SEPTIÈME LEÇON

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic du croup peut être rendu douteux par l'absence des fausses membranes pharyngées (croup d'emblée) ou par la difficulté de leur constatation.

Corps étrangers des voies respiratoires. — Œdème de la glotte. — Adénopatbies péribronchiques. — Abcès rétro-pbaryngiens.

Laryngite striduleuse ou faux croup. — Les caractères de l'accès de suffocation n'ont rien de typique; c'est la marche de la maladie qui éclaire le diagnostic.

Description de la laryngite striduleuse.

Conditions du diagnostic différentiel entre la laryngite striduleuse et le croup. — Modifications de quelques-unes de ces conditions : tuméfaction, rougeur, herpès des amygdales dans le faux croup. — Début brusque dans le vrai croup. — Accès matinal, persistance du tirage, timbre de la voix dans le faux croup.

Exemples d'erreurs de diagnostic.

Traitement de la laryngite striduleuse. — Nécessité de la trachéotomie. Indications mécaniques de la trachéotomie. — Opération hâtive. — Opération

tardive. — Détermination du moment où l'opération doit être pratiquée;

considérations cliniques. — Tirage sans accès de suffocation. — Accès de

suffocation sans tirage.

Indications précises : Apnée permanente. — Violents accès de suffocation.

Messieurs,

Je viens de vous exposer la marche naturelle du croup ; vous a\ ez •assisté à l'évolution successive de chacune de ses phases, lorsque l'influence infectieuse de la diphthérie n'intervient pas pour en iroubler le cours. Nous sommes ainsi arrivés pas à pas jusqu'au moment où tout espoir de guérison spontanée s'est évanoui et où l'intervention chirurgicale peut seule retarder ou conjurer la mort.

Il esl donc logique de vous entretenir, dès à présent, de cette intervention chirurgicale.

Avant de le faire, cependant, il me faut aborder l'étude du diagnostic différentiel, qui se rattache très étroitement à celle des symptômes mécaniques du croup. En effet, les maladies, les lésions, les accidents qui peuvent simuler le croup, simulent seulement ses phénomènes mécaniques et ne rappellent en rien la diphthérie; ils paraissent être et ils sont même quelquefois une indication à la trachéotomie ; il importe donc de les connaître au moment d'étudier le manuel opératoire.

Car c'est naturellement du manuel opératoire presque seul que nous aurons à nous occuper. De même que j'ai supposé, pour vous 1 faire comprendre la marche naturelle du croup, que celui-ci était soustrait à l'action infectieuse de la maladie, de même je vais vous décrire presque exclusivement les procédés matériels de l'opération et les soins hygiéniques consécutifs. En d'autres termes, je continuerai à envisager le croup à un point de vue purement local, soit à propos du diagnostic différentiel, soit à propos du traitement.

Cela fait, je reviendrai à l'étude de la diphthérie tout entière, de ses phénomènes complexes et de ses localisations, dont la description devra être subordonnée à celle de la maladie, pour y retrouver leur place et leur rang.

Diagnostic différentiel.

Vous savez que, pendant longtemps, la plupart des auteurs ont nié l'existence du croup d'emblée, c'est-à-dire de celui qui n'est pas précédé d'angine diphthérique; aujourd'hui encore, quelques médecins n'admettent le croup d'emblée qu'avec une extrême répugnance, et le regardent comme tellement rare qu'ils en tiennent à peine compte. Volontiers ils accusent les observateurs qui le diagnostiquent de ne pas examiner leurs malades avec un soin suffisamment scrupuleux.

Il y a là une évidente exagération ; vous avez pu voir ici même des cas qui ne laissaient aucun doute : je veux parler de ceux dans lesquels les malades ont été observés par nous dès le début des ac-

cidents. Pour ceux, au contraire, qui ne sont entrés dans nos salles ou près desquels nous n'avons été appelés que tardivement, toute affirmation est impossible; de petites fausses membranes, développées sur les amygdales, peuvent avoir passé inaperçues au début de la maladie, et cela d'autant plus facilement que leur présence ne provoque souvent aucun symptôme local appréciable; je vous ai signalé ce fait en vous parlant de l'angine diphthérique. Il se peut faire aussi que le siège occupé par les fausses membranes dans le pharynx rende extrêmement difficile, parfois même impossible, la constatation de leur présence : je vous ai montré des cas dans lesquels de petites fausses membranes placées à la partie postérieure des amygdales auraient certainement éebappé à la vue, si on ne les y avait pas cherchées avec une extrême attention.

Ajoutez à ces difficultés une circonstance qui se présente parfois dans les angines bénignes : je veux parler de la rapidité avec laquelle les fausses membranes peuvent disparaître, soit d'une façon définitive, soit pour reparaître un ou deux jours plus tard, et vous comprendrez que, pour affirmer l'existence d'un croup d'emblée, il faut s'entourer de grandes précautions et assister presque à l'évolution totale de la maladie.

Mais, toutes ces réserves faites, il est impossible de nier l'existence du croup d'emblée, qu'admettent tous les auteurs modernes et que j'ai moi-même la certitude absolue d'avoir observé.

D'habitude, ce croup débute par des symptômes de catarrhe laryngé, qui dure un ou plusieurs jours, et dont il est impossible de reconnaître la cause réelle, car il ne diffère en rien, ni par l'intensité des phénomènes locaux ni par l'état général, de la laryngite la plus vulgaire. Souvent même les petits malades continuent à sortir; l'appétit est à peine diminué, le sommeil médiocrement troublé, et le mal couve ainsi sourdement jusqu'au moment où éclatent les accès de suffocation et le tirage. — En d'autres circonstances, plus rares, les symptômes de catarrhe sont tellement insignifiants, et leur durée est tellement courte que les phénomènes de voix et de toux croupale, bientôt suivis d'accès de suffocation, éclatent presque brusquement au milieu d'une santé en apparence parfaite.

De pareils faits sont tout à fait exceptionnels, j'en conviens vo-

lontiers, mais je puis vous affirmer qu'ils existent, et qu'alors le diagnostic est singulièrement épineux, parfois même impossible.

N'oubliez pas d'ailleurs que si, au point de vue nosologique, la différence est notable entre les croups d'emblée et ceux qui succèdent à une angine diphtbérique méconnue, soit à cause de son siège, soit à cause de la rapide disparition des fausses membranes; au point de vue pratique, la différence est nulle, puisque, dans les deux cas, la constatation des fausses membranes manque au diagnostic. Or, vous le savez, la fausse membrane est indispensable au diagnostic de la dipbthérie; il ne saurait jamais être assuré, tant qu'elle n'a pas été vue, ou dans l'arrière-gorge, ou dans les produits d'expectoration.

Voici donc le problème nettement posé : En présence d'une dyspnée manifeste, d'accès de suffocation plus ou moins répétés, et même de tirage plus ou moins prolongé, quels signes permettront d'admettre ou de repousser l'existence d'un croup, sans fausses membranes visibles?

Tout d'abord, je dois vous le dire, si, dans la très grande majorité des cas, le diagnostic est possible, assez souvent même facile, en d'autres circonstances, la difficulté est telle que les observateurs les plus expérimentés hésitent ou se trompent. Je vous en apporterai tout à l'heure des preuves irrécusables. Seulement toutes les affections qui peuvent simuler le croup et que les auteurs énumèrent ne sont pas susceptibles de causer les mêmes erreurs ; à vrai dire, une seule d'entre elles est réellement embarrassante : c'est la laryngite striduleuse.

