CINQUIÈME LEÇON

Idées générales sur le traitement de la diphthérie.

Caustiques. — Acide chlorhydrique, fluorhydrique, nitrate d'argent, sulfate de cuivre, perchlorure de fer. — Leur inutilité et leurs dangers.

Astringents. — Alun, tannin, perchlorure de fer dilué, iodure et bromure de potassium.

Dissolvants. — Acide lactique, eau de chaux, papaïne, térébenthine, goudron.

Moyens mécaniques. — Pinceaux, éponges. — Irrigations d'eau. — Pulvérisations. — Chaleur, froid.

Modificateurs des muqueuses. — Chlorate de potasse. — Copahu et cubèbe. — Pilocarpine.

Parasiticides. — Acides phénique, thymique. — Chloral. — Créosote, coaltar.

— Camphre. — Benzoate de soude. — Résorcine. Traitement rationnel. — Isolement. — Aération. — Pulvérisations d'eau chaude

phéniquée ou d'une solution d'acide thymique. — Vomitifs (leurs indications). Topiques. — Jus de citron, saccharale de chaux, papaïne, eau de chaux. —

Acide lactique. — Coaltar.

Médication interne. — Cubèbe. — Chlorate de potasse.

Toniques. — Alimentation, alcools. — Lavements nutritifs. — Injections hypodermiques d'éther, de benzoate double de caséine et de soude.

Messieurs,

Si je voulais me borner à vous dire ce que je pense des médicaments émployés pour combattre la diphthérie, trois mots suffiraient : Tous sont impuissants. Mais je dois vous donner les raisons de mon scepticisme et vous expliquer pourquoi il n'a pas tué en moi l'espérance. Pour atteindre ce but, il me faut passer en revue sinon tous les médicaments, du moins toutes les méthodes de traitement, afin de vous faire comprendre les causes de leur impuissance. En me

livrant à celle élude, je vais heurter bien des convictions et blesser bien des cœurs honnêtes; chez plusieurs de mes confrères, la con* fiance en certains médicaments csl devenue une véritable foi, et ils souffrent malaisément qu'on la discute. Toute incrédulité, toute hésitation môme leur paraît être un crime de lèse-humanité; il leur semble que, par un entêtement coupable, on refuse la vie aux infortunés que l'on ne soigne pas selon leur méthode, qui est généralement infaillible et compte autant de succès que de malades. Qu'il s'agisse du copahu, du cubèbe, du perchlorure de fer, de la glace, du chlorate de potasse, du tannin, de l'acide salicylique, du bromure de potassium, de la papaïne, delà térébenthine, du goudron, de la quinoline, que le médicament doive être administré à l'intérieur ou appliqué topiquement, peu importe. Le médecin qui consent à faire usage du procédé est sur de guérir tous les diphthériques ; celui qui fait des objections est un routinier, un aveugle, et pis encore.

J'ai eu trop souvent l'occasion de me prononcer sur ces diverses .méthodes et de publier le résultat de mes expériences personnelles pour craindre de vous dire aujourd'hui mon sentiment. On ne peut gas me reprocher, d'ailleurs, d'avoir jamais repoussé à priori une médication quelconque, pourvu que je ne la jugeasse pas dangereuse; souvent même il m'est arrivé de me livrer à une série de recherches dont la nosologie me démontrait l'inutilité, tant je me tiens en garde contre toute idée préconçue, tant je souhaite que l'avenir nous donne ce que le passé nous a refusé jusqu'ici.

Je ne saurais d'ailleurs vous dissimuler que le changement produit dans mes idées par les travaux modernes a réagi, dans une certaine mesure, sur mes opinions thérapeutiques, et que ma croyance actuelle à la diphthérie locale me fait regarder d'un autre point de vue l'emploi des topiques dans l'angine couenneuse. Cependant je dois ajouter que, si ma manière de voir s'est modifiée en principe, elle n'a pas varié sur la valeur des moyens qui ont été essayés jusqu'à présent. L'expérience a prononcé et a prouvé leur impuissance, souvent même leur danger. Mais il est certain que si, par un procédé quelconque, on arrivait à détruire sur place le poison diphthérique avant sa pénétration dans l'organisme, le résultat obtenu serait une des plus grandes conquêtes de l'esprit moderne.

TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE WJ

Examinons maintenant si le succès est possible, et si les conditions clans lesquelles la diphthérie se présente à nous permettent de l'obtenir.

Remarquez d'abord que, selon toute apparence, pour la diphthérie hypertoxique et même toxique d'emblée, l'introduction des microbes dans l'organisme se fait trop vite et par des voies trop nombreuses pour qu'il soit possible de les atteindre topiquement. Voilà donc déjà une forme de la maladie, et précisément la plus redoutable, qui n'est pas justiciable de la médication locale.

J'en dirai autant, quoique pour un autre motif, de la diphthérie qui débute par le larynx ou les bronches. Quand même elle y reste locale, le siège occupé par les fausses membranes ne permet pas de les atteindre. Ici encore la médication locale n'est pas de mise.

Prenons enfin la diphthérie limitée à l'arriège-gorge, soit qu'elle y reste localisée, soit qu'elle se généralise plus tard en devenant toxique ou en se propageant vers le larynx, les bronches, le système nerveux. Dans le premier cas, la maladie se trouve, pendant tout son cours, sous la main du médecin; dans le second, un temps plus ou moins long s'écoule entre l'apparition des fausses membranes sur le pharynx et la généralisation de la maladie. Dans les deux cas, la localisation permanente ou temporaire de la diphthérie permet d'essayer le traitement topique. — Eh bien, je puis vous dire d'avance, et je vous prouverai tout à l'heure qu'aucun des nombreux moyens imaginés jusqu'à aujourd'hui n'a donné de résultais utiles, et que plusieurs d'entre eux ont amené des conséquences funestes.

Quelles en peuvent être les raisons? — C'est d'abord, que la pseudo-membrane, à laquelle on s'attaque, est, non pas le poison morbide, mais son produit; c'est ensuite que, très probablement, même dans la forme la plus locale et la plus accessible de la diphthérie, le, véritable virus se trouve hors de notre portée et de notre puissance, soit par son siège, soit par sa nature. Pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler que l'ablation des amygdales a été pratiquée dans le but d'enlever la maladie avec son support, et que la plaie ainsi produite s'est immédiatement recouverte de fausses membranes.

Cela dit, et ces idées générales une fois bien comprises, je vais passer en revue avec vous les diverses médications qui ont été préconisées contre la diphlhérie.

Cautérisations. — Lorsque les travaux admirables de Brelonneau eurent pour la première fois porté la lumière au milieu de l'obscur chaos des angines, lorsque l'unité de la diphthérie eut été conslilii^c grâce à l'unité de sa manifestation apparente, c'est-à-dire grâce à la pseudo-membrane, on crut que l'on avait sous les yeux la maladie elle-même. De plus, Bretonneau eut pour collaborateur et pour élève un homme doué d'un vaste esprit, d'une éloquence entraînante, d'une puissante imagination, qui embrassait ardemment les opinions qu'il croyait justes, et qui allait jusqu'au bout de ses idées.

Mis en face d'une affection terrible qu'il touchait du doigt et qu'il fallait détruire pour sauver le malade, ni Bretonneau ni Trousseau ne pouvaient hésiter. Trousseau n'allait pas, il est vrai, jusqu'à imiter ni même jusqu'à approuver la pratique d'un vieux médecin de Bomorantin, le docteur Bonsergent, qui cautérisait la gorge des enfants avec un fer rouge, et qui, à défaut d'instrument plus perfectionné, se servait de la broche avec laquelle les sabotiers creusent leurs sabots. Mais empruntant à Bretonneau une pratique que celui-ci avait imitée de quelques médecins du siècle dernier, en particulier de Marteau de Grandvilliers et de Van-Swieten, il employait l'acide chlorhydrique fumant, pur, absotument pur, et répétait la cautérisation trois ou quatre fois dans le courant des vingt-quatre heures. Il recommandait aussi le nitrate d'argent soit sous forme de pierre infernale, soit en solution concentrée; mais il lui préférait le sulfate de cuivre, parce qu'il a l'avantage de ne pas laisser de tache blanche sur les parties qu'il touche, et que ces taches blanches peuvent être confondues avec des fausses membranes.

