DIX-SEPTIÈME LEÇON

Quelques moU d'histoire et d'anatomie pathologique. — Inoculation et coulagion. — Hérédité, -r Causes anti-hygiéniques.

Scrofule et tuberculose. — Les deux diathèses sont-elles distinctes? Sontelles unies par des liens de subordination? Y a-t-il unicité entre les deux diathèses? — Arguments en faveur de l'unicité. — Arguments opposés à cette doctrine. — Tous les tuberculeux sont des scrofuleux, mais tous le:* scrofuleux ne sont pas des tuberculeux.

Étude clinique de la tuberculose. — Tuberculose sans localisation appréciable. — Diagnostic de la tuberculose par la température, par les pesées. — Importance des antécédents, de l'hérédité, des causes anti-hygiéniques, de la scrofule, du rachitisme, de TAge, etc.

Tuberculose à forme typhoïde; — à forme latente.

Etude des malades dans rintervalle des poussées aiguës : faiblesse, amaigrissement, bouffissure de la face, apathie, criailleries, etc.

Pronostic. — Traitement. — Prophylaxie.

Messieurs,

Ce n'est pas sans de grandes hésitations que j'aborde aujourd'hui le difficile problème de la tuberculose. Il faut que j'y sois vraiment poussé par une nécessité invincible, et que la très grande fréquence de la tuberculose chez l'enfant me fasse une loi de l'étudier avec vous. Je ne sache pas en effet de question plus ardue; iei, la clinique est enveloppée de nuages plus épais que l'anatomie pathologique, et pourtant celle-ci a longtemps divisé et divise encore les savants les plus autorisés. Par ([uelque côté que l'on touche à ce prrave problème, par le côté clinique et pratique ou par le côh^

purement scientilique, on se heurte à des obstacles imprévus, dont aucun n'a été résolument écarté d'un consentement unanime. Si Ton étudie les causes, on se trouve en présence des partisans et fies adversaires de Tinoculation et de la contagion; si Ton s'occupe de Tanatomic pathologique, on s'aperçoit que la granulation tuberculeuse et la caséification divise les micrographes en deux camps ^mnemis, et que cette lutte prend même les allures d'une guerre nationale; car les deux doctrines sont séparées par une frontière, que des souvenirs récents ne permettent guère de franchir. Pourtant, sur ces questions, un parti peut être pris, et je pense qu'il doit l'être, tandis que le terrain de la clinique est encombré de tant de broussailles et enveloppé de tant d'obscurité, qu'il est souvent tout à fait impossible d'y retrouver sa route.

Je n'ai pas le désir d'éclairer un pareil sujet d'une lumière factice et de me donner les apparences d'une sagacité que les faits viendraient à chaque instant démentir. Aussi mon intention est-elle de vous signaler les difficultés plutôt que de les résoudre, et d'être^ avec vous d'une entière franchise; mérite facile assurément, et cependant plus rare qu'il ne faudrait.

D'ailleurs, je ne veux pas traiter ici la question de la tuberculose dans toute son ampleur; un pareil sujet excéderait mes forces et dépasserait le cadre de ces leçons, consacrées exclusivement à l'enfance et aux affections des organes respiratoires. Il me suffira de retracer à grands traits l'état actuel de la science, afin de vous faire mieux saisir les développements cliniques qui sont le fond même de ces leçons. Les travaux modernes d'anatomie pathologique rendront une partie de ma tûche assez facile.

Anatomie patholoi^qae.

L'histoire de la tuberculose se divise en trois grandes périodes : la première période française, la période allemande, et la nouvelle^ période française. La première est marquée par les travaux de Laennec et par ceux de ses disciples, qui s'appellent Louis, Chomel, Cruveilhier, Andral, Bouillaud, etc. ; Laennec avait pour doc-

Irine l'unicité de la tuberculose, qui impliquait ridenlité de nature entre la granulation tuberculeuse, grise ou jaune, et rinfiltralion tuberculeuse. La seconde s'ouvre avec les recherches de Wirchow et de son école, dont Niemeyer est un des représentants les plus excessifs. Par ces savants, la doctrine de Laennec fut vivemenl attaquée; un moment même, elle parut à tout jamais renversée; Funicité de la tuberculose fut battue en brèche, et, au lieu d'être une cause, le tubercule devint une conséquence de rindammation. Ce fut le règne de la granulation tuberculeuse et de la caséifîcation; ce fut le moment où, selon l'expression de Niemeyer, ce qui pouvait arriver de plus fâcheux à un phthisique était de devenir tuberculeux; alors l'inflammation caséeuse dominait et précédait la granulation tuberculeuse, qui n'était plus qu'une embolie détachée de la masse et transportée au loin par le torrent circulatoire. Ces opinions, soutenues par le grand nom de Wirchow et par le talent de ses disciples, gagnèrent bientôt la France, qui, tout infatuée qu elle soit d'elle-même, ^u dire de ses ennemis, n'hésite jamais à accueillir les idées étrangères, pour peu qu'elle les croit vraies. Tout le monde, sans doute, ne tomba pas sous le charme; MM. Hérard et Cornil réagirent, quoique avec quelque timidité; plusieurs autres, MM. Pidoux, Noël Guéneau de Mussy en particulier, se prononcèrent avec plus de vigueur. Enfin la troisième période commence vers 1872, avec les travaux de Grancher, de Thaon, et plus tard de Charcot; elle est caractérisée par une réaction énergique contre les travaux allemands, et un retour à Laennec. Ces idées nouvelles, pendant quelques années limitées à la France, commencent à passer nos frontières; elles ont déjà pénétré en Angleterre et gagnent même l'Allemagne.

Vous connaissez tous, j'en suis sûr, Tanatomie pathologique de la tuberculose, telle qu elle est exposée par les auteurs que je viens de vous citer ; aussi n'y ferai-je que des incursions discrètes. Mais les idées en sont trop importantes, elles ont une trop grande valeur nosologique. pour que je ne vous les rappelle pas en quelques mots.

Je vous disais tout à Theure que les recherches françaises moilenies avaient été un retour aux opinions de Laennec. Cela est vrai, mais ce retour n'est pas absolu. Les opinions nooveUes diffè-

rent de celles du maître sur un point très important : la nature du tubercule. Laennec le considérait comme une production accidentelle non inflammatoire. Il faut, disait-il, ou reconnaître que les tubercules ne sont point un produit et une terminaison de Tinflammation, ou se résoudre à prendre ce mot dans une acception aussi générale et aussi vague que le mot irritation. L'école moderne, au contraire, admet Torigine phlegmasique du tubercule, suivant en cela l'exemple non seulement de Broussais, mais aussi de plusieurs des disciples de Laennec, à la tête desquels nous trouvons Cruveilhier, qui regardait le tubercule comme un produit de sécrétion phlegmasique solidifié. La granulation tuberculeuse, dit Grancher, est le produit d'une pneumonie complexe, de nature embryonnaire. C'est un processus inflammatoire, une néoformation surtout embryonnaire et nodulaire. Thaon dit de son côté : Le tubercule appartient à l'inflammation, mais à une inflanmiation ayant une évolution et des caractères distincts.

Cette divergence d'opinion entre Laennec et l'école mdderne est importante au point de vue du pronostic ; mais elle ne touche en rien à la question de l'infiltration tuberculeuse, ni, par suite, à l'unicité de la tuberculose, reconstituée par les histologistes français. Aujourd'hui, comme autrefois, le tubercule est toujours identique à lui-même, sous quelque apparence quïl se présente, et la prétendue pneumonie caséeuse n'existe pas. On retrouve dans le tissu d'un noyau de pneumonie caséeuse la structure de la granulation tuberculeuse. C'est une néoformation à la fois catarrhale et embryonnaire infiltrée. Charcot dit excellemment : On ne voit pas le tubercule dans la pneumonie caséeuse , parce qu'il est énorme. Chaque îlot de pneumonie caséeuse n'est qu'une agglomération de tubercules élémentaires ; son accroissement se fait à la périphérie, par la formation et l'adjonction de folHcules élémentaires ou granulations. Les masses caséeuses sont simplement des granulations grises réunies ensemble La phthisie caséeuse ouphthisie

pneumonique est de nature tuberculeuse ; elle est constituée par des conglomérats souvent très volumineux de tubercules, ou, si l'on veut, plutôt par des tubercules gigantesques. Vous le voyez, c'est la description de Laennec, précisée et complétée par l'histologie.

Je n*insiste pas ; il me semble inutile de pousser plus avant une description dont les grandes lignes nous importent seules. Je ne ferai que mentionner, par exemple, les cellules géantes, sur lesquelles les histologistes discutent encore, et qui d'ailleurs, d'après plusieurs d'entre eux, ne sont pas un élément spécifique de la tuberculose : Baumgarten entre autres les a trouvées dans les lésions cancéreuses, syphilitiques, etc., aussi bien que dans les tubercules. Le professeur Charcot est d'un avis différent; d'après lui, il y aurait plusieurs sortes de cellules géantes, et celle du tubercule se distinguerait des autres par l'existence de ramifications; la cellule géante multipolaire serait donc l'élément anatomique spécifique du tubercule. Quoi qu'il en soit, il est une divergence d'opinion qui mérite d'être signalée : Thaon décrit, à côté des véritables tubercules, des masses caséeuses composées de lobules dont les alvéoles sont remplis d'éléments épithéliaux en dégénérescence graisseuse, c'est-à-dire qu'il admet une pneumonie caséeuse distincte de l'infiltration tuberculeuse, tandis que Charcot et Grancher n'admettent que l'infiltration tuberculeuse. La différence entre les idées de Thaon, d'une part, de Charcot et de Grancher, de l'autre, est, en effet, celle-ci : ces trois auteurs sont également convaincus de l'unité de la tuberculose; seulement, pour Thaon, l'unité de la maladie est diathésique; pour Charcot et Grancher, elle est à la fois diathésique et anatomique. Thaon considère la tuberculose comme une diathèsc à lésions multiples ; Charcot et Grancher la regardent comme une diathcse à lésion unique. L'unité de la tuberculose est donc moins absolue pour Thaon que pour Grancher el Charcot. Pour moi, après une étude sérieuse de la question, je me rallie entièrement à l'opinion de ces deux derniers auteurs, et je crois, à l'unité absolue, diathésique et anatomique, de la tuberculose.

Etiologle.

I^s nouvelles recherches faites sur la tuberculose, en ramenant les esprits aux idées de Laennec, ont quelque peu modifié

la théorie de Finoculatioii , dont M. Villemin a été Tinventeur et est resté le champion convaincu. On savait déjà que, contrairement aux premières expériences, la granulation tuberculeuse n'est pas seule inoculable, et que les produits de caséification le sont également. Ce résultat n'a pas lieu de surprendre, quand on admet Fidentité absolue de la pneumonie caséeuse et du tubercule infiltré. Une partie des objections élevées contre la théorie de M. Villemin tombe donc d'elle-même. Mais ce sujet n'en est pas moins enveloppé encore de grandes obscurités. L'ancienne doctrine de la contagion, que les expériences d'inoculation étaient destinées à faire revivre, n'a pas gagné de terrain depuis douze ans, et commence même à retomber dans l'oubli. Peut-être cet oubli n'est-il pas plus justifié que ne l'a été l'engouement des premiers jours; mais la hauteur dédaigneuse avec laquelle les expérimentateurs rejetaient comme surannées les grandes causes traditionnelles de la tuberculose explique cette réaction excessive, dans laquelle la contagion et l'inoculation sont enveloppées.

Malgré toutes les attaques, en effet, les deux gi'andes causes traditionnelles restent debout : hérédité et conditions anti-hygiéniques. Non pas l'hérédité étroite qui ne tient compte que de la tuberculose directement transmise, mais la large hérédité de la déchéance organique provoquée par toutes les diathèses et tous les vices des ascendants ; non pas certaines conditions antihygiéniques prises isolément, l'humidité, les variations de température, la nourriture insuffisante, etc., mais l'ensemble de ces mauvaises conditions, qui produisent une misère physiologique irrémédiable. Voyez les malheureux enfants que nous soignons à l'hôpital ; avant toute maladie, ils sont soumis à deux fatalités : les vices de leurs parents et leur propre misère ; ils sont atteints d'un mal, le plus terrible de tous, la déchéance organique. Vienne une maladie, et particulièrement une maladie à complication pulmonaire, rougeole ou coqueluche, la tuberculose, qui n'attendait qu'une occasion, s'empare du petit être et le tue, justifiant ainsi le mot célèbre : La rougeole est lâche, elle n'accable que les faibles.

Scrofule et tuberculose.

C'est avec cette largeur de vues que nous devons comprendre Tétiologie de la tuberculose et discuter la question de son identité avec la scrofule. Nous serions mal venus à en] repousser absolument ridée, surtout dans cet hôpital, où nous voyons sans cesse la scrofule unie à la tuberculose, et les malades atteints de coxalgie ou d'affections osseuses succomber à la phthisie pulmonaire ou méningée. Mais il faut se garder d'une généralisation trop facile, et il importe d'examiner sous toutes ses faces une question qui a divisé les meilleurs esprits. Un résumé rapide des diverses opinions émises sur ce sujet vous en fera d'ailleurs saisir toutes les difficultés.

Il y a trois opinions principales en présence : la première, qui établit une distinction radicale entre la scrofule et la tuberculose ; la seconde, qui considère la scrofule comme une diathèse à lésions multiples, dont la tuberculose est une des manifestations ; la troisième, qui soutient l'unicité de la scrofule et de la tuberculose. Entre ces trois opinions principales, il en existe d'autres moins tranchées, qui se rattachent plus ou moins étroitement aux précédentes et sur lesquelles je n'insisterai pas.

Lebert est un des représentants les plus autorisés de la première opinion. Pour lui, deux diathèses existent, l'une scrofuleuse, l'autre tuberculeuse ; bien que très distinctes, ces deux diathèses coïncident fréquemment. Mais cette manière de voir, basée en grande partie sur l'existence de granules propres aux tubercules, ne saurait être acceptée dans la fonne absolue que lui a donnée son auteur. Les résultats auxquels sont arrivés les anatomo-pathologistes modernes sur la constitution du tubercule lui ont enlevé son principal point d'appui.

Bazin, Pidoux, Ziégler, Barthez et Rilliet, partagent la seconde opinion, avec quelques nuances de détails. Pour Bazin, par exemple, la scrofule est une maladie constitutionnelle, qui tient en grande partie la diathèse tuberculeuse sous sa dépendance, mais non d'une manière absolue, car non seulement tous les scrofuleux

ne sont pas tuberculeux, mais tous les tuberculeux ne sont pas scrofuleux. En d'autres termes, parmi les lésions multiples qu'engendre la scrofule, le tubercule tient le premier rang sans doute, mais il peut avoir aussi une autre source.

Tout récemment, dans un ouvrage publié à Wurtzbourg en 1878, Ziégler a reproduit presque complètement Fopinion de Bazin, en apportant à cette doctrine Tappui de recherches micrographiques très intéressantes, et il conclut en disant, comme Téminent médecin de Saint-Louis, que la scrofule et la tuberculose ne sont pas complètement identiques, puisque tous les produits inflammatoires auxquels donne naissance la scrofule ne sont pas tuberculeux, et que les tubercules sont souvent dus à une autre cause que la scrofule.

Quant à Pidoux, il se borne à dire, dans son dernier ouvrage, que la scrofule fournit îi la phthisie un plus grand contingent de sujets que les autres maladies.

