TREIZIÈME LEÇON

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE

Quelques mots d'historique.

Etude symptomatique et clinique. — On lient généralement peu de compte de la paralysie tliphlhérique, malgré sa fréquence, parce qu'on ne la regarde pas comme grave. — Causes de cette erreur.

Sur quelles bases doit être établi le pronostic de la paralysie. — Des paralysies dans les diphthéries bénignes, dans les diphthéries graves ou toxiques, dans les croups guéris, opérés ou nom.

Symptômes et formes de la paralysie diphthérique. — Paraljsie du voile du palais sans aDgine, avec diphthérie cutanée, nasale, laryngo-trachéale.

Paralysie diphthérique d'emblée, sans fausses membranes apparentes. Faits du Dr Boissarie.

Début habituel de la paralysie. — Pendant la durée des fausses membranes ou après leur disparition. — Par le voile du palais, très rarement par les membres inférieurs.

Formes : limitée; généralisée. — Cardio-pulmonaire.

De la paralysie limitée. — C'est presque toujours une paralysie du voile du palais et du pharynx. — La paralysie limitée à d'autres parties du corps est extrêmement rare.

Fréquence de la paralysie limitée. — Durée ordinairement courte. — Guérison très fréquente, mais non constante. — Mort : par accident; par inanilialion.

Messieurs,

Les travaux qu'a inspirés la paralysie diphthérique sont extrêmement nombreux. Je ne me propose pas d'en faire l'historique détaillé. Une telle étude ne saurait avoir d'intérêt qu'à la condition d'être largement développée et de rendre à nos devanciers l'hommage qui leur est dû, en montrant par quelle suite d'efforts et de

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recherches ils sont parvenus à constituer une forme pathologique nouvelle. Or, ainsi comprise, elle sortirait entièrement du cadre habituel de ces leçons.

Néanmoins, il est un côté du sujet que je ne veux pas passer sous silence, parce qu'il vous fera comprendre comment les faits cliniques arrivent peu à peu, et par agglomération successive, à former un corps de doctrine.

Rien n'est plus instructif, à ce point de vue, que de lire dans Trousseau le récit de ses étonnements et de ses hésitations devant les premiers cas de paralysie diphthérique dont il a été témoin, et de suivre le travail qui s'est fait lentement dans cet éminent esprit pour arriver à comprendre et à rassembler dans une lumineuse synthèse les signes épars dont il avait longtemps méconnu la valeur. Il est permis de croire, sans doute, qu'il n'avait pas cherché jusque clans Hippocrate et dans Cœlius Aurelianus l'ébauche encore vague et confuse de la maladie; mais il connaissait l'histoire du fils de Ghisi, racontée par ce médecin dans sa deuxième lettre médicale sur l'angine épidémique de Crémone en 1747 et 1748, les deux cas décrits par Chomel en 1748, la relation de Samuel Bard en 1771, puisqu'il les avait lus dans le Traité de la diphthérie de son maître Bretonneau et qu'il les a cités dans sa clinique. Mais ces faits, que Bretonneau avait signalés sans les bien comprendre, étaient également restés pour lui lettre morte. Bien plus, il avait lui-même été témoin de plusieurs cas de paralysie diphthérique, et jamais ni lui ni les nombreux médecins qui suivaient s'a clinique, ni ses collègues appelés en consultation ne saisirent la relation qui existait entre la paralysie et la diphthérie antécédente. Ce ne fut que vers 1852, comme il le dit lui-même, que, éclairé par de nouveaux faits mieux étudiés et mieux interprétés, il comprit la paralysie diphthérique telle que Bretonneau la comprenait lui-même depuis quelques années.

Voyez donc combien il fallut de temps, de réflexions, d'observations accumulées à un esprit aussi éminent que celui de Trousseau pour arriver à l'intelligence claire d'un fait pathologique! Luimôme en est stupéfait. « Assurément, dit-il après avoir raconté un cas de paralysie diphthérique, assurément c'était là un fait assez

nettement caractérisé, et il semble que personne ne dût s'y tromper;

cependant » Et ailleurs : « J'avais vu d'autres faits de paralysie

diphthérique, soit généralisée, soit partielle, affectant les yeux, la langue, mais je les avais vus sans pouvoir me rendre compte do leur nature, sans avoir saisi la relation entre les troubles de I innervation et la maladie de laquelle ils dépendaient. » Et ailleurs encore : « Cbose inouïe! je m'obstinais à ne voir là qu'une coïncidence... » Sans cesse, Trousseau revient sur la même idée et manifeste son étonnemenl d'être resté si longtemps sans voir ce qui. maintenant, lui paraît évident.

Et cependant, messieurs, c'est ainsi que les cboses se passent toujours; n'avons-nous pas vu les mêmes tâtonnements, les mêmes bésitalions se produire à propos de l'atrophie musculaire progressive, de l'ataxie locomotrice, de la paralysie pseudo-hyperlrophique, de presque toutes les recherches de Duchenne de Boulogne? Ne savons-nous pas combien il a fallu de temps et de travaux pour faire pénétrer dans l'esprit du public médical ces grandes découvertes?

Mais, pour en revenir à la paralysie diphthérique, par bonheur la lumière s'est faite d'abord dans l'esprit de Trousseau, c'est-à-dire du plus grand, du plus éloquent, du plus entraînant vulgarisateur qui fut jamais. Aussi les travaux sur ce sujet ne se firent-ils pas attendre. Dès 1854, Maingault intitulait sa thèse inaugurale : De la paralysie du voile du palais à la suite d'angine. — Quelques années plus tard, Pératé en 1858, Péry en 1859, consacrèrent aussi à la même affection leur thèse inaugurale. Enfin Maingault, revenant encore avec plus d'ampleur sur le même sujet, présenta à la Société des hôpitaux, en 1860, un grand mémoire intitulé : De la paralysie diphthérique, recherches cliniques sur les causes, la nature et le traitement de cette affection.

Depuis lors, les travaux se multiplièrent à tel point qu'il ne fui plus permis à personne d'ignorer l'existence de la paralysie suite de diphtbérie, et les différents côtés de la question furent tour à tour mis en lumière par Roger, Germain Sée, Guider, Charcot et Vulpian, Hermann-Weber, Bremer, Ravez, Déjerine, Hallopeau, Landouzy, Gulat,' Eetulle, etc. J'aurai, du reste, à vous citer plusieurs de ces noms au cours de cette leçon.

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Mais tic ce que l'accord était fait sur l'existence de la paralysie suite de diphthérie, il ne s'ensuivait pas qu'il le fût également sur sa nature. A cet égard, au contraire, les divergences les plus profondes existaient entre les auteurs, et elles n'ont pas toutes pris fin même aujourd'hui. Aussi ne sera-t-il pas inutile de vous les exposer et de les discuter avec vous; seulement nous n'entrerons dans l'examen des doctrines qu'après avoir étudié complètement la maladie; vous pourrez alors facilement juger les théories à la lumière des faits, et prendre parti en connaissance de cause.

Étude syinptoniatiqiic et clinique.

Lorsqu'un médecin est appelé près d'un enfant atteint d'angine diphthérique, sa première pensée est, en général, de couvrir sa responsabilité, en exposant à la famille tous les dangers de la situation : il parle de la gravité de la maladie en elle-même et de l'intoxication possible; il fait prévoir le croup et ses funestes conséquences, il n'oublie pas l'éventualité des complications pulmonaires, il demande à examiner l'urine, et, par cela même, il attire l'attention sur les chances de l'albuminurie. Cela fait, sa conscience est tranquille, et il procède à l'institution du traitement.

Combien de fois lui arrive-t-il de songer à la paralysie, ou plutôt de parler de la paralysie? Bien rarement à coup sûr, si j'en crois mon expérience personnelle; toutes les fois que je suis appelé en consultation par un de mes confrères près d'un enfant atteint de diphthérie angineuse, je ne manque jamais de demander si les parents sont prévenus de la possibilité de la paralysie, et presque toujours la réponse qui m'est faite est négative.

