DIXIÈME LEÇON

Symptômes locaux et c^énèraax.

Sffoqftàmes locaux. ~ Ce sont les signes fournis par la percnssion et Tauscoltaiion. — La sonorité exagérée indique Temphysème. — La sonorité normale avec r&les sous-crépitants indique la bronchite soit isolée, soit accompagnée de congestion et d'hépatisation lobulaire centrale ou peu étendues. — La submatité, avec apnée ou respiration soufflante, est le signe d*une congestion et d'une hépatisation superficielles, mais peu intenses.

La matité avec souffle est le signe d'une congestion intense et d'une hépatisation étendue. — La percussion et Tauscultation seules ne permettent pas de faire la distinction ; il faut faire intervenir les caractères de mobilité ou de fixité.

La matité absolue avec souffle tubaire et bronchophonie indique une congestion très intense avec noyaux d'hépatisation lobulaire nombreux, ou une hépatisation pseudo-lobaire. — Des rAles sous-crépitants : leur rôle et leur importance.

Symptômes généraux, — Ils sont en rapport avec les deux facteurs : inflammation et hyperémie. Ils se rattachent soit à la gène respiratoire et circulatoire, soit à la fièvre. — Ils no sont pas toujours en accord exact aver les signes physiques.

Les symptômes de début, dans la broncho-pneumonie primitive, sont tantôt insidieux tantôt violents. Dans la broncho-pneumouie secondaire, i's sont différents, selon la maladie causale : diphthérie, rougeole, coqueluche. — Tla sont ceux de la bronchite capillaire : toujours dans la forme disséminée snraigiifi, quelquefois dans les formes disséminée et pseudo-lobaire aiguës. — Ils sont le plus souvent insidieux et variables dans ces deux dernières formes. — Ils sont ceux de la pneumonie franche dans la forme pseudolobaire suraigué.

Les symptômes généraux de la maladie sont les uns fixes, sous Tinfluence de Tinflammation, les autres variables, sous Tinfluence de la congestion.

Acerotaeement des symptômes avec l'aggravation de la maladie.

Action des ganglions congestionnés et enflammés.

Le poule est influencé par le cœur et par la fièvre.

La marche de la température est influencée par Tinflammatiou et ^hype^

émie.

Symptômes d'agonie.

Messieurs,

Nous étudierons successivemenl les symptômes locaux et les symptômes généraux. Cet ordre classique est indispensable à la «larté de la description ; mais je n'ai pas besoin de vous dire qu'il est absolument artificiel. Chaque pas de la maladie suscite à la fois des symptômes locaux et des symptômes généraux, qui sont intimement unis, puisqu'ils font partie d'un même tout; il faudrait donc, pour vous en donner une image réelle, les décrire presque à la fois, en passant constamment des uns aux autres, dans Tonlre où ils se présentent aux diverses périodes de la pneumonie lobulaire.

Mais cette manière de procéder n'atteindrait pas mon but. — Je veux vous indiquer les moyens de reconnaître les diverses lésions de la broncho-pneumonie par la percussion et l'auscultation, et vous faire comprendre, autant que je le pourrai, comment ces mômes lésions retentissent sur l'état général, par le trouble qu'elles apportent au jeu régulier des organes et par la fièvre qu'elles allument. J'étudierai donc les signes physiques d'abord , ensuite les symptômes généraux.

Cela fait, je pourrai aborder l'étude de la maladie et de ses diverses formes, sans être astreint à des répétitions fatigantes, et en me <u)ntentant de rappeler de temps à autre les principes posés.

Mn^nes phi^siqnes.

C'est exclusivement des signes fournis par la percussion et par fauscultation que je veux m'occuper ici. Si je fais intervenir d'autres éléments d'appréciation, tels que ceux de durée et de mobilité, Je ne les envisagerai que dans leur liaison nécessaire avec les signes physiques.

1x1 percussion de la poitrine donne les résultats les plus variés : 4m peut rencontrer toutes les nuances de résonance thoracique,

depuis la sonorité exagérée jusqu'à la matité absolue, en passani par tous les degrés intermédiaires.

