SEIZIÈME LEÇON

Sa fréquence chez TenfaDt. — La thoracentèse a-t-elle une iofluence fâcheuse sur la production du pus? — La pleurésie purulente est ordinairement une vieille pleurésie séreuse, mais elle peut être purulente d'emblée.

Causes de la fréquence de Tempyème chez l'enfant. — Rapports de la pleurésie purulente et de la tuberculose. — Quel est le rôle de la scroftile? — Importance de la scarlatine. ^ La véritable cause de la fréquence de l'empyème doit être cherchée dans les conditions physiologiques et la force de dés assimilation chez l'enfant.

Quels sont les symptômes de la purulence? — Difficultés presque insurmontables du diagnostic au début. — A la période d'état, le diagnostic est encore très difficile : l'apparence lisse d'un des côtés de la poitrine, l'œdème de la paroi thoracique, les signes d'auscultation, sont autant de symptômes trompeurs.

Le diagnostic ne peut être établi que par les symptômes généraux. — L'élévation de la température, et même sa marche par longues oscillations, nepermettent pas d'affirmer le diagnostic, qui doit être basé sur les frissons répétés, la durée de l'épanchement, les circonstances morbides dans lesquelles la pleurésie s'est développée.

De la ponction exploratrice.

Pronostic. — Une pleurésie purulente abandonnée à elle-même est presque toujours fatale . — Le pronostic est en rapport avec celui de la maladie causale. — Il est relativement favorable chez l'enfant.

Des terminaisons naturelles de la pleurésie purulente. — Résorption ; enkystement; évacuation. — Terminaisons sans perforation ; avec perforation. — De la perforation par la paroi thoracique. — Conditions favorables à la guérison de l'empyëme.

Traitement médical. — Traitement chirurgical : — Opération de l'empyème. Méthode des ponctions successives. — Importance de Tâge; raisons des succès obtenus chez l'enfant. — Règles à suivre pour les ponctions successive?.

Messieurs,

Il n'est guère de sujet en médecine qui ait donné lieu à d'aussi nombreux travaux que la pleurésie purulente. A une époque même

363 MALADIES DES E.VFANTS

OÙ Ton confondail les indamnialions de la plèvre avec «celles «tes poumons, et où l'étude de la pleurésie n'avait pas atteint le àe^é de perfection relative où elle est parvenue depuis Laennec. les médecins avaient déjà des notions 1res justes, sinon sur le diagnostic, au moins sur le traitement de la pleurésie purulent*;. Il suffit, pour s'en convaincre, de remonter jusiiu'aux premiers âges de la médecine; vous trouverez dans Hippocrate un passage, merveilleux <]e netteté et de précision, sur l'opération de rempyème. Les préceptes qu'il a posés sont ceux que nous suivons ■>ncore aujonnl'tiiii, el les progrès que nous avons Taits ne sont que de détail.

Si la question des épancliements purulents de la poitrine el de leur traitement a éveillé depuis si longtemps la sollicitude médicale, c'est que Ton s'est aperçu bien vite que ces épanchements ne guérissaient presque jamais spontanément, et que l'intervention de l'art amenait assez souvent de merveilleux résultats, aussi favorables aux malades que glorieux pour le médecin. Sans doute, ces idées justes ont eu leurs éclipses, el l'on regrette de trouver parmi les adversaires de l'ouverture de la poitrine des bommes tels que Corvisart, Heister et Vidal (de Cassis). Mais, d l'on peut citer le nom des adversaires, on ne peut énumérer tous les partisans ilc cette admirable opération : il y faudrait des pages ; et même, comme rempyème. médical par ses causes et ses symptâmes. est chirurgical par son traitement, médecins et chirurgiens ont creusé à Tenvi le sujet el y ont apporté le concours de leurs lumières et de leurs rivalités.

Aussi ce ne sont pas les matériaux qui manquent pour l'élude de la pleui-ésie purulente ; il y a plutôt surabondance de documents, au milieu desquels le choix est souvent dinicile. Les auteurs qui se sont occupés des maladies infantiles ont tous consacré des développements plus ou moins étendus k celte maladie, qui présente chez l'enfant, à divers points de vue, des particularités très importantes h connaître.

Fréquence. Causes. — 11 est certain, d'abord, igue la pleurésie purulente est plus fréquente, dans l'enfance qu'à toute autre époque de la vie. Tous les auteurs sont d'accord pour accepter ce fait, sauf à eu discuter les causes. Consullez le Gonipendium de Monneret el

Fleury, lisez Roger, Baron, Guinier, Barthez et Rilliet, Boucliul, dans leurs publications diverses, le D' Verliac, dans sa thèse inaugurale, et vous trouverez partout exprimée la même opinion. La statistique donne à tous des résultats presque identiques : sur le chiffre des pleurésies, les empyènes entrent pour un septième ou un huitième; ma statistique personnelle me donne un huitième. Roger les a trouvés plus fréquents dans la première enfance que dans la seconde ; ils ne sont pas très rares chez les nouveau-nés, qui peuvent même guérir par la ponction, ainsi le D' Guinier en a cité un exemple.

Mais il ne suffit pas de constater la fréquence de la pleurésie purulente chez Tenfant, il est intéressant aussi d'en rechercher les causes. Pour arriver à résoudre cette difficulté, quelques questions préjudicielles doivent être abordées. La plus importante de toutes est incontestablement celle-ci : A quel moment de sa durée la pleurésie est-elle purulente ? Le pus existe-t-il dès le début, ou apparatt-il plus tard ? La pleurésie simple peut-elle se transformer en pleurésie purulente? Vous comprenez facilement l'importance extrême de la solution à intervenir. Si, en effet, la pleurésie est purulente dès le début, purulente de nature, toutes les fois qu'un épanchement simple deviendra purulent, cette transformation anormale devra être mise sur le compte d'un traitement inopportun ; le médecin sera coupable de tous les empyèmes consécutifs aux collections séreuses. Cette opinion, moins nettement formulée peutrêtre, est au fond celle des adversaires absolus de la thoracentèse. Sans être tout à fait parmi eux, notre maître M. Roger partage l'opinion de James Watson et de Stokes, et pense que la thoracentèse est très souvent l'agent de la transformation purulente du liquide séreux, parce qu'il pense que, le plus souvent et peut-être toujours, la pleurésie abandonnée à elle-même est purulente d'emblée, et non par transformation.

Mais la plupart des médecins, et parmi eux Trousseau professent une opinion diamétralement opposée. « S'il est des cas, dit-il dans sa Clinique, où des épanchements pleurétiques même très abondants persistent longtemps sans que la sérosité se transforme en pus, il en est d'autres, et cela s'obseiTc principalement chez les enfants,

MALADIES DES ENKASTS

OÙ celte transfurniiilion a lieu plus ou moins l'apidement, la pli^urésie restant simple en ce sens qu'elle n'est l'expression d'aucuuf (liathèse. La membrane séreuse pleurale, lorsqu'elle a élé Iouktemps enllammëe, Unit par sécréter «lu pus. Il importe ilonc de ihpas laisser trop longtemps persister une phlegmasie do la plévrf. sous peine de voir les épanrbements primitivement séreux devenir puitilenls. >' Ainsi Trousseau recommande la tlioracenlése pour empêcher la purulence, que James Watson, Slokes et Roger l'accusenl de provoquer.

Je vous ai déjà dit, à propos de la thoracentèse dans la plenrêsi<' simple, quelle était ma manière de voir. Je ne suis pas un partisan enthousiaste de la ponction, puisque je ne lacrois utile que dans de-^ cas particuliers, el, à tout prendre, exceptionnels, surtout chex les I enrants ; mais je ne crois pas non plus que la ponction soit coupabh' I de tous les méfaits qu'on lui attribue, el en parliculier tie la transformation pundente du hquide. Je partage à cet égard l'opinion d<> la grande majorité des auteurs, et eu particulier celle de mon collègue et ami M. le D' Moulard-Martin, dont vous connaissez les beaux travaux sur la pleurésie et les opérations qu'elle réclame. Il est vi-ai que les observations signalent fréquemment des ponctions successives donnant issue à de la sérosité claire, puis louche, puis franchement purulente, mais i\ ne s'ensuit pas que le liquide $>' soit transformé sous leur inHuence. Voici, ii cet égard, l'opinion de M. Moutard -Martin, qui me parait éti-e l'expression même de la vérité. I^ sécrétion, qui d'abord était séreuse, est devenue purulente au bout d'un certain temps, de sorte qu'au moment de In ponction il s'écoule un mélange de sérosité et de pus. Seulement la quantité de pus est souvent trop minime pour élre reconnue h l'uîd nu, et l'opérateur croit avoir évacué de ta séresili- pure. Cm' fois l'opération faite, la sécrétion continue à être ce qu'elle était auparavant, c'est-à-dire purulente, mais cette fois le pus formé existe seul, sans mélange de sérosité, et est facilement roconnaissahle. On en conclut que le pus s'est formé après la première ponction, mais c'est lu une illusion complète, ii n'y a pas eu île transformation vérilalilc , et l;i sécrétion n'u fail qiir continuer â éln* pui'ulentc.

