DEUXIÈME LEÇON

Différences entre la description de M. Woillez et la mienne. — Obserration de congestion simple aiguë. — Congestion simple aiguô et pneumonie abortive; discussion.— Difficultés du diagnostic. — Causes. — Symptôaoïes du début, identiques avec ceux de la pneumonie. — Le début peut être marqué par une convulsion. — Symptômes de la période d'état. — Pronostic toujours favorable. — Traitement.

Messieurs,

J*espère vous avoir fait comprendre dans ma dernière leçon ce que j'entends par congestion pulmonaire aiguë, à quels signes physiques on la peut reconnaître, et surtout quels sont les deux caractères vraiment pathognonomiques qui la marquent d'un trait particulier et qui permettent de la distinguer partout où elle existe : la brièveté et la mobilité.

Je suis maintenant en mesure de vous tracer Thistoire d'une de ses formes les plus importantes et dont l'existence est la plus controversée : la congestion pultnonaire aiguë simple ou idiopathique. Jusqu'à présent, en effet, nous avons fait l'étude de la congestion aiguë non comme maladie, mais comme élément morbide, en dehors, non de la réalité absolue, mais de la réalité concrète. Il faut, aujourd'hui que nous connaissons sa physionomie, la voir agir, pour ainsi dire, soit qu'elle marche seule, soit qu'elle accompagne les autres maladies aiguës du poumon chez l'enfant; vous verrez bientôt qu'elle n'est pas toujours identique à elle-même dans ces différentes circonstances.

Mais, avant de commencer cette étude, quelques mots d'explication sont nécessaires.

Vous avez tous présentes à Tesprit, messieurs, les descriptions si complètes et si consciencieuses faites par mon savant collègue, M. Woillez, dans son Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires y et en particulier celle de la congestion pulmonaire simple. Embrassant dans son ensemble cette question si complexe, il en a rassemblé les traits épars dans une description commune. On y trouve réunies les congestions avec ou sans fièvre, celles dans lesquelles la température monte à 40**, et même 40®,8, celles dans lesquelles elle s'arrête à 38 ou 39% celles enfin dans lesquelles elle ne dépasse pas la normale, et où le malade reste apyrétique pendant tout le cours de son affection. Les formes de congestion plus ou moins rapides dans leur évolution y trouvent également et naturellement place, depuis celles qui ne durent que vingt-quatre heures, jusqu'à celles qui se sont prolongées pendant plusieurs semaines et auxquelles le D"^ Bourgeois et M. Bouchut donnent le nom de chroniques. M. Woillez cite également, sans en rapporter d'exemples personnels, il est vrai, les cas de mort plus ou moins brusque, dans la congestion pulmonaire simple, observés par Morgagni, Olivier (d'Angers), Devergie, Lebert (de Nogent-le- Rotrou), Devilliers, à la suite d'efforts violents, d'accès de colère, dans le cours d'un accouchement, etc.

Vous comprenez facilement, messieurs, que ces diverses formes de congestion pulmonaire simple, si éloignées l'une de l'autre par leur cause, leur marche, leur durée, leur gravité, leur terminaison, ne sauraient avoir toujours les mêmes symptômes, et que la description perd peut-être un peu en précision ce qu'elle gagne en variété et en étendue. Aussi ne serez-vous pas étonnés des nombreux signes physiques énumérés par M. Woillez, parmi lesquels se trouvent la respiration sonore et la respiration granuleuse, signes dont je ne vous ai pas parlé dans ma précédente leçon.

Pour moi, fidèle au plan que je me suis tracé, je ne vous parlerai que de ce que j'ai vu, et la description que je vais vous faire sera tout entière tirée de mes observations personnelles. De toutes les

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formes de congestion pulmonaire simple, je n'en connais qn'nne seule : c'est la forme fi'ancliement aiguë; les autres n'existeot-^lles pas chez l'enfant, ou ne les ai-je pas vues par défaut de perspicacité? Je ne puis vous dire que ce que je sais, que ce que je crois,

Pennettez-moi d'abord de vous rapporter une observation de congestion pulmonaire aiguë simple dans laquelle il n'y a eu qu'une seule poussée congeslive. 11 nie sera plus facile ensuite de vous exposer les symptômes et la marche de cette maladie, et de discuter avec vous les points litigieux.

