travers le rein. Si, ajoute-t-il, je ne craignais pas d'être, taxé de hardiesse, je dirais que l'albuminurie dipthérique est une albuminurie traumatique par effraction du dedans en dehors, par pénétration de vive force des bactéries du sang dans les épithéliums du rein, et de là dans l'urine.

Ces recherches sont incontestablement très intéressantes; elles présentent les faits sous un aspect tellement lumineux, elles satisfont si pleinement l'esprit que l'on serait heureux de les voir confirmer. Je ne puis cependant vous laisser ignorer que Fûrbringer (Vircho/rs Archiv), usant de la technique de Weigerl, n'a pas trouvé de microbes dans les reins de dix enfants morts de diphthérie infectieuse, soit dans les vaisseaux rénaux, soit dans le système sécrétoire. Celte recherche a été faite sur plusieurs centaines de préparations, et les reins des plus malades ont été examinés par Weigert lui-même, qui n'a pas obtenu non plus de résultat positif. Les résultats obtenus sont donc contradictoires; quelle que soit notre légitime impatience, nous devons nous résigner à attendre de nouvelles recherches avant de nous prononcer.

Un mot encore, avant de revenir à l'étude symptomatique de l'albuminurie diphthérique. En 1880, le professeur Bouchard avait fait à la Société clinique une communication relative à la présence dans l'urine de deux espèces différentes d'albumine: il avait développé la même pensée dans des publications ultérieures, particulièrement au congrès de Londres. D'après celte manière de voir, tantôt l'albumine, précipitée par l'acide nitrique, l'acide picrique, etc., et chauffée jusqu'à l'ébullition, se rétracte et se condense en grumeaux qui tombent au fond du tube, tandis que le liquide qui est au-dessus reste clair; cette variété est ïalbumine rêtractile; tantôt l'albumine,

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traitée par les mômes procédés, conserve son étal moléculaire, ne se rétracte pas et reste en suspension dans l'urine, qui est trouble ■ Luis toute la hauteur du tube; celte variété est Yalbumine nonrétractile. La première variété, albumine rétractile, existe dans tous les cas de néphrites; la seconde variété, albumine non rétractile, appartient aux altérations de nutrition, aux intoxications, etc., sans lésions rénales.

Vous comprenez aisément l'importance qu'aurait eue une pareille distinction. Par malheur, elle ne paraît pas reposer sur des hases solides; la rétraclilité et la non-rélractililè de l'albumine dépendent de conditions chimiques particulières dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Aussi ne vous aurais-je pas parlé de cette théorie, si, grâce au nom de son auteur, elle n'avait fait grand bruit dans le monde médical; vous la connaissez certainement; je devais donc vous dire ce que vous en devez penser.

Revenons maintenant à l'albuminurie diphlhérique, que la connaissance des néphrites infectieuses nous permet aujourd'hui de rapporter à sa véritable cause. Je vous disais il y a un instant que, même avec l'aide des découvertes modernes, nous ne pouvions donner les raisons ni de la présence, ni de l'absence, ni de la bénignité habituelle de cette albuminurie, sinon en répondant à un fait par un autre fait. La preuve en est facile à fournir.

Voici un enfant qui est atteint d'angine diphlhérique ou de croup et chez lequel l'urine contient une quantité plus ou moins grande d'albumine ; nous en conclurons qu'il existe chez lui un certain degré de congestion rénale ou de néphrite infectieuse. Est-ce une explication? C'est bien plutôt la constatation d'un fait, car nous ignorons pourquoi le rein est touché dans un cas, et ne l'est pas dans un autre.

Nous savons que, dans la très grande majorité des cas, l'albuminurie diphlhérique est bénigne, qu'elle se s'accompagne pas d'anasarque ni d'accidents urémiques. Pourquoi? Parce que les lésions rénales sont, en général, peu profondes. Est-ce une explication? Non pas; c'est la constatation d'un fait. Et j'ajouterai même que, sous ce rapport, notre science est moins grande que ne croyait l'être celle de nos devanciers. Ceux-ci, en effet, pensaient que, dans la

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diphthérie, les deux reins étaient très inégalement atteints, que liés souvent même l'un des deux était intact; l'absence d'anasarque et d'accidents urémiques trouvait ainsi une explication naturelle, qui nous échappe aujourd'hui, où nous avons reconnu l'égalité de lésions des deux organes.

Heureusement, si la réponse à ces questions est nosologiquement intéressante, elle est pratiquement assez inutile; et je crois pouvoir, en revanche, vous éclairer sur un autre point qui importe beaucoup à la clinique : je veux parler des rapports qui existent entre la gravité de la diphthérie et l'abondance de l'albumine.

