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Mais ce jugement, douteux pendant le cours de la maladie, ne devint à peu près certain que le jour de la mort; un diaj^ostic aussi tardif en mérite â peine le nom. Or, même dans ces limites restreintes, il n'est pas toujours possible de le poser, car le tracé de température est bien loin de nous donner toujours des renseignements semblables; ii est des cas nom))reux où il se maintient à une assez ^n-ande hauteur jusqu'à la lin. Voici, en effel, un tracé tic tuberculose suraignë qui ne ressemble guère au précédent et qui ne fournissait aucune lumière pour le Tr^in-eî

diagnostic :

Quoi qu'il en soit, l'autopsie nous donnait les raisons analomiqnes (le tous les signes perçus pendant la vie.

Les poumons, dans toute leur étendue, étaient farcis de tubercules à l'élat de granulations grises et jaunes. Les bronches étaient d'un rouge violacé très intense jusque dans leurs plus fines ramifications, et pleines de muco-pus que la moindre pression faisait sourdre de toutes parts; les deux lobes inférieurs étaient fortement congestionnés et présentaient dans leur épaisseur quelques îlots de tubercules en grappe, entourés de pneumonie lobulaire; enfin de gros ganglions caséeux comprimaient un peu la bronche gauche. Ainsi se trouvaient expliqués : les râles sous-crépilants disséminés, par la bronchite généralisée; les souffles, par la congestion des bases; la respiration obscure à gauche, par la compression de la bronche gauche. Un seul signe physique ne recevait pas son explication anatomique : les l'iiles cavemuleux de la base gauche ne correspondaient pas à une caverne. Une seule lésion anatomique ne correspondait pas àdes signes physiques : lesgranulations tuberculeuses.

J'ajoute, sans y insister, que la rate, les reins, le foie, les méninges cérébrales étaient parsemés de tubercules plus ou moins volumineux, et que tous ces organes atteints, même les méninges cérébrales, étaient restés silencieux pendant la vie.

Ce silence est habituel à la plupart d'entre eux ; la rate, le foi»\ les reins peut-être, ne répondent jamais sous rincitation des tubercules; mais il n'en est pas de même des méninges cérébrales, il n'en est pas non plus de même des poumons. Pourtant ces deux organes peuvent aussi, quoique rarement, rester indifférents à l'excitation tuberculeuse, parce que la granulation ne s'entoure pas d'une zone inflammatoire, ou que celle-ci est trop peu étendue pour provoquer des symptômes réactionnels évidents. Alors la tuberculose ne se caractérise par aucune localisation appréciable. C'est en pareille circonstance que la phthisie granulique pulmonaire revêt la forme typhoïde.

Un enfant de deux ans et demi entre dans mon service le H août 1878, avec des renseignements incomplets. Nous savons seulement qu'il n'a eu ni la coqueluche, ni la rougeole, et qu'il est mal en train depuis trois semaines environ. Il y a dix à quinze jours, la maladie s'est accentuée et a été caractérisée par de l'inappétence, de la fièvre, de l'agitation et un peu de délire la nuit; puis le mal s><l aggravé de jour en jour. Nous n'avons pas d'autres détails.

Depuis son entrée jusqu'au lendemain matin, l'enfant délire conïitamment. Je le trouve avec la langue blanche, humide, le ventre un peu tendu et ballonné : cinq selles liquides. Pas de taches rosées. La respiration'est pure; aucun symptôme de méningite; pouls réirulier, rapide, 140; température, 39*,6 la veille au soir, 39o,l le matin.

Le surlendemain 13 août, je constate les mêmes symptômes : la persistance du délire , le ballonnement de l'abdomen , auquel se joint un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite, avec douleur à la pression ; cinq selles liquides. A l'auscultation, râles souscrépitants et sibilants disséminés.

Pendant la journée, les symptômes s'aggravent; le délire, l'agitation augmentent. Le 14 , tympanisme abdominal , diarrhée ti-ès abondante. Pas de taches rosées. Quelques râles sous-crépitants el sibilants. Toux fréquente.

Dès le premier jour, j'avais cherché à établir le diagnostic enlre une lièvre typhoïde et une tuberculose granulique, soit méningée, soit pulmonaire. L'absence de tout symptôme de méningite, et le

peu (le signes pliysii|iii's que me révélait l'auscultation, me faisaient espérer une lièvre tvplioïde. Sans doute, le jeune âge île l'enfant (il n'avait que deux ans et demi) et l'absence de taches rosées faisaient naître en mon esprit des doutes sérieux, mais ne pouvaient suffire à me faire abandon-

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ner un diagnostic que l'cxamen de la courbe lliermique tendait au contraire à confirmer. Vous voyez combien les oscillations en sont régulières, et à quel point t»c* •« elles se confondent avec celles de la dothiénentérie , au moins pendant les premiers jours.

Je vous fais grâce du traitement employé, qui fut celui de la fièvre typhoïde à forme alaxo-adynamique : musc, bains tiëdes répétés, extrait de quinquina, alcool.

Il est vrai que, les jours suivants, les sympldmes de bronchite augmentèrent sensiblement, qu'il y eut de la dyspnée et des râles sous-crépitants abondants; mais comme, d'autre part, le ventre restait tendu et tympanisé, que les garde-robes étaient toujours liquides et fréquentes, il y avait tout lieu de croire à une complication pulmonaire dans une fièvre typhoïde.

Pourtant, le 17, la dyspnée devint extrême; la respiration, anxieuse, revêtait le type abdominal ; on entendait des râles souscrépilants très fins dans le tiers inférieur du poumon droit en arrière et en dehors. Mais le ventre était toujours ballonné, les garde-robes nombreuses et liquides.

Enfin, le 18 au matin, le petit malade s'affaisse visiblement; l'asphyxie fait des progrès rapides; les râles sous-crépitants envahissent toute la poitrine, et l'enfant s'éteint dans la journée.

A l'autopsie, nous trouvons une tuberculose miliaire généralisée dans les deux poumons, sans prédominance en aucun point. Les granulations sont grises, deml-transparenles, et forment un semis sous les plèvres viscérales, ainsi que dans le parenchyme pulmonaire, qui est partout rosé et ne parait pas altéré. Les bronches sont d'un rouge assez vif, surtout à droite dans le lobe inférieur, où

cette rougeur s'étend jusqu'aux ramifications les plus fines, tandis que y dans le poumon gauche , Tinflammation paraît beaucouji moins vive et beaucoup moins étendue. A l'exception du foie, (jui est un peu gras, tous les autres organes sont sains, même Tintestin, malgré la diarrliée persistante.

Il me paraît difficile, messieurs, de trouver une phlhisie granulique plus seml)lable à une fièvre typhoïde. Les taclies rosées maiit[uaient seules ; mais elles sont parfois si difficiles à voir , sans parler des cas rares dans lesquels elles sont absentes, qu'il n\ avait pas lieu de réfoi-mer mon diagnostic pour ce motif. Du reste, l'état général du malade , le tympanisme abdominal, la diaiThêt\ les râles sous-crépitants et sibilants, nuis d'abord, abondants plus tard, mais sans souflle ni matité, tout devait contribuer à me tromper. Or le silence relatif des poumons s'explique aisément : les granulations tuberculeuses étaient, il est vrai, très nombreuses; mais la réaction inflanmiatoire était médiocre ; il n'y avait pas de noyaux de broncho-pneumonie, pas de lésion appréciable du parenchyme, et la bronchite capillaire n'était nullement généralisée.

En pareille ciiconstance, vous le savez, le diagnostic est presque impossible à faire, et si, parfois, il peut être fait, les raisons qui l'ont fait poser dans un cas particulier ne sont pas susceptibles d'une application générale. Il faut apprécier des nuances fugitives, des symptômes à peine indiqués, des pâleurs ou des cyanoses passagères, des irrégularités, des dépressions fugaces du pouls, et, réunissant en un faisceau tous ces traits épars , en composer un ensemble qui permette de se former un jugement raisonné. Mais vous comprenez sans peine combien les règles générales sont peu applicables à un pareil diagnostic, et combien aussi l'erreur est facile. Il en est ainsi toutes les fois (lue les déductions scientifiques sont remplacées par ce qu'on appelle le tact médical, c'està-dire par une série de remarques subtiles, qui n'ont pas toujours une base fort solide.

VINGTIÈME LEÇOIN

Tuberculose aiguë et subaiguî^. — Broucho-pueumouie tuberculeuse aiguë et subaiguë. — Sa marche d'après Tanatomie pathologique.

Observation à marche aiguë, sans cavernes. — Observation à marche subaiguë, avec cavernes.

La tuberculose suraiguë et la tuberculose aiguë sont presque fatalement mortelles et incurables. — Mais le tubercule est curable; il peut guérir à toutes les phases de son développement. — Explication de cette apparente contradiction.

