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vite, ox atteint plus ou moins rapidement 40**, selon la forme que la bi'oncho-pneumonie va revêtir.

Enfin, quand elle reconnaît la coqueluche pour cause, les symptômes de début revotent un autre aspect. Vous savez que la broncho-pneumonie ne succède pas à la coqueluche, mais qu'elle se développe pendant le cours de cette maladie. Il résulte de celle union de deux maladies catarrhales un mélange complexe de quintes de toux, dont les unes appartiennent à la maladie primitive, les autres h la complication. Quand on peut avoir des renseignements précis et intelligents, ou quand on assiste à la quinte, il est assez facile de distinguer la quinte catarrhale de la quinte spasmodique; mais on reste parfois dans le doute, faute de détails suffisants. En dehors de cette particularité, le début de la bronchopneumonie dans la coqueluche ne présente rien de spécial, et sa description se confond avec celle que je vais vous donner, à propos des formes diverses de la maladie.

Si nous nous plaçons au point de vue des formes, nous reconnaissons immédiatement qu'il en est trois principales : 1** la fomie suraiguë, dans laquelle la bronchite capillaire domine ; 2* la forme disséminée, qui est caractérisée par les congestions successives; 3» la forme pseudo-lobaire, où riiépatisation occupe la première place. Mais ces divisions, al)solumeiil exactes nosologiquement et quand on en\isage Tensemble de la maladie, ne le sont pas toujours cliniquement. Ainsi, presque toujours, la forme pseudo-lobaire est d'abord disséminée, le^ lobules malades ne se fusionnant qu'après plusieurs jours, si bien qu'au commencement les deux formes ne sauraient donner de symptômes différents. De plus, une broncho-pneumonie qui s'annonce d'abord par des symptômes de bronchite capillaire, c'est-à-dire suraigus, peut ne pas conserver jusqu a la fin les mêmes caractères ; l'inflammation bronchique peut s'atténuer, la maladie prendre une allure plus lente, et la marche plus capricieuse des poussées congestives succéder à la marche brutale de la bronchite capillaire. Nous sommes donc conduits î\ classer les divers débuts de la manière suivante :

i-Mode de début caractérisé par la bronchite capillaire généra- Usée. Ce début, qui est toujours celui de la forme suraigaê, peut

être exceptionnellement celui de la fonne aiguë ou subaiguë disséminée.

2® Mode de début caractérisé par Tinflammatiou îles bronches moyennes et de quelques bronches capillah*es et par les congestions successives. D appartient toujours à la forme disséminée, presque toujours à la forme pseudo-lobaire.

3"* Mode de début caractérisé par Tliépatisation. Il appartient exclusivement à la forme pseudo-lobaire et paraît être, jusqu'à présent, excessivement rare.

A ces trois débuts correspondent des symptômes généraux différents, qui forment trois types très dissemblables. Chacun de ces types imprime souvent sa marque ù toute la maladie, si bien que les symptômes du début se continuent pendant tout son cours avec des variations si peu- sensibles qu'ils peuvent être compris dans une même description. Je vais donc vous les exposer dans leur ensemble.

!• Les symptômes généraux du premier mode de début sont ceux de la bronchite capillaire, que je vous ai tout à Theure retracés à grands traits. Comme ils sont liés à la bronchite, c'est-à-dire à Télëment inflammatoire, ils ont un caractère de lixité très remarquable. Les troubles de la respiration et de rhématose persistent presque sans rémissions el avec une grande véhémence pendant toute la durée de la période bronchique. Le pouls est très rapide (140, 160, 180), un peu fail)le, quelquefois irrégulier; la ch'culation est singulièrement entravée ; cette gêne circulatoire se traduit, da côté du poumon, par des symptômes asphyxiifues, qui amènent une cyanose plus ou moins prononcée de la face et des extrémités ; du côté du cerveau et de la moelle, par uiie torpeur, un engourdissement marqués, et parfois, chez les très jeunes enfants particulièrement, par de légers mouvements convulsifs. Quand la broncho-pneumonie est . suraiguë , ces symptômes persistent jusqu'à la fin, en s'accentuant de plus en plus à mesure que la maladie progresse, et les enfants succombent par asphyxie. Si, au contraire, la marche de la maladie est plus lente, les symptômes violents se calment, en même temps que la bronchite rétrocède, et, après une période de rémission plus ou moins prolongée, ils

2i6 MALADIES DES ENFANTS

prennent Tallure que nous observons dans le second mode iU' début.

