PREMIÈRE LEÇON

Plan (le l'ouvrage.

Congestion pulmonaire aiguë en général. — Ses signes physiques. — Ses

symptômes pathognomoniques.

Des poussées congestives dans : l» la congestion simple ; — 2* la pneumonie

franche ; — 3* la bronchite ; — 4» la broncho-pneumonie. De la congestion : 1* avec signes physiques atténués; — 2"* sans signes

physiques.

Messieurs,

Je me propose d'étudier, dans une série de leçons cliniques, les maladies auxquelles l'enfance imprime un cachet particulier. Les leçons que je commence aujourd'hui seront exclusivement consa- <:rées aux affections du poumon et de la plèvre, et c'est avec intention que je choisis ces affections.

Nous ne sommes plus au temps où l'on croyait, avec Hufeland, 4iu'en étudiant la pathologie infantile on pénétrait dans un monde nouveau, et que toutes les connaissances acquises ailleurs devaient être modifiées ou abandonnées. Nous savons, au contraire, que les grandes lois de la pathologie sont invariables et s'appliquent à tous bîs Ages. Nous savons aussi. que presque toutes les maladies s'observent chez l'enfant comme chez l'adulte, et que la plupart d'entre elles ne diffèrent aux divers âges que par leur degré de fréquence

et par quelques caractères secondaires. A une époque encore peu éloignée, on croyait que les maladies du cœur, la goutle, le cancer, le diabète, Tasthme essentiel, etc., n'existaient pas dans les premières années de la vie, et, d'autre part, on répugnait à reconnaître la varicelle et la coqueluche, par exemple, chez les sujets qui avaient dépassé quinze ans. Une obsenation plus exacte, dégagée de tout parti pris, a fait justice de ces erreurs.

n est certain pourtant qu'à des maladies toujours identiques rage imprime souvent un cachet différent ; les organes en voie de formation, en plein développement, ou à leur période de déclin, ne fonctionnant pas de même dans Télat de santé, ne réagissent pas de même sous les atteintes de la maladie. L'enfance, la virilité, la vieillesse, ont chacune leur manière d'être; l'organisme y vit et y meurt autrement. Mais les différences ne sont parfois que des nuances légères ; quelques mots suffisent à les caractériser. D'autres fois, certaines maladies sont si fréquentes à un âge, si rares à un autre, que leur élude ne peut être faite que dans un milieu détenniné : telles sont la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la chorée, la diphthérie. Il en est d'autres enfin auxquelles. Tenfance donne une physionomie si particulière que le médecin se trouble et s'étonne en les observant pour la première fois ; parmi elles, les affections du poumon et de la plè\Te tiennent le premier rang. Voilà pourquoi je les ai choisies pour commencer ces leçons.

Je ne me propose pas cependant de les étudier toutes. Le cancer, que je n'ai jamais observé ni dans le poumon ni dans la plèvre, les kystes hydatiques, dont je possède deux observations, l'hydropneumo-thorax, qui est assez fréquent, ne diffèrent en rien chez l'enfant et chez l'adulte. Je n'en parlerai pas. Et même, dans les maladies que je traiterai, j'indiquerai d'un Irait léger ou je passerai sous silence les questions qui se confondent avec la pathologie de l'adulte et que vous trouverez amplement détaillées dans les ouvrages classiques. Nous sommes dans un hôpital d'enfants, et c'est des enfants seuls que nous devons nous occuper.

Cela dit, et le sujet ainsi compris et limité, voici le plan très simple que je suivrai dans ces leçons. J'étudierai successivement la congestion simple aiguë, la pneumonie franche, lobaire^

la bronchite, la broncho-pnemmnie , la pleurésie séreuse et purulente, la tuberculose des yangliom péri- bronchiques et celle despoumons. Ces maladies se divisent naturellement en trois groupes : le premier comprend la congestion, la pneumonie, la brotichite, la broncho-pneumonie ; le second, la pleurésie; le troisième, la tuberculose. Des deux derniers, je n'ai rien à dire en ce moment, mais le premier doit nous arrêter un instant.

Quand je suis arrivé dans cet hôpital, il y a déjà plusieurs années, j'ai été frappé des difficultés dont était entouré, pour beaucoupde jeunes médecins, le diagnostic des maladies aiguës du poumon, et je me suis aperçu que la plupart d'entre eux n'avaient sur cesmaladies que des notions assez confuses. Quelle est la cause de cette lacune dans leur éducation médicale ? On la peut chercher sans doute dans les aspects variés que revêtent ces maladies, dans le défaut de précision des descriptions cliniques avant l'emploi du thermomètre, et de l'anatomie pathologique avant celui du microscope. Mais ces raisons me paraissent insuffisantes. Nous n'avons pas attendu jusqu'à ces dernières années pour posséder de merveilleuses descriptions des maladies pulmonaires de l'adulte, et il ne se peut pas que des hommes tels que Legendre et Bailly, Rilliet et Barthez, Roger, Barrier, Damaschino, Picot et d'Espine, pour ne parler que de quelques auteurs, aient manqué de savoir ou de talent. Quelle a donc été la pierre d'achoppement ? Ne serait-ce pas que ces auteurs, qui, sans doute, ont tout vu, n'ont pas tout dit, ou qu'ils n'ont pas tenu un langage assez clair? Ne serait-ce pas qu'ils ont fait trop souvent abstraction d'un élément qu'ils connaissaient, mais auquel ils n'ont pas fait jouer un rôle assez prépondérant ? Je veux parler de Télément congestif, de l'hyperémie.

Telle est en effet ma pensée. A mon avis, l'élément congestif, hyperémique tient une si grande place dans les affections puhno-^ naires aiguës de l'enfance, c'est-à-dh'e dans le groupe où se trouvent la pneumonie lobaire, la bronchite et la broncho-pneumonie, qu'on se condamne en certains cas aux ténèbres volontaires en méconnaissant son influence. Je m'efforcerai de la lui restituer. En cela, je suivrai les traces démon savant collègue M. Woillez, qui a rendn un immense senûce à la pathologie, le jour où il a publié ses re*

cherches sur les congestions. Bien des faits obscurs vous seront ainsi expliqués, et vous serez surpris de voir combien une seule idée juste est parfois féconde.