Avec Barthez et Rilliet, nous faisons un pas de plus vers Funicité des deux diathèses. Les auteurs précédents admettent en effet que le tubercule peut reconnaître d'autres causes que la scrofule ; Barthez et Rilliet, au contraire, s'expriment ainsi : « Il existe une seule diathèse, qu'on peut appeler scrofulo-tuberculeuse, ou plus simplement scrofuleuse, et dont les manifestations (quelle que soit leur espèce anatomique) se produisent indifféremment dans les organes extérieurs et dans les viscères. » Pour eux, le tubercule est un produit exclusivement scrofuleux, mais il n'est pas toute la scrofule ; il est distinct de la phlegmasie scrofuleuse. Scrofule et tuberculose ne sont pas deux termes synonymes ; car ils ont bien soin d'ajouter que la diathèse scrofulo-tuberculeuse donne naissance tantôt aux tubercules, tantôt aux phlegmasies scrofuleuses, tantôt à toutes deux à la fois. Ce sont deux manifestations différentes d'une même diathèse.

Rappelez-vous bien cette opinion de Barthez et Rilliet, appuyée par eux d'une discussion très serrée et très nette. J'y reviendrai tout à l'heure.

Nous arrivons enfin, avec Lugol et Thaon, à l'unicité absolue de la scrofule et de la tuberculose. Je suis, comme vous voyez, l'ordre du raisonnement et non pas l'ordre chronologique.

400 MAIABIKS DES ENFANTS

Liigol ne rcconnaissail qu'une seule diathèse, la dialhèse scrotoleuse, donl le tubercule élait la signature analoniiijue. Il éleniiaii d'ailleurs outre mesure le champ de la scrofule, dans laquelle il faisait reotrer le rachitisme, le goitre, le crétinisnie, les Qui luuqueux, les parasites cutanés, etc.

Thaon se garde de le suivre dans celte excursion à travers toutf la pathologie ; il ne retient de l'opinion de Lugol qu'un seul point : l'identité des deux dialhëses. A.rmë des procédés rigoureux de la science moderne, et particulièrement du microscope, il cherche â démontrer que tes lésions types de la scrorule, celles en deboi's desquelles la diathèse n'existe pas, sont identiques aux lésions loberculeuses. Il part de ce principe, regardé comme indiscutable par Bazin et la plupart des auteurs, que les engorgements gangiioonaires sont la earactérislique de la scrofule, que, sans eii\, il n'y a pas de scrofule. Ces prémisses une fois posés, i\ fait le ruisoniiemeni suivant : L'adénopathie étant la lésion type de la scrofule, si Tanalomie pathologique démontre l'identité de nature des i^angliouf scrofuleux cenicaux el des ganglions péribroncliique.« manifestement tuberculeux, la question est résolue : la scrofule et la tuherculose sont une seule et même itiathësc. Examinant alors au microscope les ganglions cervicaux, quel que soit leur votume, quclli^ que soit leur apparence, Thaon leur reconnaît la même slruclun' qu'aux ganglions péri bronchiques tuberculeux, et il couclul à 1^ cité des deux diathéses.

Telles sont, rapidement résumées, les trois grandes théoriM tenues sur cette question délicate. Je n'ai pas l'intention de l cuter toutes. H en est une qui, selon moi, a fait son temps : c'est la tliéorie que Lebert u. développée avec un incontestable talent, la séparation radicale de la scrofule el de la tuberculose. Trop de preuves accumulées la combattent et la détruisent. Remarquer même que Wirchow et les Allemands arrivent, par un chemin détourné il est vrai, à constater les liens étroits qui unissent les deux diathéses. Dans la théorie de l'embolie, le fragment détaché dp caséilication qui va former dans le poumon ou dans un autre organn une granulation tuberculeuse part d'une inflammation scrofuleuse pour devenir lubiTculo, car Wircliow fait de la prioumonie caséevse

slruclun'

le synonyme de pneumonie scrofuleuse. Seulement le trait d'union, au lieu d'être d'ordre nosologique, est d'ordre purement mécanique. Je n'ai pas besoin de discuter de nouveau cette idée, que j'estime absolument fausse ; je tenais pourtant à vous rappeler qu'elle ne peut servir d'appui à l'opinion qui sépare les deux diathèses.

Cela dit, j'aborde immédiatement la discussion entre la théorie (|ui subordonne la tuberculose à la scrofule et celle qui les unifie.

Je ne fais nulle difficulté d'avouer que les progrès de l'anatomie pathologique et l'usage judicieux du microscope tendent à restreindre de plus en plus le nombre des inflammations scrofuleuses et à les faire rentrer dans le cadre de la tuberculose. Qui de nous admet aujourd'hui les méningites, les pleiu'ésies, les péritonites scrofuleuses? Tout dernièrement encore, Malassez et Reclus n'ontils pas démontré la nature tuberculeuse de l'orchite dite strumeuse? Il y a là un mouvement scientifique dont on ne saurait méconnaître l'importance et qui parait absolument légitime.

On ne peut tirer non plus un argument valable de la bénignité de certaines manifestations scrofuleuses comparée à la gravité extrême de la tuberculose, car nous savons, à n'en pas douter, non seulement que la tuberculose peut guérir, mais encore qu'en certains cas sa guérison est assez fréquente. Laennec lui-même, bien que convaincu de l'incurabilité du tubercule, reconnaissait pourtant la curabilité de la phthisie ; cette double opinion, qui semble contradictoire, est pourtant assez facile à comprendre. Il avait observé des cicatrices pulmonaires qu'il rapportait fort judicieusement à d'anciennes cavernes guéries; il avait même vu des cavernes en voie de guérison ; et il en avait conclu que le tubercule, après avoir épuisé son action, disparaissait au milieu des produits enflammés qu'il avait fait naître et ne laissait plus après lui qu'une pêne de substance , susceptible de cicatrisation, c'est-à-dire de guérison. Aujourd'hui, nous croyons, comme Laennec, à la cicatrisation des cavernes, mais nous savons aussi que le tubercule lui-même peut guérir; cette opinion, soutenue il y a bien des années par Barthez et Rilliet, est absolument conforme à la vérité. La guérison est possible, même dans le poumon, même dans le cerveau, et M. Charcot me disait dernièrement encore qu'il avait plusieurs fois rencontré

MALADIES liES ENFANTS

ia.na la substance cérébrale de petilf noyaux crélarës, (|ui ne pouvaient être qui? des tubercules guéris.

Cette guérison dépend de circonstances diverses; il est certain que la Tonne de tuberculose a ici une importance capitale. Ainsi kt [ormes suraiguë et aiguë me paraissent presque toujount incurables. Je ne voudrais pas dire cependant qu'elles le soient fatalenent; il existe des faits de guérison incontestables, à mon »f:m, et i fen possède une observation que je vous raconterai en détad. quand uous étudierons ensemble la méningite tuberculease. Mais la guérison devient bien moins exceptionnelle dans la forme subaiguë, et surtout dans la forme chronique. Enlin il osl des cas oA le InhRrculc semble jouer, au sein de l'organisme, le r01« de corps ttranger. et mourir an lieu où il est né sans avoir jamais enflammé les tissus voisins, ni troublé les fonctions Ap l'organe au milieu duquel il se trouve.

Cette sorte d'indillérence des tissus organiyufs pour le Inbcrcnlp est due à la façon dont se comporte le tubercule lui-même. En effet. S peut stjivre deux processus pathologiques contraires, le processus «sséeux. le processus fibreux. Par le premier, il tend sans cesse i se développer et à envahir les tissus voisins; son dernier terme esi la cavei-ne. Par le second, il tend sans cesse à se réduire et » s'atrophier ; c'est un processus régressif dont le dernier terme est U guérison. Dans presipie toutes les formes de plithisie pulmonaire, excepté dans la forme granulique. le tul»ercule évolue selon le processus caséeux. Quand il évolue selon le processus fibreux, il meiin ■nr place, et la ptitliisie n'apparaît pas. M. Granchcr. dont je voiu nipoae ici les idées, croit à la fréquence de cette liearease ter-

Il est encore une autre condition très importante, non senlemeni ie curabilité, mais même do bénignité relative, h laquelle on nr songe pas, le plus souvent : je veux parler de la condition de siégi'. Nous sommes accoutumés, nous autres médecius, à n'ob.«ervor lr« tul>ercules que dans les organes les plus importants : les poumons, le cerveau, les méninges, le péritoine; tandis que les chirurgionj «nt souvent occasion de les voir dans des organes beaucoup motm essentiels, les testicules et les os, par exemple. Or. s'ils restent

limités à ces organes, s*iis ne se généralisent pas, leur retentissement sar rorganisme est nal, et lear guérison assez fréquente. C'est là un ordre dldées dont il faut tenir grand compte. Appliqué aux engorgements ganglionnaires, il pourra faire comprendre les dissemblances de marche et de gravité qui séparent lés adénopathies cervicales des adénopathies bronchiques, sans qu*il soit toujours nécessaire d'invoquer une différence de nature ni d'anatomie pathologique.

Il est donc démontré qu'un assez grand nombre de lésions que Ton rangeait autrefois au nombre des inflanmiations scrofuleuses doivent être rattachées à la tuberculose. Mais de là à admettre que toute lésion scrofuleuse est en même temps tuberculeuse, il y a loin. D'abord, et pour remonter au point de départ, est-il bien certain qu'il n'y ait aucune différence anatomique entre les engorgements ganglionnaires cervicaux, quels qu'ils soient, et les adénopathies péribronchiques des tuberculeux? Sur ce point, les micrographes ne sont pas d'accord, et l'opinion de Ziegler, que je vous citais tout à l'heure, est en opposition avec celle de Thaon. Notre jeune et très distingué confrère n'est pas lui-même très afflrmatif dans ses conclusions; il expose les résultats que le microscope lui a donnés; il affirme que toutes les adénopathies, cervicales, abdominales, péri-bronchiques, sont de même nature ; il soutient qu'aucune distinction anatomique n'est possible entre les lésions ganglionnaires strumeuses et tuberculeuses, et, au moment où il va conclure ou plutôt après qu'il a conclu à l'unicité, il revient en arrière, et, comme pris de scrupule, il termine en disant que la théorie unitaire de la scrofule et de la tuberculose n'a rien d'invraisemblable, et que l'on trouve dans l'anatomie pathologique plus d'un argument en sa faveur.

Je suis loin de le blâmer de cette réserve et même de cette contradiction ; elle montre un esprit juste et essentiellement médical. Car enfin l'unicité des lésions ganglionnaires n'est pas encore prouvée ; depuis que le microscope a été employé dans les recherches pathologiques, nous avons assisté à de singuliers revirements d'opinion. Il n'y a pas longtemps que nous avons échappé à la cellule cancéreuse, et à la pneumonie caséeuse. Contre ces conceptions hâti-

■40-i MALADIES DES EKFAMS

\es, la nosologie et la clinique protestaient; elles proteste^TncSrST ;:(^lon moi, contre l'unicité des lésions ganglionnaires scrofulcuscs cl tuberculeuses, contre celle de la scrofule et de la tut)erculosf>. El même la clinique ne proteste pas seule; des voi\ autorisées se sont élevées au nom de l'anatomie pathologique pour nier l'ideatilê de lésions des ganglions tuberculeux et des ganglions scrofuleu^. M. Cornil, daus luie communicatiou récente (18T8j Tailc à la Société lie biologie, insiste sur les difTérences qui séparent les deux adénoputtiies. Il est certain, dit-il, qu'eu voyant une de ces glandes qu'on irouve fréquemment converties en une coque fibreuse, remplie dipus desséché, crétacé, crayeux ou semi-liquide, on ne saura si Ton a affaire à la scrofule ou à la tuberculose, ou ii tout autre processus iiiUainmatoire chronique et éteint. Mais, si les ganglion strumeui et tuberculeux ont llnalement un air de parenté, la période d'état des lésions dont ils sont les uns el les autres le siège est absolument distincte. Cela dit, M. Cornil décrit successivement les lésions srrofuleuses etJes lésions tuberculeuses des ganglions, et il en fuit res- .soi'tir les différences radicales.

L'opinion de M. Cornil est certes considérable, et je suis tieureu\ rie uie trouver d'accord avec lui sur ce point capital. Je ne puis (ous laisser ignorer rependant que M. Charcol est d'un avis ivnt, et qu'il peuclie visiblement vers l'unicité absolue des deux, dièses, si même il ne l'accepte pas tout à fait.

Devons-nous donc parler maintenant d'eczéma et d'impétigo tuberculeux, de conjonctivite el de kératite tuberculeuses? Devonsnous croire que toutes les lésions osseuses, articulaires, viscérales, sans distinction, sont de nature tuberculeuse? I^ broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches, développée chez im écrouelleux, sera-t-elle une broncho-pneumonie tuberculi au même titre que l'hépatisation lobulaire avec infiltration >éeuse? Sommes-nous en droit de considérer les dégénèrescf auiyloïdes et toutes les néphrites dites strumeuses comme des iiils de la tuberculose?

Je sais bien que les partisans de l'unkilé protestent, «t qu'ils ne veulent pas dépouiller la scrofule au profit de U ti ■ ulose. Mais pourlant. s'il \ a tdenlitù entre les deux maladies.

re qui appartient à la scrofule appartient à la tuberculose. La tuberculose absorbe la scrofule; Técrouelleux est un tuberculeux, et toutes les manifestations de la diathëse sont tuberculeuses, Teczéma ou rimpéligo aussi bien que Fadénopathie péri-bronchique et la phthisie pulmonaire.

Eh bien, je raccorde : oui, la scrofule et la tuberculose sont une seule et même maladie. Est-il bien sûr que ce soit là une idée nouvelle, et n'y a-t-il pas simple substitution de mots? Car enfin il est impossible de placer au môme rang toutes les manifestations de la diathèse, d'attacher la môme importance à Totite externe et à la phthisie pulmonaire. Il faut donc distinguer des lésions bénignes et des lésions graves, des lésions superficielles et des lésions profondes. Enfin, on ne trouvera pas la môme structure, je suppose, aux manifestations cutanées et aux infiltrations tuberculeuses. On devra donc décrire deux ordres de lésions, dont les unes seront purement inflammatoires et dont les autres seront caractérisées par la cellule géante. En un mot, cette prétendue unicité se résoudra

en une dichotomie, au sommet de laquelle nous aurons la diathèse

comment dirons-nous? scrofuleuse? tuberculeuse? Il importe peu. Mais vraiment je ne vois pas en quoi cette théorie diffère de celle de Barthez et de Rilliet, si ce n'est par une anatomie pathologique un peu plus complète des engorgements ganglionnaires. Encore, ces auteurs avaient déjà comparé et assimilé les lésions des ganglions tuberculeux et scrofuleux dans le chapitre de leur grand ouvrage où ils font Tanatomie pathologique de ces ganglions.

