HUITIÈME LEÇON

KRONCHO- PNEUMONIE

Étioloffie.

La broncho-pneumouie n'est pas toujours secondaire. — Le coryza, la laryngite, les bronchites primitives sont la première étape de la bronchopneumonie. — Importance de cette opinion. — Proportion relative des cas primitifs et secondaires.

Influence du froid humide ; des maladies aiguës à détermination bronchique. — Influence de la nature de la maladie primitive sur la forme de la broueho-pneumonie secondaire.

Grippe. — Rougeole à toutes ses périodes : elle est un des facteurs les plus actifs de la broncho-pneumonie . — Coqueluche : cause moins fréquente. — Diphthérie : le plus énergique des facteurs. — L'asphyxie est-elle la cause ou la conséquence de la broncho-pneumonie? — Influence de la trachéotomie. — Fièvre typhoïde : cause très peu active.

Influence de Tâge ; du rachitisme ; de la scrofule ; de la misère ; de Thùpital.

Messieiiis,

Après les longs développemenls que nous avons consacrés à ranatomie pathologique de la broncho-pneumonie, nous entrons dans l'étude clinique de cette maladie. Nous commencerons par indiquer la manière dont elle se développe et par étudier les causes qui la font naître.

Si vous vous en rapportiez exclusivement aux faits que vous avez ens sous les yeux depuis le commencement de cette année, vous seriez disposés à croire que la bronclio-pneumonie est une affection toujours secondaire, qu'elle est toujours une complication d'une autre maladie à détermination bronchique, telle rpie la rou-

({eol(!, la coqueluche ou la diptilhOi'ie. Vuu^ pourriez d'autant pln« racilemenl accepLor cette opinion que vous seriez d'accord aïer plusieurs auteurs, si bien que le mol pneumonie secondaire est presque devenu synonyme du mot broncho-pneumonie. C'est pourtant là une erreur; j'ai eu plusieurs fois occasion d'observer des broncho-pneumonies manirestement primitives, et MM. Rilliel, Barthez et Roger donnent l'appui de leur haute autorité à cette manière de voir. Si, jusqu'ù pi'ésent. je n'ai pu vous en montrer (jue peu d'exemçles, c'est que les broncho-pneumonies primitives sont plus rares que les broncho-pnenmonîes secondaires; maisj"" serais fort surpris que, dans le cours de l'année, quelques nonveaux faits ne se présentassent pas â notre obsenation. Il e^i. d'ailleurs, une raison qui explique la rareté, dans nos salles, des broncho-pneumonies primitives : elles se développent surtout cliez les enfanUs âgés de moins de deux ans, et ils sont exclus de l'hdpital Sainte-Eugénie.

A quoi tient cette divergence d'opinion entre les auteurs ? il ne pu^it guère admissible que des observateurs consciendeux el sagaces aient méconnu la broncho-pneumonie, uniquement parce qu'elle ne suceédail pas à une coqnelucbe on à une rougeole. Tout le monde a obsené. sans aucun doute, des broncho-pneuraoniei qui n'étaient précédées d'aunme maladie antériein-e. Mais, maigri' cette circon^nce. ou les considérait comme secondaires, uniquement parce quelles snccédaient à une laryngite ou à une bronchite. A ce compte, en effet, toute broncho-pneumonie est secondaire, car toute broncho-pneumonie a pour point de départ une innammatioii des bronches. Mais ne voyez-vous pas l'erreur de ce jugement'.' Non seulement la broncliite fait partie intégrante de la bronchopneumonie, mais ejicore elle prêche toujours l'hépatisation lobulaire ; l'inflammation marche de la bronche à l'alvéole ; c'est le processus morbide que je vous ai si souvent décriL Nous pouvons distinguer la bronchite de l'hépatisalion , nous pouvons dire fjut* celle-ci est secondaire par rapport à celle-là, mais nous ne ^Hilivous pas dire que la broncho-pneumonie est secondaire à la bra ciiite ; elle débute par la bronchite, ce qui est bieji difîéi'ent.

Aussi ne puis-je me décider à appeler secondaire une broiK

BRONCIIO'PNEUMONIE 179

pneumonie qui succède à un coryza, à une laryngite, à une bronchite. Le processus morbide qui part des muqueuses nasale ou laryngée pour aboutir à Talvéole est toujours identique à luimême et ne change pas de nature en changeant de siège. Je regarde cette broncho-pneumonie comme primitive.