Vous ne vous méprenez pas, j'en suis certain, sur la portée de mes paroles ; quelque importance que j'attache à la congestion, vous ne croyez pas que je veuille lui subordonner toutes les affections pulmonaires aiguës. Ce serait substituer à la faute vénielle de mes devanciers la plus grave des erreurs. En introduisant dans mes descriptions cet élément nouveau, je lui laisserai sa place, tantôt prépondérante, tantôt secondaire, et comme il se mêle, en proportions variables, à toutes les affections pulmonaires aiguës, c'est par Tétude de la congestion en général que je commencerai ces leçons.

Dans la congestion simple aiguë, dans la pneumonie franche ou lobaire, dans la bronchite aiguë, dans la broncho-pneumonie, la congestion active ou hyperémie joue un rôle. Ce rôle est exclusif dans la congestion simple, très important dans certaines formes de pneumonie franche et de bronchite aiguë, prépondérant dans la broncho-pneumonie. Il importe donc de savoir quels sont les signes de la congestion, et les symptômes qui la caractérisent, afin de la reconnaître partout où elle se présente, soit qu'elle se montre seule, soit qu'elle mêle ses traits à ceux d'autres éléments morbides. Cette connaissance est d'autant plus nécessaire, que tous les auteurs ne sont pas d'accord sur sa physionomie ni même sur son existence, et refusent de la voir, surtout quand elle se montre à visage découvert, c'est-à-dire dans la congestion pulmonaire simple aiguë.

Quels sont donc les signes de la congestion pulmonaire? — Pour les trouver, il nous faut avoir recours à une abstraction et considérer la congestion active en elle-même, hors des conditions patliologiciues diverses au milieu desquelles elle prend naissance. — Qu'elle soit isolée, ou (lu'elle soit unie à l'inflammation, elle possède un certain nombre de caractères qui permettront de la reconnaître partout où elle apparaîtra. Ces caractères sont tirés de la

percussion, de Tauscultalion et de la courbe thermométrique ; de ces trois moyens d'exploration physique nous déduirons les notions de durée et de mobilité, les plus importantes de toutes. Il ne faut pourtant pas s'attendre à trouver toujours réunis tous les symptômes que je vais énumérer; je vous en dirai plus tard les raisons.

Je suppose, et c'est d'ailleurs le cas le plus fréquent, que nous nous trouvons en présence d'une congestion étendue et superficielle. loi percussion donne un son plus obscur ou d'une tonalité plus élevée qu'à l'état normal, la tonalité plus élevée n'étant qu un degré très atténué de submatité. L'obscurité du son varie depuis la submatité la plus légère jusqu'à la matité absolue ou presque absolue ; ce dernier caractère a été nié, je le sais, et beaucoup d'observateurs n'admettent que les diverses nuances de la submatité ; ils en font même un caractère distinctif entre la congestion et rinflammation. Pour moi, et c'est peut-être défaut d'habileté, je ne puis distinguer la submatité très forte de la matité, et je crois que si nous en étions réduits, pour poser un diagnostic, à saisir des nuances aussi légères, il faudrait renoncer à jamais s'entendre.

Les divers degrés d'obscurité du son sont en rapport avec le siège, l'étendue et l'épaisseur de la congestion.

L'auscultation fait percevoir des signes variables, depuis la respiration obscure, diminuée ou nulle (apnée) jusqu'aux souffles. A ces souffles peuvent se joindre des râles sibilants, sous-crépitants ou même crépitants.

La respiration obscure, diminuée ou nulle est fréquente, surtout au début de la congestion, et elle est souvent Uée à la submatité.

Toutes les variétés de souffle peuvent exister, depuis la respiration soufflante jusqu'au souffle tubaire.

La respiration soufflante est aussi fréquente au début de la congestion que la respiration obscure ; elle est liée, comme elle, à la submatité. Elle n'est, d'ailleurs, comme on sait, qu'un souffle atténué, et reparaît souvent au déclin de la congestion, comme elle est apparue à sa naissance.

Le souffle doux peut naître d'emblée ; il peut aussi succéder à la respiration obscure, à l'apnée, à la respiration soufflante. Il est très fréquent dans la congestion, et l'étendue du poumon dans laquelle

il est perçu est souvent aussi grande que celle de la congestion ellemême. Sa valeur diagnostique est considérable, non qu'il soit pathognomonique de la congestion, mais parce qu'il limite tout au tmoins le champ de Terreur possible ; il ne peut être en effet conifondu qu'avec le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie •franche en voie de résolution. Je re^1endrai plus tard sur ce point <le diagnostic.

Quant au souffle rude, et même tuhaire, il est plus rare que le souffle doux, mais il peut exister, et j ai eu assez souvent occasion 4le l'observer pour que le doute ne me soit pas permis. Tous les auteurs qui se sont occupés des congestions pulmonaires, à commencer par M. Woillez, l'admettent aussi bien que moi.

Enfin on perçoit aussi, dans les congestions intenses, le retentissement du cri, de la toux et de la voix, qui peut être manifestement chevrotante. Entend-on quelquefois de la bronchophonie ? Sans nier absolument sa réalité, affirmée par M. Hime dans son •excellente thèse, je dois dire que ni M. Woillez ni moi ne l'avons jamais trouvée.