Cette longue discussion nous amène à des conclusions aussi intéressantes au point de vue théorique qu'au point de vue pratique : il me parait absolument démontré que la pleurésie simple peut se transformer en pleurésie purulente, et il me parait certain que la thoracentèse n'est pas coupable de cette transformation. En tout cas, la fréquence relative de Tempyème chez Tenfant ne saurait être due aux ponctions, bien plus rarement pratiquées chez lui que chez l'adulte ; d'ailleurs, les statistiques qui établissent cette fréquence sont, pour la plupart, de beaucoup antérieures à l'usage facile de la Ihoracentèse.

Mais la solution de cette question en laisse subsister une autre. De ce que la transformation de l'épanchement séreux en empyème est possible, et est même le cas le plus fréquent, il ne s'ensuit pas (|ue la pleurésie ne puisse pas être purulente dès le début. La preuve de cette proposition est sans doute difficile à faire ; la seule incontestable serait la ponction faite dès les premiers jours, mais cette preuve manque, précisément parce que la marche de la pieu* l'ésie purulente au début est ordinairement latente. Je ne veux pas dire qu'elle le soit toujours, ni surtout que toute pleurésie à début latent soit purulente, mais enfin la marche, souvent silencieuse, ne fournit pas d'indications à la thoracentèse. Pourtant, il est des cas dans lesquels les symptômes sont tels, et si peu semblables à ceux d'une pleurésie séreuse, qu'il me semble très difficile de ne pas croire que, dès l'abord, le liquide est tout au moins séro-purulent.

J'adopte donc, à l'exemple de West, une opinion mixte, et je pense que si, presque toujours, l'empyème est une vieille pleurésie séreuse, en quelques circonstances la pleurésie est purulente d'emblée .

Cette question résolue nous laisse en présence d'une autre difficulté : Quelles sont les causes de la purulence, et pourquoi est-elle plus fréquente dans l'enfance qu'aux autres âges ? Jenner, dans le Médical Times de 1844, admet que, l'empyème étant le plus souvent uni à la tuberculose, la fréquence de l'un est lié à celle de l'autre chez l'enfant. Cette opinion ne me semble pas soutenable. D'abord, la pleurésie purulente n'est pas la compagne obligée de la tuberculose. C'est très souvent la pleurésie sèche que l'on observe en pareil cas ; de plus, l'épanchement, quand il existe, est souvent

386 MALADIES DES ENKaNTS

séi'euv. En effet, les aulopsies presque jourualières de luberciilenx que nous Tuisons dans les hôpitaux d'enranls ne nous permellent de conslater que raremeiil l'existence du pus dans les cavités pleurales. Je ne veux pas dire pourtant que ta tuberculose soit étrangère à l'empyème ; trop de faits viendraient me démentir et prouver ijae les pleurésies purulentes peuvent être tuberculeuses; mais souvent aussi ces deu\ maladies sont distinctes, et on ne saurait cliercher l'explirulion de la fréquence de l'une dans celle de l'autre.

Mettons donc de câtë l'opinion trop absolue de Jenner; il reste un

ftiit acquis : la tuberculose est une des causes de l'empïème. Son

action est tantôt locale, tantôt générale ; M. Damaschino, dans son

excellente thèse d'agrégation (1869), en fait très bien sentir la

[ ditTérence. Tantôt, en effet, l'empyème est la conséquence d'nni>

L perforation pulmonaire, de l'épancliemant dans la cavité pleurale

[ du liquide contenu dans les cavernes, de l'épanctiement dair, etc.;

[ tantûl, beaucoup plus rarement, il est consécutif à une tuberculose

Biiliuire aiguë ou chronique de la plèvre; tantôt, et le plus souvent.

il est sous la dépendance de l'état général, de la débilité, de b

cachexie que la tuberculose fait naître.

Lie la tubei'culose à ta scrofule, il n'y a quun pas. M. Baxin a décrit une pleurésie scrofuleuse, qui serait souvent porulenle ; mais il me parait avoir confondu dans une même description les effets d'' la scrofule et ceux de la tuberculose. Pourtant l'idée d'une pleurésie purulente scrofuleuse est séduisante, il en faut convenir; ellu prête à des développements curieux de haute pathologie. 11 <^sl fâcheux qu'il ne repose sur aucun fait bien observé. Dans mon service de chroniques, je devrais dire de scrofuleux, je n'ai guère trouvé d'empyème que chez les tuberculeux et chez les cnfanU* atteints d'infection purulente à la suite de longues suppurations. Or, dans l'infection purulente, la plèvre suppui-e comme les antres organes, quelle que soit l'origine de cette infection, et sans que la scrofule en soit la cause. C'est à elle que se rattacheraient les épauchements de pus dans la plèvre des nouveau-nés, issus de femmes mortes de maladies puerpérales, dont M. Roger a plus d'une fois entretenu ses élèves à sa clinique de l'hôpital des Enfants. Si maintenant nous chei-chons quelles maladies aiguës peuvent

provoquer rempyème chez les enfants, nous ne trouvons guère que la scarlatine. Sans doute on a cité un cas à la suite de la rougeole, un autre pendant le cours d'une coqueluche, un ou deux autres après la fièvi-e typhoïde, mais la scarlatine seule est une cause fréquente de purulence. Ai-je besoin de vous rappeler les remarques si justes et si cliniques de Trousseau, sur la mauvaise nature des pleurésies scarlatineuses, non-seulement eu égard à la rapidité avec laquelle se fait Tépanchement, mais encore eu égard à la quantité du liquide épanché? Voilà longtemps, fort heureusement, que les cas de scarlatine reçus dans le service ne sont ni nombreux ni graves ; aussi n'avez-vous pas vu ici de complications pleurales scarlatineuses; mais il est certain que, dans votre carrière médicale, vous aurez plus d'une fois occasion de les observer. Vous vous rappellerez alors les paroles du grand clinicien.

Telles sont les causes principales de la pleurésie purulente ; mais aucune d'elles ne nous explique sa fréquence chez l'enfant. Il faut que nous en cherchions Torigine dans une influence plus générale et, par là même, moins précise. Souvenez-vous d'abord que, plus Fenfant est jeune, plus l'empyème est à craindre, et songez en même temps que la susceptibilité des organes digestifs est en raison inverse du nombre des années. Quand l'enfant vient de naître, le moindre écart de régime peut amener une entérite mortelle, et vous avez tous présents à l'esprit les effets terribles de Tatrepsie, si bien décrite par M. le professeur Parrot. Il est donc évident que, plus Tenfant est jeune, plus facilement la nutrition peut être entravée, et plus aussi la déchéance organique, la misère physiologique, la cachexie sont promptes à naître. Ces conditions sont éminemment favorables à la production du pus, qui apparaîtra là où se portera l'excitation morbide ; si c'est une pleurésie qui se développe, elle deviendra facilement purulente.

Cette explication physiologique s'accorde assez exactement avec les faits ; chez tous les enfants, l'assimilation et la désassimilation sont très actives ; les privations, la mauvaise hygiène amènent rapidement Taffaissement et la débilité ; telle me paraît être Texplication rationnelle de la fréquence relative de la pleurésie purulente chez l'enfant.

Symptâmes. — Les signes de l'empyéme sont en fçénéral assen uLscuis il Ions les âges, et on éprouve souvenl (l'e\lr(*mes Oiflii^ullés il conslaler IVxistence on l'absence de pus dans un *pancli<^inent. Mais au moins, chez l'adiilte, on peut presque à coup sûr iliagiiostiquer l'épaneheniRnl, tandis (jue, chez l'enfant, le premier liiagnoslic lui-même demeure parfois donlenx. Aussi devons-notis nous entourer des renseignements tes plus précis et rechercher avec sollicitude les signes propres îi ^ctaii-er notre jugement.

Le déhut de la pleurésie pui'ulente est généralement lent et insidieux chez l'adulte, et plus encore chez l'enfant; aussi est-il souvent très difficile de savoii- exactement (juand elle a commencé. IjS période de début nous échappe dans la plupart des cas, ce ijiii rend 1res délicate la détermination exacte de l'Age de rempyème. Qnand elle est purulente d'emblée, qu'elle soit aiguë ou primitivement l'hronique, la pleurésie ne se révèle au début que par l'nusrullalion 6t la percussion. Quand au contraire elle succède ii une pleurésie franche à épanchement séreus, l'apparition du pus n'est fréquemment marquée par aucun symptâme bien net. Dans tes detu c«8, l'embarras du diagnostic est le même.

