HUITIÈME LEÇON
TRACHÉOTOMIE
Description de l'opération. — Instruments. — Aides. — Table d'opération. — Position de l'enfant.
Manière de saisir et de fixer le larynx et la trachée. Des divers procédés employés pour ouvrir la trachée. 1° Trachéotomie inférieure ou sous-thyroïdienne. — Procédé de Trousseau. — Il est lent. — Description. — Inconvénients. 2° Trachéotomie supérieure ou sous-cricoïdienne. — Description du procédé ordinaire : ouverture de la trachée en quatre temps. — Il est plus rapide que le précédent.
Procédés plus rapides : Méthode de Bourdillat, en deux temps. — Méthode
de Chassaignac, dTsambert. — Ténaculum; inconvénients. 3° Crico-trachéotomie. — Méthode de Saint-Germain, en un temps. — C'est le procédé le plus rapide. — Avantages. — Inconvénients. Accidents de la trachéotomie. — Incisions vicieuses. — Emphysème. — Hémorrhagies.
Traitement consécutif à la trachéotomie. — Soins immédiats. — Cravate. — La médication proprement dite est nulle. — Pulvérisation d'eau phéniquée. — Alimentation. — Toniques. — Difficultés d'alimentation : lavements de peptone. — Sonde œsophagienne.
Soins à donner à la plaie. — Changement de la canule ; ses diverses colo- - rations.
Ahlation définitive de la canule. — Époque de sortie de l'enfant. Causes qui s'opposent à l'ablation de la canule. — Ulcérations de la trachée ; causes, signes, curabilité. — Cicatrisation vicieuse et rétrécissements de la trachée. — État spasmoclique. — Bourgeons charnus : leur guérison, leurs dangers.
Messieurs,
L'opération de la trachéotomie a été si souvent et si profondément étudiée, depuis que Trousseau l'a fait entrer dans la pratique médicale courante; chacun des procédés, tour à tour préco-
nisés, a été l'objet de si minutieuses recherches, chacun des détails du manuel opératoire et des soins consécutifs a inspiré un si grand nombre de travaux, que plusieurs leçons suffiraient à peine à exposer l'histoire critique de la trachéotomie. Je n'ai pas la pensée de me livrer à un pareil travail ; il ne serait pas ici cà sa place. Bien plus, si je pouvais faire exécuter à chacun de vous quelques opérations, je me croirais quitte de tout exposé dogmatique, et j'aurais la confiance de vous avoir ainsi mieux instruits que par la description la plus précise et la plus complète. Ceux qui ont, une fois seulement, tenu le bistouri et ouvert une trachée, savent, comme moi, que rien ne supplée à cette éducation personnelle et immédiate.
Mais enfin, puisque mon désir est irréalisable, puisque la plupart d'entre vous restent forcément étrangers à la pratique de la trachéotomie, je dois vous tracer au moins une ligne de conduite que vous pourrez suivre, le cas échéant. Je vous préviens, d'ailleurs, que je n'ai l'intention de rien innover, parce que je ne vois pas actuellement l'utilité des innovations. Je vous exposerai simplement les procédés suivis dans les deux hôpitaux d'enfants à Paris, procédés qui ne diffèrent guère entre eux que par des nuances peu importantes.
Les instruments dont nous nous servons sont : Deux bistouris, un droit et un boutonné ; Un dilatateur à deux branches ; Une canule.
Ce sont là les instruments indispensables, selon moi. Je sais bien que souvent on peut se passer du dilatateur, mais je crois qu'il serait très imprudent de ne pas l'avoir sous la main.
Il est bon, mais il n'est pas absolument nécessaire d'avoir encore une pince à dissection, des ciseaux et des érignes mousses.
Enfin à ces divers instruments il faut joindre des fils à ligatures, de l'amadou ou de la ouate en boulettes, des extrémités de plumes munies de leurs barbes, du taffetas gommé, des éponges et de l'eau tiède.
Voyons maintenant l'usage de chacun de ces instruments. Le bistouri droit dont nous nous servons a une lame courte et assez forte. Archambault préfère le bistouri ordinaire. Cela me
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parait être une question d'habitude qui n'a pas d'importance. Quant aux bistouris gradués, que nous n'employons pas, je vous en parlerai plus tard, à propos de certains modes opératoires particuliers.
Le bistouri boutonné n'a rien de spécial. Il est destiné à agrandir l'ouverture de la trachée, s'il est nécessaire. Un opérateur habile en fait rarement usage.
Nous nous servons toujours du dilatateur à deux branches, fortement courbé sur sa convexité. On a construit des dilatateurs à trois et même à quatre branches; ils sont très incommodes, à mon gré, et, par la place qu'ils prennent dans la plaie, sont presque toujours un obstacle à l'introduction de la canule.
La meilleure canule est celle qui est fabriquée par Lùer; nous n'en avons pas d'autre. C'est une canule double (canule de Trousseau) dont la douille est mobile sur le pavillon ; cet artifice permet à l'extrémité de la canule engagée dans la trachée de suivre tous les mouvements du cou. Les canules de Liier sont graduées de la façon suivante :
Diamètre interne des extrémités inférieures.
Diamètre.
Canule n° 000 5,0 millimètres.
Les numéros 000 et 00 sont très rarement employés. Le 0 convient au-dessous de deux ans; le 4, de deux à trois; le 2, de trois à quatre; le 3, au-dessus de quatre, etc. Mais, comme le fait remarquer Archambault, ce ne sont là que des données générales ; le développement de l'enfant doit être pris en considération.
Les érignes molles étaient indispensables pour écarter les bords de la plaie des téguments, quand on faisait l'opération selon la méthode de Trousseau. Aujourd'hui, avec les procédés rapides, on n'en fait plus usage; elles peuvent cependant être utiles lorsque
l'introduclion de la canule souffre des difficultés et qu'on veut se rendre compte de la nature de l'obstacle. On n'y peut quelquefois parvenir qu'en faisant écarter les bords de la plaie, et en recherchant la direction de l'ouverture trachéale avec l'œil et le doigt.
Je n'ai pas besoin de vous indiquer l'usage des fils à ligatures. On a rarement occasion de les employer, il est vrai; presque toujours l'hémorrhagie, quand elle existe, s'arrête aussitôt que la canule a été introduite; la pression exercée par celle-ci sur les bords de la plaie suffit à supprimer l'écoulement du sang. Néanmoins, dans quelques cas rares, les opérateurs les plus habiles ojnt eu à regretter de n'avoir pas de fils à ligature ; il est donc prudent de s'en munir.
Les extrémités de plumes garnies de leur barbe servent à titiller la trachée, pour provoquer les efforts de toux et les inspirations consécutives, en cas d'asphyxie. Quant au taffetas gommé, il a pour usage de garnir le pavillon de la canule, de manière que ce pavillon soit séparé de la peau par une double épaisseur de taffetas gommé.
Tous ces instruments doivent être déposés sur une petite table, à portée de la main de l'opérateur ou de l'un de ses aides. Ceux-ci seront, s'il est possible, au nombre de quatre; trois suffisent, et même deux à la rigueur. Archambault a opéré une fois avec un seul; je ne me suis jamais trouvé dans une aussi fâcheuse situation.
Le choix de la table sur laquelle l'enfant sera opéré n'est pas indifférent; elle doit être étroite, longue, solide, sans roulettes, et d'une élévation suffisante pour que l'enfant soit bien à la portée de la main. On pose sur cette table un matelas ; celui qui convient le mieux est un matelas d'enfant. Puis on place à l'une des extrémités soit un traversin, soit, mieux encore, une bouteille vide enroulée dans un oreiller peu épais. Enfin on dirige la table de telle façon" que la lumière tombe un peu obliquement sur elle. Si l'on prend cette précaution, l'opérateur n'est pas exposé à se porter ombre avec sa main, inconvénient presque inévitable lorsque les pieds de l'enfant sont directement tournés du côté de la fenêtre.
Toutes choses étant ainsi disposées, et le chirurgien s'étant assuré que rien ne lui manque, l'enfant est entièrement déshabillé, enveloppé dans un drap ou dans une couverture qui couvre les épaules et enferme tout le corps, en laissant libre la partie antérieure du
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cou et la partie supérieure de la poitrine. Le drap doit être assez serré pour immobiliser complètement les bras de l'enfant étendus sur les parties latérales du tronc. Un des aides pose alors sur le lit le petit malade ainsi enveloppé, et lui maintient les mains, en les croisant sur le bassin; t'aide chargé de maintenir la tête renverse l'enfant' sur le traversin, qu'il place à l'union du cou avec les épaules, et tient la tête avec les deux mains appliquées sur les parties latérales, de manière à ne pas dépasser la branche de la mâchoire inférieure; un troisième aide maintient les pieds; un quatrième passe les instruments.
Il est assez facile, comme vous voyez, de se priver du quatrième aide; on peut même, à la rigueur, se contenter de deux aides. Dans ce cas, je fais placer le second aide aux pieds de l'enfant, dont il saisit les membres supérieurs à la hauteur des bras, qu'il serre assez fortement contre le tronc, tandis qu'il immobilise autant que possible les membres inférieurs contre sa poitrine. Seulement, il est difficile, avec deux aides, d'éviter les mouvements des épaules et du tronc.
L'enfant une fois placé, sur le lit, la tête renversée, le cou bien tendu, le chirurgien se place à droite du malade, saisit le larynx entre le pouce et le médius de la main gauche, appuie avec l'extrémité de l'index sur le cartilage cricoïde et fixe la peau, en ayant soin de ne pas trop presser sur la trachée, surtout si l'enfant est très jeune, car il pourrait ainsi accroître l'asphyxie et hâter la mort. Il devra aussi faire grande attention à ne pas déplacer le larynx et la trachée; le pouce ayant un peu plus de force que le médius, l'opérateur novice a toujours tendance à repousser la trachée à gauche; aussi, sur dix incisions latérales de la trachée, neuf se trouvent à droite. On évite une partie de ces inconvénients en introduisant les doigts derrière le larynx, ainsi que le conseille de Saint-Germain, et en le faisant saillir comme un abcès. Quant à Archambault, il ne saisit pas le larynx entre le pouce et le médius, il se borne à bien marquer la place du cartilage cricoïde avec l'extrémité de l'index, qui soutient en même temps la peau pour rendre l'incision de celle-ci plus facile.