Tels sont, messieurs, les signes physiques de la congestion pulmonaire aiguë, ceux que fournissent la percussion et l'auscultation. Je suis persuadé qu'en écoutant cette rapide énumération une même pensée vous est venue à tous. Mais, vous êtes-vous dit, si tels sont les signes, et les seuls signes de la congestion pulmonaire, comment la distinguer de la pneumonie d'une part, de la pleurésie •de l'autre? Car aucun des symptômes que nous révélera le doigt ou roreille ne diffère de ceux que la pneumonie ou la pleurésie nous donne, et nous confondrons fatalement la congestion tantôt avec l'une, tantôt avec l'autre. Poursuivant cette pensée, vous êtes très disposés à croire que les médecins qui n'acceptent pas mes idées sur la congestion sont fort excusables, et que, si quelqu'un se trompe, ce n'est pas eux. Qu'est-H:e donc que cette congestion, qui emprunte tous ses signes physiques aux maladies avec lesquelles elle a été si 'longtemps confondue? La congestion pulmonaire existe, soit, nous Je savons ; mais c'est un fait anatomo-pathologique ; comment et pourquoi Télever au rôle de fait clinique ?

Messieurs, vous avez parfaitement raison : tous les signes que je

viens d'énumérer sont les seuls que la congestion fournisse, et aucun d'eux, soit isolé, soit réuni aux autres, ne vous permet de diagnostiquer la congestion. Le motif en est facile à comprendre : cela tient à ce que les conditions acoustiques dans lesquelles se trouve le poumon congestionné sont identiques ou presque identiques à celles dans lesquelles il se trouve dans la pneumonie et dans la pleurésie. — Que ce soit, en effet, une couche liquide de peu d'épaisseur, ou les alvéoles pulmonaires remplis de fibrine, ou les vaisseaux gorgés de sang, qui s'interposent entre les grosses bronches et l'oreille, on entendra toujours un souffle, différent peut-être <le timbre et d'intensité, mais un souffle ; et les mômes conditions pliysiques, qu'elles soient dues à un liquide, à une inflammation, à une congestion, donneront toujours naissance à une matité plus ou moins accusée. Donc, tous les signes d'auscultation et de per- <îussion sont et doivent être à peu près identiques dans les trois 4as, surtout dans le cas d'inflammation et dans le cas de congestion pulmonaires. Ils sont très utiles, mais ils sont insuffisants : sans eux, on ne pourrait pas même poser la question, mais avec ^>ux seuls on ne peut la résoudre.

Cherchons donc ailleurs les éléments de ces distinctions capitales.

Est-ce la thermométrie qui nous les donnera ? Pas plus que la percussion et l'auscultation, elle ne pourra nous les fournir, si nous nous bornons à étudier la température dans un seul moment <le sa durée, dans un seul de ses caractères, si nous cherchons, par exemple, la distinction entre l'inflammation et la congestion dans la hauteur à laquelle elle peut atteindre. M. Woillez pense <iue, dans la congestion, jamais la température ne s'élève au-dessus de39o ; c'est une erreur, au moins chez l'enfant : elle peut monter jusqu'à 40° et même, dans quelques cas exceptionnels, jusqu'à 41". Je vous en donnerai tout à l'heure des preuves. Mais, d'autre part, elle peut aussi ne s'élever qu'à 38®,4, 38*>,5, et vous voyez que l'écart entre ces deux extrêmes est considérable, puisqu'il est de â degrés 6 dixièmes. Ce n'est donc pas l'élévation plus ou moins grande de la température qui pourra servir à trancher la question.

Mais la solution ({ue ni la (luaUté du son, ni Tintensité du souffle,

ni Télévâtion de la température ne sauraient donner, nous la trouverons dans les changements rapides qu'accusent ces trois moyens d'exploration physique, c'est-à-dire dans la marche môme de la congestion. La percussion, l'auscultation, le thermomètre nous révèlent cette marche et résolvent le problème, en nous permettant d'apprécier ses deux données capitales : la brièveté et la mobilité.

Ce sont là, en effet, les deux caractères qui permettent de reconnaître partout et toujours la congestion ; ce sont les seuls qui lui appartiennent en propre. Ils sont même tellement pathognomoniques qu'ils suffisent au diagnostic d'une congestion pulmonaire que ne révèlent ni l'auscultation ni la percussion; je reviendrai plus tard sur ce point.

Permettez-moi, maintenant, de vous faire saisir sur le vif. pour ainsi dire, et par quelques exemples précis, les symptômes et la marche de la congestion pulmonaire. Cette description une fois faite nous évitera bien des redites , et nous n'aurons plus tard qu'à la rappeler en quelques mots, toutes les fois que l'élément congestion se présentera à nous dans les diverses maladies pulmonaires. Je choisirai quatre exemples : congestion simple, congestion dans la pneumonie franche, dans la bronchite, datis la broncha -pneumonie. Mais, remarquez-le bien, je ne décrirai aucune de ces maladies; j'en abstrairai seulement le symptôme congestion. laissant de côté les traits particuliers, pour ne vous montrer que les^ traits généraux.

1® Poussée congestive dans la congestion simple. — Dans l'exemple que je choisis, il y a eu deux poussées congeslives. Tune à droite, l'autre à gauche. Celle de droite est apparue la première ; celle de gauche Ta suivie à vingt-quatre heures de distance- Chacune d'elles a eu une évolution indépendante, si bien que la congestion droite, née la première, a disparu la première, et que la congestion gauche, née la seconde, a disparu la seconde.

Un enfant de cinq ans était dans mon ser\ice depuis quelques jours; il n'avait pas de fièvre. Un matin, après une nuit calme, nous le trouvons agité et anxieux. La température, à 37® la veille au soir, était montée à 40». Je soupçonne une complication pulmonaire. La percussion me donne partout une sonorité normale; mais

Tanscultation permet de reconnaître h la partie moyenne du poumon droit, en arrière et un peu en dehors, un souffle doux, profond, inspiraloire, sans rûles. Voila la première poussée congestive ; elle est trop peu étendue el trop éloignée du doigt pour donner des signes plessimétriques.

Le lendemain matin, cette première congestion diminue. Le souDIe doux et prorond de la veille est remplacé par une respiration soufflante. Mais une seconde poussée congestive apparaît à gauche, plus superficielle et plus étendue que celle de droite. Elle est raractérist^e par de la matité dans les fosses sus et sous-épineuses, de la submatité dans le reste de la hauteur en arrière ; par un souffle doux dans toute la hauteur, avec quelques râles sous-crëpilants à la hase; par un léger chevrotement de la voix.