Corps étrangers. — Je n'ai pas eu assez souvent l'occasion d'observer les accidents causés par l'introduction de corps étrangers dans les voies respiratoires pour vous donner sur ce point des renseignements personnels. Il me parait néanmoins que, presque toujours, les anamnestiques suffisent à lever les doutes ; au moins en a-t-il été ainsi dans les trois cas dont j'ai été témoin. Il faut, d'ailleurs, que les causes d'erreur soient minimes, puisque nous sommes bien rarement consultés pour des cas semblables, tandis qu'il n'est pas de chirurgien qui n'en ait observé plusieurs. Mon collègue et ami Lannelongue pourrait vous montrer une collection assez nom-

hrcuse de ces corps étrangers qu'il a extraits avec l'habileté que vous lui connaissez.

Les auteurs signalent aussi l'introduction d'un ver intestinal dans les voies respiratoires comme une cause possible de dyspnée et d'accès de suffocation pouvant simuler le croup. Je me borne à attirer votre attention sur ce point; je n'ai jamais été témoin d'un fait semblable.

OEdème de la glotte. — L'œdème de la glotte, qui se caractérise par de la dyspnée à l'inspiration et par des accès de suffocation, pourrait être une cause de sérieux embarras, si les conditions particulières clans lesquelles il se développe ne permettaient d'ordinaire un diagnostic facile. C'est, en effet, le plus souvent au cours d'une affection chronique du larynx ou d'une hydropisie aiguë ou chronique que surviennent les symptômes de l'œdème glottique. S'ils apparaissent dans d'autres circonstances, par exemple au cours d'une laryngite aiguë, le diagnostic peut être plus délicat; pourtant la marche de la maladie, l'absence d'angine et de sifflement laryngé à l'expiration, le timbre de la voix et de la toux, sont autant de caractères qui me paraissent rendre l'hésitation difficile.

Abcès rétro-pharyngiens. — Vous n'avez pas oublié, je l'espère, les détails dans lesquels je suis entré lorsque je vous ai parlé autrefois des adénopathies péribronchiques et de leur diagnostic avec le croup. Je n'y reviendrai pas. Il me paraît plus opportun de vous montrer aujourd'hui les conséquences de la compression exercée sur la trachée par les abcès rétro-pharyngiens.

Vous vous rappelez cet enfant qui, avant d'être admis dans notre service, avait été trachéotomisé à l'hôpital Lariboisière dans les conditions suivantes : Il avait certainement depuis longtemps un mal de Pott cervical, mais la maladie s'était développée en silence et avait complètement passé inaperçue. Le fait est d'autant plus facile à comprendre que la lésion cervicale n'avait pas amené de grosse déformation, et ne s'était pas révélée par des symptômes très apparents, tels qu'une paralysie, par exemple. Depuis quelques jours cependant, le petit malade éprouvait une légère dyspnée, la respiration était difficile, bruyante, et accompagnée d'un léger cornage, lorsque tout à coup les accidents s'aggravèrent brusquement : la

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dyspnée s'accrut, puis devint bientôt extrême et s'accompagna d'accès de suffocation, qui portèrent au comble l'épouvante de la mère. Persuadée que son enfant allait succomber, elle courut avec lui à Lariboisière, où l'interne de garde, aussi effrayé qu'elle, pratiqua immédiatement la trachéotomie; mais il s'aperçut, après avoir introduit la canule, que la respiration était encore plus gênée qu'avant cette introduction. Pensant que quelque fausse membrane, en pénétrant dans la canule, faisait obstacle à l'entrée de l'air, il chercha à l'enlever au moyen d'une barbe de plume, mais il reconnut bientôt que la canule était libre. L'indication était précise; il fallait la retirer, ne fût-ce que pour voir ce qui se produirait : l'ablation fut suivie d'un soulagement immédiat. C'est alors que l'enfant nous fut envoyé.

Lorsque je le vis pour la première fois, il avait déjà passé une nuit dans le service et il était assez calme, malgré une dyspnée très marquée et un peu de tirage sus-sternal. Le diagnostic avait perdu de sa difficulté : les résultats de la trachéotomie, et surtout les accidents causés par la présence de la canule ne permettaient pas de croire à un croup. Le calme relatif de l'enfant me fit rejeter toute idée de corps étranger intra-lrachéal ; l'obstacle devait être situé en dehors des voies aériennes et agir par compression.

Deux hypothèses se présentaient à mon esprit : nous avions affaire soit à une adénopalhie péribronchique, soit à un abcès rétro-pharyngien. L'examen de la poitrine au niveau des trois premières vertèbres cervicales et de la première pièce du sternum me démontra que la première hypothèse n'était pas réalisée. Restait la seconde; mais l'exploration de l'arrière-gorge et de la paroi antérieure du pharynx, rendue très difficile, il est vrai, par l'indocilité de l'enfant et par la suffocation imminente, ne me donnait aucune lumière. Je cherchai alors à établir le diagnostic non par la constatation de l'obstacle, mais parcelle de la cause, et j'examinai avec soin la région cervicale; aucune apophyse épineuse ne m'y parut .saillante, mais la pression me lit reconnaître l'existence d'une douleur vive au niveau des cinquième et sixième vertèbres, et une légère dépression de la cinquième ; de plus, la nuque était élargie et empâtée à ce niveau.

Cadet de Gass. 2k édit. m. 12

Le doule n'était plus possible. La dyspnée était évidemment due h la compression de la trachée par un abcès rétro-pharyngien développé sur la face antérieure des vertèbres malades. Les anamnestiques, fournis par la mère le lendemain matin, et que je vous ai donnés tout à l'heure, au début de l'observation, vinrent conflrmeï le diagnostic. Tout s'expliquait alors : et la cause de la dyspnée, et la marche des accidents, et leur aggravation par la présence de la canule dans la trachée. Il était clair, en effet, que l'abcès par congestion, situé trop bas pour être accessible à la vue ou au toucher, comprimait la trachée au-dessous du point où pouvait pénétrer la canule, et que celle-ci, située au-dessus de l'obstacle, contribuait encore à rétrécir le passage et accroissait ainsi la dyspnée au lieil de l'amoindrir.

Vous voyez, messieurs, qu'à tout prendre, si les affections dont je viens de vous parler présentent parfois quelques difficultés d'interprétation, il est presque toujours non seulement possible, mais facile de poser un diagnostic précis. Il n'en est pas de même de la maladie dont il me reste à vous parler, et sur l'histoire de laquelle il me faudra insister plus longuement.

Laryngite striduleuse ou faux croup. — Vous vous rappelez ions la merveilleuse description que Trousseau a faite de la laryngite striduleuse ; vous n'avez pas oublié non plus celles des autres auteurs; peut-être même vousa-t-il été donné d'observer quelque cas de ce genrè, malgré leur rareté dans nos hôpitaux. De tous ces souvenirs réunis, vous avez conclu, sans doute, qu'entre les deux maladies le doute était bien difficile, et qu'une erreur de diagnostic n'était guère à redouter.

Votre impression est juste, messieurs, pour la très grande majorité des cas, et, si le faux croup se présentait toujours avec le cor tège de ses symptômes typiques, il serait malaisé de le méconnaître. Ce ne serait pas, néanmoins, l'accès de suffocation qui pourrait, à lui seul, servir de base à votre jugement.

Un enfant est pris d'un accès de suffocation, qui présente à peu près tous les caractères de celui du vrai croup : tension des muscles inspirateurs, respiration haletante et saccadée, pâleur ou légère coloration cyanique de la face et des lèvres, expression géné-

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raie d'angoisse, agitation extrême. Si vous arriviez en ce moment près de lui, et qu'on vous demandât de décider immédiatement, sans plus ample informé, à quelle maladie vous avez affaire, vous seriez, je pense, dans l'impossibilité absolue de vous prononcer et de prendre parti entre la laryngite slriduleuse et le croup.