Revenons-en donc à la doctrine de ces maîtres; elle est merveilleuse de lucidité et de justesse; elle s'accorde avec tous les faits, elle les comprend tous, elle les explique tous, elle est, selon moi, l'expression môme de la vérité. Affirmons avec eux que le tubercule ne reconnaît pas pour causes plusieurs diathèses distinctes, que la seule diathèse qui donne naissance aux tubercules est la scrofule ; mais ajoutons aussitôt que le tubercule n'est pas la seule manifestation de la scrofule, qui tient aussi sous sa dépendance des phlegmasies spéciales et des altérations organiques diverses. Seulement, les découvertes anatomo-pathologiques récentes nous autorisent à ranger dans la tuberculose certaines lésions regardées autrefois

comme des plilegmasies scrofuleuses, («lies que l'orchile, le carreaa, les plearésies et les péritonites scroruleuses, etc. Je aoU d'ailleurs tant prêt ù admettre que le nombre ries pblegmasies si fiiletises rédurtihies en tuberculose s'accroîtra encore dans l'nTï

Je ne pousserai pas plus avant cette discussion llièoriqueJ sujet en était trop important pour être passé sous silence, maisj{ hôte maintcnani d'aborder les études cliDiques et pratiques, qui |j le téritablc objet de ces leçons.

Élude rlinlqcir.

A chaque instanl ii l'hâpital, moins souvent, mais trop »oii< encore dans la pratique civile, le médecin est appelé ù rèsoudi problème : Le malade que j'ai sous les yeux est-il on n'est-il p» tuberculeux? Cette question, parfois difficile àrésoudrc chez l'adnhf!. est fréquemment insoluble chez l'enfant, an début et même dans le cours de la maladie. Aussi ne suffit-il pas, pour avoir une connaissance approfondie du sujet, de connaître chaque affection tubcrcnleuse en particulier, qu'elle soit cérébrale, pulmonaire ou abdominale, il faut encore posséder une vue d'ensemble elsavoirdiscemef les symptômes généraux de la maladie. C'est en rassemblant comme en un faisceau les traits épars de celte redoutable diatliëse. interrogeant avec soin les antécédents tiéréditaims, les causes ses, les symptômes fuyants et mal dessinés, que le médecin cieu\ de son art parviendra à st? former une opinion, qui fort à la silretè de sou jugement et à sa réputation.

Lorsque le malade, enfant ou adulte, ressent les prei atteintes de la tuberculose, il est une période initiale peni laquelle la diatbése semble pour ainsi dire planer sur toul l'oriranii^me, indécise du point précis où elle se posera: et même, si ell« louche d'abord un organe, elle l'abandonne souvent ponr s' taller déQnilivemenl sur un fiulre. ,\lors le médecin, après un lain temps d'observation hésilanle, conslale quelques sympi fugaces du cOté de 1» poitrine ou de l'abdomen, par exemple, poi* ces symptômes disparaissent pour faire plac« à d'autres ptiénom^nes qui accusent des lésions bientôt évidentes d'un aatre cMé.

, comme c'est a^^ ssdM^H cin i^^^l ipoU^^I

pendffl^^

Eh bien, messieurs, tous les médecins le savent, c'est à cette période indécise que le diagnostic est le plus difficile, et c'est pourtant à ce moment qu'il serait le plus utile à poser.

Tout d'abord, on se heurte à une difficulté que je considère comme à peu près insurmontable, au moins pendant les premiers jours où Tenfant est soumis à Tobservation, je veux parler de la misère physiologique, de l'état de cachexie dans laquelle tombent les pauvres petits êtres qui, pendant la période de l'allaitement et même dans l'année qui suit, ont été privés des soins les plus nécessaires et d'une alimentation appropriée à la débilité de leurs organes digestifs. Cette cachexie si admirablement décrite par le professeur Parrot chez les nouveau-nés, et à laquelle il a donné le nom significatif d'atrepsie, présente tous les caractères de la phthisie, et c'est en effet une phthisie, dans le vieux sens du mot. Seulement, c'est une phthisie à laquelle manquent les tubercules. Quand on l'observe chez des enfants âgés de moins d'un an, et qu'interrogeant les parents on apprend que le malheureux enfant est privé du lait de femme, qu'il absorbe une nourriture grossière et insuffisante, on se laisse moins facilement tromper sur la cause productrice. On sait d'ailleurs que la tuberculose est relativement rare dans la première année, et que Tatrepsie est commune; puis la cause réelle est si facile à saisir pour peu qu'on soit prévena, qu'il y a grande chance de voir juste.

Et pourtant, même en pareil cas, l'erreur est possible, car, après tout, le diagnostic ne repose pas sur des symptômes directs. À plus forte raison le doute est-il permis, et môme légitime, lorsque l'enfant a atteint un âge un peu plus avancé, lorsque par exemple il a dix-huit mois, deux ans, trois ans, et qu'il semble moins susceptible à l'action déprimante de l'alimentation insuffisante et dn défaut de soins hygiéniques. D'abord, à cet âge, la tuberculose est déjà plus commune ; puis comment ne pas s'en laisser imposer par ces traits tirés, cette teinte terreuse du visage, ces grands yeux triâtes, cet amaigrissement squelettique, cet affaissement général, ces vomissements, cette diarrhée, qui semblent démontrer l'existence d*une lésion profonde et incurable de l'organisme? Je sais bien que l'examen le plus attentif ne permet de reconnaître aucune lésion;

i08 MALADIES 1)EË BMFAMS

mais. If plus souxsnl. ta lésion, même i|uaiid olle Pusle, éctiappif > nos moyens d'exploration parce qu'elle est (lissëminée. Il est pourtant deux signes qui ne trompent guère : d'aboi-d la températarp. ensuite le poids du malade. Seulement, ils ne peuvenl donner ilr rt^sullals îramMiats; il tant quelques jours d'observation suiiiipour les obtenir.

L'enfant atteint de cachexie simple, de misère pli>'siologiqn<>. e^t apyrétique; la lemp^ralure, prise malin et soir, n'atteint qu'il peine 38°. Il est vrai qu'elle peut tomlter au-dessous de 37"; mais elle ne descend guère à 36", à moins que la morl ne soit proche. Au contraire, chez le tuberculeux, la température est presque toujours fébrile, soil qu'elle oscille entre îW et 39°, soil que. tumbuol le rualiii à la normale, elle s'élève le soir au-dessus de 39°, révélant ainsi une marche J'hecticité. Il est certain que la recherche de ce symplOme est délicate, car la lièvre, dans telle Terme de luberculosilatente, peul Taire déraut pendant quelques Jours; la Ictnpérature {«'abaisse parfois à 36°, et même au-dessous, aux approches de la terminaison fatale, de même qu'elle peut s'élever à 40*. et au delà. La constatalion de cet ëlal fébrile ne peut élre faite que par te thermoinèlre ; la main ne saurait apprécier ces ilifTéiences parfois minimes de température, el l'examen du pouls, souvent rapide sans fièwe véritable, serait de nature à égarer le jugement.

Quant au poids du malade, il est appréciable par un autre procédé physique : par la balance. En pesant l'enfanl à époques fixes, tous les huit jours par exemple, on reconnaît s'il gagne ou peni du poids ou s'il reste stationnaire. Or ces petits êtres, lorsqu'il* sont tuberculeux, mangent parfois avec voracité, mais il n'engraissent pas, cl souvent même ils maigrissent. Ceux au contraire donl l'organisme n'est pas profondément atteint engraissent et augmentent de poids avec une rapidité parfois étonnante.

C'est ainsi que chez les très jeunes enfants, surtout lorsque l;i déchéance organique esl encore cui-able, on peul arriver â la distinguer de la tuberculose , non pas immédiatement et au premier examen, mais par une observation attentive et (piclque peu minulieuse. Les exemples abondent, et je n'ai que l'embaiTas du choix.

Rappelez-vous ce pauvre petit être couché ati n" 9 de notre salle

Sainl-Joseph. Il avait à peine deux ans, et, lorsque nous le vîmes pour la première fois, hâve, décharné, la face terreuse et grippée, abattu et comme écrasé dans son berceau, il n'avait plus qu'un reste de vie et semblait près de succomber; c'était l'image même de l'étisie. Pourtant le quinquina, l'eau-de-vie, le lait, puis le jus de viande, puis enfin la viande de mouton crue hachée et réduite en pulpe l'eurent bientôt relevé, et, trois semaines après son entrée, il avait pris un embonpoint, une coloration de visage, une gaieté souriante, une intensité de vie qu'il n'avait jamais connus. Chez lui, la température était normale, et les pesées faites tous les huit jours accusaient chaque fois une augmentation de poids de près de 200 grammes.

A quelque distance de lui, au n° 12, un autre enfant un peu plus âgé, — - il avait près de trois ans — paraissait moins profondément atteint lors de son entrée, mais les mêmes soins n'amenèrent pas les mêmes résultats. L'appétit, d'abord assez vorace, diminua peu à peu, la diaiThée s'accrut, les vomissements apparurent de temps à autre, la faiblesse, l'amaigrissement firent sans cesse des progrès, la face pâlit de plus en plus, l'éclat des yeux s'éteignit. L'examen des organes ne révélait pourtant qu'une sonorité médiocre en arrière de la poitrine, et une respiration un peu obscure ; mais le tracé de la température se maintenait toujours entre 38 et 39*, sans grandes oscillations; le poids du corps dimhiuait à chaque pesée. Treize jours après son entrée à l'hôpital, il succombait, après quelques légères convulsions ultimes, et nous trouvions à l'autopsie une tuberculose miliaire généralisée, avec quelques granulations méningées sans exsudais.

Tels sont les traits que revêtent souvent la misère physiologique et la tuberculose chez les enfants au-dessous de trois ans. Au-dessus de cet âge, le problème ne se pose plus tout à fait dans les mêmes termes. Les enfants, plus vigoureux, ont triomphé des premières épreuves dans le combat de la vie; ils ne sont plus atteints de déchéance organique mortelle par nourriture insuffisante; il leur faut un intermédiaire entre la misère et la mort et cet intermédiaire c'est la maladie. Ce sera alors, comme chez l'adulte , entre diverses maladies et la tuberculose qu'il y aura lieu d'établir le diagnostic.

il VOUS semble pent-i^lro, measieur-s, que je procède ici par atistraction, en uhercliant à diagnostiquer la tubctrculose en dfîhorft de« oi-ganes l^appés par elle, et sans tenir compte de ses localisalioiis. Car enlln, direz-vou», la tuberculose n'a pas les mfmes symplàmeit. ne revél pas la même physionomie, ne suit pas la miîrae mai che quand ell'.' se développe dans les méningei^, dans les poumons ei dans \e péritoine. De plus, cette tuberculose iloltante donl vous nous parlei ne saurait avoir de réalité, :i moins de revenir aux idées anciennef d'animisme et de ^llalisme, donl vous faites habituellement a.>)seE bon marché. Il serait donc à la fols plus vrai, plus soientiOque ft plus clinique, de discuter l'existence ou l'absence de la tuberculose à propos de chaque forme, de chaque localisation morbide, en particulier des locahsations pulmonaires donl nous nous occupom muinlenant.

Il y a une pari de vérité dans cette objection. A coup sfti liiherculose est toujours tanj^ible; ce n'est pas unemaladial materia, comme disaient les anciens ; elle a un produit morbide dMIni. le tuliercule, et, filt-il microscopique et unique, le tubercule est localisé, du moment qu'il existe. Seulemoul, tant qu'il n'a pas acquis un certain développement soit de nombre, soit de volume, il ne donne pas de signes locaux, et même, lorsque ces deux conditions, ou l'une des deux existent, il faut encore que l'organe atteint puisse répondre par des signes qui nous soient connus. Ainsi des granulations tuberculeuses disséminées dans le foie, dans la rate ou dans leurs enveloppes ne donneront aucun symptôme de nialailie (lu foie ou de la rate. Bien plus, de grosses masses tuberculeuses situées dans la substance cérébrale en dehors des circonvolutions fi-ontales, de la première circonvolution pariétale ascendante, de* couches opto-slriées, etc., en un mot des départements cérébraoi donl nous connaissons un peu la physiologie, pourront ne noun donner aucun indice de localisation. J'en dirai autant des ganglion.* bronchiques, de la plèvre, et même du poumon, ilont la lubcrculisation partielle peut n't'tre pas soupçonnée. Car il faut encore une condition pour que l'organe lésé se plaigne : c'est que le tubercule l'attaque, soit en s'élendanl, soit en provoquant autour de lui une zone d'inflammation plus ou moins large. Enfin, dernier motif d'Ml

TUBBRCULOSB EN GÉNÉRAL 411

barras, Forgane atteint répond en sa langae et, si les mots qu'il emploie sont communs à plusieurs idées, la phrase pathologique reste obscure. Ainsi le poumon envahi par les tubercules répondra longtemps bronchite et broncho-pneumonie, souvent même, chez Fenfant, jusqu'à la mort.

Toutes ces conditions diverses rendent les symptômes locaux ou nnls ou très obscurs. Il faut, pour établir ou pour préciser le dia^ gnostic, s'élever au-Hlessus des localisations et demander à l'organisme tout entier la réponse que chacune de ses parties nous refuse, et même, remontant au delà, interroger le passé pour comprendre ou deviner le présent.

Sans croire à la fatalité de l'hérédité morbide, nous devons pourtant tenir grand compte des antécédents de famille et de l'état de santé des autres enfants; mais il ne faut pas non plus suivre rexemple de Lugol, et élargir outre mesure le cadre des causes héréditaires ; je ne sache guère d'enfant qui, à ce compte^ ne fût menacé de tuberculose.

Vous savez que l'on peut, à volonté, rendre certains animaux tuberculeux en les privant d'air pur, en les maintenant dans des lieux humides, en leur donnant une alimentation insuffisante; toutes ces causes agissent chez l'enfant avec la même puissance, et vous aurez souvent occasion, surtout à Thôpital, d'en constater les déplorables effets. Aussi devez-vous prendre en très sérieuse considération tous les renseignements que vous pourrez obtenir sur ce point.

Ai-je besoin de vous dire que la scrofule et le rachitisme doivent, à des titres divers, attirer votre attention? Il est superflu de revenir ici sur les liens étroits qui unissent la scrofule et la tuberculose. Quant au rachitisme, il a une double action, une action générale et une action locale, l'une qui est la conséquence de l'aiïaissement organique et de la dyspepsie stomacale et intestinale, Tautre qui est toute mécanique et qui est causée par les déformations thoraciques.

La question d'âge a aussi sa valeur. Dans le calcul des probabilités, il n*est pas indifférent de savoir que le maximum de fréquence de la tuberculose est de six à dix ans et demi ; qu'elle est

412 MALADIES DES P:Nt"ANTS

iiii peu moins fréquente de onze à (juiiize ans, moins encore Jr trois à cÎTii] ans, et qii'enlln «le un an à deux ans et demi elle c^l relativement rare. Il importe aussi de savoir qnf, chez les filles, h moment de !a puberté donne une proportion assez ronsidérable île tuberculeuses.

Quelques-UQS de ces renseignements n'ont sans doute qu'mii' importance secondaire; mais \cm- groupement constitue déjà un rommeacement de preuves, quand d'ailleurs l'étal général du malade fait songer à une tuberculose commençantp.

Malheureusement il faut bien le dire, pour vous éviter de cruel* mécomptes, les apparences sont souvent trompeuses, et la physionomie du malade est loin de révéler toujours la gravité de la ma- ' ladie dont il est atteint, de même qu'une apparence chétivc n'est pas toujours la pi-euve de la présence de ia diathèse. El puis, chose plus grave, dans les formes aiguës de la tuberculose, l'état général n'a rien de spécial el ne diiïère pas de celui qui accompagne li's phlegmasies aiguës des voies respiratoires. Or les formej; aigofc sont précisément les plus communes chez l'enfant. Aussi les détails dans lesquels je vais entrer n'onl-ils d'utilité que dans les formes subaiguës et chroniques, dans celles qui laissent au malade un peu de répit, et au médecin te loisir d'une plus longue observation.