A ce moment, le chirurgien a le choix entre plusieurs procédés,
dont les uns ont pour but d'ouvrir la trachée à différentes hauteurs, dont les autres ont pour résultat d'opérer avec plus ou moins de rapidité. Si maintenant vous réfléchissez à la direction que suivent le larynx et la trachée, vous reconnaîtrez aisément que, plus on se rapproche du larynx, plus la trachée est superficielle ; plus on s'en éloigne, plus elle est profonde. Il en résulte que plus oïl opère haut, plus on trouve facilement la trachée; plus on opère bas, plus on la rencontre difficilement. On peut donc opérer d'autant plus vite qu'on opère plus haut, et on est contraint d'opérer d'autant plus lentement qu'on opère plus bas. Ainsi l'étude de la trachéotomie inférieure, de la trachéotomie supérieure et de la crico-tra- •chéotomie se confond avec celle de l'opération lente, plus rapide, très rapide; en d'autres termes, la rapidité de l'opération est en raison directe de la hauteur de l'incision.
Je vais vous exposer, aussi brièvement que possible, ces divers procédés, qui tous ont leurs avantages et leurs inconvénients, leurs partisans et leurs détracteurs. Dans cet exposé, je suivrai nécessairement l'ordre historique, car la méthode la plus ancienne, celle de Trousseau, est la trachéotomie inférieure (procédé lent) ; celle qui lui a succédé est la trachéotomie supérieure (procédé plus rapide) ; la plus moderne enfin est la crico-trachéotomie (procédé très rapide).
Trachéotomie inférieure ou sous -thyroïdienne. — Par ce procédé, •on se propose d'ouvrir la trachée à partir du quatrième anneau de la trachée. L'incision se trouve donc au niveau de l'isthme du corps thyroïde ou du plexus veineux thyroïdien, placé plus bas. On est exposé à rencontrer vers l'extrémité inférieure de l'incision, à gauche la veine sous-clavière gauche gorgée de sang, à droite le tronc brachio-céphalique, qui peut quelquefois faire une saillie assez ■considérable au-dessus de la fourchette du sternum.
Il est évident que la présence de tous ces vaisseaux et le danger qui résulterait de la blessure de l'un d'eux imposent les plus grandes précautions et justifient la lenteur si fort recommandée par Lenoir, Velpeau, Trousseau. « J'insiste, disait Trousseau, sur l'absolue nécessité d'être très lent. Si même, pendant le cours de l'opération, l'enfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remettez-le
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•sur son séant pour qu'il reprenne haleine; ce sera peut-être une minute de perdue, mais il n'y a rien à craindre. Je n'ai jamais vu trop de lenteur être la cause d'un accident, et souvent j'ai été témoin des difficultés et des dangers d'une trachéotomie faite trop lestement, même quand elle était faite par un opérateur habile. »
Voici maintenant comment on procède : On fait sur la ligne médiane une incision qui s'étend du cartilage cricoïde jusqu'un peu au-dessus du sternum. L'incision ayant intéressé successivement la peau, l'aponévrose cervicale, l'on arrive sur une petite raie blanche qui marque l'interstice des masses musculaires. On éponge le sang qui s'écoule déjà; on incise alors sur cette petite raie blanche, on sépare les muscles sterno-byoïdiens et sterno-thyroïdiens ; avec l'érigne tenue de la main gauche, on les écarte d'un côté, en même temps que l'aide placé en face de l'opérateur les sépare de l'autre.
A ce moment, on doit redoubler de précautions, à cause des vaisseaux que l'on rencontre et qu'il faut écarter, disséquer avec le plus grand soin. Enfin, lorsqu'on aperçoit la trachée, on doit la dénuder, puis on la ponctionne en faisant une petite incision entre le quatrième et le cinquième anneau, selon Guersant, entre le quatrième -et le sixième selon Velpeau, et en dirigeant son bistouri sur l'ongle de l'index placé dans le fond de la plaie. Un sifflement indique que la trachée est ouverte; on éponge, et, par l'ouverture faite, on introduit un bistouri boutonné qui agrandit l'incision. On introduit alors le dilatateur dans la plaie trachéale, on en écarte les branches, et on fait asseoir l'enfant. Les efforts d'expiration expulsent du sang, des mucosités, parfois des fausses membranes. Puis on fait glisser la canule entre les deux branches écartées du dilatateur, et on la fixe en nouant derrière le cou les deux cordons attachés aux oreilles de la canule.
Tel est le procédé de la trachéotomie inférieure; sa lenteur est nécessaire, comme je vous l'ai dit, et elle ne peut être que faiblement abrégée. Cependant il arrive, et même assez souvent, qu'une hémorrhagie se produit clans les derniers temps de l'opération par la section de l'isthme du corps thyroïde ou d'une veine du plexus thyroïde. En pareille circonstance, l'hémorrhagie en nappe ou la profondeur de la plaie s'opposent à ce qu'on puisse saisir et lier les
vaisseaux; or, comme le meilleur procédé hémostatique est l'introduction de la canule, la nécessité de terminer promptement Topération s'impose; Trousseau le reconnaissait lui-même. C'est là une cause de trouble, une très sérieuse difficulté pour l'opérateur, à moins qu'il ne soit très habile; c'est là aussi une des raisons qui ont fait abandonner la trachéotomie inférieure, surtout lorsqu'on a .reconnu qu'elle n'avait pas tous les avantages qu'on lui attribuait.
En elïet, quelle raison avait fait choisir, pour le ponctionner, un segment si profond de la trachée? La nécessité dans laquelle on croyait être de s'éloigner le plus possible du larynx. « Beaucoup de praticiens, disait Trousseau, veulent ouvrir l'espace crico-thyroïdien, couper le cartilage cricoïde ou les deux premiers anneaux de la trachée. Il suffit d'un instant de réflexion pour comprendre qu'en agissant ainsi on pénètre nécessairement dans le larynx luimême, et que si, comme il arrive assez souvent, la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, il se produira une nécrose partielle du cartilage cricoïde et même du cartilage thyroïde, ce qui peut devenir la source des accidents ultérieurs les plus graves, outre qu'il peut en résulter une altération irrémédiable de la voix. »
Les accidents signalés par Trousseau sont-ils réels? L'altération irrémédiable de la voix est-elle vraiment à craindre? A ces deux questions, l'expérience a répondu. Non seulement la section des premiers anneaux de la trachée, mais même celle du cartilage cricoïde n'exposent pas à la nécrose partielle de ce cartilage, ni surtout du cartilage thyroïde ; et, en supposant qu'une légère nécrose du cricoïde se produise parfois, les conséquences n'ont aucune gravité. Quant à l'altération consécutive de la voix, elle n'est pas irrémédiable; sans doute, la raucité de la voix peut durer longtemps après la guérison, mais elle finit par disparaître; quelques^ faits exceptionnels n'infirment pas cette règle. En tout cas, la raucité persistante de la voix serait à coup sûr un inconvénient, mais il y a loin de là à ces accidents ultérieurs si graves dont parlait Trousseau.
Archambault cependant indique un danger dont n'avait pas parlé Trousseau : la difficulté plus grande que l'on éprouverait à retirer la canule depuis que l'on a abandonné la trachéotomie inférieure. Mais il réfute lui-même l'objection qu'il pose, en ajoutant
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que* sur 260 trachéotomies supérieures faites par lui, il n'a éprouvé qu'une seule fois une difficulté sérieuse à retirer la canule.
Trachéotomie supérieure. — De cette discussion il résulte que les craintes inspirées autrefois par la trachéotomie supérieure sont absolument vaines. Du moment qu'il en est ainsi, nous n'avons aucuneraison de nous créer, de gaieté de cœur, des difficultés, et de faire courir au malade des dangers inutiles, en allant chercher profondément, au milieu de gros vaisseaux* sanguins, la trachée, que nous pouvons facilement atteindre en nous rapprochant du cartilage cricoïde. En opérant, en effet, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, on trouve une trachée superficielle, facilement accessible, à moins que l'enfant n'ait le cou 1res gros (et dans ce dernier cas, la trachéotomie inférieure serait à peu près impossible), on ne rencontre pas de gros vaisseaux, et, si l'on coupe presque forcément la partie supérieure de l'isthme du corps thyroïde, cette section ne saurait préoccuper, car à ce niveau le corps thyroïde est réduit à l'état de languette sans épaisseur et dépourvue de vaisseaux importants.
Tous ces avantages en entraînent un autre : celui de pouvoir opérer plus rapidement que ne le faisaient Lenoir, Velpeau, Trousseau. Mais jusqu'à quel degré de rapidité est-il utile d'arriver? Ici, les avis sont très partagés. Quant à moi, je crois inutile de procéder très vite; je partage entièrement à cet égard la manière de voir de mon collègue et ami Archambault. Voici, du reste, comment on décrit habituellement l'opération : D'un premier coup de bistouri, on sectionne la peau jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent; d'un second coup, on pénètre entre les muscles jusqu'à l'aponévrose ; d'un troisième coup, on divise l'aponévrose; d'un quatrième, on entre dans la trachée, dont on sectionne trois ou quatre anneaux. Il faut avoir soin, pendant l'opération, de bien maintenir la trachée entre le pouce et le médius de la main gauche, mais sans serrer avec trop de force, et de suivre pour ainsi dire tous les temps de l'opération avec l'index de la même main, de manière à savoir toujours exactement où l'on se trouve. Archambault ne fixe pas la trachée entre le pouce et le médius; il la trouve suffisamment fixée par l'extension forcée de la tête. Je suis convaincu que cette méthode est parfaite; mais tout cela est affaire d'habitude, et,
pour moi, je n'oserais pas abandonner ainsi la trachée à elle-même.