Fréquence des paralysies. — A quoi tient cet oubli, ou plutôt cette indifférence? Ce n'est pas, je suppose, à la rareté de celle manifestation morbide; tout le monde sait, au contraire, que sa fréquence est grande, quoiqu'il soit fort difficile d'en évaluer le degré. Si l'on s'en rapportait, en effet, aux chiffres de Monckton, on n'aurait qu'une proportion de 3 pour 100, tandis que pour M. Lemarié la proportion serait de 66 pour 100; ce dernier auteur, il est vrai, a établi Cadet de Gass. 2e ëdit. m. 22

sa statistique sur 18 cas seulement. Mais ni l'un ni l'autre chilï're ne me paraît être l'expression de la vérité : ma statistique, basée sur 937 observations prises avec le plus grand soin, me donne 128 pa ralysies, légères ou graves, soit une proportion de 13,6 pour 100. chiffre intermédiaire à ceux de Roger (16,6 pour 100) (Ai ch. gén. de méd., 1862) et de Sanné (11 pour 100). Je suis convaincu que tous ces cliiH'res sont inférieurs à la vérité, parce qu'un très grand nombre de cas échappent forcément à l'observation, surtout à l'hôpital, où les enfants sont souvent emmenés par leurs parents avant l'apparition de la paralysie, sans parler de ceux (et ils sont nombreux) qui succombent après quelques jours de maladie et qui, selon l'heureuse expression de Roger, n'ont pas eu le temps de devenir paralytiques, (les diverses considérations avaient conduit notre maître à élever la proportion que les chiffres bruts lui avaient donnée et, d'après le calcul des probabilités, cà la porter à un quart et môme à un tiers, au lieu d'un sixième.

Vous pourrez juger combien est exacte l'appréciation de Roger par les chiffres suivants. Si je divise en deux classes tous les cas de diphlhérie que j'ai observés, la première formée des diphlhéries bénignes ou graves, des croups non opérés guéris, et des croups opérés guéris, la seconde formée des croups opérés morts, j'ai dans la première 425 observations, et dans la seconde 497. Or vous savez que, pour l'immense majorité des croups opérés suivis de mort, la terminaison fatale a lieu, surtout à l'hôpital, dans les 4 ou 5 jours qui suivent l'opération, souvent même beaucoup plus tôt, c'est-à-dire à une époque où la paralysie n'a pas encore eu le temps de naître; la preuve en est que, dans ces 497 cas, je n'ai observé la paralysie que 27 fois : ce qui donne une proportion de 5,4 pour 100 ou i sur 18,4. 11 est donc légitime de ne faire porter la statistique que sur la première classe, où la paralysie a eu le temps de se montrer (encore fais-je abstraction ici des diphthérics hyperloxiques). Eh bien, les 425 diphthéries qui composent cette première classe me donnent 101 paralysies, soit 23,76 pour 100 ou 1 sur 4,2.

Telle est la véritable proportion des paralysies diphthériques. Mais, en prenant même les chiffres les moins élevés comme base d'évaluation, il est impossible de dire qu'une complication qui

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atteint un malade sur 6 (Roger), un malade sur 7 (moi), môme un malade sur 9 (Sanné), sôit une affection rare.

Je pense, du reste, que tout le monde est à peu près d'accord sur ce point et que la cause de l'indifférence que je signale est ailleurs. Elle se trouve, si je ne me trompe, dans celte opinion très répandue, très accréditée, que la paralysie diphthérique n'est pas une affection grave, et que la guérison en est presque assurée. Or c'est là, je le dis hautement, une très grande et très funeste erreur.

Tous les auteurs, il est vrai, sont d'accord pour déclarer, plus ou moins explicitement, que la paralysie diphthérique est généralement peu grave. « Tous ces phénomènes, dit Trousseau, paralysie du voile du palais, paralysie des extrémités, des muscles du tronc, de la face, troubles de la vue, persistent un temps plus ou moins long, mais finissent par céder complètement. » Écoutons maintenant West : « La terminaison fatale est un fait exceptionnel, et, en réalité, généralement les symptômes de la paralysie diphthérique sont loin d'être aussi graves que le donnerait à penser la description cidessus. » Sanné dit à son tour : « La guérison est la terminaison la plus habituelle. » Et plus loin : « Par elle-même et limitée à la gorge ou à un petit nombre d'organes, la paralysie présente peu de gravité; la guérison est la règle. » Et Landouzy, clans son excellente thèse d'agrégation (1880) : « La guérison est la règle dans la paralysie diphthérique. »

Ne dirait-on pas, à lire toutes ces appréciations pronostiques, que l'évaluation du nombre des morts est impossible à établir, tant les chiffres sont faibles? Trousseau, conséquent avec lui-môme, admet bien une forme grave, dans laquelle les individus succombent au milieu d'accidents adynamiques ou ataxiques, mais il la regarde comme extrêmement rare. Il en est de même pour West, qui n'a jamais vu à l'hôpital des Enfants aucune des formes graves de celte affection; il paraît, d'ailleurs, qu'à Londres la fréquence avec laquelle la paralysie succède à la diphlhérie n'est pas comparable à celle qui existe à Paris. Si vous lisez la plupart des autres auteurs, vous trouvez également la même appréciation, mais le plus souvent sans chiffres à l'appui de leur opinion. Puis, quand vous avez

enfin une statistique, vous êtes tout étonnés d'apprendre que la mort arrive 12 fois sur 100 (Lorain et Lépine), que sur 117 observations analysées par lui, Landouzy a trouvé 16 cas de mort, et vous vous demandez comment on peut regarder comme si bénigne une affection qui tue dans d'aussi grandes proportions relatives, et comment les médecins ne la font, pour ainsi dire, jamais entrer dans le pronostic général de la dipbthérie.

Pour moi, je ne puis le comprendre, et mes chiffres statistiques, plus élevés encore que ceux dont je viens de vous parler, justifient certainement ma surprise; sur le total brut des paralysies que j'ai observées, c'est-à-dire sur 128 cas, j'ai eu 20 morts, ce qui donne 15,60 p. 100 ou 1 sur 6,4. Et si nous retranchons, comme je vous ai prouvé qu'il était légitime de le faire, tous les cas de croups opérés suivis de mort, nous trouvons la proportion suivante : 20 morts sur 101 paralysies, soit près de 20 p. 100 ou 1 sur o.

Eh bien, franchement, est-il possible de soutenir qu'une affection qui tue les enfants non pas autant, mais infiniment plus que la lièvre typhoïde (la mortalité de celle-ci étant de 7 à 8 p. 100 dans l'enfance), est d'un pronostic généralement bénin?

Cela dit, et ce point une fois solidement établi, il me paraît intéressant de rechercher les causes de l'erreur d'appréciation dans laquelle on est généralement tombé. Elles me semblent être de deux ordres : les unes sont la conséquence du point de vue auquel on s'est placé; les autres dépendent de l'époque ou du pays dans lequel les observations ont été prises. Si, en effet, nous prenons pour objectif, non pas la paralysie, mais la diphthérie tout entière, et que nous cherchions combien de diphthériques meurent de paralysie, nous tombons aussitôt à un chiffre très bas, c'est-à-dire à 20 sur 937, soit un peu plus de 2 p. 100. Et, préoccupés des nombreux périls que la diphthérie fait courir aux malades : intoxication, croup, bronchopneumonie, nous oublions, bien à tort, un autre danger, très réel, quoique moindre.

Quant à la seconde cause, elle dépend des temps et des lieux. Vous savez qu'à Londres West n'a jamais observé de paralysie diphthérique à forme grave; son pronostic, erroné chez nous, est donc inattaquable chez lui. La même réflexion est applicable à l'époque

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où les auteurs ont observé. Je vous ai dit et répété presque à satiété dans le cours de ces leçons que la gravité de la diphthérie s'était accrue, depuis quelques années, dans d'énormes proportions; or celle aggravation de la lélhalité à porté sur la paralysie comme sur les autres déterminations de la maladie. Bretonneau, Trousseau et tous les auteurs qui ont écrit dans le même temps ont donc eu raison de dire que la forme grave était extrêmement rare, puisqu'effectivement elle l'était; ils sont à l'abri de tout reproche.