Comment pourrait-il en être autrement? L'accès de suffocation, dans l'un et l'autre cas, ne reconnaît-il pas un processus physiologique identique? N'est-ce pas toujours un spasme? L'action réflexe n'a-t-elle pas toujours son point de départ dans le larynx et ne met-elle pas en jeu de la même façon les centres respiratoires? C'est en vain que l'on chercherait dans les caractères de l'inspiration ou de l'expiration quelque différence entre le vrai et le faux croup; quoi qu'aient pu dire les auteurs à propos du sifflement laryngien strident qui accompagne l'inspiration, ce sifflement fait fort souvent défaut. Je parle, bien entendu, des accès violents de laryngite striduleuse, les seuls qui puissent être confondus avec ceux de la laryngite pseudo-membraneuse.

L'accès de suffocation est donc toujours semblable à lui-même, quelle qu'en soit la cause, de même que l'attaque d'éclampsie et l'attaque d'épilepsie ont les mêmes symptômes, malgré l'immense distance nosologique qui les sépare. Je tenais à insister sur ce point, pour que vous compreniez bien tout à l'heure les difficultés possibles du diagnostic différentiel.

Seulement, dans la très grande majorité des cas, l'ensemble nosologique au milieu duquel apparaît l'accès de suffocation suffit à en faire apprécier la valeur. Le début de la maladie, son évolution avant et après l'accès, la manière même dont il a éclaté, tout permet de juger facilement la question.

Vous apprenez, d'abord, que l'enfant est atteint depuis un ou plusieurs jours de coryza, de rhume, de laryngite; la toux est fréquente, un peu rauque, à timbre éclatant; néanmoins, l'état général est bon, l'appétit conservé, la gaieté parfaite. Le petit malade s'est endormi paisiblement, à son heure habituelle, lorsque tout à coup, sans que rien fit prévoir un semblable événement, il a éprouvé un peu d'agitation et s'est réveillé brusquement en proie à l'accès de suffocation pour lequel vous avez été appelé.

Quelque hâte que vous ayez mise à accourir, vous arrivez assez souvent après la disparition complète de l'accès et dans la période de calme relatif qui le suit. Telle a été précisément l'évolution de la maladie chez un enfant qui est couché dans notre salle de teigneux. Nous avons rarement l'occasion d'observer à l'hôpital une laryngite striduleuse, et plusieurs d'entre vous devront me croire sur parole, mais ceux qui ont suivi mon service depuis le commencement de celte année se rappellent sans doute le malade auquel je fais allusion.

C'était un garçon de onze ans; tout d'abord, je dois vous faire remarquer que c'est un âge où la laryngite striduleuse est très exceptionnelle; elle se montre, d'habitude, entre deux et cinq ans. Quoi qu'il en soit, cet enfant, qui était un peu enrhumé depuis quelques jours, fut saisi brusquement, à sept heures du malin, d'un accès de suffocation tellement violent, que la face prit immédiatement une teinte cyanique; l'agitation était extrême, et la terreur du petit malade portée à son comble. Cet état se prolongea cinq à six minutes, puis le calme revint peu à peu; la voix resta seulement un peu voilée et la toux un peu rauque.

Néanmoins, et malgré la cessation des accidents, la sœur du service fit descendre le malade à la salle Legendre; c'est là que nous l'avons vu à la visite du matin. Il était neuf heures et demie, et nous venions de dépasser le lit sur lequel il était couché, lorsqu'éclata un nouvel accès, moins intense que le précédent, pendant lequel la face était pâle, les lèvres un peu bleuâtres, la respiration anxieuse et rapide, la voix voilée, non éteinte, l'inspiration sifflante, le tirage sus-sternal et sus-claviculaire évident mais léger, le murmure vésiculaire très obscur à l'auscultation, mais non aboli. Cet état se prolongea six minutes, montre en main; dix minutes plus tard, le calme était complet.

Depuis lors, aucun nouvel accès de suffocation ne survint, et la laryngite elle-même fut bientôt guérie.

Vous comprenez facilement qu'en pareil cas, et avec une forme aussi atténuée de laryngite striduleuse, il est à peu près impossible d'arriver à temps pour observer l'accès; mais souvent aussi, surtout chez les enfants plus jeunes, dont le larynx étroit se resserre plus

facilement, la crise est de beaucoup plus longue durée; elle persiste une heure, deux heures, trois heures môme, et le médecin peut alors assister au moins à une partie de son évolution. Seulement elle ne conserve jamais pendant tout ce temps son intensité première; d'habitude, la violence de l'accès diminue au bout de quinze à vingt minutes au plus, sauf à se réveiller plus tard. Alors, au spasme violent qui constitue l'accès de suffocation proprement dit succède une dyspnée moins intense, mais très marquée encore, caractérisée par une tension modérée des sterno -mastoïdiens, une dépression sus-sternale et sus-claviculaire plus ou moins forte, parfois même une dépression sous-sternale. avec affaissement de la base delà poitrine et saillie du ventre. A celte description, vous reconnaissez facilement le tirage, c'est-à-dire l'accès de suffocation affaibli. Ainsi l'accès de suffocation ne se termine pas brusquement; la dyspnée, portée d'abord à son paroxysme, ne disparaît que peu à peu, et elle met d'autant plus de temps à s'éteindre qu'elle a été plus violente. N'oubliez pas ce point ; j'y reviendrai bientôt.

Quoi qu'il en soit, et malgré le tirage persistant, les renseignements obtenus vous ont déjà fait soupçonner la véritable nature de la maladie. Vous examinez alors l'arrière-gorge, et vous constatez l'absence de fausses membranes; les ganglions sous-maxillaires ne sont pas engorgés; le jetage fait défaut, les fausses membranes nasales sont absentes; la respiration, que vous auriez trouvée apnéique, si vous aviez pratiqué l'auscultation pendant l'accès ou peu de temps après lui, prend une ampleur d'autant plus grande que vous vous éloignez davantage du moment où le paroxysme était le plus violent; enfin la toux, éteinte pendant l'accès, cesse peu à peu de l'ôtre et conserve seulement un timbre rauque et enroué.

Ne quittez pas encore l'enfant néanmoins; surveillez le sommeil, qui succède d'habitude au spasme laryngien. S'il est calme, si une coloration rosée revient aux joues tout à l'heure décolorées, et aux lèvres cyanosées quelques instants avant, vous pourrez rassurer la famille et vous retirer, en ayant soin toutefois de prévenir que le retour des accidents est possible pour la même nuit, pour le lendemain malin et surtout pour la nuit suivante. Vous savez en effet que

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les accès de laryngite striduleuse sont assez rarement isolés, que, d'ordinaire, ils se renouvellent deux ou trois fois à quelques heures ou à un jour d'intervalle, et vous pouvez donner ces renseignements avec une sécurité d'autant plus grande que la maladie est nettement caractérisée et que vous ne conservez aucun doute sur sa nature.