C'est en me plaçant à ce point de vue que je considère les broncho-pneumonies primitives comme plus fréquentes chez les enfants âgés de moins de deux ans que chez ceux qui ont dépassé cet âge. M. Roger, qui émet la même opinion, restreint pourtant plus que je ne le fais le sens du mot primitif; il ne i'appUque qo*aux broncho-pneumonies qui succèdent à la bronchite capillaire. Vous TOUS rappelez ce que je vous ai dit de cette dernière affection, et TOUS savez qu'elle est, en effet, presque toujours, la première étape de la broncho-pneumonie.

Vous pensez peut-être, messieurs, que la distinction que je cherche à établir repose sur les mots, et non sur les choses, et que le nom importe assez peu, pourvu que les faits soient bien obsenrés. Ce serait une erreur. La conviction que toute bronchopneumonie est secondaire peut la faire méconnaître quand la bronchite initiale a échappé à Tobservation par suite de la marche rapide de la pneumonie lobulaire. Je fais allusion ici à ces formes pseudo-lobaires dont je vous ai dit un mot à propos du pronostic de la pneumonie franche et sur Thistoire desquelles je reviendrai plus tard avec détail.

La proportion relative des cas primitifs et des cas secondaires est difficile à déterminer; elle dépend du sens qu'on attache à ces mots, ainsi que du champ d'observation. Il faudrait pouvoir réunir les faits recueilhs dans les crèches des hôpitaux ordinaires à ceux des hôpitaux d'enfants, sans parler de ceux que fournit la pratique de la Tille; une telle statistique est actuellement impossible. Mais ce qui prouve que le nombre des broncho-pneumonies primitives est considérable, c'est que M. Roger l'évalue au tiers des cas (87 sur ÎM); ce chiffre est bon à connaître et mérite de n'être pas oublié.

L^nfluence du froid sur la production de la broncho-pneumonie est considérée comme plus que douteuse par MM. Picot et d'Espine ;

ALADIES DES ENFANTS

je m'en élonnc, f l, t^omnie l'excellenl manuel de ces auteurs pst entre les mains de la pUiparl d'entre vous, je ne vomirais pas vous laisser admeltre cette opinion. Rien ne serait plus dangereux. Que celte influence soit difficile à prouver directement, je le veux bien ; il en est ainsi de la plupart des causes de maladies; on pourra toujours objecter des exemples contradictoires. Tandis nue je vou.s citerais lel entant mal soigné, lavé sans précaution, insuffisamment couvert, ijui contracte une bronclio-pneumonie primitive; lel autre qui, sorti trop lût et par un temps froid, après la rougeole, est atteint de la nifme maladie, je vous en niontrerai-'^ aussi un grand noml)re, qui, dans nos salles, n'échappent pas à cette redoutable complication, malgré les précautions les plus grandes et les soins les plus allentifs. Mais cette contradiction apparente prouve seulement que les causes de la bronclio-pneumonie sont multiples, et non qu'un refroidissement n'en est jamais rorigine. Un pareil scepticisme nous mèneniit tout droit îi néglif^er les précautions hygiéniques indispensables.

Toutes les maladies à di'terminatîon bronchique peuvent se compliquer de broncho-pneumonies ; elles donnent naissance au\ brottcbo-pneuiaonies secondaires. Les complications bronclio-pneitmoniques se montrent au moment où le processus morbide normal <le la maladie primitive amène rinllaminalion bronchique; ce qui fait que la broncho-pneumonie apparaît ii des époques diverses dans les diverses maladies, et que sa marche est en rapport élroil avec celle de la maladie primitive.

Je ne parle ici que des maladies aiguës, et je laisse tout à fait de cûté les maladies du cceur et la tuberculose. L'étude du la broncho-pneumonie dans les alTections cardiaques est trop peu avancée encore pour qu'il soit possible de l'euvisager d'un coup d'œil général; elle ne se présente d'ailleurs qu'exceptionnellement chez l'enfant. Quant à la broncho-pneumonie tuberculeuse, son liisloire est complexe, etjel'étudierai plus tard avec vous. Je risquerais d'être inexact ou mal compris, si je voulais vous en donner aujourd'hui un aperçu sommaire.