Une longue observation I C'est Injustement ce qui nous manque presque toujours à l'hâpital. Les malades nous arrivent atteints ilila maladie qui doit les emporter; nous la voyons déjà constituée, cl nous n'avons pas assisté h sa lente élaboration. Un des plus précieux éléments de diagnostic nous fait défaut, el nous 3omnif> surpria par line attaque brutale qu'une comtaissancc intime de l'enfant nous aurait peuUétre fait prévoir.

En ce moment même, je donne des soins û une petite Qlle àquatre ans dont lu sœur est morte de méningite tuberculeuse ri iiont le plus jeune frère vient de succomber à une broncho-pneumonie également tuberculeuse. Cette enfant csl assez chéttve: pourtant elle ne présente actuellement aucun symptéme alarmant. tAm elle est volontaire, fantasque, d'un caractère difllcile; elle s'émeul et s'irrite à la moindre contrariété; son appétit est capricieux, elli' a des indigestions fréquentes qui se traduisent lanlôl par des w-

missements, tantôt par de la diarrhée. De temps à autre, elle est prise de toux, accompagnée d'un léger mouvement fébrile. Je ne constate à l'auscultation que des signes fugaces ou nuls, et l'indisposition disparaît aussi vite qu'elle est née. Jusqu'à présent, tous les symptômes observés se bornent à ceux que je viens de vous déciire ; prenez-les séparément, aucun d'eux n'est alarmant ; pourtant, le jour où cette petite fille prendra la rougeole ou la coqueluche, je serai singulièrement inquiet, et si la maladie se compUque d'une bronchite, ou, pis encore, d'une broncho-pneumonie, je désespérerai presque du salut de l'enfant. Supposez maintenant que cette même enfant soit transportée à l'hôpital, atteinte de bronchite ou de coqueluche, et que les renseignements fournis soient vagues et incomplets, comme il arrive trop souvent, quel pourra être le pronostic ? Croyez-vous que l'enfant portera le cachet de la tuberculose ? Il est fort probable que non ; elle sera, aux yeux du médecin qui la verra pour la première fois, un enfant chétif, et rien de plus. Il réservera entièrement son pronostic, et si une bronchite aiguë ou une broncho-pneumonie survient, il diagnostiquera une bronchite ou une broncho-pneumonie, sans se prononcer sur sa nature.

Eh bien, messieurs, c'est ce que vous me voyez faire constamment à l'hôpital, non parce que le diagnostic est impossible, mais parce que les éléments d'appréciation me manquent. Et, notez-le bien, il ne suffirait pas que les renseignements me fussent donnés par les parents, même très intelligents et très attentifs ; ils n'auraient jamais le degré de précision indispensable pour établir un jugement solide. Il faut, de toute nécessité, ou avoir observé soimême les faits ou en tenirle récit de la bouche d'un médecin expérimenté, parce que ces faits ne valent que par leur enchaînement, et qu'ils doivent être groupés pour acquérir toute leur importance.

D'ailleurs, ils se présentent sous des aspects 1res variés, et se déroulent parfois dans un ordre très différent.

Si je vous parlais, par exemple, de la tuberculose à forme typhoïde^ vous songeriez aussitôt à la tuberculose miliaire, à ce qu'on a appelé la phthisie suraigiië. El si j'ajoutais (pie j'ai vu celte forme

guérir, au moins lempurairemi^nt, vous \ous étonneriez a bon il peut-être. Une explication esl donc nëcessairu.

Ordinairement, la forme typhoïde de la tuberculose est ta fom» miliaire, la Forme suraigug, qui emporte lei« malades en quelques jours, en deux ou trois semaines au plus. Vous en pourrex lire uni' très belle observation dans Barthez et Rîlliet : vous connainsez d'ailleurs les nombreux travaux qui ont été faits sur cette questiou. lu thèse inaugurale de Leutlet (de Rouen), l'ouvrape d'Empis, etc. C'est une forme dans laquelle les lésions pulmonaires prédominent; nous aurons à y revenir, quand je vous parlerai de la taberculose pulmonaire en particulier. Mais il est d'autres cas dans lesquels la tuberculose i-evét l'apparence de la Tièvre typhoïde sans amenor ime terminaison fatale, soil pai-ce que la lésion n'est pas miliaire. ' «oit parce que les gi-anulations ne sont pas assez nombreuses pour entraîner la mort. Ce sont précisément les faits auxquels je faisai) allusion, lorsque je vous parlais de ces symptômes fugaces constatés soit du côté de la poitrine, soit du côté de l'abdomen, qui disparaissent pour faire place à des symptômes méningés ou autt«5 qui emportent le malade.

Il y a quelques années, j'étais appelé dans une fumille dont j*étais le médecin babituet, prés d'un enfaiil de trois ans. un peu languissant depuis une douzaine de jours. Le malaise qu'il éprouvait était mal caractérisé; il se traduisait surtout par un peu de céphalalgie, de l'inappétence, une lépérc diarrhée, qni apparaissail pendant deux ou trois jours pour disparaître ensuite, et un ahaltfment assez prononcé. A mon arrivée, je constatai la persistance de! mêmes symptômes: la langue était blancbc i-[ tiumide, le venlrc souple, un peu douloureux à la pression au niveau de la fossiiliaiiue droite, la rate nommle, la poitrine sonore et sans rAles, >•' pouls régulier, un peu rapide, 100 à 108, la température modérément élevée, à 39° le soir. Les antécédents de famille étaient bons; pourtant la mère avait eu, dans son enfance, une coxalgie de trélongue durée, qui avait amené une ankylose complète de la hanclie: c'était tout. Quant à l'enfant, sa santé antérieure était exccllenir. ou du moins paraissait telle. Le lendemain matin, la températuf était tombée à 38', pour remonter à 39*,2 dans la soirée. Pen-

dant quinze jours, Tétat du malade resta à peu près siationnaire ; rabattement était assez grand, sans dépasser cependant cdui d*une fièvre typhoïde bénigne ; le ventre restait souple, parfois un peu tendu, jamais rétracté ; les selles étaient tantôt un peu liquides, tantôt presque normales; Fauscultation ne révélait que quelques r&les sous-crépitants disséminés, très fugaces, apparaissant un jour pour disparaître le lendemain; le pouls conservait toujours les mêmes caractères de rapidité médiocre et de régularité parfaite, enfin la température oscillait entre 38 et 39*, dépassant quelquefois ce chiffre de deux ou trois dixièmes, mais ne s'élevant jamais à 39o,5. Je songeais à une fièvre typhoïde bénigne, sans me dissimuler rinsuffisance des symptômes, d'autant plus que les taches rosées n'étaient pas apparues à Tépoque ordinaire, et vous pensez bien que je les avais cherchées avec sollicitude. Mais je ne constatais aucun des signes de la méningite tuberculeuse, et Texamen de la poitrine, pratiqué deux fois par jour, ne me faisait reconnaître aucune complication alarmante. Enfin, le seizième jour, la température commença à s'abaisser par oscillations régulières; l'état général, qui, par son apparente bénignité, contribuait à rassurer la famille et moi-même, s'amendait rapidement; les légers symptômes abdominaux et pectoraux quo j'avais pu constater disparaissaient complètement, et le dix-neuvième jour la température, tombée à la normale, ne se relevait plus ; l'appétit renaissait, le visage s'éclairait d'un sourire. L'enfant semblait guéri, et la guérison s'affirmait encore les jours suivants.

Les doutes qui m'avaient assailli pendant la durée de la maladie s'étaient évanouis ; son heureuse issue m'affirmait la réalité de la fièvre typhoïde. Eh bien, messieurs, je me trompais. Huit jours ne s'étaient pas écoulés, que la langueur reparaissait; l'enfant était triste, impressionnable, d'une tendresse et d'une cÂlinerie maladives ; il ne quittait pas les genoux de sa mère, il s'absorbait dans de longues rêveries, il pâlissait, il maigrissait, il mangeait à peine, et, un mois plus tard, deux ou trois vomissements marquaient le début d'une méningite tuberculeuse, qui l'emportait en vingt et un jours.

Je fis revivre alors dans ma mémoire les accidents si peu variés

AUi M\LADIKS IIES ESFANTS

■II- l'état l\pliii|ue uiilMeur: je me rappelai lu marclii: bizarre fl n;lle singulière maladie, et j'en compris le sens autrefois obscnr. 1^ tuberculose avait alors erUeurë l'orgoDisme ; mais ses atteinles. imcore légères, n'avaient pas amené la mort; les granulations tul)i>rculeuses, peu nombreuses sans doute et peu étendues, s'étaieni arrêtées un moment dans leur évolution. Mais, bientût reDaissantr. la tuberculose avait violerainent frappé les méninges el a\-ail lue l'enfant, une première fois épargné par elle.

Vous faut-il un autre exemple ? Les faits se pressent dans mon souvtnir. Cetle année même, une petite Ulle de cinq à six ans m'est amenée ù l'hôpital; vous l'avez vue. — Depuis un mois, elln présentait des symptAnies mal cai'aclérisés, i|ui avaient fuit soupijonner une lièvre typho'ide au médecin qui la soignait d'habitude. Mais l'élat maladif se prolongeait après la disparition de la lièvre. >-t la convalescence ne s'établissait pas avec la b-ancbise habituelle. L'enfant restait languissante et tiiste; l'appétit était engourdi, les forces défaillantes ; une sorte de lorpeur envahissait peu à pea le pauvre petit être, el les parents, justement alarmés, venaient nir consulter, envoyés par leur médecin. Aucun organe ne répondait encore ; le cerveau, le poumon étaient muets; mais la tuberculose niellait déjà sa main sur cette enfant el l'envahissait peu à peu. Je iliagnostiquai une tuberculose encore latente. Un mois après, j'éUu« appelé en consultation prés de cetle petite malade, qui succombait aux atteintes d'une plithisie pulmonaire siu^iguè.

Os exemples sont frappants, ils ne sont pas rares ; c'est pouri|Uoi il est important de les bien connaitiv; pour eux. réducatioii nu^dicale ne peut se faire à l'hOpilal. où nous ne voyons guÈn* qu'un moment de la maladie, et ce moment ne nous donne ps» loiûours la clef dn diagnostic. Car ce qu'd faut savoir discerner. surtout dans les affections pulmonaires, ce n'est pas la luberculoif localisée. (]ui, à l'état aign, n'a guère de symptômes propres, mas la tuberculose, la diathèse elle-même. L'empreinte dont elle marque l'organisme esl assez profonde pour être souvent reconnue.

Oe n'est pas qu'il faille néghger l'étude minutieuse des signe.' l'Iassiques que les auteurs vous indiquent. Si, dans les périodes aiguës de la luberculose, ils sont de peu d'usage, ils reprennent

toute leur importance quand, Tétat inflammatoire apaisé, Taccalmie qui lui succède donne aux symptômes ordinaires de la maladie le temps de se développer. Cette étude vous apprendra à les reconnaître parfois dès le début, c'est-à-dire à une époque où le traitement prophylactique peut être utile, et, ne servît-elle qu'à vous faire prévoir des retours offensifs, elle ne serait pas perdue.

Quand la poussée de bronchite ou de broncho-pneumonie tuberculeuse, qui a amené l'enfant à l'hôpital, est terminée, le petit malade entre en convalescence relative. L'élément inflammatoire a disparu, mais l'élément diathésique persiste, la phlegmasie spécifique développée par les tubercules s'est éteinte, au moins en partie ; mais le travail lent et sourd qui lui succède ne laisse généralement pas l'organisme dans un état de parfait repos. Pourvu que cette période de calme entre deux orages se prolonge assez longtemps, le médecin se trouve dans les conditions les plus favorables à une bonne observation. Nous avons actuellement dans nos salles plusieurs malades qui sont dans cette situation, entre autres le n*" 3 et le n* 13, l'un qui a eu la rougeole, l'autre la coqueluche, tous deux une broncho-pneumonie consécutive. Chez aucun d'eux la tuberculose n'a amené de destructions profondes du poumon, chez aucun d'eux il n'y a de signes physiques très évidents, si ce n'est un peu de submatité persistante dans la fosse sous-épineuse droite chez l'un, et une respiration obscure à la base gauche chez l'autre ; ce sont justement ces circonstances qui les rendent propres à l'analyse délicate que je veux entreprendre.

Le premier symptôme qui doit attirer votre attention, c'est la faiblesse de ces petits malades. La broncho-pneumonie, même simple, est toujours lente à se résoudre, et l'on n'observe pas à sa suite ces relèvements rapides qui suivent les pneumonies franches ; pourtant, quand la température est tombée depuis quelques jours, on voit l'enfant se mettre sur son séant, y rester pendant de longues heures, jouer sur son lit avec entrain, en un mot se reprendre à la vie. Ceux-ci, au contraire, restent languissants, le moindre effort les fatigue ; ils jouent un quart d'heure, puis tombent épuisés sur leur oreiller ; ils se réveillent quelques instants plus tard, emportés par la vivacité de leur âge, mais la faiblesse les reprend de

tujuveau, ot U^ s'oudorinuuL penilanl une tieure uu ileu\, passant ainsi teui's joiu-s dans de loiiliiiueiles allerualivcs d'animalioii et di! torpeur. C'est bion là riuia(;e e\u{;ërée de celte faiblesse signalée p<U' tous lus uutuurs au. début de la Luberculose. Nos deux malades, sans ilouli?, m> se ressemldenl pas tout à [iiil : clinz lenfanL coocbé au 11" 'A, la ij^vre esl complètctuenl tombée, la Tone el le calme soûl plus grauds que chez l'autre, la gaieté est plus franche, en un mot l'état géuiiial est beaucoup plus salis^isant; on pourrait croire à un l'élablisseoient complet et â l'alisetice de tuberculose, si nous nu coaslatioos la. présence il'iui autre symplilme que Je vous ai déi^ UuliiLué tout à l'heure, mais sur lequel je dois leveuir : je reu parler de l'amaj^issement,

II ne Taut paii croît-e que ce pliénotoène soit toiûom-s aisé â constater \. la sim^iLe vue n'y suflit pas, l'usage de la balance est indiS' pensable, rour vous en donner une évidente démonstration el pour éclairer mou diagnostic, J'ai t'ait peser comparalivcmenL deux enfants couchés dans des lits voisins, et tous deux convalescents de broncliOr-pneumonie secondaire : le u" vt et le n" 4. Eh bien, quoique l'appétit de ces deu\ enfanta soit â peu près le même, quoiqu'ils ingèrent quotidiennement une quantité â peu prés égale de noarliture, les résultats des pesées faites à huit Jours d'intervalle sont bien différents; tandis que le n" 4 a gagné un kilogramme, le n" 3 en a perdu un. D'où Je conclus que le travail morbide est complètement aiTété chez l'un, et que la broucho-pneumonii; était fort probablement simple, tandis qu'il poursuit souidement sa marche chez l'autre. Dans quelque temps, dans quinze Jours ou trois spmaines, la différence sera sans doute assez sensible pour être ajipréciable à l'ceil; mais, pour le momenl, l'intervention des pesées est indispensable, et Je vous en recommande très vivement l'emploi. Seulement, il n'en faut pas tirer de conclusions absolues, ui surtout prématurées. De ce qu'un enfant gagne du poids, il n'en faudrait pas conclure immédiatement qu'il n'est pas tuberculeux. car, même tuberculeux, il peut reprendre à la vie. etlnnuti-itionpeut se faire normalemeut pendant un certain temps. Mais s'il engraisse rapidement, si des pesées successives faites à intervalles égant indiquent toujours une augmentation de poids, le pronostic fato-

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL 4ii)

rable deviendra alors légitime, de môme qu'il sera grave dans li» cas contraire.