Les signes fournis par Vamcultation sont aussi variés que ceux de la percussion. On peut entendre toutes les variétés de râles sous-crépitants, depuis les plus gros jusqu'aux plus fins, et toutes les variétés de souffle, depuis la respiration soufflante la plus douce jusqu'au souffle tubaire ; on peut aussi constater une respiration obscure ou même nulle, une véritable apnée.

Il y a un rapport étroit entre les résultats obtenus par la percussion et par l'auscultation ; leur description ne saurait être séparée.

La sonorité exagérée est liée à l'existence de l'emphysème pulmonaire. Cette affirmation absolue n'est qu'en apparent désaccord avec l'opinion de M. Woillez, qui donne le tympanisme comme un des signes de la congestion; j'appelle, comme vous savez, submatité à tonalité élevée ce que M. Woillez appelle tympanisme; c'est une question d'oreille et d'appréciation.

La sonorité exagérée existe naturellement dans les points du thorax qui correspondent aux parties du poumon le plus souvent atteintes d'emphysème, c'est-à-dire aux sommets : sous les clavicules dans une étendue variable, et dans les fosses sus et sousépineuses. Il y a parfois, il est vrai, un peu d'emphysème au niveau des lobes inférieurs ; mais l'altération y est si limitée qu'elle échappe forcément à nos moyens d'exploration. L'emphysème, d'ailleurs, n'atteint pas souvent de très grandes proportions, au moins dans la période aiguë de la maladie; il n'a qu'une importance très secondaire pour le diagnostic; enfin la percussion est souvent difficile chez les petits malades, par suite de leur indocilité. Toutes ces causes réunies font qu'il passe inaperçu, faute peut-être d'une exploration suffisamment attentive. C'est un tort assurément, et d'autant plus grave qu'il peut entraîner, sinon une en*eur, du moins une insuffisance de pronostic. Quand les enfants guérissent, il n'est pas indifférent de savoir à quel degré est porté l'emphysème dans le poumon malade, s'il doit disparaître, comme cela a lieu le plus souvent, ou s'il iloit persister, et passer à l'état chronique. Ces considérations éveilleront votre sollicitude et vous engageront à recher-

difr la présimce pI l'élfiitluc de l'empliyst^un^ avec plus de

qu'on ne le fait (i'habilmle. snrloiit après la jiuérison

Quand la xonorité est normale cl qo'ou eol^nd seulemni râles sous-crépilanls plus on moins fins, plus ou moins Heni 0 n en peut conclure qu'il n'y a ni congestion ni liépuUsalion, cl ijae la lironcliite seule existe, La sonorili> est, en effet, normale ii (leu\ périodes difTérentes de la maladie : an iti^bul, alors qu'il ti'\ a encore que la bronchite initiale : h la fin et pendant la convak^ cence, alors ijue la c-ongestioii et les lésions alvéolaires ont dîspsni, pt qu'il ne reste plus qu'un certain degré d'inllainmalion des bronches. Il ne faudrait pourtant pas se liilicr de conclure ; les sympl unies pénéraus, la mai-che de la température doivent alors être étudiés avec soin ; une broncho-pneumonie peut être constituée de loules pièces, avec son cortège habituel de longeslion et d'hépatisalion, et la sonorité de la poiti-ino être normale, les râles souscrépitanls étant seuls appréciables ; parfois le^ râles mêmes font défaut. L'expUcation en est facile à donner; et je tue serais bien mal fait comprendre jusqu'^ présent si vous ne. l'a\iez déjà trouvée vous-mêmes. Les lé.sions congeslives ou hillanuuatoires pevveaL i?lre, en effet, si peu étenilucs ou si profondes, elles peuvent se présenter sous forme de noyaux si disséminés ou êlre séparées de la paroi tlioracique par une telle épaisseur de tissu pulmonaire sain, qu'elles ne sont accessibles ni au doigt ni à l'oreille. Les 9> ï^es physiques sont muets alors : mois les svmptAmes gén< surtout la courbe thenuométri(|ue parlent pour eux. Vous en des exemples- Cet état, d'ailleurs, n'est |>as durable ; il ne se prokinge pas aa delà de la période de, début. Plus tard, les lésions, à niesni« iiu'elles gagnent du Lermin , deviennent plus étendues et plus superliciclles ; l'obarunté du son, la subniatité, la inatit6, les nUes. les souffles apparaissent. Il n'y a pas, comme pour lu pneumonie franche, des broncho-pneumonies centrales jusqu'à la lin.