Voilà comment les choses se passent d'habitude, et voilà pourquoi il est possible de poser un diagnostic assuré dans la grande majorité des cas. Mais, pour vous rendre compte des difficultés que vous pouvez parfois rencontrer, il importe de bien préciser les bases même de ce diagnostic. Il a été établi d'abord sur le mode de début du spasme, sur sa soudaineté au milieu d'une santé à peine troublée, et sur sa violence même, qui est comparable non aux premiers, mais aux derniers accès de suffocation du croup véritable ; il a été affirmé ensuite par l'examen de l'arrière-gorge, par l'absence de fausses membranes et d'adénopathies sous-maxillaires ou sous-slernomastoïdiennes; il a été enfin définitivement confirmé par la disparition graduelle du tirage et parce que la voix et la toux, au lieu de rester éteintes, comme elles le sont dans le vrai croup, sont redevenues seulement rauques et enrouées.

Eh bien, supposez que quelques-unes de ces conditions se trouvent modifiées, que, par exemple, la laryngite, ordinairement médiocre, au cours de laquelle apparaît le spasme, soit assez intense pour avoir amené une extinction de voix complète, que, de plus, les amygdales soient rouges et fortement tuméfiées, que, par suite, les ganglions sous-maxillaires soient engorgés, que restera-t-il pour établir le diagnostic? L'absence de fausses membranes pharyngées, la brusquerie et l'intensité du premier accès de suffocation, la disparition plus ou moins rapide du tirage, qui ne reste pas permanente, enfin la toux rauque et non éteinte après l'accès. Examinons l'un après l'autre ces divers éléments de diagnostic.

Pour que l'absence des fausses membranes pharyngées fût une preuve sans réplique, il faudrait que le croup d'emblée n'existât pas; or il est rare, très rare même; mais il existe, et vous en avez vu cette année même deux cas incontestables. D'ailleurs, supposons un instant que le croup d'emblée n'existe pas; ce qui existe, ce qui même se présente assez souvent à l'observation, c'est un croup

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apparaissant au moment où les fausses membranes amygdaliennes ont disparu. Fréquemment vous m'avez vu hésiter à affirmer un croup d'emblée malgré l'absence des fausses membranes pharyngées, en m'appuyant précisément sur la possibilité de cette disparition rapide. Si donc nous constatons la tuméfaction et la rougeur des tonsilles, et si, comme cela arrive assez fréquemment, nous n'avons pas été appelés dès le début de la maladie, nous restons forcément indécis sur ce point capital; et ce qui accroît encore notre indécision, c'est la présence d'adénopathies sous-maxillaires, compagnes habituelles des angines inflammatoires.

Voilà donc un élément très important de diagnostic qui nous fait défaut ou même qui se retourne contre nous. Et remarquez que je n'ai pas fait intervenir deux autres causes d'erreur qui rendraient, au moins de ce chef, le diagnostic à peu près impossible; ce sont ou l'existence de fausses membranes diphthériques situées sur la face postérieure des amygdales, c'est-à-dire hors de vue, ce qui ferait croire à une laryngite striduleuse, quand on aurait affaire à un vrai croup; ou l'existence d'un herpès amygdalien, qui ferait croire à une angine diphlhérique et par suite à un vrai croup, quand on aurait affaire à une laryngite striduleuse.

Trousseau insiste beaucoup sur la brusquerie d'apparition du spasme violent dans la laryngite striduleuse, et sur l'heure de cette apparition; il a complètement raison, et très souvent, presque toujours même, ces deux conditions réunies assurent le diagnostic : 99 fois sur 100, un accès violent de suffocation éclatant pour la première fois entre onze heures et minuit chez un enfant qui n'a pas d'angine diphthérique est un accès de laryngite striduleuse; mais il reste un centième cas où l'on se trompe. D'abord le croup d'emblée, comme le dit très bien Archambault, peut avoir un mode d'invasion absolument analogue à celui de la laryngite striduleuse par la brusquerie de son apparition, par un accès de suffocation au début môme, avec la toux rauque du faux croup; ce qui expose à prendre un vrai croup pour une laryngite striduleuse. Ensuite, l'accès de suffocation de la laryngite striduleuse peut apparaître le matin ou dans la journée, et celui du vrai croup peut apparaître la nuit : ce qui expose à toutes les erreurs.

184 MALADIES DE L'KNFANCK

Je vous ai parlé des faits dans lesquels le tirage qui survit au spasme disparaît en quelques minutes; je vous ai parlé aussi de ceux dans lesquels il persiste pendant deux ou trois heures; il en est d'autres, rares il est vrai, mais incontestables, dans lesquels le tirage dure plusieurs heures, parfois môme deux ou trois jours, à la condition d'être entretenu, pour ainsi dire, et renouvelé de temps à autre par un accès de suffocation. En pareil cas, sans doute, le tirage n'est pas très prononcé; il est môme, si j'en crois mon expérience personnelle, exclusivement sus-sternal, en dehors des accès et de leur suite immédiate; mais enfin il existe; et vous comprenez sans peine les difficultés créées par celte persistance du tirage.

« La voix, dit Trousseau, modifiée dans son timbre, éteinte daii3 le moment des accès, est rauque, enrouée dans l'intervalle; mais, c'est là un fait capital, elle n'est presque jamais éteinte comme dans le vrai croup. » Cette remarque de Trousseau est très juste, et, si elle était aussi absolue que juste, elle suffirait à elle seule au diagnostic différentiel. Par malheur, il n'en est rien, et, en disant que la voix n'est presque jamais éteinte, Trousseau avoue implicitement qu'elle Test quelquefois. Je sais que les auteurs ont fort doctement expliqué pourquoi la toux et l'a voix ne pouvaient jamais être éteintes dans la laryngite striduleuse, et pourquoi elles Tétaient toujours dans le croup. « La toux fréquente, éclatante, rauque, aboyante de la laryngite striduleuse, résulte, disent-ils, du gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse du larynx et des cordes vocales ; la toux du croup est rare, parce que la membrane laryngée, recouverte de fausses membranes, a perdu sa sensibilité réflexe ; elle est éteinte, parce que la fausse membrane qui tapisse les lèvres de la glotte en éteint les vibrations, comme le ferait, dans un instrument à anche, l'interposition d'une lamelle de parchemin mouillé. » Sans entrer dans une discussion inutile, et sans vous faire remarquer même que la membrane laryngée n'a pas perdu dans le croup sa sensibilité réflexe, puisque les accès de suffocation n'ont d'autre origine que cette sensibilité réflexe elle-même, je me contenterai de faire appel aux faits et de les opposer aux raisonnements. Or il est des cas, très rares à la vérité, mais incontestables, clans lesquels la voix et la toux restent éteintes une heure,-

deux, heures, trois heures même après l'accès de suffocation de la laryngite striduleuse, et, par contre, il en est d'autres où la voix et la toux restent claires dans le vrai croup.

Pour la laryngite striduleuse, je ne puis faire appel à vos souvenirs, et je vous demande de me croire sur parole, en ajoutant toutefois que je ne suis pas le seul à professer celte opinion, et qu'Archambault, dont vous connaissez la compétence, a observé des faitssemblables. Il écrit, en effet (art. Croup du Dict. encyclop.) : « La difficulté du diagnostic provient de ce que la laryngite striduleuse, après avoir débuté comme on sait, ne revêt pas les caraclèresd'une affection catarrbale, mais prend ceux du croup : la toux et la voix, au lieu de rester rauques et sonores, deviennent enrouées et tendent à s'éteindre. »

Il n'en est pas de même du croup, que nous avons si souvent observé ensemble et dont les exemples passent constamment sous vos yeux. Ici, vos souvenirs viendront en aide à ma parole; vous n'avez certainement pas oublié les deux cas dans lesquels les enfants, couchés sur la table d'opération, criaient encore, et dont la voix n'a cessé de se faire entendre qu'après l'ouverture de la trachée. Sans doute ces cris n'étaient pas perçants; leur timbre était enroué,, mais enfin la voix n'était pas éteinte; et pourtant nous avions bien affaire à de vrais croups; pour qui en eût douté, l'expulsion des débris pseudo-membraneux par la canule en eût fait foi.