Je me suis demandé s'il n'y avait pas un rapport plus ou moins étroit entre la nature de la maladie initiale el l'analomie patliolo-

gique de la broncho-pneumonie, s'il n'y avait pas autant d'espèces de pneumonie lobulaire que de causes productrices. Vous avez pu voir, par la manière dont j'ai traité l'anutomie pathologique, que cette question avait été résolue dans mon esprit par la négative pour les maladies aiguës. Cette solution n'est peut-être pas définilive; il est possible que les idées soutenues par M. Lancereaux dans d'autres sujets se réalisent un jour en partie dans celui-ci ; mais jusqu'à présent rien ne nous autorise à accepter une semblable opinion : dans l'état actuel de la science, il nous parait que le processus morbide est toujours identique à lui-même, que la lésion ne varie pas avec la cause.

Ce point établi, une autre question se présentait : la cause productrice influe-t-elle sur la fonne de la broncho-pneumonie ? Telle cause donne- t-elle naissance à la forme suraiguë, telle autre à la forme mamelonnée, pseudo-lobaire ou chronique? Ici, la réponse n'est ni absolument négative ni absolument afiirmative. Si l'on avait la prétention de rattacher toujours une forme à une cause, assurément on serait dans l'erreur ; mais, si l'on se contente d'une approximation, il y a quelques lumières à tirer de cette étude.

Certaines formes de broncho-pneumonie paraissent se rattacher plus particulièrement à certaines causes. Ainsi, parmi les formes aiguës, celle qui marche avec le plus de rapidité, et que j'ai désignée sous le nom de suraiguë, se rencontre surtout dans la bronchopneumonie prunitive, chez les enfants au-dessous de deux ans, à la suite de la diphthéric, ou plutôt du croup, enfin dans la rougeole, qui tient le troisième rang, les deux premières causes ayant une influence à peu près égale. La foime subaiguë ou lente, d'après la remarque de Bartels, est plus commune dans la coqueluche. Quant à la forme chronique, quoiqu'elle puisse se produire sous rinfluence de toutes les causes, il m'a paru qu'elle était plus rare dans la broncho-pneumonie prunitive et à la suite de la diphthérie, moins exceptionnelle après la rougeole et la coqueluche. Ces données, quelque incomplètes qu'elles soient, ont leur intérêt.

Enfin, une dernière question mérite de nous arrêter : quelle est rinfluence de l'âge, de l'hygiène, du milieu ambiant, de la diathèse, non seulement sur la production, mais encore sur la forme de la

bronclio-pneumonie ? C'est là un sérieux sujet d'étude; malheureusement, si le champ est vaste, il est en partie inexploré. Nous y reviendrons plus loin.

Vous le voyez, si nous sommes assez instruits des causes qui font naître la broncho-pneumonie, nous le sommes peu de celles qui dirigent sa marche. Encore ne faut-il pas nous faire dlUusions : l'observation nous a appris que les maladies à détermination bronchique se compliquent souvent de broncho-pneumonie ; mais nous Ignorons comment, par quel mécanisme elles la produisent, quelle est, en un mot, la pathogénie de la pneumonie lobulaire. La pathologie expérimentale ne nous a pas fourni de solution, et je vous ai déjà expliqué que la section des nerfs pneumo-gastriques et des récurrents n'avait pas donné les résultats qu'on en avait espérés, puisque les broncho-pneumonies produites par cette opération sont des broncho-pneumonies mécaniques.

Contentons-nous de dire ce que nous savons.

La grippe, chez les jeunes enfants et chez les vieillards, est une cause assez fréquente de broncho-pneumom^. J'appelle grippe une maladie bien nettement limitée, épidémique, à déterminations multiples, qui atteint à la fois ou tour à four les muqueuses bronchique et intestinale, qui laisse après elle une grande faiblesse, une maladie spéciale, en un mot, qu'on ne doit pas confondre avec on simple rhume.

Mais, de toutes les maladies aiguës qui donnent naissance à la broncho-pneumonie, les trois principales sont la rougeole, la coqueluche et la diphthérie.