La Kubmatité est l'indice de la congestion ou de riiépatisatioaj faut nécessairemeut, pour qu'elle se montre, iiue l'une ou ï soit assez près de la paroi thoratique, c'est-ànhre de la surfac« poumon ; elles y peuvent siéger d'emblée on s'en être peu

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rapprochées. La submatité indique aussi la présence de ces deux lésions réunies, car la congestion peut être accompagnée d'une hépalisation sous-jacente. Au début, la submatité est souvent tellement légère, que la percussion la plus attentive permet seule de l<i constater ; retendue médiocre, la faible épaissem*, le siège éloigné de rhyperémie ou de Thépatisation expliquent la faiblesse de rettt* submatité. Elle présente quelquefois un caractère particulier : une tonalité plus élevée que dans le reste du poumon ; c'est cette sonorité médiocre, accompagnée de tonalité plm élevée, que divers auteurs, et en particulier M. Woillez, ont décrite sous le nom de tympanisme.

En même temps que le doigt la constate, Toreille perçoit ordinairement soit de rai)née, soit une respiration obscure ou légèrement soufflante.

Plus tard, et souvent quelques heures après, la submatité s'accentue, devient plus nette, s'étale, et parcourt, parfois avec une grande rapidité, tous les degrés qui la séparent de la matité presque absolue. En même temps, les signes stéthoscopiques croissent et se développent avec elle ; la respiration soufflante devient on souffle doux, puis un souffle intense, sans atteindre encore au souffle tubaire ; la toux et le cri retentissent à l'oreille et revêtent même quelquefois un timbre chevrotant.

Tous ces signes physiques, sans aucune exception, appartiennent aussi bien à la congestion qu'à Thépatisation, et ils ne permettent de reconnaître ni si la congestion est isolée, ni si elle est unie à l'inflammation, ni si les noyaux d'hépatisation sont peu noml)reux, ni s'ils sont près de se fusionner. Si donc on ne faisait qu'un seul examen, si l'on était obligé de se prononcer pendant un seul moment de la maladie, sans rien connaître de sa marche, et dans l'ignorance des symptômes qui précèdent ou qui suivent, la base d'un diagnostic précis manquerait absolument. Il faut de toute nécessité avoir recours ici à d'autres éléments d'appréciation : à la mobilité ou à la fixité des signes physiques.

Je pense, messieurs, que poser la question, c'est la résoudre. Est-il besoin de vous répéter encore que la congestion est un élément essentiellement mobile, l'inflammation, un élément essen-

tiellement fixe"^ Si la congestion existe seule, la submatité, le souffle, disparaîtront en douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, pour reparaître le lendemain ou quelques jours après en un point plus ou moins éloigné. Si elle est accompagnée, soutenue, pour ainsi dire, par une hépatisation sous-jacente, ils disparaîtront encore, tout à fait si les noyaux enflammés sont peu nombreux, incomplètement s'ils sont plus abondants ; mais, alors, ils ont toutes chances de se reproduire au môme endroit, avec plus de force, dans une plus grande étendue, se succédant à plus ou moins longs intervalles, jusqu'à ce qu'enfin ils deviennent fixes, quand les noyaux d'hépatisation fusionnés auront chassé devant eux la congestion, en envahissant son domaine. Si quelques modifications se produisent dans leur étendue et dans leur intensité, elles se font lentement, graduellement, à mesure que Finflammation se résout, et non avec la soudaineté qui est le caractère propre de Thyperémie.

