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Vous voyez que la mort a eu lieu une fois en trente-six heures, une fois le second jour, très rarement à partir du treizième, et soixante-dix. fois du troisième au sixième.

D'après le récit que je vous ai fait du cas qui a duré trente et un jours et de celui qui en a duré dix-sept, vous vous figurez aisément ce que doivent être ceux qui se sont prolongés huit, neuf, dix, onze, treize, quatorze et seize jours. Je préfère attirer votre attention sur les diphthéries à marche rapide, c'est-à-dire sur les cas très toxiques et hyperloxiques.

Un enfant de deux ans et demi était entré dans mon service le 20 février 1880, après quatre jours de maladie. Lorsque je le vis pour la première fois, il était profondément abattu, renversé sur ses oreillers, la face pâle, les traits bouffis, le regard trouble, les yeux à demi fermés. Son visage était élargi par des engorgements ganglionnaires énormes, avec œdème et empâtement des régions latérales du cou, qui s'étendait depuis l'angle des deux mâchoires inférieures jusqu'au niveau des articulations temporo-maxillaires. Des narines, remplies de fausses membranes épaisses, s'écoulait un liquide scro-sanguinolent qui irritait et excoriait la lèvre supé-

rieure. — Les lèvres et les commissures labiales étaient également couvertes de fausses membranes blancbâtres fort adhérentes. Enfin des fausses membranes épaisses, de couleur grise ou noirâtre, saillantes et déchiquetées sur leurs bords, tapissaient les deux amygdales, la luette et une partie du voile du palais; les tonsilles étaient volumineuses, et la muqueuse de toute l'arrière-gorge était boursouflée, saignante au moindre attouchement et légèrement ulcérée par place.

L'haleine avait une odeur gangreneuse, infecte; le pouls était petit, rapide, misérable; la température à 38°, 2. Enfin l'urine contenait 4 grammes d'albumine par litre.

Pendant la journée, l'affaissement s'accrut; c'est à peine si le petit malade put avaler quelques gouttes de lait et d'eau-de-vie; le volume des amygdales, l'épaisseur et le nombre des fausses membranes rendaient très difficile tout mouvement de déglutition, et l'extrême faiblesse s'opposait à tout effort. Aussi, le lendemain malin, la prostration, la torpeur étaient-elles extrêmes; la pâleur et la bouffissure du visage étaient encore plus marquées ; l'empâtement ganglionnaire semblait aussi avoir augmenté; un sang noirâtre s'écoulait lentement par les narines et par les commissures labiales ; les fausses membranes nasales et pharyngées étaient toujours aussi épaisses, aussi noires, aussi saignantes. L'odeur de l'haleine était atroce, l'albumine aussi abondante que la veille.

Cet état ne pouvait durer, et quoiqu'il n'y eût ni croup, ni bronchite pseudo-membraneuse, ni broncho-pneumonie, quoique rien en un mot ne pût faire .craindre la mort par asphyxie, la fin n'en était pas moins prochaine. Le petit malade s'éteignit en effet le soir même, dans un affaissement graduel, cinq jours et demi après le début.

A l'autopsie, nous ne trouvions que des lésions insignifiantes incapables d'expliquer la mort ; mais le sang avait cette couleur sépia, signalée par Millard, qui se voit si souvent dans les intoxications diphthériques.

Voilà un exemple très typique de diphthérie toxique. En voulezvous un autre?

La petite Louise Maître, âgée de huit ans, est entrée dans notre

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service cette année même, le 8 janvier 1882; vous l'avez vue. Elle aussi était malade depuis quatre jours; elle aussi avait une angine dïphthérique isolée, sans croup; chez elle aussi les tonsilles étaient très volumineuses et d'un rouge un peu éteint; les fausses membranes, épaisses, grisâtres, saillantes sur leurs bords, tapissaient les deux amygdales, la luette, le voile du palais. La muqueuse sousjacente, boursouflée, saignait au moindre attouchement. L'odeur de l'haleine était atroce.