Mais tout cela ne prouve pas qu'il faille juger les choses comme les Anglais ou comme nos devanciers, et continuer à répéter une vieille vérité qui est devenue une erreur. Nous devons être, ici comme partout, de notre pays et de notre temps, et, quand nous nous trouvons en face d'une diphthérie, avertir les parents de la paralysie possible. Cette conduite nous est d'autant plus impérieusement commandée que, ainsi que je vous le dirai plus tard, ainsi que vous en avez vu ici même de trop nombreux exemples, la paralysie revêt depuis quelques années une forme presque nouvelle au moins par la fréquence, et d'autant plus redoutable qu'elle amène très souvent la mort subite. Ce n'est pas le moment de la décrire, mais il était utile de vous la signaler.

Du pronostic des paralysies. — Maintenant, une autre question se pose, dont la solution nous intéresse au plus haut degré; il s'agit de savoir sur quelles bases vous pouvez établir votre pronostic. Ce serait déjà quelque chose, assurément, de vous avoir signalé l'importance, trop négligée, de la paralysie diphthérique; si, pourtant, je devais m'en tenir à ces considérations générales, vous penseriez peut-être que tout ce grand appareil statistique n'aboutit, après tout, qu'à un assez mince résultat, et que j'aurais pu vous en apprendre autant en beaucoup moins de mots; vous me demanderiez si cette chance de- mort, qui se réduit à 2 p. 100, vaut bien la peine d'alarmer les familles, déjà terrifiées par les autres conséquences, si redoutables et si connues, de la diphthérie. Précisons donc, et voyons dans quel cas l'éventualité de la paralysie peut être négligée sans inconvénient, dans quel cas, au contraire, elle doit assombrir votre pronostic.

Nous laisserons d'abord de côté le stock des 497 croups qui ont

succombé plus ou moins vite à la suite de L'opération ; d'ailleurs, les rares paralysies qui s') son! montrées n'ont eu que peu d'importance et n'ont, touché que le voile du palais et le pharynx; pas un cas n'a été suivi de mort. — Nous limitons notre étude aux \ï.> autres observations, qui comprennent les diphthéries bénignes, graves, toxiques, les croups non opérés guéris, les croups opérés guéris. Il y aurait encore là une distinction à faire et une sélection à opérer; je devrais évidemment mettre à part les diphthéries toxiques et hypertoxiques, dont la durée a été trop courte pour permettre à la paralysie de se développer; mais cette sélection présente rait de grandes difficultés, à cause des renseignements incomplets que nous obtenons à l'hôpital, et elle aurait en outre quelque chose d'arbitraire, puisque l'époque à laquelle se montre la paralysie est très variable. Mieux vaut donc réunir en une seule catégorie toutes les diphthéries graves, toxiques et hypertoxiques. Nous arrivons ainsi aux résultats suivants :

Diphthéries bénignes. — Sur 155 cas, 28 paralysies, soit 18 p. 100, ou 1 sur 5,5. — De ces 28 paralysies, 26 ont guéri, 2 ont succombé. — La proportion des morts par rapport aux angines béniunes est donc de 1,28 p. 100, ou 1 sur 77.

Diphthéries graves, toxiques, hypertoxiques. — Sur 135 cas, 30 paralysies, soit 22,2 p. 100, ou 1 sur 4,5. — De ces 30 paralysies, 20 ont guéri, 10 ont succombé. — La proportion des morts par rapport à ces angines est donc de 7,4 p. 100, ou 1 sur 13,5.

Croups guéris arec ou sans opération. — Sur 135 cas, 43 paralysies, soit 31,8 p. 100, ou 1 sur 3,1. — De ces 43 paralysies, 35 ont guéri, 8 ont succombé. — La proportion des morts par rapport à ces croups est donc de 5,9 p. 100, ou 1 sur 17.

Il résulte du tableau précédent, que la paralysie est moins fréquente dans la forme bénigne et limitée au voile du palais que dans les deux autres groupes. Cependant, même dans ces conditions favorables, elle se montre 18 lois sur 100, et, chose plus importante, elle peut causer la mort, quoique rarement (un seizième).

Quand la diphthérie est grave, toxique, le nombre relatif des paralysies n'est pas sensiblement accru : 22,2 pour 100 au lieu de 18 pour 100, mais la gravité en est infiniment supérieure, puisque, sur

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::0 paralysies, 10 ont succombé, c'est-à-dire un tiers. J'ajoute que, sur les 20 qui ont guéri, 3 ont été généralisées et ont mis sérieusement la vie en péril. Ce résultat pouvait être prévu : il est clair que, dans les diphthéries graves et toxiques, toutes les manifestations de la maladie sont souvent graves; la paralysie ne saurait faire exception.

Les résultats que m'a donnés la statistique pour les croups guéris avec ou sans opération me paraissent moins facilement explicables. Dans ces cas, il est vrai, la diphthérie est plus grave que dans les angines bénignes et a une tendance marquée à la généralisation, puisqu'elle frappe le larynx et la trachée en même temps que l'arrière-gorge. Aussi n'aurais-je pas été surpris de trouver un nombre de paralysies supérieur à celui que m'avait donné l'angine bénigne; mais j'avoue que j'ai été étonné de compter 43 paralysies pour 135 croups, soit plus de 31 pour 100 ou près de un tiers (les croups opérés «et les croups non opérés présentent, d'ailleurs, des chiffres proportionnels à peu près semblables), tandis que je n'avais trouvé que 30 paralysies pour 135 angines graves ou toxiques. La seule explication rationnelle me paraît être que, pour les angines toxiques, les chiffres sont entachés d'erreur, à cause de la mort rapide des malades.

Quoi qu'il en soit, nous constatons que les croups guéris avec ou sans opération sont très fréquemment suivis de paralysie (1 sur 3,1) avec une légère prédominance des croups opérés sur ceux qui ne l'ont pas été (32,5 pour 100 pour les premiers; 30,7 pour 100 pour les seconds), résultat, encore une fois, d'autant plus singulier que les guérisons ne se produisent guère que dans les formes non toxiques. Mais la gravité n'est pas en raison de la fréquence, puisqu'elle est inférieure à celle des paralysies de la forme toxique 20,9 pour 100 ou 1 sur 4,77 au lieu de 33 pour 100 ou 1 sur 3).

Telles sont les données sur lesquelles nous pouvons baser un pronostic raisonné des paralysies diphthériques. Voyons maintenant quelle doit être la conduite du médecin vis-à-vis du malade ou plutôt de la famille.

S'il est appelé pour un croup, et qu'il ait à décider l'opportunité d'une trachéotomie, les dangers sont si grands et si multiples que

l'éventualité d'une paralysie y joue un rôle extrêmement efface; il n'a donc pas à en tenir compte, au moins pour le moment. Mais si les suites de l'opération sont favorables, si la maladie tend à la guérison, il doit alors prévenir les parents que l'opéré court un autre péril, dont la probabilité s'accroît en même temps que les ebances de guérison. Sa conduite sera la même, c'est-à-dire qu'il devra encore prévenir la famille, dès qu'il reconnaîtra l'existence du croup même le plus léger, puisque dans les cas de croup guéris sans opération, c'est-à-dire en général peu intenses, le nombre des paralj sies est également de près d'un tiers, et celui des morts de 1 sur 17.

A plus forte raison, son devoir lui commandera les plus expresses réserves dans les cas d'angines graves et toxiques, et s'il se rappelle que, en pareille circonstance, un tiers des enfants paralysés succombent, il fera entrer la paralysie dans le pronostic, presque sur le même plan que les autres ebances de terminaison fatale.

Enfin, pour les angines à physionomie bénigne, je pense qu'il est également sage de faire entrer en ligne de compte la paralysie possible. Sans doute, à première vue, le chiffre de 2 morts sur 15S malades parait bien faible; maistmtre que l'on ne sait jamais, au début, si une angine restera bénigne, et surtout si elle ne s'accompagnera pas de croup (ce qui, au point de vue de la paralysie, la ferait rentrer dans une catégorie fâcheuse), je dois vous prévenir que ces deux morts ont été des morts subites. Figurez-vous la situation d'un médecin qui aurait laissé une famille dans la plus absolue sécurité, et qui la retrouverait, quelques heures plus lard, frappée par ce coup de foudre !