La rougeole peut se compliquer de pneumonie lobulaire à toutes ses périodes : pendant la bronchite ufiitiale, pendant l'ërvptioii, pendant la convalescence. Quand la complication pulmonaire apptrait au début, elle influe sur Texanthëme, qui est blafard, rose pâle plutôt que rouge, peu abondant, disposé irrégnlîèreiiient; la rougeole sort mal, comme on dit vulgairement. Cette éniptioo incomplète est la conséquence et non la cause de la gravité de la maladie. Mais une bronchite initiale violente est exceptionnelle; aussi la broncho-pneumonie est-elle le plus souvent consécutive à Féraption ; elle en est même ordinairement séparée par un intervalle de repos,

((ue caractérise an abaissement de température d'autant plus complet et d'autant plus prolongé que la naissance de la complication est elle-même plus tardive. Toutes les formes de broncho-pneumonies peuvent être la conséquence de la rougeole, depuis la forme suraiguë jusqu'à la forme prolongée ou môme chronique; je n'oserais pas dire qu'aucune des formes aiguës y soit plus fréquente que l'autre. La seule remarque que je puisse faire, c'est que la rougeole parait temr, comme je vous l'ai dit, le troisième rang parmi les causes morbides de la forme suraiguë. Elle est un des facteurs les plus actifs de la broncho-pneumonie ; d'après Barrier , elle entre pour un tiers dans sa production ; M. Roger admet la proportion d'un quart, que confirment mes observations personnelles.

La coqueluche est une cause un peu moins active ; d'après M. Roger, elle ne donne qu'un cinquième du chiffre total ; ici encore, mes résultats s'accordent avec ceux de notre savant maître. La pneumonie lobulairc ne se développe pas, du moins d'après mes observations, pendant la bronchite initiale ; elle n'apparaît qu'à la période d'état. II se produit alors, souvent, mais non toujours, une sorte de balancement entre l'élément spasmodique et l'élément eatarrhal de la coqueluche ; à mesure que Tinflammation progresse, les quintes diminuent ; elles augmentent quand la broncho-pneumonie s'arrête ou rétrograde, pour s'affaiblir encore à chaque poussée nouvelle de congestion ou d'inflammation. La pneumonie lobulaire parait subh- l'influence de ces revirements, de ces hésita^* tions, et la fréquence plus grande de la forme lente ou subaiguë dans la coqueluche conflrme cette manière de voir.

De toutes les causes de broncho-pneumonie, la diphikérie^ surtout sous forme de croup, me semble être la plus puissante. Tous les auteurs Font signalée. Il est rare, dit M. Roger, que, chez les enfants qui sucombent au croup, on ne trouve pas quelques noyaux de pneumonie lobulaire. L'année dernière, quand nous faisions, M. Balzer et moi,* des recherches anatomo-pathologiques, nous trouvions, dans presque toutes les autopsies de croup, des noyaux plus ou moins étendus de broncho-pneumonie. La plupart des enbnts atteints avaient été opérés ; c'est en effet souvent à la

MALADIES DES ESFAMS

jièiiodc asiji]jvii(ut', el fjiianil l'opiMalioii est i lironcho-pnetimonKi se développe-

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lu conséquence tU- la bronclio-pnewmouie? Cellen'i a-l-elle pr^rédi* ou suivi la li-acliOotomip, el cst-iîlle inilt-pendaulc de T opération '.'

La première (fuestion ne saurait i^Lre Iranchée par oui ou lion. 11 est certain que la bronclio-pneunioiiie et les vastes coi lions ijui l'accompagnent, en restreignant le champ de rtiémal contribuent puissamment ii l'aspliyxie; la preu\e en est fournie les cas trop nombreux où l'opération diminue j'i peine la jiOne respiratoire du malade. Mais, d'autre pari, on ne saurait nier liu- Iluence de la gène respiratoire sur la naissance, ou plutôt sut l'aj^gravalion de la lironclio-pneumonie. Il y a donc là une aclion réciproque, où l'aspliyxie et l'iiillammalion pnlmoimire jouent à lu fois le rûle de cause et d'effet.

Quant à la seconde question, elle est également complexe. La broncho-pneumonie peut précéder ou suivre la tracliéolomic. cl, dans ce dernier cas, elle peut dépendre ou non de l'upéralîoii. Toutes ces propositions nécessitent qnettiiies mois de llé^elopppment.