Les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens étaient énormes, empâtés, et déformaient la face. Les fosses nasales étaient remplies de pseudo-membranes épaisses et saignantes. L'état général était déplorable ; l'affaissement profond, la face pâle et bouffie, l'albuminurie abondante.

Cette pauvre petite fille mourait le même jour dans la soirée, c'est-à-dire au milieu du cinquième jour, et les résultats de l'autopsie étaient aussi négatifs que dans le cas précédent; les lésions rénales seules étaient marquées. J'y reviendrai plus tard, quand je vous parlerai de l'albuminurie et de la néphrite.

Voulez-vous un troisième exemple? Je n'ai malheureusement que l'embarras du choix.

Un petit garçon de cinq ans entrait à l'hôpital le 21 février 1881. L'abattement était profond, la prostration extrême, le pouls petit et misérable, la face bouffie et pâle, élargie et déformée par des adénopathies latérales énormes, et par l'empâtement du tissu cellulaire ambiant. Les amygdales, volumineuses, rouges, saignantes, ulcérées, étaient couvertes, ainsi que la luette et le voile du palais, de pseudo-membranes larges, épaisses, grisâtres, noirâtres, saillantes et déchiquetées sur leurs bords; l'haleine avait une odeur atroce.

La narine droite laissait écouler un liquide séro-sanguinolent très irritant, mais on n'y voyait pas de fausses membranes. Pas de croup, et, cette fois, pas d'albumine dans l'urine.

La journée se passa dans une agitation extrême, la face se couvrit d'une teinte violacée; l'empâtement qui existait au niveau des gansions s'étendit jusque sous le menton. Le lendemain, l'affaissement augmenta encore, et l'enfant s'éteignit, sans nouveaux sym-

Cadet de Gass. 2e ÉDIT. III. 7

ptômes, le soir du sixième jour. Mômes résultats négatifs à l'autopsie.

Je ne voudrais pas fatiguer votre attention, car tous ces faits se ressemblent; en voici un pourtant qui a présenté une forme hypertoxique d'une extrême rapidité; il n'a duré que trente-six heures.

C'était un garçon de onze ans, vigoureux, et qui n'avait jamais été malade. Une de ses sœurs présentait les premiers symptômes d'une angine diphthérique le dimanche soir 28 janvier 1877, et était immédiatement isolée dans une chambre, où l'on ne permit jamais à l'enfant de pénétrer. La maladie de celte sœur fit des progrès effrayants et rapides; elle fut transportée jeudi dernier 1er février dès huit heures du matin dans cet hôpital; elle y mourait deux heures plus tard, après trois jours et demi de maladie.

Quant à notre malade, il se plaignit de la gorge pour la première fois le 2 février au matin; la veille encore, il était fort gai. Un vomitif fut immédiatement administré, mais sans succès; la journée fut mauvaise, et, dès le soir du premier jour, la face était gonflée et les ganglions sous-maxillaires très tuméfiés.

Il entrait dans notre service le 3 février au matin, vingt-quatre heures après le début. Les amygdales, très volumineuses et rouges, rapprochées l'une de l'autre, étaient couvertes, ainsi que la luette et la partie inférieure du voile du palais, de fausses membranes épaisses et grisâtres; le moindre attouchement faisait saigner les muqueuses, qui étaient un peu ulcérées; l'haleine avait une odeur gangreneuse et repoussaute. Beaucoup de jetage, sans fausses membranes visibles. Adénopathies sous-sterno-mastoïdiennes très volumineuses et très empâtées à gauche, à peine appréciables à droite. Albuminurie assez abondante, pas de croup, respiration pure.

A cet état local si grave se joignait un état général plus grave encore : prostration extrême, agitation, pouls misérable difficilement perceptible, face pâle et bouffie, regard éteint. Quant à l;i température, elle était à 39°,4, preuve nouvelle du peu d'importance qu'on y doit attacher.

Une pareille situation ne pouvait se prolonger ; pendant la journée, l'agitation et la faiblesse augmentaient, et le petit malatfs succombait à six heures du soir, dans un affaissement graduel et presque sans agonie, après trente-six heures de maladie.