Nous avons passé successivement en revue tous les signes qui permettent de distinguer d'habitude le vrai croup du faux croup, et nous avons vu que chacun d'eux peut se montrer indifféremment dans le vrai et dans le faux croup. Le fait est exceptionnel, maisil suffit qu'il soit possible pour entraîner parfois des erreurs absolues de diagnostic. Il est des cas, en effet, où toutes les difficultés semblent accumulées comme à plaisir, et où l'on observe à la fois la tuméfaction et la rougeur des tonsilles, les adénopathies volumineuses, les accès de suffocation apparaissant le matin, le tirage prolongé et l'extinction de la voix.

Tel était le malade qui m'a si fort embarrassé au commencement de cette année. Vous vous souvenez que je l'ai gardé pendant deux jours dans la salle Legendre, que je l'ai fait passer ensuite au Pa-

villon d'isolement, et qu'après vingt-quatre heures d'observation attentive mon collègue Jules Bergeron a classé le fait parmi les faux croups. Aujourd'hui encore, et malgré la guérison spontanée, je ne sais trop lequel de nous deux avait raison.

Dernièrement, en rentrant chez moi à six heures du soir, je voyais dans mon antichambre un enfant de quatre à cinq ans, étendu suites genoux de sa mère; il m'attendait depuis une heure. Le confrère qui me l'envoyait hésitait sur l'opportunité de l'opération et me demandait si elle devait être ou non pratiquée le soir ou le lendemain. Je fus d'abord fort effrayé; la dyspnée était extrême, le tirage sus-sternal et sus-claviculaire très accusé; la nécessité de la trachéotomie n'allait-elle pas s'imposer, et ne serais-je pas réduit à la faire séance tenante, chez moi et sans aides? La perspective d'une opération de croup dans ces conditions ne me souriait guère, vous le comprenez; je cherchai donc à voir si elle ne pourrait pas être retardée; mais, tout d'abord, je ne songeai pas un instant à la possibilité d'un faux croup. Aussi quel ne fut pas mon étonnement lorsque l'examen de la gorge me lit constater l'absence complète de fausses membranes! Les amygdales étaient rouges et tuméfiées, il est vrai; mais elles avaient toutes les apparences d'une angine catarrhale.

J'interrogeai alors la mère, et j'appris d'elle que l'enfant avait mal à la gorge depuis deux ou trois jours, et que, la veille au soir, vers neuf ou dix heures, étant profondément endormi, il avait été réveillé en sursaut par un accès de suffocation. La description qu'elle me fit de l'accès ne pouvait me laisser aucun doute. Elle avait appelé immédiatement son médecin, qui avait pensé d'abord à un simple spasme, mais qui, le lendemain matin, était resté soucieux, en apprenant que deux autres accès avaient éclaté dans le cours de la nuit et en constatant que le tirage persistait et semblait même devenir permanent.

La durée du tirage était plus longue encore lorsque je voyais le malade à six heures du soir; néanmoins la brusquerie du début el l'heure avancée à laquelle l'accès avait éclaté commencèrent à me rassurer. J'observai de plus que le tirage était exclusivement sussternal et sus-claviculaire. L'auscultation m'apprit en outre que

la respiration était obscure, mais non apnéique; la face était un peu pâle, mais les lèvres étaient roses; enfin la toux et la voix étaient rauques et enrouées, mais non complètement éteintes.

Je me décidai alors à renvoyer l'enfant chez lui, en recommandant les plus extrêmes précautions, et j'écrivis à mon confrère que je croyais plutôt à une laryngite striduleuse qu'à un croup véritable. Pourtant je n'étais pas sans inquiétude sur l'issue du voyage que le malade allait entreprendre (il s'agissait d'un trajet de plus de trois lieues); je me demandais si mon diagnostic était exact et, à supposer qu'il le fût, si un nouvel accès de suffocation, même sans croup, ne pourrait pas avoir une issue funeste. Mon anxiété ne cessa que le surlendemain, quand j'appris par une lettre de mon confrère que l'enfant était arrivé à bon port, qu'aucun accès nouveau ne s'était produit, que le tirage avait cessé peu de temps après le retour et que tout symptôme inquiétant avait disparu quelques heures plus tard.

Je pourrais vous citer bien des cas du même genre; tous vous prouveraient que le diagnostic entre le vrai et le faux croup peut être extrêmement délicat, et qu'on ne saurait être surpris de l'hésitation qu'éprouvent alors les praticiens les plus expérimentés. Seulement, tous ces cas se ressemblent plus ou moins, et je n'insisterais pas davantage, si je n'avais à vous raconter un fait auquel les circonstances qui l'ont entouré donnent une saveur toute particulière.

Il y a bien longtemps que le fait s'est passé; j'étais encore interne des hôpitaux. Mon confrère, le docteur Duhomme, de la bouche duquel je tiens ce récit, était alors à l'hôpital des Enfants, chez Gillette. Un matin, un enfant fut apporté; il était en proie à un accès de suffocation effroyable, qui fut suivi d'un tirage extrêmement violent. Gillette vit le malade quelques instants plus tard et dit immédiatement à Duhomme : « L'opération n'est pas encore indispensable, mais tenez-vous prêt; elle le sera certainement dans le cours de la journée. » Duhomme, à ce moment, était sous une impression fâcheuse; il avait pratiqué plusieurs fois de suite la trachéotomie les jours précédents, et chaque fois les malades avaient fini par succomber. Ces tristes résultats ne lui étaient certes pas imputables,

mais ils l'avaient péniblement all'ecté. Aussi se promit-il, en recevant Tordre de son chef, de surveiller l'en fan I avec la plus scrupuleuse attention, de ne pas reculer devant la trachéotomie, si elle s'imposait, mais de ne la faire qu'à la dernière extrémité et quand il aurait la main forcée.

Pendant quelque temps, les symptômes ne s'amendèrent pas: néanmoins la vie de l'enfant ne paraissait pas être en péril; Duhomme attendit. Enfin il lui sembla qu'une légère détente se manifestait; elle ne tarda pas à s'accentuer. A la fin de la journée, l'enfant était calme et souriant; il dormit toute la nuit d'un sommeil paisible, et le lendemain malin Gillette ne le reconnaissait plus. Évidemment c'était ou plutôt c'avait été une laryngite slriduleuse.

Aussi, lorsque le môme petit malade revenait deux ou trois mois plus tard, en proie à des accidents analogues, Gillette ne s'y laissa pas prendre, et, après avoir constaté, presque par acquit de conscience, l'absence complète de fausses membranes pharyngées, il recommanda, en souriant, à Duhomme, de ne pas faire la trachéotomie. Cette fois, la journée tout entière se passa sans amélioration, et le soir les symptômes d'asphyxie devinrent tels, qu'il fallut agir, dût-on opérer une laryngite striduleuse. On ouvrit donc la trachée, et la canule, à peine introduite, provoqua l'expulsion de fausses membranes abondantes.

L'enfant guérit, je crois ; en tout cas, la démonstration était complète, et la diphthérie évidente.

Ainsi l'erreur avait été double : Gillette avait pris d'abord une laryngite striduleuse pour un vrai croup, ensuite un vrai croup pour une laryngite striduleuse. A moins d'accuser Gillette d'ignorance, il faut convenir que le diagnostic entre les deux affections peut être parfois singulièrement ardu.