L'accusation portée contre la tracliéolomie par les auteurs qui voulaient voir eu elle la seule cause des broncho-pneumonies qui la compliquent ou qui la suivent, n'est plus aujourd'hui soiiteualik, M. le professeur Peter, dans un excellenl mémoire publié dans la Gazette hebdomadaire, en 1864, eu a fait justice, et M. Sanné. dun* son Traité de la iliphihérie, a apporté de nouvelles preuves à l'appui de celte opinion. Mes observations personnelles la confirment, H presque tous les médecins ipii se soni occupés de ce sujet la partagent. La pi-euve en est facile à fournir : si la trachéotomie étail la cause unique de la broncho- pneumonie, tout malade non opéré en serait exempt. Or sur cent vingt-un cas de broncho-pnemuonic suite de craup M. Sauné eu a trouvé vingt-un ilaiis lesquels l'opération n'avait pas été faite. Celte statistique est concluante.

Si maintenant nous entrons dans le détail, nous tromons que quelqueroi.s, mais très raremeut, la pneumonie lobulaire est la suit» d'une diphltiérie qui n'a pas dépassé l'aiTiére-gorge ou les fosses nu-

sales ; j'en possède ((iiatre exemples. Dans la moitié des cas environ, d'après M. Sanné, et d après mes recherches personnelles, elle ne dépassait pas le larynx et la trachée, et dans l'autre moitié elle s'étendait jusqu'aux hronches. La broncho-pneumonie appamt ordinairement du deuxième au sixième jour de la diphthérie, quelquefois le premier jour, très rarement après le dixième. Enfin, quand la trachéotomie a été faite, Tautopsie permet très souvent de constater la pneumonie lohulaire dès le premier jour, quand les enfants n'ont suiTécu que ([uelques heures à l'opération; l'inflammation pulmonaire avait évidemment précédé et non suivi la trachéotomie.

La diphthérie est donc une des causes de la broncho-pneumonie, au môme titre que la rougeole et la coqueluche.

Mais la trachéotomie en est-elle toujours innocente? L'air froid, les poussières pénétrant directement par la plaie jusqu'aux bronches sont-ils sans actions? On ne saurait le croire. C'est pour réchauffer et humecter l'air que Trousseau recommandait l'usage de la cravate, avec cette ardeur de paroles, celte vigueur de prosélytisme qui a entraîné tant de convictions et sauvé tant de malades; mais il combattait en même temps l'opinion des auteurs qui croyaient la cravate utile pour éviter l'introduction des poussières atmosphériques dans les bronches ; il soutenait que cette introduction est impossible ; en cela, il se trompait. Des recherches récentes, publiées dans les bulletins de la Société anatomique de cette année 1878 par M. Balzer, ont démontré que les poussières pouvaient pénétrer jusque dans les dernières ramifications bronchiques; mais le lien entre la présence de ces corps étrangers et la bronchopne.umonie lui échappe ; il n'y a pas un rapport exact entre celle-ci et ceux-là. C'est une étude à poursuivre.

Toutes les formes et tous les degrés de la broncho-pneumonie ont été observés après la diphthérie, mais la forme suraiguë y est relativement fréquente. Le motif en est aisé à concevoir : elle est unie, le plus souvent, à la bronchite pseudo-membmneuse.

hà fièvre typhoïde est regardée, par la plupart des auteurs, comme une cause fréquente de broncho-pneumonie. J'ai vu avec plaisir que> dans son article du Dictionnaire encyclopédique, M. Roger ne

M.VLAOIES DBS ENFANT3

parta)i:i;aJt pas celte manière de voir. Je ne nie ^ws (|ii'elli* ne soi! une cniise. mais elle n'est pas une cause fréquente, an oiotns chez l'enfant. Sur cent cinquante observations de ilothiénentérie, je n'en ai observa qne ileu\ cjis. Les autopsies sont relativement rares, il est rmi. et tout le inonde connaît la bénignité de la fièvre typboïile (Uns Tt^nfanee; mais la broncho-^meumonie est une malailie assez saisissable et qui Iroublerait assez fortement la marche naturelle (te la fièvre typhoïde pour iiu'elle ne pût t'tre méconnue pendiinl la vie. n pourrait se faire pourtant que la broncho-pneumonit^ fût si ppn étwidue qu'elle ne se révélât par anciiii sjmplùme local. Telles étaient les lésions trouvées dans le poumon il'un enfant de treize ans, mort le 1" janvier de cette année, au dixième jonr d'une lièvre typhoïde â foiTOe ataxo-adynamiqne. Chez ce petit malade, je trouvais, outre une hronchile assez étendue et une congestion mariinëe du lobe inférienr droit, trois noyaux d'hépatisaijon lolmlaire, de couleur rosée, situés dans un espace de 3 centimètres siu- 4 à la partie inférieure du lobe supérieur droit i^n arrière. Ces noyau\ étaient entourés d'ime zone de splénisation peu étendue qui les reliait entre eux. Il est dair igue, si le malade avait guéri, la brcHTicho-pneumonie n'aurait sans donle jamais été soupçonnée, et «fo'elle n'en aurait pas moins existé. Mais, en pareille occurrence, 4;lle serait un fait anatomo- pathologique, et non plus nn fait clinique. Elle n'aurait donc qu'une importance très secondaire, à nioin-s que, ne se résolvant pas après la guérison de la maladie, elle devînt plus lard le noyau d'une broncho-pneumonie (Chronique. Cette oiigine de la bromho-pnenmonie ciironiqne est uflinnée par M. Charcot et M. Cornil. Pour ma part chez les enfants, je ne )'ai jamais observée; mais je devais vous la signaler.