Voilà, messieurs, ce que je voulais vous dire avant de commencer l'étude détaillée des symptômes de la paralysie diphthérique. J'ai pensé qu'il était utile de vous en démontrer toute l'importance, en vous en révélant toute la gravité.

Symptômes e< formes de la paralysie diphthérique.

A l'époque où les premières éludes sur la paralysie diphthérique ont été entreprises, les .auteurs faisaient jouer un rôle capital à l'inflammation du voile du palais. Les uns, comme Trousseau et

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Lasègue (l'ion mât., 1851), admettaient que celle paralysie dépendait d'une modification particulière imprimée par l'inflammation couenneuse au voile du palais, modification en vertu de laquelle la fibre musculaire qui entre dans sa composition perdait pour un certain temps sa contractilité normale; les autres, avecZenker, Charcot et Vulpian, Hayem, Liouville, Lorain et Lépine, pensaient que la paralysie du voile du palais est produite par une altération périphérique des nerfs palatins, consécutive à l'angine couenneuse. Les deux opinions ne différaient, en somme, que sur le siège de l'altération, que les uns plaçaient dans le tissu musculaire, et les autres dans les extrémités nerveuses; mais, dans l'une comme dans l'autre de ces manières de voir, le point d'attaque devait répondre exactement à l'organe paralysé, puisque la paralysie était la conséquence locale et directe de la lésion.

Je ne veux pas dire, notez-le bien, que ces deux opinions se confondent l'une avec l'autre. Autre chose est une altération du tissu musculaire, qui se borne forcément au siège même de l'inflammation, autre chose une lésion périphérique des nerfs, qui, prenant son point de départ clans une partie restreinte de l'organisme, est cependant susceptible de se généraliser soit par action réflexe, selon la théorie de Brown-Sequard, de Germain Sée, de Colin, soit par troubles fonctionnels consécutifs des centres nerveux (Hermann- Weber). Dans la première théorie, l'explication de la paralysie généralisée est impossible; dans la seconde, au contraire, elle est facile, sinon très probante. Seulement, et c'est là le fait que je voulais mettre en lumière, quelle que soit celle que l'on adopte, on ne saurait admettre une paralysie diphthérique sans angine préalable.

Or, comme ces deux théories, surtout la seconde, ont très longtemps régné dans la science, et que, d'autre part, les diphthéries avec angine sont infiniment plus communes que les autres, il en est résulté une conviction très enracinée dans l'esprit de la plupart des médecins : c'est que la paralysie diphthérique est toujours consécutive à une angine couenneuse, et qu'elle débute toujours par le voile du palais.

Paralysie diphthérique sans angine couenneuse. — Eh bien, messieurs, ces deux opinions sont aussi fausses l'une que l'autre. Les

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paralysies sans angine et celles qui débutent ailleurs que par le voile du palais sont, il est vrai, l'exception, mais les exemples en sont pourtant assez nombreux pour qu'il ne soit pas permis de les révoquer en doute. Trousseau cite l'observation d'un malade -chez lequel la porte d'entrée de la diphthérie fut un vésicatoire appliqué sur la partie antérieure de la poitrine, et qui n'en fut pas moins frappé de paralysie diphthérique généralisée, quoiqu'il n'y eût pas eu d'angine. Sanné rapporte deux faits semblables, chez un enfant atteint de diphthérie cutanée localisée autour de l'ombilic, et un autre qui avait de la diphthérie du pavillon de l'oreille. Noël Guéneau de Mussy, dans une de ses cliniques, rapporte l'observation d'un homme de vingt-quatre ans, soigné pour une pneumonie double, pour laquelle on appliqua de larges vésicatoires, qui se recouvrirent de fausses membranes diphthériqucs; l'arrière-gorge ne fut pas atteinte, et cependant le malade fut pris de paralysie généralisée peu de temps après la guérison des plaies; cette paralysie avait débuté par les membres inférieurs. Paterson (Médical Times, 1866) rapporte le fail d'un homme de quarante- trois ans, atteint de diphthérie cutanée digitale, par inoculation directe, qui, un mois après, fut frappé d'hémiplégie droite, puis de paralysie des quatre membres. Roger, dans les Archives (1862), signale un cas de paralysie du voile du palais chez un enfant qui avait présenté des productions diphthériques dans la région mastoïdienne et dans le conduit auditif, et un fait de paralysie du voile du palais et de paraplégie observé chez une petite fille qui avait été atteinte de diphthérie cutanée et chez laquelle on ne constata point d'exsudation pseudo-membraneuse dans l'arrièregorge. Dans ce dernier cas, la paralysie semble avoir frappé en môme temps les membres inférieurs et le voile du palais.

Je pourrais vous citer plusieurs autres faits semblables, empruntés à divers ailleurs; j'aime mieux vous rappeler celui que nous avons observé ensemble chez un petit garçon de trois ans et demi, atteint de rougeole et de broncho-pneumonie consécutive, chez lequel la diphthérie s'est manifestée par des symptômes tellement peu caractéristiques que longtemps nous avons douté de son existence. Nous constations, en elîet, le 16 février, six jours après l'entrée a l'hôpital, un enrouement très prononcé de la voix et de la toux, et un coryza

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m dlent avec écoulement irritant, un peu de rougeur de l'arrièregorge, mais pas une seule fausse membrane. Cet état se prolongea pendant huit jours, sans autres symptômes, et sans qu'il nous fût possible de constater une seule fois l'existence d'une pseudo-membrane dans l'arrière-gorge ; nous les recherchions pourtant avec la plus extrême sollicitude, car l'enrouement et le coryza pouvaient aussi bien appartenir à la rougeole qu'à la diphthérie; je ne voyais pas de fausses membranes dans les narines, et leur apparition sur les amygdales ou le voile du palais m'aurait tiré d'un grand embarras, en me permettant de faire passer l'enfant au pavillon Brelonneau et de me délivrer ainsi des craintes de contagion.

J'entre dans tous ces détails pour vous prouver combien l'absence de pseudo-membranes pharyngées était certaine. Aussi, comme leur existence dans les narines et au larynx n'était nullement démontrée, j'avais fini par penser que l'enfant n'avait pas eu la diphthérie, lorsque le 21 mars dans la journée, c'est-à-dire environ un mois après la disparition de l'enrouement et du coryza, il fut pris brusquement de paralysie du voile du palais; celle-ci commença à se généraliser deux jours plus tard; enfin, après divers incidents sur lesquels je ne veux pas insister pour le moment, elle finit par guérir le 18 avril; elle avait duré près d'un mois.

Vous voyez, par tous ces exemples, que la paralysie n'est pas nécessairement précédée d'angine, et qu'elle peut naître sous l'inllencc d'une diphthérie cutanée ou nasale; les paralysies consécutives à la diphthérie cutanée semblent même être moins rares que les autres.

Dans son excellente thèse d'agrégation, Landouzy signale une lacune, et il pense qu'il serait intéressant de rechercher s'il survient des paralysies lorsque la diphthérie est limitée au larynx, dans le croup d'emblée. « Malheureusement, ajoute-t-il, les auteurs se sont peu occupés de cette partie de la question; on no trouve aucune statistique à cet égard. » Je ne saurais, en effet, vous fournir de statistique proprement dite, elle aurait, d'ailleurs, un intérêt médiocre, mais je puis vou^ affirmer l'existence de la paralysie dans les croups d'emblée et, ce qui vaut mieux, vous en donner la preuve.