La question du diagnostic différentiel est maintenant épuisée, messieurs, et je n'ajouterais plus rien, s'il ne me semblait opportun de compléter en quelques mots l'histoire de la laryngite striduleuse, sur laquelle, peut-être, nous n'aurons pas occasion de revenir.

D'habitude, vous le savez, celle maladie guérit d'elle-même ; auss] le traitement en est-il fort simple. Graves conseille de passer sous le menton et au-devant du cou de l'enfant une éponge trempée dans

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l'eau aussi chaude que le malade pourra la supporter. Celte opération est répétée dix, quinze minutes de suite; elle amène vers la peau une sorte de fluxion, sous l'influence de laquelle l'oppression cesse ordinairement, tandis que la toux perd de sa raucité. On obtient à peu près les mêmes résultats par l'application d'un sinapisme Rigollot, laissé en place deux ou trois minutes et appliqué à deux ou trois reprises différentes s'il y a lieu. Enfin un vomitif peut avoir une influence favorable pour rompre le spasme. Cette médication suffit le plus souvent.

Mais il est des cas beaucoup plus graves, sur lesquels Trousseau a particulièrement appelé l'attention, et qui peuvent entraîner la mort du malade. Trousseau cite plusieurs faits qui démontrent la réalité de ce danger : celui d'un élève de Juilly, jeune garçon de treize ans, mort dans un accès de suffocation, et chez lequel l'autopsie démontra l'absence de laryngite pseudo-membraneuse; celui d'une petite fille, opérée par Dumontpallier, alors chef de clinique ù l'Hôtel-Dieu; l'enfant mourut de broncho-pneumonie, et l'examen des pièces analomiques démontra également l'absence de fausses membranes; celui d'un autre enfant, trachéotomisé par Adolphe Richard pour une laryngite striduleuse, et qui guérit.

Ces faits sont très exceptionnels, j'en conviens, et il ne faudrait pas s'en autoriser pour pratiquer la trachéotomie avec trop de hâte dans les cas de laryngite striduleuse. Ils vous prouvent néanmoins que le spasme seul peut causer la mort, et que l'idée d'une intervention chirurgicale ne doit pas être systématiquement repoussée, même quand on a la certitude de se trouver en présence d'une laryngite striduleuse. Je dis : quand on a la certitude, car elle peut ne pas exister, comme je vous l'ai dit, et, si la trachéotomie a été faite en pareille circonstance, je crois qu'on n'en doit éprouver aucun remords. Je me suis trouvé une fois en présence d'un cas semblable, avec mon ami le Dr de Saint-Germain : l'enfant avait des accès de suffocation épouvantables, au milieu desquels il semblait près de succomber, et quoique l'examen du pharynx nous en démontrât l'intégrité absolue, quoique la marche de la maladie nous fit hésiter entre un vrai et un faux croup, l'opération fut faite. Aucune fausse membrane n'a jamais été rendue par la plaie; il y a

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donc tout lieu de croire que nous avions eu affaire à une laryngite striduleuse, et pourtant nous n'avons jamais regretté notre conduite, car tous deux nous sommes restes convaincus que, sans notre intervention, la petite malade aurait succombé.

C'est par là, c'est-à-dire parles indications que fournit la dyspnée à la trachéotomie, que je termine l'histoire rapide de la laryngite striduleuse; si j'avais besoin d'une transition pour passer du diagnostic différentiel au traitement chirurgical, je n'en saurais trouver une meilleure.

Indications mécaniques de la trachéotomie . — En effet, la menace d'asphyxie est l'unique indication de la trachéotomie, et son unique raison d'être. L'opération n'a qu'un but : empêcher le malade de mourir asphyxié; aussi a-t-elle toujours les caractères d'une opétation d'urgence, d'une opération de sauvetage.

Ces mots vous expliquent pourquoi je ne m'attarderai pas à combattre l'opinion des adversaires de la trachéotomie; de jour en jour, d'ailleurs, ils deviennent moins nombreux, et bientôt sans doute ils auront disparu, lorsque tous les médecins auront bien compris le rôle qu'elle doit remplir. L'opposition qu'elle rencontre encore quelquefois est basée sur cette idée que les malades guéris à la suite delà trachéotomie auraient pu guérir sans elle; or c'est là une idée absolument fausse, comme les faits vous l'ont amplement démontré. Nous n'opérons un croup que si toute chance de guérison spontanée nous semble perdue, que si le malade, abandonné à lui-même, nous paraît voué à une mort certaine. Nous pouvons nous tromper, il est vrai, dans un cas particulier ; tel malade opéré eût peut-être expulsé par la bouche la fausse membrane qui l'asphyxiait, si la trachéotomie eût été retardée de quelques minutes, même de quelques secondes ; mais, à ce compte, il faudrait toujours nous abstenir de toute médication active, car on ne pourra jamais démontrer que le malade n'eût pas guéri sans elle.

Cela dit pour n'y plus revenir, occupons-nous de la trachéotomie.

Vous vous rappelez à quel point de vue je me place en ce moment. De même que, en étudiant le croup, je l'ai dépouillé, par la pensée, de tout élément infectieux, pour n'envisager que ses phéno-

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mènes mécaniques, de même, en étudiant la trachéotomie, je fais abstraction de la diphthérie en tant que maladie, et je n'envisage l'opération que comme moyen de supprimer l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons. C'est là, du reste, son but exclusif, comme je vous le disais tout à l'heure.

Or la première question qui se pose est celle-ci : A quel moment la trachéotomie doit-elle être faîte? Si nous nous en tenons à des termes généraux, nous pouvons dire que le moment opportun esl celui où tout espoir de guérison spontanée est perdu et où les chances de guérison par l'opération sont le plus grandes; mais ce sont là des expressions bien vagues, et vous avez le droit d'exiger plus de précision dans un sujet aussi capital.

Deux opinions se trouvent en présence : celle des partisans de l'opération hâtive, celle des partisans de l'opération retardée. Au fond, ces deux opinions ne sont peut-être aussi éloignées l'une de l'autre qu'elles le semblent tout d'abord : les partisans de l'opération hâtive ne songent pas à la pratiquer au moment où la respiration est simplement gênée; les partisans de l'opération tardive ne veulent pas attendre jusqu'au moment où l'asphyxie est déjà très avancée. Ou du moins ces deux opinions extrêmes n'ont que de rares partisans.

Elles en ont cependant. J'ai entendu quelques médecins soutenir que, dès le premier accès de suffocation, il fallait songer à la trachéotomie, et la faire après le second ou le troisième. Si vous n'avez „ pas oublié ce que je vous ai dit de la guérison du croup à la seconde période, vous devez comprendre à quel point cette manière de voir a dû me surprendre.

D'autres médecins, Bouchut en particulier, se placent à un point de vue diamétralement opposé. « Tant que l'anesthésie, dit cet auteur, n'accompagne point le croup, l'asphyxie n'est pas imminente, il n'y a pas clans les voies respiratoires d'obstacle considérable à l'hématose. Aussi ouvrir la trachée d'un enfant avant l'apparition de l'anesthésie, c'est faire une opération inutile, parce que l'on combat une asphyxie qui n'existe point. » Or, comme le fait très justement remarquer Archambault (Dict. encyclop.), le mot asphyxie est employé ici dans un sens qui n'est pas exact. L'asphyxie n'esl

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pas un acle instantané ; c'est un phénomène morbide qui a des degrés différents d'intensité; l'ancslliésie, l'analgésie sont des manifestations résultant du processus asphyxique qui précède de peu de lemps la mort; mais il est faux de dire que l'asphyxie n'existe pas parce que l'anesthésie ne s'est pas encore produite. Faut-il attendre, pour opérer, que l'individu asphyxiant soit arrivé à l'ancslliésie, mort partielle qui précède de peu la mort générale? Soutenir une pareille proposition n'est pas possible.