L'étude des causes directes de la broni^ho-pneumonies est maintenant terminée. Il me reste à recbiM-cher avec vous quelle peut être l'action exercée sur sa naissance ou sar sa forme par divers états phyaiologiqnes on diathésiqnes, action sonvenl très in-rmde, mais qui a seulement la valenr de cause prédisposante.

L'influence du sexe est nulle; celle de l'ùge an contraire est considérable; elle suit la loi de toutes les maladies propres ii fenfance. Que ta physiologie et la pathologie nous (lermeltenl «te

BROiNCHO-PiNEUMONIE 187

Texpliquer ou nous laissent dans le doule, que nous comprenions plus ou moins nettement pourquoi la broncho-pneumonie apparaît de préférence aux deux extrêmes de la vie, dans Tenfance et dans la Tieillesse, le fait est incontestable.

Pour nous limiter à l'objet de nos éludes, c'est-à-dire à Tenfance, il ressort de ce fait une conséquence dont j'ai eu souvent l'occasion de vous montrer l'exactitude pour d'autres maladies, et qu'on pourrait ériger en loi : c'est que, plus l'enfant vieillit, plus il se rapproche de l'adulte, plus aussi les manifestations particulières à son âge diminuent de fréquence. Vous savez ce que je vous ai dit à propos des broncho-pneumonies primitives chez les enfants au-dessous de deux ans ; elles y sont plus fréquentes qu'au-dessus de cet âge. On admet généralement que la pneumonie lobulaire atteint rarement les très jeunes sujets, nouveau-nés et enfants à la mamelle, parce qa*ils sont surveillés de près et moins exposés au contage de la rougeole, de la coqueluche, de la diphthérie. L'exactitude de cette observation est incontestable ; mais vous voyez que cette raison est tout extrinsèque et ne contredit en rien la loi que j*ai posée tout à Theure. Nous avons trop souvent, d'ailleurs, Toccasion d'observer dans les classes populaires des broncho-pneumonies suite de maladies contagieuses chez les très jeunes enfants, pour ne pas savoir que cette immunité est toute relative. J'ajoute que je fais ici les plus expresses réserves à propos des pneumonies lobaires observée» à cet âge par Valleix, Vemois, etc. Je ferai aussi remarquer, en passant, combien rmfluence attribuée à la dentition par la plupart des auteurs est en contradiction avec la rareté, constatée par eux-mêmes, des pneumonies lobuiaires dans la première année ; je la erois tout au moins douteuse.

A partir de deux ans, le maximum de fréquence est compris entre deux et six ans. Barrier, sur 61 cas, en compte 45 de deux à cinq ans ; M. Roger, sur 199 cas, en compte 110 de vingt mois à trois ans, 71 de trois à six ans, et 18 seulement au-dessus. Ma statistique personnelle me donne des chiffres analogues : sur 60 cas, j'en trouve 54 de dix-huit mois à quatre ans, et seulement 6 au-dessus.

Tels sont les faits. Une explication en peut-elle être donnée? ilne conclusion pratique en peut-elle être tirée ?

