SEPTIÈME LEÇON

Anatomia pathologique (suite).

Broncho-pneumonie expérimentale. — C'est une broncho-pneumonie d'ordre mécanique qui ne peut être identifiée avec la broncho-pneumonie d'ordre no8ologique. — Hypothèse de M. Cbarcot. ~ L'expérimentation a jeté quelque lumière sur l'évolution morbide.

Des diverses formes anatomiques de la broncho-pneumonie.

Poraie mamelonnée. — Forme pseudo-lobaire ; la description de cette forme diffère un peu de celle qu'a donnée M. le professeur Charcot et M. Balzer; elle me parait avoir plus de réalité clinique. — Forme subaiguë et chronique : broncho-pneumonie caséeuse ; existe-t-elle en dehors de la tuberculose? — Carnisation. — Broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches.

Messieurs,

Nous avons terminé, dans la dernière leçon, Tanatomie microscopique. Je vais maintenant aborder Tétude, récemment faite, de la broncho-pneumonie expérimentale. Puis je passerai rapidement en revue les diverses formes anatomo-pathologiques de la bronchopneumonie.

Broncho-pneumonie expérimentale.

Les expériences faites par Friedlander, Frey et Charcot, dans le but de produire expérimentalement la broncho-pneumonie et d'étudier étape par étape révolution de la maladie, ne donnent pas sur la pathogénie toutes les lumières qu'on en pouvait peut-être espérer. Après comme avant ces expériences, on en est réduit aux hypothèses sur le mécanisme de sa production. Aussi ne vous en aurais-

je dit qu'un mot si, de cette étude, ne devait ressortir pour nous un enseignement d'un autre ordre. La cause ou les causes productrices des lésions ne sont pas connues, il est vrai ; mais leur encliaînement est éclairé d'un jour assez vif, et, grâce à rexpérimenlation, nous pouvons suivre pas à pas leur processus pathologique.

La méthode d'expérimentation à laquelle on a eu recours explique l'insuffisance des conclusions. La section du pneumo-gastrique pratiquée par Traub, Schiff et Vulpian amenait une mort trop rapide pour permettre l'étude attentive des lésions. En pratiquant celle du ^ récurrent , qui permet la survie de l'animal mutilé, pendant plusieurs semaines, Friedlander en rendit l'examen plus facile. Seulement, par la section de l'un ou de l'autre nerf, le mode de production de la broncho-pneumonie est toujours le même : il est exclusivement mécanique ; l'influence du système nerveux sur le poumon n'a ici rien à voir. La section du récurrent produit la paralysie de la glotte, son occlusion incomplète, et, par suite, l'introduction dans les bronches et jusque dans les alvéoles de corps étrangers divers : poussières, cellules végétales, parcelles alimentaires, poils de l'animal, etc. I^a broncho-pneumonie est donc produite par irritation directe, et ne peut être identifiée avec celle qui résulte d'une rougeole ou d'une coqueluche. Traub et Friedlander l'ont identifiée, cependant; mais ils me paraissent avoir singulièrement forcé les analogies.

M. Charcot, qui, pas plus que moi, ne voudrait assimiler une hritation d'ordre mécanique avec le processus morbide de la rougeoie ou de la diphthérie, n'y voit que des analogies et suppose, par voie d'hypothèse, l'enchaînement pathologique suivant : irritation épithéliale de la muqueuse bronchique, puis, par continuité de tissu, de la muqueuse alvéolaire, d'où résulte la desquamation épithéliale intra-alvéolaire ; enfin péribronchite , et consécutivement hépatisation des alvéoles péribronchiques, c'est-à-dire formation des nodules péribronchiques. En somme, par cette hypothèse, M. Qiarcot fait ressortir le fait si vrai, si profondément clinique de la subordination de la lésion alvéolaire et lobulaire à la lésion des bronches, de la pneumonie lobulaire à la bronchite ; mais son sage esprit ne va pas plus loin dans la voie des exphcations.