Mais avons-nous du moins des signes positifs pour reconnaîtri> l'existence du pus une fois produit en quantité notable: en un mol, si la période de début nous échappe, la période d'étal estelle facile, ou tout au moins possible h reconnaître?

Les signes physiques, il faut bien le dire, sont tous insutlisauls. Heni7 Marsh pensait que i'apiiarencc lisse d'un des côtés de la poitrine, apparence qui est due i\ la disparition des dépressions intercostales, était un des caractères de l'empyème. Cette opinion est absolument erronée ; pour vous le prouver, je n'ai qu'à faire appel à voti-e mémoire. Dan.s ma dernière leron, je vous ai longuement l'acculé l'histoire d'un enfanl de quatre ans et demi, alieini de pleurésie séreuse considérable avec refoulement de la pointe du ■cœur à droite du sternum. Vous vous rappelez .sans doute que, chez ce malade, les espaces intei^oslaux étaient absolument effarés, ce qui donnait a la paroi un aspect complètement lisse. Or on ue peut douter de la nature du liquide, puisque la thoracentëse a été faite.

La disparition des dépressions intercostales est donc le signe de rabondance du liquide et non de sa purulence.

Un autre phénomène sur lequel on a aussi beaucoup insisté, et qui a incontestablement une certaine valeur, est l'œdème de la paroi thoracique du côté malade. Il ne faudrait pourtant pas lui attribuer une importance capitale. D'abord il n'existe pas dans toutes les pleurésies* purulentes ; ensuite, il peut exister sans empyème et même sans épanchement. Le D' Verliac, à propos des difficultés que présente le diagnostic différentiel de la pleurésie et de la tuberculose pulmonaire chez l'enfant, parle de ces sortes de cuirasses tuberculeuses pleurales, de ces masses caséeuses, qui occupent parfois tout un poumon, tandis que l'autre est à peine atteint. Ces lésions, ajoute-t-il, peuvent donner lieu à des symptômes physiques identiques à ceux d'un épanchement : les côtes restent immobiles, par suite de la douleur et de l'insuffisance de l'expansion pulmonaire ; les espaces intercostaux sont dilatés ; il y a de la matité à la percussion; enfin les signes d'auscultation manquent de netteté. Eh bien, messieurs, à tous ces phénomènes trompeurs peut encore se joindre l'œdème de la paroi thoracique. Plusieurs d'entre vous se rappellent un enfant de quatre ans couché au n® 6 de notre salle d'aigus, qui présentait les symptômes suivants : La percussion faisait reconnaître une matité absolue dans toute la hauteur de la poitrme à droite en arrière ; les vibrations thoraciques étaient abolies ; d'ailleurs la palpation ne donnait que des résultats très peu concluants, ainsi qu'il arrive fréquenmient chez les jeunes enfants : les espaces intercostaux étaient absolument effacés ; enfin l'auscultation faisait entendre un souffle assez doux, éloigné de l'oreille dans le tiers supérieur en arrière, et une apnée complète dans les deux tiers inférieurs. Du reste, l'état du malade était tel que l'existence d'une tuberculose pulmonaire ne me paraissait pas douteuse. Je cherchais pourtant à m'assurer de l'existence ou de l'absence d'un épanchement, sans pouvoir résoudre la question, lorsqu'un matm je remarquai un œdème de la paroi thoracique à droite. Cet œdème, d'abord médiocre, ne tarda pas à s'accentuer, et devint même, en quarante-huit heures, si considérable, qu'on pouvait se demander s'il n'y avait pas là une vague fluctuation. Je songeais aux cas dont je

S30 SIALAOIES DES ENFANTS

TOos parlerai toul à l'heure, dans lesquels le pus de la plèvre se [ail jour au dehors en passant par un des espaces înterrostaus. Après examen altentir, je me déddai pour la négative; mais je peasai que nous avions toul au mains aiïaire à un empyëme, et, malgré l'élal lie faiblesse de l'enfant, je me décidai à pratiquer une poncUon exploratrice avec un trocart capillaire adapté à l'appareil de Potain. J'étais sur de ne pas guérir le malade, mais j'étais sûr aussi de ne pas lui nuire, et j'espérais le soulager. A mon grand élonnement, pas une goutte de liquide ne s'écoula. Quelques jours plus tard. l'autopsie nous montrait que l'œdème de la paroi n'était voisin ni i'an abcès costal, ni d'un épanchement purulent, où qu'il ftU, cl que l'état général du malade, profondément cachectique, aidé d'ooelégëre tendance au décubitus latéral, en était l'unique cause. La plèvre était d'ailleurs tapissée dans toute sa hauteur d'épai&se$ fausses menilimiies, et le poumon droil toul entier fonnait un bloc solide, envahi par des tubercules inliltrés et une broncho-pneumonie chronique tuberculeuse.

C'est là un fait exceptionnel, j'en conviens; mais il montre à quel point les signes physiques peuvent être trompeurs, puis(iu'ils s^ trouvaient presque tous réunis pour donner le change sur la véritable nature de la maladie.

Je n'insisterai pas sur les signes d'auscultation. Quoi qu'où en ail dit, aucun d'eux n'a de valeur pour le diagnosEic de la purulence. Je vous ai fait souvent entendre la pectoriloqule aphone dans les épancliements séreux comme dans les cmpyèmes. Le soufRe aiuphorique lui-même, étudié par Barthez et Rilliet, puis par Béhier et par Lauduuzy, n'a aucune signtâcation spéciale; Trousseau, Sée et bien d'autres, sans me compter, ont entendu ce souflle chez des malades, et en particulier chez des enfants, qui ont parfaitement et rapidement guéri de pleurésies séreuses.

Quant à la Huctuatton perçue dans un espace inleixostal, et qui eat la conséquence du passage du pus à travers le muscle dissocié, n'est évidemment un très bon signe quand il existe. Mais, outre t|u'uu pareil accident est rare, la fluctuation est souvent difTicileâ constater, à moins que le liquide purulent ne se soit épanché largeuent et n'ait décollé ta peau dans uue assez grande étendue. Je

PLEURÉSIE PURDLBMB

VOUS en citerai totit h l'heure un intéressant exemple, à propos des termioaisoDs diverses de la pleurésie purnlente.

Si les signes physiques sont impuissants & nous permettre un diagnostic, il n'en est pas de même des symptômes généraax. Ceuxci, il est vrai, ont besoin d'être interprétés et ne présentent pas de certitude absolue, mais lew valear est incontestable. Quand un malade est pris de Aissons répétés, de suenrs profuses et froides, de âëvre avec exacerbations vespérales, de diarrhée abondante, lorsqu'en même temps son appétit disparaît, qu'il maigrit avec rapidité, que la Tace prend une teinte terreuse, on doit admettre qu'il fait du pus ; et, si l'on constate en même temps l'existence d'une pleurésie, il y a toute raison de croire qu'elle est purulente.

C'est là un ensemble de symptômes qui permet d'établir un jugement sérieux et presque toujours fondé. Mais il faut se garder de chercher la certitude dans un de ces symptômes isolé des antres. Ainsi, d'après Ziemssen, tontes les fois qne, dans la pleurésie, la t^npérature atteint de 39* ,S à 40*, la présence du pus est probable.

mm

ttf

Formulée en ces termes, la proposition est tout à fait erronée. En voulez-vous des preuves ? Elles abondent. Dans ma dernière leçon, je vous ai cité deux faits de pleurésie simple incontestables, et tontes deux présentent des élévations de température qui dépassent 40'. Dans la première, le tracé monte à 39<>,4, 40*, 40',8, les onzième, douzième et treizième jours. Dans la seconde, il atteint 40* ,4 le treizième jour et 40*,2 le seizième. Une pleurésie, guérie

fi(ï8 MALAUlEb DES ENKANTiH

en iiuinze jours, a. le iieiivii>me jour, 40",3. Une autre, lemiini^i' rn douze jours, a imç lerapéraluiT de 40«,3 le iroisième jour, ei »lc 39°,8 \e» huili^niB f\ dixième jours. Une autre encore, terminée en dis-sepl jours, esl à 39»,8 le sixième el le dixième jour, à 40» .S k septième el le douzième. Enlln, car il faut me borner, voiri le trarf d'une pleurésie qui s'est terminée le vingt-^JeuxiL'me jour (n* 60). Vous voyez qu'il présente non seulement des élévations de température considérables, mais encore tous les caractèi'cs de la lièvre hectiqm-. du sixième au onzième jour, avec élévations vespérales el aiai.«!s<.>menls matinaux. J'ai i(uatre tracés idenli(|ues i\ celui-là, dans Ai-i pleurésies iufonlestablenient séreuses.