Enfin, toujours dominé par l'idée de détruire à tout prix les pseudo-membranes ou de s'opposer à leur naissance, il préconisai! les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre, même avec l'acide chlorhydrique, dans le traitement de la diphthérie laryngée. « Un enfant, dit-il, commence à avoir la toux croupale, il n'a pas encore le croup ; les concrétions pseudomembraneuses ne se sont pas encore formées dans le larynx; il n'y

a qu'une inflammation diphthérique commençante, mais, avant que vingt-quatre heures ou quarante-huit heurs se soient écoulées, les fausses membranes existeront; il s'agit dès lors de prévenir leur production en modifiant, par des cathérétiques ou des caustiques portés sur l'orifice supérieur du larynx et dans le larynx lui-même, la phlegmasie qui leur donnera naissance. » Puis il décrivait le procédé mis en usage par Bretonneau et par lui. Il ne lui faisait qu'un seul reproche, celui de ne pas pénétrer assez profondément. Il en arrivait alors au cathétérisme du larynx, imaginé par Loiseau (de Montmartre) pour le traitement du croup. Il lui reconnaissait une grande supériorité, car il permettait d'agir sur les parties malades avec des caustiques, soit en introduisant dans la sonde une baleine à l'extrémité de laquelle était fixée une petite éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent, soit en injectant directement dans cet instrument une solution caustique. Il engageait aussi à introduire une baleine un peu rigide armée d'une éponge fine imbibée du liquide caustique, et, avec cet appareil, à écouvillonner le larynx pour le débarrasser des fausses membranes.

Voilà jusqu'où étaient entraînés, sous l'empire d'une idée préconçue, des hommes tels que Bretonneau et Trousseau, et, à leur suite, presque tous les médecins de leur génération. Rilliet et Barthez eux-mêmes, si sages et si prudents d'habitud e, n'hésitaient pas à conseiller les mêmes procédés violents.

Messieurs, ne vous méprenez pas sur ma pensée; ne croyez pas que je dresse contre ces maîtres un acte d'accusation, qui serait enfantin et ridicule. Vous sentez bien que si des esprits de cette valeur sont tous tombés dans les mêmes excès, c'est que ces excès étaient commandés par les doctrines médicales régnantes. Personne ne pouvait s'y soustraire, parce que personne ne pouvait avoir sur la diphlhérie d'autres idées que celles de Bretonneau. Et notez bien que, ces idées une fois admises, rien n'était plus logique que l'acharnement des médecins à détruire la fausse membrane, et que le choix des moyens employés.

Du moment, en effet, qu'il faut non seulement débarrasser les parties malades des fausses membranes qui les recouvrent, mais encore les empêcher de se reproduire, à quels agents pouvait-on

s'adresser avec autant de chances de succès qu'à des caustiques qui portent leur action particulièrement sur le derme, et qui le modilient plus ou moins profondément? On pensait obtenir ainsi J double résultat : détruire les fausses membranes et substituer une inflammation simple à l'inflammation spécifique qui les engendrait.

Cependant les graves inconvénients de cette méthode quelque peu sauvage se firent enfin sentir et frappèrent les esprits judicieux el attentifs. Je voudrais pouvoir dire tous les esprits, mais il est malheureusement des hommes qui semblent se complaire dans Terreur et que n'instruit aucune expérience. Aussi se trouve-t-il même aujourd'hui un trop grand nombre de médecins qui cautérisent l'arrière-gorge des diphthériques, non pas peut-être avec l'acide chlorhydrique fumant, mais avec le nitrate d'argent en crayon ou en solution concentrée. Castrucci en 1876, Guillou en 1877 se faisaient encore les propagateurs de ce déplorable procédé ; l'un conseillait de toucher deux fois par jour les fausses membranes accessibles avec une solution au vingtième de nitrate d'argent cristallisé; l'autre préconisait surtout les insufflations.

Mais j'ai tort de dire que personne n'oserait plus employer l'acide chlorhydrique ou l'acide nitrique ; n'a-t-on pas proposé dans ces dernières années les inhalations d'acide fluorhydrique, ne les a-t-on pas môme mises en usage! Tant il est difficile d'assagir les médecins et de leur faire comprendre que le système de destruction violente des pseudo-membranes diphthériques a fait son temps.

Il n'est pas, en effet, un seul ouvrage moderne qui ne les condamne et qui ne signale non seulement leur inutilité, mais encore leur péril. Les cautérisations n'empêchent pas les fausses membranes de se reproduire; elles agissent même directement contre le but qu'elles se proposent, car, en dénudant le derme dans une plus ou moins grande étendue, elles accroissent et favorisent l'extension des fausses membranes. Enfin elles produisent dans l'arrière-gorge des plaies souvent larges et profondes, qui sont pour le malade la source de douleurs parfois intolérables et qui, chose plus grave encore, peuvent être un obstacle insurmontable à l'alimentation.

Tout dernièrement mon collègue et ami de Saint-Germain publiai! un fait de ce genre dans la Revue mensuelle des maladies de l'enfance

TRAITEMENT DE LA. DIPI1THÉRIE H«">

(juillet 1883). Il s'agissait d'une petite fille de cinq ans sur laquelle il avait pratiqué la trachéotomie. L'opération ayant parfaitement réussi, mon collègue conseilla d'alimenter l'enfant le plus possible; mais quoique la bonne volonté de la malade fût extrême, quoiqu'elle introduisît elle-même dans sa bouche des aliments qu'on lui présentait, et fît des efforts inouïs pour les avaler, il dut, le soir même de l'opération, reconnaître que la déglutition était impossible. Examinant alors la gorge et la bouche, il constata que non seulement les piliers et le voile du palais, mais la face interne des joues et même la paroi postérieure des lèvres étaient noircies, cautérisées profondément par des applications réitérées de perchlorure de fer. Tous les efforts pour alimenter l'enfant furent vains dans ces conditions, et la pauvre petite, guérie de sa diphthérie, mourut littéralement de faim, le huitième jour, en faisant jusqu'au bout d'inutiles efforts pour avaler les aliments.

Je vous ai cité ce fait, parce qu'il est topique et qu'il me revenait à la mémoire au moment où je vous parlais. Mais combien d'autres semblables existent dans la science, et de combien de morts les cautérisations profondes ne sont-elles pas coupables!

Aussi, après une période d'enthousiasme, qui fut malheureusement de trop longue durée, on eut recours à des moyens plus doux. On restait toujours convaincu de la nécessité défaire disparaître les Causses membranes, mais on ne voulait plus payer leur disparition d'un si haut prix, et l'on pensa que d'autres procédés moins brutaux donneraient des résultats aussi complets.

Astringents. — On était encouragé, d'ailleurs, par l'exemple de Bretonneau, de Trousseau, de Barthez et Rilliet, qui avaient emprunté à leurs devanciers l'alun et le tannin, comme l'acide, chlorhydrique et le nitrate d'argent, et qui employaient concurremment ces diverses médications topiques. Trousseau dit même que la médication astringente est, à son avis, d'une telle efficacité dans le traitement de l'angine couenneuse que, si l'on pouvait toujours compter sur la façon dont les ordonnances seront exécutées, il emploierait moins souvent, pour son compte, les cathéréliques et les caustiques.

On eut donc recours à des substances qui devaient modifier la Cadet de Gass. 2e g0IT> ,„ g

sécrétion des muqueuses, en môme temps qu'elles agissaient comme légers caustiques. Trousseau, Barthez et Rilliel préconisèrent surtout l'alun et le tannin, et vous trouverez dans ces auteurs de longs détails sur les procédés employés : insufflations d'alun, à l'aide d'un chalumeau, répétées quatre, cinq, dix fois dans les vingt-quatre heures, insufflations de tannin à la dose de 40 ou 50 centigrammes, inhalations d'eau chargée d'une forte solution de cette suhslance, insufflations alternées d'alun et de tannin. Ajoutons à celle liste le perchlorure de fer, qui a été employé à dose très diluée comme modificateur des muqueuses, de môme qu'il a servi comme caustique en solution concentrée, l'iodure et surtout le bromure de potassium, conseillé par Ozanam, Schiïtz, Redenbacher et surtout par Peyraud (de Lisbourne), qui a signalé un des premiers l'action caustique et modificatrice du bromure de potassium en applications locales.