Voici trois cas, ,lnnl l'un date de 1874, l'autre de 1879. le trot-

sième de 1882- — Dans le premier, il s'agit d'un garçon de trois ans, atteint de croup trois jours avant son entrée dans nos salles. A ma première visite, je constate tous les caractères du croup : voix et toux éteintes, léger tirage sus-slernal, deux accès de suffocation pendant la nuit, respiration obscure; et l'examen de L'arrière-gorge me la montre absolument nette. Or, si l'enfant avait eu une angine, elle n'aurait probablement pas disparu en trois jours sans laisser quelque trace. Néanmoins, trois jours après, septième jour de la maladie, apparaissait une paralysie du voile du palais et du pharynx, qui ne se généralisait pas et qui était presque guérie seize jours plus tard ; à celle époque, les parents ont emmené l'enfant. Le croup avait lui-même guéri sans opération.

Dans le second cas, la gorge était si nelle, et le début du croup avait été si subit, que lors de l'entrée, qui avait eu lieu deux jours après le début de la maladie, je m'étais demandé si je n'avais pas affaire à une laryngite striduleuse. Le doute était d'autant plus légitime que l'affection avait élé surtout caractérisée par des accès de suffocation, que ceux-ci étaient apparus brusquement, que le tirage avait élé de courte durée, que la respiration était assez pure, et qu'enfin tous les accidents s'étaient dissipés en quatre jours. Néanmoins, et malgré la légèreté de l'atteinte portée au larynx, l'enfant était pris, trois jours après l'entrée, cinq jours après le début du croup, d'une paralysie du voile du palais très caractérisée, qui guérissait, du reste, en dix jours.

Enfin, chez le troisième malade, il s'agit encore d'un croup guéri sans opération. L'enfant était entré au troisième jour de la maladie, avec tous les caractères d'un croup léger; l'arrière-gorge était parfaitement nette. Pendant les jours qui suivirent, jamais aucune fausse membrane ne se montra dans l'arrière-gorge, mais les symptômes du croup se développèrent, sans pourtant mettre jamais la vie en danger; ils s'atténuèrent considérablement au bout de quatorze jours, mais deux jours plus tard (dix-neuvième de la maladie) la paralysie apparut au voile du palais; elle y resta limitée pendant quatre jours encore. A ce moment, les parents nous enlevèrent le malade; je n'ai pas eu de ses nouvelles; j'ignore donc si la paralysie s'est ou non généralisée.

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE Ô*J

Ces trois faits sont les seuls que je possède; la rarelé des croups d'emblée explique suffisamment leur petit nombre- Toutes ces observations démontrent que l'angine n'est pas la cause de la paralysie, mais que celle-ci est la conséquence directe de l'intoxication diphthérique; la localisation des fausses membranes importe peu, ou même n'importe pas. Si l'angine accompagne très souvent la paralysie, c'est qu'elle accompagne très souvent la diphthérie; vous devez y voir une coïncidence forcée, non une relation de cause à effet.

Vous ne sauriez être surpris de mes paroles : elles ne font que rappeler les idées exprimées dès le début de ces leçons et appuyées maintenant de preuves nouvelles. C'est toujours la même conception pathologique, celle d'une maladie infectieuse qui, une fois développée, frappe tantôt un seul, tantôt plusieurs organes, sans qu'il soit besoin d'une filiation régulière entre ses diverses déterminations. Cependant, jusqu'ici, les lésions pseudo-membraneuses ont toujours précédé les autres, nous n'avons pas vu le poison morbide atteindre primitivement le système nerveux, par exemple, avant l'apparition des fausses membranes, ou même sans qu'elles se montrent. Un travail très intéressant, publié en mai 1881 dans la Gazette hebdomadaire par le Dr Boissarie, va nous permettre d'étudier la question sous ce nouvel aspect.

Paralysie diphthérique d'emblée. — Dans une épidémie dont il a été le témoin et dont il a failli être la victime, notre confrère a constaté : 1° des paralysies survenant d'emblée, sans angine, sans aucune poussée sur la peau ou les muqueuses, emportant les malades en quelques heures ou en quelques jours; 2<> dans d'autres cas, ces paralysies étaient suivies d'angines couenneuses, au lieu d'être précédées par elles; 3° au milieu de tous ces faits exceptionnels, il observait des angines couenneuses évoluant suivant la loi commune, n'étant précédées ni suivies d'aucun symptôme paralytique.

Les premiers cas dont il a été témoin étaient précisément ceux de la première calégorie, c'est-à-dire ceux dans lesquels la paralysie se montrait comme phénomène isolé et sans aucune cause appréciable. Un brigadier de gendarmerie, près duquel il est appelé, était souffrant depuis deux ou trois jours. Aux premiers mots que

le malade prononce, notre confrère est frappé du nasonnement de la voix; la déglutition était très difficile, et les boissons étaient rendues par le nez. L'examen de l'arrière-gorge faisait constater l'existence d'une paralysie complète du voile du palais, en même temps que l'absence de fausses membranes.

En entrant . à l'hôpital, situé fout à côté de la caserne, le D' Boissarie trouve un jeune homme de quinze ans qui l'attendait; ce jeune homme n'avait ni fièvre ni malaise prononcé, mais la voix était nasillarde, la déglutition difficile; les aliments revenaient par le nez. Du reste, la gorge ne présentait ni rougeur, ni gonflement, ni fausses membranes.

Enfin la concierge môme de l'hôpital se présentait à lui dans des conditions semblables et avec tous les signes d'une paralysie du voile du palais.

Vous comprenez sans peine, messieurs, que notre confrère devait être fort embarrassé : il ne savait à quelle cause rattacher les paralysies qu'il observait ainsi coup sur coup. En même temps, il apprenait que dans le même quartier, toujours à côté de l'hôpital, des faits analogues et bien autrement graves venaient de se produire : dans une même maison, cinq personnes avaient été emportées par une maladie bizarre; elles avaient présenté dès le début des symptômes de paralysie du pharynx, paralysie qui avait bientôt gagné la langue, les lèvres, les yeux et enfin le diaphragme et le cœur.

En présence de ces faits, le Dr Boissarie jugea qu'il n'y avait plus lieu de s'arrêter aune simple coïncidence; il chercha la cause première qui avait infesté tout le quartier, et il apprit que l'épidémie avait pris naissance le 15 octobre, dans cette maison même qui venait d'être si cruellement éprouvée ; une enfant de trois ans, jusque-là bien portante, avait été prise, vers midi, de troubles de la parole et de la déglutition; bientôt après, ses yeux se fermaient, la respiration devenait pénible, embarrassée, et elle mourait quatre ou cinq heures après le début des premiers accidents.

Sa mère, âgée de vingt-quatre ans, est prise, le 17, des mêmes symptômes et meurt le 18, après vingt-quatre heures de maladie. La grand'mère, âgée de soixante-neuf ans, est prise le 19 et meurt

PARALYSIE DIPHTHERIQ.UE o'ol

le 25. Le frère de la jeune femme arrive de Périgueuxle 16 oetobre, le lendemain de la mort de l'enfant; il reste jusqu'au 21 et repart pour Périgueux, en apparence bien portant. Il ne tarde pourtant pas à ressentir les premières atteintes de ces paralysies terribles. Il est pris le 22, et vient mourir à Sarlat le 27.

Enfin la sœur du mari, âgée de trente-neuf ans, arrive à son tour le 16, pour assister ses parents au milieu de ces cruelles épreuves; elle est prise le 25 au matin des mêmes accidents et meurt trois jours après, le 28 octobre.

Ainsi, dans une famille composée de six personnes, en l'espace de treize jours, du 15 au 28, cinq personnes sont brusquement enlevées, et le mari est le seul survivant de toute la famille.

C'était là le point de départ de l'épidémie aussi terrible que singulière dont le Dr Boissarie était le témoin, et dont je vous ai cité presque textuellement le récit, pour vous en conserver la physionomie mouvementée. Tout d'abord, notre confrère fut plongé dans un cruel embarras; il consulta successivement le professeur Hayem et mon ami regretté le Dr Raynaud; celui-ci, avec un sens clinique dont il était coutumier, toucha presque immédiatement le point juste. « Vos malades, répondit-il, n'auraient-ils pas été antérieurement atteints de diphthérie, ou placés dans un milieu dvphthériqw qui ait pu les impressionner? Ce serait bien extraordinaire; mais enfin vos cas semblent se rapprocher de cette variété de paralysie plus que de toute autre. »

Telle était, en effet, la vérité, telle est l'opinion qu'adopta bientôt le Dr Boissarie sous la pression des événements ultérieurs ; il ne tarda pas à voir, à côté des premiers malades, deux enfants succomber avec des fausses membranes sur les amygdales et dans les narines; puis des cas nombreux d'angine diphthérique furent signalés partout autour de lui; enfin, et c'est un fait sur lequel je reviendrai tout à l'heure, le brigadier de gendarmerie, dont la paralysie avait au début attiré son attention, présentait lui-même une poussée couenneuse qui remplissait la gorge et la bouche.