Lorsque l'infection diphthérique envahit l'organisme, elle ne frappe généralement les organes ni tous ensemble, ni tous au même degré. Un malade atteint d'angine ou de croup, par exemple, n'a pas nécessairement une paralysie ou une broncho-pneumonie; de plus, il peut avoir une angine grave sans paralysie, ou une angine bénigne avec paralysie, enfin la paralysie ou la broncho-pneumonie peuvent être graves, tandis que l'angine ou le croup sont bénins, et réciproquement. Eh bien, il en est exactement de même pour la congestion rénale ou pour la néphrite : le rein peut n'être pas atteint dans une diphthérie grave, et il peut l'être clans une diphthérie bénigne. D'où il suit que la présence ou l'absence de l'albumine dans l'urine n'est pas en rapport exact avec l'intensité de la diphthérie.

La clinique confirme de tous p dnts ces déductions nosologiques; tous les observateurs ont remarqué que l'albuminurie pouvait •■xister et même être abondante dans des cas où l'angine était •légère, et qu'elle pouvait manquer ou être à peine sensible avec une angine toxique. Cela prouve simplement que l'infection peut frapper le rein plus fortement ou moins fortement que la gorge; •on ne saurait s'en étonner; le contraire serait même inexplicable, lorsqu'on admet, comme nous, que la diphthérie est une infection primitivement générale.

Mais de cela doit-on conclure que cette discordance entre les manifestations diverses de la diphLhérie est la règle et que la présence et surtout l'abondance de l'albumine ne se rattachent par aucun lien à l'intensité de l'infection? Ce serait une grande erreur. Seulement, pour avoir une idée juste de la question, il en faut bien

comprendre les termes cl distinguer soigneusement les cas dans lesquels l'urine présente un nuage d'albumine de ceux dans lesquels elle en contient un ou plusieurs grammes. Si l'albumine est en très faible quantité, le poison morbide n'a touché le rein que très légèrement; il y a donc de grandes chances pour que la quantité de ce poison, le nombre des microbes, si vous voulez, répandus dans l'organisme, soit très petit. En ce cas, la présence ou l'absence de l'albuminurie n'a pas grande valeur. De deux choses l'une en effet : ou l'infection générale est médiocre, ou elle a porté son action ailleurs en respectant le rein. Si, au contraire, l'albumine est très abondante, le poison morbide a touché profondément le rein : il y a donc de grandes chances pour que la quantité du poison contenue dans l'organisme soit très forte; en ce cas, l'abondance de l'abumine a une valeur considérable, puisqu'elle reconnaît pour cause la violence de l'empoisonnement.

Vous voyez où nous conduisent les idées que je viens de vous exposer; elles nous mènent droit à cette conclusion que ce n'est pas seulement la présence, mais surtout la quantité de l'albumine contenue dans l'urine qui doit être prise en considération. Or, en cette circonstance, la clinique donne encore raison à notre manière de voir, car elle démontre que, clans la très grande majorité des cas, les formes toxiques s'accompagnent d'une albuminurie abondante.

Il ne s'ensuit pas néanmoins que les albuminuries abondantes se présentent exclusivement dans les cas qui sont suivis de mort; ce serait une grande erreur de les regarder comme étant d'un pronostic fatal. Parmi les malades qui ont guéri cette année môme (1884) dans notre service, il en est. un dont l'urine a contenu 1 gr. 50 d'albumine par litre pendant quatre jours, un autre chez lequel nous en avons trouvé 1 gr. 80 pendant deux jours, une troisième enfin chez laquelle l'albuminurie a persisté pendantplus de six semaines, et où nous avons observé parfois jusqu'à 5 gr. 50, 7 gr. 12 gr. et, un jour même, 15 gr. d'albumine par litre d'urine. Tous ces malades, évidemment, ont été fortement atteints; la dernière, en particulier, a présenté les localisations les plus variées et les plus graves ; mais, en définitive, la guérison a été obtenue, et ces exemples

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vous autorisent à conserver l'espoir d'une terminaison favorable, même lorsque vous trouvez des urines fortement albumineuses.

A une condition cependant, c'est que vous distinguerez soigneusement les faits; qu'ici, comme toujours, vous prendrez avant tout en considération l'état général du malade, et que vous ne vous attacherez pas à un signe unique pour baser votre pronostic. Ainsi les trois malades dont je viens de vous parler et qui ont guéri n'ont présenté ni les uns ni les- autres les symptômes généraux de la diphthérie hypertoxique : les fausses membranes n'étaient pas noirâtres, l'odeur de l'haleine n'était pas fétide, les adénopalhies n'étaient pas énormes, etc. La dernière malade elle-même ne paraissait pas être profondément empoisonnée, et, si plusieurs des localisations successives de la maladie (croup, broncho-pneumonie, etc.) ont mis souvent la vie en péril, l'intoxication diphthérique n'a jamais frappé l'organisme entier.