Je ne vous ai pas parlé tout à l'heure de mon expérience personnelle à propos des caustiques ; c'est que je ne les ai jamais employés. Déjà, à l'époque où je suis entré dans la carrière active, les caustiques étaient jugés et leurs dangers connus. Je n'avais donc pas à renouveler des tentatives qui, de l'avis de tous les hommes compétents, ne pouvaient que nuire aux malades. Il n'en a plus été de même pour les substances dont je viens de vous faire l'énumération ; il n'en est pas une dont je n'aie fait usage, pas une dont je ne puisse vous parler en connaissance de cause. Deux d'entre elles ont môme été étudiées par moi d'une manière toute spéciale, l'une parce qu'elle m'avait été recommandée très fortement par mon collègue et ami Vidal, l'autre parce que j'avais été chargé de faire un rapport à la Société de thérapeutique sur un mémoire de Peyraud (de Lisbourne); ces deux substances sont : le tannin et le bromure de potassium.

Je n'ai pas publié le résultat de mes recherches sur l'alun, le perchlorure de fer dilué, le lannin; celles que j'ai entreprises pour contrôler les assertions de Peyraud (de Lisbourne) ont été publiées dans le Bulletin de thérapeutique (1880). Si vous êles curieux de connaître le détail de mes observations et de mes expériences, vous pouvez consulter ce document; mais je vais vous en donner la conclusion en quelques mots : le résultat a été absolument nul. Pas une angine diphthérique n'a été modifiée, pas un malade n'a été

soulagé, pas une mort n'a été évitée. Le bromure de potassium employé en applications topiques n'a donc aucune valeur; seulement il n'est pas dangereux, comme le sont les caustiques.

Eh bien, ce que j'ai imprimé à propos du bromure de potassium, je vous le dis des trois autres substances; elles sont de nul effet thérapeutique sérieux; quelques-unes d'entre elles peuvent nettoyer un peu l'arrière-gorge; il m'a semblé qu'un mélange de tannin et de glycérine (i gramme de tannin pour 10 grammes de glycérine) avait, à ce point de vue, une assez grande efficacité, mais c'est la seule influence que je lui reconnaisse; il la partage d'ailleurs avec un grand nombre d'autres substances dont je vais vous parler maintenant.

Mais je m'aperçois que la manière dont je passe en revue les diverses médications, est de nature à vous induire en erreur. Quand j'énumère successivement les caustiques, les modificateurs de la muqueuse, les dissolvants, les moyens mécaniques, etc., et que je rattache l'emploi de chacun de ces remèdes à des changements successifs dans l'état d'esprit des praticiens, je parais peut-être, à vos yeux, suivre un ordre chronologique. Il n'en est rien. Sans doute, certains moyens violents, tels que l'acide nitrique et l'acide chlorhydrique fumant, ont été abandonnés par tous les médecins; mais il n'en est pas de même du nitrate d'argent ni du perchlorure de fer, et je vous ai dit que les inhalations d'acide fluorhydrique avaient été récemment préconisées. La faveur dont a joui l'alun en poudre est aujourd'hui fort diminuée; mais le tannin et le bromure de potassium ont encore de nombreux partisans.

Ne supposez donc pas que les séries de médicaments se soient suivies dans un ordre régulier, que les caustiques aient été remplacés par les modificateurs de la muqueuse, qu'à ceux-ci aient succédé les dissolvants, aux dissolvants les moyens mécaniques, et ainsi de suite. Au contraire, non seulement tous les ordres de médicaments coexistent dans le môme temps, mais encore on emploie souvent plusieurs remèdes dont la manière d'agir est différente, chez le même malade, pour multiplier les chances de guérison. L'ordre logique que je suis dans cette énumération est destiné seulement à éviter les répétitions et à rendre plus facile l'intelligence du résultat poursuivi. Cela dit, je reviens à mon sujet.

Les astringents dont je vous ai parlé, ainsi que d'autres, que je n'ai pas nommés, mais dont l'action est identique, l'acide salicylique par exemple, n'ont pas rempli l'attente de tous les médecins. Si les uns, avec les deux Aubrun, Isnard, Courty, Steiner, ont vanté les effets du perchlorure de fer, si les autres, avec Trousseau, Rilliel et Bartaez, Loiseau, Hubert, Coussot, Vidal, ont cru trouver dans le tannin un modificateur puissant des fausses membranes, si d'autres encore, dont je vous ai déjà donné les noms, ont préconisé le bromure de potassium ou l'acide salicylique, un assez grand nombre depraticiens n'ont été que médiocrement satisfaits des résultats que ces substances leur avaient donnés.

Ces divergences d'appréciations s'expliquent aisément, quand on est convaincu, comme je le suis, que les succès et les revers ne sont que la conséquence de séries heureuses ou malheureuses. Mais, comme cette conviction n'est pas celle de beaucoup de nos confrères, ceux-ci devaient naturellement penser que les revers étaient dus à la modification insuffisante des fausses membranes par les astringents; la cause du mal n'étant pas détruite, le mal devait continuer ses ravages. Il fallait donc trouver un autre moyen de rendre les fausses membranes inoffensives, et, puisqu'on ne pouvait pas les modifier, on devait tenter de les dissoudre.

Dissolvants de fausses membranes. — Des recherches furent alors entreprises dans le but de connaître les corps dont l'action dissolvante sur les fausses membranes était la plus puissante. Des médecins, des chimistes se mirent à l'œuvre. Le travail le plus complet sur cette question est dû à Bricheteau et Àdrian {Soc. de ihér., 15 novembre 1867). Ces auteurs reconnurent que l'acide acétique, l'acide citrique transforment la fausse membrane en une membrane translucide, mais ne la font pas disparaître, tandis que l'acide lactique, même à très faible dose, dissout complètement les pseudomembranes. Ils virent aussi que la dissolution se faisait dans les solutions de potasse et de soude très étendues, et que l'eau de chaux avait une action encore plus puissante; que le bromure de potassium n'avait aucune influence, qu'enfin le chlorate de potasse elle chlorate de soude avaient une action manifeste, mais très lente.

Les meilleurs dissolvants sont donc l'acide lactique et l'eau de

chaux. Aussi Bricheleauet Adrian ont-ils proposé les pulvérisations et le gargarisme suivant :

Solutioîi pour pulvérisation.

Acide lactique Eau

Gargarisme.

Acide lactique Eau

5 gr.

Sirop d'orange 'jU

Kùchenmeister, Biermer, Barthez, Sanné, plus frappés des qualités de l'eau de chaux, conseillent de l'employer en gargarismes, en inhalations, en irrigations. En gargarisme, l'eau de chaux est donnée pure ou coupée de partie égale de lait. Les irrigations trouvent leur emploi chez les enfants qui sont encore trop jeunes pour se gargariser. Quant aux inhalations, faites au moyen d'un appareil à pulvérisation, elles ont beaucoup moins d'activité que les autres procédés.

On peut aussi toucher les fausses membranes avec un pinceau imbibé de saccharate de chaux ou de jus de citron.

D'autres substances, quoique ayant une action un peu différente, doivent être cependant rapprochées de celles-ci; ce sont la pepsine, employée par Haie White, et la papaïne, préconisée par Boucimt. Toutes deux agissent en digérant les fausses membranes. Voici la formule de Bouchut :

Papaïne brute 2 gr.

Eau distillée 10

Salicylate de soude 0,03

Le salicylate n'a d'autre but que d'empêcher la fermentation.