Il me parait donc évident que c'est bien une série de paralysies iliplithériques qu'a eue sous les yeux notre confrère, paralysies dont, par parenthèse, l'excessive gravité ne vous a certainement pas

échappé. Mais il peut sembler moins certain que ces paralysies se soient produites d'emblée et sans angine. Ni le jeune homme de vingt ans, ni la portière de l'hôpital n'ont été vus au début de leur maladie ; les observations des autres malades ne sont pas assez détaillées pour être tout à fait convaincantes; enfin il est si facile et j'ajouterai si excusable de négliger l'observation d'un fait sur lequel l'attention n'est pas éveillée, qu'on peut légitimement se demander si les médecins, terrifiés par ces paralysies à marche foudroyante qu'ils ne connaissaient pas, ont songé à explorer l'arrière-gorge avec un soin suffisant.

Il n'en est pas de même d'un autre fait de paralysie dont l'auteur du travail que j'analyse et que je discute en ce moment fut luimême la victime. Notre confrère était en communication constante avec les malades qui présentaient les manifestations diphthériques bizarres qu'il a décrites; la veille et l'avant-veille, il était resté longtemps auprès d'eux. Le 30, au soir, il est pris de malaise, de courbature; le lendemain, il part pour la campagne. Mais le soir, vers cinq heures, il ressent un frisson violent, des nausées; il passe une nuit agitée, et le lendemain matin il éprouve un sentiment de constriction à la gorge; il avale difficilement, surtout les liquides; au niveau du voile du palais, il a la sensation d'un corps étranger; sa voix est fortement nasonnée. Les urines présentent une quantité notable d'albumine.

Pendant ce temps, il était très faible, il se tenait à peine sur ses jambes; sa vue était trouble, confuse; il ne pouvait pas lire. Heureusement, ces symptômes, qui persistèrent pendant deux mois, avec des alternatives diverses, n'arrivèrent jamais jusqu'à la paralysie complète ; mais ils furent assez accusés pour ne laisser aucun doute sur leur nature.

Or, dans cette observation personnelle, notre confrère ne parle pas de fausses membranes soit dans l'arrière-gorge, soit ailleurs. Devons-nous donc admettre qu'elles n'ont existé à aucun moment de la maladie? L'observation a été prise dès le début; il semble bien que notre confrère n'a pu laisser échapper un fait aussi important que la présence des fausses membranes ; il est donc assez difficile de douter de leur absence. Cette observation ferait croire

PARALYSIE DIPHTHÉRTQUE *M>«

à la paralysie diphthérique d'emblée, ou, pour être plus exact, à une diphthérie dont la paralysie serait le seul symptôme.

Et, après tout, devons-nous être surpris d'un pareil fait? Malgré son extrême rareté, n'est-il pas conforme aux doctrines nosologiques les plus orthodoxes? Je n'ai cessé de vous dire que la fausse membrane n'était pas toute la diphthérie, qu'elle n'en était qu'une des manifestations, de beaucoup la plus commune assurément, mais non la seule ni toujours la plus redoutable. Eh bien, voici un cas dans lequel le poison morbide frappe exclusivement le système nerveux; quoi de plus acceptable? Je ne vois aucune raison pour révoquer en doute la réalité du fait ni pour suspecter de négligence ou de légèreté un médecin aussi- distingué que le Dr Boissarie. La porte d'entrée du virus diphthérique nous échappe, il est vrai, mais vous n'en sauriez être fort surpris, après les explications dans lesquelles je suis entré en vous parlant de la diphthérie en général.

D'ailleurs, l'absence complète de fausses membranes n'est pas même nécessaire; une angine qui succéderait à une paralysie aurait une valeur tout aussi grande. Or, précisément, nous trouvons encore ce genre de preuves dans le travail de notre confrère.

Le premier malade chez lequel il avait constaté l'existence d'une paralysie du voile du palais fut transporté à l'hôpital, et, dès le second jour de son entrée, une vaste exsudation couenneuse envahit progressivement le pharynx et toute la bouche; la luette, les deux piliers du voile, les deux amygdales étaient complètement recouverts de cet enduit. Celte fausse membrane, irrégulièrement étendue, était d'un gris jaunâtre et adhérait à la muqueuse, d'où on la séparait difficilement. 11 était impossible de conserver un doute sur sa nature diphthérique. Or, lorsque l'angine apparut, la paralysie existait depuis dix jours, et depuis cinq jours la déglutition était devenue tout à fait impossible.

Ainsi, contrairement à la. loi commune, la paralysie avait précédé l'angine, c'est-à-dire que le poison diphthérique avait frappé primitivement le système nerveux, et secondairement l'arrière-gorge, signalant sa présence d'abord par des lésions médullaires sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure et dix jours plus tard seulement Cadet de Gass. 28 édit. m. — -.'3

parla production des fausses membranes. La démonstration peulelle être plus complète ?

Il paraît donc certain que la paralysie diphthérique peut apparaître d'emblée, sans être précédée d'aucune autre manifestation de la maladie. Seulement, ce processus est très exceptionnel, et peut-être n'en serez-vous jamais témoins; tandis que vous aurez sans cesse l'occasion d'observer le processus habituel, dont je vais actuellement vous entretenir.

Début. — La paralysie diphthérique se montre, dans la grande majorité des cas, lorsque les fausses membranes ont disparu; la plupart des auteurs disent même et Landouzy répète après eux que les accidents paralytiques débutent quinze jours, trois semaines même après cette disparition. Ce chiffre est fort exagéré, et, lorsqu'il est donné sans atténuation, il constitue même une erreur. Car la paralysie n'attend pas toujours, pour se montrer, la disparition des fausses membranes : Sanné dit avec raison que les troubles paralytiques peuvent se montrer pendant l'évolution locale de la diphthérie, du cinquième au onzième jour à partir du début, quelquefois même du deuxième au troisième. Les faits que j'ai observés confirment absolument cette manière de voir; car, dans 20 de • observations, la paralysie s'est montrée avant la disparition des fausses membranes, le plus souvent vers le septième ou le huitième jour à partir du début, deux fois seulement le troisième jour, enfin une fois, dans une diphthérie à forme prolongée, le trente-cinquième jour de la maladie, alors que les fausses membranes existaient encore.

Il importe au plus haut degré de bien connaître ces faits ; si vous attendiez, pour vous préoccuper d'une paralysie possible, que les fausses membranes aient disparu, surtout qu'elles aient disparu depuis quinze jours ou trois semaines, vous pourriez commettre de graves erreurs et même être surpris quelquefois par un événement funeste; dans une de mes observations, sur laquelle je reviendrai plus tard, le malade a succombé subitement quand l'angine n'était pas encore guérie.

Mes observations ne me démontrent pas que le début de la pa ralysie soit marqué par un mouvement fébrile et par l'apparition

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ou la recrudescence de l'albuminurie. Les cas m'ont présenté, sous ce rapport, tant de différences, qu'il me parait difficile de rattacher l'un à l'autre ces divers symptômes; d'ailleurs, les causes de fièvre sont multiples et coïncident souvent chez le même sujet. Ainsi on ne saurait démêler avec exactitude sous quelle influence la fièvre se développe chez un enfant atteint de croup, surtout quand il a été opéré ; il en est de même chez ceux qui ont un peu de bronchite, de même encore lorsque l'albumine se montre dans l'urine, car la congestion rénale est souvent accompagnée de fièvre. Il faudrait donc, pour admettre le début fébrile de la paralysie, que l'élévation de la température fût constante, et c'est ce qui n'est pas.