C'est alors qu'apparaissent la niatité absolm, le souffle rude et même tnbaire, qui s'accompagne d'une bronehophonie très intense, dont le timbre perçant déchire parfois l'oreille. Tous ces signes appartiennent à la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Est-ce à dire qu'ils lui soient exclusifs ? Je ne le pense pas. Sans doute, si, aux signes précédents, se joint le caractère de fixité absolue, vous devrez porter, sans hésitation, le diagnostic de broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Mais si vous ne constatez la matité, même absolue, et le souffle même tubaire, qu'un ou deux jours avant la mort, ou si, à une époque moins avancée, vous leur reconnaissez une certaine inconsistance, une certaine fluctuation, quelque tendance à l'augmentation et à la diminution successives, il est sage de suspendre votre jugement. Une broncho-pneumonie disséminée à noyaux abondants, accompagnée d'une congestion intense, peut donner naissance à tous ces signes. Or il est d'autant plus important de se tenir sur la réserve, que le pronostic des deux formes est très différent : la forme disséminée peut guérir: la forme pseudolobaire est presque fatalement mortelle.

En passant en revue les signes physiques de la broncho-pneumonie, je n ai fait que mentionner l'existence des râles sous-cré-

pitants ; celte omission était volontaire ; je ne voulais pas compliquer notre étude. Mais il ne faudrait pas conclure de mon silence qu'ils ne doivent pas être pris en sérieuse considération. Il est clair ifuc, dans une maladie dont un des facteurs est la bronchite, les nlles sous-crépitants sont un des principaux éléments de lauscultation ; ils ont leur signification propre. Tandis, en effet, que les submatités et les souffles révèlent à l'observateur l'existence des congestions et des hépatisations, les râles sous-crépitants lui révèlent l'existence de la bronchite. Leur étendue, leur nombre, leui* finesse, sont en rapport avec l'étendue de la bronchite, le nombre et la finesse des bronches atteintes. Lorsque la J)ronchile capillaire prédomine, ils sont les seuls signes physiiiues perceptibles, et, cliaque fois qu'ils éclatent avec une extrême abondance et dans un large espace, ils montrent que la bronchite a envahi une grande étendue de l'arbre aérien. Que ce soit au début, dans le cours ou à la fin de la maladie, le même jugement doit être porté. Seulement, tandis qu'au début ces râles marquent l'existence d'une bronchite capillaire sans hépatisation lobulaire encore cai*actérisée, plus tard, au contraire, ils accompagnent et peuvent même masquer une congestion ou une hépatisation plus ou moins considérables. Mais, par contre, ils peuvent être peu nombreux ou faire complètement défaut, même avec une bronchite capillaire étendue, quand ils sont masqués à leur tour par les souffles des congestions et des hépatisations contemporaines. Enfui, les éléments complexes dont se compose la broncho-pneumonie ne permettent pas d'attribuer toujours aux râles sous-crépitants la même valeur. Leur importance varie avec celle de la bronchite elle-même, et par suite avec le mode de début et la forme de la broncho-pneumonie. Ils doivent donc être étudiés surtout au point de vue clinique, qui va bientôt nous occuper.

Il est pourtant un cas spécial (fui pourrait pi-êter à une interprétation erronée, et sur lequel je veux en terminant appeler un instant votre attention.

On entend quelquefois, pendant le cours de la broncho-pneumonie, dans un point très limité du poumon, des râles très fins, à timbre métallique, qui, unis à un souffle dur, aigu, éclatant, et