Ainsi la grande élévation, et même les lonfrues oscillations de la lempéralure ne constituent pas ù elles seules un signe suOisani pour diafcnostiquer nn erapyème; il y faul joindre tous les aalrt» caractères de la purulence que jaî brièvement énumérés lont ii l'heure, parlicnJièi'eraent les symptômes de cacliexie, Tamaiinissement, etc.. les frissons vespéraux, qui ont une importance capilali-. enfin l'ancienneté de l'épanchement el son étal stationnaire. I^e D' Verliac établit, d'après un nombre considérable de cas rassemblés dans le service de M. Barlbez. qne. chez les enfants, lonlc collection chronique devient purulente. Peut-être la proposition est-elle excessive, dans ces termes absolus; elle est pourtant généralement vTaie, et je pense iju'une pleurésie qui ne se résout pas après le trentième jour au plus tard, el qui, à ce moment, esl accompagnée de larges oscillations de température, doil éln'. presque à coup sûr, considérée comme purulenle.

Il est aussi un ordre d'idées dont on doil tenir grand compte : je veux parler des circonstances dans lesquelles se développe 1» pleurésie. Toutes les fois que répanrhemeul nail dans le rour^ d'une maladie i\ purulence facile, le médecin doit avoir l'esprit éveillé et craindre l'empyème. Telles sont, par exemple, les pleurésies qui accompagnent les scarlatines graves, les soppuralioits prolongées, la puerpéralité, rinfection purulente, etc., el méini' la tuberculose, malgré tontes les restrictions que je vous ai faites sur ce point.

Knfin, en cas de donle. il vous reste un dentier moyen qne vous

ne devez pas hésiter à employer , selon moi : c'est la ponction exploratrice. Je me suis trop étendu déjà sur Tinnocuité absolue de la ponction pour avoir besoin d'y revenir, et les instruments aspirateurs doivent rassurer les plus timides. Il y a un si capital intérêt à constater le plus tôt possible la présence du pus, que vous ne devez rien négliger pour y parvenir ; ce que je vais vous dire tout à rheure du traitement vous le prouvera.

Si j'appuie avec cette insistance sur les symptômes qui peuvent permettre un diagnostic précis, si même je vous engage à ne pas hésiter devant la ponction exploratrice, c'est que je crois en la nécessité impérieuse d'une prompte décision. En effet, la pleurésie purulente est une maladie de la plus haute gravité, et, si elle est abandonnée à elle-même, sa terminaison est presque toujours funeste. Une statistique sur les cas de mort et de guérison serait extrêmement difficile à faire, à cause des nombreuses questions dont il faudrait tenir compte, et aucune de celles qui ont été tentées lie nous donne de renseignement sérieux. Deux points seulement «ont hors de doute et méritent d'être signalés.

Le premier aurait pu être deviné, car il n'est que l'expression d'une vérité qui trouve son application dans toutes les lésions d'organes : l'empyème qui se développe dans le cours d'une maladie générale emprunte la gravité de son pronostic à celle de la maladie primitive. Ainsi un empyëme, suite de puerpéralité ou d'infection purulente, est toujours mortel; celui qui accompagne une scarlatine, presque toujours fatal, peut guérir cependant si la scarlatine elle-même est de nature bénigne ; celui qui se développe chez les tuberculeux est également cui*able, si la tuberculose est à un degré peu avancé de son évolution, et il présente même alors des chances presque aussi favorables qu'un empyème primitif.

Le second point qui nous touche tout particulièrement, c'est que le pronostic de l'empyème est infiniment plus favorable dans l'enfance qu'à tout autre âge.

Terminaisons. — Mais les terminaisons spontanées de la pleurésie purulente sont si rarement heureuses, que l'étude du traitement et la discussion des diverses méthodes doivent nous arrêter 4iuelque temps.

Ici, comme en bien il'auLres circonstances, c'est ea obsemot avec attention les résultats favorables ou défavorables de l'éTobh lion naturelle, que nous apprenons quelle conduite nous derow suivre. Mais, notez-le bien, rien n'est plus loin de ma pensée que de vous faire admirer, en cette occasion, la force médicatrice de U nature ; cette expression, qui me paraît un non-sens en toute circonstance, serait ici singulièrement mal placée. L'organisme animal obÉit, comme le reste de l'univers, à des lois immuables et fatales, qui ne font pas a(.^cepUon des cas particuliers, et ces lois ne détient jamais de leur route, quelles qn'en puissent être les conséquences. Ainsi, pour ne pas sortir de notre sujet, toutes les fois qu'un épsnchement purulent s'est fait en un point quelconque du corps, l'orga- Bisme n'a que trois moyens de s'en débarrasser : il le résorbe, iî l'enkysté, il l'expulse. Chacun de ces moyens a ses avantages et ses dangers. La résorption èsl une méthode excellente, si le pus est en quantité médiocre et si elle se fait peu à peu; le pus passe alor!! sans inconvénient dans le torrent circulatoire, et la gaèrison a lien, Mais cette même méthode devient détestable, si l'épanchetnenl porulent est très abondant et si la résorption se fait vile: alors, en effet, le pus, versé tout à coup en grande quantité dans les vaisseaux, empoisonne l'organisme et produit l'infection pnnilenle.

Le procédé de l'enkystement est moins parfait que relui de la résorption, puisqu'il laisse subsister dans l'organisme un corps étranger, qui, à mi moment donné, peut devenir nuisible, «t qui, en tout cas, y tient une place inutile. Pourtant, il présente d'incontestables avantages : il évite les dangers de l'empoisonnement, et. si la quantité de pus esl médiocre, la place occupée par le kyste a peu d'inconvénients. Mais si l'épanchement est abondant, l'enkyslerapnl complet devient plus diriicile, et les dangers de l'infection purulente peuvent n'être que reculés; ou même, en supposant l'enkyslemenl absolu, le volume du corps étranger amsi constitué devient une gêne et un péril pour les organes voisins, dont le je» naturel est entravé.

Le procédé de l'évacuation est incontestablement le ineillenr, puisque le pus se ti-ouve ainsi complètement expulsé. Mais le.s voie» par lesquelles se fait l'expulsion peuvent être plus on moin-i favo-

PLEURÉSIE PURULE^^rB JR

râbles. Quand la collection purulente passe directement au dehors, par l'ouverture spontanée du tégument externe, les chances de guérison sont sérieuses, pourvu que certaines conditions de déclivité et de largeur d'ouverture soient remplies. Quand le pus n*e«t expulsé qu'indirectement au dehors, après avoir été déversé dans une cavité naturelle, qui elle-même communique avec l'extérieur^ les chances sont beaucoup moins bonnes, mais la guérison est encore possible. Enfin, quand il pénètre dans une cavité close, le pus ne peut plus être expulsé : il irrite, il enflamme violemment les tissus avec lesquels il se trouve en contact, et la mort est la conséquence prompte, souvent presque foudroyante, de cette déplorable évacuation.

Si une puissance intelligente, résidant au sein de l'organisne^ dirigeait les forces aveugles de la nature, si l'animisme de StaM avait quelque réalité, le meilleur mode de guérison serait invariablement mis en usage; à plus forte raison, une évacuation intempestive ne viendrait-elle jamais abréger la vie du malade. Mais TOUS savez parfaitement, messieurs, qu'il n'en est pas ainsi. Le» diverses terminaisons des épanchements purulents sont déterminée» par les conditions physiques dans lesquelles ils se trouvent, conditions que je n'ai pas à détailler ici et qui résultent de l'activité plus ou moins grande de la circulation, de la quantité des fausses mem^ branes, de l'épaisseur et du degré de résistance des parois de la poche, etc. Si la circulation est active, le pus est résorbé, à l'avantage ou au détriment du malade, selon l'abondance de l'épanchement; si la circulation est languissante ou les fausses membranes très épaisses, la résorption ne se fait pas, et l'épanchement persiste, enkysté ou non. Quant au siège de la perforation qui permet réracuation du pus en dehors ou en dedans, il est déterminé par le point le plus faible de la peau enveloppante; et l'évacuation peut être la guérison ou la mort, suivant que ce point faible est l'enveloppe cutanée, une cavité ouverte ou une cavité close.

Appliquons maintenant ces données à l'étude des terminaisons de la pleurésie purulente; nous en pouvons facilement déduire les indications thérapeutiques les plus précises.

Les terminaisons spontanées de l'empyène se font tantôt sans

MALAWES DES ENKASTS

évacuation do. pus, liintût avec éviicuation, en li'iiulrcs termes, san* ou avec perforation.

Quand le pus ne fait pas issue au ileliors, il peut i^tro résorl>^: mais le fait est extri^mement rare. Le plus souvent, cette résorplion ne se produit qu'après enkyslement, comme dans les observaliotu lie Grappin et de Holmes. En tout cas, c'est la guérison,

Plus souvent, le pus s'enkyste, et c'est encore un mode de vison, puisque le pus emprisonné n'a plus d'action nocive dii D'ailleurs, l'enkystemenl n'est au fond qu'un état transitoire, <pâ «e lennine soit par la résorption parfaite, soit par louverltire spontanée au dehors, avec ses bonnes et ses mauvaises cliances.