2° Celui-ci est le plus commun de tous. Il est insidieux, hésitant, irrégulier; il présente, en un mot, tous les caractères du genrr lie lésions qu'il accompagne. Les symptômes généraux sont d abord très bénins; ils correspondent à la période d'inflammation des bronches moyennes et de quelques départements des petites bronches. L'enfant, qui jus(iue-là avait conser\'é son appétit et sa gaieté, ou qui les avait en partie retrouvés, devient un peu grognon ; il est agité ou somnolent, et parfois Tun et Fautre successivement ; il présente un peu d'abattement, l'appétit se perd, la fact* pâlit, les yeux se ternissent et n'ont plus d'éclat ni d'animation. La toux apparaît ou augmente, dans la rougeole par exemple, ou change de caractère, comme dans la coqueluche, et de quinteuse devient catarrhale. La respiration est plus rapide et monte bientôt à 30, 36 et même 40 par minute. On observe en même temps uii léger degi-é de dyspnée, qui diminue ou disparaît dans le repos ou le sommeil, mais (lui augmente dès qu'on s'approche du lit, ou qu'on dérange l'enfant pour l'examiner, lui donner quelque médicament ou changer quelque pièce de pansement. Un des meilleurs signes de cette dyspnée, surtout chez les plus jeunes, est le battement des ailes du nez.

A ces symptômes, qui sont sous la dépendance de la bronchite, se joignent ceux qui appartiennent à la circulation et à la lièvre. Le pouls s'accélère et monte à 120, 130, 140, d'autant plus vif que l'enfant est plus jeune et que la maladie fait de plus rapides progrès. Il ne présente pas d'ailleurs cette rapidité excessive, cetU* petitesse, cette facile dépressibilité, (jui caractérisent la forme précédente. La température s'élève, mais avec une certaine irrégularité, par oscillations plus ou moins larges de 1/2 degré, de 1 degré, de 1 degré 1/2, de 2 degrés même, retombant et remontant sans régularité apparente et sans être soumise aux influences matinales et vespérales qui la dirigent dans d'autres maladies. Il semblerait même que les oscillations thermiques ont quelque chose de capricieux et d'inexplicable, si l'on ne tenait compte d'un élément morbide autre que l'inflammation, de Thyperémie, qui joue

BRONCHO-PNELMONIE 217

le riUe le plus important, et dans la période de début, cl dans le cours de la forme disséminée et même pseudo-lobaii-e.

Les symptômes que je viens de décrire sont, en elTet, en parli(» lixes, en partie variables, non par leur caractère, mais par leur intensité. Ainsi, il y a toujours de rabattement, de Tinappélence, de la dyspnée, de la lièvre, etc. ; mais ces symptômes sont tantôt très légers, tantôt très accentués; un jour, Tenfant est assez calme; le lendemain ou quelques heures après, il est très anxieux; le matin, la respiration est à 28 ou 30, le pouls à 120, la tempérât urt» à 38",5; le soir, lad\spnée est très grande, le pouls très rapide, la température à 39«,5 ou 40''. Tous ces symptômes durent douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, puis le calme renaît, sans être iamais absolu ; et à ce calme relatif succède une nouvelle période d'agitation et de dyspnée. Vous reconnaissez à ces signes Tinfluence de la congestion active. Tandis que la bronchite et Thépatisation commençante maintiennent les symptômes à un certain degré d'acuité, les poussées de congestion su(;cessives les soulèvent, pour ainsi diie, au-dessus de leur niveau, pour les y laisser retomber dès (lu'elles disparaissent. C'est ainsi que marche la maladie par oscillations répétées et par saccades, et que les troubles respiratoires et circulatoinvs, ainsi (jue la lièvre (jui les accompagne, s'aggravent ou s'atténuent, sans jamais disparaître, jusqu'à la terminaison heureust» ou fatale.

A mesure, en etîet, (|ue la broncho-pneumonie suit son cours, à mesure que la bronchite et Hiépatisation gagnent du terrain, et que les congestions se succèdent plus vastes et plus piessées, l'affaissement, la somnolence ou l'agitation, la dyspnée s'accroissent. La face pâlit encore et semble môme un peu boufiie ; les yeux s**^ cernent; les lèvres, le tour dt» la bouche, le pli naso-labial, prennent une teinte pAle ou même légèrement bleuAtre, (fui s'accroît en môme temps ipie le champ de la respiration se rétiécit. Les ailes du nez, agitées d'abord d'un léger battement i)lus ou moins fugace, qui apparaissait surtout (juand l'enfant était excité ou contrarié, se contractent et se dilatent maintenant rapidement et avec un effort pénible, menu» dans le repos. Tantôt la respiration s'accélère, tantôt elle de\ient inégale et comme enchaînée. Il est des-

moments où le i»etit malade semble chercher, par des inspirations précipitées, à combattre rasphj-xie commençante. Dans les efforts ifu'il fait, la région sus-stemale se déprime, et, quand Tappel de Tair est plus violent encore, la dépression devient sous-steroale; un véritable tirage s'établit, très accusé, quoique moins désespéré <|ue celui «lu croup. Parfois même, la respiration est presque exclusivement diaphragmatique.