Un jeune garçon de douze ans était dans mon service depuis six semaines environ pour un rhumatisme subaigu; la santé générale était excellente, l'appétit très bon, et je songeais à lui faire quitter l'hApital sons peu de jours, lorsque tout à coup, le 30 juillet, à cinq heures du soir, il est pris, sans cause appréciable, d'une vive douleur dans le cOté gauche de la poitrine, avec un sentiment de courbature générale, une toux fréquente et une fièvre vive, la température, qui la veille au soir élait à. 37°,â, était montée le matin à 38«,4, et le soir arrivait brusqnement à 40«,6, au moment même où apparaissait le point de cAté. L'auscultation, malheureusement, ne fut pas pratiquée.

Mais, le lendemain matin, je constatai, en même temps que la persistance du point de calé, qu'exaspérait la pression, un son obscur aux deux bases en arrière, et, à l'auscultation, û droite des l'aies crépitants accompagnés d'une respiration légèrement soufllante, à gauche de l'apnée et une diminution notable des vibrations thoraciques. Le soir, aux symptômes notés le matin se joignait une légère diminution de la sonorité avec respiration un peu soufflante dans la fosse sous-épineuse gaucho. La lièvre persistait d'ailleurs, et la température, descendue le ■riM n- B. malin k 39° ,4. remontait le soir à 40».

Pendant tout ce temps, le malade ëluil agile, anxieux, la djspaée

ffl^Hrm

CONGESTION PULMONAIRE AIGUB SIMPLE SK?

marquée, sans être extrême, le sommeil à peu près nul, la soif vive.

Mais le jour suivant, 22 juillet, Irente-six heures après le début, la scène change brusquement : la température tombe à 37«,4 pour ne plus se relever, le calme reparaît, les signes physiques diminoent dans presque tous les points de la poitrine; aux deux bases, la respiration soufflante a disparu, quelques râles sous-crépitants persistent seuls, et la sonorité est redevenue normale. Au sommet gauche, la légère submatité qui existait a diminué, et la respiralion soufflante est peu appréciable.

Le 23 juillet, l'atténuation des signes physiques est encore plus franche ; mais ce jour est marqué par Fapparition d'un symptôme très fréquent dans la congestion pulmonaire et sur Timportance duquel nous aurons à revenir : je veux parler d'un herpès, dont un groupe de vésicules se montre à la lèvre inférieure. Cet herpès a|H paraît vingt-quatre heures après la défervescence, et pendant le cours de la résolution, qui marche rapidement. Dès le 26 juffllel au matin, cinq jours et demi après les premiers symptômes, tout signe de lésion pulmonaire avait disparu.

Voilà une observation bien nette et dans laquelle se trouvent tous les symptômes qui caractérisent la congestion pulmoBaire, tels que je vous les ai décrits dans ma première leçon. Les signes de percussion et d'auscultation ont été les suivants : obscurité de la sonorité, submatité, apnée, respiration soufflante, souffle doux, râles sous-crépitants et même crépitants ; je les énumère rapidement; j'ai déjà et longuement insisté sur ce point.

La mobilité des symptômes n'a pas été moins remarquable : la submatité a été perçue ; les souffles, les râles ont été entendus d'abord aux deux bases en arrière, puis, dès le lendemain, dans la fosse sous-épineuse gauche.

Enfin la durée de la maladie a été très courte, et la rapidité d^évor lution très grande. Le cycle fébrile n'a duré que trente-six heures, quarante-huit heures tout au plus : commencé le 20 juillet au malin par une légère élévation de température à 38o,4, il n'était vraiment accentué que le soir, lorsque le thermomètre montait à 40*,6'. et, dès le 22 au matin, il était terminé. Si la résolution s'est fait un

peu attendre, elle n'a pas non plus traîné longtemps, puisqu'elle était terminée cin(i jours et demi après le début.

Je n'insiste pas, pour le moment, sur les autres symptômes, t* que la brusquerie du début, le point de côté, Therpès labial. Ils vont être étudiés tout à l'heure. Mais je tenais à vous présenter dès Tabord un type complet de congestion simple aiguë, et à vous fainremarquer combien sont précis les signes qui permettent de la reconnaître. Ils sont même tellement précis que la discussion port* non sur leur réalité, qui est indéniable, mais sur leur interprétation, ou plutôt qu à une question de fait se joint une question de dor* trine.