Mais ne nous arrêtons pas à ces opinions extrêmes, et revenons à la discussion entre l'opération hâtive et l'opération retardée. Devons-nous prendre à la lettre ces paroles de Trousseau: « Tant que la trachéotomie a été dans nos mains une arme infidèle, j'ai dit : Il faut la pratiquer le plus tard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : Il faut la pratiquer le plus tôt possible? » Ici, comme en beaucoup' d'autres circonstances, Trousseau a exagéré certainement sa pensée, pour frapper plus vivement l'attention; il faut savoir prendre de ses paroles l'esprit pluLôt que la lettre. Car, à s'en tenir au sens littéral, on pourrait croire que le grand clinicien était partisan de l'opération faite dès les premiers accès de suiïocation. Opérer le plus tôt possible, en effet, n'est-ce pas opérer dès que l'existence du croup est certaine? Or jamais Trousseau n'a pratiqué la trachéotomie dans ces conditions.

Il en est de même de notre collègue Millard, qui, dans sa thèse inaugurale, se déclare également partisan de l'opération faite de bonne heure. Lui non plus n'entend pas par là l'opération pratiquée dès les premiers accès de suffocation; il dit seulement, et, qui mieux est, il prouve que les chances de succès de l'opération sont d'autant plus grandes qu'elle aura été plus tôt pratiquée.

Nous en revenons donc toujours à notre point de départ : que doit-on entendre par celte expression : opérer le plus tôt possible?

Vous ne devez pas oublier que la trachéotomie, quoi qu'on ait pu dire, n'est pas une opération inoffensive quand elle est pratiquée dans la diphthérie. J'aurai plus tard à vous montrer ses dangers, en particulier son influence sur la production de la broncho-pneumonie ; mais ce sujet est trop complexe pour pouvoir être abordé ici ■d'une manière incidente; pour le moment, contentez-vous d'en

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prendre note. Rappelez-vous aussi que toute plaie peut devenir gangreneuse, être le point de départ d'un érysipèle, que les bords peuvent se recouvrir de fausses membranes, que, môme pendant l'opération la mieux conduite, des hémorrhagïes peuvent se produire, et qu'enfin la mort peut être la conséquence d'une syncope. En voilà assez, ce me semble, pour vous démontrer que la trachéotomie ne doit pas être faite sans une nécessité absolue, c'est-à-dire avant le moment où toute possibilité de guérison spontanée est perdue.

Mais, d'un autre côté, si, une fois ce moment arrivé, le médecin temporise encore et laisse à l'asphyxie le temps de s'aggraver, il commet une faute aussi lourde que s'il s'était trop hâté et qu'il eût opéré trop tôt. Car les effets de l'asphyxie disparaissent d'autant plus malaisément que celle-ci a été plus longue; les globules sanguins, trop longtemps désoxygénés, deviennent de moins en moins aptes à se charger d'oxygène, et, lorsque l'ouverture de la trachée a permis à l'air de pénétrer jusqu'aux alvéoles, il est à craindre que le sang ne puisse plus être revivifié par lui. Vous avez vu plusieurs fois cet effet se produire; les enfants qui nous sont amenés à la dernière période de l'asphyxie succombent d'habitude avec une désolante rapidité, et c'est à peine si l'opération prolonge leur existence de quelques heures.

Heureusement, les effets d'une temporisation excessive ne sont pas toujours aussi funestes. Aux souvenirs douloureux que je viens d'évoquer, on en peut opposer d'autres; ma mémoire me fournirait aisément des exemples de guérisons obtenues à la suite des opérations les plus tardives, dans des cas où l'on croyait n'avoir plus devant soi qu'un cadavre. Parmi tous les faits de ce genre que j'ai observés, un surtout m'a vivement frappé, à cause des circonstances dramatiques qui l'ont accompagné. Il s'agissait d'une petite fille de six ans, qui était déjà dans le service depuis quelques jours ; la maladie avait débuté par le pharynx et n'avait pas tardé à atteindre le larynx; mais le croup, d'abord léger, s'était accru avec assez de lenteur pendant deux ou trois jours. A partir de ce moment, les accidents se précipitèrent; les accès de suffocation, assez espacés dans les premières heures, se rapprochèrent bientôt; le tirage, Cadet de Gass. 2e édit. m. — 13

d'abord passager, puis permanent, vint s'y joindre. L'opération était résolue et près d'être faite, elle semblait môme si urgente qu'elle allait être pratiquée, quoique l'heure de la visite des parents eût sonné et qu'ils commençassent à entrer dans la salle. En cet instant, le père de la petite malade arriva, et, dès le seuil, aux mouvements insolites qui se faisaient autour du lit de sa petite tille, il reconnut que quelque événement extraordinaire se préparait ; il se précipita aussitôt vers elle, s'écria qu'on allait l'égorger, qu'il s'y opposait, qu'il l'arracherait a ses bourreaux, et, tout en criant, il recouvrait fébrilement l'enfant de tous les vêtements qui lui tombaient sous la main. Cependant la petite malade, sentant qu'elle était près d'asphyxier, ouvrait la bouche sans pouvoir proférer un son, joignait les mains, puis les tendait vers son père et, par des gestes d'une éloquence désespérée, le suppliait de la laisser dans la salle et de consentir à l'opération, dont elle avait vu les heureux résultats chez une petite compagne. Mais le père, implacable dans son obstination , saisissait une couverture dont il l'enveloppait tout entière, et, jetant l'enfant sur son épaule, il sortait en courant du pavillon. Il traversait ainsi tout le jardin et la cour de sortie; il était sur le point de franchir le seuil de l'hôpital, lorsque, pour passer la porte, il fut obligé de prendre la petite malade dans ses bras. Il se trouva alors face à face avec elle, et, en voyant cette figure cyanosée, ces yeux clos, cette tête entraînée en arrière par son propre poids, toute cette pose abandonnée qui simulait la mort, il fut pris d'une terreur folle, et, changeant brusquement de résolution, il retourna au' pavillon des diphthériques, plus vite encore qu'il n'en était parti. Là, il jeta plutôt qu'il ne déposa sa fille sur le lit d'où il venait de l'arracher, en s'écriant, avec un geste sauvage: « Je vous l'abandonne; faitesen ce que vous voudrez; je viendrai à son enterrement demain. » Sans lui répondre, sans perdre un instant, la petite malade fut déshabillée, mise sur le lit d'opération , trachéotomisée. Tout d'abord, la respiration ne se rétablit pas ; l'asphyxie persista. Il fallut pratiquer l'insufflation du poumon, aider, par les moyens classiques, au retour des mouvements respiratoires; enfin ceux-ci se rétablirent, et, par un violent effort d'expiration, une large fausse

membrane fut expulsée. A partir de ce moment, tout marcha à souhait; la guôrison était complète douze jours plus tard.

Ce sont des cas de ce genre qui ont fait dire à mon ami Archambault : « Il n'est jamais trop tard pour opérer, tant que la mort n'est pas positive. » Cette pensée si juste a, sans aucun doute, sauvé la vie à bien des malade qu'on aurait peut-être abandonnés. Mon collègue en a lui-même guéri 17 sur 53 qu'il a opérés dans ces conditions défavorables; il n'a jamais su combien d'autres lui devaient indirectement la vie.