Tuberculose commune et tuberculose chronique. — Celle-ci peut-elle débuter dans Tenfance?

Débuts à grand fracas : -* Simulant la bronchite capillaire ou la forme granulique. — Simulant la pneumonie franche. — Ce n'est pas une pneumonie franche qui subirait la métamorphose caséeuse ; c'est un noyau de bronchopneumonie tuberculeuse. — La marche est tantôt celle d'une pneumonie franche qui ne se résoudrait pas, tantôt celle d'une pneumonie franche qui se transformerait en broncho-pneumonie. En réalité, les conditions nosolo-giqiics sont toujours les mêmes.

n. — Tuberculose aiguë et snbali^ë.

Messieurs,

La tuberculose aiguë et subaiguë, ou broncho-pneumonie tuber- <îuleuse, se rattache à la forme suraiguë par une série de modifications successives dans le processus morbide, qui toutes ont pour raison d'être révolution plus ou moins rapide du tubercule. Si vous rappelez à votre souvenir par quelles transitions la broncho-pneu • monie suraiguë se lie à la broncho-pneumonie aiguë et subaiguë, vous comprendrez facilement ce que je veux dire. Dans les deux

cas, le processus est identique. Seulement, le cycle morbide du tubercule est beaucoup plus complet; si le point de départ est le même, le point d'arrivée est différent. La broncho-pneumonie simple commence par la bronchite pour finir à Thépalisation lobulaire el même pseudo-lobaire, c'est-à-dire à une solidification plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire ; elle ne dépasse jamais cette lésion. La broncho-pneumonie tuberculeuse commence aussi par la bronchite pour arriver à la solidification d'une portion plus ou moins grande du poumon par caséification ou infiltration tuberculeuse; mais elle peut aller plus loin, elle peut finir par reffondremcnt de la masse caséeuse, c'est-à-dire par la caverne. En m'expriniant ainsi , je tranche une question longtemps et, aujourd'hui encore , très controversée , celle de la caséification simplement inflammatoire; je l'ai assez longuement discutée ailleurs pour n'y pas revenir.

Voici donc comment on peut comprendre la marche de la broncho-pneumonie tuberculeuse. Ainsi que je vous l'ai dit en vous décrivant rapidement l'anatomie pathologique, le tubercule pneumonique est constitué par une zone caséeuse formée de la bronche, de l'artère pulmonaire et de l'alvéole malades, entourée d'une zone embryonnaire, appartenant au tissu conjonctif ; c'est une véritable broncho-pneumonie en raccourci; seulement elle est de nature spéciale. Supposez maintenant cinq, dix, quinze tubercules pneumoniques rapprochés, mais non fusionnés; vous aurez une petite masse, qui constituera une broncho-pneumonie tuberculeuse en grappe. Admettez enfin trois, quatre, cinq petites masses semblables dans un lobe pulmonaire ; entourez-les d'une zone congestive plus ou moins étendue ; ce lobe est dans un état physique identique à celui de la broncho-pneumonie simple disséminée. Seulement, chaque îlot d'hépatisation, au heu d'être constitué par une inflammation simple, est constitué par une inflammation tuberculeuse. I^s conditions physiques étant identiques, les signes physiques le seront également, la nature de la lésion ne pouvant être appréciée ni par la percussion ni par l'auscultation. Les symptômes généraux eux-mêmes ne seront pas sensiblement différents, au moins pendant la durée de la poussée tuberculeuse inflammatoire.

Maintenant, si les tubercules se développent rapidement, c'est-àdire si de nombreux îlots de broncho-pneumonie tuberculeuse en grappe apparaissent tous à la fois ou à court intervalle dans les différents lobes pulmonaires, la marche générale de la maladie sera tout à fait celle de la broncho-pneumonie simple disséminée aiguë: elle sera rapide, sans longs intervalles de repos, et se rapprocliera beaucoup de la forme suraiguë ou granulique. De plus, à Tautopsie, on trouvera une broncho-pneumonie tuberculeuse en grappe, sans infiltration tuberculeuse étendue, à plus forte raison sans cavernes. Les faits de ce genre sont exceptionnels ; presque toujours la mort arrive à une période plus avancée de la maladie.

Il est rare, en effet, quelle que soit la rapidité de révolution morbide, qu il n'y ait pas des périodes d'accahiiie plus ou moins prolongée, du moment que la tuberculose ne révet pas la forme granulique. Alors les zones caséeuses de chaque tubercule pneumonique rompent leur ceinture embryonnaire pour se fusionner avec les zones caséeuses voisines, et c'est ainsi que dix, vingt, cent tubercules se réunissent pour former une infiltration tuberculeuse, un noyau caséeux, tantôt petit, tantôt volumineux. Un, deux, trois, dix noyaux semblables peuvent être disséminés dans les poumons, tandis que des tubercules isolés ou en grappe se trouvent en d'autres points des mêmes lobes. Si ces noyaux sont relativement peu volumineux, s'ils ont un ou deux centimètres de diamètre par exemple, ils ne sont généralement pas appréciables par la percussion et l'auscultation, à moins qu'ils ne se trouvent en une région superficielle et facilement accessible, telle que la languette antérieure du lobe moyen. Si, au contraire, ils sont volumineux, ou si les petits noyaux sont entourés d'une large zone d'hépatisation péri-tuberculeuse et de congestion, ils donnent des signes très marqués au doigt et à l'oreille. D'ailleurs, volumineux ou non, ils se comportent absolument comme les noyaux d'hépatisation lobulaire simplement inflammatoires, et donnent tout à fait les mêmes symptômes locaux. Quant à la marche générale de la maladie, bien souvent elle est identique dans la broncho-pneumonie, simple ou tuberculeuse avec caséification, parce que les périodes d'accalmie sont trop <iourtes pour lui imprimer un cachet spécial, d'autant que le carac-

tère propre de toute bronclio-pneumonie, quelle qu elle soit, est de progresser non d'une seule tenue, mais par à-coups successifs. Seulement, il est des cas dans lesquels le diagnostic peut être non affirmé, mais soupçonné, à cause de la localisation des signes physiques au sommet d'un des poumons.

Un enfant de quatre ans entre dans mon service le H janvier de Tannée dernière avec une coqueluche très intense, caractérisée par 24 quintes au moins dans les 24 heures. Cet enfant, sur le compte duquel nous n'avons d'ailleurs que des renseignements insuffisants, pai-ait bien constitué et vigoureux. La respiration est pure, la gaieté complète, l'appétit consené, malgré les vomissements qu'amènent les quintes, et la température nonnale.

Cet état se prolonge pendant huit jours; mais, le 19 janvier, Fenfant devient grognon, elperdTappétit. On entend degi'os râles dans toute la poitrine, qui reste sonore, et la température s'élève à 38o, 7.

Dès le lendemain, je constate une submalité prononcée dans les fosses sus et sous-épineuses droites, où la respiration est obscure. On entend partout des nlles sous-crépitants disséminés, mais peu nombreux. Cet état général et local reste stationnaire pendant quatre jours, tandis que la température suit une marche ascensionnelle à longues oscillations irrégulières. Mais le cinquième jour, 24 janvier, sans modifications dans fétat général, la submatité diminue au sommet droit, et la respiration y est plus ample et presque pure.

Cette légère amélioration ne persiste pas, d'ailleurs. Deux jours plus tard, le 26, la matité reparaît dans les fosses sus et sousépineuses droites et s'accompagne de respiration soufflante, tandis que des râles existent seuls dans le reste du poumon droit, et que la sonorité et la respiration sont normales à gauche. Le 28, la respiration soufflante du sommet droit devient un souffle profond, et la submatité apparaît sous la clavicule. Le 31, les symptômes locaux s'accentuent au sommet droit, tandis qu'au sonmiet gauche ou constate un peu de submatité en arrière. En même temps, lappétit s'éteint, Tenfant pâlit et s'affaiblit. Pourtant les quintes coqueluchiales sont aussi nombreuses et aussi fortes : 28 par jour, avec 8 ou 9 reprises à chaque quinte. Quant à la température, elle est tout à fait celle d'une broncho-pneumonie simple et ne peut donner

aucun renseip^cmcnt. Enfin la percussion et Tauscultation au niveau (le la première pièce du sternum et des lames des quatre premières vertèbres dorsales n'indiquent la présence d'aucun ganglion caséeux.

Il est certain que cet ensemble de symptômes était de nature îi éveiller l'attention et à faire sérieusement songer aune tuberculose. Je discutai môme, mais pour la repousser, Tidée de quintes coqueluchoïdes liées à une adénopathie péribronchique ; la marche si évidente de la coqueluclie et la forme même des quintes ne permettaient pas une semblable interprétation. Mais la réalité constatée de la coqueluche ne tranchait pas la question, et la persistance des signes physiques au sommet droit, malgré des diminutions et des accroissements successifs, dus aux variations de la congestion ambiante, faisait redouter la présence des tubercules. Cette crainte était aggravée par Tapparition des symptômes locaux au sommet gauche, et par Tafifaissement rapide du petit malade.