Quoi qu'il en soit, et quelque vaste que reste le diamp ouvert à la curiosité scientifique, nous trouvons dans ces expériences un gain positif : la connaissance plus exacte de révolution morbide.

Si Ton sacrifie Tanimal vingt-quatre heures après la section du récurrent, on trouve dans le poumon des parties rouges, légèrement oedémateuses, encore insufflables, avec exsudât séreux et épitliélium gonflé (splénisation), et des noyaux gris, durs, non insufflables, avec leucocytes abondants. On voit ainsi naître, au bout de vingt-quatre heures, la splénisation et Thépatisation, qui sont contemporaines ; on constate que le premier degré de la splénisation se caractérise par de l'œdème et du gonflement de Tépithélium. Quant à la production si rapide des leucocytes, il ne faut pas en tirer, je pense, des conclusions trop absolues, ni oublier Tirritation mécanique de la muqueuse.

Dès le second jour, Thépatisation rouge remplace Tœdème, les noyaux gris deviennent plus durs, la plèvre présente, au niveau des parties malades, les mêmes altérations que chez Thomme. IjO microscope permet de reconnaître : dans les parties splénisées, Tépithélium en voie de prolifération, et Tapparition de cellules à plusieurs noyaux; dans les parties liépatisées, une grande augmentation du nombre des leucocytes, et Fapparition de la péribronchite et de la périartérite. Enfin un fait très important, qui prouve le rùle secondaire joué par une lésion dont on avait voulu faire longtemps la caractéristique même de la bronclio-pneumonie, c'est Tabsence complète d'atélectasie.

A la troisième période, dans le cours de la première et de la seconde semaine, la congestion disparaît dans les parties splénisées ; des cellules épithéliales remplissent les alvéoles, dont les parois renferment des éléments embryonnaires. Dans les parties liépatisées apparaît une teinte jaunîltrc, qui est due à la dégénération granulograisseuse des leucocytes.

Ainsi, dès le second jour, on voit naître la pneumonie desquamative ou épithéliale de Bull, en même temps qu apparaît la péribronchite et que se développe près d'elle Thépatisation avec augmentalion du nombre des leucocytes. Puis, dans le cours de la première et de la deuxième semaine, au moment que nous avons «appelé

troisième période, sans attacher à ce mot un sens trop précis, les parois alvéolaires s'altèrent, et la granulation jaune avec dégération des leucocytes se montre à son tour.

Enfin, à la quatrième période, dans le cours de la troisième semaine, un nouveau pas est franchi; en môme temps que s'accentue la régression des épilhéliums et des leucocytes, le tissu conjonctif, jusqu'alors indemne de toute altération, est pris à son tour par Tinflammation ; on constate une prolifération abondante de tous les éléments du tissu conjonctif inter-alvéolaire et intervasculaire, périvasculaire et péribronchique. C'est le commencement de la sclérose interstitielle, qui débute dans la broncho-pneumonie arrivée à la période d'état, comme je vous l'ai dit, et qui, en se développant, joue un rôle si important dans la broncho-pneumonie chronique.

Tels sont les résultats obtenus par l'expérimentation. Tout incomplets qu'ils sont, ils donnent une idée de l'évolution de la maladie et permettent d en suivre assez exactement la marchen atiirelie. Il y a lieu d'espérer que les nombreuses lacunes qu'ils présentent pourront être un jour comblées, et que le processus pathologique en deviendra plus net et plus précis.

ne» diverses formes de la bronchs-pnemnsiile.

Après cette longue étude, dans laquelle nous avons passé en revue les lésions si multiples de la broncho-pneumonie, lésions qui envahissent tous les éléments constitutifs du poumon, bronche, alvéole, tissu coi^onctif, vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques, il nous sera facile, je pense, de comprendre en quoi consistent les diverses formes de la broncho-pneumonie, ce qui les différencie les unes des autres, quelles sont les lésions qui caractérisent chacune d'elles. J'en serai plus à Taise pour vous exposer plus tard leur sjiuptomatologie et dessiner les traits de leur physionomie.