Un des préceptes les plus importants est de faire toutes ses incisions sur la ligne médiane avec la plus grande rigueur. Lorsque l'opération est manquée, cela tient presque toujours à ce que l'opérateur a porté une de ses incisions à droite ou à gauche, plus souvent à droite qu'à gauche; alors il ne rencontre plus la ligne médiane de la trachée, et il est exposé soit à l'ouvrir latéralement, soit à passer à côté.
Vous vous rappelez que Trousseau, après avoir ponctionné la trachée avec le bistouri droit, terminait l'ouverture avec le bistouri boutonné. Cette manière d'agir n'a aucun avantage, et elle expose à un grave inconvénient : celui de ne pas retrouver la première ponction, par suite, de ne pas faire pénétrer le bistouri boutonné dans la trachée pour couper les anneaux, en un mot, de ne pouvoir terminer l'opération. On en est réduit alors à ponctionner de nouveau la trachée, au risque de faire ainsi des ouvertures multiples. — Il est beaucoup plus simple de faire la section des anneaux avec le bistouri droit, sans le retirer de la plaie. L'incision une fois faite, on peut introduire le dilatateur d'abord, la canule ensuite selon le procédé de Trousseau ; on peut aussi introduire directement la canule en la faisant glisser sur l'ongle de l'index gauche. Quand l'incision de la trachée est faite juste sur la ligne médiane et suffisamment longue, l'introduction directe de la canule ne souffre généralement pas de difficultés sérieuses, et on évite ainsi la gêne que cause l'interposition des branches du dilatateur entre les bords de la plaie et la canule. Mais, d'autre part, une fois le dilatateur introduit, on est sûr que l'opéré respire, et on a tout le temps de mettre la canule sans se presser. Enfin si la tracbée contient une énorme fausse membrane, on risque, par l'introduction directe de la canule, de la refouler et de la convertir en un bouchon compact qui asphyxie brusquement le malade. J'ai eu l'occasion d'observer un accident de cette nature, et mon ami de Saint-Germain m'en citait dernièrement un autre exemple, puisé dans sa pratique personnelle. Par tous ces motifs, je préfère introduire d'abord le dilatateur, qui me paraît être d'un usage très sûr.
Tel est le mode opératoire généralement décrit. Mais il ne faudrait
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pas croire qu'on le suive, en pratique, dans toute sa rigueur. Il est fort aisé de dire que, d'un premier coup de bistouri, on sectionne la peau; que, d'un second coup, on arrive jusqu'à l'aponévrose, etc. Il est moins facile d'exécuter toutes ces prescriptions, lorsqu'on a le bistouri à la main. La vérité est que, une fois la peau sectionnée, on cherche à arriver sur la trachée le plus vite possible, et qu'on atteint le but avec plus ou moins de rapidité, selon que la trachée est plus ou moins superficielle et plus ou moins volumineuse, c'està-dire selon que le cou est plus ou moins gras, et l'enfant plus ou moins jeune. Le point important est d'agir avec calme, sans se presser, de sentir toujours la trachée sous le doigt, de gagner en profondeur à chaque coup de bistouri, sans jamais dévier, et, lorsqu'on pense être assez près de la trachée pour l'atteindre, d'enfoncer lentement la pointe du bistouri jusqu'à ce qu'on y ait pénétré. On est averti de l'ouverture de la trachée par le sifflement dont je vous ai parlé déjà, et, sans lâcher prise, on sectionne de haut en bas trois ou quatre anneaux de la trachée.
Il importe donc assez peu, selon moi, que l'opération soit faite en cinq, en quatre, en trois, ou môme en deux temps, selon le procédé dit de Bourdillat, dont je vais vous parler, pourvu que la trachée soit ouverte exactement sur la ligne médiane, et que l'incision ne soit ni trop courte, ni trop longue. Dans certains cas, cependant, lorsque l'asphyxie est imminente, il est bon de savoir se hâter, et c'est au procédé de Bourdillat que je donne alors la préférence. Il consiste à opérer en deux temps. Dans le premier temps, on pénètre jusqu'à l'aponévrose ou même jusqu'à la trachée, qu'on ouvre au second temps. J'ai souvent opéré ainsi, soit chez les sujets maigres et déjà un peu âgés, soit dans les cas pressés. Le procédé ne me paraît présenter aucune difficulté, mais je ne vous le recommande expressément que dans les cas d'asphyxie imminente ; il exige du sang-froid, et une habileté manuelle qu'une grande habitude peut seule donner.
Disons maintenant quelques mots des autres méthodes.
Dans le procédé de Chassaignac, dans celui d'Isambert, on commence par fixer la trachée à l'aide d'un fort lénaculum qui porte sur sa convexité une rainure que doit suivre la lame du bistouri. On Cadet de Gass. 2e édit. m. — W
fait pénétrer le ténaculum, au-dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde, jusque dans la trachée; celle-ci une fois fixée, le ténaculum, saisi de la main gauche, tire le larynx en haut et en avant; la main droite plonge alors d'un seul coup jusque dans la trachée la pointe d'un bistouri droit glissant dans la rainure du ténaculum. Après quoi on fait directement de haut en bas une incision suffisante pour introduire un dilatateur, puis la canule. — Ce procédé n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire au premier abord. J'ai vu plusieurs fois cette méthode suivie par mon ami Isambert, et je vous affirme que le premier temps, celui qui consiste à introduire le ténaculum dans la trachée, est souvent extrêmement difficile à exécuter, surtout chez les enfants qui ont le cou gras ou dont le larynx est petit. Le bistouri peut alors parfaitement s'égarer en dehors de la trachée. On a reproché aussi à cette manière d'opérer d'exposer à la perforation de la paroi postérieure de la trachée. Je n'ai jamais été témoin d'un semblable accident; mais je n'ai vu, il est vrai, opérer ainsi que notre regretté ami Isambert, et tout le monde sait quelle était son habileté.
Le ténaculum, tel que l'employait Chassaignac, ou avec la légère modification qu'y avait apportée Isambert, est aujourd'hui complètement abandonné. Tous les opérateurs qui emploient le procédé rapide suivent ou la méthode de Bourdillat, ou celle que mon collègue et ami, le Dr de Saint-Germain, a imaginée dans ces dernières années.
Celle-ci est même encore plus expéditive, puisqu'elle consiste à ouvrir la trachée d'un seul coup.
Crico-trachéotomie. — J'ai tort de dire : la trachée, car de Saint- Germain fait non pas la trachéotomie, mais la laryngo-lrachéotomie, puisqu'il divise toujours le cartilage cricoïde. Voici, du reste, la description exacte de son procédé : Il saisit fortement le larynx, de manière à le faire saillir et à tendre la peau entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche; puis, avec l'index resté libre, il cherche le cartilage cricoïde et précise sa situation. Il marque la place de la membrane crico-thyroïdienne, à laquelle répond une petite dépression transversale, due à la tension de la peau. Ces points de repère une fois établis, il plonge la lame étroite d'un bistouri droit sur la membrane crico-thyroïdienne et pénètre du pre-
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mier coup jusque dans le larynx; puis il fait de haut en bas une incision, qui comprend toute l'épaisseur des tissus et qui est assez étendue pour laisser passer la canule; il a soin d'incliner un peu le manche du bistouri en bas et de prolonger la section de la peau, à la partie inférieure, un peu plus que celle des tissus profonds. Cette manœuvre a un double but : avoir une ouverture cutanée suffisamment étendue; ne pas avoir une ouverture trachéale trop grande, ce qui arriverait si le bistouri était tenu droit, et, plus encore, si le manche était relevé. L'incision faite, l'opérateur retire le bistouri, porte l'index gauche dans la plaie pour guider le dilatateur, et, une fois celui-ci en place, laisse aller le larynx, que, jusque-là, la main gauche avait tenu immobile. Il laisse alors respirer l'enfant pendant quelques instants, et introduit la canule.
A coup sûr, cette méthode est fort séduisante, surtout quand elle est exposée avec la verve communicative de son auteur ou appliquée par sa main habile; mais je ne conseillerai jamais à aucun médecin de suivre ses préceptes. De Saint-Germain prétend avoir inventé sa méthode parce qu'il trouvait les autres trop difficiles ; il croit, de très bonne foi, avoir simplifié l'opération; je pense que sa dextérité lui fait illusion et que son procédé lui semble aisé parce qu'il le pratique aisément. C'est là, je le crains, une pétition de principe, et je ne serai rassuré sur la vulgarisation possible de la trachéotomie faite en un seul temps que le jour où notre ami pourra donner, en même temps que ses conseils, un peu de son adresse chirurgicale.
Je ne vous dirai rien d'un autre procédé très moderne, qui consiste à remplacer le bistouri par le thermo-cautère. Cette méthode a été employée surtout par le professeur Verneuil, mais chez l'adulte, et pour des affections autres que le croup. Archambault, dans l'article que je vous ai si souvent cité, n'en paraît pas être un partisan bien convaincu, malgré les mots élogieux dont il qualifie cette méthode opératoire vraiment nouvelle et digne d'être expérimentée ; en tout cas, il entoure son adhésion conditionnelle de tant de précautions oratoires que je crois être en absolue conformité de vues avec lui en disant que le thermo-cautère, excellent sans aucun doute dans des circonstances déterminées, est, jusqu'à présent, un inslrumenl inapplicable pour l'opération du croup.
■»c» accidents immédiat s de la trachéotomie.
Les accidents immédiats de la trachéotomie sont les incisions vicieuses, l'emphysème sous-cutané et les hémorrhagies.
Incisions vicieuses. — L'incision de la trachée doit être, comme vous savez, parfaitement médiane, assez longue pour recevoir facilement la canule, trop peu pour la laisser échapper. Si l'incision est latérale, elle est. d'ordinaire, un obstacle insurmontable à l'introduction de la canule. On est contraint alors de faire une autre incision sur la ligne médiane, sous peine de voir l'enfant périr asphyxié ; mais cette double ouverture de la trachée est extrêmement fâcheuse. Parfois cependant, on triomphe de cette difficulté, si l'ouverture de la trachée n'est pas trop éloignée de la ligne médiane, mais ce n'est qu'au prix de longs tâtonnements et d'efforts qui délabrent la trachée et compromettent grièvement les résultats de l'opération.