A partir du 31 janvier, les symptômes locaux du sommet droit ne font ({ue s'accentuer, mais sans jamais dépasser ceux qui appartiennent à l'induration pulmonaire. C'est toujours de la matité, un souffle net et rude, mais non tubaire et surtout non caverneux, mêlé de râles sous-crépitants plus ou moins fins, sans timbre métallique et sans retentissement violent de la toux et de la voix. De pareils signes physiques, môme sans qu aucun d'eux permît de diagnostiquer une excavation pulmonaire, auraient peut-être suffi à faire affirmer la tuberculose, s'ils s'étaient offerts à notre obsenation avec le caractère de simplicité que semblerait indiquer ce récit sommaire ; mais il n'en était pas ainsi. Tantôt, en effet, des râles souscrépitants se faisaient entendre à la base gauche ; tantôt une submatité passagère , accompagnée de souffle , apparaissait à droite au niveau de la racine des bronches ; tantôt la submatité du sommet gauche faisait place à une sonorité presque normale. En un mot, nous constations les signes de bronchite et de congestion qui appartiennent à la broncho-pneumonie disséminée, et tous ces signes, mêlés à ceux de l'induration pulmonaire du sommet droit, ne permettaient pas d'affirmer que celle-ci fût la consé(tuence d'une infiltration tuberculeuse. La localisation même de la lésion n'était

qu'une présomption et non une cerlitude, surtout chez un entant de quatre ans.

Quant au tracé de température, ses irrégularités et même ses longues oscillations n'avaient pas un caractère assez précis ponr

nous permettre (l'asseoir un jugement déJlnilK. Nous avons observé, et vous avez observé souvent vous-mêmes dans notre service, des tracés analogues dans des broncho-pneumonies simples. Vous en pouvez juger.

Je ne veux pas nier que, dans l'ensemble, ce tracé ne présente de très larges oscillations, mais il convient de remarquer que cette vue d'ensemble ne nous est donnée qu'après l'évolution complète de la maladie, et que nous ne la possédons pas pendant son cours, c'est-à-dire au moment où le diagnostic doit être porté.

D'ailleurs, la température s'abaissait le 3 et ie 4 février , pour devenir presque normale le 5 au matin, lorsqu'un incident, malheureusement trop prévu dans nos salles d'hôpital, la Qt remonter brusquement. Le S au soir, une éruption morbilleuse apparut. Je ne vous dirai pas quelle fut la seule cause de l'ascension thermique, ni surtout des longues oscillations qui la suivirent ; les rougeoles iii extremis sont souvent accompagnées d'un mouvement ascensionnel insigniliant de la température. Mais enfin elle y eut sans doute sa part. En tout cas, l'exanthème fut pâle, mal dessiné, comme il arrive toujours en pareille circonstance, et il disparut rapidement.

TUBERCULOSE PULMONAÎRE. 473

Cependant la maladie poursuivit son cours. L'amaigrissement, rabattement, la somnolence , la torpeur, firent des progi'ès rapides. Les quintes coqueluchiales , qui jusqu'alors étaient restées nombreuses et fortes, diminuèrent de nombre et d'intensité ; le 8 février, la sœur du service n'en compta que trois , très faibles et sans reprises, dans le cours de la journée. En môme temps, mon interne constata le soir une paralysie incomplète avec légère contracture du membre supérieur droit.

Le lendemain malin, 9 février, lorsque j'entendis le récit des incidents notés la veille et que je vis l'enfant pi\le, affaissé, avec une parésie et une contracture marquées du membre supérieur droit , non seulement j'affirmai la tuberculose pulmonaire , mais encore je diagnostiquai des granulations tuberculeuses méningées ; cela va sans dire. Mais, franchement, un diagnostic porté la veille de la mort, car l'enfant mourait le 10 dans la journée, n'a plus aucune valeur.

I^ lendemain matin, en effet, le petit malade asphyxiait, et je ne pratiquai l'examen de. la poitrine, très difficile d'ailleurs, que dans è'intérét de l'autopsie. Je trouvai : à droite au sommet, dans le tiers supérieur, en arrière de la matité et un souffle doux, en avant de la submatité et une respiration soufflante ; dans les deux tiers inférieurs en arrière , une sonorité médiocre , avec respiration soufflante ; à gauche, de la submatité dans la fosse sous- épineuse avec souffle doux; partout ailleurs, en avant et en arrière, de la sonorité et des rûles sous- crépitants moyens.

Que nous a appris l'autopsie ? Elle nous a montré qu'ici, comme dans presque toutes les broncho-pneumonies, tuberculeuses ou simples , l'anatomie pathologique est le plus souvent en rapport dans ses grandes lignes avec les signes physi(iues, mais que beaucoup de lésions sont restées ignorées. Ainsi, le lobe supérieur droit est dur à la pression et présente une masse compacté d'un rouge sombre extérieurement ; à la coupe, il crie et résiste sous le couteau, et il est parsemé de noyaux caséeux de couleur jaune, dont les uns ont le volume d'un pois, les autres, celui d'une noisette.

Ces petites masses d'mliltration tuberculeuse sont entourées d'un tissu pulmonaire rose pâle , manifestement hépatisé, et de nom-

breuses travées de sclérose interstitielle. Vers la partie moyenno, on trouve un tubercule du volume d'un grain de blé et quelques autres plus petits. Les bronches sont médiocrement dilatées. Les^ lésions sont évidemment en rapport avec les symptômes locaux; nous avions eu affaire, comme nous le pensions, à une induration pulmonaire sans cavernes. Mais vous voyez, parla disposition même des lésions, qu'elles ne diffèrent de celles de la pneumonie lobnlaire simple que par leur nature, non par leur groupement.

Maintenant, si nous examinons les lobes movcn et inférieur droits , nous trouvons exactement les mômes lésions que dans le lobe supérieur, seulement plus disséminées et moins avancées: chaque îlot dinftltration tuberculeuse est entouré d'une zone dhépatisation et de sclérose interstitielle, mais les îlots sont plus petits, moins nombreux, et séparés les uns des autres par du tissu pulmomonaire qui paraît sain. Ici encore, les signes très peu accusés d'auscultation et de percussion trouvent leur explication dans l'étal anatomique du poumon.

Mais, à gauche, il n'en est plus de môme. En effet, le lobe supérieur a seul donné de la submatité et du souffle, et nous n'y trouvons que deux petits îlots de pneumonie lobulaire sans caséification, entourés d'un tissu pulmonaire sain et emphysémateux; tandis que le lobe inférieur, qui n'a fait entendre que des raies sous-crépitants fugaces et qui, le matin même de la mort, donnait une sonorité presque normale, est résistant au toucher, et d'une couleur rouge violacé : il présente à la coupe des îlots assez nombreux el assez volumineux de pneumonie pseudo-lobaire, avec quelques tubercules en grappe ; ces îlots sont noyés dans une large congestion, dont une grande partie appartient à la splénisation.

Enfin les méninges cérébrales sont parsemées*, aux lieux d'élection, de granulations tuberculeuses. Je n'insiste pas sur ce point.

Voilà un exemple bien net de broncho-pneumonie tuberculeuse. Si vous avez présents à l'esprit les cas nombreux de bronchopneumonie simple inflammatoire que vous avez observés dans mon ser\ice ou ailleurs, vous reconnaîtrez que les différences clinic|ues qui les séparent de la broncho-pneumonie tuberculeuse sont bien difficiles à saisir. Cette difficulté est presque insurmontable quand

la caséification reste solide, comme chez le petit malade dont je viens de vous raconter Thistoire.

Il n'en est pas toujours ainsi. Môme dans la forme broncho-pneumonique, le processus morbide peut poursui\Te son évolution. Alors le centre caséeux s'effondre et forme une petite excavation, tandis que l'organisation fibreuse de la zone embryonnaire constitue la paroi de la cavernule. Le travail nécrobiotique se produit sur des points plus ou moins nombreux, plus ou moins rapprochés; les cavernules se confondent les unes dans les autres et foraient ainsi une caverne. D'abord pleine de caséum, puis de grumeaux caséeux nageant dans une sérosité limpide, elle contient enfin une sérosité sanieuse ou purulente. Plus elle est petite, plus elle est pleine, et plus son contenu est épais. Il y a là une double cause d'erreur pour le diagnostic. La petitesse de la caverne la rend difficile à atteindre par le doigt et l'oreille; l'épaisseur de son contenu modifie les conditions d'auscultation. Quand au contraire la caverne est grande, elle contient peu de liquide, et il est très fluide ; les conditions de percussion et d'auscultation sont renversées, et le diagnostic devient doublement facile. Ces idées, parfaitement exposées par M. Grancher dans les Archives de physiologie, font très bien comprendre le mode de formation des cavernes et certaines conditions cliniques de leur diagnostic.