Congestion simple aiguë et pneomonle abortive. — Tout le monde convient aujourd'hui qu'il y a une affection pulmonaire caractérisée par un début brusque, un point de côté, une effervescence et une défervescence rapides, une fièvre courte, une résolution prompte, les signes d'auscultation et de percussion que je vous ai énumérés, et les symptômes généraux sur lesquels j'insisterai tout à l'heure. Les observations sont trop nombreuses pour ([u'on puisse les nier, trop de médecins ont constaté les faits pour qu'on puisse les révoquer en doute. Il y a plus : la mobilité des signes physiques et la rapidité d'évolution sont tellement frappantes, que Tidée de congestion s'impose. Mais, et c'est ici qu'intervient la question de doctrine, à tous les faits que MM. Woillez, Bergeron, Jaccoud, Bourgeois, Hirne, etc., présentent comme des congestions simples aiguës, les adversaires mettent une autre étiquette : ils les appellent des pneumonies abortives. Ils font remarquer, à l'appui de leur opinion, que la congestion simple aiguë ne diffère de la pneumonie franche que par la durée, que rien n'autorise à créer une espèce nosologique nouvelle, qu il est bien plus simple et bien plus scientifique de considérer tous ces cas comme des pneumonies qui ont tourné court, qui ont guéri au seuil de la période d'hépatisation rouge, en un mot qui ont avorté.

Remarquez que, la question étant ainsi posée, si le point de doctrine est réservé, le point de fait est acquis ; me voilà donc à Taise pour entreprendre une étude qui repose, d'un avis

unanime, sur des observations bien réelles, et qui conservera toute sa valeur pratique, quelle que soit la solution théorique à intervenir. Mais j'ajoute que le mot de pneumonie abortive va faciliter ma tâche. Il ne se peut pas, en effet, que des hommes considérables, tels que M. le professeur Germam Sée, par exemple, émettent une opinion qui ne repose sur aucune base solide ; or ici, précisément, Tassimilation faite entre la congestion simple aiguë et le premier degré de la pneumonie est fondée sur une grande ressemblance, telle parfois qu'elle peut, dans certains cas et devant certains malades, laisser en suspens l'observateur le plus attentif.

D'ailleurs, cette analogie, cette ressemblance partielle, cette dif Acuité parfois extrême de diagnostic, vous la rencontrerez non seulement dans Tétude comparative de la congestion simple aiguë et de la pneumonie franche, mais aussi dans celle de la bronchite avec congestion et de la broncho-pneumonie. Mon maître, M. le D"" Roger, décrit aussi une hroncho-pneamonie abortive, qui est souvent pour moi, et par les mêmes motifs que dans le cas qui nous occupe, une bronchite avec poussées congestives. On pourrait amsi établir une sorte d'équation entre ces diverses maladies, et dire que la congestion pulmonaire aiguë simple est à la pneumonie franche comme la bronchite avec poussées congestives aiguës est à la broncho-pneumonie. Chacune d'elles se colore des teintes qui appartiennent à la maladie la plus proche, chacune d'elles emprunte quelques traits à la physionomie de sa voisine ; il y a même entre elles plus que des liens de voisinage, il y a des liens de parenté, tellement intimes parfois que l'observateur, malgré toute son attention, ne sait plus où l'une finit, où Tautre commence, et ne saisit pas le moment précis où le processus congestif s'élève jusqu'au processus inflammatoire.

Mais de cette difficulté, de cette impossibilité même de diagnostic différentiel en certaines circonstances, il ne résulte pas que les deux maladies soient nosologiquement identiques. Je vous ferai même remarquer que l'embarras naît surtout d'une connaissance incomplète de la marche de la maladie : c'est lorsque le malade est soumis tardivement à notre observation, presque au moment de la défervescence, avec des renseignements le plus souvent vagues

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et incomplets, que le doute devient absolu. Vous en savez la raison; je vous lai souvent répétée. Les signes physiques seuls sont insuffisants pour trancher la question ; la marche et la durée de la maladie y sont indispensables. Quand cet élément de diagnostic fait défaut, le jugement reste suspendu. Si, au contraire, Tenfant a été observé dès le début, si les événements pathologiques se sont déroulés sous les yeux de l'observateur, le doute ne me parait pas possible. Je crois, messieurs, que le meilleur moyen de vous le prouver est de raisonner non sur des abstractions, mais sur un fait : nous avons précisément au n« 6 de notre salle Saint-Joseph un enfant que vous avez pu voir plusieurs fois, qui est aujourd'hui guéri, et dont Thistoire est certainement présente à l'esprit de la plupart d'entre vous. Elle remplit toutes les conditions désirables, car les renseignements donnés par la mère sont très précis, et le petit malade a été apporté à Thôpital quinze heures seulement après le début des accidents.