L'incision incomplète ou trop courte laisse beaucoup plus de ressources, puisqu'on peutTagrandir par un nouveau coup de bistouri, soit qu'on se serve du bistouri droit, soit qu'on le remplace par le bistouri boutonné, comme le faisaient Velpeau, Lenoir, Trousseau. Il semblerait donc que l'incision trop courte fût à peine une faute; elle en est une cependant, et assez sérieuse, parce qu'il est souvent difficile de retrouver la première incision; on est alors obligé d'en faire une seconde sans se préoccuper de la première, et on court le risque de faire un lambeau en V, par la réunion des deux incisions à leur partie inférieure. La cicatrisation de la plaie trachéale devient, par suite, beaucoup plus difficile, et la canule sort plus facilement de la trachée.
C'est là précisément ce qui arrive lorsque l'incision est trop longue. Pour peu que le cou soit gonflé, le bec de la canule s'échappe de la trachée ; vous comprenez sans peine les graves conséquences qu'entraîne un pareil accident.
Enfin, le bistouri peut pénétrer trop loin ; au lieu d'ouvrir seulement la paroi antérieure de la trachée, l'opération peut perforer l'organe de part en part et arriver jusque dans l'œsophage. Cet accident est surtout à craindre avec les procédés rapides, plus par-
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ticulièrement encore quand on pratique la crico-lrachéotomie, à l'exemple de Saint-Germain. Cet excellent chirurgien a lui-même eu à déplorer un malheur semblable ; il en a communiqué l'observation à la Société de chirurgie.
Toutes les incisions vicieuses sont parfois cause d'une complication, plus grave en apparence qu'en réalité : je veux parler de l'emphysème sous-cutané. Cet emphysème est assez rare, puisque Sanné n'en cite que 22 cas sur 766 opérés. Ma statistique me donne un chiffre plus faible encore: 10 sur 580. L'emphysème peut rester limité au cou, s'étendre à la face et môme gagner la partie antérieure du tronc, mais il n'entrave pas la guérison et disparaît ordinairement de lui-môme. On en saisit facilement le mécanisme : il est le résultat de toute manœuvre qui permet le passage direct de l'air de la trachée dans le tissu cellulaire. Cet accident peut donc se produire si l'on cherche à agrandir l'incision de la trachée, si l'on éprouve de grandes difficultés à faire pénétrer la canule dans le cas d'incision latérale ou d'incision médiane insuffisante, si la canule sort plus ou moins de la trachée, soit parce que les- cordons qui la fixent autour du cou sont trop lâches, soit parce que l'incision trachéale est trop longue, soit par suite du gonflement des parties molles. Enfin, parfois l'emphysème se produit sans aucune cause appréciable.
Vous avez eu cette année même occasion d'observer un cas d'emphysème sous-cutané. Il est apparu au moment de l'opération; l'introduction de la canule avait été quelque peu laborieuse; les conditions de l'accident ont donc été parfaitement classiques. D'abord limité à la partie antérieure du cou, l'emphysème s'est étendu dès le lendemain à la région supérieure du thorax. Il diminuait le troisième jour et disparaissait le sixième. L'évolution en a été prompte et favorable. Le malade a succombé, il est vrai, quelques jours plus tard, mais l'emphysème n'a été pour rien dans la terminaison fatale.
Il me paraît inutile d'insister davantage sur un fait d'importance aussi médiocre ; je préfère signaler à votre attention d'autres accidents infiniment plus sérieux : je veux parler des hémorrhagies.
Celles-ci ne sont pas toujours, comme les incisions vicieuses, la conséquence d'une opération mal conduite; elles dépendent de circonstances diverses. Le procédé employé en est un des premiers et des plus importants facteurs ; comme je vous l'ai dit, elles sont beaucoup plus à craindre lorsqu'on pratique la trachéotomie inférieure, à cause du nombre, du volume, de la disposition des vaisseaux que l'opérateur rencontre ; la lenteur systématique du procédé de Trousseau, basé sur ce danger, était de nature à le conjurer en grande partie.
Aujourd'hui, les internes de notre hôpital semblent en avoir une moindre crainte; ils pratiquent presque tous la trachéotomie inférieure, comme le faisaient nos maîtres ; seulement ils emploient le procédé rapide, en deux temps. Ils accumulent donc, un peu à plaisir selon moi, tous les genres de difficultés, en môme temps qu'ils affrontent les périls de l'hémorrhagie, car ils ne peuvent ménager ni écarter aucun vaisseau, et ils doivent compter exclusivement sur l'introduction de la canule pour arrêter l'écoulement sanguin. Je sais bien que la compression exercée par l'instrument est le meilleur de tous les hémostatiques, celui qui dispense de tout autre dans la très grande majorité des cas; mais enfin ce moyen n'est pas infaillible. Malgré l'habileté que ces messieurs déploient, et qui est la conséquence de leur pratique journalière dans notre hôpital, je vois plus souvent que jadis les enfants perdre beaucoup de sang pendant et après la trachéotomie. Je n'ai jamais eu à déplorer, j'ai hâte de le dire, une terminaison funeste due à l'hémorrhagie; mais, outre qu'un malheur de ce genre est toujours possible, la perte de sang et l'anémie qui en est la suite sont, à elles seules, des complications assez fâcheuses pour n'être pas inutilement bravées.
Or quel but poursuivent nos internes en agissant ainsi? Un seul, et peu considérable, à mon sens : celui de laisser une cicatrice moins apparente sur le cou des opérés guéris. Cet avantage, purement esthétique, ne m'inspire, je l'avoue, aucun enthousiasme, et ne me paraît pas contrebalancer les inconvénients que je signale. Je n'ignore pas que, par réflexion, ces messieurs font valoir aussi l'utilité de conserver la pureté de la voix, compromise, selon eux,
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par la trachéotomie supérieure; mais ici encore leur argument ne me convainc pas. Il me paraîtrait, sinon irréfutable, au moins digne de très sérieuse attention, si nous avions le choix seulement entre la crico-trachéotomie et la trachéotomie inférieure; il perd toute sa valeur quand il s'agit de la trachéotomie supérieure, car l'incision me semble être alors trop éloignée du larynx pour provoquer la raucité permanente de la voix, et les faits que j'ai observés ont tous confirmé cette manière de voir.
Enfin, messieurs, voulez-vous que je vous dise toute ma pensée? Nos internes sont, comment dirai-je? un peu grisés par leur virtuosité. Quand ils auront quitté cet hôpital, quand, au lieu de faire une opération chaque jour, ils en feront une chaque mois, et peut-être moins encore, ils ne risqueront plus d'aller chercher, en un ou deux coups de bistouri, au milieu des vaisseaux, une trachée profonde. S'ils veulent opérer vite, ils feront la trachéotomie supérieure; s'ils préfèrent la trachéotomie inférieure, ils la feront lentement.
Du reste, même avec la trachéotomie supérieure, l'hémorrhagie est encore possible par section des veines de l'isthme du corps thyroïde, mais alors elle est facilement arrêtée par l'introduction de la canule ; si d'ailleurs elle se continuait, et que le sang s'écoulât par la partie inférieure de la plaie, l'interposition d'un morceau d'amadou ou d'une boulette de ouate entre la plaie et le pavillon de la canule en aurait facilement raison. Enfin, quand le sang tombe clans la trachée que le bistouri vient d'ouvrir, il faut se hâter plus encore d'introduire la canule, en choisissant celle dont le calibre est le plus gros par rapport à l'âge de l'enfant ; puis, si le sang encombre les voies respiratoires, on doit titiller avec une barbe de plume la muqueuse trachéale, faire exécuter artificiellement à la cage thoracique des mouvements d'inspiration et d'expiration, en un mot provoquer par tous les moyens l'expulsion du sang, mais, sous aucun prétexte, n'employer le perchlorure de fer, toujours irritant, toujours dangereux par le magma qu'il forme avec le sang coagulé, et presque toujours inefficace.
J'en aurais fini, messieurs, avec les hémorrhagies, si je ne voulais vous signaler un fait déjà vieux de quelques années, auquel j'ai fait
allusion autrefois dans un travail publié par moi sur l'hémophylic, et que je tiens à vous apprendre, à cause de son importance et de sa rareté.
Il s'agissait d'une petite fdle, atteinte de croup, arrivée à la deuxième période de l'asphyxie. La trachéotomie avait été décidée. Les parents, anxieux, demandèrent au chirurgien si l'opération était dangereuse, si l'enfant pouvait mourir pendant sa durée. Celui-ci, trop sûr peut-être de lui-même, répondit négativement; il opéra, et l'enfant succomba à une hémorrhagie effroyable, que rien ne put arrêter. L'opérateur et les deux médecins qui lui prêtaient leur aide étaient terrifiés et stupéfaits en même temps, car la trachée avait été ouverte immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, et aucun gros vaisseau n'avait été lésé. Ils s'informèrent alors, et les détails recueillis sur les parents, sur les enfants, sur la petite opérée elle-même, leur apprirent que toute la famille était atteinte d'hémophylie. Ainsi l'enfant avait succombé, non à la trachéotomie, mais au coup de bistouri; la section d'un vaisseau quelconque eût causé la même catastrophe ; mais la famille ne pardonna jamais à notre malheureux collègue, auquel, du reste, on n'aurait pas pardonné non plus d'avoir laissé mourir l'enfant d'asphyxie.
Ce fait doit vous servir, ou plutôt nous servir à tous de leçon, non qu'il puisse nous faire prévoir une rareté telle que l'hémoplvylie, mais parce qu'il nous rappellera à la prudence et à la modestie. Nous nous souviendrons, en y songeant, que nous ne devons jamais répondre du succès, même le plus relatif, et que tel accident peut se produire qui déjoue toutes nos précautions et se joue de toutes nos espérances.
Traitement consécutif à la trachéotomie.
Reprenons maintenant l'enfant sur la table d'opération où nous l'avons laissé tout à l'heure. La trachéotomie a été faite, soit par le procédé lent, soit par le procédé rapide ; la trachée a été ouverte plus ou moins haut, et l'incision a été régulière; la canule a été introduite directement ou avec le dilatateur; l'hémorrhagie a été-
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nulle, médiocre ou arrêtée par l'introduction de la canule ; en somme, l'opération est terminée et l'enfant respire.