183 MALADIES DES ^:^rA>iTS

Il est facile (k- nioiiUer i|ue, chez Tnifant comme cliez le vieitlani, les inllamniatioiis catarrtialcs tWs hronclics el des alvùolc^, primilives ou secondaires, sont plus Ti-équenles (|iie chez l'ailiille. Mais, oulre (jne celte remarque ii"a d'aatre valeur que la constatalion d'un tait, il resterait à expliquer, selon la rélIe\ion 1res jui^li' de M. Roger, pourquoi toutes les maladies l'i élément hronchique ne se compliquent pas de pneumonie lobulairo chef les sujets di' tout âge. Y a-t-il ime raison physiologique pour que la muqueuse bronchique el alvéolaire soit plus susceptible n\i\ deux époque.-; extrêmes de la vie ? Est-il permis de dire que, au moment de l'évolution et de la déchéance or^ianiques, elle est plus sensible à l'effet des causes morbides? Pour qu'une pai'eille explication eût quelque valeur, il faudrail qu'elle fût appuyée sur dos preuves analomopathologiques positives, que Ion constatAt, par exemple, des différences marquées dans la constitution de l'épithéhum selon les Age^; mais, jusqu'à présent, rien ne nous autorise à admettre ni ii repousser cette opinion.

Une autre explication peut être tirée, non plus de l'â^e. mais de la coïncidence entre certaines périodes de la vie et les malailics génératrices de la broncho-pneumonie. Dans une certaine lîmilp. cette manière de voir, qui est relie de M. Roger, est appuyée sur les faits, .\insi, par exemple, le maxinimn du nombre des rougeoles se trouve de deux ù six ans, et ce maximum coïncide exactement avec celui des broncho-pneumonies. Sur 62 rougeoles dont l'observation est complète, j'en compte âl au-dessous de sept ans. Les chiffres sont ii peu près les mêmes pour la coqueluche ; sur €0 cas, S3 au-tlessous de sept ans. \i est donc certain que le noml>ri; des pneumonies lobulaires dans la première enfance dépend, pour une grande part, du nombre des maladies génératrices. Mais nous devons, pour saisir la vérité, nous placer à un autre point de vue.

Si, en effel, le nombre des rougeoles ou des coqueluches était l'unique cause de celui îles broncho-pneumonies, nous devrions trouver, au-dessus de six ans. un nombre plus faible, mais équivalent à celui de la maladie causale. Eh bien, c'est là justement cv que nous ne trouvons pas ; des 11 rougeoles et des 7 coqueluches développées au-dessus de six ans, deux seulement se sont coupli-

quées de broncho-pneumonies, une pour la rougeole, une pour la coqueluche, ce qui donne une proportion de un onzième et un septième ; tandis que les 51 cas d«» rougeole de deux à six ans donnent 19, et les 53 cas de coqueluche 15 broncho-pneumonies, ce «|ui donne une proportion de plus d'un tiers et de plus d'un quart. Uinfluence de Vàge n'est donc pas une simple apparence et ne peut pas être expliquée par une coïncidence.

De là une conclusion pratique de la plus haute importance : la rougeole et la coqueluche ont d'autant plus de chances de guérison, et seront d'autant moins redoutables, que l'enfant aura dépassé VUge des complications pulmonaires. Ici, je fais une restriction, ou plutôt je vous rappelle que je parle seulement des enfants, réservant complètement mon opinion pour les adultes.

Quant à la diphthérie, elle aussi est d'autant moins à craindre que l'âge du petit malade est plus avancé ; mais le pronostic n'est plus lié seulement à l'existence ou à l'absence de la broncho-pneumonie ; il dépend de tant de circonstances diverses, il est formé d'éléments si complexes, que sa place ne se trouve pas ici.

Il y aurait tout un travail à faire sur le rôle du rachitisme dans les maladies, et particulièrement dans celles des organes thoraciques. Indépendamment de l'intluence (ju'il exerce sur l'organisme entier, des troubles de nutrition causés par l'évolution tardive et incomplète de la dentition, des diarrhées qui en sont la conséquence, de la débilité qu'amène l'impotence des petits malades, les déformations du thorax ont pour effet d'entraver le jeu régulier du cœur et du poumon, et de gêner leur développement normal. Ces conditions défavorables prédisposent-elles à la broncho-pneumonie? Cela me paraît probable, et la plupart des auteurs le croient. Je n'oserais pourtant pas l'affirmer ; les observations prises dans mon service de chroniques ne sont pas probantes. Mais il est hors de doute que la broncho-pneumonie, une fois développée, est aggravée par les déformations rachitiques du thorax, que sa guérison est rendue plus difficile et sa durée plus longue. Elle prend fréquemment les allures lentes de la forme subaiguë, si voisine de la forme chronique, avec laciuelle elle finit même par se confondre. L'influence du rachitisme se fait, d'ailleurs, d'autant plus nettement

Sentir que les déformatious (iioraciqucs sonl plus grandes, les «owbures des membres u'y jouaal qu'un nJle 1res effacé, preuve mani- Teste qae cette iulluence est surtout raè(^:anique et s'i-xerce preRqnc exclusivement par la g^ne qu'elle apporte au fonctionnement régulier (lu poumou et du ajuur.