En résumé, nous avons établi qu'il ne faut opérer ni trop tôt ni trop tard, mais nous n'avons pas encore déterminé le moment précis où la trachéotomie doit être pratiquée. A vrai dire, cette détermination exacte est plus facile à faire au lit du malade, et dans chaque cas particulier, que d'une manière générale. Néanmoins, vous avez assez présente à l'esprit la description de la deuxième période du croup, pour comprendre le précepte formulé dans la plupart des auteurs : clans les conditions ordinaires et lorsque rien ne vient troubler la marche naturelle du croup, la trachéotomie doit être pratiquée vers le milieu ou la fin de la deuxième période. D'ailleurs, vous avez observé vous-mêmes la période antérieure à l'opération, sinon chez les deux cents malades qui ont passé sous vos yeux cette année, du moins chez un certain nombre d'entre eux ; pour les autres, le récit détaillé, que je fais toujours répéter devant vous, a presque la valeur d'une observation directe.

Or quelle est l'évolution symptomatique? Le malade, dont la voix et la toux sont éteintes, a d'abord des accès de suffocation plus ou moins prolongés, plus ou moins espacés, à la suite desquels le tirage ne persiste que peu de temps, et où l'apnée qui accompagne toujours l'accès dyspnéique diminue avec lui pour disparaître bientôt. Quelques heures, un jour entier se passent ainsi, puis les accès se rapprochent, le tirage s'exagère et se prolonge, l'apnée persiste de - plus en plus longtemps; un moment arrive enfin où le tirage devient permanent, où l'apnée est constante, où la face pâlit, où les yeux perdent de leur éclat, où les lèvres bleuissent légèrement. Quand le croup est arrivé à ce degré, on n'a presque plus rien à attendre des efforts de la nature ni de

l'effet des vomitifs; il ne serait pas sage de compter sur l'expulsion très improbable d'une ou de plusieurs fausses membranes, expulsion qui seule permettrait la guérison du croup sans trachéotomie; il serait plus imprudent encore d'administrer des vomitifs, qui affaibliraient de plus en plus le malade, qui provoqueraient la diarrhée, et qui compromettraient les résultats de l'opération ; enfin, il serait insensé de se fier au traitement général pour faire disparaître les fausses membranes laryngées.

Donc la trachéotomie s'impose, et il faut la pratiquer sans retard. Mais est-ce à dire qu'on doive toujours attendre, pour opérer, la réunion de tous ces signes : extinction de la toux, de la voix, accès de suffocation répétés, tirage permanent, apnée? Ce serait faire preuve d'un bien médiocre esprit médical que de le croire; la clinique ne s'accommode guère des règles inflexibles, et, d'ailleurs, les lois biologiques nous apprennent que plus d'un chemin mène à l'asphyxie. Les grands accès de suffocation peuvent manquer, le tirage s'établit alors peu à peu sans à-coup; quoique, en pareille circonstance, le croup soit souvent accompagné de bronchite pseudo-membraneuse, et que, par suite, les chances de succès soient médiocres, cependant il est impossible de regarder ce fait comme une contre-indication absolue à la trachéotomie. D'autre part, vous le savez, les violents accès de suffocation peuvent à eux seuls être un danger et causer la mort; ils peuvent donc être une indication formelle à la trachéotomie, même en l'absence de tirage permanent. Enfin vous avez vu que, plusieurs fois dans le cours de cette année, la trachéotomie a été faite chez des enfants qui criaient encore d'une voix enrouée, il est vrai, au moment de l'opération; pourtant, dans ces cas, elle était urgente; elle peut donc être formellement indiquée, même quand la voix n'est pas éteinte.

Ainsi, sur quatre signes, trois peuvent manquer, non tous à la fois, mais séparément. Un seul ne fait jamais défaut : c'est l'apnée, c'est-à-dire l'absence de murmure vésiculaire;-cela se conçoit aisément, puisque cette absence de murmure vésiculaire est la preuve directe de l'anhémalose, de l'obstacle à l'introduction de l'air dan* les poumons, et, par suite, de l'asphyxie imminente ou complète. L'apnée persistante constitue donc une indication de premier ordre

DU CROUP iy'

pour la trachéotomie; c'est presque toujours sur elle que doit se baser le médecin pour décider l'opération; selon que le silence de la respiration est plus ou moins complet, l'imminence de la trachéotomie est plus ou moins prochaine; et, en définitive, dans la très grande majorité des cas, l'auscultation est le juge suprême; elle indique le moment précis où l'opération doit être faite.

Néanmoins, les renseignements qu'elle fournit n'ont pas toujours la même netteté; deux cas peuvent se présenter, où les résultats de l'auscultation demandent à être interprétés avec une certaine délicatesse : d'abord celui où le croup a procédé par accès de suffocation violents et prolongés; ensuite celui où la laryngite pseudomembraneuse est compliquée de bronchite pseudo-membraneuse. Dans le premier cas, il est clair que l'apnée existe lorsque l'accès de suffocation met la vie en péril et que même cette apnée est absolue : seulement le médecin est privé d'un de ses caractères les plus importants; je veux parler de sa persistance ; comme le malade peut être tué brusquement par un accès, l'opérateur ne doit plus attendre que la durée du silence respiratoire lui indique la nécessité plus ou moins prochaine de la trachéotomie; il se réglera sur d'autres signes, dont le plus important est, à coup sûr, la violence des accès précédents. Si, en effet, cette violence a été très grande, un nouvel accès pourrait emporter le malade; l'opération immédiate s'impose. La constatation de l'apnée est toujours indispensable, puisque, si elle n'existait pas, l'opération ne devrait pas être faite; mais elle n'est plus l'élément principal du pronostic : un autre facteur, la violence du spasme, a pris le pas sur elle.

Dans le second cas, celui où le croup est compliqué de bronchite pseudo-membraneuse, les termes du problème vont être profondément modifiés. Ici, le silence respiratoire ne prouvera pas nécessairement que l'obstacle siège dans le larynx; il pourra siéger beaucoup plus bas, au niveau de la bifurcation des bronches, ou au-dessous, dans les bronches grosses ou moyennes; enfin d'un seul côté, dans la grosse bronche droite ou gauche par exemple. Lorsque, en pareille circonstance, les fausses membranes laryngées sont très épaisses, c'est-à-dire lorsque le croup est très intense, «elui-ci domine toute la scène pathologique; l'apnée est absolue, et

l'cU'et des obstacles situés au-dessous du larynx est inappréciable à l'auscultation. Au contraire, lorsque le croup est peu accusé, l'auscultation permet quelquefois, quoique- non toujours, de reconnaître le siège occupé par les fausses membranes bronchiques. Si, en effet, l'obstacle est situé d'un seul côté, le diagnostic est facile, car l'apnée n'existe également que d'un seul côté, tandis que, dans le cas où l'obstacle est situé des deux côtés ou au niveau de la bifurcation des bronches, le murmure vésiculaire est nécessairement aboli des deux côtés, exactement comme dans le croup intense sans bronchite pseudo-membraneuse. Ce sera alors le type de la dyspnée, en particulier l'absence ou la médiocrité du tirage, qui permettra de reconnaître que le malade asphyxie par le poumon et non par le larynx. ,

Mais je n'insiste pas sur cette idée, qui m'entraînerait trop loin; j'y reviendrai dans une autre occasion. Pour le moment, il me suffit de vous avoir montré à l'aide de quels signes vous pourrez saisir le moment précis où la trachéotomie doit être pratiquée; ce moment vous est indiqué surtout pau deux symptômes : l'abolition persistante du murmure vésiculaire, la violence des accès de suffocation.