Vous lavez rapidement le malade avec de l'eau tiède, vous l'entourez de linges chauds, vous lui passez les vêtements (flanelle, chemise) dont on al'hahitude de le couvrir pour le mettre au lit, en ayant soin de maintenir le cou très libre ; vous le couchez enfin dans un lit bien bassiné. Tout cela est affaire de propreté, de soins, de diligence. Une seule précaution est vraiment médicale, c'est l'usage de la cravate, sur l'importance de laquelle je dois insister quelque peu.
Vous savez que Trousseau est, sinon l'inventeur, au moins le vulgarisateur de l'emploi de la cravate; les anciens l'avaient indiquée avant lui, mais ils n'en avaient pas compris tous les avantages. Je ne suis pas de l'avis de notre maître, qui regarde comme chimérique la crainte de l'entrée dans la canule des poussières, des petits corps qui peuvent voltiger dans l'air; sans attacher aux poussières atmosphériques une valeur exagérée, je suis convaincu qu'elles peuvent être nuisibles; le Dr Balzer les a suivies, à l'aide du microscope, jusque dans les dernières ramifications des bronches, où il me paraît peu probable que leur présence soit inoffensive. Il est vrai, cependant, que l'utilité de la cravate n'est pas seulement de leur imposer une barrière ; le tissu dont elle est composée (mousseline, tarlatane, tricot de laine blanche) échauffe et humidifie l'air qui le traverse et le rend moins irritant pour la trachée et les bronches.
Tels sont les soins immédiats que vous devez donner à l'opéré. Il s'agit maintenant de savoir à quel traitement vous allez le soumettre. Car enfin l'opération n'a pas guéri la diphthérie; après comme avant elle, la maladie poursuit son cours; l'enfant que vous venez d'opérer allait succomber à l'asphyxie; vous l'avez empêché de mourir, vous lui avez donné un sursis de quelques jours, pendant lesquels vous espérez que la diphthérie guérira. Il est donc logique de redoubler d'efforts pour mettre à profit le répit octroyé; si quelque différence se fait sentir dans le traitement avant et après la trachéotomie, il semble qu'elle doive être marquée par une plus grande énergie, par l'accroissement des doses, ou par l'emploi demédicaments plus actifs.
Eli bien, messieurs, notre conduite est toute contraire; à peine la trachéotomie faite, nous nous hâtons d'abandonner toute thérapeutique ou, pour être plus exact, tout médicament. « Je proscris de la manière, la plus formelle, s'écrie Trousseau, la continuation des moyens que l'on a pu, avant l'opération, juger plus ou moins utiles. » Et ces paroles de Trousseau, tout le monde les répète, non seulement les médecins modestes qui pensent n'avoir qu'une prise médiocre sur la maladie, mais encore les inventeurs de traitements infaillibles, les croyants du cubèbe, de la glace ou du bromure de potassium.
Quelle est donc la cause de ce renoncement? Devons-nous croire, avec Trousseau, qu'une fois la trachéotomie pratiquée on n'ait plus à se préoccuper des manifestations diphthériques pharyngiennes ou laryngiennes qui, auparavant, demandaient à être vigoureusement combattues, et qu'elles guérissent d'elles-mêmes; que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action; et que si, en donnant par la trachéotomie passage à l'air dans l'appareil respiratoire, on empêche le malade de mourir, la guérison s'opérera naturellement?
C'est là, selon moi, se payer de mots. Les malades, après la trachéotomie faite, ne peuvent-ils mourir intoxiqués, ne peuvent-ils être tués par une bronchite pseudo-membraneuse, par une paralysie, par une néphrite? Peut-être le raisonnement de Trousseau serait-il plausible si la broncho-pneumonie seule était cause de la mort à la suite de la trachéotomie ; encore cette interprétation serait contestable et devrait être entourée de nombreuses réserves que je vous indiquerai bientôt. Mais, comme les opérés peuvent parfaitement mourir du fait même de la diphthérie, il est clair que la maladie n'a pas épuisé toute son action dans les voies aérifères.
Pourquoi donc alors renoncer à toute médication active, à toute thérapeutique proprement dite? Parce que, quoi qu'on en ait et quoi qu'on en dise, consciemment ou inconsciemment, on se sent impuissant à combattre la diphthérie elle-même, et que, en présence de cet opéré, dont la seule chance de salut se trouve dans l'alimentation et les toniques, on hésite à surcharger l'estomac de drogues
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fatigantes, dont l'efficacité incertaine ne compense pas les inconvénients certains.
Ainsi le traitement sera exclusivement hygiénique, à moins que des complications particulières n'indiquent quelque médication spéciale : une broncho-pneumonie, une paralysie, une néphrite seront combattues par des moyens appropriés, mais la diphthérie ellemême ne sera justiciable que de l'hygiène.
La température ambiante sera maintenue constamment à 18 degrés centigrades; elle sera imprégnée de vapeur d'eau. Depuis l'année dernière, nous faisons dans notre pavillon des pulvérisations constantes d'eau chaude phéniquée au 100°, comme je vous l'ai dit déjà en vous parlant du traitement de la diphthérie elle-même, et je crois remarquer que, depuis ce temps, les résultats de la trachéotomie sont plus heureux. Est-ce une coïncidence? Cela est possible, l'expérience n'a pas été encore assez prolongée pour être concluante. J'incline à croire cependant que cette innovation a été heureuse.
L'alimentation devra être essentiellement réparatrice ; la guérison est à ce prix. On peut le dire sans exagération : tout enfant qui ne se nourrit pas est un enfant perdu. Dans les cas les plus heureux, l'appétit s'éveille vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'opération, c'est-à-dire quand est tombée la fièvre traumatique. Cette lèvre, qui débute quelques heures ou une journée au plus après la trachéotomie, a, en effet, une durée qui ne dépasse pas deux jours, juand aucune complication ne survient. Le médecin doit alors se préoccuper du genre d'alimentation le plus convenable.
Ici, la règle à suivre est facile : tant que dure la fièvre traumatique, il faut se borner au bouillon, aux potages, au lait, seuls aliments que l'enfant accepte. Quant à la quantité, elle est pour moi illimitée; je fais boire le bouillon comme de la tisane, et je recommande de donner au moins cinq cents grammes de lait par «ngt-quatre heures chez les plus petits, un litre chez les plus grands, avec autorisation de pousser la dose aussi loin que les enfants voudront l'accepter. J'y ajoute de l'eau rougie et une potion avec 18, 25, 50 grammes d'eau-de-vie, selon l'âge des malades. Dès que la défervescence est faite, je fais commencer une
alimentation solide, proportionnée, bien entendu, à L'âge et aux habitudes de l'enfant, sans abandonner ni le vin ni l'eau-de-vie.
Par malheur, les choses ne se présentent pas toujours avec cette simplicité. Même dans des cas favorables, et sans qu'il y ait' ombre de complications, on se heurte assez souvent à une invincible répugnance pour la nourriture; l'opéré refuse tout ce qui lui est offert, môme après que la fièvre traumatique est tombée. On réussit parfois à convaincre les enfants de huit à dix ans de la nécessité de l'alimentation et à les faire triompher de leur dégoût; mais on échoue à peu près invariablement au-dessous de cet âge, même en ayant recours aux procédés d'intimidation, que préconisait Trousseau; on voit alors dépérir et succomber des malades tout! prêts pour la guérison. Je me suis très bien trouvé, en pareil cas,] des lavements de peptone, à la dose de une, deux, trois cuillerées] à bouche par jour, selon les âges. Le résultat a même été parfois plus complet que je n'aurais osé l'espérer : non seulement les peptones ont soutenu et relevé les forces, mais ils ont aussi, du même coup, réveillé l'appétit, si bien qu'après deux ou trois lavements nutritifs la continuation de ce moyen devenait inutile. Enfin, j'ai m parfois recours, en désespoir de cause, à la sonde œsophagienne! pour introduire dans l'estomac des bouillies liquides et du lait; ci procédé, devant lequel il ne faut pas reculer cependant, m'a rarement donné de grandes satisfactions.
Vous le voyez, le traitement de la diphthérie, après la trachéotomie, est absolument nul; le médecin se borne à attendre la gué-] rison spontanée de la maladie, en soutenant les forces du malade-.. Pour moi, cette conduite n'implique aucune contradiction; vousi savez ce que je pense du traitement médical de la diphthérie, efl vous jugez bien que, en m'abstenant de toute intervention pharmaceutique, je garde la paix de ma conscience.
Occupons-nous maintenant des soins à donner à la plaie ellemême et des règles à tenir pour le changement de la canule.
D'abord, pendant les premières vingt-quatre heures, il faut se contenter d'enlever de temps en temps la canule interne pour la débarrasser des mucosités et des fausses membranes qui l'encombrent, la nettoyer avec soin et la remettre en place. Ce n'est que
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vingt-quatre heures au moins après l'opération qu'on doit changer la canule, soit pour en introduire une semblable, soit pour la remplacer par une canule de calibre un peu supérieur. Si, en effet, la première canule introduite est jugée trop petite, il importe d'en substituer une plus grosse, qui permettra une respiration plus facile. — Quoique, le plus souvent, ce changement se fasse avec facilité et sans l'aide du dilatateur, il est prudent néanmoins d'en être armé ; si l'on éprouvait la moindre difficulté à introduire la nouvelle canule, par suite d'une fausse manœuvre, par l'arrivée subite d'une pseudo-membrane à moitié engagée entre les lèvres de la plaie, etc., on pourrait amèrement regretter de n'avoir pas sous la main les moyens d'écarter l'ouverture trachéale et de donner à il'air un libre passage. N'oubliez pas, du reste, que, au moment où vous enlevez la canule, l'enfant est presque toujours pris d'une quinte de toux, à la suite de laquelle il rejette des mucosités sanguinolentes et souvent des fausses membranes. Vous attendez alors avec patience, en calmant et en encourageant le malade, que le spasme soit terminé, puis vous lavez avec soin les bords de la plaie et la plaie elle-même avec de l'eau phéniquée au centième, vous en enduisez légèrement les bords avec du cold-cream, du glycérolé d'amidon ou de la vaseline; vous recouvrez ensuite la plaie avec une mousseline, et vous laissez l'enfant à lui-même, en surveillant Fêtât de la respiration. Presque toujours, au bout de quelques minutes, vous reconnaissez que la dyspnée s'accroît, que les efforts d'inspiration deviennent de plus en plus répétés et pénibles. Alors vous réintroduisez la canule avec ou sans dilatateur.