Enfin, l'épanchement purulent peut persister, sans se résorber, sans s'enkyster, sans s'évacuer. 11 tue alors le malade soit par son abondance seule, et la mort peut être subite, soil par sa nature la cachexie qui est la suite de la suppuration prolongée.

Quand il est évacué, le pus peut sortir par trois voies : 1' l'abdomen, par perforation du diaphragme ; 2° dans les broot par perforation de leur paroi; 3° au dehors, par perforation du thorax ou d'un autre point du tégument externe.

La fusée du pus dans l'abdomen est heureusement fort rare, car elle est toujours et promptement mortelle, par péritonite suraigiië.

L'évacuation du pus par les bronches est beaucoup moins rdre, surtout chez les tuberculeux. Elle est ordinairement la conséquence de la perforation pulmonaire par un ou plusieurs tubercules super- (iciels; mais il est hors de doute que des perforations peuvent se faire sans lésions tuberculeuses ; de nombreux exemples en ont Hé publiés. En pareil cas, le pus peut être rendu lentement ou brusquement, c'est-à-dire par vomique. La lenteur ou la rapidité de l'évacuation dépend de l'étendue de la perforation.

Chez les enfants, la voraique se produit souvent plus tût que chez l'adulte ; Trousseau remai'quc que chez eux elle peut se faire dn quinzième au vingtième jour de la formation du pus dans la plèvre Mais elle peut aussi se produire tardivement. Rappelez-vou* l'histoire de ce malade de dix ans, couché au n" 10 de la salle Saiul- Joseph , et qui s'y trouve encore actuellement. Il i-\ail malade depuis plus de six mois, lorsque, à deux reprises diflérenles, il a

r sou

été pris brusquement d'une douleur violente au côté gauche, douleur telle qu'elle lui arrachait des cris déchirants ; en même temps apparaissaient des quintes de toux brusques et sèches, bientôt suivies de l'expulsion d'une quantité de pus que nous avons évaluée chaque fois à plus de lâO grammes. Il s'agissait, selon notre diagnostic, d'une pleurésie enkystée, avec broncho-pneumonie chronique et dilatation des bronches, très probablement sans tubercules.

Les guérisons à la suite de vomiques ne sont pas communes. Il en est pourtant d'incontestables : tel est le cas d'Heyfelder, cité par M. Gruveilhier, où il s'agit d'un enfant de douze ans, celui de M. Markowitz, ceux de Peacock, Filliter, etc. Mais, ordinairement, les malades succombent à la suppuration prolongée et à la cachexie qu'elle amène.

L'évacuation du pus au dehors peut se faire par diverses voies, Mohr cite un cas dans lequel le pus, après avoir perforé le diaphragme, s'était glissé le long du psoas jusqu'à la cuisse, où il s'était fait jour. Mais de pareils faits sont extrêmement rares; presque toujours l'issue se fait par la paroi thoracique. Cette terminaison est très importante à étudier, car c'est elle qui a indiqué au médecin la méthode à suivre pour la guérison de l'empyème.

Un enfant de sept ans, né de parents vigoureux, et qui jouissait lui-même habituellement d'une excellente santé, entrait dans mon service le i®' mai 1877. Il était tombé malade deux mois auparavant, à la suite d'un coup de pied violent reçu dans le côté gauche de la poitrine; après ce traumatisme, il avait eu un point de côté, des frissons, de la fièvre, et il avait pris le lit pour ne plus le quitter. Deux médecins, appelés successivement à quelques jours d'intervalle, avaient constaté une pleurésie, qui, un mois plus tard, prenait les allures de la chronicité. Le régime lacté, les purgatifs, les vésicatoires deux fois répétés, n'avaient amené aucun résultat, et on s'était alors contenté de soutenir les forces du malade par le sirop d'iodure de fer et le vin de quinquina.

Dix jours environ avant l'entrée à l'hôpital, les symptômes dus à la présence d'une grande quantité de liquide dans la plèvre s'accroissaient de plus en plus; la dyspnée augmentait sans cesse; la cyanose apparaissait à la face et aux extrémités, et l'asphyxie deve-

«ALAnlBS DES KNFAMS

nail imminente, lorsque, cinq jour» pins tard, le pus lll issue â Iraïi'i"s le muscle du sixième espace intercostal, repoussant devant Ini les téguments et Tonnant nue tumeur saillante. A partir de ce moment, la dyspnée se calma, les symptômes asphyxiqnes dispainrenl. lu respiration devint facile, l'enfant éprouva un très notable sonlairement et reprit de l'appétit et ilu sommeil.

A son entrée, l'enfant est calme. Je constate nne tmnéfar-timi considérable de tout le cAté gauche en avant et au-dessous du mamelon: elle a neuf centimètres de hauteur sur onze <ie largeur, et la Huctuation, très facile à percevoir, existe juste au niveau du sixième espace intercostal, La pointe du cœur, fortement refoulé*, bat à trois centimètres en dehors du bord droit du sternum tlans le ((Uiilrième espace intercostiil. La matité est absolue dans toute la hauteur il gauche en avant et en arrii'Te: j'entends un souffle intense, mais non lubaire, dans les fosses sus et sous-épineuses, sans mélange de rflles. et une apnée complète dans le reste de l'étendue dn poumon.

l» pleurésie punilcnte avait suivi une marche progressiïement el rajiidement croissante, et elle avait singuUèrement augmenté dans les dix derniers jours. L'accroissement du liquide avait même élé si bmsque, i|ue la terminaison par asphyxie, dont je vous ai parle lont à l'heure, avait été sur la point de se produire, el que la mort eâl élé subite, comme il arrive toujours en pareil cas, si le sixième muscle intercostal avait conservé plus de résistance. Vous pouvez juger par cet exemple, messieurs, des dangers de la temporisation et de la confiance i[ue l'on peut avoir dans les moyens méslicam. I<e diagnostic empyème avait drt être porté, car tous les signes de la purulence existaient; mais, n'eût-il pas été assuré, il fallait en tout cas pratiquer la tlioracentèse , puisque le péril était la omséquence non de la présence du pus, mais de l'abondance du liquide.

Quoi qu'il en soit, l'abcès intercostal s'était produit, et dans de telles proportions que ta Huctualion était évidente et le diagnostic facile. Tout au plus aurait-on pu croire un instant à nn abcès costal: mais l'erreur eilt élé bientôt recliliée par la percussion et l'auscultalion. qui ne laissaient aucun doute sur l'existence d'un épandie-

ment pleural, confirmé encore par la situation de la pointe du cœur à droite du sternum.

J'ai eu occasion de voir quatre cas semblables chez les enfants, et je dois dire que, dans aucun de ces cas, le diagnostic ne m'a paru difficile, pour peu qu'on étudiât avec soin les symptômes, et surtout qu'on songeât à la pleurésie purulente. L'abcès intercostal a toujours été rapporté à sa véritable cause. Trousseau a même indiqué un moyen de reconnaître la fluctuation, quand le pus est encore enfermé dans la cage thoracique. D conseille de frapper avec un petit marteau sur un plessimètre enfoncé dans un des espaces intercostaux, et de placer en même temps un doigt dans un autre espace. Je n'ai pas eu occasion de répéter cette expérience dans des occasions favorables, car j'ai pratiqué trois fois cette exploration sans résultat dans des pleurésies manifestement purulentes.

Chez le malade dont je viens de vous parler, l'issue du pus s'est fait par le sixième espace intercostal. C'est le lieu le plus habituel de l'apparition de la tumeur. Je suis d'accord, sur ce point, comme sur bien d'autres, avec mon collègue M. Damaschino, qui, dans son excellente thèse d'agrégation, si riche de faits et d'aperçus ingé-^ nieux, indique comme siège habituel de la tumeur l'espace com^ pris entre la cinquième et la septième côte. Cruveilhier le limitait au troisième espace intercostal ; c'est évidemment une erreur. Les faits, observés en très grand nombre depuis que CiTuveilhier écrivait, prouvent que non seulement l'abcès ne siège pas exclusivement en ce point, mais encore qu'il peut apparaître dans des points très divers, tels que les régions claviculaire, axillaire, lombaire, et même à la cuisse, simulant ainsi un abcès par congestion. Enfin» les tumeurs peuvent être multiples. Bingham en a observé deux, une dans le cinquième espace intercostal, une sous la clavicule gauche. Delpech en a constaté trois, ainsi que H. Damaschino, qui les a observés dans les cinquième, sixième et septième espaces intercostaux.

