I. — Tuberculose suralipië

Dans la forme suraiguë, ou phthisie granulique, les granulations tuberculeuses envahissent les bronches avec une si grande rapidité, et les enflamment toutes à la fois dans une si grande étendue, ainsi <(u'un gi'and nombre d'alvéoles pulmonaires, que cette tuberculose prend nécessairement l'allure de la broncliite capillaire et de la broncho-pneumonie disséminée suraiguë. J'ai tort de dire qu'elle prend l'allure de la bronchite 'et de la broncho-pneumonie, je

devrais dii'e qu elle est une broncliite capillaire et une bronchopneumonie suraiguë. Seulement, elle est de nature spéciale, elle est tuberculeuse ; ce qui change tout au fond et rien en apparence, tout en nosologie et rien en clinique, tout pour le pronostic et rien pour les symptômes.

De môme, en effet, que, dans la bronchite capillaire et la bronchopneumonie disséminée suraiguë simple, Tinflammation étouffe le malade par son extension brusque, presque foudroyante, jusqu'aux plus fines ramifications de Tarbre bronchique, avant que Fliépatisation lobulaire ait formé des noyaux volumineux, capables de donner des signes physiques; de môme, dans la phthisie graimlique, les tubercules miliaires et Tinflammation tuberculeuse qui en est la conséquence se développent et se disséminent avec une telle rapidité dans toutes les bronches, môme les plus petites, que le malade asphj'xie avant que les masses caséeuses aient eu le temps de se former. Dans un cas, il est vrai, Tinflammation est simple; dans Tautre, elle est tuberculeuse. Mais comme le tubercule miliaire ne donne par lui-môme aucun symptôme appréciable, ni local ni général, nous ne pouvons reconnaître que Tinflammation et non sa nature. Enfin, dans les deux cas, des congestions plus ou moins étendues accompagnent souvent les lésions bronchiques et alvéolaires, et donnent lieu à des submatités et à des souffles doux plus ou moins fugaces.

Un enfant de trois ans entrait dans mon service le 9 juillel de Tannée dernière, sans renseignements. Le lendemain matin, je le trouve dans l'état suivant : La face est pâle et légèrement bouffie, les lèvres bleuâtres; les mains et les pieds, un peu gonflés, présentent aussi, au niveau des ongles, une teinte cyanique peu accusée. La respiration est haletante, rapide, 56, la dépression sus et sousslernale très marquée à chaque inspiration ; les ailes du nez battent vivement. La température est à 39', 2; le pouls, régulier, à 140.

La sonorité est médiocre partout, sans submatité nulle part. On entend dans toute la poitrine, en avant et en arrière, des râles sous-crépitants moyens disséminés, et de plus, à la base gauche, en arrière et en dehoi-s, des râles très fins, accompagnés d'une respiration un peu soufflante.

Vous voyez que tous ces symptômes sont ceux d'une bronchite 4^apillaire, ou plutôt d'une broncho-pneumonie disséminée suraiguë, avec congestion à la base gauche. Il était impossible de porter un autre diagnostic; Tignorance où j'étais de Fétat antérieur du malade ne me peraietlait môme pas de dépasser la constatation du fait par une hypotlièse, et de discuter la question de la tuberculose. Je ne {a niai ni ne Taffirmai; je restai dans un doute absolu, convaincu de mon impuissance radicale à en sortir. J'ordonnai un ipéca, une potion de Todd et des ventouses sèches, selon mon habitude en pareil cas.

Vingt-quatre heures se passent sans apporter aucun changement à Tétat général ni local, et la température se maintient autour de 390. Mais le matin du troisième jour, 12 juillet, la température tombe à la normale, 37o,8; la dyspnée est moindre; les râles sont beaucoup moins nombreux, excepté ceux de la base gauche, qui restent fins et mêlés d'une respiration soufflante. L'amélioration paraît donc évidente, malgré l'abattement de l'enfant; pourtant un symptôme me préoccupe : la pâleur bleuâtre de la face, ainsi que la cyanose des ongles aux mains et aux pieds. Mais ce symptôme unique ne me permettait pas de porter un pronostic funeste, d'autant plus que la percussion et l'auscultation pratiquées aux lieux d'élection ne me révélaient pas la présence d'une adénopathie péribronchique.

Cet état se prolonge pendant deux jours, et la température oscille autour de 38*. Mais, le 14 au matin, la température remonte à 39°, la dyspnée reparaît, l'asphyxie augmente ; à la pâleur de la face se joint une cyanose évidente des lèvres et des sillons naso-labiaux ; la cyanose des extrémités se prononce de plus en plus. Les râles sous-crépitants disséminés reviennent, toujours plus nombreux et plus fins, à la base gauche; mais la respiration soufflante y a ilisparu, pour apparaître à la base droite en arrière; on ne trouve de submatité nulle part, mais au contraire une sonorité exagérée sous les deux clavicules, avec respiration très obscure à gauche.

Enfin, le 18, Fasphyxie devient extrême, la face prend une teinte violacée, les extrémités sont bleuâtres et froides, la respiration est partout obscure, et l'apnée presque complète à gauche en avant,

MALADIES DES BNtANTS

tandis qu'à la base gauche, surtout en dehors, dans la région où le> riles oui toujours été très fins, j'entends un véritable garpoiiillenieiil mêlé de sourfle, signes tout à fait semhlables à ceu\ qu'on pmoit au niveau d'une caverne. La température tombe à 37" ,4, cl le pouls, très petit, est presque incomptable.

Quelques heures plus lard, l'enfant s'éteignait. Etait-il possible de se décider, avant l'autopsie, entre une broncliopneumonie disséminée suraiguë simple, et une plitliisie granulique? Peul-élre. Mais ce n'élail certainement pas par les signes physiques. Je ne crois pas, en effet, que, dans le récit que je viens de vous faire, vous ayez pu attacher une grande importance au gargouillement mêlé de souffle entendu à la base du poumon gauche. Vous vous rappelez trop bien ce que je vous ai dit, et, ce qui vaut mieuv. ce que je vous ai fait entendre dans les broncho-pneumonies non tuberculeuses. Vous savez que ces signes de cavernes sont extrêmement trompeurs, et vous allez voir tout à l'heure qu'ici même il n'y avait pas d'excavatiuii pulmonaire. Je répète dontque les symptômes locaux ne pouvaient nous éclairer.

Les symptômes généraux avaient-ils plus de valeur/ Assurément, ce n'était pas l'asphyxie qui présentait un caractère spécial : la mort par asphyxie est la règle dans la bronchite capillaire comme dfuis laphtiiisie garnulique, comme dans une foule d'autres affections pulmonaires.

Il y avait cependant un élément de diagnostic : c'était le tracf de température. Pendant toute la durée de la maladie, la courbe a été un peu basse pom- une broncho-pneumonie disséminée suraiguè. et la chute à 37°,4 du dernier jour, avec aggravation des signes physiques et de l'état général, pouvait faire admettre une phthisie suraiguë. Telle fut en effet ma pensée, que j'eus soin de faire consigner sur l'observation que je dictais.