Vous a\ez vu déjà que, dans Tanatomie pathologique microscopique, je m'étais atTi*anchi de la division classique : période congestive, hépatisation rouge, hépatisation grise; non que ces trois ordres de lésions, qui répondent à des réalités, n'aient été décrites par moi ; mais elles ne l'ont pas été successivement, car il n'y a pas

de subordination nécevssaire entre elles. Ainsi, la congestion peut manquer dans certains points où Ton trouve une altération plus avancée , telle que la prolifération de cellules épithéliales ; dans d'autres, on voit déjà des leucocytes à une époque très rapprochée du début de la maladie. Je développerai bientôt ces idées devant vous; telles que je vous les indique, elles suffisent à vous faire comprendre que je ne puis tenir compte dans la description que je vais vous faire des trois périodes généralement admises.

L'anatomie pathologique , comme la clinique , nous autorise à décrire plusieurs formes de broncho-pneumonie. Il faut bien savoir pourtant que les di\isions que je vais établir ici, à l'exemple de la plupart des auteurs, sont en partie artificielles, et que les limite? qui les séparent sont souvent franchies dans l'évolution naturelle de la maladie. Au fond, au point de vue des lésions, toutes ces formes passent insensiblement de l'une à l'autre ; elles ne sont que le développement logique d'un même processus morbide, les étapes successives d'un môme envahissement graduel du tissu pulmonaire. Ce qui les différencie à nos yeux, c'est la prédominance de telle lésion sur telle autre, c'est la rapidité ou la lenteur de la marche, c'est aussi la brièveté ou la longueur de la maladie, qui peut se terminer à chaque instant de sa durée par la mort ou par la guérison, et qui peut même persister pendant des mois ou des années sous forme chronique.

Mais, ces réserves faites, il faut bien convenir que certains états du poumon, à l'autopsie, correspondent à un groupement de symptômes et de lésions particuliers. La description de ces groupes s'impose à nous par l'originalité de leur physionomie, et nous sommes dans la nécessité de tracer des ensembles, sous peine de nous perdre dans la confusion. La vérité de mes paroles vous sera plus sensible quand nous étudierons la partie clinique de la bronchopneumonie; aujourd'hui, je vous demande crédit. Je ne puis vous montrer que les images mortes des réalités vivantes qui passeront bientôt devant vos yeux.

Il n'y a que trois formes anatomiques bien distinctes de bronchopneumonie : la forme mamelonnée ou dméminée, la forme pseudo- Maire, la forme mbaiguë et chronique. Quant à la forme suraiguë

168 MALADIES DES ENFAiNTS

OU suffocante, que je décrirai cliniquement, elle ne diffère de la forme mamelonnée que par la prédominance de la bronchite et le peu d'intensité des lésions alvéolaires; je ne ferai pas non plus deux descriptions distinctes de la forme disséminée et de la forme généralisée. Pour moi, elles se confondent tout à fait anatomiquement et cliniquement, et ne diffèrent Tune de l'autre que par le nombre des lobules atteints. Il est inutile de compliquer à plaisir un sujet déjà assez ardu.

Forme mamelonnée. — Toutes les lésions que je vous ai décrites s'y trouvent réunies : congestion, bronchite, splénisation, hépatisation, sclérose commençante du tissu conjonctif, atélectasie, emphysème.

Extérieurement, on trouve un emphysème souvent très prononcé, soit des lobes supérieurs et d'une partie des lobes inférieurs, soit des lobes supérieurs seuls, soit même d'une partie de ces lobes, selon que les points malades sont plus ou moins étendus, et que Temphysème a plus ou moins reculé devant la congestion, la splénisation et l'hépatisation.