Je n'ai pas besoin de vous dire que, chez notre malade, nous n'avons pas commis l'imprudence d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès ; l'indication était précise, et nous l'avons remplie. Mon ami le D' Lannelongue a pratiqué l'opération, il a même fait une

;!wl MALADIES DES BMFANTS

conlre-ouverlure, et a passé un drain, gui a rendu Tacilc l'écoulenienl liu pus el qui a certainement contribué à la guérison déOuitive ilu malade. Mais, dans beaucoup d'autres cas, Touverture de la tomeur s'est faite spontanément, et la terminaison a été souvent heurcu! paist|ue sur quatorze faits de ce genre rassemblés par lui, H. Ouimont a trouvé onze guérisons. Ce ciiilTre u'a rien d'absolu, autre série pourrait donner des résultats bien diRèrents. D'abc les circonstances d'âges, d'antécédents, de nature de liquide, seraient peut-être moins favorables, puis le lieu fl la largeur de l'ouverture ont une si grande importance que leur rhangemcnt diminueiait singulièrement le cliillre des guérisons. II faut, en elTel, ifue l'écoulement du pus soit facile, sans quoi le malade succi bera à la caclieue plus lentement, mais presque aussi sûrement que si l'écoulement était nul ; l'ouverture doit donc être à la h large et déclive.

Telles sont les conditions les plus favorables ii la guérison l'empjëme. Une fois connues, elles avaient un t*.'l caractère ri' dence qu'elles devaient frapper tous les esprits. Aussi vous dit que, dès l'antiquilë, les règles du traitement avaient été pi par Hippocrate, presque dans les termes que nous emploierions jourd'lmi. Le traitement, eu effet, est exactement calqué sui' \e procédé qu'emploie la nature dans les cas les plus favorables, et le clioii du traitement cliirurgical est impose |)ar l'observation des faits.

La résorption spontanée du liquide pumlent est excessivement lare ; les exemples en sont si exceptionnels qu'on les pourrait compler sans trop de peine. Un comprend la difliculté, j'allais dire l'imposslbitilé de la résorption, quand on songe aux conditions dans lesquelles se trouve le pus, enveloppé de tous côtés par des faiis) membranes épaisses, qui l'isolent de la plèvre et de ses Vi sanguins ou lymphatiques.

L'enkyslemenl est également une terminaison rai-e, à moins ne soit seulement un état transitoire ; car la pleurésie purulent*' «nkystëe se termine ordinairement par l'évacuation du pus. soil dans l'abdomen, soit dans les bronches, soil directement au delw Il ne présente donc rien de particulier, an point de vue qui occupe.

Oui- I

•meni

PLEURÉSIE PURULENTE 38f

lia résorption spontanée, avant ou après enkystement, étant un mode de guérison très exceptionnel, il y aurait évidemment extrême imprudence à compter sur cette heureuse solution. Pouvons-nous espérer obtenir par un traitement médical ce que la nature, abandonnée à elle-même, ne nous donne pas? En d'autres termes, pouvons-nous provoquer la résorption du pus?

Traitement. — On pensait autrefois que le pus, une fois formé, ne se résorbait jamais sans danger ; nous savons aujourd'hui que cette opinion est fausse. Je vous ai trop souvent fait observer la marche rétrograde des abcès froids, et particulièrement des abcès par congestion, dans mes salles de chroniques, pour que vous ne soyez pas édifiés sur ce sujet. Mais il faut se garder de comparer des faits qui n'ont de semblable que l'apparence. Sans doute l'épanchement purulent chronique est un abcès froid, de même que l'épanchement séreux qui survit à la défervescence est un hydrothorax; mais cet abcès froid spécial, nosologiquement comparable aux autres, est dans des conditions particulières, que je vous ai signalées tout à l'heure en vous parlant des fausses membranes qui l'enveloppent. L'obstacle à la résolution est l'épaisseur de ces fausses membranes, et l'isolement dans lequel le pus est maintenu. Il faudrait donc, pour que nous pussions nous flatter de le faire résorber, que nous possédassions un médicament ou une série de médicaments capable de changer les conditions dans lesquelles il se trouve, c'està-dire de faire disparaître les fausses membranes qui l'enveloppent ou de les rendre plus vasculaires, c'est-à-dire de faciliter l'absorption du pus. Avons-nous ce pouvoir? Evidemment non. C'est donc fermer les yeux à l'évidence que de compter sur les moyens médicaux.

lie traitement chirurgical s'impose ; il ne reste plus que le choix des procédés.

A vrai dire, il n'en existe que deux : l'un qui consiste à ménager au pus un écoulement permanent, l'autre qui ne permet l'évacuation du pus qu'à des intervalles plus ou moins éloignés ; l'un est Topération de l'empyème, telle à peu près que la décrivait Hippocrate; Fautre est la méthode des ponctions successives. De nombreuses modifications ont été apportées au premier procédé ; toutes ont

:î82 maladies des enfants

leui-$ avantages el leurs inconviinienls ; presque toutes aussi ont lenrs indications spéciales ; quelques améliorations sérieuses ont également été faites au second : je vous en parlerai tont à l'heure, pour tous deux le principe est resté le môme.

Dans les deux procédés, les médecine ont suivi Tindicalion foi par l'observation des ^^érisons spontanées : l'évacualion dn pi travers la paroi llioracique ; mais la méthode naturelle fectionnée par l'art. Mon intention n'est pas de vous décrire t' ration de l'empyème dans tous .';es détails ; vous trouverez étude faite, et bien foite, dans les ouvrages classiques récents, dans la CHnigue de Trousseau, dans le mémoire de M. Moutard -Martin, ilans l'ouvrage de Gbassaignac, dans les Leçotis cliniqufx de M, Polain, publiées par divers Journaux; la liste pourrait être longue sans être complète. Je ne saurais rien ajouter à ce qui a été dit par les auteurs, el. à ce point de vue, l'enfance ne présente rien spécial.

il n'en est pas de même pour le choix h faire entre la méthi (les ponctions successives et celle de l'évacuation conlinne. Sont ce rapport, l'importance de i'ftge devient capitale, et j'y dois insister. Ciliex l'adulte, les succès obtenus par les pondions simples sont exceptionnelles, que beaucoup de médecins ne veulent pas en coi les chances et qu'ils préfèrent, dans tous les cas, avoir reconi l'opération de l'empyème plus on moins modiUée. Je crois même chez l'adulte, il y aurait lieu il'exaininer à nouveau ce si mais, chez l'enfant, les nombreux succès lins aux ponctions sim| ne permettent pas d'en repousser l'emploi à priori et sans discussion!

Je pense, d'ailleurs, que la question est ordinairement mal posée, et qu'il en faut modifier les termes. 11 semble qu'en présence d'une pleurésie purulente on doive opter pour l'une des deux méthode* l'exclusion de l'autre. S'il en était ainsi, je n'hésiterais pas; l'o] lion de l'empyème répond à nn bien plus grand nombre d'indi lions que la thoracentëse; elle est applicable là où la thoracenlèsene l'est pas, et dans les cas où la ponction suffit, elle peut également réussir. Elle a donc une utilité lieaucoup plus générale. Mais la ibft-, racenlèse a aussi ses avantages : elle peut amener une guérison pi prompte, et elle est plus simple; enfin, surtout depuis les pei

Hais

isister.

8ont^^^^

unpH^g lâsion.

posée, d'une lodw^^H

indici^^H

Uonnements apportés par M. Dieulafoy aux instraments inspirateurs, perfectionnements qui équivalent à une invention complète, les ponctions sont devenues tout à fait inoffensives.

Il faut donc envisager la question sous une autre face.

D'abord, peut-on espérer guérir la pleurésie purulente, ou plutôt Tabcès pleural, par la thoracentèse seule ? La réponse étant affirmative, le nombre des succès, au moins chez Tenfant, est-il assez grand pour autoriser remploi fréquent de la ponction simple ? Les faits répondent pour nous. Les guérisons sont ai^jourd'hui si nombreuses et, pour la plupart, si connues, qu'elles ne peuvent manquer de frapper l'attention. M. Bouchut, auquel revient le grand honneur d'avoir, un des premiers, largement employé ce moyen, ne compte plus ses succès; il a fait de cette méthode l'objet de plusieurs leçons, publiées dans la Gazette des hôpitaux. Tous les médecins d'enfants : MM. Roger, Bergeron, Barthez, Picot et d'Espine, Ârchambault, etc., MM. Verliac, Dieulafoy, Moutard-Martin, bien d'autres encore, en possèdent ou en ont publié de nombreux exemples. Un de mes élèves, le D*" Fonson, en a réuni plusieurs observations dans sa thèse inaugurale. Les succès, particulièrement chez l'enfant, sont donc fréquents, d'autant plus fréquents et d'autant plus prompts que l'enfant est plus jeune ; l'époque la plus favorable parait être au-dessous de cinq ans.