Pendant ces quarante-huit heures, occupées par deux congestions successives, la température se maintient très élevée, entre 39 et 40".

Le troisième jour, 1» température est normale, 37',6. Le cycle fébrile est terminé.

L'hyperémie droite continue à se résoudre : à la respiration soufflante succède une respiration un peu obscure, mêlée de râles.

L'hyperémie gaudie commence ù se résoudre : la matité du sommet est remplacée par de la submatité; le souflle doux a diminué d'étendue ; il n'occupe plus que les trois quarts inférieurs du poumon ; le chevrotement de la voix persiste.

Le quatrième jour, l'hyperémie droite "«mo- i-

est résolue : la respiration est pure. L'hyperémie gauche a conservé sa distance de vingt-quatre heures; elle continue à se résoudre : la submatité et le souffle ont disparu pour faire place à une respiration soufflante.

Enfin, le cinquième jour, l'hyperémie gauche est résolue. La sonorité et la respiration sont partout normales.

Chaque poussée congestive a duré quatre jours pleins : celle de

droite, née un peu plus tôt, s'est résolue un peu plus tôt ; celle de gauche est apparue et a disparu un peu plus tard.

Quant à la fiôvre, elle a duré quarante-huit heures, c'est-à-dire vingt-quatre heures pour chaque congestion. (Voir, page précédente, le tracé de la température, qui est typique.)

Je n'ai pas besoin d'analyser longuement cette courte observatio n, pour vous montrer que tous les signes que nous avons énumérés, el qui sont ceux de la congestion, s'y trouvent réunis :matité, submalité, souffle doux, respiration soufflante, respiration obscure, élévation de la température à 40'». Enfin, à tous ces signes, très nets, mais non pathognomoniques, se joignent les deux caractères spéciaux de la congestion : la brièveté et la mobilité. La brièveté vous est montrée par le tracé thermométrique d'une manière saisissante, car la température, partie de la normale, retombe à la normale après deux jours d'élévation et ne se relève plus. La percussion et l'auscultation vous la montrent aussi, car la matité, apparue seulement le second jour, fait place, dès le troisième, à la submatité, qui disparait elle-même le quatrième, et les souffles se transforment si vite qu'à peine nés ils diminuent soit d'étendue, soit d'intensité, s'atténuent en respiration soufflante, font place à une respiration obscure, et que tous les signes stéthoscopiques s'éteignent dès le cinquième jour.

Quant à la mobiUté, je ne vous en donnerai que deux preuves : la croissance rapide du souffle, d'abord à droite, ensuite à gauche, et la diminution brusque de la matité et du souffle gauche en quelques heures.

2'' Poussée congestive dans la pneumonie franche. — Je n'ai pas l'intention de vous faire ici Ihistoire complète de la congestion dans la pneumonie franche ; cette étude trouvera mieux sa place dans celle de la pneumonie elle-même, et vous venez alors combien le mélange de congestion et d'inflammation y est fréquent. Aujourd'hui, mon but est autre ; je me propose seulement de vous prouver, par un exemple, la réahté de cette congestion, et je choisis, pour plus de clarté, un cas dans lequel la congestion, par exception, s'est faite du côté opposé à la pneumonie, et après la défervescence.

Nous sommes au septième jour d'une pneumonie franclie. La veille encore, la température était à 40*,S dans la soirée, et l'on constatait dans les fosses sus et sous-épinemes droites une matité très nette, avec souflle tubaiie, bronchophonie, etc. Le matin du septième jour, l'enfant est calme, la dyspnée à peine accusée, la température à 37°4, sa chute étant de plus de 3*. La matité n'a pas varié; le souffle persiste, mais moins rude et mêlé de rAles crépitants de retour, évidemment, la défervescence est faite, et la résolution commence.

C'est alors qoe, le soir de ce même jour, l'agitation repanùt, la dyspnée renaît, moins violente pourtant que la veille, et la température remonte, d'un saut brusque, à 39^,9. En même temps, la percussion tait reconnfdtre une submatité très marquée dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche, c'est-à-dire du c6té opposé k la pneumonie, cl l'auscultation, un souffle ti-ès intense, quoique non tubaire, au même niveau.

Le lendemain matin, l'enfant était calme, la respiration régulière; la température tombait à 3S*, la snbmatité persistait, mais au souffle intense avait succédé une respiration soufflante et un peu rude.

Aucun doute n'était permis : l'élévation et la chute brusques de la température, l'apparition et la dis- ''"'^ °* *■

parition rapides des signes physiques, indiquaient une congestion née au déclin d'une pneumonie, et du cAté opposé ii celle-ci.

En effet, le soir même, la température s'abaissait à 36',9, le jour suivant à 36'',6; on ne constatait plus <{u'un peu de submatité et des râles sous-crépitants, submatité et rflles qui disparaissaient d'ailleurs vingt-quatre heures plus tard.

Cependant les signes de la pneumonie persistaient encore au sommet droit, avec une atténuation graduelle, il est vrai ; mais ils

ne s'éteignaient complètement que cinq jours plus tard, indiquant ainsi que Tinflammation pulmonaire avait survécu huit jours à la défervescence.

Je ne crois pas qu'il soit possible de trouver un cas plus net de congestion dans le cours d'une pneumonie franche. Tous les symptômes s'y trouvent réunis : submatité, souffle, râles crépitants, élévation brusque de la température, et en même temps brièveté, puisque, de ces symptômes, l'un (l'élévation de la température) n'a duré que quelques heures, et les autres deux jours et demi.

Mais ne nous lassons pas de multiplier les exemples ; il n'est pas de meilleur moyen de vous faire bien comprendre ce que c'est que la congestion et à quels signes on la peut reconnaître.