Vous voyez que les substances capables de dissoudre les fausses membranes sont assez nombreuses. Je vous dirai bientôt quelle utilité je leur reconnais et dans quelles conditions elles doivent être employées. Pour le moment, la question est autre : il s'agit de savoir si l'application topique de ces substances, même de celles dont l'action est la plus prompte et la plus complète, peut guérir la

diphthèrie. Il est évident, d'abord, que la dissolution ou la digestion des fausses membranes ne saurait jamais être aussi rapide ni aussi absolue quand ces substances sont employées en gargarisme ou en badigconnagcs que lorsqu'elles sont seules en contact avec les pseudo-membranes dans un verre à expérience; jamais le contact sur une gorge malade n'est assez prolongé pour équivaloir à une immersion. Rappelez-vous aussi la disposition anatomique des fausses membranes tonsillaires. Vous savez qu'elles se prolongent dans les cryptes amygdaliens et qu'elles sont seulement la partie étalée d'un exsudât plastique qui remplit toute l'étendue de ses cavités. Les dissolvants, non plus que les astringents, ne peuvent donc atteindre qu'une surface, jamais la pseudo-membrane entière. Mais écartons ce point de vue, qui pourtant a son importance; la question reste toujours posée en ces termes : guérit-on la diphthèrie en faisant disparaître les fausses membranes?

Or, à propos des substances dissolvantes comme à propos des^ substances caustiques, je ne puis répondre que par une négation absolue. Jamais, dans les nombreuses expériences que j'ai faites, je n'ai vu aucun de ces corps avoir une influence marquée sur la marche de la maladie; j'ai eu des séries heureuses et des séries malheureuses, des cas bénins, graves et toxiques; les uns ont guéri, les autres se sont terminés d'une manière funeste, mais jamais l'acide lactique, l'eau de chaux ni la papaïne n'ont été pour rien dans les résultats. Seulement, s'ils n'ont pas guéri les malades, ils n'ont jamais aggravé leur situation, et ils ont même rendu des services dans la sphère modeste de leur pouvoir.

Il me reste maintenant à vous dire quelques mots d'un traitement préconisé dans ces derniers temps par le Dr Delthil : je veux parler des fumigations faites au moyen de la combustion de l'essence de térébenthine et du goudron de houille. Ce procédé a joui, pendant quelque temps, d'une assez grande faveur; mais les expériences oue j'ai instituées m'ont démontré son inutilité. Ceux d'entre vous qui seraient curieux de connaître le détail de mes recherches le trouveront dans la Gazette hebdomadaire (28 mai 1886). Je dois ajouter, du reste, que le Delthil lui-même a presque complètement renoncé à ces fumigations.

Continuons cette revue sans nous décourager; ce travail n'est pas inutile; il déblaye le terrain sur lequel nous construirons tout à l'heure, et il fait passer sous vos yeux quelques-uns des matériaux dont nous aurons à nous servir.

Moyens mécaniques. — Abandonnons pour un moment les substances médicamenteuses, et voyons ce que peut donner, pour détacher les fausses membranes, l'emploi des moyens mécaniques : pinceaux, irrigations, pulvérisations et glace.

Mon ami Dujardin-Beaumetz, dans ses remarquables leçons de clinique thérapeutique, recommande d'employer, comme moyen mécanique, de petits bouts d'éponge attachés solidement à une baleine. Il fait remarquer que l'élasticité de la baleine empêche de provoquer un traumatisme trop violent du côté de l'arrière-bouche, et que l'éponge n'a pas l'inconvénient, comme les pinceaux ordinaires, de laisser des brins de charpie ou des poils qui irritent la gorge et provoquent la toux. Ces observations sont pleines de justesse, et je ne saurais trop vous engager à vous y conformer. Vous pensez peut-être aujourd'hui que ce détail est bien mesquin et mérite à peine de fixer l'attention ; quand vous serez chargés de soigner les malades, vous en jugerez autrement, et vous apprécierez alors l'avantage de ces renseignements, qui permettent de donner aux malades et aux personnes qui les entourent des indications nettes et précises. •

J'ai souvent employé avec avantage les irrigations d'eau faites avec une seringue; j'ai aussi fait usage du siphon d'eau de Seltz, qui m'a donné d'excellents résultats et qui détache merveilleusement les fausses membranes. Seulement ces procédés ne peuvent guère servir chez les petits enfants, trop craintifs et trop indociles. Pour parer à cet inconvénient, Blache avait proposé un abaisselangue spécial, qui lui permettait d'ouvrir la bouche, d'abaisser la langue et d'irriguer le pharynx. Je ne possède pas l'abaisse-langue de Blache, mais voici l'abaisse-langue injecteur du Dr Carrié qui remplit les mêmes indications, et qui est assez commode.

On se sert aussi, et depuis longtemps, d'eau pulvérisée et chargée de substances médicamenteuses; Trousseau en parle dans ses leçons cliniques; il employait l'appareil de Sales-Girons. Prosper

James, OErtel, Mackensie en ont vanlé les bons effets, et je ne connais guère de médecins qui n'en aient fait usage, pour peu qu'ils aient eu à traiter un certain nombre de diphthériques.

Mais tous ces moyens mécaniques n'ont, en général, d'autre but que de faciliter le détacbemént et l'expulsion des fausses membranes; ils ne prétendent pas à la gloire de guérir à eux seuls la diphtbérie. Le plus souvent môme, ils servent seulement de véhicule à des substances médicamenteuses, qui sont considérées comme les vrais remèdes de la maladie.

Chaleur, froid. — Il n'en est pas de même des deux modificateurs dont il me reste à vous parler : la chaleur et surtout le froid. OErtel et Mackensie se sont servis de divers appareils destinés à saturer de vapeurs l'atmosphère respirée par les petits malades. Jusqu'ici, rien de mieux; ce procédé me parait avoir de sérieux avantages, sur lesquels je reviendrai. Mais OErtel a cru y trouver beaucoup plus : il a prétendu que la chaleur avait pour effet de transformer le travail inflammatoire en travail suppuratif et que cette transformation arrêtait la propagation des pseudo-membranes. Cette théorie une fois créée, il ne restait plus qu'à pratiquer des inhalations constantes de vapeur chaude pour arrêter la marche envahissante de la diphthérie.

La glace est certainement un bon moyen de débarrasser le pharynx des fausses membranes, en calmant l'irritation de la gorge et en diminuant la congestion de la muqueuse. Mais Grand-Boulogne, Baudon, Lebert, Bleynie, Meyer, Font élevée au rang de moyen curatif par excellence. En introduisant dans la bouche du malade un petit morceau de glace toutes les dix minutes, sans interruption, tant pendant la veille que pendant le sommeil; en ne ralentissant l'administration de la glace qu'après la disparition des fausses membranes; en revenant à la glace toutes les dix minutes à la moindre réapparition de la couenne, on obtient toujours, d'après Bleynie, la guérison de l'angine couenneuse.

Ai-je besoin de vous répéter encore que ces prétentions ne sont pas justifiées, que j'ai employé les vapeurs chaudes et la glace avec toute la rigueur recommandée, et que je n'ai pas vu les effets merveilleux qu'annonçaient les auteurs dont je viens de vous citer les

noms? Les résultats de mes expériences ont même été si différents de ceux sur lesquels j'étais en droit de compter que j'ai dû admettre des séries particulièrement heureuses pour les inventeurs du traitement et des séries particulièrement malheureuses pour moi. J'en suis même venu à me demander si les séries des inventeurs n'avaient pas été tellement favorables que les malades auraient pu guérir sans aucun traitement.

Modificateurs des muqueuses par élimination élective. — Voyons maintenant ce que l'on doit penser des médicaments qui modifient la muqueuse par leur élimination élective à sa surface.

Ces médicaments sont : le chlorate de potasse, le copahu et le cubèbe, la pilocarpine. Quant à l'eucalyptus, il a été peu employé et ne méritait pas de l'être, de l'aveu des expérimentateurs.