Tous ces symptômes sont la conséquence de Tobstacle apporté à la respiration, à l'hématose, à la circulation pulmonaire, car- «liaijue et cérébrale par les inflammations et les congestions; ils suivent une marche ascendante continue sous Tinfluence de celleslà, et une marche oscillante sous Finfluence de celles-ci.

Je ne voudrais pas passer sous silence Faction attribuée par certains auteurs, et en particulier par M. Guéneau de Mussy, à Tinflammation et surtout à la congestion des ganglions péribronchiques. Il est certain que la compression des pneumo-gastriques amène des crises violentes de dyspnée qui peuvent aller jusqu'à rasjdiy vie. J'ai eu souvent occasion d'observer, comme bien d'autres, les effets de compression exercés par les ganglions péribronchiques tuberculeux sur les organes voisins, et en particulier sor les pneumo-gastriques. Ces symptômes ont été parfaitement décrits par MM. Barthez et Rilliet, West, Picot et d'Espine, Guéneau de Mussv, Baretv, etc.

On i)eut donc supposer que, dans la broncho-pneumonie, les ganglions péribronchi(|ues, déjà rendus plus volumineux par Tinflamniation, compriment les nerfs vagues en se congestionnant el jouent un rôle, sinon exclusif, du moins très important, dans les crises de dyspnée et d'asphyxie. Mais je ne peux attribuer à cette opinion que la valeur d'une hypothèse. Je vous ai déjà dit, à propos 4le ranatomi<î pathologique, que Tautopsie ne m'avait jamais permis de constater soit la compn^ssion, soit l'inflammation des pneumogastriques. On m'objectera que la congestion disparaît souvent à l'autopsie, et (|u'on ne saurait conclure, de son absence après la mort, à son absence pendimt la vie ; je l'admets volontiers. Seulement, il me faudrait alors pouvoir constater chez le malade, par rauscullation et la percussion, c'est-à-dire directement, et non par

voit^ induclive, la congestion des ganglions péribronchiques ; MM. Guéneau de Mussy et Barety prétendent (jue cette constatation est possible, et nit>rae facile. Je répète ici que, malgré tous nit\s soins, je n'y ai jamais réussi, excepté dans les adénopatbies tuberculeuses. Heureusement, ce diagnostic est une question de virtuosité plutôt que d'utilité pratique, et, même au point de vue théorique, IVxplication de la dyspnée ne nous fait pas défaut, en dehors de la compression des nerfs vagues par les L^in^dions t'ullammés ou congestionnés.

Mais les symptômes généraux ne se bornent pas à ceux que je viens de vous décrire ; outre Faction exercée parla bronchite, Fliépatisation, les congestions, sur les circulations pulmonaire et cérébrale, il y en a une autre, qui se traduit par les modifications apportées aux battements du pouls et a la température.

Les modilications du pouh ont une double origine : elles sont sous la dépendance de la gène circulatoin» et sous celle de la fièvre. Par suite de la diminution du champ de Thématose, la circulation cardiaque est entravée ; le cteur lutte vainement pour envoyer dans les vaisseaux pulmonaires la quantité de sang accoutumée et pour chasser celui qu'il reçoit. De là la congestion cérébrale, dont je >ous ai déjà décrit les effets, de là au>si Tasphyxie par le retour au c^eur d'un sang incomplètement >i>ifié, de là enfin la rapidité et la petitesse des battements du cieur, qui lutte sans être encore vaincu. Mais ce serait une erreur d'attribuer exclusivement à ces causes mécaniques les caractères que présentent les battements du c«eur et par conséquent le pouls ; il > faut joindre l'influence de la fièvre, dont la théorie n't\st pas faite, et son action sur le système neneux.

Quoi qu'il en soit, h» pouls présente deux caractères : la rapidité et la petitesse, l^ rapidité est telle qu'elle peut atteindre 150, 160, 180 pulsations par minute, surtout chez les plus jeunes enfants. Il est souvent tout à la fois serré et faible en mémt» temps que rapide, ce qui le rend difficile à percevoir et à compter. Il suit les phases de la maladie, augmentant de rapidité et de faiblesse avec laccroissement des autres symptômes, redev(»nant au contraire plus lenl, plus pltMu et plus résistant, quand les autres symptômes s'amendent, sous l'influence d'une amélioration passagèn^. ou délinitive.