30 Poussée congestive dans la brondiite. — Un enfant de cinq ans est au vingt-troisième jour d'une inflammation des grosses et moyennes bronches, qui a présenté des alternatives d'amélioration et de recrudescence. Depuis deux jours, il est assez calme , les rtUes sous-crépitants ont diminué d'étendue et sont devenus plus gros ; la bronchite , d'ailleurs , n'a jamais été accompagnée d'aucun symptôme sérieux. Tout à coup, l'enfant est pris d'agitation, de dyspnée et de toux; la température, qui était tombée à la normale, remonte brusquement de 38 à 40" le matin, à 40*»,2 le soir. La percussion, qui jusqu'alors avait toujours donné de la sonorité, fait reconnaître à la partie moyenne du poumon droit, en arrière , de la submatité , très nette dans un espace de 4 à 8 centimètres carrés environ. Au niveau de cette submatité , à droite, on entend un souffle doux, môle de râles très fins, sous-crépitanls, et à gauche, un peu plus près de la base, des râles véritablement crépitants, mais sans souffle ni matité.

Dès le lendemain, la submatité avait diminué, le souffle s'était éteint, les râles étaient devenus moins fins et plus humides. Deux jours plus tard, submatité et râles avaient disparu. On n'entendait plus que des râles sous-crépitants moyens disséminés ; la dyspnée n'existait plus, et le malade était redevenu aussi calme qu'il l'était quatre jours avant. La température était tombée à la normale, après avoir subi trois larges oscillations; la bronchite reprenait son cours, et guérissait sans nouvel incident quinze jours plus tard.

Je n'ai pas besoin d'insister, je crois, sur les symptômes de cette poussée congestive ; ils paraissent calqués sur ceux que je vous ai précédemment décrits, et ce serait abuser de votre attention que de répéter sans cesse les mêmes mots à propos des mêmes clioses. Un seul coup d'œil jeté sur le tracé de la température vous en apprendra d'ailleurs tout autant que la description la plus longue, et j'hésiterais même à vous présenter un quatrième exemple de congestion, qui, nécessairement, ressemblera presque trait pour trait aux trois autres, s'il ne s'en distinguait par une circonstance très importante, s'il n'apportait avec lui la preuve irréfutable de la réalité

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de la congestion, si, en un mot, l'anatomie pathologique ne venait compléter son histoire.

C'est qu'en effet les enfants ne meurent ni de congestion simple, ni de bronchite avec congestion, ni même de pneumonie franche, ou, du moins, s'ils succombent parfois à celte dernière maladie, la terminaison fatale y est tellement rare qu'elle ne permet pas de constituer une anatomie pathologique de quelque valeur. Je sais bien que, chez l'adulte, la mort est malheureusement beaucoup plus commune, et que je trouverais facilement dans l'excellent ouvrage de M. Woillez des autopsies probantes, soit dans la pneumonie, soit dans les congestions qui accompagnent les maladies du cœur ; mais, outre qu'il vaut mieux apporter des preuves nouvelles h l'appui d'une même idée que de répéter sans cesse les preuves

14 HALADIES DES ENFANTS

déjà données et livrées à la publicité, je désire vous faire contrôler le plus souvent possible toutes mes assertions par vos obseiralions personnelles, et mettre sous vos yeux les faits eux-mêmes.

Je trouve précisément cette occasion, en vous rappelant l'Iitsloire d'un petit malade que vous avez vu avec moi cette année ; les diverses phases de sa maladie se sont déroulées sous vos yeux: vous l'avez suivi jusqu'à sa mort, et plus loin encore, josqn'à Tamphitliéfttre. Je veux aujourd'hui attirer seulement votre attention sur le point qui a trait au sujet qui nous occupe.

4* Poussée coagestiTe dans la broDCho-pnenmoiile. — C'était un enfant de trois ans, couché au n* 7 de notre salle Sainl- Josepli. A la suite d'une rougeole, il avait été pris de broncho-pneumonie. Cette maladie avait suivi son cours avec une assez grande rapidité, marchant à coup de congestions, pour ainsi dire, selon son habitude. Pourtant , vers If dixième jour, une sorte d'accalmie s'était faite, lorsque, le T(«* M 4. matin du quatorzième, la tem-

pérature qui oscillait entre 39 et 40', monte à 40°,6, et le soir à 41",2 ; elle s'y maintient le quinzième jour au matin, pour retomber le soir à 40'',â et osciller autour de 40* pendant vingt-quatre henres, c'est-à-dire jusqu'à la mort.

Quant aux signes sléthoscopiques et plessimétriques, ils étaient profondément modifiés : On constatait une matité presque complète dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche en arrière, arec un souffle très marqué, un peu dur, mais non tubaire ; à la base droite en arrière, une légère submatité sans souffle. La respiration était partout obscure : on entendait seulement quelques râles sous-crépilants moyens disséminés.

Je vous disais alors, en vous faisant remarquer tous ces symptômes, (jue cette énorme élévation de température, survenue brusquement dans le cours d'une broncho-pneumonie, co'incidant avec

une malilé et un souffle aussi étendus et aussi subits dans leur apparition, indiquait incontestablement pour moi l'existence d'une vaste congestion, envahissant presque toute l'épaisseur du lobe inférieur gauche.

D'autres congestions ne tardaient pas à se révéler; car, en même temps que la matité et le souffle persistaient et s'étendaient encore à gauche, remontant presque dans toute la hauteur du poumon, je trouvais, dès le surlendemain, une submatité très nette avec souffle doux et quelques gros râles dans la moitié inférieure du poumon droit en arrière, et une respiration soufflante à la racine des bronches du même côté.

L'enfant, d'ailleurs, pâlissait et s'affaissait de plus en plus ; les lèvres se couvraient d'un enduit fuligineux, la respiration s'embarrassait, l'asphyxie augmentait, et, quelques heures après la constatation des signes physiques sur lesquels je viens d'insister, l'enfant succombait dans un affaissement graduel.