Il me serait impossible de vous citer les noms de tous ceux qui, depuis Robert Thomas (de Salisbury), ont vanté les mérites du chlorate de potasse; mais sa plus grande vogue date du jour où mon cher et regretté Isambert a publié en 1856 son travail sur l'emploi thérapeutique du chlorate de potasse, spécialement dans les affections diphthériques. Isambert avait montré que cette substance s'éliminait en partie par la salive, qu'elle augmentait la salivation, et il en concluait à une sorte d'action élective sur la muqueuse de la gorge, qui, selon lui, se modifiait, se détergeait et se débarrassait des fausses membranes. L'effet de ce mémoire fut très grand, et il était encore accru par l'article que publiait le même auteur dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales en 1875. Comme, d'ailleurs, le chlorate de potasse réussit merveilleusement contre la stomatite mcrcurielle et plus merveilleusement encore contre la stomatite ulcéro-membraneuse, si longtemps confondue avec la diphthérie, la conclusion des unes à l'autre semblait s'imposer et augmentait encore la réputation antidiphthérique du chlorate de potasse. On en vint bientôt à accorder à ce sel une inlluence générale sur l'économie et à lui reconnaître le pouvoir de s'opposer à la reproduction des fausses membranes.

Telle est aussi l'action présumée du copahu et du cubèbe, sur lesquels le Dr Trideau a basé le traitement de l'angine couenneuse, du croup et des autres localisations de la diphthérie. Ces substances

balsamiques s'éliminent par les voies respiratoires; elles modifient la sécrétion des muqueuses et semblent devoir favoriser l'élimination et la chute des fausses membranes qui y sont implantées. Elles ont donc une action à peu près identique à celle du chlorate de potasse. Le Dr Trideau est un convaincu : après un premier mémoire publié en 1866, il est revenu à la charge en 1870, en 1874, en 1877, et, à ebaque publication nouvelle, il a affirmé plus hautement sa foi thérapeutique. A plusieurs reprises, il est venu à Paris, dans nos hôpitaux d'enfants; il m'a môme fait l'honneur de me rendre visite, et partout il a porté avec lui la chaleur de ses convictions et l'ardeur de sa parole. Pour lui, les admirables résultats obtenus par l'administration du copahu et du cubèbe sont aussi éclatants que le soleil ; aveugle qui ne les voit pas. Tout malade qui est traité par ces balsamiques est sauvé, pourvu qu'ils soient administrés à temps et avec une suffisante énergie ; tout médecin qui refuse de les donner, et de les donner selon la méthode, est responsable de la mort de tous les diphthériques qui ont été confiés à ses soins.

Ne voyez, messieurs, aucune ironie dans mes paroles. Je ne partage pas, il est vrai, les convictions du Dr Trideau, mais je respecte profondément son caractère; je ne crois pas à l'action merveilleuse des balsamiques, parce que de nombreuses expériences, dont j'ai publié ailleurs les résultats, m'ont prouvé que les balsamiques, non plus que le chlorate de potasse, n'arrachaient personne à la mort ; mais j'admire en M. Trideau cet enthousiasme que rien ne déconcerte et qui n'est qu'une des formes de l'amour de l'humanité.

Vous n'avez pas oublié de quelles espérances a été saluée l'apparition de la pilocarpine dans le traitement de la diphthérie. Lorsque, en 1880, Guttmann, de Cronstadt, proclamait que, sur soixante-six malades, le chlorhydrate de pilocarpine lui avait donné 66 guérisons, que, sur ces 66 cas, 15 étaient très graves et 33 de gravité moyenne; lorsque Lax, dans la même année, parlait de 10 guérisons sur 10 malades; que, l'année suivante, Williams, Cassini, Lepidi Chioti annonçaient autant de succès que de diphthériques ; tous ces récils, venus de l'étranger, commencèrent d'ébranler les imaginations. Et les esprits étaient préparés à tout admettre, quand

Lereboullet publia, en 1881, dans Y Union médicale, le récit d'une diphthérie maligne, avec croup, guérie en six jours, grâce à des injections sous- cutanées de 8 centigrammes de nitrate de pilocarpine.

Ce fut alors une explosion de joie; le spécifique de la diphthérie était trouvé.

Mais l'enthousiasme fut aussi court qu'il avait été violent. Coup sur coup, à. quelques semaines d'intervalle, parurent les recherches de Demme, de Dehio, de Masini, de Guaita, dans lesquelles les succès et les revers se balançaient; ce fut la période du doute. Puis, sans désemparer, Alfoldi annonça 6 morts sur 6 malades. Schmid, Neumeister firent des séries d'expériences, à la suite desquelles ils déclarèrent que la pilocarpine était non seulement inutile, mais encore dangereuse. Et de même que la période d'enthousiasme avait atteint son apogée en France après la publication du travail de Lereboullet, de môme la période de découragement absolu commença lorsqu'Archambault nous donna en mai et juin 1881, à la Société des hôpitaux et à la Société de thérapeutique, le résultat d'expériences admirablement conduites, et nous prouva que la pilocarpine ne sauvait la vie de personne, mais qu'elle la mettait quelquefois en péril.

Cependant, fidèle à mes habitudes, et confiant en ma prudence, j'ai essayé à mon tour le nouveau médicament; mais si, grâce à mes précautions, je n'ai pas eu d'accidents à déplorer, je n'ai pas eu non plus de succès à enregistrer; il a été démontré pour moi que faction de la pilocarpine sur la diphthérie était absolument nulle.

Parasiticides. — Quelle que fût leur conviction au sujet de l'origine locale de la diphthérie, quelque persuadés qu'ils fussent que l'infection diphthérique était secondaire à l'absorption du poison morbide contenu dans les pseudo-membranes, force était cependant à un grand nombre d'observateurs de reconnaître que les moyens jusqu'ici employés pour opposer une barrière à l'envahissement de l'organisme avaient été inutiles. Ils pensèrent alors que cette impuissance était due à une erreur nosologique, c'est-à-dire a l'importance excessive que l'on attachait à la fausse membrane, dangereuse, non par elle-même, mais par les micro-organismes

qu'elle co-nlient. Si l'on n'avait pas réussi à entraver l'infection diphthérique, c'est qu'on avait cherché à détacher ou à dissoudre la fausse membrane, à modifier le derme ou la sécrétion de la muqueuse, mais qu'on n'avait pas songé à neutraliser les germes morbides.

Il fallait au plus tôt changer de voie, attaquer l'élément parasitaire, qu'on avait jusque-là négligé, et, pour y parvenir, s'adresser aux parasiticides : acide phénique, chloral, acide thymique, créosote, coaltar, camphre phéniqué, résorcine, etc. Ces diverses substances ont donc été mises à contribution, et comme le but poursuivi était double, le mode d'administration le fut aussi. Il s'agissait, en effet, de poursuivre les microbes partout où ils se trouvent, dans les fausses membranes, dans les tissus, dans le sang. On employa donc les antiseptiques topiquement et à l'intérieur. On fit, par exemple, des pulvérisations avec des solutions d'acide phénique, de chloral, de créosote, d'acide thymique, etc. On ordonna des gargarismes des mêmes substances, on fit des injections de coaltar, on toucha les exsudats diphlhériques avec le camphre phéniqué, on insuffla le benzoate de soude en poudre, et en même temps on fit prendre des potions dans lesquelles entraient le salicylate de soude, le benzoate de soude, l'acide phénique à faible dose, le phénol, le sulfure de potasse, le sulfite et l'hyposulfite de soude. Lemoine a vanté le coaltar; Soulez, Pératé, le camphre phéniqué; Graham Brown, Letzerich, Kien, le benzoate de soude. Maunoir, Senf, Chaussier, Klaproth, Bienfait, Fontaine ont conseillé le sulfure de potasse; Polli, Giacchi, les sulfites et les hyposulfites. Bernier de Bournonville, ïaub, Edel ont employé l'acide phénique, Wagner et Karl Fontbeim ont expérimenté l'acide salicylique. Toutes ces études ont été faites sur une grande échelle; tous ces médicaments ont donné des résultats merveilleux entre les mains de certains observateurs, de Letzerich. par exemple, qui a guéri avec le benzoate de soude 26 malades sur 27, et fort médiocres entre les mains de certains autres, tels que Grandiger, de Vienne, qui, avec le môme médicament, a eu 8 morts sur 17 enfants atteints de diplithérie.