Quoi qu'il en soit, et c'est là que j'en veux revenir, la bronchopneumonie tuberculeuse peut accomplir et accomplit souvent un cycle complet en un temps relativement court. Partie du tubercule cru, comme on disait autrefois, elle se termine par la fonte tuberculeuse et la caverne, tandis que l'évolution de la maladie, dans le cas précédent, a été arrêtée en route par la mort du malade. Ce sont deux variétés de broncho-pneumonie tuberculeuse.

Mais, je ne saurais* trop insister sur ce point, au risque de me répéter, toutes ces formes cliniques ne sont pas des foraies nosologiques. Le même processus morbide, toujours invariable, toujours identique à lui-même, revêt des aspects différents, selon qu'il marche avec rapidité ou avec lenteur, selon (pie les périodes de calme qui séparent les poussées tuberculeuses successives sont plus ou moins longues. Quand des années s'écoulent entre chaque

poussée, la zone embryonnaire a le temps de s'organiser en lissu fibreux; elle enkyste l'infiltration caséeuse ou la caverne, et cesl ainsi qu'un lobe tout entier peut être détruit , que des cavités nombreuses peuvent être creusées dans les poumons, sans que le malade succombe. C'est la fonne chronique. — Quand des mois seulement séparent les poussées tuberculeuses, la zone embryonnaire arrive encore à s'organiser, mais elle est peu solide, et l'obstacle est aisément franchi. Le malade résiste moins bien à des assaut< plus souvent répétés; il n'a pas le temps de se reprendre à la \ie pendant les accalmies, et il succombe en un, deux ou trois ans. C'est la forme commune. — Enfin, quand les poussées tuberculeuses sont pour ainsi dire subintrantes, quand le commencement de l'une n'attend pas la fin de l'autre, la zone embryonnaire ne s'organise jamais, la ceinture limitante recule sans cesse sans pouvoir jamais se fermer; le malade, toujours frappé à terre, ne peut se relever; il succombe en trois ou quatre mois, parfois en moins de temps encore. C'est la forme broncho-pneumonique subaiguë.

Au fond, vous le voyez, le processus morbide est identique, mais l'aspect clinique est très différent. C'est cette dernière forme qui aboutit rapidement à la caverne, c'est elle qui est assez fréquente dans la première enfance, c'est elle enfin qui nous fournil l'observation suivante.

Un petit garçon de trois ans entre à l'hôpital le 6 mars 1874. C'est un enfant très rachitique. Le père et la mère sont bien portants. Quatre autres enfants sont morts à quatre, cinq et huit mois, de maladies mal caractérisées, peut-être d'atrepsie ; ils avaient été nourris au biberon.

Notre petit malade n'a pas non plus été nourri au sein. A l'âge d'un an, il a eu une bronchite sans gravité, mais assez longue, qui a duré six semaines. Pas d'autre maladie antérieure. Il tousse depuis quinze jours; l'appétit est médiocre, le sommeil peu profond.

A son entrée, je constate une bronchite ronflante, qui ne tarde pas à disparaître. Mais, le 16 mars, la toux reparaît avec un peu df coryza et de larmoiement. La température s'élève, et le 19 mars un exanthème morbilleux se montre à la face. La rougeole suit son

cours; la défervesceiicc se fait le troisième jour de l'éruption; la température reste normale pendant trois jours, puis elle s'élève un peu et par échelons pendant les trois jours suivants; enfm, le 27 au soir, elle atteint 39',8, pour osciller ensuite entre 39® et 40**.

Pendant ce temps, je perçois seulement quelques râles sous-crépitants et ronflants disséminés, peu nombreux.

Mais le 29 mars, trente-six heures après que la température a atteint 39**,8, et quand elle est à 39*,6, je perçois une respiration soufflante à la racine des bronches à gauche, sans submatité; le lendemain matin, le souffle de congestion avait disparu. Le surlendemain 31 , nouvelle respiration soufflante à la racine des bronches, mais cette fois à droite; le l*"" avril, elle avait disparu. — Pendant cinq jours, période de calme; puis, le 6 avril, je trouve de la submatité dans le quart inférieur et postérieur de la poitrine à gauche, avec des rûles sous-crépitants fins à timbre métallique; le lendemain 7, la submatité et les râles avaient disparu.

Ainsi, dans une période de neuf jours, il y avait eu trois poussées de congestion successives, en trois points différents des poumons, et chacune de ces poussées n'avait duré que vingt-quatre heures. Mais la bronchite était permanente et se révélait par des râles sous-crépitants plus ou moins nombreux, plus ou moins fins.

Les signes physiques s'accompagnaient d'ailleurs des symptômes généraux de la broncho-pneumonie au début; seulement ces sjmptômes étaient peu intenses, et ne se caractérisaient pas par la dyspnée, la pâleur du visage, les crises de cyanose et de demiasphyxie que je vous ai souvent signalés et qui sont si marqués dans les formes aiguës. L'allure de la maladie n'avait rien de brutal.

Devait-on attribuer la douceur des symptômes généraux et le peu de consistance des signes physiques à une bénignité apparente ou réelle? Pendant quelques jours, la marche de la broncho-pneumonie sembla autoriser toutes les espérances. La température s'abaissait peu à peu et atteignait 38^*, la gaieté renaissait, le sommeil était bon, les râles diminuaient et devenaient plus gros; aucune matité, aucun souffle nouveaux ne me donnaient l'éveil, et je parlais déjà de guérison prochaine, lorsque, le 11 avril au soir, la

température lemonle brusquement à 39»,6etse maintient presque à cette hautem* pendant vingt-quatre lieures.

Nos illusions étaient détruites, notre sollicitude éveillée; dft nouveaux signes physiques, bien plus intenses que les premiers, venaient réaliser toutes nos craintes dès le 13 avril, seize joui*s après la première poussée congestive. A la visite du matin, je constatais en avant et à droite dans toute la hauteur une submatité très accusée, avec souffle prononcé, râles fins à timbre métallique, et retentissement du cri.

A partir de ce moment, la scène change : Tintensité de la matité et du souffle en avant et à droite varie encore, sans doute; tantôt elle diminue, tantôt elle augmente, mais les signes physi- ' ques ne disparaissent plus. Des râles plus ou moins lins, des submatités plus ou moins légères peuvent apparaître et disparaîtn^ ailleurs ; mais ces congestions passagères laissent immuable derrière elles la lésion fixée au sommet droit. Ainsi elle persiste isolée pendant huit jours, jusqu'au 21 avril; à ce moment, une congestion vient s'y joindre et se révèle par une submatité et un souffle doux dans la fosse sous-épineuse gauche. — Le 24, la malité et le souffle diminuent, mais sans disparaître au niveau de la lésion, c'est-à-din' (|ue la congestion s'elTace, mais que Thépatisation persiste: et, tandis (|ue la décroissance de l'hyperémie ambiante s'accentue au sommet droit, une hyperémie nouvelle apparaît le 25 à la base gauche en arrière.

Cependant la lièvre hectique s'allume, la température marche par grandes oscillations, qui, chaque soir, atteignent 39* et même les dépassent, qui, chaque matin, descendent à 37® et même audessous, tombant parfois jusqu'à 36°. Les symptômes généraux n'ont rien de violent : affaissement, pâleur des téguments, sécheresse de la peau le matin, frissons légers le soir, sueurs nocturnes, amaigrissement rapide; la diarrhée coUiquative manque seule à ce tableau de la tuberculose, et son absence n'est pas suflisante pour faire douter de la phthisie.

L'avenir du malade paraît fixé. La marche de la maladie se prt^ cipile, les symptômes généraux s'aggravent encore, les signes phy- .siques s'accusent davantage. Nous sommes au 8 mai, quarante et

un jours après la première congestion, et nous trouvons à droite en avant, dans toute la hauteur, les signes les plus manifestes d'une induration pulmonaire : une matité absolue, et une apnée presque complète, avec exagération des vibrations thoraciques. Dans le reste de la poitrine, la sonorité est médiocre, les rûles sous-crépitants disséminés partout. — Trois jours plus tard, le 11 mai, l'apnée est remplacée par un retentissement métallique de la toux, et le 16 mai par un souffle amphorique, mêlé de râles cavernuleux, avec retentissement de la toux et de la voix, comme dans les cavernules.

Il était évident qu'un travail ulcératif s'était fait au sommet du poumon droit, travail qui, préparé peut-être depuis plusieurs jours, s'était accéléré depuis le 8 et avait pris une telle extension pendant ces huit jours, qu'il s'était traduit par des signes stéthoscopiques évidents. Lo^ lésions locales étaient donc profondes et retentissaient fortement sur l'état général, dont je vous ai tracé tout à l'heure le tableau.