Quel organe la paralysie envahit-elle le premier? Ici, tout le monde est d'accord. Dans l'immense majorité des cas, le voile du palais est d'abord atteint. Les exceptions sont incontestables, mais peu nombreuses. Je vous ai déjà dit que les paralysies qui succèdent à la diphthérie cutanée débutent assez fréquemment par les membres inférieurs; il peut en être de même dans la diphthérie angineuse. J'ai observé en 1881 un enfant de quatre ans et demi, qui était entré dans notre service pour une angine diphthérique de moyenne gravité, accompagnée d'un croup léger, rapidement guéri sans opération. La localisation diphthérique pharyngée et laryngée avait duré onze jours, et toute fausse membrane avait disparu depuis sept jours, lorsque le malade fut pris brusquemenl de paralysie des membres inférieurs; celle-ci s'accrut avec une telle rapidité que, en quelques heures, la marche était devenue impossible. L'évolution en fut, d'ailleurs, très rapide; elle dura douze jours, puis disparut sans avoir jamais envahi ni le voile du palais ni aucun autre organe.

J'ai vu aussi la paralysie débuter par le pharynx et le larynx, surtout dans le croup, opéré ou non ; mais, clans ce cas, elle s'étend presque invariablement au voile du palais, un ou deux jours plus tard. Ici, d'ailleurs, l'observation est rendue difficile, particulièrement dans le croup opéré, parce que le nasonnement de la voix, signe précieux au début, fait nécessairement défaut.

Formes. — De tout temps, du moins depuis que la paralysie diphthérique est bien connue, les auteurs ont distingué deux formes

de la maladie : la forme bénigne et la forme grave, la première limitée au voile du palais et au pharynx, la seconde généralisée. Entre ces deux formes se rangent toutes les paralysies qui ne sont ni absolument limitées ni absolument généralisées; elles se classent sur une échelle de gravité ascendante, mesurée d'après le nombre des muscles ou des groupes de muscles atteints.

Je conserverai cette division, qui répond à la nature des choses, et qui est basée sur une observation exacte des faits. Je changerai seulement les mots bénigne et grave pour les remplacer par ceuxci : limitée et généralisée. Le motif de cette substitution d'appellation est facile à justifier : c'est qu'il est contradictoire d'appeler bénigne une forme morbide qui peut être suivie de mort, et la paralysie limitée au voile du palais peut, quoique très rarement, amener une terminaison fatale. De plus, toutes les formes généralisées ne sont pas graves, et toutes les formes graves ne sont pas généralisées ; des exemples nombreux vous le prouveront. Enfin, il est une forme de paralysie, et la plus grave de toutes, qui n'est pas généralisée, qui a une marche, des symptômes, un début, une terminaison très spéciaux, et que je ne puis comprendre dans une môme description avec la paralysie généralisée, sous peine de tout confondre et de tout brouiller.

Aussi, tout en conservant sous d'autres noms les deux formes décrites par les auteurs, il me faudra en ajouter une troisième, dont il n'est question que depuis peu de temps, à laquelle Trousseau ne fait aucune allusion, dont Sanné dit quelques mots, à laquelle Landouzy consacre de plus longs détails, que le Dr Gulat a pris pour sujet de thèse inaugurale (avril 1881) et dont les exemples, rares autrefois, semblent se multiplier chaque jour. Le Dr Gulat lui a donné le nom de paralysie diphthéritique du nerf pneumogastrique. Cette appellation, très juste a plusieurs égards, doit néanmoins être discutée. Je le ferai quand il en sera temps. Pour le moment, j'aime mieux donner à cette forme le nom de forme cardio-pulmonaire, qui ne préjuge pas le siège de la lésion.

Nous allons donc étudier successivement (rois formes de paralysie diphthérique : 1° la paralysie limitée (presque toujours au voile

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du palais et au pharynx) ; 2° la paralysie plus ou moins généralisée ; 3° la paralysie cardio-pulmonaire.

De la paralysie limitée. — C'est la plus commune de toutes; son lieu d'élection est le voile du palais et le pharynx. Les paralysies qui ont pour siège exclusif les membres inférieurs, les muscles oculaires ou quelques autres muscles et groupes de muscles, sont tellement rares qu'il suffit d'en faire mention en passant. Je vous ai cité tout à l'heure un cas de paralysie diphthérique limité aux membres inférieurs; d'autres auteurs ont rapporté des exemples de localisation aux avant-bras, aux lèvres, aux muscles sacro-lombaires, à ceux du tronc, au diaphragme, aux mains, aux pieds, au sphincter de l'anus, aux globes oculaires; mais, encore une fois, ce sont là des exceptions, presque des curiosités.

Revenons maintenant à la paralysie limitée au voile du palais et au pharynx.

Sur les 128 cas de paralysie diphthérique que j'ai observés, 103 étaient limités au voile du palais et au pharynx, un était limité aux membres inférieurs. Vous voyez l'immense proportion relative des paralysies limitées au voile du palais.

Les symptômes de cette forme sont extrêmement simples. Elle est caractérisée au début par un léger nasonnement de la voix, accompagné bientôt d'un peu de gêne dans la déglutition. Dans la très grande majorité des cas, le malade avale de travers, particulièrement les liquides. S'il a été trachéotomisé, les aliments passenl en partie par la plaie trachéale. Un peu plus tard, la voix devenant de plus en plus nasonnée, les liquides passent par les fosses nasales et sont rejetés par les narines. Le malade est alors obligé de prendre les plus grandes précautions pour avaler; il doit boire lentement, posément, à petites gorgées, la tête renversée en arrière, de façon que le liquide tombe dans l'estomac par son propre poids et sans effort de déglutition.

Ce procédé est parfois fort utile dans les paralysies complètes du voile, et je vous engage à l'indiquer à vos malades, quand ils seront en âge de le comprendre et de l'exécuter.

L'exploration directe de la cavité buccale fait reconnaître les symptômes suivants :1e voile du palais est abaissé et inerte; la

liielle, pendante, traîne sur la base de la langue; une excitation portée sur ces parties à l'aide d'un crayon ou d'une barbe de plume, par exemple, les laisse complètement insensibles ; aucune action réflexe n'est provoquée. Cet examen n'est pas nécessaire lorsque la paralysie est très marquée, mais il est fort utile lorsque celle-ci est légère, et indispensable dans les cas de croup, alors qu'une paralysie au début pourrait parfaitement échapper à l'attention. Enfin il est commode pour suivre la marche de la maladie et s'assurer de ses progrès ou de sa diminution.

La durée de la paralysie limitée au voile du palais et au pharynx n'est généralement pas très longue; elle est habituellement de 10 à 25 jours. Comme termes extrêmes, je l'ai vue guérir au bout de quatre jours, et se prolonger deux mois; mais ce dernier chiffre est tout à fait exceptionnel.

J'ai à peine besoin de vous dire que cette forme est la plus bénigne de toutes, et qu'elle guérit presque toujours. Cependant, elle peut être suivie de mort, dans des circonstances exceptionnelles, et le malade succombe alors soit à des accidents intercurrents, soit à l'inanitiation.

Dans le premier cas, la mort arrive par asphyxie, consécutivement au passage d'un bol alimentaire dans une des bronches. Tardieu a publié un fait de ce genre dans YUnion médicale (1859). Peter en a rapporté un autre dans son mémoire.

La mort par inanitiation paraît être un peu moins rare. La plupart des auteurs en citent des exemples personnels; pour ma part, j'en ai observé deux.