C'est un garçon de six ans, bien constitué, assez vigoureux, qui n'a jamais eu de maladie antérieure. Le 8 juin de cette année, il est pris brusquement, le soir, en pleine santé, et sans cause appréciable, d'un frisson violent, suivi d'une chaleur intense de la peau, et de délire de paroles et d'actions. Toute la nuit, la fièvre et le déUre persistent; le lendemain matin, la mère, effrayée, apporte son enfant à la consultation de l'hôpital. 11 entre dans ma salle ; le soir, mon interne constate un certain degré d'agitation sans délire, une dyspnée marquée, 39*,7 de température, et une submatité très nette à la base du poumon gauche en arrière, accompagnée d'un souffle doux dans les grandes inspirations et dans les efforts de toux. Pas de râles.

La nuit est agitée, mais sans délire, et le lendemain 7 juin, au matin, le petit malade est calme, la respiration facile, la langue blanche ; on remarque l'existence de quelques vésicules d'herpès à la commissure labiale gauche. Les signes fournis par la percussion et l'auscultation avaient peu varié ; ils semblaient pourtant un peu atténués. La pression exercée au niveau du cinquième espace intescostal gauche y éveillait une douleur assez vive ; on ne pouvait, à cause du jeune âge du malade, se rendre compte de l'état des

vibrations thoraciques, ni des caractères de la voix. La température était tombée à 38°,6.

Le jour suivant, 8 juin, Tenfant était toujours calme, la température devenait normale, la submatité s'affaiblissait encore, le souffle de la base avait fait place à un peu d'obscurité de la respiration, mais un léger souffle très doux s'était éveillé à la racine des bronches.

Le 9 juin, submatité, souffle doux, obscurité de la respiration, tout avait disparu. L'herpès seul avait augmenté : on en comptait neuf plaques, dont trois à la narine gauche. Ainsi, la première poussée congestive avait duré trois jours et demi.

La nuit suivante est calme, le sommeil profond. Mais le lendemain matin, 10 juin, la température remonte brusquement à 40*, il y a une légère dyspnée, et à la partie moyenne du poumon droit, en arrière et un peu en dehors, un souffle doux, profond, existant seulement à l'inspiration, qui n'est acccompagné ni de râles, ni de submatité, ni de point de côté.

Le soir, les symptômes n'avaient pas varié, et la nouvelle congestion pouvait paraître limitée à droite au niveau de la racine des bronches. Pourtant, il était difficile d'accepter une semblable interprétation, à cause de la grande élévation de la température. En effet, le 11, c'est-à-dire le deuxième jour de la seconde poussée congestive, je trouvais de la matité à gauche dans les fosses sus et sous-épineuses, et une submatité très nette dans tout le reste de la hauteur du poumon, accompagnée d'un souffle doux bien accusé partout où la matité et la submatité existaient, et de quelques râles sous-crépitants à la base. La voix était légèrement chevrotante. A droite, à la racine des bronches, respiration un peu soufflante et sonorité normale. La température se maintenait à 39o,4 et 39«,6 ; mais il était à remarquer que, malgré la grande étendue de la matité et du souffle, la respiration était parfaitement calme et la dyspnée nulle. Sans vouloir trop me hasarder et sans chercher une finesse de diagnostic excessive, je crois que cette discordance entre les signes physiques et les symptômes généraux permettait une interprétation justifiée de l'importance de cette congestion. Aussi n'ai-je pas hésité à vous dire que je la supposais plus étendue que

vaste, plus superficielle que profonde. Et, de fail, dès le leodemaitt. elle commençait à rétrocéder : nous étions au i2 juin, quaraatehnit beures après le début de cette seconde poussée congestive, qui avait eu deux points de localisation distincts, un à droite, très limité à la racine des bronclies, un à gauche, dans toute la hauteur m arrière. Déjà, la température étmt tombée de 2° et était devenue no^ maie (37-,6); le soir, elle s'abaissait encore (37*). U submatité persistait à gaoche dans toute la hauteur, mais elle était devenue plus faiblf et remplaçait la matité an tiers supérieur du poumou; le souffle se limitait aux deui tiers inférieurs; la voix d'ailleurs retentissait encore avec un timbre lëgèrementcbevrotant. A droite, la respiration soufflante avait fait place i ^'"* "' *■ une respiration obscure.