D'ailleurs, vous le savez, la violence avec laquelle un organe est atteint par la maladie ne prouve pas toujours que l'intoxication soit générale; il semble même parfois que le poison morbide porte son principal effort sur un point en épargnant le reste de l'organisme, comme il arrive, par exemple, clans certaines localisations rénales de la diphthérie, qui prennent tout à coup une importance capitale. — Le fait est exceptionnel, il est vrai : la néphrite diphthérique a très rarement une existence distincte, et elle ne donne naissance en général ni à l'anasarque ni à l'urémie.

Wade n'a jamais observé l'anasarque, Trousseau ne l'a vue que dans un vingtième des cas, etSanné clans un trente-deuxième; pour moi, je ne l'ai rencontrée que douze fois sur 528 cas d'albuminurie.

Mais nous ne devons pas oublier les conditions particulières dans lesquelles se développent les albuminuries diphthériques. En parlant des néphrites infectieuses, Bouchard dit que leur avenir est incertain ; il semble, ajoute-t-il, que la plupart guérissent, en dehors, bien entendu, des cas où la maladie protopathique entraîne la mort. Or, précisément, dans la diphthérie, les cas de mort par la maladie protopathique sont si nombreux qu'il est absolument impossible de se figurer quel pourrait être le processus ultérieur de toutes ces néphrites, si leur évolution n'était presque toujours interrompue

par la raorl du malade. Donc, quand nous disons que les symptômes généraux sont extrêmement rares dans l'albuminurie diphthérique, nous signalons seulement un fait brutal, et nous sommes obligés de sous-enlendre des causes infinies d'erreur et d'ignorance.

J'avais besoin de faire toutes ces réserves avant de vous dire que, sur plus de mille enfants atteints de diphthérie observés par moi, j'en ai vu seulement mourir trois par le rein, un il y a trois ans et deux l'année dernière. Tous trois ont présenté une anasarque généralisée, et tous trois ont succombé à des accidents convulsifs.

Le premier était un petit garçon de cinq ans, atteint d'angine grave, chez lequel l'albuminurie est apparue seulement le dixième jour de la maladie; dès le début, l'urine contenait quatre grammes d'albumine par litre d'urine. Le dix-huitième jour, l'anasarque apparut à la face et aux extrémités; le vingt-deuxième, elle était généralisée; le vingt-quatrième jour, l'enfant succombait brusquement à une série de convulsions subintrantes.

La seconde malade était une fillette de neuf ans, atteinte de diphthérie très grave sans croup, à laquelle elle fut plusieurs fois près de succomber. Elle se rétablit cependant, mais elle conserv.-1 une albuminurie qui, apparue le douzième jour de la maladie, se prolongea jusqu'au dix-septième sans changement notable. Ace moment, l'enfant fut prise d'une hématurie abondante en môme temps que d'anasarque généralisée. Le dix-neuvième jour, un hydrothorax se développa dans les deux plèvres; il était plus abondant à droite qu'à gauche. Deux jours après, les parents voulurent emmener notre petite malade, malgré nos protestations; j'appris que dès le lendemain elle avait succombé à des convulsions; elle était au vingtdeuxième ou vingt troisième jour de sa néphrite.

La troisième enfin était une petite fille de six ans, opérée du •croup dès son entrée à l'hôpital, au neuvième jour de la maladie. Après de nombreuses alternatives d'amélioration et d'aggravation, la plaie de la trachée, d'abord gangreneuse, puis élargie par une perle de substance étendue, avait fini par prendre un aspect favorable,-tous les points gangreneux avaient disparu, et vingt-trois jours après la trachéotomie, trente jours après le début de la maladie, la tendance à. une cicatrisation rapide était manifeste. Nous nous

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flattions déjà d'un succès prochain, malgré la présence d'une quantité modérée d'albumine (50 centigram. par litre), qui était apparue dix-huit jours après le début, lorsque nous constatâmes l'existence de près de 6 grammes d'albumine par litre (nous étions au trente et unième jour de la maladie). Le trente-quatrième jour, apparaissait une anasarque généralisée, marquée surtout à la face, aux mains et aux pieds. Le lendemain, à la visite du matin, l'anasarque s'étail considérablement accrue, les téguments étaient devenus d'une pâleur de cire, l'affaissement était extrême. A deux heures de l'aprèsmidi, l'enfant succombait presque brusquement à la suite de deux convulsions, de deux minutes chacune : c'était le trente-cinquième jour après le début de la maladie et le dix-septième jour de la néphrite.

Les reins du premier et du troisième malade ont été examinés avec le plus grand soin ; mais je n'ai pas besoin d'entrer dans le détail des altérations qu'ils ont présentées; vous les connaissez par la description que je vous ai faite des lésions que Brault a observées et consignées clans sa thèse inaugurale. Les reins de ces malades ont, en effet, été étudiés par lui et ont servi de base à cette description même.