accompagnés de sul)malité 1res nette ou même de matité, donnent à l'oreille qui ausculte la sensation que Ton perçoit au niveau des petites cavernes pulmonaires. Pour MM. Barthez et Rilliet, ces phénomènes d'auscultation correspondent en effet à Texistence de petites cavités, qui sont, non des cavemules tuberculeuses, mais des vacuoles pulmonaires ; Tanatomie pathologique vous a appris ce que vous deviez entendre par ce mot. Cette explication est quelquefois juste, mais elle est souvent erronée ; en voici la preuve : j'ai trouvé fréquemment à Tautopsie une hépatisation grise, sans . cavemule, sans vacuole pulmonaire, qui correspondait exactement au point où les râles h timbre métallique et les souffles éclatants avaient été notés avant la mort ; j'ai constaté aussi que ces mêmes signes, observés pendant un ou deux jours, disparaissaient ensuite pour ne plus reparaître. J'en ai dû conclure qu'ils n'étaient pas nécessairement liés à l'existence d'une cavité, et que nous étions victimes d'une illusion d'acoustique ; nous sommes habitués, quand nous entendons ces phénomènes stéthoscopiques chez les tuberculeux, à les rapporter à une cavemule, et l'autopsie nous donne souvent raison ; nous en concluons qu'ils sont inséparables d'une cavemule, et nous avons tort. I^ congestion ou l'hépatisation, jointe à la bronchite, peuvent les faire naître, l'une donnant le souffle éclatant, l'autre les râles à timbre métallique.

Cette petite remarque a son importance ; elle vous permettra d'é\1ter des erreurs d'interprétation, ce qui est sérieux, et des erreurs de pronostic, ce qui est plus grave.

Tels sont, messieurs, les signes physiques que présente la broncho-pneumonie et qui vous permettront d'en préciser le diagnostic et d'en suivre le développement. Pas plus que les lésions anatomiques, ils ne correspondent aux trois périodes de la pneumonie franche, mais ils sont en rapport étroit avec les trois facteurs de la broncho-pneumonie : la bronchite, l'hépatisation, la congestion.

Sj^mptômes i^énéraux.

Les deux facteurs qui constituent la broncho-pneumonie : inflammation, congestion, entrent en scène dès le début et y restent

jusqu'à la fin. I^ marche de la maladie modilie leur importance relative et leur physionomie, mais sans leur adjoindre aucun élément nouveau ; le premier rôle appartient tantôt à la hronchite, tantôt à Thépatisation, tantôt à riiyperémie, tantôt à toutes trois ensemble, mais à elles seules, et les autres manifestations morbides leur restent subordonnées. De là une certaine monotonie dans les symptômes généraux, qui traduisent invariablement le jeu des mêmes acteurs; car les troubles fonctionnels, quelque grands qu'ils soient, se rattachent exclusivement soit à la gène respiratoire et circulatoire, soit à la fièvre et à ses conséquences. — La gène respiratoire se traduit par la dyspné(% depuis sa forme la plus légère jusqu'à l'asphyxie, et le cœur, troublé par elle, réagit à son tour sur le pouls et la circulation cérébrale. Quant à la lièvre, elle nous fournit un important sujet d'étude par le tracé de la température, les autres troubles qu'elle amène étant ici très secondaires.

Mais les symptômes généraux ne se présentent ni avec la môme force, ni dans le môme ordre, selon les formes et selon les phases de la broncho-pneumonie; aussi est-il nécessaire de les envisager à ces divers points de vue.

Quoique les symptômes généraux soient toujours en rapport avec les lésions locales dont ils sont la traduction visible, ils ne sont pas toujours en rapport avec les signes physiques. Vous en connaissez les motifs : la bronchite, Thépatisation, les congestions, même étendues, peuvent être profondes et donner alors des signes, médiocres ou nuls ; mais Timporlance de leur réaction sur l'organisme est en raison, non de leur siège, mais de leur intensité. Ou peut donc observer des symptômes généraux très marqués avec des signes physiques très faibles. On peut aussi observer le contraire, particulièrement avec les congestions très superlicielles, qui s'étendent en surface sans gagner en profondeur; alors les signes physiques sont bien plus marqués que les symptômes généraux. Dans les deux cas, ceux-ci acquièrent une valeur capitale et permettent d'éviter un double écueil : ou ils révèlent les lésions cachées, on ils réduisent à leur juste valeur les lésions apparentes. Vous me verrez bien souvent porter un pronostic sévère, malgré le peu d'importance des signes pliysiques, à cause de la véhémence de la

212 MALADIES DES EiNFANTS

dyspnée et de la lièvre; vous me verrez aussi rester presque indifférent à des submatités et à des souffles très étendus, à cause de la modération de la réaction organique. J'insiste sur ces considérations, car on les oublie trop ; le jeune médecin, ébloui par les merveilles de l'auscultation et de la percussion, néglige Fobservalion du malade lui-même, et, tandis qu'il ne laisse échapper ni un râle ni un souffle, il n'obseiTe pas Taspect du visage, Thabitude générale du corps, tous ces symptômes dont les anciens étaient de si remarquables interprètes. Je vais tâcher de vous en faire saisir rimport^nce et la signification.