L'autopsie fut faite, et il est de la plus haute importance que vous me prêtiez toute votre attention. Vous comprenez facilement, messieurs, que nous devions nous trouver ici devant des lésions multiples, car il s'agissait non d'une congestion simple, mais d'une broncho-pneumonie. Plus tard, lorsque nous étudierons ensemble cette maladie si complexe et d'une si difficile description, je ferai ressortir toutes les particularités de son anatomie pathologique. Aujourd'hui, je désire insister presque exclusivement sur la congestion qui l'accompagne, et vous montrer que, dans cette observation, le siège et l'étendue de cette congestion sont en parfait accord avec les signes que nous ont révélés pendant la vie la percussion et l'auscultation.

Eh bien, que nous montre l'examen cadavérique ? D'abord une bronchite généraUsée et capillaire. Or les signes que nous avons perçus ne peuvent être rapportés à la bronchite, puisque ces signes étaient locaux et que la bronchite ne l'est pas ; tout le monde, d'ailleurs, est d'accord sur ce point. Puis une broncho-pneumonie disséminée dans tout le lobe inférieur gauche ; les îlots de bronchopneumonie ont une étendue de 1 à 2 centimètres de diamètre, quelques-uns un peu plus, et une couleur rouge pâle ou rosée. Quoique

nombreux, ils ne sont pas confluents ; chacun de ces ilôts est séparé de son voisin par une distance qui varie de 1 à 4 centimètres ; j'ajoute que la plupart d'entre eux sont situés au centre du poumon. Est-il possible d'admettre que ce sont ces noyaux de pneumonie lobulaire qui ont donné lieu pendant la vie à la vasl^ matité, au souffle rude et étendu que j'avais constaté et que je vous ai fait entendre? D'abord, ces noyaux enflammés sont presque tous centraux, éloignés de Toreille et du doigt par une certaine épaisseur du tissu pulmonaire non enflanmié ; puis ils sont disséminés et assez éloignés les uns des autres, puisque la distance moyenne qui les sépare est de 3 centimètres environ ; enfin, ils ne sont pas récents, et, quelle que soit la rapidité d'évolution qu'on veuille donner à la broncho-pneumonie, il est impossible d'admettre qu'Us se sont tous développés, d'un même effort, du jour au lendemain, n faudrait pourtant qu'il en fût ainsi pour expliquer la soudaineté d'apparition des signes physiques et l'élévation brusque de la température. J'ose dire, quant à moi, que si j'étais réduit, pour expliquer ces sjTnptômes, à en chercher la cause dans Tinflanmiation des lobules, je renoncerais absolument à les expliquer.

Mais, à la coupe, les îlots de pneumonie lobulaire disséminée tranchaient par leur couleur rouge rosé sur la coloration uniformément rouge violacé du reste du poumon ; ils y étaient pour ainsi dire noyés, et celte coloration uniforme occupait tout le lobe inférieur du poumon gauche. Or à quelle lésion était due cette coloration rouge violacé ? Presque exclusivement à la congestion, et l'examen microscopique a permis de reconnaître que les vaisseaux bronchiques étaient remplis de globules sanguins, en même temps (jue les alvéoles eux-mêmes étaient fortement congestionnés. Il est vrai que le contenu de plusieurs alvéoles était constitué par des cellules épilhéliales plus ou moins granulées et par des leucocytes; mais le nombre de ces alvéoles était peu considérable et n'aurait pu donner la raison des symptômes fournis par la percussion et l'auscultation.

Voilà donc un cas dans lequel il me paraît impossible de nier l'influence exclusive de la congestion pulmonaire sur la production de la matité et du souffle, en même temps que sur l'élévation consi-

dérable de la température. Ce cas n'est pas le seul qu'il m'ait été donné d'observer*, et, plus tard, je vous en montrerai d'autres exemples. Mais comme ils se ressemblent tous, et qu'aujourd'hui je n'ai d'autre but que de vous démontrer la réalité des signes fournis par la congestion pulmonaire, je n'insiste pas davantage.

Pourtant, je ne voudrais pas vous laisser croire que ces faits se rencontrent seulement dans la broncho-pneumonie; j'en trouve justement dans mes observations un autre qui, quoique moins détaillé, me parait aussi bien probant. Au commencement de Tannée dernière, un enfant de neuf ans était entré dans mon service, atteint de fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique, à laquelle il succombait rapidement. Le jour même de la mort, je constatais à la base du poumon gauche en arrière une submatité très nette, avec râles crépitants fins et souffle doux. A l'autopsie, je trouvais une congestion très prononcée de la partie inférieure du lobe moyen et de tout le lobe inférieur (chez cet enfant, le poumon gauche avait trois lobes, et le poumon droit en avait quatre). Ici, l'examen microscopique ne fut pas fait; mais l'insufflation fut pratiquée, et l'air pénétra jusque dans les dernières ramifications des bronches et dans les alvéoles. Sans attacher une importance exagérée à ce mode d'exploration, que je pratique rarement, je crois néanmoins que l'insufflation démontre ici sinon l'absence, au moins le peu d'étendue de la broncho-pneumonie, et l'impuissance où elle serait d'expliquer les signes perçus pendant la vie.

Ainsi, messieurs, voilà deux observations complètes; l'anatomie pathologique est venue confirmer toutes les données de la clmique. Mais vous comprenez facilement que les circonstances dans lesquelles une pareille vérification est possible sont nécessairement peu nombreuses. Il faut en effet que la poussée congestive se fasse très peu de temps avant la mort; sans quoi, par suite de sa rapide évolution, elle aurait disparu au moment de l'autopsie. Et même, il ne faut pas vous attendre à la retrouver toujours sur le cadavre, ni surtout à en bien juger l'étendue et l'intensité, dans les circonstances les plus favorables en apparence ; c'est une remarque faite par M. Damaschino dans son excellente thèse. L'hyperémie est profondément modifiée par la mort, et, dans les points où Ton croit être le

plus assuré de son existence, on ne la retrouve plus. Si Ton se rappelle que la congestion pulmonaire seule ne tue jamais, on comprendra sans peine pourquoi son histoire est encore aujourd'hui systématiquement méconnue par beaucoup de très bons et très judicieux esprits.