Mais, au moment même où je pensais que la marche de la tuberculose allait se précipiter vers un dénouement fatal et prévu, elle subissait au contraire un temps d'aiTét. A la période aiguë, presque chaque jour aggravée, que l'enfant venait de traverser, succédait une période de calme, qui durait trente jours, du 18 mai au 17 juin. Pendant un mois entier, l'état local reste stationnaire ; l'auscultation et la percussion pratiquées chaque jour ne révèlent aucun changement, aucune extension des lésions ; les nuits sont calmes, l'appétit voracc, les digestions faciles, les selles normales. L'amaigrissement s'arrête et semble même faire place à un embonpoint relatif; les forces reviennent. L'enfant, somnolent, afl'aissé, grognon les jom-s précédents, reprend de la gaieté et joue sur son lit. Ce sont là des apparences trompeuses, dont tous les auteurs recommandent de se délier ; nous n'avions garde de nous y laisser prendre. Nous avions d'ailleurs pour nous guider un élément de pronostic important : le tracé de la température. Tandis, en efl'et, que tous les autres symptômes étaient ou stationnaires ou meilleurs, la tempéralme et le pouls conservaient les mêmes caractères qu'aux plus mauvais jours de la maladie. Le pouls ne descendait guère .le matin au-dessous de 130 et atteignait parfois 172 dans la soirée; quant

à la température, elle oscillait le plus souvent entre 37*. 4. 37\6 le matin et 39*.â. 39*.6 le soir, tombant fiarfois jusquà 36*.5. [K)ur remonter d'un seul élan jusqu'à 40*,2 : ou bien elle décrivait des courbes bizarres, qui se résolvaient toujours en défene>cence matinale et en efîenescence vespérale. E\ideniment, la fiè^Te hectique persistait, la maladie poursuivait sourdement sa manii»^. l'amélioration apparente n'était qu'un répit.

U allait cesser. Le 17 juin, l'appétit diminue, la gaieté se perd, l'abattement re\ient, l'inflammation engourdie se rallume et :!^ traduit par une vive dyspnée, à défaut de nouveaux signes stéthoscopiques. qui, d'ailleurs, ne tardent pas à se montrer : car ili\ jours après, le i7 juin, je trouve, outre les sicnes de cavemules déjà signalés dans toute la hauteur en avant à droite^ une matité presque absolue, avec râles fîns et humides, dans toute la hautenr en arrière du même côté , et à gauche en arrière de la submatité avec râles nombreux humides dans le tiers inférieur de la poitrine.

Quelques jom^s plus tard, le !«' juillet, je constate deux foyers de lésions, l'un à droite au sommet, en avant et en arrière, où existe une matité absolue, avec souffle caverneux mêlé de gargouillemeots, l'autre à gauche à la base, où se trouvent un souffle doux et de gros râles sousH-i-épitants. Dans le reste de la poitrine, on entend partout des râles sous-crépitants plus ou moins fins, avec prédominance à droite. La gène respiratoire est extrême, l'anémie et rabattement profonds, la cachexie évidente, la liè\Te hectique de plus en plus prononcée. La mort, désormais inévitable, se fait pourtant encore attendre. Enfln, le i4 juillet, l'agonie commence, et l'enfant s'éteint le io au matin, après cent vingt jours de maladie, a partir de la première poussée congestive.

Le tracé de température est intéressant, pai* le contraste entre celui des premiers jours, c'est-à-dire la période de broncho-pneumonie tuberculeuse, sans grandes masses caséeuses. et celui d'une époque plus avancée, alors que la caséillcation sest étendue, que les cavemules se sont creusées, et que la lièvre hectitiue s'est allumée.

Voici le premier tracé, qui comprend les quah^rae premiers jours

TCBBRCULOSB PULMONAIRE 481

et qui est remarqnablc surtout par l'élévation médiocre et l'égalité de la température.

JIL JSI JL Jil JJt

Voici le second tracé, qui comprend le mente nombre de jours, à partir du trente-deuxième, au moment où la Tiëvre hectique est allumée.

Avant de vous décrire les lésions trouvées à l'autopsie, quelques réflexions me paraissent nécessaires. A l'époque où cette observation a été recueillie, c'est-à-dire en 1874, les travaux de MH. Thaon

et Grancher venaient à peine de paraître, ceux de M. Charcot n'avaient pas été entrepris. Nous étions encore dominés par les idées de caséification inflammatoire et de granulations tuberculeuses ; nous avions abandonné Laennec.

Or il se trouva précisément que, par une singulière fortune, Tautopsie de ce petit malade me fit reconnaître Fexistence de masses caséeuses, les unes encore solides, les autres ramollies et môme creusées de cavernules, et que nulle part je ne trouvai à l'œil nu de granulations tuberculeuses. Voici du reste cette autopsie.

Le poumon droit est recouvert d'adhérences pleurales difficiles à déchirer.

Le lobe supérieur est creusé de quatre cavités anfractueuses, remplies de pus bien lié, dont la plus grande a environ trois centimètres de diamètre. Ces cavités sont séparées les unes des autres par de minces lames de poumon induré et par du tissu conjonctif sclérosé. Leurs parois sont tapissées par une matière blanche caséeuse en voie de ramollissement.

Le lobe moyen est divisé en deux parties inégales. Les deux tiers antérieurs sont envahis par des masses caséeuses, à peine séparées les unes des autres par des lames de tissu pulmonaire induré, scléreux et comme camifié. Les masses caséeuses antérieures sont ramollies et creu^sées de très petites cavités ; les postérieures sont solides et comme crayeuses. Le tiers postérieur, de la base au sommet, est formé d'un tissu dur, friable, de couleur gris rougeâtre, avec des bandes de sclérose interstitielle assez larges et très apparentes.

Le lobe inférieur tout entier présente les mêmes lésions que le tiers postérieur du lobe moyen et renferme, en outre, deux masses caséeuses ramollies, mais non excavées, au niveau de son bord antérieur.

Le poumon gauche est recouvert d'adhérences pleurales anciennes.

Il est un peu ratatiné et d'un gris noirâtre extérieurement.

L'aspect de la coupe est à peu près normal, excepté dans le lobe inférieur, qui est fortement congestionné et qui présente de petits noyaux d'hépatisation disséminée, du volume d'une lentille à un

gros pois, d'une couleur gris blanchâtre, c'est-à-dire arrivés à la période d'hépatisation grise.

Nulle party ni dans les poumons, ni dans les autres organes, tous examinés avec le plus grand soin, on ne trouve, à Tœil nu, de granulations tuberculeuses.

Les résultats de cette autopsie me frappèrent. Je me rappelai la description si précise, faite par M. Roger, de la caséification et des •cavemules dans la broncho-pneumonie subaiguë non tuberculeuse. Cette description semblait avoir été écrite d'après le fait même que nous avions sous les yeux. Je vous Tai textuellement citée en vous ^parlant de la broncho-pneumonie simple, subaiguë et chronique. Je me souvins aussi de Topinion de M. le professeur Vulpian, en partie conforme à celle de M. Roger, et je crus avoir eu affaire à un cas rare de broncho-pneumonie caséeuse inflammatoire. Je le présentai même comme tel à mes élèves ; je leur fis remarquer que la clinique était impuissante à distinguer une pareille inflammation de la tuberculose; je leur en donnai les raisons, et je leur dis en •terminant : « Cet enfant était phthisique, mais il n'était pas tuberculeux. »

Or, messieurs, j'envoyai quelques fragments de ces poumons au laboratoire de M. Ranvier; j'eus soin d'y joindre des morceaux du lobe inférieur gauche avec ses noyaux lobulaires d'hépatisation grise. Par bonheur, ces pièces ne furent pas perdues, et j'appris ({ue les noyaux, du volume d'une lentille à un gros pois, d'une couleur gris blanchâtre, que j'avais pris pour de l'hépatisation grise, étaient des tubercules. La conclusion s'imposait pour les masses <:aséeuses et pour les cavernules ; tout était de la tuberculose.

Ce fut la première atteinte portée à ma foi dans la pneumonie caséeuse. MM. Grancher, Thaon, Charcot se chargèrent bientôt de la détruire tout à fait.

Revenons maintenant à notre malade et à la tuberculose.

Je ne m'attarderai pas à vous faire remarquer la concordance parfaite qui existe entre les signes stéthoscopiques perçus pendant la vie et les lésions trouvées après la mort : la matité, le souffle amphorique, les râles cavemuleux perçus au sommet droit, et les cavités anfractueuses peu étendues dont le lobe supérieur droit est

creusé ; la matité, les râles fins et humides, tous les signes d'induration pulmonaire sans cavemules existant en arrière dans la moitié Inférieure du poumon droit, et la caséification sans cavemules avec sclérose interstitielle du lobe inférieur ; la submatité , le souffle doux, les gros râles de la base gauche, apparus peu à peu, lentement, à partir du 27 juin, c'est-à-dire un mois à peine avant la mort, et la congestion étendue avec splénisation et petits noyaux d'hépatisation disséminée trouvés dans le lobe inférieur gauche.