Il a fallu, il est vrai, pour les obtenir, ne pas reculer parfois devant un nombre de ponctions considérables, puisque, dans un cas, MM. Bouchut et Savomin n'ont pas craint d'en faire jusqu'à cent vingt-deux. Mais ce chiffre est tout à fait exceptionnel ; souvent, il suffit de huit ou dix tout au plus, et même les cas dans lesquels une à deux ponctions ont amené la guérison sont les plus communs.

Les empyèmes guéris par la thoracentèse seule, et sans ii^ections médicamenteuses, sont très rares chez l'adulte; ils sont, au contraire, relativement fréquents chez l'enfant. Â quoi tient cette différence ? Les causes en sont multiples et dépendent de particularités anatomiques et physiologiques sur lesquelles je dois appeler votre attention. Pour qu'une collection purulente guérisse, il faut que les parois de la poche, une fois vidées, se rapprochent, et que des adhérences solides s'établissent entre elles; si elles restent éloi-

MALADIES DES EMKANTS

: la p<

. Plies

gnées l'une de l'aulre, si par coiiséi|iient la podic pprsislc. i l'ontinuent à sécréter du pus, et l'abcès, sans cesse vidé, se reproduira sans cesse. Les comlilions de guérison sont donc le rapprochement facile des parois, et leur vitalité qui leur perraelira itc transformer la sécrétion purulente en sécrétion de lymphe plastique. Ces conditions sont toujours les mêmes, quel que soit le siège de la collection purulente, qu'elle se trouve au milieu Ad parties molles, qui n'opposent aucun obstacle au rapprocliemeul des parois, comme pour les abcès froids ordinaires, ou quVUp e\isle dans une cavité à parois plus ou moins rigides, comme l'empyème. Hais elles sont beaucoup plus iliffîciles à remplir dans k second cas que dans le premier, et même, chez Tadulte. elles sont û peu près impossibles h rencontrer.

Gtiez l'enfant, au contraire, et particulièrement chez celui qui n'n pas dépassé la cinquième année, ces conditions sont éminemment favorables. La cavité pleurale est limitée en deliors par la cage thûraciqae. en dedans par le poumon. Or la cage llioi-aciqite, incomplètement ossifiée, formée en grande partie par les rartilaps costaux, est souple et singulièrement Hexible; M. Gliassaignac faisait ressortir l'importance de cette disposition, dans la discussion académique de 1873. Voilji donc une des parois du kyste, la paroi externe, qui n'apportera pas de sérieux obstacles a raciolement des deux plèvres. — Quant à la paroi interne, nous trouvons derrière elle le poumon, qui, chez l'adulte, est emprisonné par de* fausses membranes épaisses et cartilagineuses. Chez rciifant, an contraire, il n'est presque jamais enveloppé de fausses membranes cartilagineuses qui empéctienl sa dilataliou. Cette dilatation sopérc avec une grande facilité et une grande rapidité. Telle est l'opinion exprimée par Bartliez et Rilliet dans leur ouvrage, telle est aussi celle de Trousseau, tel est l'argiunent que MM. Gosselin et Roger faisaient valoir devant l'Académie pour expliquer la guérison rc* lativement facile de l'empyème cliez les enfants. — Ainsi, en dedani^ comme en detioi-s, l'obstacle au rapprochement des parois du kyste n'existe pas, ou du moins est réduit au minimum d'action.

Quelle cause pourrait donc s'opposer à la guérison définîli] c'est-à-dire à Vaccolement des paroi.s de hi pli'vre? La tendu

que possède toute membrane pyogénique à faire sans cesse du pus. Mais ici interviennent Tactivilé circulatoire et la vitalité propres à Venfance. Ces deux forces se manifestent en bien des occasions, mais jamais avec plus de vigueur que dans Tempyème. Tandis que, chez Fadulte, la plèvre malade continue à sécréter du pus avec une déplorable ténacité, et qu'il faut modifier longtemps et violemment sa surface par des lavages répétés et par des injections irritantes, chez Tenfant, cette modification se fait souvent d'elle-même, et sans aucun secours étranger, si bien que le pus écoulé ne se reproduit pas ou ne se produit que lentement et par quantités minimes. C'est là un fait capital d'observation, sans lequel on ne pourrait expliquer la guérison de Tempyème par les ponctions simples.

Ainsi, non seulement nous savons que la thoracentèse seule peut assez souvent guérir la pleurésie purulente des enfants, mais encore nous comprenons les motifs de ces guérisons relativement fréquentes. De tels résultats nous autorisent, je dirai même nous obligent à employer les ponctions simples, en suivant certaines règles.

Il est clair que la thoracentèse a ses indications et ses contre-indications, comme l'opération de l'empyème a les siennes. Tout à l'heure, par exemple, je vous parlais d'un malade qui s'est présenté à moi avec une tumeur fluctuante au niveau du sixième espace intercostal; je n'aurais jamais songé, pour ma part, à employer dans ce cas la méthode des ponctions; je ne leur reconnais alors aucun avantage, et je crois qu'elles peuvent retarder la guérison, au lieu de la rendre plus prompte. J'ai vu pratiquer la thoracentèse en pareille occurrence, et je ne me souviens pas d'en avoir observé de bons effets. Tantôt, après de nombreuses ponctions qui ne donnaient aucun résultat favorable, il fallait en venir aux larges incisions, après beaucoup de temps perdu ; tantôt, malgré toutes les précautions prises, une fistule se formait, qu'il fallait agrandir. Mieux eût valu commencer par où l'on devait finir.

Mais lorsque l'empyème se présente dans des conditions normales, lorsque la poitrine est intacte, je vous conseille de commencer toujours par la ponction simple, et je prêche d'exemple. Je ne me crois pas le droit d'enlever au malade la chance d'une guérison prompte et sûre avec une, deux ou trois ponctions, et de le

â86 MALADIES DES ENFANTS.

condamner aux lenteuis el aux duagers iiiévitahles do drainage. A cette conduite, je le sais, on fait une objection grave : une fois enlr>^ dans la voie des ponctions successives, quand s'arrêtera-t-on ? Car I enfin la méthode n'est pas inrailliljle. Faudra-t-il pratiquer cent [ vingt-deux ponctious, avant de se déclarer vaincu et d'avoir recours au bistouri 7 A quels signes reconnaitrez-vous que la tborscentèse est impuissante? et, dans celte lutte contre l'impossible, ne risquez-vous pas de laisser périr d'é)iuisemeiit el de cacheiie le malade, qu'une évacuation continue aidée des lavages et des injections excitantes aurait peut-être sauvé ?

D'où vient donc, dit M. Damaschino, l'engouement avec lequel on a préconisé les ponctions successives dans la pleurésie purulente, puisqu'il est prouvé que, dans la plupart des cas, c'est un moyen insuffîsant. propre seulement à soulager momentanément le malade ? Vou!! voyez que mou collègue n'est pas Tavorable k ce mode de traitement ; je me hilte d'ajouler que, lorsqu'il écrivait ces lignes. \oê ponctions n'avaient été faites ni très tréqucmmenl ni très méthodiquement, et que sa sévérité pouvait paraître justifiée. Mais Je vous prie de remarquer la phrase qui suit, dans laquelle il expose très nettement l'idée première de la métliode que je vais vous recommander : B Si l'on renouvelait méthodiquement les ponctions iH que l'époncbement a de la tendunce à se reproduire el avant qu'il ait atteint son volume primiiif. l'oblitération graduelle de la cavité pleurale pouiTait peut-être se faire et amener ime guérison délîoitive. »

Messieurs, ces idées sont excellentes, et M. Damasetdno avaii raison, plus peulrélre qu'il ne le croyait lui-même. En quelques mots, il indiquait ce qui avait manqué jusque-là aux opérateurs : la méthode. Par elle, nous marcberons. non plus au hasard, mais en connaissance de cause, nous nous rendrons compte du chemin parcouru et du but à atteindre, nous saurons eulin si les ponctions simples réussissent et doivent être continuées, ou si elles érhoueni et doivent élre abandonnées pour les larges incisions el le drainage. Le principe est acquis, nous allons formuler les régies.

Elles sont simples el claires. M. le Df Moizai-d, reproduisant les idées de son mailre M. le l^ Jules Bergeron, en a indiqué quel-

ques-unes dans un article du Journal de médecine et de chirurgie pratiques de 1876. Elles sont déduites, d'ailleurs, des faits qui se passent presque journellement sous nos yeux, quand nous observons la marche des collections purulentes.

Chaque fois que le pus se forme, la fièvre s'allume, la température s'élève ; chaque fois qu'il s'écoule au dehors, la fièvre tombe, la température s'abaisse. Et, pour revenir à la question des ponctions successives, après chaque ponction, la température s'abaisse; îi chaque reproduction de pus, la température se relève. Le thermomètre nous apprend donc si la collection purulente se reproduit ou non. Voilà une première indication, qui nous permet de formuler ce précepte : A chaque élévation de température doit correspondre une ponction nouvelle.