Lorsque le maladie guérit, la face reprend assez vite de Tembonpoint, particulièrement chez Tenfant ; mais on doit se garder de confondre Tembonpoint îivec la bouffissure. Si le premier symptôme est excellent, l'autre au contraire est déplorable : je préfère Tamaigrissement des traits, qui peut être le fait d'une maladie aiguë, à cet œdème de mauvais augure, qui indique presque fatalement une déchéance profonde de l'organisme, et souvent l'engorgement des ganglions péribronchiques. Voyez la pâleur et la bouffissure du visage de presque tous nos tuberculeux, et comparezles à l'émaciation du n« 26, qui est en convalescence d'une fièvre typhoïde ; un simple coup d'oeil vous en montrera la différence. N'oubliez pas que cet œdème n'est jamais accompagné d'albuminarie, signe négatif important au point de vue du diagnostic.

Je n'insisterai pas sur les modifications de caractère, sur l'apathie, sur les criailleries que tous les auteurs signalent à la période dite latente de la tuberculose. Ce n'est pas à dire que leur remarque soit inexacte, mais il faut s'entendi-e. Tous les enfants malades sont grognons, exigeants, apathiques ; aussi, quand un enfant éprouve les premiers symptômes d'une maladie, quelle qu'elle soit, il devient irritable, et son caractère se modifie profondément. On ne saurait donc tirer aucune induction de ce fait, pris isolément. Mais il acquiert une grande valeur lorsqu'il devient pour ainsi dire chronique, lorsqu'une maladie aiguë ne succède pas, dans un assez bref délai, à cet état de surexcitation morbide. D serait imprudent, à mon avis, de croire à une tuberculose latente sur ce seul indice, mais on peut, sinon l'admettre, au moins la craindre, et le médecin doit être, dès lors, à l'affût des moindres signes précurseurs.

L'étude de la fièvre et celle des sueurs, auxquelles les auteurs consacrent de longs développements, seront mieux à leur place dans l'histoire de la tuberculose pulmonaire en particulier. Ce n'est pas la tuberculose elle-même qui provoque la fièvre ; elle naît sous l'iofhience des poussées inflammatoires qu'elle provoque, elle est un des symptômes des phlegmasies tuberculeuses, elle apparaît et disforait avec elles, elle emprunte ses caractères à leurs formes et

■ItiO MALADIES DES ENKANTS

:i Itiurs locali^alions. Quant au\ sueurs, elles sont loul û fait siiÈci il la phthisie pulmonaire c liionique ; elles n'exislent ni dans In ruiose méningée, ni dans celle des organes abdominaux, ni d^ les Tonnes pulmonaires signes ; elles ne peuvfiit donc ^tre frur- Lueusemenl étudiéeti; maintenant. 11 y aurait mAme un sérient hironvénient à vous li's décrire à propos de la tuberculo-se en géniriU : vous pouiTiez leur attribuci' une valeur diagiiostii[ue qui leur Tail absolument défaul.

Traitement. — Cette étude serait bien incomplète, si elle n'était, si;k)u un mot ct'lèbre, qu'une longue méditation sur la mort, tllf aurait pourtant encore son utilité, car le diagnostic et le prouosliisimt une des parties Ips plus essentielles de la médecine. Je vous lai dit souvent, les parents vous pardonneront peut-être ta mort dr leur entant, ils ne vous pardonneront jamùs de les avoir laissés dan.» une sécurité trompeuse. Kn cela, ils font preuve d'intelligenc-e et de jugement. Pour la tuberculose, en particulier, tout le monde en connaît l'estrémc gmvité, et personne ne s'étonnera de votre impuissance devant cette redoutable diathèse. Je sids d'ailleurs fortement convaincu que le médecin peut voiler sa pensée, mais qu'il lie doit jamais la cacher complètement. 11 est pour lui desmoyeiii^ adroits d'exprimer ses craintes, sans brutalité comme sans faiblesse; c'est k lui de trouver les termes les plus dou\ et les plus ufTectueus; mais il doit laisser aux charlatans et aux ignorants cetttphrase banale : (c J'ai voulu ménager votre sensibilité. )j Ces préifudus ménagements seraient bien cruels, s'ils ne ser\aient le plu» souvent d'excuse à l'erreur.

Mais tout le traitement doit-il se borner à conUtattre chaque uiTestation diathésiqnc à mesure qu'elle éclate? S'il en était ^i faudrait se résigner chez l'enfant à une impuissance presque radii-ale, car la forme aiguë, la plus commune de beaucoup au preniitr lige, me paraît être presque toiyours fatale. Heureusement, nous n'en sommes pas réduits là. Je crois, au contraire, que nous sommes aj-niés dans une certaine mesure, non pour combattre, mais poiu prévenir. Senlemenl. si nous laissons la diathèse prendre pied dans l'organisme, tous nos efforts deviendront inutiles, et nous verrons les ;u;ridenls se dérouler jusqu'à la mort avec une implacable logique.

J'assistais, il y a plusieurs années, à un spectacle attristant. J'étais appelé pour la première fois près d'un enfant de neuf à dix mois atteint d'adénite cervicale double assez volumineuse et présentant tous les attributs de la scrofule. Les ganglions, malgré les précautions prises, ne tardèrent pas à suppurer, et il fallut donneiissue au pus, qui, sans cela, se serait frayé une voie naturelle. Pendant quelques jours, le petit malade parut soulagé. Mais bientôt la plaie droite, devenue Ustuleuse, fut le point de départ d'un érysipèle, qui gagna successivement le cou, le thorax, les membres supérieurs, enfin les membres inférieurs, s'éteignant sur les parties primitivement atteintes, à mesure qu'il descendait. Au moment où l'érysipèle guérissait, je constatai l'apparition d*un souffle avec submatité à la base du poumon gauche en arrière. C'était le signe d'une congestion, qui disparut en quarante-huit heures, pour faire place à une congestion nouvelle à la partie moyenne du poumon droit. Ces souffles étaient accompagnés de râles sous-crépitants moyens disséminés. Pourtant, au bout de quelques jours, les symptômes pulmonaires paraissaient s'apaiser, lorsqu'une pleurésie se développa à droite. L'affection nouvelle suivit un cours régulier et entra en résolution le quinzième jour. A ce moment, les parents furent contraints de quitter Paris, et, comme ils devaient se rendre à Arcachon, je les encourageai dans leur projet. Mais j'appris, par le médecin qui soigna le petit malade dans sa nouvelle résidence, qu'à la pleurésie disparue avait succédé une broncho-pneumonie, qui emportait l'enfant en six semaines. Quoique Tautopsie n'eût pas été faite, il était clair que cette broncho-pneumonie était de nature tuberculeuse. Au reste, l'enchaînement des phénomènes avait été si net, depuis l'engorgement ganglionnaire initial, jusqu'à la broncho* pneumonie terminale, qu'aucun doute n'était possible. Nous avions assisté à l'évolution d'une tuberculose, débutant aux gangUons pour finir aux poumons, et aucune précaution, aucun moyen thérapeutique n'avaient pu, à aucun moment, en arrêter le processus fatal.

Trois ou quatre mois plus tard, la mère revenait à Paris; elle était enceinte et vint me consulter. Il s'agissait de savoir quelle conduite nous devions tenir. Evidemment, si nous restions dans les mêmes conditions, nous mettions contre nous toutes les chances.

Je trois

42y KALABIES DES EiSFANTS

A partir du moniciu où radënopalliic (cniualc éluit appanie, neiR petit malade ^tait imrclu; il faltail à tout prix soustraire aiix m(^e# ilangerR l'Ftnranl <|ui allait naitri*. ic lonsetllaî alors h Ui jennr femme de quiller Paris, d'aller accoucher dans un paj-s plus ehunil. à Arcaclion. par exemple, où i;IIe avait des parents, annrrir elle-même son enfanl (ce qu'eUe avait bit la premiùi-e t<NÙ mais de le faire allaiter par une nourrice soi^easemenl cIk euHn de le laisser plusieurs années, si faire se potnait, à la o pagne et dans nn climat ehaud. Mes eonseils ont éti^ suivis; s ment la petite fille a été ramenée trop tût à Pai-is, k l'Age de trois ans; pourtant elle a cinq ans aujourd'hui, et elle sn porte lùen.ie ne vous dirai pas que c'est nu enfant rohustc, moins encore i] suis pleinement rassiiii^ sur l'avenir; mais enlin elle ne |>r6iK actuellement aucun sifnie de tuberculose.

Voilà un traitement prophylactique complet, dont les r^sotUS» ont étÉ heureux. On ne rencontre pas souvent des rirconstancfs aussi favorables; mais, toutes les fois qu'elles se présenlenl, il Ikol les saisir avec empresseuienl. Uu plus an moins, d'ailleurs, la méthode est la nifme. Uu air ptii-, une température douce et éj;ale. une alimentation réparatrice appropriée auK besoins de l'enfant, Icls s tes agents principaux du traitement prophylactique. Il y faut joia les précautions voulues, pour éviter toute inflammation brond en pulmonaire: ce pourrait être ie premier coup ilef»netdm tuberculose. Mais on doit se fiarderde l'excès même des pr6caiib|l «t ne pas croitr que le meilleur moyen de garantir un enfant déf e^t de, le tenir en serre chaude. En le conPinant dans une chaia en leprivantd'air vif et de soleil, on étiolerait le pauvre pcUt^tn an accroîtrait sfi susceptibilité maladive ; une porte ouverte devi drait un péril. H y a là, comme en toutes choses, une qoes^onj mesure et de jugement; les préceptes se foi-mutcnt d'eu.\-mémes.

I^ médication proprement riile ne diffère pas de r«llc que r«ii emploie chez l'adulte. Vous me voyez insister particulièrement sur l'huile de foie de monie, les préparations de quinquina, les sirops de raifort, iodo-lannique. les préparations arsenicales, surtout l'arséntale de soude et de fer, en un root sur les reconstituants. Ces mojx thérapeutiques sont trop connus poui' que j'aie besoin d'insister.^

DIX-HUITIÊME LEÇON

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TBACHÉO-BRONCHÏOUKS

Liiypertrophie des ganglions trachéo-bronichicfues ne peut pts ètK tiqaée en dehors de la tuberculose. — La tuberculose des ganglions |ièribronchiques est rarement primitive. — Adénopathies cliniques. — Adftnd| pathies anitomiqnes.

Anatomie normale et rapports; anatomie pathologique des ganglions. — La symptomatologie est la conséquence des compressions exercées sur les organes Toisins.

Quels sont les ganglions accessibles à la percussion et à Tauscultation. ^ Régions du thorax & examiner. — Signes physiques. — Erreurs d^auscdltation. — Renforcement, diminution des bmits respiratoireB.

Symptômes de compression sur la veine-cave, le pneumo-gastrique et le récurrent. — Diagnostic avec la coqueluche, le croup, l'asthme essentiel. — Gommunîeation des ganglions ramollis avec les orguMA voisins.

Terminaisons. — Hémorrhagie foudroyante, asphyxie, syncope.

Alnde clinique.

Messieurs,

Lorsque nous étudiions ensemble la l)roncho-pneniiwnie, fanrk été amené à vous parler des engorgements ganglionnaires trachftobronchiques, et j'avais même discuté en quelques nrots les t>pinions d'un médecin éminent,M. Noël Guéneau de Mus5?y. Dans ses teçm» cliniques et dans la thèse qu'il a inspirée à un de ses Slèves les Tphrs distingués, M. Baréty, M. Guéneau de Mussy fait jouer à ces engorgements ganglionnaires un rôle très important : il pense que Irte ganglions përibronchiques congestionnés , enflammés ou tobcn»leux, ont toute une pathologie, variable suivant les causes ^HWit

amené ces divei^es lésions. M. Baréty, développanl les idées de mn maître dans ime Ihèse inaugurale tri-s remarquable, ddcril. à son exemple, les symptâmcs produits par l'adënopathie Irarhéo-broiicliique, el les signes de percussion et d'auscultation au moyen desquels on peut les reconnaître.

Toutes ces recherches sont assurément fort intéressantes ; elle* ont précisé, beaucoup mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'ici, la topographie des ganglions intra-thoraciques ; elles en ont rendu l'exiilol'ation plus méthodique, la symptomutologie plus complète ; mai.« je crains que ces dpu\ auteurs ne se soient laissés entraîner partoi* un peu au delà de la réalité des faits.

Nous savons que l'inflammation d'un orgunc peut provoquer lit congestion ou l'inllammalion des ganglions, par l'intermédiaire il« vaisseaux lymphatiques. Cette loi ne soufl're pas d'exception. Aussi toutes les inflammations des bronches et des poumons, quelle qne soit leur nature, peuvent-elles congestionner el enflammer les ganglions Irachéo-hroncliiques. C'est ]h un fait anatomique duae haute valeur as.«urément, mais cfi n'est qu'un fait anatoniique. Pour qu'il passe du domaine scientifique pur dans le domaine clinique, il faut quf le volume exagéré de ces ganghons se révèle à l'obsenateur soit par des signes physiques, soit par des symptômes rationnels. Or, je suis forcé de l'avouer, quelque soin que j'aie mis k rechercher ces signes et ces symptômes dans les adénopalhies péribronchiqnes, je les ai trouvés seulement dans celles qui élaienl de nature tuberculeuse. Il m'a toujours été impossible de diagnostiquer les congestions et les inflammations simples des ganglion» întra-thoraciques. Je crois donc être fondé à dire qu'elles n'oul pas d'existence clinique, au moins cliez l'enfant, el que l'ailénopa- Ibie tuberculeuse seule a des symptômes propres.

Ici, pourtant, une objection pourrait ra'étre faite, et peut-^ln' l'avez-vous déjà formulée dans votre pensée : Si je n'admeU pas, ou plutôt si je n'ai jamais pu constater la réalité clinique des congestions et des inllammalions ganglionnaires simples, il esl bien diflicile de croire que je n'ai jamais pu diagnostiquer les ganglions Bcrofulenx inlra-thoraciques, car ces ganglions peuvent être aussi volumineux et aussi consistants que les ganglions tuberculeux; les

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRACHËO-BRONGHIQUES 425

signes des uns doivent être aussi faciles à percevoir que ceux des autres. Je n'ai donc pas le droit de dire que Tadénopathie tuberculeuse seule a des symptômes propres. (Je laisse absolument de côté les ganglions cancéreux que je n*ai jamais observés chez l'enfant.)

Cette objection a une grande force, assurément, moindre pourtant en clinique qu'en nosologie. En effet, je vous montrerai tout à rheure que les symptômes de ladénopathie péribronchique sont la conséquence de leur siège, de leur consistance et de leur volume, non de leur nature. Ses symptômes seront donc identiques, que les ganglions soient strumeux ou tuberculeux ; la marche et le pronostic pourront seuls différer. Mais c'est ici qu'intervient la question nosologique : Existe-t-il des ganglions péribronchiques scrofuleux? Vous savez quelle est mon opinion sur l'unicité des dialhèses scrofuleuse et tuberculeuse; j'accepterais donc très volontiers les adénopathies trachéo-bronchiques scrofuleuses ; seulement, je n'en ai jamais vu. Dans toutes les autopsies que j'ai faites, je dis toutes sans exception , je n'ai jamais trouvé de ganglions scléreux ou caséeux qui ne fussent tuberculeux. En vain m'objecterait-on la guérison possible et constatée des adénopathies péribronchiques; comme la curabilité de la tuberculose me paraît aujourd'hui parfaitement démontrée, ma conviction n'en serait pas ébranlée.