Une grande partie d'un lobe, un lobe entier, ou les deux lobes, paraissent augmentés de volume ; ils sont de couleur rouge sombre, résistants au toucher, et l'on a, en les saisissant entre les doigts, la sensation de noyaux durs disséminés dans le parenchyme. Des bandes irrégulières et plus ou moins larges d'atélectasie se voient au niveau des parties déchves des bords inférieurs, des languettes antérieures, etc. Elles sont caractérisées par une teinte bleuâtre ou bleu noirâtre, et par une dépression légère au-dessous du tissu ambiant.

A la coupe des portions malades, la surface de section présente : une couleur d'un rouge violacé ou brunâtre à p^ près uniforme, au milieu de laqueUe apparaissent des ouvertures béantes plus oa moins dilatées, d*où s'écoule spontanément ou par une légère pression un muco-pus abondant ; enCn des îlots de forme losangique variant depuis quelques mlUimères jusquà 2 ou 3 centimètres de diamètre, plus saiUants, plus durs que le tissu en\1ronnant, et d'une couleur muge nisé.

La couleur rouge brunâtre uniforme est due à la fois à ht congés-

lion et à la splénisatioii. Il est impossible à IVeil nu de distinguer Tune de l'autre, et cette confusion est d'autant plus inévitable qu'un des éléments constitutifs de la splénisation est précisément la congestion. Les ouvertures béantes sont les bronches et les bronchioles coupées et déjà dilatées qui se maintiennent ouvertes par suite des lésions de leurs parois et de la sclérose interstitielle qui commence à se former. Quant aux Ilots de forme losangique, ce sont les noyaux d'inflammation lobulaire, avec toutes leurs parties constitutives : bépatisation, splénisation et sclérose interstitielle. Ces îlots changent d'aspect à mesure que la maladie progresse ; ils présentent d'abord deux zones concentriques : une partie centrale jaune, grise ou même blanchâtre (granulation jaune, granule gris), constituée par des leucocytes en voie de dégénération granulo-graisseuse plus ou moins avancée ; et une partie périphérique de couleur rouge paie, qui est à une période d'hépatisation moins avancée et même, par places, a la période de splénisation. Un peu plus tard, le noyau de pneumonie lobulaire tout entier devient gris ou même gi-is blanchâtre, avec une apparence tantôt lisse, tantôt plus ou moins granuleuse, selon l'état plus ou moins avancé de la suppuration. Le lobule ou les lobules qui forment le noyau hépatisé sont alors envahis tout entiers par des leucocytes dégénérés.

Enfin, plus tard encore, viennent les vacuoles et les abcès, sur lesquels je me suis étendu assez longuement pour n'avoir pas à y revenir ici et qui, développés dans la broncho-pneumonie subaiguë, sont sur la limite de la forme que je \iens de décrire et de la forme chronique.

Forme pseudo-lobaire. — La forme pseudo-lobaire est le dernier terme de la forme mamelonnée généralisée; les noyaux d'hépatisation, d'abord disséminés, se rapprochent en s'étendant, puis se fusionnent, et une grande partie d'un lobe, ou même tout on lobe est envahi par Thépatisation. f/est le plus souvent le lobe inférieur qui est ainsi atteint ; mais le lobe supérieur peut l'être également, quoique moins souvent. Le nom de pseudo-lobaire qui a été donné à cette forme indique que, par son apparence extérieure, et souvent même après un examen attentif, on peut la confondre avec la pneumonie lobaire, la pneumonie franche. Il y a