Pour moi, messieurs, comme pour MM. Woillez, Bourgeois, Bergeron, Damaschino, Jaccoud et beaucoup d'autres, ma conviction est faite, et si bien faite, qu'après vous avoir décrit et fait toucher du •doigt, pour ainsi parler, la congestion pulmonaire complète, armée •de tous ses symptômes, poursuivie jusque dans la mort, je vais vous faire assister à ses dégradations successives , la dépouiller peu à peu de tous ses signes physiques, et vous la montrer encore Teconnaissable, quoique réduite à deux de ses éléments : Télévation brusque de la température et la brièveté.

Gongrestion avec signes physiques atténués ou nuls. — Plus un objet est volumineux et rapproché de l'observateur, plus il est facile à apprécier dans ses moindres détails ; plus il diminue de grandeur, ou plus il s'éloigne, moins ses contours sont nets, moins il est distinct. Voilà ce qui se passe pour la congestion pulmonaire. Je vous l'ai montrée lorsqu'elle avait envahi tout ou presque tout un lobe et qu'elle était à la fois très étendue et très rapprochée de l'observateur. Le doigt la reconnaissait sans peine à une matité plus ou moins absolue, et l'oreille à un souffle plus ou moins intense. La température, influencée par cette vaste lésion, s'élevait très haut et atteignait ou dépassait 40°. La dyspnée se montrait avec plus ou moins de force. Maintenant, que vont devenir tous ces symptômes lorsque la congestion sera moins superficielle ou moins étendue, et surtout petite et centrale? Chacun d'eux disparaîtra successivement en passant par toutes les dégradations d'intensité, à mesure que la congestion deviendra plus profonde ou plus limitée. Enfin, lorsqu'une ou plusieurs petites congestions se produisent dans le centre même d'un lobe, l'éloignement et la petitesse réunis empêchent tout symptôme d'apparaître ; non seulement les signes physiques, mais même les signes rationnels et l'ascension de la température feront défaut. La congestion sera alors méconnue ; c'est ce qui arrive fréquemment dans la broncho-

pneumonie, surtout dans la tuberculose, où rien n'est plus commun qu'une petite poussée congestive s'allumant et s'éteignant autour d'un tubercule sans que rien ait révélé ni son apparition ni sa lin.

Mais si, à un certain degré d'éloignement et de petitesse, nous ne pouvons plus reconnaître Thyperémie, dans la plupart des cas sa situation ou son étendue permettent d'en faire facilement le diagnostic. Seulement, au lieu de trouver tous les symptômes réunis, on ne possède que quelques-uns d'entre eux. Ici, messieurs, il importe de faire une remarque ; elle ressort d'ailleurs tellement de la nature des choses qu'en vous la soumettant je précise seulement, j'en suis sûr, vos propres réflexions.

La congestion pulmonaire est soumise, comme toutes les autres lésions d'ailleurs, à deux conditions de développement : condition de siège, condition d'étendue ; elle peut être superficielle ou profonde, grande ou petite. Le siège est apprécié par la percussion et l'auscultation, l'étendue tantôt par la percussion, l'auscultation et le tliermomètre, tantôt par le theimomètre seul. Tant que ces trois modes d'exploration donnent des symptômes concordants, on peut être assuré que la congestion est voisine de l'observateur. Si l'on a, en même temps, de la matité ou une submatité très forte, un souffle intense, et une grande élévation de température, c'est que la congestion est à la fois très proche et très considérable ; si une submatité légère et une respiration simplement soufflante s'accompagnent d'une température peu élevée, c'est que la congestion, tout en restant voisine de l'oreille et du doigt, est ou très peu étendue ou très superficielle. Mais lorsque cet accord se rompt, et que le thermomètre monte brusquement plus ou moins haut, sans que cette ascension s'accompagne de matité, de souffle ni d'aucun signe physique, on doit conclure à l'existence d'une congestion plus ou moins étendue, mais centrale, à condition que les autres signes de la congestion pulmonaire accompagnent cette élévation de température.

Avec ces simples notions, messieurs, vous avez la clef de toutes les variations que la congestion pulmonaire peut subir, et vous la reconnaîtrez toujours. A mesure que la matité fuira sous votre doigt et se transformera en submatité forte, puis faible, et même

en simple différence de timbre, ou au contraire k mesure que cette submatité légère grandira jusqu'à la matité complète, vous senlirei, pour ainsi dire, diminuer ou grandir la congestion elle-même. Les variations subies par l'auscultation, qui vous fera entendre depuis la respiration obscure et l'apnée jusqu'au soufHe tubaire , vous permettront aussi d'apprécier les m(îmes changements. Enfin, en l'absence de submatité , en l'absence de souffle , en l'absence d'apnée, vous diagnostiquerez encore la congestion par le thermomètre seul. Bien plus , l'élévation plus ou moins grande de la colonne mercuriclle vous fera juger, sans autres signes, l'importance plus ou moins grande de cette congestion. Quelques exemples vous feront mieux encore comprendre ma pensée.

i" Congestion arec signes physiques atténués. — Un enfant de sept ans et demi entre dans ma salle avec une bronchite généralisée, mais non capillaire; on n'entend partout que des rjlles sous-crépi lants moyens. Le lendemain de l'entrée, la température était normale, et elle reste flxée entre 37" et 37'',4 pendant trois jours. Les rAles persistaient pourtant, mais beaucoup moins nombreux ; tout à coup, le huitième joor, dans la matinée, je constate une recrudescence de râles sous-crépitanls, et je trouve, à droite en avant, au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux, des rAles très fins avec respiration soufflante, mais sans submatité ; partout la sonorité était normale. En m^me temps, la température monte i 38",4. Dès le lendemain matin, les râles Ans et la respiration soufflante ont disparu, la température se maintient encore à 38°,3 ; mais, le soir, elle tombe à 37o,2, pour ne plus se relever, et la hronchîte ne tarde pas à guérir sans nouvel incident.