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Je m'arrête après ce dernier fait; je n'en connais pas où la mort ait été plus rapide, et bien peu où elle l'ait été autant. D'ailleurs, que la mort soit plus ou moins prompte, qu'elle arrive en trente-six heures, en quarante-huit heures, en trois ou quatre jours, la marche de la diphthérie est toujours la môme, les symptômes généraux sont toujours identiques.

Je dis les symptômes généraux, et non les symptômes locaux, car, môme dans les formes les plus toxiques, les fausses membranes ne sont pas partout également épaisses. Les cas ne sont pas rares dans lesquels une localisation pharyngée très violente s'accompagne d une localisation laryngée très médiocre, comme chez cette petite fille de sept ans, que vous avez vue couchée au n° 4 de notre pavillon, au commencement de cette année. Elle présentait tous les signes d'une diphthérie toxique : prostration, faciès pâle et bouffi, engorgements ganglionnaires énormes et empâtés, amygdales volumineuses, recouvertes de fausses membranes épaisses, de couleur gris noirâtre; les muqueuses étaient saignantes, l'odeur de l'haleine était fétide; les narines, remplies de pseudo-membranes, laissaient écouler un liquide teinté de sang, âcre et corrosif; un eczéma situe derrière les oreilles était recouvert de plaques pseudo-membraneuses. L'appareil symptomatique était donc de la plus haute gravité, et pourtant la voix était simplement enrouée, un peu éteinte; c'est à peine si deux légers accès de suffocation s'étaient produits. La mort eut lieu le cinquième jour de la maladie, sans que l'asphyxie y prît la moindre part, sans que le croup y jouât aucun rôle.

Je viens de vous montrer que, au milieu de l'intoxication la plus grave, le larynx pouvait n'être que légèrement atteint, je vais vous prouver maintenant, en quelques mots, qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'est indispensable à l'existence de la diphthérie toxique, de môme que je vous ai prouvé précédemment qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'en était la marque dislinctive.

Dans la plupart des faits que je vous ai cités, les fausses membranes avaient envahi la pituitaire; c'est en effet le cas le plus commun. Rappelez-vous pourtant la petite Gobillot, couchée aun°8. C'était une récidive incontestable de diphthérie; l'enfant

avait élé soignée dans cet hôpital môme l'année dernière pour une angine couenneuse. Or, celle fois, elle a succombé en quatre jours à une diplitliérie toxique, caractérisée par des fausses membranes épaisses sur les deux amygdales et la luette, des adénopatliies énormes, tous les signes de l'empoisonnement; cependant la piluitaire ne présentait aucune fausse membrane et il n'y avait pas de jetage.

Très souvent, dans les diphthéries toxiques, l'albuminurie est abondante ; mais elle peut également faire défaut. La petite Ernesline, qui a succombé en trois jours et demi, n'en avait pas trace, et les reins, examinés après la mort, étaient parfaitement sains.

L'abondance et l'épaisseur des fausses membranes pharyngées sont un des caractères les plus constants de la diphlhérie toxique. Ce caractère peut manquer cependant, et plus souvent peut-être que ne le supposent les médecins qui n'ont pas vu un très grand nombre de diphthéries. Il y a dix-huit mois environ, j'étais appelé par un de mes confrères près de sa nièce, très gravement malade. Le pauvre homme était affolé : « Venez vile, me disait-il, je perds la tête; j'ignore absolument quelle peut être la maladie de cette pauvre enfant. » J'arrive, et je constate tous les caractères d'une diphthérie hypertoxique : pâleur et bouffissure du visage, adénopatliies énormes, jetage abondant, odeur fétide de l'haleine, pouls petit, rapide, misérable, etc. Enfin, l'examen de l'arrière-gorge me fait voir les amygdales, les piliers, le voile du palais, rouges, tuméfiés, excoriés par places, saignant au plus léger contact. « Hélas, dis-je à mon confrère, c'est une diphlhérie hypertoxique. — Mais c'est impossible, me répondit-il, il n'y a pas de fausses membranes. » C'était la vérité, messieurs, il n'y avait pas de fausses membranes, ou plutôt celles qui se produisaient étaient si limitées, si petites, si ténues, que le moindre attouchement les faisait disparaître. Cela n'empêcha pas la pauvre enfant de mourir en soixante-douze heures.