La scrofule agit louL aulrcmeul. C'est par son action sur l'étal gi^iiéral qu'elle imprime son cacliel à la bronclio-puetmionie ei qu'elle iniluence sa marche. Pas plus que le racliilisme, clic oe la Tail naître : les obseiTations prises dans mon service de clironiqoes ne me prouvent mi?mc pas qu'elle y prédispose. Hais la scrofule est une dialltése à manifestations multiples, qui domie une physionomie spéciale à tous les pliénomèues morbides ; ses artlirites sont des tumeurs blanches, ses érysipélcs se répètent sans cesse, s«s blépharites g'éterni&ent. ses broucho-pneumomcs sont chroniques. ie ne veux pas dire qu'elles le soient toutes; la chrouicité, mfime chez les scrofideux, est esceplionnelle ; mais c'est chez eus qu'oo U trouve le plus souvent, en dehors de la tuberculose. Celte res- IricUon m^me est-elle bien exacte? Les hens étroits de subordiiulion qui unissent la scrofule à la tuberculose ne nous donnent pas toujours le droit de faire a chacune sa part. La scrofule est responsable des méfaits de la tuberculose dont elle est la mère.

La broncho-pneumonie est inconlestablcmenl plus fréquente chez les enfants pauvres que chez ceux qui vivent dans l'aisance ou la richesse, àlbOpilal qu'eu ville. Tout, ici, se réunit pour amener ce triste résultat. L'hygiène est déplorable; les malheureux eAfanls, nés de pareats dont l'organisme est aOaihh par la misère, et souvent par les excès, viennent au monde chètifs et débiles; le laîl malerael leur fait défaut et est remplacé par une alimentation grossière et iosuflisaale. Ils vivent dans un air counné. au sein d'ime atmosphère viciée ; ils sont privés des soins matemehs, par les exigences du travail quotidien; l'hiver, le feu manque, el les vêtements sordides dont ils sonl à peine couverts ne les préservent pas des changements de température. Quand la maladie les atteint, les soins donnés sont maladroits et tardifs. Et comment k maladie n'atleiud l'ait-elle pas ces petits êtres, plongés et comme noyés au sein des efiluves les plus redoutables de contagion î Les frères, les

voisins sont affectés de coqueluche, de rougeolt», de diplilhérie ; le mal grandit et étend ses ravages, jusqu'au jour où il ne lui reste plus de victime à frapper. Alors, on nous les apporte, ces malheureux ; rachitiques, scrofuleux , débiles , ils s'entassent dans nos salles d'hôpital, trop étroites souvent pour les contenir. Là, ils trouvent des soins éclairés , une sollicitude presque maternelle , des draps blancs, du linge constamment renouvelé, mais ils trouvent aussi un air vicié par les miasmes nosocomiaux et surtout par les poisons morbides des maladies contagieases ; ils entrent atteints de rougeole, ils meurent empoisonnés par la diphthérie ; ils arrivent avec le croup, on les opère, ils vont guérir, mais la rougeole les guette au passage, et ils succombent à la broncho-pneumonie. L'hôpital, où ils venaient chercher la guérison, leur a donné la mort.

Heureusement, messieurs, cette lugubre peinture, vraie aujourd*hiii, ne le sera plus demain, si tous nous voulons mettre au service de Thumanité notre dévouement et, ce qui est plus difficile, notre persévérance. Déjà des progrès ont été accomplis ; de plus grands se préparent. Nous ne souffrirons pas bien longtemps, je Tespère, d'une infériorité qui nous fait rougir devant les étrangers ; les h^itasx, les pavillons d'isolement, pourvus de toutes les res- Bonrces que la science met à notre portée, vont se construire sous rimpulsMo d'une administration prévoyante, qui s'éclaire à toutes les htmiëres, et si alors l'hôpital fait encore quelques victimes, c'est qae rien ne pourra jamais remplacer l'espace et le grand air.