(les cas dans lesquels la confusion est tellement inévitable à l'œil nu, que les anatomo-pathologistes les plus habiles s'y trompent, et que leur erreur persiste tant que Texamen histologique n'a pas été fait. Je vous ai déjà parlé incidemment de cette difficulté, à propos de la pneumonie franche des enfants au-dessous de deux ans ; j\ reviendrai encore quand je vous ferai Thistoire clinique de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Un second point sur lequel je veux insister est celui-ci : sachant que la forme pseudo-lobaire est le dernier terme de la forme mamelonnée, vous pourriez croire que sa durée est plus longue, et qu'elle commence à Tépoque où l'évolution de l'autre se termine. C'est précisément le contraire qui est vrai ; je m'explique. Anatomi- ([uement, l'hépatisation commence autour des bronches, puis elle envahit les lobules, puis les lobules se fusionnent, et la masse du lobe se prend ainsi par juxtaposition ; en ce sens, la bronchopneumonie disséminée précède la broncho-pneumonie pseudolobaire. Mais, cliniquement, il n'en est pas ainsi : dans la forme pseudo-lobaire, un très grand nombre de lobules s'altèrent à la fois, si bien que, à peine atteints, les lobules hépatisés sont déjà très voisins les uns des autres ; ils se fusionnent très vite et se prennent en masse, si je puis ainsi dire. Il en résulte que, de deux enfants dont l'un est atteint de bronclio-pneumonie disséminée, l'autre de broncho-pneumonie pseudo-lobaire, c'est parfois le second qui meurt le plus tôt. Il est même des cas où la marche de la maladie est suraiguë ; je vous en citerai un exemple bien remarquable.

Voici maintenant l'aspect sous lequel se présente le poumon atteint de broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Tout le lobe envahi parait augmenté de volume ; il est dur au toucher et résiste à la pression ; son aspect extérieur est d'un rouge pâle légèrement brunâtre, il est assez souvent parsemé d'ecchymoses et de petites hémorrhagies sous-pleurales. La plèvre est dépolie en certains points et recouverte par places de fausses membranes très peu épaisses. Quand on sectionne le lobe, il donne la sensation particulière qu'on éprouve en coupant certains fromages, le fromage de Hollande frais par exemple. I^ surface de section a une couleur uniformément grise ou gris rosé, au milieu de laquelle on distingue

souvent, en y regardant de près, des lignes brisées, plus ou moins nombreuses, plus ou moins épaisses, d'une couleur plus blanche et plus brillante, ou plutôt moins mate, qui sont dues à la sclérose interstitielle.

Mais il est rare que tout un lobe soit envahi partout au même degré; ordinairement, il reste encore des points qui sont occupés par un état moins avancé de la broncho-pneumonie. J ai assez fréquemment obsené un lobe divisé en deux zones également dures, mais présentant deux colorations différentes, la supérieure un peu rouge encore, et Tinférieure grisâtre.

En général, d'ailleurs, on trouve en même temps, soit dans le lobe supérieur du même côté, soit dans le poumon opposé, des noyaux de broncho-pneumonie disséminée, de couleur plus ou moins rouge ou plus ou moins grise, selon la période à laquelle ils sont parvenus.

Enfin, dans d'autres cas, l'apparence est autre : extérieurement, la coloration varie depuis le blanc grisâtre jusqu'au noir ; le poumon est comme marbré, les points noirs étant constitués par des hémorriiagies sous-pleurales ou pulmonaires superficielles, et les points blancs grisâtres par l'induration du poumon. A la coupe, on trouve on tissu dur, sen-é, grenu, de couleur grise, parsemé de points noir violacé, qui sont autant de petits infarctus.

Vous voyez, par cette description, que la broncho-pneumonie pseudo-lobaire est arrivée à un haut degré d'hépatisation. La couleur unifoimément grise ou gris rosé qui occupe, tout un lobe ou une partie d'un lobe est produite par les leucocytes qui sont en très grande abondance, et distendent tous ou presque tous les alvéoles ; la sclérose interstitielle est déjà très prononcée, et l'aspect grenu du poumon est la preuve de la dégénération granulograisseuse.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la description de la forme pseudo-lobaire. Plusieurs* d'entre eux, et M. Chariot en particulier, décrivent sous le nom de fonne pseudo-lobaire une altération moins avancée du poumon, dans laquelle la splénisalion joue le principal rôle et relie les uns aux autres les divers points d'hépatisation. M. Baizer, dans sa thèse, qui reproduit en grande partie