Dans l'un, il s'agissait d'un enfant de dix-sept mois, opéré du croup dès son entrée à l'hôpital, le 13 février 4875; la trachéotomie avait été suivie d'un soulagement immédiat, et la nuit avait été calme. L'angine était de médiocre intensité, les ganglions sousmaxillaires peu engorgés, le jetage peu abondant; l'urine présentait un nuage d'albumine. En somme, l'état du malade paraissait satisfaisant. La fièvre, d'abord très vive, diminuait rapidement; la température tombait à 38° et 39° dès le 16 février, et elle s'y maintenait les jours suivants. Le 17, quatre jours après l'opération, l'enfant restait sans canule pendant deux heures, et pendant quatre

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heures le 20 lévrier. Le 21, nous écrivions sur nos notes : « L'enfant est calme, il mange avec appétit, la plaie a belle apparence, malgré une légère tendance à l'ulcération; canule brillante. Rien à l'auscultation. Selles normales. Un peu de fièvre. »

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Il semblait donc que tout marchât à souhait ; nous nous en réjouissions d'autant plus que le jeune âge du malade nous avait fait craindre une terminaison rapidement funeste. Le lendemain matin, 22, nos bonnes impressions n'étaient pas modifiées, quoique la température se fût élevée à 39°,8 la veille au soir. Mais aucun nouveau symptôme ne s'était montré, la respiration était ample et pure, aucun râle ne se faisait entendre, l'urine ne présentait plus trace d'albumine, seulement la tendance à l'ulcération de la plaie s'accentuait sensiblement. La canule avait été enlevée à huit heures du matin.

Les choses en étaient là, lorsque, à midi, la respiration s'embarrassa, et que la réintroduction de la canule devint urgente. Aucune fausse membrane ne fut expulsée, mais on s'aperçut alors que l'enfant avalait difficilement, qu'une partie des boissons passait par la plaie et une autre partie par les fosses nasales. La paralysie du voile du palais et du pharynx était donc évidente.

Le reste de la journée du 22 et celle du 23 se passèrent sans autre incident; malgré la paralysie, l'enfant continuait à prendre volontiers du lait; la quantité d'aliments rejetée par la plaie ou par le était insignifiante.

Mais, le 24, la situation se modifiait profondément. Le malin, je constatais de nouveau la présence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine. Dans la journée, le lait était vomi plusieurs fois; les selles devenaient liquides, nombreuses, fétides; la paralysie augmentait, sans cesser pourtant d'être limitée au voile du palais et au pharynx. Le malade commençait à refuser les aliments, il pâlissait et s'affaiblissait visiblement. La plaie s'ulcérait, s'élargissait, se creusait de plus en plus; au fond, les muscles apparaissaient dénudés. Les oscillations thermométriques étaient très longues; la température atteignait 39°, 8 et 39°, 7 chaque soir. Néanmoins la quantité d'albumine semblait un peu décroître, et les organes respiratoires étaient toujours sains.

Mais cette situation ne pouvait se prolonger sans un grand péril; l'enfant était trop jeune (il avait dix-sept mois, comme vous savez) pour supporter longtemps une alimentation aussi insuffisante; le 25, abattu, inquiet, agité, inconsciemment découragé par ses efforts impuissants de déglutition, il refusait toute nourriture et n'était un peu alimenté que par force. Aussi, lorsque je le vis le 26 au matin, je fus effrayé du changement qui s'était produit en vingt-quatre heures.

J'eus recours alors à un procédé auquel j'aurais dû songer plus tôt : j'introduisis une sonde œsophagienne par l'une des narines, et je fis pénétrer ainsi une certaine quantité de lait dans l'estomac. Mais soit que ce moyen ait été employé trop tard, soit que la quantité de lait ainsi introduite ait été insuffisante, soit que, dès le début, l'atteinte portée à l'organisme d'un si petit être ait été trop forte, l'insuccès fut complet. Le malade se traîna péniblement pendant deux jours, le 26 et le 27 février, pâlissant, maigrissant, s'alïaiblissanl de plus en plus. Enfin, il s'éteignit le 1er mars, à huit heures du matin, après dix-sept jours de maladie et cinq jours de paralysie.

La cause de la mort me paraissait évidente; tout semblait prouver que l'enfant avait succombé à l'inanitiation, conséquence indirecte de la paralysie du voile du palais. Il importait cependant de voir si

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l'autopsie ne nous révélerait pas quelque lésion méconnue. Il n'en fut rien. Toute fausse membrane avait disparu du larynx et de la trachée; la muqueuse bronchique était à peine rosée; les poumons étaient emphysémateux et un peu atélectasiés par places, mais il n'existait pas trace de broncho-pneumonie; le cœur était sain, les reins étaient à peine congestionnés. L'estomac et l'intestin, au contraire, étaient dans l'état suivant : l'estomac, revenu sur lui-même et ratatiné, était tapissé d'une couche épaisse de mucus; les intestins étaient également resserrés et entièrement vides. On ne constatait aucune autre lésion.

Notre diagnostic se trouvait donc absolument confirmé par l'autopsie; le malade avait succombé exclusivement à l'inanitiation.

Il me paraît inutile de vous raconter en détail le second cas ; il est presque identique au précédent. Il s'agit également d'une angine diphthérique et d'un croup opéré, dont l'observation remonte à l'année 1877. La paralysie débuta le neuvième jour de la maladie, alors que les fausses membranes, disparues de l'arrière-gorge, étaient encore rendues par la canule. D'ailleurs, des fausses membranes furent expulsées le jour même de la mort, qui eut lieu le treizième jour du début de la diphthérie et le cinquième de la paralysie. L'enchaînement des phénomènes fut le même ici que dans l'observation précédente. Malgré la fièvre, qui s'était allumée le jour même de l'opération et qui persista jusqu'à la mort, la maladie suivit un cours favorable jusqu'à l'apparition de la paralysie. A partir de ce moment, la plaie prit un mauvais aspect : elle se creusa en entonnoir; les muscles se dénudèrent. L'alimentation devint impossible, par suite du rejet des aliments par la plaie et par le nez, ainsi que par les refus énergiques de l'enfant (il avait cinq ans).

Cette fois, j'eus recours non à la sonde œsophagienne, mais aux lavements nutritifs, que je fis composer de la manière suivante :

Viande de bœuf, 100 grammes; faites digérer dans : pepsine, quantité suffisante pour obtenir une bouillie liquide. Étendez dans 200 grammes d'eau; émulsionnez avec un jaune d'œuf. Ajoutez deux gouttes de laudanum. A donner- en trois fois, dans la journée.

Mais le résultat fut nul, et l'enfant succomba bientôt; l'autopsie

ne révéla d'autres lésions que le ratatinement de l'estomac et la vacuité de l'intestin.

Les faits que je viens de vous raconter sont fort importants à connaître, malgré leur rareté. Ils le sont d'autant plus que, peutêtre, par un traitement énergique, les enfants pourraient être sauvés. Vous voyez que, dans ces deux cas, j'ai cherché à alimenter les petits malades, une fois avec la sonde œsophagienne, une seconde fois par les lavements alimentaires. Or je suis convaincu que ces deux modes d'alimentation, employés isolément ou combinés selon les circonstances, et surtout mis en usage avec résolution presque dès le début, auraient souvent les meilleurs résultats. Je n'insiste pas, puisque je vous ai déjà parlé de l'alimentation forcée, à propos des soins consécutifs à la trachéotomie; je tenais cependant à vous la rappeler ici.

Un dernier mot cependant. Je vous ai donné à titre de curiosité la formule du lavement nutritif que j'ai employé. L'observation date de 1877, c'est-à-dire d'une époque où il n'était nullement question des peptones. Or qu'est-ce que cette viande digérée dans la pepsine, si ce n'est un peptone? J'ai donc fait usage des peptones longtemps avant que fussent connus ni le nom ni la chose.

Vous en concluez peut-être que j'ai eu le premier l'idée des peptones. Détrompez-vous. Avant moi, un autre les avait inventés : c'était mon regretté collègue et ami Raynaud. Lui aussi avait fait digérer de la viande par la pepsine et avait introduit ce mélange dans l'intestin dès 4875 ou 1876, si je ne me trompe. J'ignorais, il est vrai, la tentative de Raynaud lorsque je formulais mon lavement; il n'en est pas moins vrai que l'idée n'était pas originale. On peut supposer que, avant Raynaud, quelque autre avait eu une pensée analogue, si bien que l'invention des peptones remonterai! peut-être aussi haut que celle de la pepsine elle-même.