I^s symptômes de l'adénopathie péri -bronchique sont d'une grande netteté, et pourtant ils ont été longtemps méconnus. Il faut attendre jusqu'en 1824 pour en trouver une étude sérieuse. C'est Leblond qui, dans sa thèse inaugurale, a eu le mérite de les étudier le premier. Depuis lors, des recherches et des publications nombreuses ont été faites sur ce sujet; vous en trouverez l'énumération complète dans la thèse de Baréty. Mais je ne peux m'empé- €her de vous signaler particulièrement la remarquable monographie de Barthez et RilUet, les leçons de West, les travaux de Guéneau de Mussy et de Baréty lui-même , enfin le chapitre très complet que leur a consacré Woillez dans son Nouveau traité d^percussion et d'auscultation, publié tout récemment (1879).

Les gangUons trachéo-bronchiques peuvent devenir tuberculeux soit primitivement, soit secondairement. Le plus souvent, ils sont

tSB MALADIES bES ENFANTS

f-f«vahis secondairemoul, ù la suite ili:^ la tubflrciilose palnonsH MU- l'intermèdiairp des vaisseaux lymplmli(|iies.

Dans des cas plus rares, ijue Barihcz ol Rillict évaluent h u lième (36 sur 291), Jcs ganglions setils sont maJaiies, les p étant indemnes do loulc lésion.

On pourrait donr diviser les adéiioputliies pénlironchîqiM deux classes : l'elles ijui sont unies à la tuberculose pulmonaire, celles qui sont isolées et ont unit e\islcnce indépendante. Mais rcnt division, quoique nosolopiquement inatlaquaMe, ne répondrait nuUrment à la réalité des faits, tels qu'ils se présentent an IJt du malade. An point de vue clinique, il y a deuK sortes d'adénopattiies péiifaronrliiques : celles qui donnent naissance à des symptômos parti-

[ ouliers, celles qui ne ilonaent naissance à aucun symptAme ; les adénopalliies cliniques, li^s adénopathies analomiques. Les premières sont le plus souvient primitives, les secondes le plus soovenl secondaires, niai.>* il n'en es( pas forcément ainsi.

En effet, l'adénopatliie tuberculeuse péribronchiqiie se révèle i l'observateur par lieux ordres de sjTnptfimos, les nns locaux, le» autres généraux, subordonnés au volume el au siège des ganglions. Ce volume et ce siège penvpnt i^trc les mêmes, (|u'il y ail OH qu'il n'y ait pas de tuberculose pulmonaire conconulanlo:daBS les deux cas. il peut donc y avoir une adénopatliie diniiTue. Sonleinent, pour que les symjttAmes de l'adénopathie soient nets ei eonslilueul tm ensemble morbide, il ne faut pas qu'ils soient éloolTès par ceux de la tubercidose pulmonaire. El même lorsque, sans être entièrement étouffés, ils ne donnent qu'une note dans le concert pathologique, ils perdent singulièrement de leur iiapoi-tauce ; lit doivent encore être rechei-chés avec soin, pour que le diagno^r soit complet, pour que les phénomènes morbides soient rapportés ■à lenr véritable cause, mais ils n'ont plus qu'une valeur accesswtm. Si, au contraire, les symptêmes pulmonaires sont nuls on peu accusés, et les gymptdmes ganglionnaires 1res apparents, l'importance «le ceux-ci devient extrême, puisque de leur constatation dépend le diagnostic tout entier. Il importe peu. en pareil cas, que les poumoins soient ou iwn «Itérés, car. primitive ou secondaire, l'adénopathie domine la scène el joue le premier t-ôle.

TUBERCILOSE DES GANGLIONS TRACHÉO-BRONGHIQUES 4527

Je tenais à vous donner ces explications avant de ccnoEimencer l*étude de la tubercnlose des ganglions bronchiques , pour qne vous compreniez bien la différence qui sépare le fait anadomique du fait clinique, et pour que, dans le fait clinique lui-môme, vous distinguiez celui qui est accessoire et celui qui est capital.

Pour diagnostiquer les adénopathies péribronchiques et pour comprendre les symptômes auxquels ils donnent naissance, il est indispensable de bien connaître, d'abord la topographie et les rapports des ganglions, ensuite le degré et Tespèce de lésions qui peuvent les atteindre ; c'est-à-dire leur anatomie normale et leur anatomie pathologique.

Anatomie normale et pathologique. — La meilleure description anatomique que nous possédions est certainement celle que Baréty nous a donnée dans sa thèse inaugurale. Elle est pftas complète que la classification de Becker, qui a servi de modèle à celle des auteurs classiques. Baréty divise les ganglions bronchiques en trois classes : l® les ganglions péri-trachéo-bronohiqiies ; 2* les ganglions inter-lrachéo-bronchiques ; 3* les ganglions inter-broncM- ^es. Cette division correspond à peu près à celle de Becker, qui décrit : l® les glandes trachéales, occupant les côtés de la trachée ; 2* les glandes bronchiales , au niveau de la bifurcation de la trachée ; 3» les glandes pulmonaires, à la racine des poumons.

Les ganglions péri-trachéo-bronchiques sont en rapport avec la veme cave supérieure, l'artère pulmonaire, le nerf pneumo-gastriifoe et le nerf récurrent, les bronches droite et gauche.

Les ganglions inter-tracliéo-bronchiques sont en rapport avec les (meumo-gastriques et le plexus pulmonaire, Tœsophage et Taorte.

Les ganglions inter-bronchiqaes, situés à Vangle de division des bronches, peuvent s'étendre jusqu'aux divisions bronchiques de quatrième ordre, selon Gruveilhier. Ils affectent des rapports nombreux avec les différentes bronches de l'artère puhnonaire.

Les conséquences de ces rapports sont très importantes ; tous les symptômes de l'adénopathie trachée -bronchique sont sous lenrdép^Mlance. Mais, pour qu'ils se produisent, il faut que les ganglions soient altérés, et, je le répète encore, il ne m'a pas paru que leur congestion et leur inflammation simple fussent suffisantes pour pro-

498 M\LADIES UES E.NFANTS

iluire la compression ou l'inflammation des organes voisins, pMtîculiërcmenl <]es troncs nerveux. Mes observations, jusqu'à prëseni (lu moins, me. Oëmonlrenl qn'ii faut um^ lésion ]iliis grave et [ilm profonde, la tuberculose.

Les altérations prodnites par cette diatiièse sont plus ou moini' ^'randes. Elles peuvent se borner ù un Jépùl de ^iranulationa tulier- Fuleuses, entourées d'une zone d'inflammation <'t de rangeslion. Lu ganglions atteints sont alors d'une couleur rouge lie de rin. oo simplement rosée, d'autant plus durs que l'inllammatiou est plui^ avancée et plus ancienne. Dans cet état, les ganglioiii: sont déjà assez résistants et assez volumineux pour donner lieu ti des sipe« pliysîques et à des symptômes de compression bttïu at^cnluës. Plti> 4ard, ils sont envahis tout entiers par l'inliltralion tuberculeuse, par la caséiScation des Allemands; leur volume s'accroît dans des proportions considérables; ils doublent et triplent de grosseur. Ilscvmpriment alors les organes voisins, avec une énergie plus grande encore, et les symptômes propres à l'adénopatbie ti'acliéo-broDcliiqoe prennent une plus grande intensité.

L'état crétacé, qui succède à l'inliltration et qui est un moût de guérison, n'amène pas de nouveaux symptômes. Seulement, lor» de cette période régressive, les compressions peuvent dimiaucr, par suite du retrait et du moindre volume des ganglions malades. Mois, au lieu de passer à l'état crétacé, ils peuvent Otre atteint^ de fonte tuberculeuse et se creuser de cavemules. dont les conséquences sont tout autres. Si les ganglious ainsi altérés se IroavenI dans le voisinage d'une bronche ou d'un vaisseau simguin. iU peuvent contracter des adhérences avec eux, enflammer leurs parois, les perforer et amener des résultats que vous prévoyez, mais doul le détail trouvera mieux sa place dans l'étude des symptdmes.

SymptAmeg- — La symptomalologic de l'adénopathie trachéobronchique est tellement mécanique, elle est si intimement liéi' au volume, au siège, aux rapports, aux altérations des ganglions, que je ne pourrais l'exposer sous forme clinique sans obscurité et sans répétitions. Mais, une fois les principes posés, nous pourrons en faire l'appUcation aux malades que nous avons dans nos salles et dont l'un va nous quitter dans quelques jours.

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRAGHÉO-BRONGHIQUES 429

Pour que les ganglions tuberculeux puissent être reconnus par la percussion et Tauscultation, il faut qu'ils soient accessibles. Les seuls qui remplissent ces conditions me paraissent être les ganglions pr^-trachéo-bronchiques , et peut-être quelques-uns des ganglions inter-trachéo-bronchiques lorsqu'ils sont très développés. Quant aux ganglions inter-bronchiques, par leur situation profonde, ils ne peuvent donner que des symptômes rationnels.

Les régions du thorax où doivent être recherchés les signes physiques des adénopathies bronchiques ont été parfaitement indiquées par MM. Guéneau de Mussy et Baréty. Ces deux auteurs établissent d'abord que les ganglions ne sont accessibles à nos moyens d'investigation que par la région sternale supérieure et par la région inter-scapulaire; puis ils limitent le champ de l'exploration en avant et en arrière aux régions suivantes : en avant, à toute l'étendue dumanubrium stemal, y compris les articulations stemoclaviculaires et l'extrémité correspondante des cartilages et des espaces inter-cartilagineux ; en arrière, à l'espace qui correspond aux lames des trois ou (juatre premières vertèbres dorsales de chaque côté.

Les résultiits fournis par la percussion et l'auscultation sont beaucoup plus nets en avant, au niveau de la première pièce du sternum, qu'en arrière, dans les gouttières vertébrales, à cause de la sonorité normalement plus grande à la région antérieure, et de la situation plus superlicielle des ganglions à ce niveau. Mais en avant, comme en arrière, les signes sont les mômes. La percussion donne une matité plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue, selon le volume des ganglions malades; elle est quelquefois douloureuse. L'auscultation fait entendre des bruits plus ou moins forts, qui varient depuis l'expiration prolongée ou très légèrement soufflante, jusqu'au souffle caverneux et même amphorique. Le plus souvent, on entend un bruit de souffle expiratoire dit bronchique. On peut encore entendre des râles humides plus ou moins renforcés, qui simulent parfois des râles caverneux.

Ces souffles et ces râles sont des bruits transmis, vous le concevez sans peine; ils ont leur origine dans les parties sous-jacentes, trachée, bronches ou poumons, et ils ont longtemps mis en défaut

la sagacilô des obsenaleurs, avant d'Cli-i' i-nppuilés à lenr rtti- (ablo cuusi!. Barltiez et Rilliel consacrent île Ion<ts iltyvcloppenioDts au récit cl à Tcxplicatinn de leurs erreui's.

Ils conslalaienl, par exemple, l'existenco d'un sounie cuvemetu m^lé lie rfLles hamtdei» soil sous la clavicule prî-s du sl^rnum, soi! dans un des espaces inler-scapulairea près de la tos&p sous-épineuse, et ils concluaient â resislence d'une iav*Tne iluns le point correspondant. L'autopsie leur démoulrail l'erreur dans laquelle ils âlaient tuintiés, la caverne D'<)\islait pas; ils trouvaient seulenieai une induruiioa du tissu pulmonaire, uu utCme le tissu pulnioniiirp n'était pas couiplëlemenl induré. Dans d'autres circoostaures, dent cavernes étaient diagnostiquées, l'une à la partie moyenne du paiimon, l'autre à la partie supérieure, et, â l'autopsie, il n'en e\i^t qu'une seule, celle de. la partie moyenne. Des observalAurs aussi sagaces et au&si minutieusomcnl attentifs ne pouvaient laisser pasMr de pareils faits sans eu cliercher rexpUcalion. Elle ne leur échappa pas lougteujps. Par lu comparaison du leurs observations, ils arrivèrent à comprendre que la raison de ces phénomènes siétboscopiques singuliers se trouvait dans la pi'ésence îles ganglions bponchiques tuberculeux, qui, interposés entre Li trachée ou le* hroncbes et l'oiviltc, transmettaient tes sons avec une puissancf insolite cl faisaient naître l'illusion d'acoustique dont ils avaient été victimes.

Dans d'autres cas, la présence des ganglions bronchiques hypertrophiés amène des résultats diamétralement opposés. Au beu de produire, par leur interposition entre l'oreille r^l les tuyaux broncliiqoes, une exagération des bruits, rûles ou souflles. et de faire croinr à une lésion, sinon plus grave, du moins autre que celle qui existe. ils empêchent, par la compression qu'iLi exercent sur les bronchef. l'accès de l'air, soit dans uu lobe du poumon, soit dans un ponmoH entier, et causent le silence respiratoire. L'apnée ainsi produite est rarement complète; elle n'est le plus souvent qu'une diminution du bruit respiratoire; elle est sufTisaate, néanmoins, pour troubler sitiguliëremenl les résultats de l'auscultation. Elle peut simuler mulésion pulmonaire qui n'existe pas ; elle peut dissimuler une Iteion qui existe. La première erreui- peut être évitée; à la seconde, je ne

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRAGHÉO-BRONCniQUES 431

connais pas de remède. En effet, la diminutiou ou Tabsence du murmure vésiculaire ne saurait être due qu'à une lésion pleurale, à une induration pulmonaire généralisée, tuberculose, caséifîcation, etc., ou à un obstacle à l'entrée de Tair dans les bronches; or, dans les deux premiers cas, il existe de la matité ou de la suhmatité, tandis que, dans le dernier, la poitrine est sonore. Mais quand la diminution ou la nullité du murmure vésiculaire empêche de constater une lésion pulmonaire existante , je ne sais aucun moyen de contrôle. Si, par exempte, une caverne est située à la partie moyenne d'un poumon, et qu'une masse ganglionnaire, placée à la racine de ce poumon, comprime la grosse bronche on une de ses ramifications importantes, il est clair que Tair ne pénétrera pas à chaque inspiration dans la caverne, cpie, par suite, le souffle et les râles ne se produiront pas et ne pourront être perçus; la caverne sera alors forcément méconnue.

L'erreur serait fatale, même quand on connaîtrait l'existence de l'adénopathie péribronchique ; mais elle s'impose d'autant plus que, en pareil cas, l'adénopathie reste le plus souvent ignorée. La compression des bronches est produite par tes ganglions interbronchtques, qui sont situés à la racine même des poumons, inaccessibles par conséquent à tous nos moyens physiques d'exploration. Leur présence ne pourrait être admise que si des ganglions situés plus haut, ganglions cervicaux ou péri-trachéo-bronchiques , avaient attiré latteotion de TobseiTateur. On pourrait pourtant, chez un tuberculeux avéré , soupçonner ou même diagnostiquer une compression ganglionnaire d'une grosse bronche, par te seul signe de la. diminution ou de l^abseaee du bruit respiratoire avec conservation de la sonorité thoracique, mais on n*ën saurait jamais conclure à. L'existence d une caverne.