Vous êtes peut-être surpris de m'entendre parler seulement du lavage de la plaie avec l'eau phéniquée au centième; vous vous souvenez que Trousseau, immédiatement après l'opération, puis' pendant les quatre premiers jours qui suivent, faisait vigoureusement crayonner avec la pierre infernale, une fois toutes les vingtquatre heures, toutes les surfaces de l'incision. Il pensait que, sans cette cautérisation, la guérison était rare, et qu'on évitait ainsi un accident fort redoutable : l'infection diphthérique de la plaie, qui se recouvre presque invariablement de fausses membranes épaisses et fétides.
Eli bien, messieurs, presque tous les médecins d'enfants ont renoncé aujourd'hui à cette pratique, et ceux même qui ne l'ont pas tout à fait abandonnée n'y attachent plus qu'une médiocre importance. Déjà, dans sa thèse inaugurale, qui date de vingt-cinq ans, mon collègue et ami Millard la déclarait inutile, et, si je me suis fait bien comprendre lorsque je vous ai exposé mes idées à propos des fausses membranes et de l'utilité de leur destruction, vous jugerez aisément que je n'ai rien fait pour la rétablir. Je ne crois pas, vous le savez, que les fausses membranes soient par elles-mêmes un; danger, et je ne crois pas, non plus, qu'une cautérisation puisse les empêcher de naître. Ce n'est pas à dire que je n'emploie jamais le crayon de nitrate d'argent, mais j'en fais usage seulement pour réprimer les bourgeons charnus, pour aviver la plaie, pour hâter une cicatrisation languissante, exactement comme pour les plaies non diphthériques.
Revenons maintenant au changement de la canule. Il doit se faire toutes les vingt-quatre heures, et chaque fois la plaie doit être lavée avec le même soin que le premier jour; chaque fois aussi, il faut surveiller l'état de la canule, car son aspect peut donner des indications précieuses. Établissons d'abord ce fait que, partout où: la canule est en contact avec un point de gangrène, une tache dej sulfure d'argent apparaît ; la couleur de cette tache varie depuis le gris azuré le plus doux jusqu'au noir le plus foncé, selon l'intensité de la gangrène elle-même ; ajoutons que le contact de la canule avec les fausses membranes ne fait pas naître de sulfure d'argent. Cela dit, il est clair que la situation, l'étendue, l'intensité de la couleur grise ou noire de la canule ne nous donnera aucun renseignement sur l'existence ou l'absence de la diphthérie de la plaie, mais qu'elle nous fournira en revanche les renseignements les plus précis sur la gangrène. Toutes les fois donc que vous verrez la canule brillante, vous serez sûrs qu'il n'existe pas de gangrène;, toutes les fois que l'éclat en sera terni, la gangrène sera incontestable ; si la coloration est d'un gris azuré, la gangrène sera superficielle; si elle est d'un noir foncé, la gangrène sera très profonde; si le sulfure d'argent forme un anneau étroit près du pavillon, la gangrène sera limitée aux bords de la plaie; s'il couvre toute la
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longueur de la canule, la gangrène s'étendra au loin dans la trachée.
Ce réactif, d'une sensibilité merveilleuse, vous apprendra qu'une gangrène superficielle des bords de la plaie n'a aucune gravité et n'entrave presque en rien la cicatrisation, qu'une gangrène même profonde est d'importance médiocre, pourvu qu'elle soit limitée aux bords de la plaie, et qu'enfin, si les gangrènes profondes et étendues sont toujours très graves, elles ne doivent cependant pas faire désespérer de la guérison ; vous verrez, si vous ne Pavez vu déjà, les pertes de substance le plus effroyables se réparer parfois, et la cicatrisation se faire contre toute espérance.
Mais ne parlons pas de ces gangrènes profondes, qui sont ordinairement le reflet d'un état grave de toute l'économie; je vous en entretiendrai dans la prochaine leçon, lorsque j'étudierai le croup, non plus isolé, mais soumis aux influences diverses de l'infection persistante. Aujourd'hui, nous supposons toujours que nous avons à lutter seulement contre l'état local.
I Une fois l'opération faite, notre préoccupation constante doit être d'enlever la canule le plus tôt possible ; à quel moment cette ablation définitive peut-elle être faite? A cette question, vous le comprenez, aucune réponse absolue n'est possible. Dans des cas très exceptionnels, on peut enlever définitivement la canule après vingt- < I ualre heures, c'est-à-dire que la première ablation devient la dernière ; dans des cas également exceptionnels, l'ablation ne peut se faire qu'au bout de plusieurs mois; quelquefois même, très rarement par bonheur, elle ne se fait jamais, et le malade garde la canule toute sa vie.
Cette difficulté de l'ablation de la canule tient à des causes diverses : persistance et reproduction des fausses membranes, production de bourgeons charnus, rétrécissement inflammatoire de la trachée, peut-être même simple spasme. Vous avez observé celte année même quelques-uns de ces faits. Je vais vous les décrire tout à l'heure, en laissant seulement de côté ceux qui se caractérisent par la persistance des fausses membranes. En ce moment, il vous suffit d'en avoir une connaissance générale, pour comprendre que l'ablation définitive de la canule est affaire de tâtonnement. Le plus
souvent, il est vrai, elle peut être faite du cinquième au neuvième jour, ce qui veut dire, en d'autres termes, que le plus souvent, dans les cas de guérison, les fausses membranes cessent de se produire du cinquième au neuvième jour. Mais la connaissance de ce fait est de nul usage dans la pratique, puisqu'on ne peut pas deviner dans quelle catégorie doit être rangé le cas que l'on observe.
Le seul moyen que l'on puisse employer pour savoir si l'enfant peut ou non se passer de canule est donc d'exercer sur lui une surveillance incessante; on verra alors l'opéré supporter l'absence de canule pendant quelques instants, pendant une heure, deux heures, etc., et enfin d'une manière définitive. Il est évident qu'un médecin ou une personne expérimentée devra toujours être présente pour réintroduire la canule à la moindre menace d'asphyxie.
Vous savez que dans les cas heureux, c'est-à-dire dans ceux où l'état général est bon, l'occlusion de la plaie se fait, d'habitude, avec une rapidité extrême, si bien que, en quelques heures, la plaie extérieure peut devenir trop étroite pour permettre l'introduction facile de la canule. Ce n'est pas, sans doute, une cicatrisation véritable; la plaie extérieure se resserre, mais ses bords ne s'accolent pas; quant à la plaie de la trachée, elle reste béante; on peut donc parvenir à écarter les bords de la plaie, sans avoir besoin de recourir au bistouri. Mais lorsqu'on cherebe à pénétrer avec une ca-; nule ordinaire, quelque petite qu'elle soit, on n'y réussit pas toujours. C'est pour parer à cet inconvénient que Bourdillat a inventé une canule fort ingénieuse, composée de deux valves qui se rapprochent à leur extrémité, de façon à présenter une surface assez étroite pour s'insinuer entre les bords d'une plaie presque fermée. Je ne saurais trouver pour cette canule une meilleure comparaison que celle d'un spéculum bivalve extrêmement petit. Une fois la canule introduite, on fait pénétrer entre ses valves une canule interne n° 0; la plaie se trouve ainsi élargie, et, au bout de quelques heures, on remplace facilement la canule Bourdillat par une canule ordinaire. Cet instrument est, pour nous, d'une utilité extrême; je suis convaincu que, sans lui, nous aurions chaque année dans nos salles à déplorer quelques accidents.
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Quand enfin la canule esl définitivement enlevée, que doit-on faire? Faut-il, à l'exemple de Trousseau, rapprocher les bords de la plaie et les maintenir à l'aide de bandelettes de taffetas d'Angleterre? Faut-il, au contraire, laisser la plaie libre et sans aucune protection? L'expérience a prouvé que la plaie, abandonnée à ellemême, se cicatrisait avec une très grande facilité quand l'état général du malade était bon, et que, dans le cas contraire, l'occlusion de la plaie était impuissante à provoquer la cicatrisation. Et comme, d'autre part, il est utile de permettre au malade de respirer à la fois par la bouche et par la plaie, on se contente aujourd'hui de recouvrir celle-ci d'un linge fin, jusqu'à cicatrisation parfaite.
Il ne faut pas attendre jusque-là pour faire lever l'enfant, qui | ne doit être maintenu au lit que tant qu'il conserve sa canule. Il est même des cas, dont je vais vous parler, dans lesquels certaines causes s'opposent à l'ablation de la canule dans les délais ordinaires et où l'on fera lever l'enfant, qui perdrait, en restant au lit, son appétit et sa gaieté. Enfin si, d'habitude, la première sortie ne doit être autorisée qu'après la cicatrisation complète de la plaie, des considérations diverses peuvent faire hâter ce moment : telle serait, par exemple, la faiblesse, l'inappétence de l'enfant, qui rendrait la plaie atone et sans tendance à la cicatrisation, précisément à cause du séjour prolongé dans un air confiné. — La sortie en plein air est alors impérieusement commandée et peut devenir un des agents les plus actifs de cicatrisation rapide.
danses qui s'opposent à l'ablation de la canule. — Jusqu'ici, je vous ai parlé seulement des cas dans lesquels l'ablation de la canule n'était entravée par aucun obstacle et où chaque jour écoulé apportait une amélioration dans l'état de la plaie. Malheureusement, vous le savez, il n'en est pas toujours ainsi; vous avez actuellement dans nos salles un exemple de ces cas défavorables, et je vous en rappellerai quelques autres.