Enfin, dans certains cas exceptionnels, la marche de la maladie est encore différente : tous les symptômes de la diphthérie disparaissent l'un après l'autre, et, cela fait, le malade succombe épuisé. Trousseau cite un cas de ce genre ; c'est sa première observation de diphthérie maligne, qu'il termine par ces paroles : « Quoique l'an-

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gine pharyngée fût guérie; quoique l'engorgement ganglionnaire fût notablement diminué; quoique le nez lui-môme allât mieux, ne sécrétant plus cet ichor fétide qui en découlait auparavant ; quoique, eu égard aux manifestations locales, il y eût une amélioration trompeuse, l'enfant mourait empoisonnée par le venin diphthérique qui l'avait infectée. Elle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu'on lui présentait. Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la dipbthérie maligne. »

J'ai observé plusieurs cas semblables, surtout chez de très jeunes enfants; ils ont tous succombé comme la petite fille dont Trousseau a raconté l'histoire; ils se sont éteints soit dans un affaissement, graduel, soit par syncope, alors que l'angine, le coryza, les adénopathies avaient disparu plus ou moins complètement, prouvant ainsi par leur mort que l'intoxication diphthérique est indépendante desdiverses localisations de la maladie.

Je termine ici, messieurs, l'étude des formes de la diphthérie, depuis les plus bénignes jusqu'aux plus graves; j'espère vous avoir bien fait comprendre que chacune de ces formes correspond à des doses croissantes du principe infectieux, et que la gravité de la maladie est en raison directe de la quantité de l'infection. J'ai épuisé ainsi toutes les questions relatives à la diphthérie elle-même, et je suis naturellement amené à vous parler du traitement de la maladie, avant d'en étudier les localisations sur l'arbre aérien, sur le système nerveux et sur les reins. Ces localisations, en effet, présentent des symptômes spéciaux, qui sont justiciables d'une thérapeutique spéciale, le traitement de la diphthérie doit être au contraire celui de la maladie en général.

iHphtlicric secondaire.

Il me reste cependant, avant d'aborder ce grave sujet, à vous dire en quelques mots comment se comporte la diphthérie lorsqu'elle se développe pendant la durée d'une autre maladie infectieuse.

Celles au cours desquelles elle apparaît le plus souvent sont la scarlatine, la rougeole, la coqueluche, la lièvre typhoïde et la tuberculose. Je les ai rangées dans l'ordre de leur plus grande fréquence relative. Tous les ans nous observons un certain nombre de cas de ce genre, et nous avons même le regret de ne pouvoir les tenir isolés. C'est une grave lacune dans notre aménagement hospitalier. Je n'ai pas besoin de vous faire sentir les dangers d'un pareil état de choses : confondre dans une même salle des rougeoles, des scarlatines, des coqueluches, sous prétexte que tous ces malades sont atteints de diphthérie, est un système vraiment barbare. Nous nous trouvons sans cesse aux prises avec ce dilemme : ou garder un scarlatineux, un morbilleux diphthérique dans la salle des scarlatines ou des rougeoles, au risque de lui voir communiquer la diphthérie à ses voisins, ou le faire passer au pavillon Brelonneau, au risque de voir la scarlatine ou la rougeole envahir tout le service des diphthériques. Les hésitations se terminent d'habitude par l'évacuation du scarlatineux ou du morbilleux diphthérique, parce que je redoute encore plus la diphthérie que la rougeole ou la scarlatine, et parce que nous avons cà chaque extrémité de notre pavillon une petite salle de deux lits, où l'isolement se fait tant bien que mal. Mais il ne se passe pas d'année où je n'aie à déplorer quelque événement funeste, et où je ne voie quelque enfant, presque guéri du croup, succomber aux atteintes d'une maladie intercurrente contractée dans nos salles.