Les résultats donnés jusqu'à présent par les substances parasiti-

cides ne sont donc pas très encourageants. L'emploi de ces substances a cependant une grande supériorité sur les autres modes de traitement : il est logique. Puisque nous savons que la diphtérie est une maladie infectieuse, nous sommes naturellement conduits à chercher un moyen de détruire le germe infectieux. Pour moi, tout en reconnaissant l'utilité de tuer directement les micrococcus des fausses membranes, j'attacherais un bien plus haut prix à leur destruction dans le sang et dans les tissus, et je bénirais la main, quelle qu'elle fût, qui me donnerait ce parasiticide jusqu'ici vainement cherché. Et comme aucun raisonnement ne peut nous mettre sur la voie de cette découverte, comme aucune déduction scientifique ne nous conduit à chercher dans une direction plutôt que dans une autre, nous en sommes réduits à attendre de l'empirisme seul le remède sauveur.

Voilà pourquoi j'ai expérimenté, comme je vous le disais tout à l'heure, une foule de médicaments cà la vertu desquels je ne croyais pas; voilà pourquoi, dès demain s'il y a lieu, j'en expérimenterai de nouveaux auxquels je ne croirai pas davantage. Puisque je me sais impuissant à découvrir rationnellement un parasiticide, j'accepterai les présents du hasard. A quelques conditions cependant. D'abord ils ne seront pas exclusivement topiques, et ils iront chercher les germes infectieux jusque dans les profondeurs de l'organisme; ensuite ils ne seront dangereux ni par eux-mêmes ni par leur mode d'administration, c'est-à-dire qu'ils n'enlèveront ni directement ni indirectement aux malades les forces dont ils ont un impérieux besoin. Ainsi je refuserai, comme je l'ai déjà fait, tout médicament qui troublera les fonctions digestives et qui empêchera l'enfant de dormir, soit par ses propriétés, soit par les nécessités prétendues d'une administration fréquente; car, ainsi que je l'ai dit ailleurs, il faut avant tout respecter ces deux choses sacrées : l'alimentation et le sommeil.

Et puis, messieurs, je vous parle des parasiticides et des vœux que je forme pour en posséder un, comme si j'étais sur que ce parasiticide existe. Mais, au fond, rien n'est plus douteux; vous êtes sans cesse témoins des efforts que nous faisons pour détruire l'achorion du favus et le trichophyton de la tondante ; vous voyez avec

quelles difficultés nous triomphons de ces parasites; nous les touchons du doigt, ils n'occupent qu'une partie très limitée de la surface cutanée, et pourtant nous cherchons, sans l'avoir encore trouvée, la substance qui tuera ces champignons, sans tuer du même coup le bulbe pileux qui les contient. Qui nous dit qu'il en sera autrement pour les microbes de la diphthérie? Qui nous dit qu'il existe un parasiticide capable de les faire périr? Qui nous dit que ce parasiticide ne tuerait pas en même temps et les microbes et le malade?

Je laisse de côté la question de culture microbique et de virus atténué. C'est le secret de l'avenir. Nous sommes à aujourd'hui, parlons d'aujourd'hui.

Nous ne connaissons pas d'agent parasiticide, ou, comme on disait jadis, de médicament spécifique capable de guérir la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole. Cette ignorance nous empéche-t-elle de soigner ces maladies infectieuses? Ne sommesnous pas armés contre leurs complications? Ne pouvons-nous modifier plusieurs de leurs symptômes, atténuer dans une certaine mesure quelques-unes de leurs manifestations les plus redoutables, diriger leur convalescence, et conduire enfin vers la guérison certaines formes morbides qui, sans notre intervention, pourraient emporter le malade? En alimentant les morbilleux, nous avons fait disparaître le noma; en donnant des bains froids aux scarlatineux hyperthermiques,' nous coupons court à des accidents mortels; en faisant des injections d'élher aux typboïdiques, nous relevons les forces dans les formes adynamiques; avec l'éther, l'opium et les bains, nous atténuons la violence de la variole. Et je ne parle ici que de quelques-unes des médications mises journellement en usage dans le cours de ces maladies.

Eh bien, messieurs, ce que nous faisons dans la rougeole, dans la scarlatine, dans la fièvre typhoïde, dans la variole, nous le faisons aussi dans la diphthérie. Nous ne jugulons pas la maladie, nous ne l'attaquons pas dans son essence, nous ne la combattons pas ellemême, mais nous atténuons quelques-uns de ses symptômes, nous modifions quelquefois son cours, et surtout nous donnons aux malades les forces nécessaires pour supporter son évolution. Seule-

ment, comme la diphthérie est une maladie infiniment plus grave que la rougeole, la scarlatine et la fièvre typhoïde, comme surtout elle aune localisation terrible, le croup, qui lui appartient en propre, nous perdons beaucoup plus d'enfants par elle que par les autres. Nous en perdons autant que nos pères en perdaient par la variole, et nous n'avons pas encore, nous n'aurons peut-être jamais, pour en prévenir les ravages, l'arme merveilleuse que Jenner a mise entre nos mains : la vaccine.

Ne nous laissons donc pas décourager; ne croyez pas que' la longue énumération de médicaments que je vous ai faite doive aboutir au scepticisme et au néant. Je vais choisir parmi eux le petit nombre de ceux qui peuvent être utiles, vous indiquer les grandes lois hygiéniques que vous devez observer, et vous montrer enfin que, selon la conduite que vous tiendrez, vous pourrez faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal aux diphthériques confiés à vos soins.

Traitement rationnel. — Vous êtes appelé auprès d'un enfant atteint de diphthérie. Votre première préoccupation doit être d'isoler le malade autant que possible et de ne laisser autour de lui que le nombre de personnes strictement nécessaire. Les autres enfants, s'il y en a, seront éloignés, et le calme le plus absolu devra régner autour du malade. La chambre dans laquelle il sera renfermé sera aussi vaste que possible; si une autre pièce, située à côté, peut être mise en communication avec elle, et si l'aération peut se faire d'une chambre à l'autre, par une fenêtre souvent ouverte, surtout dans les temps chauds, cette disposition sera extrêmement favorable.

Vous ferez enlever les lourdes tentures et les tapis épais, qui s'opposent à la libre circulation de l'air, tout en maintenant aux fenêtres les protections nécessaires contre le froid. Vous installerez dans la chambre, sur une table suffisamment éloignée du lit, un appareil à pulvérisation, plus ou moins semblable à celui qui fonctionne dans nos salles; c'est un appareil à vapeur analogue à ceux qu'on emploie dans les services de chirurgie où l'on pratique la méthode de Lister. Cet appareil sert cà vaporiser de l'eau phéniquée au 100e.

Il est destiné à atteindre un double résultat : à charger Y atmo-

sphère de vapeurs antiseptiques, et à l'imprégner d'humidité chaude. Mais, pour ne pas dépasser le hut, La durée de son activité sera réglée par les dimensions de la pièce. J'ai vu quelquefois les gardesmalades et les parents entourer l'enfant, par excès de zèle, d'un brouillard phéniquô tellement épais que les muqueuses en étaient péniblement affectées. Vous comprenez sans peine les effets fâcheux d'un pareil état de choses sur un enfant atteint d'angine ou de croup.

L'utilité d'une atmosphère chaude et humide est incontestable et incontestée, surtout dans les cas de croup opéré. Je n'ai pas à insister sur ce point. Quant à l'acide phénique, son efficacité est moins généralement reconnue, et son emploi prête à la discussion. C'est à coup sûr un merveilleux agent lorsqu'il s'agit de s'opposer à l'apparition de la septicémie, il rend les plus grands services en empêchant les micro-organismes d'envahir les plaies et de retarder leur cicatrisation. Mais, si son action préservatrice est certaine, sa valeur curative l'est beaucoup moins. Or nos diphthériques sont empoisonnés; il ne s'agit plus de prévenir chez eux l'intoxication, puisqu'elle existe, il faudrait la guérir, et l'acide phénique ne semble pas en être capable.