Les causes qui s'opposent à l'ablation de la canule sont de deux ordres : les unes sont locales, les autres générales. Les premières sont : les rétrécissements trachéo-laryngés, consécutifs aux ulcérations trachéales ou aux opérations défectueuses; les polypes ei les bourgeons charnus. — Les secondes sont le spasme laryngien et Cadet de Gass. 2° édit. m. — 15
la diphthérie à forme prolongée. Je vais aujourd'hui vous parler des premières, ainsi que du spasme, dont je n ai que quelques mots à dire; quant à la diphthérie à forme prolongée, elle a une importance trop grande pour être traitée incidemment. Son histoire viendra plus tard.
Les ulcérations de la trachée, qui en amènent le rétrécissement, peuvent se produire sous l'influence de plusieurs causes, dont les unes sont plus faciles à éviter que les autres. Il est aisé, par exemple, de choisir une canule d'un volume convenable, qui ne force pas la trachée el qui n'exerce pas sur ses anneaux une pression excessive; il est aisé également de regarder attentivement le beede la canule pour s'assurer qu'il n'est ni saillant, ni coupant, ni usé, et qu'il ne risque pas de blesser la muqueuse trachéale ; mais il est beaucoup moins commode de modifier assez vite et dans d'assez larges proportions l'état général du malade pour que l'affaissement et la débilitation de l'organisme ne favorisent pas les ulcérations de la trachée, même avec une canule excellente, appropriée de tous points à son usagé. C'est cependant cette dernière cause qui les fait naître le plus souvent. Sans doute la canule et la pression qu'elle exerce sont toujours, en définitive, la cause immédiate des ulcérations; mais la même canule, la môme pression qui, chez un sujet intoxiqué, amèneront une ulcération profonde, resteront parfaitement inoffensives dans les cas où la diphthérie suivra un cours favorable.
Vous reconnaîtrez cette complication à plusieurs signes : à la coloration noire du bec de la canule, dont je vous ai déjà parlé; à l'expectoration de crachats sanguinolents, plusieurs jours après la trachéotomie, à une époque où l'opération elle-même ne saurait être incriminée: à l'odeur fétide, gangreneuse, que la plaie exhale; enfin à une douleur vive ressentie par le malade au niveau de la région cervicale antérieure. Ce dernier symptôme n'a pas une aussi grande valeur que les autres; il est inconstant et n'est accusé que par les adultes ou par les enfants qui ont déjà atteint un certain âge.
Les ulcérations trachéales sont curables; il est clair, par exemple . qu'on peut guérir quelques-unes d'entre elles en remplaçant une canule mal faite ou trop volumineuse par une canule mieux appro-
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priée à la trachée du malade. Il est également certain que l'état général peut être heureusement modifié par une médication tonique el reconstituante ou simplement par l'évolution de la maladie devenue favorable. En revanche, on a cité des cas, très rares par bonheur, dans lesquels l'ulcération se serait étendue aux parois du tronc brachio-céphalique et aurait donné lieu à une hémorrhagie foudroyante. Roger en cite deux exemples chez l'adulte, et Howse chez l'enfant.
Mais la conséquence la plus fréquente de l'ulcération est la cicatrisation vicieuse et le rétrécissement de la trachée. Les rétrécissements peuvent, d'ailleurs, être produits par diverses causes. Bouchut a cité le cas d'un enfant atteint d'angine couenneuse, dont les amygdales furent cautérisées avec un pinceau saturé d'acide chlorhydrique; une goutte de liquide tomba dans le larynx et provoqua un tel accès de suffocation qu'il fallut pratiquer la trachéotomie, mais l'enfant ne put jamais être débarrassé de sa canule, à cause du rétrécissement causé par la brûlure. — Les incisions mulliples de la trachée, faites pendant les opérations laborieuses, détachent parfois des cerceaux cartilagineux, d'où résulte une perte de substance dans la circonférence du conduit, et plus tard une rétraction cicatricielle suivie de rétrécissement.
Toutes ces causes différentes aboutissent au même résultat : au retard plus ou moins grand apporté à l'ablation de la canule. Dans les cas où le rétrécissement est très léger, le retard est à peine sensible; il peut se prolonger plusieurs mois, plusieurs années, quelquefois même pendant toute la vie de l'opéré. En pareil cas, d'ailleurs, le rêlrécissement matériel et permanent peut se compliquer d'un rétrécissement passager et spasmodique, comme dans un cas raconté par Blachez (Union méd., 1874).
Il s'agissait d'un enfant qui avait un léger rétrécissement avec induration des cordes vocales. Toutes les tentatives faites pour enlever la canule avaient été impuissantes, et, plus de six semaines après l'opération, l'instrument était toujours en place. Mon collègue se décida enfin à l'enlever, tout en le laissant dans la plaie, afin de tromper le malade. Une demi-heure après, l'enfant, en jouant, se pinçait le doigt dans une porte; la colère et l'émo-
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lion déterminèrent alors un accès de suffocation rapidement suivi de mort.
Tci, le rétrécissement, quoique médiocre, était réel. 11 n'eût pas à lui seul entraîné la mort; il suffisait néanmoins pour expliquer dans une certaine mesure la difficulté d'enlever la canule et les dangers courus après son ablation. Mais il est d'autres circonstances dans lesquelles le larynx n'est nullement rétréci et où Y état spasmodique est le seul coupable. Vous trouverez dans l'excellente Ibèse inaugurale de Millard, dans l'ouvrage de Sanné, d'assez nombreux exemples de ces rétrécissements spasmodiques; dans un cas, il s'agit d'un enfant qui ne pouvait perdre de vue sa canule sans être pris d'accès de suffocation; dans un autre, un enfant, resté seul sans canule pendant quelques instants, eut une attaque d'éclampsie qui dura dix minutes; dans un troisième, c'est une fillette hystérique qui, privée de canule, est prise d'accès de suffocation, et qui, quelques instants plus tard, pousse de violentes clameurs et réclame à grands cris sa canule; dans un autre enfin, on n'enleva la canule que le quarantième jour; mais, le lendemain, le malade fut pris d'un tel accès de suffocation qu'il fallut pratiquer de nouveau la trachéotomie. La canule fut remise en place et ne put être enlevée. Enfin cent cinquante-quatre jours après la trachéotomie, l'enfant mourut de broncho-pneumonie suite de rougeole, et l'autopsie ne révéla aucun obstacle à la libre circulation de l'air dans le larynx, la trachée et le poumon.
Je connais, pour ma part, une jeune fille qui ne mourra pas, je l'espère, mais chez laquelle certainement l'autopsie ne ferait voir aucun rétrécissement trachéo-laryngé. Elle a été opérée par moi, il y aura bientôt dix ans, et, depuis cette époque, elle n'a jamais permis qu'on lui enlevât sa canule; la moindre tentative est immédiatement suivie d'un accès de suffocation, pendant lequel elle semble près de succomber.
Je pourrais facilement multiplier ces exemples; mais ils ont tous une physionomie commune, qui rend leur description peu variée. Je préfère vous raconter une petite histoire dans laquelle les terreurs paternelles ont joué un rôle au moins aussi important que celles du petit malade lui-même.
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Il y a quelques années, Jules Bergeron était consulté dans les circonstances suivantes : Un confrère de province lui écrivait : « Je suis désolé. Mon petit garçon a été irachéotomisé il y a deux ans; depuis lors, je n'ai pu enlever la canule sans qu'il fût pris d'accès de suffocation terribles. Il a eu une fièvre typhoïde il y a six mois; à partir du début de cette maladie, nous n'avons môme plus osé faire la moindre tentative d'ablalion; la même canule est toujours restée en place. J'arrive à Paris demain pour vous demander avis et secours; vous seul pouvez me sauver. »
Mon collègue jugea le cas délicat. Quel était l'obstacle à l'ablation de la canule? Un rétrécissement de la trachée? un polype? une diphlbérie prolongée? Cette première question résolue, quel était l'état de la plaie? Depuis plus de six mois, la canule y était restée, et, pendant ce temps, une fièvre typhoïde avait développé toutes ses phases. Y avait-il des adhérences entre la plaie et la canule? Une tentative d'ablalion ne serait-elle pas suivie d'une hémorrhagie'? Le champ ouvert aux hypothèses était vaste.
Un aréopage fut réuni; il était composé de MM. Barlhez, Roger, Bergeron; j'eus l'honneur d'y être adjoint. Nous étions assis en demi-cercle; l'enfant comparut devant nous. Il était fort intimidé, fort inquiet, très disposé aux larmes; les mots les plus gracieux, prononcés tour à tour par chacun des membres de la docte assemblée, ne semblaient pas l'impressionner favorablement; plus nous cherchions à le rassurer, plus il était tremblant.
Néanmoins, il fallait agir; nous nous décidâmes. L'enfant fut assis et maintenu sur une chaise, Bergeron, devant lui, prêt à retirer la canule, moi, à genoux à sa droite, prêt à introduire au moindre péril une autre canule que je tenais à la main. A un signal, Bergeron enleva la canule; l'enfant le regarda tranquillement et respira sans effort. Dix minutes se passèrent, Barlhez, Roger, Bergeron regardant l'enfant, moi, toujours à genoux, guettant la respiration. Le petit malade était parfailement tranquille et commençait à sourire; son air nous semblait quelque peu narquois.
La situation ne pouvait se prolonger. Nous décidâmes d'attendre, en maintenant l'enfant en surveillance. Bergeron resta une heure près de lui, puis il fut remplacé par un de nos internes. La jour-
née se passa Irès calme, le repos de la nuit fut parfait; Le lendemain matin, la plaie extérieure était tellement contractée que la plus mince canule n'aurait pu y être glissée. Trois jours plus tard, le père et l'enfant quittaient Paris, aussi enchantés l'un que l'autre.
A quelques jours de là, pour résumer la situation, Bergeron me disait : « Je crois bien que le plus grand obstacle à l'ablation de la canule était dans la tête et dans le cœur du père. »
Il ne me reste plus qu'à vous parler des bourgeons charnus, qui, en se développant sur les bords de la plaie, à sa partie interne, peuvent devenir un sérieux obstacle à l'ablation de la canule el peut-être môme occasionner des accidents mortels.