Vous voyez par là combien toutes les améliorations apportées à notre installation nosocomiale sont incomplètes, et quel chemin nous reste à parcourir pour nous conformer aux prescriptions de l'hygiène la plus élémentaire. Loin de moi la pensée de nier les progrès accomplis. Quand je suis arrivé dans cet hôpital, aucune

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précaution n'était prise, aucun isolement n'était pratiqué. Aujourd'hui nous avons un pavillon pour les diphthèriques, et des salles particulières pour les rougeoles et les scarlatines; bientôt, je pense, les rougeoles, les scarlatines, les coqueluches auront aussi leurs pavillons isolés. Je ne puis m'empôcher néanmoins, tout en constatant les résultats acquis, de songer aux efforts qui restent encore à faire pour atteindre le but, ou seulement pour égaler quelques peuples étrangers.

Mais revenons à notre sujet. On a donné à la diphthérie développée dans le cours d'une autre maladie le nom de diphthérie secondaire. Cette expression a l'inconvénient de prêter à une certaine confusion, parce que les mots primitif et secondaire n'ont pas toujours été employés dans le même sens par les auteurs. Ainsi, Barthez et Rilliet se servent de ces expressions dans une tout autre acception lorsqu'ils parlent de la laryngite pseudo-membraneuse. Pour eux, en effet, la laryngite pseudo-membraneuse primitive est la diphthérie laryngée, tandis que la laryngite pseudo-membraneuse secondaire est la laryngite morbilleuse, scarlalineuse, typhoïde, variolique, etc., avec fausses membranes. J'aurai plus tard à revenir sur ce point. Pour le moment, il suffit de vous mettre en garde contre une confusion possible, et de bien préciser le sens de l'expression diphthérie secondaire.

Donc la diphthérie peut se développer dans le cours d'une foule d'états morbides divers. Je vous ai dit tout à l'heure quelle en était la fréquence relative dans les maladies infectieuses. Les différences sont même plus grandes qu'on ne pourrait le croire à priori; car si, dans la scarlatine, la diphthérie se montre une fois sur six cas, elle n'apparaît qu'une fois sur dix dans la rougeole.

Un autre point de vue, plus important encore que celui de la fréquence, est celui de la gravité. Sous ce rapport, Sanné donne quelques chiffres qui, généralement fort exacts, ne le sont heureusement pas tous dans la rigueur de leur pessimisme. Il établit d'abord l'échelle de proportion suivante : de toutes les diphthéries secondaires, celle qui accompagne la coqueluche est la moins grave, puisqu'elle donne une guérison sur trois. cas; celle qui se montre dans la scarlatine est beaucoup plus sérieuse, puisque la

proportion des guérisons est seulement de un sur cinq cl demi ; celle qui apparaît dans la rougeole est plus grave encore, car elle ne guérit qu'une fois sur sept. Ces chiffres ne sont évidemment qu'approximatifs, le nombre d'observations n'étant pas assez considérable. Ils suffisent néanmoins à prouver que la diphlbérie qui accompagne la coqueluche guéril beaucoup plus souvent que celle qui accompagne la scarlatine et surtout la rougeole. Ce fait a frappé tous les observateurs, et nous en voyons chaque année la confirmation dans nos salles.

Seulement cette statistique un peu brutale ne donne pas des lumières suffisantes pour établir un pronostic raisonné. Si, en effet, vous en concluiez que toute diphlhérie accompagnée de coqueluche comporte un pronostic relativement favorable, et que celle qui se montre avec la rougeole est presque nécessairement fatale, vous commettriez souvent de singulières erreurs. Ici, comme partout, vous devez tenir compte des circonstances particulières et chercher, dans une fine appréciation des faits, les raisons déterminantes de votre jugement.