i7S MALADIES DES ENFANTS

les idées de M. Cliarcol, dit (jue celle forme, que Barrier a Meo décrite et à laquelle il a donn^ la dénomination caraetënsli()u^ de pteudo-lobaire , peut présenter également des lésions diverses, parmi lesifuelles la plus importante est, !<ans contredit, la tpl^nixation. Tout cela, dans une certaine limite, est affaire d'appréciation. An point de vue anatomo-palliologique, on peut considérer comme une forme pseudo-lobaire celle dans laquelle tout un lobe psi envahi, même par une lésion peu avancée. Mais je me suis jiiaci^ k un autre point rie vue. La forme pseudo-lobaire, vous le verrei plus tard, a une réalité clinique, une évolution, une durée qui lui sont propres ; eh lien, c'est k cette réalité clinique que corresiwnil l'anatomie pathologique que je vous ai montrée et décrite. La splénisation n'en est pas absente assurément, et les aspects diven du poumon le prouvent, mais elle est reléguée au second plan par l'hépatisation. D'un autre cûlè, ma description a des traits de ressemblance avec certaines formes chroniques, cela est vrai ; mais eetle ressemblance prouve seulement que la forme pseudo-tohaire a souvent une évolution très rapide, el que les lésions passent très vile à un dpgré avancé, car les faits d'après lesquels j'ai tracé ou plutôt copié mes descriptions sont des observations dans lesquelles la maladie n'a duré que de douze l'i seize jours.

Forme sabaignë et chronique. — Quoique la forme subalguë et la forme chronique proprement dite ne soient pas identiques, la différence qui les sépare est parfois trop légère pour nécessiter deu\ descriptions. Peut-être des recherches ultérienreg permettronl-elles d'en faire une étude plus complète; mais, dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons éviter une certaine confusion entre ces deux degrés d'un même processus morbide. D'ailleurs, il est parfois difficile de savoir exactement oii Unit l'étal subaigu, où commence l'étal chronique. Les lésions que l'on trouve dans l'un et dans l'autre sont à peu près semblables, plus complètes seulement à l'état chronique ; les décrire isolément sérail s'exposer à des redites constantes.

Je vous ai déjà montré , en vous décrivant les dégénérescences successives qui peuvent atteindre les bronches, les vésicules piilmonaires et le tissu interstitiel, par quelle série d'altérations

BRONCHO-PNEUMONIE 17î^

passait chacune des parties constituantes du poumon, depuis les premières lésions inflammatoires jusqu'aux lésions les plus profondes. Vous n'avez qu'à vous rappeler les différentes phases de cette évolution morbide, pour retrouver tous les éléments de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. Ainsi, vous savez que le dernier terme de l'inflammation alvéolaire est tantôt la suppuration, tantôt peut-être la caséiflcation, suivie ou non d'un travail ulrératif qui ramollit, puis expulse une partie des produits caséeux, et forme ainsi de véritables cavei'nes, tantôt enfln la formation de cristaux acuminés dans Tintérieur des alvéoles; que le dernier terme de rinflammation du tissu conjonctif est la sclérose, avec épaississement considérable des travées interlobulaires et prolifération embryonnaire; que le dernier leime de la bronchite est la fonnation du tissu embryonnaire, la destruction de l'anneau musculaire et la dilatation des bronches. Eh bien, ce sont là les trois ordres de lésions que l'on trouve, unies ou séparées, dans la bronchopneumonie subaiguë ou chronique.

Nous avons ainsi à étudier trois variétés de cette maladie : i^ la broncho-pneumonie caséeuse avec ou sans cavernes ; 2» hi bronchopneumonie chronique pseudo-lobaire sans dilatation des bronches (camisation de Legendre et Bailly); 3** la broncho-pneumonie chronique pseudo-lol)aire avec dilatation des bronches (bronchite chronique et dilatation chronique des bronches des auteurs).