Vous vous rappelez ce petit garçon, âgé de quatre ans, qui était couché au n° 6 du pavillon Bretonneau, et qui a quitté l'hôpital le 25 février dernier. Il y était entré plus d'un mois auparavant, le 23 janvier, et avait été opéré le jour même. Dès le 30, toute trace de fausse membrane amygdalienne avait disparu, et, depuis trois jours déjà, l'enfant pouvait se passer de canule deux ou trois heures par jour lorsque, le 2 février, l'ablation de l'instrument fut aussitôt suivie, à notre grande surprise, d'une dyspnée extrême avec apnée complète et menace d'asphyxie. La réintroduction de la canule fit cesser immédiatement ces accidents.
Je me demandais quelle en pouvait être la cause; j'hésilais entre la reproduction des fausses membranes trachéales et l'existence de bourgeons charnus; dès le lendemain, je fus éclairé : l'enfant rejeta un bourgeon charnu, facilement reconnaissable.
D'habitude, lorsqu'un pareil fait se présente, je cherche à m'assurer, autant que possible, du lieu d'implantation, du volume et de la forme de ces bourgeons; la question est extrêmement intéressante au point de vue du pronostic et du traitement. Suivant, en effet, qu'ils siègent aux bords mêmes ou à une certaine dislance de la plaie, qu'ils sont petits ou volumineux, pédiculés ou sessiles, leur arrachement ou leur élimination spontanée peut amener une guérison plus ou moins facile et plus ou moins complète. Mais, ici, cette recherche était rendue à peu près impossible par la rapidité même de l'asphyxie, qui ne permettait l'absence de canule que pen-
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dant deux ou trois minutes, et à la condition que l'enfant fût laissé dans le plus complet repos.
J'en étais donc réduit à attendre, au moins provisoirement, l'élimination spontanée des bourgeons charnus, et à laisser la canule à demeure, en me contentant de la changer matin et soir. Or, presque chaque jour, quelques instants après l'ablation de la canule, l'enfant commençait à asphyxier, puis, dès qu'elle était réintroduite, il était pris d'un accès de suffocation, à la suite duquel un bourgeon charnu était expulsé. 11 y avait donc tout lieu de croire que ces bourgeons étaient situés sur les bords de la plaie, à sa partie interne, que le bec de la canule sectionnait l'un d'eux au moment de la réintroduction de l'instrument, que le bourgeon charnu, en tombant dans la trachée, provoquait d'abord un accès de suffocation, puis un effort de toux, suivi de l'expulsion du corps étranger.
Cet état de choses se prolongea jusqu'au 18 février, c'est-à-dire pendant seize jours. A partir de ce moment, l'expulsion des bourgeons charnus cessa complètement; la canule put être enlevée définitivement deux jours plus tard, vingt-huit jours après l'opération. Enfin le malade nous a quittés, comme je vous l'ai dit, le 2o février dernier, après un séjour déplus d'un mois à l'hôpital.
Dans cette circonstance, la présence des bourgeons charnus a retardé de vingt jours seulement la guérison définitive 'de l'enfant.
Mais, dans d'autres occasions, le retard est beaucoup plus grand. L'année dernière, deux de nos opérés n'ont pu être délivrés de leur canule que trente-cinq jours après la trachéotomie, à cause de la reproduction incessante des bourgeons charnus. Cette année, nous avons actuellement dans notre pavillon un petit malade qui en a expulsé pendant trois mois; aujourd'hui, il paraît en être délivré, mais l'ablation de la canule est rendue impossible par un obstacle dont nous ne pouvons constater directement la nature.
Le professeur Revilliod, de Genève, dans un excellent mémoire qu'il a présenté à la Société médicale des hôpitaux le 24 mars 4876, a cité trois faits semblables. Dans le premier cas, il s'agit d'un enfant de trois ans dont la canule ne pouvait être enlevée vingt-deux jours après l'opération. Quatre jours plus tard, la cause de la gêne 'I'' l'inspiration fut reconnue par notre collègue : pendant la réin-
traduction de la canule, l'enfant rejeta par la toux un bourgeon charnu, gros comme une lentille, qui avait été guillotiné par le bord tranchant de l'instrument. Après avoir de nouveau enlevé la canule, notre collègue extirpa avec des pinces quelques bourgeons charnus, puis il passa un crayon de nitrate d'argent et remit immédiatement la canule. Les mêmes phénomènes se reproduisirent presque chaque jour, mais en diminuant, jusqu'au quarante et unième jour de l'opération. A ce moment, la canule put être délinitivement enlevée.
Dans le second cas, le même traitement fut- mis en usage, mais la canule ne put être enlevée que le quatre-vingt-troisième jour de l'opération. Dans le troisième, un enfant de vingt-six. mois, opéré le 8 juillet, rendait le 10 septembre un bourgeon charnu, gros comme un petit pois ; ce bourgeon était mobile, alternativement refoulé en arrière et en avant, par les mouvements d'inspiration et d'expiration, et paraissait s'insérer par un pédicule étroit sur le bord interne de la plaie. L'extirpation fut faite avec une pince à pansement. D'autres petits bourgeons sessiles garnissaient le fond, du trajet. Badigconnage au nitrate d'argent. Le 48, un nouveau, gros bourgeon fut extirpé. Raclage et nitrate d'argent. Bref, la guérison définitive n'eut lieu que le cent treizième jour de l'opération.
Les faits de ce genre ne sont pas très rares ; il ne se passe pas d'année que nous n'en observions quelques-uns. Ils se ressemblent tous au fond et ne diffèrent que par la reproduction plus ou moins persistante des bourgeons charnus et par le retard plus ou moins grand apporté à l'ablation définitive de la canule. Leur origine est toujours la même; ils sont formés par la muqueuse trachéale boursouflée, et proviennent des bords dé la plaie ou des parties voisines. Un de ces petits corps, examiné au microscope, m'a montré un fragment de muqueuse enflammée, contenant quelques petits vaisseaux, une couche de libres élastiques assez denses, recouvertes d'un épit hélium pavimenteux.
Il faut distinguer soigneusement ces bourgeons charnus des polypes de la trachée. Ceux-ci ont été divisés, comme vous le savez, en polypes fibreux, papillaires, glandulaires et muqueux. C'est une
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affection purement locale, qui n'a pu, jusqu'à présent, être rattachée à aucune diathèse, mais qui se développe spontanément en dehors de toute opération.. Les bourgeons charnus dont je vous parle sont, au contraire, la conséquence directe de l'opération, puisqu'ils sont formés par le boursouflement interne de la muqueuse; ce sont, en somme, des bourgeons charnus identiques à ceux que l'on observe à la surface d'un très grand nombre de plaies. Us peuvent disparaître spontanément, à mesure que la cicatrisation fait des progrès; quelques-uns des exemples que je vous ai cités en sont la preuve; leur reproduction est parfois heureusement entravée par l'arrachement suivi de la cautérisation au nitrate d'argent; peuvent-ils persister indéfiniment et devenir alors de véritables polypes muqueux? Je ne saurais répondre à cette question d'une manière précise.
A cet égard, les observations publiées ne sont pas décisives. Une des plus complètes est celle d'un enfant présenté par Jules Bergeron à la Société médicale des hôpitaux en 1868. Après de nombreuses et inutiles tentatives d'ablation de la canule, cet enfant mourut d'une broncho-pneumonie, le vingt-troisième jour de l'opération. L'autopsie fit trouver, à la face antérieure et tout à fait à l'extrémité inférieure du larynx, à 1 centimètre environ au-dessus de l'incision de la trachée, un petit polype pédiculé. Il fut reconnu que ce polype était l'obstacle qui s'opposait à l'ablation de la canule. Or, comme il n'avait aucune tendance à la guérison, on en pourrait conclure que parfois les bourgeons charnus peuvent devenir de véritables polypes et persister indéfiniment. Mais on s'aperçoit bientôt, en continuant la lecture de l'observation, que la trachéotomie et même ladiphthérie ont été absolument étrangères à la naissance de ce polype, puisqu'il avait été la cause de plusieurs accès de suffocation pris pour des attaques de laryngite striduleuse et que ces accès avaient eu lieu plusieurs mois avant l'invasion du croup. Il y a donc eu là pure coïncidence.
Le fait présenté par Krishaber à la Société de chirurgie, et qui a donné lieu à de si vives discussions, doit être mis hors de cause, puisqu'il a été démontré que le polype était antérieur à la trachéotomie et qu il n'y avait pas eu de croup.
Dans l'observation de Bouchnt, où le malade a gardé sa canule pendant plus de six ans, l'exploration n'a jamais pu être assez complète pour qu'on sût à quelle espèce de lésion on avait eu affaire. Dans celle que rapporte Sanné, il s'agissait bien de bourgeons charnus, mais l'enfant a été perdu de vue trop tôt pour qu'on pût affirmer l'incurabilité de la maladie.
Nous savons donc que la surface interne de la plaie tracbéale peut donner naissance à des bourgeons cbarnus qui se renouvellent plus ou moins longtemps ; nous savons également que de véritables polypes peuvent coexister avec la diphthérie; mais nous ignorons si les bourgeons charnus peuvent être l'origine des polypes muqueux et devenir incurables.
Dans la très grande majorité des cas, les bourgeons charnus guérissent, soit spontanément, soit par arrachement et cautérisation. S'ils se développent après la cicatrisation de la plaie trachéale externe, ils sont très dangereux et amènent parfois la mort, comme dans l'observation rapportée par Calvet (de Castres). Une enfant de huit ans fut opérée du croup. Un mois après la guérison complète de la plaie, la petite fille fut prise, pendant son sommeil, d'un ronflement qui fit des progrès rapides. Peu à peu, la respiration devint difficile et sifflante. Une nuit, vers deux heures du malin, l'enfant s'éveilla en sursaut, appela son père en se dressant sur son lit, en proie à une vive terreur, et retomba morte.
La trachéotomie, proposée lorsque les accidents prirent un caractère sérieux, avait été rejetée par les parents. C'était cependant le seul traitement rationnel; il est infiniment probable qu'il aurait sauvé les jours de la malade, et, en pareille circonstance, vous ne devez pas hésiter à y avoir recours.