L'intérêt est ailleurs. Il est dans la marche de la maladie, donf les symptômes généraux et locaux sont d'abord ceux de la bronchopneumonie disséminée, et qui, plus tard, par la durée, par la fièvre hectique, par les signes physiques, présente tous les caractères de la tuberculose confirmée. Nous avons là, resserrée en un court espace de temps, révolution complète d'une phthisie pulmonaire, le fait ne diffère de la phthisie conmiune que par la rapidité avec laquelle les lésions se disséminent et s'aggravent, depuis TéclosioD de la granulation grise jusqu a l'effondrement de la masse caséeuse.

Tels sont les deux types principaux de la tuberculose bronchopneumonique aiguë et subaiguê. Cette forme de phtliisie pulmonaire est très grave et se termine souvent par la mort avec rapidité. Quand elle poursuit son cours sans arrêt, la durée la plus courte ma parti être d'un mois à six semaines, la durée la plus longue de cinq mois. J attaclie peu d'importance du reste à des chiffres qui n'oot qu'une valeur toute relative. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est que parfois de longues périodes de calme peuvent suc4^der à la période aigué de la broncho-pneumonie tuberculeuse. Voyez ce petit malade couché au n* 3 de la salle Saint-Joseph ; vous vous rappelez sod histoire, vous savez quel a été son affaissement . son amaigrissement « et combien, pendant de longs jours, la terminaison fatale a paru prochaine. Eh bien, aiigourtl'hui , vous le retrouvez avec toutes les apparences de la santé. Seulement, quoiqu'il parusse entièrement guéri depais six semaines, la perrossion permet toujours de reconnaître de la sabmatilé dans la fosse sotts-^pioeuse droite, et lauscultation y révèle une respiratioD soalBinte avec expiration prolongée. Combien de temps durera cHte période de calme, cette guèrison apparente ? Je Tignorv. Mais j'oserùs

que afiirmer que la résolution complète est impossible, que la maladie se réveillera et tuera le malade à une époque plus ou moins éloignée. Si je m'en rapportais à mes observations personnelles, je ne mettrais aucune restriction à ce pronostic fatal, car je n'ai jamais vu cette forme de tuberculose guérir définitivement.

Il en serait de même pour la phthisie granulique, la tuberculose suraiguë, miliaire, que j'ai toujours vue suivie de mort plus ou moins prochaine. Ce jugement sévère et sans appel est celui que portent d'ailleurs tous les auteurs classiques.

Pourtant, il convient peut-être d'en adoucir les termes. Depuis quelques années, il se fait une sorte de réaction en faveur de la curabilité de la tuberculose, même dans sa forme suraiguë; on a publié quelques exemples de guérison complète qui paraissent décisifs ; ils semblent autoriser des espérances qu'on eu crues chimériques il y a peu de temps encore. Mais ces faits heureux sont trop rares pour que le pronostic général soit jusqu'à présent sérieusement modifié. On ne peut compter sur des exceptions qui sont presque des curiosités.

Voilà de tristes et décourageantes paroles ; ne les aggravez pas, messieurs, en leur donnant un sens qu'elles n'ont pas. De ce que les phtliisies granulique et broncho-pneumonique aiguës sont presque fatalement mortelles, n'en concluez pas que le tubercule ne puisse pas guérir chez l'enfant. Il est à peu près incurable lorsqu'il revêt ces formes cliniques, il ne l'est pas en lui-même ; tous les anatomopathologistes modernes sont très résolument affirmatifs sur ce point. Il peut passer à l'état fibreux, et rester indififérent au sein de l'organisme, dans le poumon, dans le cerveau, ou ailleurs, sans provoquer autour de lui aucun travail morbide ; il y peut subir la régression crétacée et y jouer le rôle d'un corps étranger. Aussi doit-on dire, en renversant la proposition de Niemeyer : le plus grand malheur qui puisse arriver à un tuberculeux est de devenir phthisique.

Ce malhem* est plus grand encore dans la première enfance qu'à tout autre âge de la vie, car, au-dessous de huit ans, on ne rencontre guère que les phthisies granulique et broncho-pneumonique aiguë et subaiguë. Ce sont les deux formes de phthisie pulmonaire propres

à rcnfance. Elles ne lui sont pas exclusives, sans doute ; à tous les^ âges, la tuberculose peut évoluer avec rapidité ; mais ce qui est l'exception chez l'adulte est beaucoup moins rare dans la seconde enfance et devient la règle presque invariable dans la première. A ce titre, ces formes méritent une place parmi les affections pulmonaires de Tenfance.

Tabercalofte eommane et ehroniqae.

Il n'en est plus de même de la phthisie commune et de la phthisie chronique. Celles-ci ne se montrent guère qu'à partir de huit ans ; j'en ai vu cependant un exemple à six ans et un autre à cinq. Mais, à quelque âge qu'elles apparaissent, elles n'offrent rien de particulier ni dans leurs symptômes ni dans leur anatomie pathologique. La seule remarque qu'on puisse faire, c'est que leur marche est en général plus rapide, et que la dissémination des tubercules y est plus fréquente que chez l'adulte, des particularités, si elles étaient constantes^ excluraient complètement de la pathologie infantile la forme vraiment chronique, ou plutôt, pour parler plus exactement, la phthisie, qui dure dix ans, vingt ans et même davantage, ne débuterait jamais au-dessous de quinze ans. Telle n'est pas ma pensée. Les sujets chez lesquels nous constatons, entre dix et quinze ans, le début d'une phthisie, échappent trop souvent à notre observation ultérieure pour que nous puissions avoir à cet égard une opinion absolue. Mais ce que je puis affirmer, avec tous les auteurs, c'est que la phthisie commune, celle qui dure de un à trois ans, est de beaucoup la plus fréquente.

Quoi qu*il en soit, mon intention n'est pas de vous décrire les formes de tuberculose d'adulte, et je terminerais dès maintenant cette étude, s'il ne me paraissait utile de vous faire connaître ou de vous rappeler deux modes de début dont la méconnaissance pourrait vous faire conmiettre des erreurs regrettables.

Ces débuts sont tous deux à grand fracas. L'un revêt la forme de la bronchite capillaire, l'autre celle de la pneumonie lobaire ; leurs symptômes sont tellement semblables à ceux des maladies qu'ils

simulent , que le diagnostic différentiel est impossible pendant la période fébrile.

Vous connaissez déjà le début à forme de bronchite capillaire ; je vous en ai raconté Tliistoire clinique, à propos d'un de nos ma lades atteint d'adénopathie tuberculeuse péribronchique. Ce début, sans être extrêmement commun chez Tenfant, n'est pourtant pas très rare, et il est bon de le bien connaître. Des erreurs graves de pronostic pourraient être la conséquence d'un jugement trop hâtif.

Vous êtes appelé près d'un enfant qui présente tous les symptômes d'une bronchite capillaire. Il est dans un état de profond abattement; la face est pâle, légèrement cyanosée, les ongles des pieds et des mains sont bleuâtres, la respiration fréquente et entrecoupée, la dyspnée extrême; des râles sous-crépitants moyens et fins se font entendre dans toute la poitrine des deux cotés, ou, mieux encore, les signes physiques sont peu accusés et en désaccord absolu avec Tétat général, le pouls est très fréquent, à 140, la température à 40' ou au-dessus. C'était le cas du malade auquel je faisais allusion tout à l'heure, c'est aussi celui de l'enfant qui est couché au no 20 de notre salle. Vous savez ou vous apprenez que le père est tuberculeux, que l'enfant est lui-même sujet à s'enrhumer fréquemment ; mieux encore, vous lui avez déjà donné des soins, et vous avez reconnu une tuberculose commençante. Les symptômes actuels vous effrayent ajuste titre, et, repoussant l'idée d'une bronchite capillaire simple, vous diagnostiquez une phthisie suraiguë. Jusqu'ici, vous êtes dans votre droit, car vous avez pour vous toutes les probabilités. Mais, et c'est alors que vous commettez une imprudence, vous pronostiquez une terminaison promptement funeste, et vous le dites. Or, pendant trois ou quatre jours, les symptômes restent stationnaires ou s'aggravent, donnant ainsi raison au pronostic que vous avez porté. Mais, le quatrième ou le cinquième jour, une légère amélioration se produit; elle s'accentue les jours suivants, et dix, douze, qumze jours plus tard le malade guérit. La guérison n'est qu'apparente, j'en conviens; dans quelques semaines, dans quelques mois, dans quelques années peut-être, de nouveaux accidents, semblables ou différents, viendront prouver la justesse de votre diagnostic, sinon sur la forme, au moins sur le fond de la ma-

ladie ; les poumons ou les ganglions péribronchiques, les méninges cérébrales ou le péritoine seront envahis par la tuberculose, et Fenfant mourra tuberculeux. Mais vous aurez commis une erreur de pronostic, ce qui est toujours grave, et les parents, désolés trop tôt, ne vous pardonneront jamais. Pareille aventure est arrivée k Rilliet, et il la raconte dans son ouvrage avec quelque mélancolie.