Tels sont, messieurs, les résultais de la compression exercée sur la trachée et les bronches par les adénopathies bronchiques. Ouveilhier dit même, dans le quatrième vohime de son Traiêé éPanth tomie pathologiqtAey que la compression des premières divisions die» bronches par les ganglions ne doit pas être étrangère à la mort par asphyxie d'un certain nombre d'enfonts et d'ad«ttes tuberculeux, n ajoute que tes petits gan^oa» interbronebiques, quand ite sont

4'i2 MALADIES DES ENFANTS

liiheiiiuleus. aplatissent ces conduits et doivRnt les rendro rtiffirilement perméables à l'air. Il pense que les crises de sulTocalion de (jnelques phlliisiques à une période peu avancée de la aialiuljt> peuvent lenii' en partie à cette cause. Cette opinion de Cnivcilliiir lie me parait pas justlltée, el je crois que c«s accès ilc snfTocalinn sont dus plutAl à la compression exercée sur le pneumo-gastrique ou sur ses divisions.

Mais, avant de vous exposer les symptômes dus à la compression des nerfs, je veux attirer un instant votre attention sur les effets (pie produit la compression-vasculaire, particulièrement celle de l8 veine-cave supérieure. Vous vous rappelez que, dans l'élude de la tuberaulose eu général, je vous ai signalé l'œdème de la face comme an (les s^mptiïmes les plus fréquents de la diathésc, et j'ajoutais qu'un signe diagnostique important était l'absence d'albumine dans 1 l'urine. Cet «udème m'a paru (^tre plus fréquent chez l'c-nfanl que I chez l'adulte; quoi qu'il en soit, il est souvent accompagné d'mie légère teinte cyanique dos téguments. J'ai eu occasion de vous la faire voir, el nous avons en ce moment même dans nos sallm un enfant de liuil ans qui présente ces aymptûmcs a un degré très marqué. Poui'lant l'état général est assez bon chez lui : ii se lève même depuis quelques jours. L'œdème el la léi^ère cyauose de In face sont dus à la même cause, l'i la compression de la veine-cave supérieure.

Bartliez el Rilllet [larlent de cette cyanose; ils constatent ip»'. dans quelques cas exceptionnels, elle arrive à la teinte violacée el peut occuper jusqu'à la langue. Ils mentioiment aussi, i\ titre d'cxceplion, la dilatation variqueuse des veines du cou. Baréty n'itjoale rien d'important à cette description. J'ai eu occasion d'obsener l'année dernière un très beau cas de ce genre dans mon service de clironiques, cliez un enfant de douze ans, qui porlail deux adénomes énormes sur les parties latérales du cou. adénomes qui se confondaient par leur extrémité inférieure avec des engorfrements ganglionnaires volumineus, situés ii la partie supérieure du mî'diaslin.

Mais je n'ai vu décrits qu'à litre d'exception les accès de cyanose at^compagnés de dyspnée qui me paraissent être tm des symptdmes

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRACUÉO-BRONGHIQUES 433

les plus importants et les plus fréquents de Tadénopathie bronchique tuberculeuse, et dont vous avez vu récemment un exemple très frappant. Je ramènerai tout à Theure votre attention sur ce point, en vous rappelant Thistoire complète de ce malade, que je ne voudrais pas scinder et qui prête à d'intéressantes réflexions. Ces accès de cyanose sont certainement dus en partie à la compression exercée sur la veine-cave supérieure, mais il ne me semble pas qu'on soit en droit de les y rattacher exclusivement. La compression des pneumo-gastriques y joue un rôle incontestable; la coïncidence de la cyanose et de la dyspnée donne toute vraisemblance à cette manière de voir.

Les symptômes qu'amène la compression du pneumo-gastrique et du récurrent sont d'ailleurs évidents, et quelques-uns d'entre eux sont moins rares peut-être que Barthez et Rilliet ne le pensaient. Il y a lieu d'insister particulièrement sur les caractères de la toux, qui peut être rauque, spasmodique, coqueluchoïde, sur les accès d'asthme et sur les altérations de la voix.

La raucité de la toux, due à la compression du nerf récurrent, est an phénomène assez rare, chez l'enfant. Il ne faudrait pas le confondre avec la raucité qui est la conséquence de la laryngite; elle s'en distingue par son caractère irrégulièrement spasmodique et par la présence même des ganglions bronchiques ; car je ne Tai observée que dans les cas où les adénopathies étaient accessibles à la percussion. Je me hâte d'ajouter qu'une erreur ne serait pas capitale, si les signes de la tuberculose étaient évidents. D'ailleurs, cette raucité de la toux ne se présente guère isolément; elle est presque toujours jointe à des phénomènes beaucoup plus importants : les quintes et même les accès d'asthme.

La toux quinteuse ou coqueluchoïde, très bien connue de Barthez et Rilliet et des auteurs qui les ont suivis, a été surtout parfaitement étudiée par Guéneau de Mussy et par Baréty. La connaissance de ce genre de toux est d'une importance extrême. La fréquence de la coqueluche, chez l'enfant, doit mettre en garde contre une erreur de diagnostic dont les conséquences auraient une grande gravité. Le plus souvent, il est vrai, la quinte, quoique très nettement spasmodique, ne saurait être confondue avec celle de la

MALADIES DES ESfAMS

coqueluche, à moins dune grande inattenlioii. Vous vous rappelei certainemenl les fails qui onl passé sous vos yeux, cette année, a ïous avez pu reconnaître que la pensée môme de l'erreur ne nous

■ Atail pas venue. Mais il n'en est pas tottjoui's ainsi. En certains cas.

I nne analyse minutieuse des symptômes est nécessaire. Pourtant deai caractères, selon moi. Ton! invariablement défaut à ces quintes : la reprise et le rejet des mucosités filantes. Aussi me paralt-il ditllcile de les confondre, non avec la coquetuclie naissante, mais aveo la coqueluche confirmée.

Lorsque les quintes sont portées û uu haut degré et qu'elles sont accompagnées de cyanose passagère de la face, l'ensemble des symptômes revêt toutes les apparences d'un accès d'asthme. Rien n'est plus effrayant que ces accès; la dyspnée est extrême, la face bleuâtre, les veines du cou tuméfiées, l'anxiété et l'agilalion excessives; l'enfant semble sur le point de succomber à l'asphyxie. Lorsqu'on n'a jamais assisté à une semblable scène et que l'on ignore ces symptdmQs de l'adénopathie bronrliique, on croit voir ou un acres d'asthme purement nerveux ou un accès de suffocation par le croup. Iji première erreur serait grave, parce qu'elle laisserait le médecin et les parents dans une sécurité que l'état du malade ne justifierait pas; mais la seconde serait plus grave encore, car elle inciterait à pratiquer, séance tenante, l'opération de la trachéotomie, qui ne pourrait ni sauver ni même soulager le petit malade. Je n'ai pas besoin de vous dire comment vous pouvez distinguer ces accidents de ceux de la diphlhérie croupale ; la marche de la maladie, la présence iiahituclle des fausses membranes dans l'arrière-gorge, etc., tout devra vous faire éviter l'erreur. Quant à l'asthme, le diagnostic peut être parfois fort délicat h faire pendant ta durée de l'accès. Vous devez savoir, on effet, que l'asthme vrai existe chez l'enfant, quoique plus rarement que chez l'adulte. Vichman et Sandras en citent trois exemples ; Trousseau en rapporte deux ca.s fort curieux dans sa Clinique; M. Barthez, qui le niait dans la seconde édition de son Traité, l'a observé deux fois, chei des enfants de trois et de sept ans: M. Bergeron en a vu plusieurs exemples ; M. le professeur Sée en a observé neuf cas ; j'ai eu moimême l'occasion d'en voir trois cas très évidents. On n'est donc pas

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRACHEO-fiRONCUIQUES 435

en droit d'en repousser l'idée à priori. Si, pendant la durée de Taccès, l'examen de la poitrine ne peut être fait avec une suffisante attention, il faudra se hâter de pratiquer l'auscultation et la percussion au niveau des ganglions bronchiques, dès que la crise aura pris fin. Je ne connais pas d'autre moyen d'éviter l'erreur.

Telles sont les conséquences des compressions diverses exercées par les ganglions bronchiques tuberculeux sur les organes voisins. Il ne me reste plus qu'à vous indiquer brièvement les résultats que peut avoir la communication des ganglions ramollis avec les organes. Lorsqu'un kyste ganglionnaire s'ouvre dans les bronches, la perforation ne donne lieu à aucun symptôme ; lorsqu'il s'ouvre à la fois dans les bronches et dans la plèvre, elle donne naissance à un pneumo-thorax; mais ce sont là des faits d'ordre purement anatomo-pathologique, qui n'ont qu'un intérêt très secondaire. II n'en est plus de même quand la communication se fait entre le kyste et les vaisseaux sanguins. Un pareil accident est suivi d'une hémorrhagie foudroyante, qui emporte presque subitement le malade.

C'est là un mode de terminaison extrêmement rare, que, pour ma part, je n'ai pas eu occasion d'observer. 11 en est deux autres qui sont moins exceptionnels : l'asphyxie et la syncope. L'asphyxie peut être lente, ou rapide; elle est la conséquence du rétrécissement des voies aériennes, ou de leur obstruction par le contenu d'un ganglion rompu dans leur cavité. Quant aux épanchements pleurétiques ou aux pneumo-thorax, leurs causes sont trop multiples pour qu'il me paraisse logique de les attribuer exclusivement aux adénopathies bronchiques. Je pense même que le rétrécissement par compression des voies aériennes n'est pas le seul facteur qui joue un rôle dans l'asphyxie. Celle-ci, en effet, peut être lente, et, dans ce cas, elle est tantôt graduelle, tantôt accrue par des accès de suffocation répétée ; elle peut être rapide et même presque subite, à la suite d'un violent accès de suffocation. Or, toutes les fois que l'accès de suffocation apparaît, il me semble impossible de ne pas admettre l'intervention du système nerveux, et je crois qu'à la compression directe de la trachée par les ganglions tuberculeux se joint Faction du pneumo-gastrique et du récurrent, comprimés et irrités par ces mêmes ganglions.

496 NALAUlEâ OEi ËNKANTS

Je rapproche donc, au moins sur le rapport du mécanisme, la lenninaison par aspliy\ie rapide de la mort par syncope, dain' laquelle le rôle prépondérant est attribué àjust« titre à la coinpreti' sion du pneumo-gaslrique, dp la trachée ou des bronches. D'ailleurs, la distinction entre ta mort par asphyxie et la mort par syncope, facile à faire sur le papier et dans une description classique, est beaucoup moins commode au lit du malade, oii ]f:i symptômes propres â l'asphyxie et à la syncope se mêlent parfois d'une étran|i;e façon.

Je dois vous signaler aussi la mort par hémorrhai;ie méningée, attribuée pai* Tonnelé à la compression de la veine-cave supérieure. Ce mode de terminaison, incontestiiblement très rare, laisse quelques doutes dans mon esprit ; je ne le nie pas, mais je crois utile de le vérifier.

Vous voyez, messieurs, que l'histoire tout entière des adènopathies tuberculeuses péri-bronchiques peut être déduite de leurs rapports anatomiques avec les organes voisins. Il vous suflira de faire appel à votre mémoire pour ne laisser échapper ancon des symptômes dus à cette lésion. Mais, ne l'oubliez pas, ce n'est qu'une lésion. Dans l'immense majorité des cas, la tuberculose des ffanglions est une annexe de la tuberculose pulmonaire, et pas autre chose; ses symptômes se confondent avec ceux des lésions pulmonaires; elle n'influe ni sur la marche ni sur la terminaison de la maladie: elle n'a pas beaucoup plus d'importance que les eogoF gements gangliounaires de la broncho-pneumonie simple. Le ni^ decin qui négligerait ou qui ignorerait la présence des gwigtiOBS tuberculeux aurait tort, as.surément, parce qu'il pourrait ne pas s<; faire une idée nette de certains symptômes locaux ou généraux: mais son ignorance ou son oubli n'enlraînemii ni une erreur de pronostic ni une erreur de traitement.

Seulement, quelquefois, l'adénopathie. jusqu'alors presque silencieuse, peut se révéler tout à coup par des symptômes bruyants : des accès de suffocation, l'asphyxie, la syncope, une perforation vascttlaire. Ou bien, tandis que les symptômes pulmonaires s'afeiblissent et disparaissent, elle reste isolée et constitue à elle seule toute la lésion appréci,ible de la lubercutose. Ou encore elle est

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRACIIÉO-BRONGHIQUES 437

seule dès le début et reste seule jusqu'à la mort, comme dans la remarquable observation publiée par Barthez et Rilliet. Dans tous ces cas, la connaissance exacte de la marche et des symptômes de cette affection est indispensable à tout bon clinicien ; c'est pourquoi, après tant d'autres, j'ai tenu à vous les décrire. J'y étais d'autant plus engagé que, par une coïncidence singulière, les faits d'adénopathies bronchiques tuberculeuses se multipliaient dans nos salles au moment même où je vous en retraçais l'histoire.

£tude clinique. — Voulez-vous un exemple de la compression exercée sur la veine cave supérieure, et de l'œdème de la face avec cyanose que cette compression amène? Voyez le n*» 10 et le n® 19. Chez tous deux, la bouffissure de la face est évidente; chez le n<* 10 particulièrement, les sillons naso-labiaux , le tour des yeux, les lèvres ont une teinte bleuâtre qui augmente sous Imfluence d'une émotion vive et d'un mouvement brusque. Chez aucun d'eux, pourtant, la percussion ni l'auscultation ne font reconnaître les ganglions malades , mais leur présence est signalée par les symptômes qu'ils produisent. Notez que l'œdème facial est médiocre chez eux, que l'acide nitrique ni la chaleur ne décèlent dans l'urine la présence de l'albumine.

Il y a quelques jours, chez un enfant entré récemment, nous constations les bruits de renforcement causés par l'interposition entre l'oreille d'une part, la trachée et le poumon de l'autre, de ganglions péri bronchiques hypertrophiés. Ce garçon de dix ans, couché au n° 16, présentait aux deux sommets, en arrière, tous les signes d'une tuberculose déjà avancée ; dans les fosses sus et sousépineuses gauches en particulier, on trouvait une matité complète, un souffle net et dur, avec expiration prolongée et des râles humides; tous ces signes révélaient la présence d'une assez vaste caverne. De plus, dans les espaces inter-scapulaires des deux côtés, an niveau des quatre premières lames des vertèbres dorsales, je constatais non seulement une matité absolue, mais encore un souffle amphorique, avec expiration prolongée, et des bouffées de râles humides. Il était évident que les signes perçus dans les gouttières vertébrables étaient dus à la présence de ganglions tuberculeux hypertrophiés, qui transmettaient et renforçaient ceux de la

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trachée et des poumons. Cet enfant vient de mourir; que nous a appris i'autopsie? Outre les lésions pulmonaires, sur lesquelles je n'insiste pas, nous avons trouvé, sur la partie latérale droite de la trachée, et faisant saillie à la partie postérieure, deux gros ganglions, qui, par leur réunion, forment une masse de 8 centimètres de longueur sur 2 centimètres 1/2 de diamètre. Ces ganglions, non caséeux, sont très durs à la coupe et comme fibreux. Un autre^ également volumineux, existe à la racine de la bronch»* droite, et un quatrième, plus petit, sur le trajet de la bronche gauche. Ces deux derniers ganglions sont d'un gris uniforme à la coupe et également assez durs.