Mais il ne faudrait pas croire que ces diverses variétés sont nécessairement isolées les unes des autres; le plus souvent, on les trouve réunies chez le même malade, parfois dans le même poumon. Enfln, toutes ces lésions ne sont pas également fréquentes. La caséification est extrêmement rare, en dehors de la tuberculose; son existence à l'état isolé a toujours été niée par un très grand nombre d'auteurs, et elle a aujourd'hui contre elle la plupart des anatomopathologistes modernes. La dilatation des bronches, au contraire, est presque constante ; pourtant elle peut manquer dans des cas exceptionnels. Mais la lésion (jui ne manque jamais, ni dans hi forme subaiguë, ni dans la forme chroniciue, c'est la sclérose interstitielle avec prolifération du tissu conjonctif. Quant aux cristaux acuminés contenus dans rintérieui* des alvéoles, ils n'existent pas^

encore dans la forme subaiguë, mais ils paraissent exister toujours dans la forme chronique, au moins dans certains points du poumon.

1** Broncho-pneumonie caséeme, — Cette variété de bronchopneumonie peut être subaip:uë ou tout à fait chronique. Les discussions soulevées à son sujet ne sont pas encore épuisées, car il s'agit de résoudre cette importante question : La caséification eslelle toujours une altération tuberculeuse, ou peut-elle être en certains cas, très rares il est \Tai, une altération exclusivement inflammatoire? Les travaux les plus récents, faits en France, nous démontrent que la prétendue inflammation casé'euse est presque toujours une infiltration tuberculeuse. Mais devons-nous aller plus loin, et, après avoir trop facilement accepté la caséification inflammatoire, convient-il de la nier tout à fait? Je n'ose être aussi radical, quand je songe que la caséification inflammatoire est soulenue par deux autorités considérables : celle de M. Roger, dont je vous ai déjà cité les paroles, et celle de M. le professeur Vulpian, dont la haute aulorilé scientifique n'est contestée par personne. Les idées de ce savant sont ainsi exposées dans un ouvrage récent (Clinique médicale (te l'hôpital (te la Charité, 1879) : « M. Vulpian nous a dit à diverses reprises qu'il avait observé dans un petit nombre de cas, mais d'une façon qui ne lui avait laissé aucun doute, ce mode de caséification pulmonaire chez des individus dont les poumons ne présentaient aucune lésion tuberculeuse ancienne, et sans qu'on pût alléguer une influence héréditaire. Pour lui, il n'hésite pas à admettre, à titre d'exception il est vrai, la pneumonie caséeuse sûnple, sans origine tuberculeuse. »

Quoi qu'il en soit, les masses caséeuses se présentent sous la forme de masses dures plus ou moins volumineuses, lisses et sèches à la coupe, de couleur jaunâtre ou blanchâtre , et ressemblant exactement au tubercule infiltré. Dans certains cas, ces masses caséeuses sont ramollies et creusées par places de petites cavités ; dans d'autres points , presque toute la masse caséeuse est éliminée, le poumon présente alors des cavemules ou anfractuosités remplies de pus, dont les parois sont tapissées par une matière blanche caséeuse en voie de ramollissement. Elles sont séparées les unes des autres par de minces lames de tissu conjonctif sclércux et de tissu pulmonaire

plus OU moins induré. Quant au reste du poumon, il offre ordinairement diverses autres lésions de broncho-pneumonie chronique, particulièrement la sclérose interstitielle.

2* Carnisation. — Depuis les travaux de Legendre et Bailly, cette variété de broncho-pneumonie chronique a été universellement acceptée. Ce mot a été, il est vrai, appliqué indistinctement aux pneumonies chroniques, avec ou sans dilatation des bronches. Je crois préférable de le réserver, à l'exemple de M. Grancher, aux cas dans lesquels les bronches ne sont pas dilatées. Le poumon malade se présente alors avec Vaspect suivant : La lésion a une remarquable tendance à se locahser dans un lobe, qui est transformé en un bloc induré; à la coupe, la surface est lisse, à peu près sèche, sans granulations, d'une couleur violacée ou rosée. Les travées du tissu coiyonctif sclérosé et épaissi sont très marquées et se détachent en blanc mat ou légèrement nacré sur la couleur rosée du reste di^ tissu. Cette variété est exceptionnelle.

3* Broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches, — Cette variété ne diffère de la précédente que par un seul point, la dilatation des bronches. C'est incontestablement la moins rare de toutes. A la coupe, la surface pulmonaire présente absolument Taspect de la carnisation ; seulement les bronclies sont plus ou moins dilatées. La description qui en a été faite par les auteurs est excellente ; mais il y a eu, le plus souvent, erreur d'interprétation : Laennec, Legendre et Bailly, Barlhez et Rilliet ont décrit ces faits sous le nom de bronchite chronique et dilatation chronique des bronches. Il est impossible, en lisant leurs ouvrages, de n'y pas reconnaître des broncho-pneumonies chroniques. Voici la description d'un cas de dilatation chronique des bronches, rapportée par Barthcz et Rilliet d'après Legendre ; j'abrège un peu : « Le lobe inférieur du poumon gauche est dur, sans la moindre apparence de vésicules, et offre un peu l'aspect extérieur du rein. A la coupe, cette portion du poumon est convertie en un tissu rougeâtre, homogène, très lourd et très dense, offrant une consistance comme squirrheuse. » N'est-ce pas lîi une excellente description de broncho-pneumonie chronique ?

« Le tissu pulmonaire est criblé d'aréoles d'étendue variable,

remplies d'un liciuide épais, visqueux, d'un jaune verdàlre. Pour la couleur, la densité et la consistance, nous ne saurions mieux faire ([ue de comparer le parenchyme pulmonaire ainsi altéré au tissu utérin lorsqu'il est parcouru de sinus veineux.

« A partir de leur première division, les bronches conservent le même calibre jusqu'à leur terminaison, et même, dans quelques points, ce calibre paraît supérieur à celui de la bronche-mère. »>

Il n'est pas possible de faire une description meilleure de la variété qui nous occupe. Barthez et Rilliet comparent, d'une manière très pittoresque, la coupe du poumon malade à celle d'un fromage dont les yeux sont très multipliés. Ils ajoutent qu'ils n'ont jamais, chez l'enfant, observé de dilatation chronique des bronches assez considérable pour former une seule cavité un peu grande et simulant une caverne, comme on l'obsene chez l'adulte.

Mon collègue M. le D' Rendu a été plus heureux. Il a présenté à la Société anatomique, en avril 187â, le poumon d'uo enfant creusé de cavernes multiples, produites par la dilatation des bronches. Au milieu du lobe inférieur droit, on trouvait une cavité anfractueuse, sillonnée de brides, mais tapissée par une membrane lisse qui se continuait avec celle des bronches. Elle communiquait en arrière avec des dilatations ampullaires qui occupaient la face postérieure du lobe inférieur; en bas et en avant, avec une cavité considérable placée immédiatement au-dessus de la face diaphragmatique du poumon.

Le tissu pulmonaire était réduit à une trame fibreuse renfermant des produits caséeux. Ce qui dominait, c'était la dilatation des bronches. Les dernières ramifications bronchiques étaient très distendues et très dilatées. Pas de tubercules.

A ces diverses formes de broncho-pneumonie chronique, nous devons ajouter celle dans laquelle le poumon s'atrophie au point d'être réduit au tiers ou au quart de son volume, comme dans l'atrophie pulmonaire consécutive à la pleurésie chronique.

Telle est l'anatomie pathologique de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. Elle offre un intérêt incontestable, et vous verrez que, malgré les lacunes que le temps seul pourra combler, nous en tirerons grand parti dans nos études cliniques.