Quel moyen d'éviter une semblable erreur? Je n*en connais qu'un : une prudente réserve. Tout en prévenant la famille de Textréme danger, vous ne prononcerez pas de parole irréparable, et vous laisserez une porte ouverte à Tespérance. Le plus souvent, le malade mourra, car le plus souvent vous aurez eu affaire à une phthisie suraiguë ; mais, si Tenfant se rétablit , voire perspicacité médicale sera sauvée.

Je n'ai pas d'autre conseil à vous donner, car je n'ai pas de diagnostic différentiel à vous enseigner.

Que se passe-t-il, en effet, en pareille occurrence? La chose la plus simple. Au début ou dans le cours d'une tuberculose pulmonaire, une bronchite apparaît, qui, au lieu d'être limitée aux régions où les tubercules existent, s'étend bien au delà et envahit presque toutes les ramifications bronchiques. L'inflammation des bronches est ainsi surajoutée aux tubercules, au Ueu d*en faire partie intégrante. Tandis que dans la phthisie suraiguë, la muqueuse des bronches est semée de granulations tuberculeuses, dans les cas dont je vous parle cette muqueuse est enflammée, boursouflée ; mais les granulations tuberculeuses y sont nulles ou peu nombreuses. L'absence des granulations, qui ne change rien aux symptômes, modifie profondément le pronostic, car elle permet la rétrocession de l'inflammation, impossible dans la«phthisie granulique.

Gela dit, je passe à l'étude de la seconde forme de début à grand fracas, de celle qui simule la pneumonie lobaire simple. Selon ma constante habitude, je vais laisser parler les faits.

Un garçon de neuf ans et demi entre dans mon service le 16 avril 1878; il est malade depuis deux jours. Nous n'avons aucun renseignement sur sa santé antérieure, ni sur celle de ses parents. La maladie a débuté brusquement le 14 par un point de côté à droite, du frisson et de la toux. Le joui* de son entrée et pendant la

TUBERCULOSE PULHONAIHE 489

nuit suivante, il est très agité, mais non délirant et le lendemaja 17, je constate un grand abattement, une dyspnée extrême, 60 respirations, un pouls rapide, à 120, une température à 40'>,3, un point de cAté très vif au niveau des quatrième et cinquième espaces intercostaux dans la ligne axillaire. La percussion donne une matilè presque absolue dans le tiers supérieur de la poitrine à droite en arrière, avec conservation des vibrations thoraciques, et l'auscultation fait «entendre un souffle tubaire dans les fosses sus et sous-épineuses . avec bronciiophonie. Teinture de digitale, 0,60 ; ventouses scarifiées.

Pendant la nuit, délire de paroles. Le lendemain 18, la matité et le souffle se sont étendus en arrière dans toute la liauteur et débordent un peu en dehors. Vèsicatoire. Teinture de digitale, 0,80.

Le 19, sixième jour de la pneumonie, l'état du malade reste à peu près statlonnaire, mais le soir le délire augmente ; les actions délirantes se joignent aux paroles, et le septième jour, âO avril, la dyspnée est plus grande encore que les joors précédents. Pourtant, je constate une légère amélioration de l'état local. Si la matité est toujours aussi étendue, le souffle tubaire est limité au tiers supérieur, et dans les deux tiers inférieurs il est remplacé par des

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râles liumides sous-crépitan'ts, en même temps que la température tombe de 3 degrés, de 40<>,6 h 38',5.

Dans la joiiraée, li» cabne est absolu , maigrie un reltvmnenf diî la lemiiératurc à 39»,8. D'ailleurs, le 31, le thermomètre tomLail à 39°,^, et le ââ au soir, neuvième jour de la poeuDionie, à 37°,S. La défcrvcscence était complète et dèlînilive.

Quant aux signes physique», ils s'amendent aussi avec rapidité, et le quinzième jour, c'esl-à-dire quatre jours environ après la dérervescence, il ne reste plus de matité et de souffle <|ue dans la fosse sous^pineuse droite.

L'histoire que je viens de vous retracer ii larges traits, messieurs, est tout h fait celle d'une pneumonie franche type ; pas un détail ne manque. La résolution, il est vrai, n'était pas complète le treizième jour, mais ce retard n'avait rien d'extraordinaire, et j'atlendais avec confiance; mon espoir fut trompé. I^ résolution ne se fil pas. et le 1" mai, â la matité et au souflle persistants dans la fosse sonsépineuse droite, vinrent se joindre quelques râles sous-crépitanls secs et quelques légers frottements. Je gardai encore le malade en observation pendant quinze jours, les signes locaux persistèrent pre.sque invariables. L'état général, il est vrai, était excellent, mais le défaut de résolution ne pouvait me laisser aucun doute, et, qnaod l'enfant nous quitta pour aller à La Roche en convalescence, il était dûment convaincu de tuberculose. Combien de temps devait durer la période de calme? De-i mois, des années peut-être. Je n'ai pas revu le petit malade.

Voilà mon premier exemple. Il était impossible, à coup sûr. pendant la période aiguë, de faire un autre diagnostic que celui di* pneumonie franche ; c'a été seulement après la défervesrence, et par la persistance des signes physiques, que la lubei-culose a pn être soupçonnée d'abord, et confirmée ensuite lorsigue les symptôme.* d'induration pulmonaire chronique se sont accentués.

Que se passe-t-il en pareil cas ? à quelles lésions anatomtques si' rapportent la mai-che et les symptômes constatés? A plusieurs reprises, M. Granclier revient sur cette question ; elle est de lu pla-s haute importance. D'après la doctrine de Wii-chow et de Niemeyer. nous aurions affaire à une pneumonie franche, qui subirait la métamorphose caséeuse par compression des vaisseaux, gène consécutive de la nutrition du tissu pulmonaire, et obstacle à la résorptioa

des matières exsudées. Pas un seul fait, selon notre collègue, ne viendrait appuyer cette manière de voir; môme dans les formes de tuberculose pulmonaire qui commencent avec un grand fracas et simulent une pneumonie franche, la pneumonie lobaire, c'est-àdire rinflammation simple du poumon , n'existe pas. Vous savez déjà que j'accepte complètement cette opinion, professée également par MM. Gharcot et Thaon.

Mais il nous faut aller plus loin et chercher à pénétrer plus avant dans l'intimité du processus morbide. Lorsque l'affection pulmonaire, qui a débuté violemment par le frisson, la fièvre et le point de côté, est arrivée à sa période d'état, les symptômes locaux, matité et souffle, occupent souvent un espace assez étendu ; lorsque la défervescence est terminée, il se fait, au bout de trois ou quatre jours, comme une ébauche de résolution ; le champ occupé par les symptômes locaux se rétrécit, une partie de la lésion pulmonaire disparaît. Le noyau ((ui persiste est non pas un noyau de pneumonie franclie devenu caséeux, mais le tubercule lui-même ou plutôt l'intiltration tuberculeuse, cela est hors de doute. Mais la lésion périphérique, celle qui se résout , de quelle nature est-elle? est-elle congestive ou inflammatoire? et, si elle est inflammatoire, est-elle fibrineuse ou épithéliale? Je pense, quant à moi, que cette lésion périphérique est un mélange de congestion et d'inflammation épithéliale, c'est-à-dire que c'est une broncho-pneumonie. Je crois être d'accord sur ce point avec les anatomo-pathologistes que je vous ai si souvent cités.

Voici donc comment je comprends la forme de début que nous étudions en ce moment : Une poussée tuberculeuse se produit en un point quelconque du poumon ; les granulations envahissent un certain nombre de bronches, de bronchioles et d'alvéoles, et forment une zone centrale de broncho-pneumonie vraiment tuberculeuse; autour d'elle se développe une zone périphérique de bronchopneumonie qui ne contient pas ou qui contient peu de granulations. Après la défervescence, la zone périphérique disparaît plus ou moins complètement ; la zone centrale persiste ; d'où résolution incomplète, et persistance de l'induration pulmonaire, qui se traduit par la persistance des symptômes locaux. Plus tard, cette indu-

i92 MALADIES DES EISFA»TS ^^^^^H

l'ation pulmonaire, ou, pour l'aire plus clair, celte inlDtratîon inlierciileuse cenlrale, sùlemJ. gagne du lerraiu, se modifie, et se révèle par des sjmplAines locaux et généraux de plus en plus accusés.

Si révolution de rinlillration tuberculeuse se fait avec lenleui', lu maiTlie est celle que nous avons observée ciiez notre petit mainde; le premier assaut est suivi d'une longue période de calme. Si au contraire l'évolution est rapide, les accidenta se pressent , comini" dans le fait que voici.