J'avais donc songé à le remplacer par l'acide thymique, qui passe pour avoir la propriété de détruire les germes infectieux et qui, de plus, a l'avantage de posséder une odeur agréable. Malheureusement, il a un inconvénient sérieux : il est extrêmement irritant; on ne peut inspirer quelques instants la vapeur d'eau chargée d'acide thymique sans avoir une quinte de toux, à moins que la solution ne soit très faible et que l'appareil ne soit très distant des organes respiratoires. — Ces conditions sont d'autant plus difficiles à remplir qu'une trop faible quantité d'acide thymique et qu'un trop grand éloignement de l'appareil pulvérisateur enlèveraient à celte méthode une grande partie de son efficacité.

Quoi qu'il en soit, voilà l'enfant installé dans une grande chambre, au milieu de vapeur d'eau chaude phéniquée. — Maintenant, qu'allez-vous faire? Je n'ai pas besoin de vous dire, je pense, que vous ne tirerez pas de sang, et que vous n'appliquerez pas de vésicatoires; cependant on trouve encore quelques médecins qui fonl

l'un ou l'autre. Il faut désespérer de convertir tout le monde à la raison. Mais vous pouvez vous demander s'il est utile d'administrer un vomitif, et, l'affirmative une fois admise, hésiter entre diverses préparations : ipéca, tartre stibié, sulfate de cuivre.

Autrefois, l'hésitation n'était pas permise; l'administration d'un vomitif au début d'une angine était une règle absolue. Aujourd'hui, il n'en est plus de même : on peut distinguer les cas, depuis que Barthez nous en a donné l'exemple. Pour moi, ma règle de conduite est bien simple : Toutes les fois que l'angine diphthérique est bénigne, je m'abstiens de faire vomir, attendu que cette pratique me paraît tout à fait inutile. Quand l'angine diphthérique est grave, elle est souvent accompagnée de nausées; je provoque alors les vomissements, mais une ou deux fois seulement. Quand elle est toxique ou hypertoxique, je m'abstiens comme pour l'angine bénigne, non seulement parce qu'un vomitif est alors inutile, mais encore parce qu'il peut être dangereux, par la prostration et l'affaissement dans lesquels il jette le malade. Du reste, la véritable indication des vomitifs est le croup, quand il n'est pas arrivé à une période trop avancée ; mais je réserve cette question pour le moment où je vous parlerai du traitement du croup.

Le choix de la substance vomitive mérite de fixer un instant noire attention. Le sulfate de cuivre a été tellement vanté à une certaine époque, que l'on eût cru manquer à son devoir en ne l'employant pas. Non seulement il était très sûr, non seulement il ne provoquait jamais de diarrhée, mais encore il avait une action élective sur les fausses membranes, il les détachait, il les désagrégeait; je ne sais môme si on ne lui a pas attribué une vertu spécifique. Il en faut rabattre. Le sulfate de cuivre n'a aucune des qualités dont on l'a gratifié, et il est si incertain dans son action qu'il est maintenant tout à fait abandonné.

Entre le tartre stibié et l'ipéca, je me décide suivant l'âge et la force des sujets ; je réserve le tartre stibié pour les enfants vigoureux, qui ont dépassé quatre ou cinq ans, et je l'emploie aux doses de 2, 3, 5 centigrammes à prendre en trois ou quatre fois, donnant les plus faibles doses aux plus jeunes enfants et les plus fortes à ceux qui ont atteint douze ou treize ans. Quant à l'ipéca, les doses varient Cadet de Gass. 2e édit. m. 9

entre 15 el 50 centigrammes dans 30 grammes de sirop d'ipéca, par cuillerées à café toutes les cinq minutes jusqu'à effet vomitif. Ce mode d'administration, comme vous voyez, ne diffère pas de celui qui est usité. Je n'emploie, d'ailleurs, l'ipéca et le tartre stibié qu'à ce seul titre, et encore en réservé-je l'usage pour certains cas spéciaux.

Que le vomitif ait été ou non administré, selon les circonstances, d'autres indications se présentent, avec un grand caractère d'urgence.

Quoi que je vous aie dit du traitement local, je n'en suis pas néanmoins l'adversaire systématique. Je n'en attends pas, il est vrai, des résultats merveilleux, mais je ne le regarde pas non plus comme inutile, pourvu qu'il soit sagement conduit et qu'on ne lui demande pas plus qu'il ne peut donner.

Lorsque l'angine diphthérique a les allures très bénignes et que les fausses membranes sont très peu épaisses, je crois qu'on pourrait, sans grand dommage, s'abstenir complètement de tout traitement local. Mais il faut compter avec les préjugés vulgaires et ne pas s'exposer à des reproebes sanglants, dans le cas où la maladie, insidieuse à son début, prendrait tout à coup un caractère grave et finirait par devenir mortelle. Car, soyez-en assurés, presque toujours on s'en prendrait à vous de la terminaison funeste, et l'on vous garderait une éternelle rancune de votre inaction. J'ai moi-môme été victime, il y a quelques années, d'une semblable aventure.

Un enfant avait une angine si bénigne, ses amygdales étaient couvertes de fausses membranes si minces et si transparentes, qu'on pouvait presque douter de l'existence de la diplithérie. Je l'affirmai cependant, à la grande surprise des parents, qui s'étonnaient qu'une maladie, en apparence si simple, pût avoir quelque gravité ; mais je n'ordonnai ni gargarisme, ni moyen topique d'aucune sorte. Trois jours plus tard, l'enfant présentait des symptômes de croup, qui bientôt s'aggravèrent. La question de la trachéotomie fut posée; mais, comme le petit malade n'avait ni accès de suffocation ni tirage, nous convînmes, mon ami Isambert et moi, de revenir quelques heures plus tard pour décider l'opportunité d'une opération. Nous arrivions en effet dans la soirée, et nous trouvions une famille

TRAITEMENT DE LA D1PHTI1ÉRIE loi

en larmes; l'enfant venait de succomber brusquement dans un accès de suffocation.

Peut-être, messieurs, pouvait-on nous adresser un reproche, celui de n'avoir pas laissé près du malade un de nos élèves ou un jeune médecin, qui aurait pu, le cas échéant, pratiquer d'urgence la trachéotomie. Je suis convaincu que cette précaution eût été inutile, car l'enfant jouait et sautait sur les genoux de son père un instant avant d'être frappé du spasme mortel; mais enfin ce reproche eût été sinon légitime, au moins excusable de la part d'une mère affolée de douleur. Il ne me fut pas fait.

Deux ou trois jours plus tard, le frère, que j'avais fait éloigner et qui habitait chez les grands-parents, était pris à son tour d'angine couenneuse. J'étais mandé; mais, en attendant "mon arrivée, on appelait le médecin des grands-parents. Celui-ci, dès d'abord, déclarait qu'une cautérisation au nitrate d'argent était nécessaire; il la pratiquait aussitôt et badigeonnait violemment avec la pierre infernale les amygdales, la luette et le voile du palais. Je ne sais trop ce qui se passa à ce moment, ni ce que put dire mon confrère. J'espère pour lui qu'il croyait sérieusement à l'efficacité des cautérisations; il ne serait alors coupable que d'ignorance. Toujours estil que, au moment où je me présentai, je fus accueilli par des paroles enflammées. « Monsieur, me cria la mère, j'exige que vous cautérisiez la gorge de mon enfant. Si vous aviez cautérisé l'autre, il ne serait pas mort. » Je tâchai de m'expliquer; mais comment faire entendre raison à une mère désespérée, qui croit que la mort de son enfant est due à une négligence impardonnable? J'eus pitié de cette pauvre femme, et, ne pouvant me décider ni à me servir du nitrate d'argent, ni à soutenir avec mon confrère une lutte odieuse et cruelle, je cédai la place et me retirai.

J'ai appris depuis lors que l'enfant avait guéri, malgré le nitrate d'argent. Je suis donc tenu pour coupable de la mort du premier malade, faute d'avoir touché l'arrière-gorge avec quelque topique insignifiant qui aurait donné à la mère l'illusion d'un caustique.

Aussi je vous engage, en pareil cas, à badigeonner l'arrièregorge deux ou trois fois par jour, soit avec le jus de citron, soit avec le saccharate de chaux; si ces légers attouchements ne guéris-

13u2 MALADIES DE L'ENFAH'QE

senl pas le malade, ils mettront du moins votre responsabilité à couvert.