Ainsi nous savons, par le tracé de température, si une ponction est nécessaire, et à quel moment elle doit être pratiquée. Mais nous manquons de renseignements sur les résultats obtenus. C'est déjà beaucoup de pouvoir ponctionner à coup sûr, sans que les accidents soient redevenus graves, les phénomènes de dyspnée et de suffocation intenses, et de prévenir leur explosion au lieu de l'attendre; mais ce n'est pas toujours assez. Sans doute, quand Tempyème guérit avec deux ou trois ponctions, le thermomètre seul suffit à guider l'opérateur; mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est à cette objection : Quand s'arrétera-t-on ? que répond la méthode des ponctions régulièrement espacées; elle permet de connaître la quantité de pus sécrétée par la plèvre pendant un nombre de jours déterminé, de constater son augmentation, sa diminution ou son état stationnaire, et de savoir si l'cmpyème s'aggrave ou guérit.

Grâce à cette méthode, les règles du traitement par les ponctions successives se formulent avec la plus grande netteté.

Si la quantité de pus diminue à chaque ponction, il y a lieu d'espérer la guérison, et il faut continuer à pratiquer la thoracentèse jusqu'à épuisement du pus.

Si la quantité de pus reste stationnaire, la guérison par la thoracentèse devient plus douteuse, mais non impossible. On peut encore faire quelques ponctions simples, mais il ne faut pas s'y entêter, et

on doit surtout se régler sur l'état général du malade, prêt à abandonner les ponctions pour les larges ouvertures et le drainage si des signes fâcheux se manifestent.

Enfin, si la quantité de pus augmente après la ponction, il n'y a pas à hésiter, il faut renoncer à la thoracentèse et pratiquer le plus tôt possible l'opération de Tempyème.

Telles sont les formules dans lesquelles peuvent se résumer les indications et les contre-indications des ponctions successives. Elles ont le mérite de la clarté et de la concision; elles en ont aussi les inconvénients, et, comme toutes les formules, elles doivent perdre de leur raideur et s'assouplir au lit du malade. Un exemple vous le fera comprendre.

Un enfant de quatre ans et demi, d'apparence assez robuste et d'une bonne santé habituelle, entre dans mon service le 27 mars 1877. La pleurésie droite, pour laquelle il est amené, date de deux mois environ; elle est à peu près vierge de tout traitement; un vésicatoire a été appliqué au début; mais, à partir du sixième jour de la maladie, aucun médecin n'a été appelé.

Le lendemain matin, je constate tous les signes d'un vaste épanchement thoracique à droite : voussure de la poitrine en avant, effacement complet des espaces intercostaux, vibrations thoraciques abolies, matité absolue dans toute la hauteur en avant et en arrière, s'étendant jusqu'au bord gauche du sternum, apnée complète, foie refoulé en bas, cœur refoulé à gauche à un centimètre et demi en dehors du mamelon, face très pâle, respiration anxieuse et rapide, 64. La dyspnée est telle que le petit malade ne peut rester étendu; il est soutenu par des oreillers.

Les indi<*ations étaient précises. Je fais la ponction dans le sixième espace intercostal, à un travers de doigt en dehors du mamelon, et je donne issue à cinq cents grammes d'un pus crémeux de bonne nature. Une fois l'instrument retiré, je constate de la sonorité sous la clavicule, mais partout ailleurs la matité persiste; elle est duc à la présence de fausses membranes épaisses. La respiration est un peu faible, mais pure partout. Le foie et le cœur ont repris leur place normale. La température, qui était à 38*^,4 avant la ponction, tombait à 38*. Enfin le malade, soulagé, respire librement.

J'avais la certitude, en pratiquant la thoracentèse, de trouver du pus, à cause de la longue durée de la maladie et de la fièvre persistante; mais, n'eussé-je pas eu cette certitude, j'aurais agi de môme; c'était une opération de nécessité. Une fois la présence du pus constatée, j'ai entièrement vidé la plèvre, contrairement à la règle posée pour la pleurésie séreuse ; telle est ma conduite invariable dans Fempyème; sur ce point, je suis en communauté d'idées avec la plupart des auteurs, et en particulier avec Bricheteau et M. Moutard-Martin. Les inconvénients de. l'évacuation complète, très réels dans la pleurésie séreuse, sont ici absolument nuls, et l'avantage de débarrasser entièrement la plèvre du liquide purulent est considérable. Cette méthode est, d'ailleurs, la seule qui puisse amener la guérison par une seule ponction.

La température ne s'était abaissée qu'à 38* après la ponction, et elle se maintenait le soir à la môme hauteur, mais dès le lendemain matin elle tombait à 37°.

Les jours suivants, elle se relève lentement, les signes plessimétriques varient peu, mais la respiration redevient plus obscure; le 3 avril, je trouve le foie abaissé de 3 centimètres au-dessous des fausses côtes, et la température du soir à 38*>,8. Cependant Tappétit était conservé, le calme parfait, la toux peu fréquente. Mais, malgré cet excellent état général, malgré le peu d'intensité des signes physiques, rabaissement du foie et surtout le relèvement de la température indiquaient la reproduction du pus. Le 4 avril, je fais une nouvelle ponction, et je tire 350 grammes de pus, semblable à celui que la première thoracentèse m'avait fourni ; sept jours s'étaient écoulés entre les deux ponctions.

Après l'opération, la température tombe à 37*>, et la respiration est entendue dans toute la hauteur. Le foie remonte sous les fausses côtes.

A partir de ce moment, les signes physiques restent stationnaires pendant quinze jours, et la température oscille autour de 38®. Comme, d'ailleurs, l'état général est toujours très satisfaisant, et que l'enfant, très calme et très gai, joue toute la journée sur son lit et dort d'un bon sommeil pendant la nuit, je ne me décide pas k faire une ponction nouvelle, malgré le temps écoulé. Mais le

quinzième jour, 19 a\Til, la température remonte de nouveau, la respiration devient un peu soufflante ù la base en arrière; ces «ymptômes s'accentuent lentement les jours suivants. Enfin le 27 avril, vingt-trois jours après la seconde ponction, je constate que les oscillations thermiques, sans présenter les larges oscillations de rhecticité, montent le soir depuis quelques jours à 38^,8 et même à 39«», et descendent le matin à 38*. En même temps, la respiration, de soufflante, devient très obscure et même nulle, tout à fait à la base en arrière, et le foie s'abaisse un peu, à un centimètre et demi environ au-dessous des fausses côtes. Je fais une troisième ponction, regrettant presque de ne l'avoir pas pratiquée quatre ou cinq jours plus tôt, et je tire 300 grammes de liquide purulent, de bonne nature.

Vous voyez qu'ici l'état général du malade et les signes physiques satisfaisants ne m'ont pas permis de suivre la méthode dans toute sa rigueur, et qu'un long intervalle a séparé la seconde et la troisième ponction. J'ai espéré, pendant quinze jours, que la guérison était obtenue, et je n'ai été détrompé que le seizième. Je n'ai pas eu, d'ailleurs, à me repentir de mon inaction temporaire, puisque la quantité de pus évacuée par la troisième thoracenlèse a été inférieure de 50 grammes à celle de la seconde.

Depuis lors, les règles que je vous ai formulées ont été rigoureusement suivies. A chaque élévation de température et à intervalles à peu près égaux, de nouvelles ponctions ont été faites ; une légère recrudescence des signes physiques coïncidait d'ailleurs avec les ascensions thermométriques. C'est ainsi que j'ai pratiqué une ponction le 6 mai, neuf jours d'intervalle, 200 grammes de pus crémeux; le 16 mai, dix jours d'intervalle, 200 grammes de pus couleur chocolat, c'est-à-dire mêlé à une certaine quantité de sang, ce cjue je considère comme un signe assez favorable, qui indique le retour de la vitalité pleurale; le 23 mai, sept jours d'intervalle, 180 grammes de pus également coloré ; le 3 juin, dix jours d'intervalle, 150 grammes de pus semblable; enfin le 13 juin, dix jours d'intervalle, une cuillerée seulement de pus.

La huitième et dernière ponction était faite après soixante-dixhuit jours de traitement et quatre mois et demi de maladie. Cette

guérison a été obtenue sans aucune déformation de la poitrine, et le seul signe qui pennit de reconnaître le siège de la pleurésie purulente, vingt jours plus tard, le 3 juillet, au moment du départ de l'enfant en convalescence, était une submatité très accusée dans toute la hauteur de la poitrine, en arrière à droite.

Je n'insiste pas. Il serait oiseux de vous donner d'autres exemples. Je ne veux pas vous prouver que la pleurésie purulente peut ^tre guérie, chez l'enfant, parles ponctions successives; la preuve est faite depuis longtemps. Je tenais seulement à vous faire comprendre la marche à suivre en pareil cas ; l'histoire de notre petit malade suffit.