Le tracé général du pouls est trailleurs en rapport assez exact avec celui de la température, dont il suit les oscillations. — Enfin, dans la convalescence, jai parfois constaté une grande lenteur des pulsations, qui peuvent descendre à 60, 56, 52 même par minute, en même temps (lue se produisent des irrégularités, des faux pas, des retards et des manques. Cette lenteur et ces irrégularités dépendent évidemment et des contractions cardiaques qui offrent les mêmes caractères, l'auscultation le prouve, et des contractions vasculaires. Elles sont sous Tinduence du système nerveux ; les dégénérescences du muscle cardiaque, dont on a fait si grand bruit dans ces derniers temps, y sont complètement étrangères. J'ajoute que les phénomènes circulatoires que je vous signale ne sont pas spéciaux à la convalescence de la broncho-pneumonie ; ils sont au contraire communs à toutes les convalescences, et plus rares ici que dans d'autres maladies aiguës, telles que la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde.

Quant à la température, son importance est trop grande pour que j'en puisse faire ici une étude complète ; elle trouvera mieux sa place après la description des formes de la broncho-pneumonie. Sa marche se lie d'ailleurs trop intimement à celle des symptômes locaux pour en pouvoir être utilemeni séparée. Je ne veux pas dire que la chaleur fébrile soit directement causée par Tinflammation et la congestion pulmonaires; Billroth, Hufschmidt, Huppert nous ont prouvé que ce n'est pas en s'échauffant par son passage à travers les tissus enflammés que le sang acquiert une température suffisante pour déterminer l'état fébrile. Il est certain pourtant que la chaleur centrale, et par conséquent la température constatée au thermomètre est dans un rapport si étroit avec les lésions pulmonaires qu'elle est sans cesse influencée par celles-ci. Mais l'action de l'inflammation et celle de la congestion ne sont pas tout à fait les mômes; ici encore, nous retrouvons la distinction si souvent établie entre les symptômes fixes et les symptômes variables : Tinflammation bronchique et alvéolaire élève la température d'une manière ji peu près continue et ne lui permet que des oscillations relativement courtes, si bien que la courbe thennique se maintient, sous son influence, autour d'un point à peu près ûxc, au-dessus duquel elle

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peut s'élever à i^liaiiue poussée inllammaloire nom elle, mais croù elle ne peut redescendre que quand l'inflammalion s arrête. L'hyperèm\e, au contraire, qui procède par poussées successives et brèves, fait monter brusquement la température de un, deux, iiuelquefois trois degrés, et la laisse retomber ensuite après douze, Aingt-quatre, quarante-huit heures, presque aussi bas (jumelle Tavait prise. Ces faits, qui vous sont déjà familiers, deviendront encore plus clairs pour vous à mesure que nous avancerons dans cette étude.

Enfîn, dans la dernière période de la maladie, et au moment où elle approche de la terminaison fatale, tous les sjTnptômes s'aggravent : l'enfant est plus abattu et comme affaissé ; à peine s'il lui reste assez de forces pour sortir les bras du lit ; il est enfoui sous ses couvertures, insensible à toutes les caresses, et ne témoigne d'un reste d'énergie que pour pousser des cris ou verser des pleurs quand on le dérange un instant pour lui donner des soins. La dyspnée s'accuse de plus en plus, la respiration s'embarrasse : elle devient inégale, tantôt très rapide, tantôt si lente iiu'on la croirait nulle, et tellement irrégulière dans son rythme qu'elle est impossible H compter. L'asphyxie augmente; les lèvres, le nez, le sillon naso-labial .se cyanoscnt et se refroidissent, ainsi que les ongles et bientôt les doigts des pieds et des mains. — I^ pouls devient de plus en plus rapide et de plus en plus faible, puis enfin irrégulier. Jja température tantôt s'élève de plus en plus, tantôt et plus rarement s'abaisse. Enfin, l'agonie commence et la mort arrive.

Si, au contraire, le malade doit guérir, tous les symptômes généraux s'amendent peu à peu; la force, la gaieté, l'appétit renaissent ; la dyspnée diminua», puis disparaît; la température s'abaisse, et tous les symptômes généraux ont depuis longtemps cessé, que les signes physiques persistent encore ; car la résolution est lente, et la guérison définitive se fait attendre.