Or vous savez que la diphthêrie secondaire a les mêmes localisations que la maladie infectieuse sur laquelle elle est entée. Il semble, comme le disait Trousseau, que la maladie primitive sollicite la diphthêrie à se fixer sur tel ou tel organe. Ainsi la scarlatine, maladie angineuse, appelle la diphthêrie vers l'arrière-gorge ; la rougeole et la coqueluche, maladies catarrhales, l'appellent vers le larynx, la trachée et les bronches. La diphlhérie secondaire à la scarlatine devrait donc être la moins grave des trois, puisque la guêrison de l'angine diphthérique est beaucoup plus commune que celle du croup. Pourtan il n'en est rien : la diphlhérie développée sur une angine scarlatineuse guérit plus souvent, il est vrai, que le croup des morbilleux, mais beaucoup moins souvent que celui des coquelucheux.

Il est assez difficile de donner les raisons nosologiques de ces différences. Nous constatons seulement que l'angine scarlatineuse, parfois très grave par elle-même, est un terrain éminemment favorable au développement de la diphthêrie toxique, que l'inflammation laryngo-trachéale est généralement médiocre dans la coqueluche,

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que les fausses membranes qui s'y développent y ont peu d'épaisseur, et que les secousses produites par les quintes coqueluchiales sont un puissant moyen d'expulsion; enfin, que les complications broncho-pulmonaires étant plus rares dans la coqueluche que dans la rougeole, la guérison des croups coquelucheux est plus facile que celle des croups morbilleux.

Mais quelques-unes de ces conditions peuvent être modifiées, entre autres celles qui touchent à la broncho-pneumonie. Certaines rougeoles, par exemple, ont moins de tendance à la production de la broncho-pneumonie que certaines coqueluches. En pareil cas, les données pronostiques sont renversées; le coquelucheux est en plus grand péril que le morbilleux. Il en sera ainsi, en particulier, dans la forme que Roger a décrite; (Rech. cliniq., t. II) sous le nom d'hypercoqueluche, et qui est toujours accompagnée de complications pulmonaires.

Il ne faut donc jamais oublier que les règles générales, indispensables à connaître, ne doivent vous servir de guide que dans une certaine mesure, qu'elles ont besoin d'être interprétées, et qu'elles sont subordonnées à l'appréciation du fait clinique.

En voulez-vous une preuve nouvelle ? Voyez ce que dit Sanné à propos de la fièvre typhoïde et de la tuberculose : « La fièvre typhoïde sur huit cas donne huit décès. La tuberculose, sur dix-neuf cas, donne dix-neuf décès. » Que signifie cette statistique? Rien, ou bien peu de chose. Àvez-vous le droit d'en conclure que tous les tuberculeux, tous les typhoïdiques atteints de diphthérie sont condamnés à mort?' Gardez-vous de tomber dans une pareille erreur; les faits vous infligeraient des démentis cruels. L'année dernière, dans mon service, sur douze typhoïdiques atteints de diphthérie, cinq ont guéri. Quant aux tuberculeux que la diphthérie n'a pas tués, je ne saurais, en vérité, vous en dire le nombre.

A quoi tient cette divergence entre la statistique de Sanné et la mienne? A ce que les faits observés par lui et par moi ne sont pas les mêmes. L'épidémie de lièvre typhoïde que nous avons eue en 1882 a été remarquable par sa bénignité, et plusieurs des malades atteints de diphthérie l'ont été au moment où ils entraient en convalescence. Ils étaient donc à peu près dans les mêmes conditions-

que des individus sains. Et comme, d'autre part, la diphthérie qui les a frappés n'a pas été très grave, ils ont facilement guéri. Pour la tuberculose, il en est de môme. Si l'on ne comprend sous ce nom que la tuberculose pulmonaire, périlonéale, etc., c'est-à-dire celle qui menace sévèrement la vie ; si, de plus, les cas observés sont arrivés à une période avancée, les chances défavorables seront évidemment très grandes. Mais si l'on fait entrer en ligne de compte les tuberculoses osseuses, articulaires, etc., c'est-à-dire celles qui, étant locales, mettent rarement la vie en péril, le pronostic changera immédiatement, et les chances favorables deviendront très nombreuses. Ici, comme ailleurs, l'appréciation du fait clinique est tout.

Telles sont les idées que je voulais vous exposer à propos de la diphthérie secondaire. Il me reste maintenant à m'occuper du traitement.