Le début de la broncho-pneumonie n'est pas toujours identique : il diffère soit d'après les causes, soit d'après les formes de la maladie.

En se plaçant au point de vue des causes, on constate qu'il diffère, au moins dans les détails, selon que la pneumonie lobulaire est primitive ou secondaire.

Quand elle est primitive et qu'elle débute par tm coryza, une laryngite, une bronchite des grosses bronches, les symptômes généraux, d'abord très peu accusés, sont ceux de l'inflammation de la muqueuse nasale, laryngée, trachéale, etc. : un peu d'abattement, de l'inappétence, quelques nausées, du larmoiement, une toux légère, un mouvement fébrile sans importance, jusqu'au jour où, l'inflammation gagnant les petites bronches et de là les alvéoles, les symptômes suivent la progression croissante de la maladie et revêtent une physionomie d'autant plus rapidement sérieuse que la broncho-pneumonie prend elle-même une plus rapide allure. C'est un début lent, insidieux, calqué sur la lenteur de progression des lésions pulmonaires.

Si, toujours primitive, elle débute par une bronchite capillaire, les symptômes généraux sont naturellement ceux de cette maladie : la dyspnée est extrême, la respiration anxieuse, précipitée, souvent irréguhère, la face pâle et même légèrement bleuâtre, le sillon naso-labial très marqué ; l'abattement succède à l'agitation qui la remplace à son tour; le pouls est petit, très rapide; la température, brusquement très élevée, monte à 40® et au-dessus. Quand la forme est suraiguë, cet état se prolonge jusqu'à la fin de la maladie, avec

BRONCHO-PNEUMONIE ÎM3

<lfî très légères rémissions; ([uand, au contraire, elle est disséminée, ime période de calme relatif plus ou moins |)rolongée succède aux violences du débnl; puis peu â peu, insidieusement, la température abaissée se relève, les symptômes graves réapparaissent, et suivent la marctie lente de la bronclio-pnetimonie â poussées congestives.

Quand elle est secondaire et qu'elle succède à la diplitliérie. c'est-à-dire le plus souvent au croup opéré, il est presque toujours impossible de saisir le moment du début : la gravité des symptômes généraux, la tou\, la dyspnée, l'asphyxie, l'élévation de la température peuvent aussi bien èlre la conséquence de la diplilliérie ellemême et de la bronchite pseudo-membraneuse, ({ue de la complication brODCho-pneumoni(iue. Aussi ne peut-elle être que diflicilemenl diagnostiquée, si le malade succombe en deux ou trois jours, et que la forme soit suraiguë, d'autant (jue l'auscultation même ne donne que des résultats peu concluants. Mais si elle est plus lente, et que la diphthérie lui donne le temps de se développer, la marche ne diffère pas de celle qui succède a d'aulre's maladies.

Quand elle succède à la rougeole, et {|u'elle n'a pas débuté pendant le catarrhe des prodromes, on constate ordinairement une période de calme plus ou moins prolongé, qui peut dui'er seulement vingt-quatre ou quarante-huit heures, mais qui peut aussi s'étendre beaucoup plus loin, et qai coïncide avec lu disparition de l'exanthème. Pendant la durée de cette période, où règne et se prolonge la laryngite etméme la bronchite morbilleuse exantliématique, l'enfant est tranquille, la température normale, l'appétit renaît, et la convalescence semble assuiée. Mais

Tf»e*ii*37.

bientôt a ce calme apparent

succèdent les symptômes généraux, loux, dyspnée, etc., et la température, qui oscillait entre 'AT et 38°, se iflève plus ou moins

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