A la lin de Tannée dernière, je trouvais chez un tuberculeux, à la partie inférieure et postérieure du lobe supérieur gauche, une -caverne de 4 centimètres de diamètre environ, dont je n'avais pas soupçonné l'existence pendant la vie. J'avais entendu seulement une respiration rude et un peu obscure. En cherchant la cause de mon erreur, je constatai la présence d'un ganglion volumineux, rempli d'infiltration tuberculeuse, à la racine de la bronche gauche, qui était fortement comprimée par lui.

Ce sont des cas semblables que Barthez et Rilliet ont amalysés . autrefois avec tant de sagacité.

; Si vous désirez un exemple de perforation bronchique par un ganglion tuberculeux, une observation recueillie par moi en 1874 vous le fournira. Il s'agissait d'un enfant de deux ans, scrofuleux et tuberculeux, entré dans mon service pour une rougeole et qui succombait bientôt aux atteintes de la diphthérie. Il n'avait présenté à noire observation, pendant le cours de sa double maladie, que les symptômes propres à chacune d'elles. A l'autopsie, je trouvais, outre des fausses membranes très étendues et une broncho-pneumonie disséminée, une caverne du volume d'une noisette au sommet du poumon droit, et quelques tubercules non ramollis dans le reste du lobe. De plus, je constatais une perforation de la partie antérieure de la grosse bronche droite, juste au niveau de la bifurcation de la trachée. Cette perforation avait un demi-centimètre de diamètre et commimiquait avec un petit foyer, constitué par un ganglion tuberculeux, qui était en dégénères-

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cence régressive, crétacée, et était situé au-devant de la bronche.

Je pourrais sans peine multiplier les exemples et vous montrer que presque tous les symptômes et presque toutes les lésions qui ont été signalés dans les adénopathies tuberculeuses péribronchiques sont assez fréquents pour être observés dans un seul de nos services hospitaliers. Mais je crois inutile d'insister davantage. Aussi bien, n'y a-t-il pas lieu d apporter des preuves nouvelles à l'appui de faits connus et universellement acceptés aujourd'hui.

Il me paraît plus opportun de vous indiquer quelle est la physionomie de Fadénopathie péribronchique lorsqu'elle est ou paraît isolée, et qu'elle constitue la seule lésion tuberculeuse appréciable. Pour accomplir ce dessein, je ferai appel à vos souvenirs et aux miens.

Vous vous rappelez ce jeune garçon de douze ans, entré dans notre service le 14 mars dernier, à la suite d'une rougeole, et qui présentait tous les signes d'une bronchite capillaire. Pendant six jours, l'état du malade fut si alarmant que je le croyais sans cesse près de succomber. Il résista à ce violent assaut, et l'amélioration fut même plus rapide que je n'aurais osé l'espérer. Au bout de douze jours environ, la toux avait presque cessé, la température était devenue normale, le calme était complet, l'appétit renaissait, il semblait entrer en convalescence. Pourtant je me défiais de ces heureuses apparences, et je surveillais la poitrine avec sollicitude, lorsque le 2 avril mon attention fut attirée vers les ganglions péribronchiques par les symptômes suivants : La sœur du service me -dit que, le matin même, elle s'était aperçue de quelques phénomènes particuliers; la toux, le plus souvent catarrhale, devenait par moment sèche, férine, quinteuse, spasmodique, sans présenter pourtant les caractères de la coqueluche. De plus, à des intervalles assez rapprochés, tantôt sans cause appréciable, tantôt à la suite d'une émotion, d'une contrariété, d'un mouvement brusque, la face «e cyanosait légèrement pendant quelques secondes, pour reprendre bientôt sa coloration normale.

A ces signes, je ne pouvais méconnaître une compression exercée sur le pncumo-gastrique et le récurrent, ainsi que sur la trachée et sur la veine-cave supérieure ; l'agent de cette compression n'était

uo

MALADIES DES E^JFANTS

pus diflicile à soupçonner. Je pratiquiii donc lu percassion «m soin, et je trouvai udi- niatité trùs mari^néc au niveau de la premiers pièce (lu sternum, tlèliordant légèrement sur les parties latérales, uu niveau des deux premières articulations cliondro-sternales: ta même temps, j'entendis à la môme région un souffle espiratoire trè» prononcé. En arrière, au niveau de l'espace inter-srapulalre, je ne trouvai rien. Dans le poumon, en arrière, des deux côtés, la respiration était un peu obscure et mêlée de quelques raies sous-crépilants gros. iUnsi, l'adénopatliic bront-liiquc était évidente, seulement par les symptômes de compression, mais encore p signes physiques de percussion et d'auscultation.

Pendant une partie de la journée du 2 et du 3 avril, les mâitt^~ irises de cyanose, les mêmes quintes coqueluclioïdes se renouvellent à intervalles irréguliers; elles disparaissent dans la soirée du 3, et le 4 au matin la malité persistait au niveau du manahrium. Le soufUe expiratoire avait disparu, pour reparaître le Bel ilisparaîtrc le 7. 11 est vrai que ce jour-là même je trouvais une submatité légère avec souffle expiratoire très limité en arrière dans l'espace inter-scapulaire. Ces signes postérieurs disparaissaient en.v mëmes dès le lendemain, et depuis lors jusqu'au jour de sa sortir, le 13 avril, il ne resta plus qu'une matité persistante en avant. :■ la l'églon sternale supérieure, sans aucun souffle, sans aucun rftlc, ni au niveau des ganglions përibroncliiiiucs, ni dans les poumons.

Mais la tous quinteuse se fait entendre de temps en temps, cl Ithaque lois que l'enrant éprouve une émotion, même légère, âh qu'il marche avec une certaine rapidité, sa Tace se cyanose, et il est pris d'un léger accès de suffocation. Ces phénomènes ne durent qtie peu d'instants, et le calme renaît bientôt.

C'est dans cet état qu'il nous quitte, pour aller en convalescence à 1.U Roche.

Je ne connais pas, messieurs, d'observation plus instructive. Noua avons vu naître peut-être, en tout ca^ se développer la tuberculose ganglionnaire, sous l'inHuence de la bronchite capillaire et de l'iiépatisation lobulaire tuberculeuses. Puis les symptômes pulmonaires ont disparu, laissant radénopalhiepéribronchique isolée, avec ses symptômes propres. Si bien qu'aujourd'hui, (guoiqu'il existe à coup sûr

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TRAGHÉO-BRONGHIQUfiS 441

des tubercules dans les poumons, ceux-ci onl passé à Tétai de fait anatomique , et que le seul fait clinique est Tadénopathie tuberculeuse péribronchique. Qu'adviendra-t-il de ce malade? Je Tignore. Peut-être la tuberculose réveillera-t-elle dans les poumons Tinflammation aujourd'hui éteinte, et tous les symptômes, toutes les lésions d'une phthisie pulmonaire se développeront-ils. Peut-être aussi la tuberculose restera-t-elle longtemps localisée dans les ganglions. Qui sait même si les accidents les plus redoutables ne seront pas la conséquence exclusive de Tadénopathie et de ses complications directes? La tuberculose ganglionnaire est maintenant le fait unique, le seul fait clinique ; elle seule permet d'affirmer la maladie , elle seule peut-être dans l'avenir permettra de prévoir et d'expliquer la mort.

Il est possible que cet enfant, aujourd'imi dans une période de calme, nous soit ramené plus tard, et que nous puissions suivre, étape par étape, l'évolution complète de l'adénopathie péribronchique; mais rien n'est moins certain. Cette lésion évolue avec lenteur; il est rare qu'elle ne soit pas soustraite à l'observation, pendant une grande partie de sa durée. Mais, si l'histoire du malade reste ainsi forcément incomplète, celle de la maladie se reconstitue avec facilité, par l'observation successive de plusieurs^ cas semblables. Vous venez d'assister au début de la tuberculose ganglionnaire péribronchique; il me suffira maintenant de faire appel au souvenir de quelques-uns d'entre vous pour leur en rappeler la période d'état.

11 s'agit d'un enfant de six ans, entré dans nos salles le 34 décembre de l'année dernière; il n'y est resté que peu de jours. Gel enfant, qui, au dire des parents, jouissait d'une excellente santés commença à s'affaiblir, à pâlir, à perdre l'appétit six mois environ avant d'être soumis à notre observation. Qu'arriva-t-il à cette époque ? Quelques accidents pulmonaires plus ou moins vifs passèrentils inaperçus? Je l'ignore. Quoi qu'il en soit, depuis quatre à cinq mois, les parents remarquèrent que l'enfant, jusqu'alors libre dans^ ses mouvements, courant, jouant et sautant comme tous ses camarades, ne pouvait plus se livrer aux jeux de son âge, faire un effort,, courir, ni même marcher «avec rapidité, sans être pris aussitôt

uz

d'fissoufllement. Pourlant l'appélît était bon, la gaieté complète. mws liil-on. Je (loiile un ppii. ji; l'avotie, de l'esactituile de ces renseignements i des phënomènes plus caraclérisés ont dil se produire et échapper .'i l'attention : car le petit malade, tlf-s la premier*! nnit de son arrivée, a présenté des symptômes très nets. Brusquement, vers deux heures du matin, il a été pris de toux ranijne. brnyaiit<^, quinleuse; pendant les quintes, analogues mais non semblables A celles de la coqueluche, la sœur constatait une cyanose très prononcée de la face. Ces quintes se répétèrent quatre i^ cinq fois dans le cours de la nuit; pendant leur intervalle, la dyspnée était manifeste.

Le lendemain matin, je trouvais une si grande fif'ne respiratoire que je me demandais tout d'abord si nous n'avions pas atTaîre i^ tin cronp : le tirage était très prononcé, surtout à la région sons-ster- , Baie , mais il n'y avait pas de cyanose ; la toux était ratiqui^ e\ \ bniyante, enlin la respiration s'entendait dans toute l'étendue des deux poumons, mêlée à des rilles sibilants et ronllanls. Lu plupart de ces symptômes n'appartenaient pas au croup; d'ailleurs l'exaiiien de la gorge Taisait reconnaître l'absence complète de fausses meiuliranes. Mais j'attire votre attention sur cet ensemble de signes : raucité de la tous, dyspnée, tirage, parce qu'ils peuvent être la cause d'une erreur de diagnostic que j'ai vu plusieurs fois commettre. Cette erreur ne pourrait se prolonger longtemps, car la marche des deu\ maladies est hien dilTérente ; mai» on comprend qu'un médecin appelé il l'improviste puisse s'y Irompei' dans le premier moment.

Quoi qu'il en soit, chez notre petit malade, aucun doute n'était possible ; la cause de la dyspnée, de la toux ipiinteuse. des accès de sulTocalion était évidente : tous ces symptAmes étaient dns à la compression exercée sur le nerf récurrent et sur la veine-caw supérieure par une adénopathie tuberculeuse përlbronchique. Je trouvais, en elTet, une matité très accusée au niveau du manubrium sternal, s'étendanl sur une hauteur de quatre centimètres et sur ime largeur de huit; il y avait aussi une malité, plus marquée îi droite qu'à gauche, dans l'espace inter-scapulaire, au niveau des deuxième. lroi.><ième., iinatriémc et cinquième lames vertébrales dorsales.

TUBERCULOSE DES GANGLIONS TUACUÉO-BRONCHIQUES 443

L*auscultation faisait reconnaître une expiration soufflante expiratoire dans la région de la matité. De plus, les veines sous-cutanées de la région antérieure et supérieure de la poitrine étaient dilatées. Enfin, les ganglions sous-maxillaires étaient très développés, ainsi que ceux des parties latérales du cou.

Le traitement institué consista en huile de foie de morue, vin de quinquina et badigeonnages à la teinture d'iode.

Pendant cinq jours, Tenfant fut assez calme; la toux quinteuse persistait, mais les accès de suffocation cessèrent, les signes physiques restant d'ailleurs invariables. Mais le 29 décembre, sous Tinfluence de Témotion causée par la visite de ses parents, Tenfant fut pris d'un nouvel accès, aussi violent que celui de la nuit du 28 décembre, et la mère, effrayée, l'emmena immédiatement.

La vérification anatomique nous a donc fait défaut en cette circonstance. Mais elle nous est fournie par un autre enfant de quatre ans , entré à Thôpital quelques mois auparavant , en avril 1878.

Celui-ci n'est resté que quelques heures à l'hôpital, assez longtemps cependant pour qu'on ait pu noter une dyspnée constante, une toux quinteuse, coqueluchoïde, et trois accès de suffocation, accompagnés de cyanose de la face à chaque accès. Seulement l'agitation était si grande que tout examen sérieux devenait impossible. Entré à onze heures du matin, l'enfant succombait à onze heures du soir. A l'autopsie, je trouvai une bronchite capillaire et un gros tubercule dans le poumon gauche. Pas de granulations tuberculeuses. Mais, et c'est sur ce point que j'attire particulièrement votre attention, le pneumo-gastrique gauche était comprimé par un gros ganglion tuberculeux infiltré; le nerf avait conservé sa couleur normale et n'était pas aplati. Un accident a malheureusement empêché son examen micrographique. La grosse bronche gauche était comprimée par un gros ganglion infiltré de tubercules, et la première ramification ascendante de cette même bronche, par deux ganglions très volumineux également infiltrés. Enfin, les ganglions mésentériques étaient gros , durs , et présentaient tous lescaractères d'une inflammation chronique ; deux ou trois d'entre eux étaient un peu ramollis et parsemés de granulations tuberculeuses.

Vous voyez que, dans tous ces cas, les symptômes ont été à peu près identiques. Ils dépendent tous de la compression exercée par les ganglions hypertrophiés sur les organes voisins. Aussi ont-ils ce cachet de simplicité qui appartient presque exclusivement aux phénomènes directement provoqués par les lésions anatomiques. Ils sont donc, en général, assez faciles à constater, et il est très important de les bien connaître, car, je vous le disais tout à Theure, leur méconnaissance pourrait entraîner de graves conséquences et pour le médecin et pour le malade.

Il y a quelques années, j'avais été consulté pour un enfant de deux à trois ans, atteint de tuberculose avancée des ganglions péribronchiques; il y avait probablement aussi quelques lésions pulm(h naires, mais elles ne donnaient aucun signe ; elles n'existaient pas cliniquement. J'avais constaté, par la percussion et rauscultation, rexistence de Tadénopathie, qui se révélait aussi parles symptômes ordinaires de compression sur les nerfs, les vaisseaux et les bronches, et particulièrement par des accès de suffocation véritablement effrayants. Eh bien, à deux reprises, des médecins consultés avant moi avaient cru à des accès de laryngite striduleuse , et porté un pronostic optimiste, tandis que le pauvre enfant, mortellement atteint, succombait quel(|ues semaines plus tard. Un autre, appelé an moment de Taccès de suffocation, croyait à un croup et proposait la trachéotomie. Vous comprenez combien de pareils faits peuvent compromettre une réputation médicale. Les adénopathies péribronchiques isolées sont rares, je l'accorde, mais, en revanche, leur diagnostic est relativement facile, et il suffit souvent d'y penser pour éviter une grosse erreur.