Voilà un exemple de poussée congeslive incontestable, dans le cours d'une bronchite ; mais c'est une congestion légère peu étendue et en même lemps superflcielle ; aussi les symptômes se sont-ils très atténués ; la sonotité est normale, la respiration sen-

CONGESTION PULMONAIRE AIGUË ES GÉNÉRAL 2t

iement un peu soulllanle, et la tempéralurc ne subit qu'un mouvement ascensionnel médiocre, puisqu'elle ne monte qu'à 38'',4 au maximum. Pourtant ces symptômes, quelque atténués qu'ils soient, sont encore pathognomoniqucs, d'autant qu'il s'y joint un caractère presque exclusif à la congestion, la brièvelé de révolution (48 li.j.

Voici un autre cas, dans lequel les signes physiques sont encore moiniires et où cependant, si l'on en juge par l'élévation plus considérable de la température et l'intensité de la gène respiratoire, la congestion a dil être plus étendue, mais en môme temps plus centrale, plus éloignée de l'observateur.

Il s'agit d'un enrant de vingl-sept mois, entré également dans le service pour une bronchite caractérisée par des râles sous-crépitants moyens disséminés dans toute la poitrine en arrière des deux cOtés. Le lendemain de l'entrée, quoique la température soit montée à SS'.S, on ne constate rien de particulier; mais, toute In journée, l'agitation de l'enfant est extrême; le soir, la température monte à 39°,â. 1.^ nuit est mauvaise, et, le matin du jour snivani, la respiration est rapide, haletante, un peu irrégulière, la dyspnée très prononcée, la face pile, les if»Mn>o.

lèvres décolorées, les ailes du nez animées de battements rapides. La peiï^ussion donne seulement une sonorilé médiocre ; l'auscaltation fait reconnaître un peu d'osbcurité de la respiration, surtout en arrière et ù gauche ; on entend des riles sous^répitants moyen» en avant et en arrière des deux cûlés, plus nombreux et plus lins dans la ligne axillairc gauche. La température tombe, il est vrai, à 38',4 le matin, mais elle remonte le soir à 39°,4. Aussi la nuit suivante est-elle encore très agitée et sans sommeil, après une journée mauvaise, pendant laquelle la dyspnée persiste à un haut degré.

Le matin du quatrième jour, la respiration est plus libre et moins anxieuse, l'enfant plus calme, et la température tombe à 37»,9. L'auscultation et la percussion donnent les mômes signes. Depuis lors, la température s'est à peine élevée ; bientdt eile devient nor-

maie; les symptdmps généraux s'amendent rapidement, les râles-

disparaisscnl, et sept jours plus tard l'enfant était ^éri.

C'est encore là un exemple incontestable de congeslion pulmonaire dans une bronchite ; seulement les sif^ies physiques y font presque entièrement défaut : ils se bomenl à une sonorité médiocre et à un peu d'obscurité de la respiration, unie, il est \Tai, <'■ des râles sous-crépitants moyens et fins. En revanche, les symptômes généraux sont très accusés : agitation, respiration haletante, batlemenU des ailes du nez ; l'élévation de la température est plus marquée que dans te cas précédent, puisqu'elle va jusqu'à 39',4. Enlin, le caractère par excellence, la brièveté de l'évolulion, s« retrouve encore ici, car la durée totale de l'incident a été de quarante-htiit heures à peine.

2' Congestion sans signes pliyxiqnes. — Voici on dernier exemple dans lequel la congestion est caractérisée exclusivement par les sympléraes généraux : élévation de température et brièveté de la marche. Un enfant de quatre ans entre dans mon service pour une diphthério ; il y conti-aele la rougeole, qui se complique bientôt debronchite et de bronclio-pneumonic. Au neuvième jour de la complication , la température , qui jusque-là oscillait entre 38" et 39*, monte brusquement le soir à .40%2, retombe à 39',2 dès le lendemain matin , oscille entre 39','i et 39" ,6 pendant quarantehuit heures, puis retombe à SS-.â.

Pendant ces deux jours et demi.

4^ l'enfant est très agité, la dyspnée considérable, la respiration rapide, le battement des ailes <iu nez très marciué ; mais la percussion donne une sonorité normale partout. Il n'y a ni souffle, ni respiration soufflante, ni même respiration obscure ; seulement les râles sous-crépitants sont un peu plus lins et un peu plus nombreux que pendant les jours qui précèdent et qui suivent. Eniio la dyspnée et l'agitation tombent, eu même temps que la température.

BU

Pour moi, il n'y a aucun doute : c'est une congestion éloignée du doigt et de Toreille, c'est une congestion centrale. Il me paraît impossible qu'à la vue de ce tracé, on ne conclue pas à une poussée congestive^ même en l'absence de souffle et de matité, quand on sait que l'enfant était au début d'une broncho-pneumonie, que pendant toute la durée de l'élévation de température il a eu. de l'agitation et de la dyspnée, quand enfin on tient compte de la durée totale de l'incident, qui a été de deux jours et demi seulement. J'ajoute qu'on peut même juger de l'étendue de cette congestion par l'élévation de la température, qui a atteint 40*»,2, et par l'intensité des symptômes de dyspnée.

Nous voilà arrivés, messieurs, à la fin de cette étude préliminaire. J'espère vous avoir convaincus de la réalité de la congestion pulmonaire aiguë, et vous avoir bien fait comprendre à quel caractère vous la reconnaîtrez toujours, à quelque degré de simplicité symptomatique que vous la rencontriez. Je ne regretterai ni les longueurs ni les répétitions, si j'ai été clair ; en pareil sujet, la clarté est indispensable. Il me serait impossible de vous exposer les maladies pulmonaires telles qu'elles m'apparaissent, si je ne pouvais à chaque instant faire appel à vos souvenirs et à vos observations personnelles, car, à chaque pas, nous rencontrerons la congestion tantôt jouant le premier rôle, tantôt réduite à la situatioa de comparse, mais occupant presque toujours la scène.