Mais si vous avez affaire à une angine diphlhérique sévère, si les fausses membranes sont épaisses, saignantes, prèles à se détacher, si elles encombrent l'arrière -gorge et font obstacle à la respiration, si elles se mortifient, que l'haleine du malade exhale une odeur fétide, vous devez alors avoir recours à divers moyens topiques, que vous pourrez varier selon les résullats obtenus et selon la gravité des cas.

Les topiques que j'ai employés avec le plus d'avantages sont le jus de citron, l'acide lactique, l'eau de chaux, le saccharate de chaux, la papaïne, l'acide phénique, le coaltar. Je me suis servi tantôt des applications directes, tantôt des gargarismes, tantôt des irrigations, tantôt des pulvérisations. Le jus de citron, le saccharate de chaux, la papaïne s'emploient en applications directes ; l'acide phénique, le coaltar, l'eau de chaux, l'acide lactique sont surtout utiles en gargarismes, en irrigations et en inhalations. J'ai eu recours à beaucoup de topiques, comme je vous l'ai dit, et j'en essayerai probablement un grand nombre d'autres; pour le moment, voilà ceux que je vous recommande de préférence. Quand il s'agit, par exemple, de désinfecter l'haleine, dans les formes graves ou toxiques, je ne connais aucun procédé supérieur aux irrigations de coaltar ou d'eau phéniquée.

Je vous ai parlé aussi du siphon d'eau de Seltz pour détacher les fausses membranes; il pourra vous être utile, le cas échéant, si vous n'avez rien sous la main, mais je lui préfère de beaucoup les pulvérisations d'eau chaude contenant quelqu'une des substances que je viens d'énumérer.

Le traitement local une fois institué, que vous reste-t-il à faire? Devez-vous vous adresser à un des médicaments qui ont été vantés tour à tour, 'soit comme parasilicides, soit comme modificateurs des muqueuses? Je n'hésite pas à vous le dire : aucun des parasiticides prétendus, ni le benzoatc, ni le salicylate, ni le sulfite, ni l'hyposulfite de soude, ni le sulfure de potasse, ne m'a donné le moindre résultat. Je ne puis donc vous en recommander aucun; mais je me réserve d'essayer, avec prudence bien enlendu, tous ceux qui me seront proposés.

Quant aux modificateurs des muqueuses, je regarde la pilocarpine comme dangereuse et lejaborandi comme parfaitement inutile.

Le copahu et surtout le cubèbe ont paru quelquefois rendre plus facile l'élimination des fausses membranes. Le copahu a l'inconvénient d'irriter la muqueuse stomacale et intestinale; le cubèbe au contraire est, en général, bien supporté. Les préparations les plus commodes sont l'extrait oléo- résineux sous forme de capsules molles, contenant chacune 50 centigrammes d'extrait, ou la formule suivante, qui appartient à Sanné :

Julep goimneux 120 gr.

Oléo-résine de cubèbe 0,50 à 2 gr.

A prendre par cuillerées à soupe toutes les deux heures, autant que possible au moment des repas ;

Ou encore le saccharure de cubèbe à la close de 15 à 20 grammes par jour.

Je préfère néanmoins le chlorate de potasse, qui est plus facilement accepté par les enfants et qui m'a donné, ce me semble, de meilleurs résultats. La manière de l'administrer est extrêmement simple ; en voici la formule :

Eau distillée 90 gr.

Sirop de framboises 30

Chlorate de potasse 6

De une à trois cuillerées à bouche par 24 heures, suivant l'âge de .l'enfant.

Cela dit, il me reste à vous parler de la médication par excellence, -de celle qui est la plus importante, la plus efficace, qui peut remplacer toutes les autres et sans laquelle toutes les autres sont inutiles : je veux parler de la médication tonique.

La base en est l'alimentation, non pas incomplète, comme dans la fièvre typhoïde ou la rougeole, mais aussi complète, aussi abondante que possible : biftecks, côtelettes, jambon, jus de viande, lait, tout est utile; l'alimentation n'a d'autres limites que la répugnance invincible du malade. Encore doit-on s'efforcer de lui faire comprendre que le salut est là, et doit-il lui-môme se faire violence

pour se nourrir. Avec l'enfant dont l'intelligence n'est pas développée et qui ne se rend pas compte de l'impérieuse nécessité d'une nourriture reconstituante, il faut avoir recours à tous les subterfuges pour lui faire accepter les aliments.

Maintenant, quand je recommande une alimentation solide, il est clair que je vous parle seulement des cas dans lesquels elle est possible, c'est-à-dire des angines où les fausses membranes sont peu épaisses et peu abondantes. Alors, il est vrai, une alimentation reconstituante paraît moins indispensable ; elle l'est cependant, sinon pour le présent, souvent du moins pour l'avenir; soit, que l'angine, trompant vos espérances, revête tout à coup des caractères imprévus de gravité, soit que les pseudo-membranes produisent le croup, en s'étendant au larynx et à la trachée.

Quand vous avez affaire à une angine grave, vous vous heurtez à deux obstacles : l'anorexie et la gêne mécanique de la déglutition. Vous devez alors avoir recours aux aliments liquides, au lait et au jus de viande. Le lait devra être donné indifféremment froid, tiède ou chaud, selon le goût des malades; il est préférable de le faire bouillir, pour détruire les germes morbides. Le jus de viande sera préparé par expression ou par décoction dans la marmite suédoise, suivant les indications que je vous ai données dans mes leçons sur la scarlatine. Les enfants devront en prendre une aussi grande quantité que possible : aucune dose ne peut être indiquée.

Vous y ajouterez aussi des vins généreux et des potions à l'extrait de quinquina et à l'alcool. La quantité de rhum ou d'eau-de-vie variera de 15 à 40 et 50 grammes même dans les vingt-quatre heures, selon l'âge de l'enfant et l'affaissement de l'organisme.

Quand les malades refusent absolument de prendre les aliments et les potions, on a proposé de les introduire dans l'estomac au moyen de la sonde œsophagienne. Ce procédé, qui a ses indications après la trachéotomie, est ici très difficile à employer. Si le croup accompagne l'angine, il est inapplicable, parce qu'il provoquerait presque à coup sûr des accès de suffocation fort dangereux; si le croup n'existe pas, mais que les narines et le pharynx soient tapissés de fausses membranes, l'introduction de la sonde devient tellement douloureuse qu'on est contraint d'y renoncer.

TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE loo

Les lavements nutritifs sont plus pratiques. Aujourd'hui que nous possédons les peptones, on en peut espérer de bons résultats.

J'ai quelquefois employé avec quelque succès pour relever les forces, chez les malades qui refusaient les potions toniques et qui tombaient dans le collapsus, les injections hypodermiques d'éther, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, répétées une ou deux fois dans les vingt-quatre heures. Dujardin-Beaumetz s'est servi, dans le même but, du benzoate double de caféine et de soude. Il emploie des solutions renfermant 50 centigrammes de sel par centimètre cube. Ces solutions n'ont jamais produit d'irritation locale; elles lui ont paru avoir une heureuse influence. Je ne puis vous donner à cet égard de renseignements précis; c'est, comme le dit Dujardin- I Beaumetz, une méthode qu'il faut expérimenter à nouveau pour en juger définitivement la valeur.

Tel est, messieurs, le traitement que je mets en usage dans la diphthérie. Il est modeste et sans prétention, comme il convient en pareille occurrence ; il n'attaque pas la maladie dans son intimité, mais il soulage les patients et les met dans les conditions les plus favorables pour supporter sans fléchir l'évolution morbide ; il n'abrège pas le cours de la diphthérie, mais il en atténue la violence, il achemine doucement vers la guérison un certain nombre de malades qui, j'en suis convaincu, auraient succombé sans lui; enfin il n'aggrave jamais le mal, comme le font les caustiques et les débilitants; il conserve au contraire et accroît les forces, dont on déplore parfois si amèrement et si vainement l'absence, quand se pose la question redoutable de la trachéotomie.