Un jeune garçon de onze ans et demi, dont les antécédents nous sont mal connus, est pris brusquement d'un large frisson et d'rin point de cûl^^ à droite. On le couche, et bientôt le délire s'allume. Il entre dans mon senicc le soir du Iroisième jour, avec une température à M'A. une dyspnée extrême, et un délire accompagne d'accablement, iini pei'slste toute la nuit. Le lendemain malin, — c'était le 3 mars 1878, — je trouve une submalilé prononcée dans le» fosses sus et sous-épineuses et sous la clavicule à droite ; une respîmtion rude sans rflles, aux mêmes points. La température était tombée à 39",2, Mais, le soir, elle remonte à 40',7, et Ton enlenil dans la fosse sons-épineuse im soufjlc intense, presque tubaire.

l£ 4 mars, nous étions au cinquième jour de la maladie ; la défprveacence était complète; la température, francbissant 3 degrés 7 dixièmes, tombait de 40",7 à 37", et le souffle entendu la veille aii soir avait disparu. D'ailleurs l'enfant était calme, sans délire, la respiration facile ; tout semblait présager une prompte et heureuse terminaison.

Mais, dès te lendemain, le soiiflle reparaissait dans les fosses sus et sou»-épineuses et sous la clavicule, raélé de quelques râles souscrëpitants humides. L'étal général était pourtant satisfaisant, et la température normale; bientôt cependant c«lle-ci se relevait par oscillations successives, et, en (juelques jours, elle atteignait de nouveau ^",6. Loin d'ï rester fixée, elle se caractérisait par de très larges oscillations, avec abaissement matinal et élévation vespérale, et avait tous les caraclèi'es de la liévie hectique. En même temps, l'étal général devenait mauvais, la face était p^e, légèrement bouffie, les yeux un peu excavés, rabattement très gmnd, l'appélil perdu; une céphalalgie intense apparaissait chaque soir au moment

lie l'ascension thermique et s'accompagnait bientât de sueurs penilant et après le sommeil.

Quant aux signes physiques, ils ne restaient pas invariables, mais ils ne se modifiaient que dans des limites restreintes. La

matité était tantôt un peu plus, tantôt un peu moins étendue, tantôt un peu plus forte, tantôt un peu plus faible; le souffle s'atténuait un jour, pour devenir plus intense le lendemain; les rAles sous^répltants diminuaient ou augmentaient de nombre et de finesse, mais toujours ils restaient llxés an sommet droit.

Enfm, le seizième jour, une certaine détente se produisit, la température s'abaissa et même descendit au-dessous de la normale ; elle se releva, il est vrai, le soir du dix-neuvième jour, mais pour retomber dès le lendemain h la normale <|u'elle ne quitta plus.

En même temps, les symptômes généraux dispa- '"** "' **" mrent, et les symptômes locaux s'amendèrent : la matité se limita à la fosse sus-épineuse droite et à la région sons-clavicnlaire, le souffle se transforma en expiration soufflante et prolongée, unie à quelques râles sous-crépitants secs. Malgré cette amélioration, le doute n'étût

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pas permis; Tenfant avait échappé, il est \Tai, aux dangers immédiats d'une tuberculose aiguë, mais la lésion tuberculeuse était désormais installée au sommet droit et ne devait plus le quitter. En effet, quand notre malade sortit de rhôpital,un mois plus tard, les signes physiques n'avaient pas varié.

Il me semble que dans cette observation on reconnaît mieux, malgi'é la brutalité du début, la marche de la broncho-pneumonie tuberculeuse. Mais son évolution n'est devenue claire qu'à partir du septième jour. Pendant les quatre premiers jours, au contraire, tout devait faire croire à une pneumonie franche, et la défenescence si complète du cinquième jour, jointe à Famélioration considérable de l'état général et local, ne pouvait que confirmer Terreur.

Enfin, il est d'autres cas dans lesquels tous les symptômes généraux sont ceux d'une pneumonie franche, tandis que les sjmptômes locaux font entièrement défaut. Le diagnostic porté est alors : pneumonie centrale, jusqu'au moment où la marche de la maladie fait reconnaître une broncho-pneumonie, et où l'apparition de certains signes locaux prouve qu'elle est tuberculeuse. — Sous ce rapport, le fait du jeune garçon couché au n* 15 de notre salle, dont vous avez pu suivre toute la maladie, est extrêmement instructif.

Ce garçon de douze ans a été pris le matin du 1" mai dernier, en pleine santé apparente, et après une nuit tranquille, d'un point de côté violent, de toux, de fièvre et d'abattement. Les symptômes ont persisté jusqu'au 3 mai, et le malade est entré à Ihôpital. Dans la journée du 3, le déUre a commencé et a augmenté le soir ; la nuit, il est devenu violent; l'enfant voulait se jeter à bas de son Ut; il a fallu l'attacher. La température était à 40<>,4. Le lendemain, 4 mai, quatrième jour de la maladie, je voyais l'enfant pour la première fois; il délirait complètement et paraissait fort abattu; sa langue, blanche et humide, était rouge à la pointe et aux bords, les gencives couvertes d'un enduit pultacé, Thaleine un peu fétide. Le ventre était souple : pas de garde-robes ; la rate ne dépassait pas ses limites normales; le pouls était régulier, à 120, la température à 40%8.

En présence de pareils symptômes, Thésitation n'était possible qu'entre une fièvre typhoïde et une pneumonie franche. Je prali-

iiuai la percussion et l'auscultalion pour trancher la difticultë ; la sonorité et la respiration étaient partoul oormales ; je recherchai, par la palpation, le point de cOlé ; je ne le trouvai pas. Pourtant, malgré l'absence des signes physiques, et à cause d'une légère dyspnée que je remarquai, je posai, sous toutes réserves, le diagnostic de pneumonie franche centrale ; le malade ne crachait pas.

Dës le lendemain 5, le diagnostic de pneumonie parut se confirmer; nous constations en effet dans la fosse sous-épineuse droite de la submatité avec une respiration soufllante lointaine. Ces signes persistèrent tleux jours , puis disparurent ; mais les symptômes généraux et l'élévation de la température restèrent les mêmes. Le 7, le ilélire était moindre, et le 8 mai au matin il avait cessé; le thermomètre tombait à 38',2. Je crus alors à la défenescence , et je pensai qu'elle allait continuer le len- '''™°* ■" *'■ demain; je me trompais. Dès le soir, le Iracé se relevai!, et depuis lors il a pris les allures des tracés de broncho-pneumonie , avec lies oscillations un peu irrégulières, les unes très longues, les autres très courtes, sans caractère tranché de fièvre hectique.

Si les signes physiques me faisaient défaut, le thermomètre me servait de guide. La défervescence ne s'était pas faite, la tem-

pérature- S'était relevée, le tracé, était celui d'une broncho-pneumonie. Or une broncho-?pneumonie débutant en pleine santé, chez un garçon de douze ans, avec toutes les allures d'une pneumonie franche, devait être tuberculeuse. Je vous le dis, et je cherchai dès lors chaque matin les signes physiques d'une tuberculose; ils m* devaient pas se faire attendre. Dès le 16, je constatais de la submatité au sommet droit sous la clavicule et dans la fosse sous-épi> neuse, avec respiration obscure en avant, expiration prolongée et soufflante en arrière, c'est-à-dire tous les signes d'une induration pulmonaire. Le 20, je trouvai en outre de la submatité avec expiration soufflante au niveau des lames des quatre premières vertèbres dorsales , c'est-à-dire au niveau des ganglions péribronchiques. Les infiltrations et les adénopathies tuberculeuses n'avaient pas mis longtemps à se produire et n'avaient que trop confirmé mon diagnostic.

Telles sont les particularités sur lesquelles je désirais attirer votre attention, à propos du début de la tuberculose conmiune. Elles n'ont rien de spécial à l'enfance, je le sais ; mais elles vous montrent d'une manière très évidente, à mon avis, que ce début à grand fracas, qui a toutes les allures extérieures de la pneumonie lobaire pendant les premiers jours, n'est pas une pneumonie lobaire simple, comme l'admettent encore beaucoup d'auteurs, ni même une pneumonie tuberculeuse, mais bien une broncho-pneumonie tuberculeuse. Cette opinion, basée sur l'anatomie pathologique, me paraît recevoir de la clinique une éclatante confirmation.

Ici, messieurs, je m'arrête. Il ne m'appartient pas de pousser plus loin l'étude de la tuberculose pulmonaire commune, encoiv moins d'aborder celle de la tuberculose chronique. Pour celle-ci, les exemples me manqueraient; pour celle-là, je ne saurais rien dire que vous ne trouviez mieux et plus complètement exposé par les auteurs qui se sont spécialement occupés de la phthisie pulmonaire chez Tadulte.