Le 13 juin, la submatité et le souflle disparaissaient à gauche, oli l'on entendait seulement une respiration un peu obscure; & droite, la respiration était pure. Enfin, le 14 juin au matin, cinq jours après l'éclosion de la seconde poussée congestive, partout la sonorité était complète, partout la respiration était uormale ; Ihyperémic avait disparu pour ne plus revenir. Voilà huit jours que la guérison est parfaite ; le malade quitte l'hôpital demain.

Je n'ai pas voulu embarrasser ce récit par l'indication du traitement; j'y reviendrai plus tard. C'est une image fidèle de la congestion simple aiguë que j'ai voulu vous présenter; n'est-elle pas véritablement saisissante? Ai-je besoin de vous faire remarquer toutes les preuves accumulées qui démontrent jusqu'à l'évidence l'existence d'une congestion simple? Je n'insisterai pas' sur les signes physiques, qui semblent calqués sur ceux que je vous ai décrits dans ma première leçon : matité, submatité, souffle doux.

respiration soufflante, respiration obscure, voix chevrotante, etc. Aussi bien pourrait-on dire que je fais là une pétition de principe, et qu'après avoir décrit à ma fantaisie, et choisi pour les besoins de la cause un certain nombre de signes que j'attribue à la congestion, il n'est pas étonnant que je les retrouve là où je les ai puisés. Kobjection a sa force, j'en conviens, et d'autant plus volontiers qu'aucun de ces signes n'a été présenté par moi comme pathognomonique. Mais comment pourrait-on expliquer par l'hypothèse d'une inflammation la marche de la maladie? car nous n'avons le choix qu'entre une pneumonie franche et une congestion simple. Or voici une maladie qui se divise en deux parties tranchées, toutes deux débutant brusquement, toutes deux caractérisées par une fièvre vive, mais de courte durée, par des signes de percussion et d'auscultation dont le trait commun est la rapidité d'apparition et de disparition. A cette rapidité d'évolution vient se joindre la mobilité, la dissémination, l'inconsistance, si je puis ainsi parler, et vous avez pu voir, lors du second cycle fébrile, un souffle apparu d'abord à droite, s'atténuer dès le lendemain, alors qu'à gauche la submatité et le souffle occupaient toute la hauteur du poumon, où leur existence était aussi éphémère qu'elle l'avait été quelques jours plus tôt. Eh bien, où pouvons-nous asseoir une pneumonie? Est-ce dans la première période? est-ce dans la seconde? est-ce dans toutes deux? Mais j'ai tort de parler ainsi. Il faut, de toute nécessité, trouver ici deux pneumonies successives, car les deux manifestations morbides se ressemblent par la rapidité d'évolution, et je ne vois pas comment vous pourriez refuser à l'une ce que vous accorderiez à l'autre. Et quand je parle de deux pneumonies, je me trompe encore : il en faut trois. Que feriez-vous sans cela du souffle entendu à la racine des bronches droites? Ce ne peut être un retentissement du souffle gauche, car il l'a précédé, et il s'affaiblissait, au moment même de l'apparition de l'autre. Dira-t-on que celui-là était un souffle de congestion, tandis que les autres étaient des souffles de pneumonie? L'absence de matité serait alors le signe distinctif. Mais déjà j'ai acquis un point : les signes de congestion simple durent trois jours, car les signes stéthoscopiques à

droite ont duré trois jours.

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Cherchera-l-on une autre explication, et voudra-t-on voir ici une pneumonie franche suivie d*une congestion simple, la première manifestation morbide étant une pneumonie, la seconde une congestion? Théoriquement, cette hypothèse ne me répugnerait pas; je vous ai déjà montré des exemples fréquents de cette complication, et je vous en fournirai d'autres quand je vous parlerai de b pneumonie franche. Mais ici l'explication est inacceptable. Encore une fois, les deux manifestations morbides se ressemblent, eUes ont toutes deux la même durée, ou plutôt la première est plus courte que la seconde; elles ont toutes deux presque les mêmes symptômes. Pourquoi voir une inflammation dans Tune, une congestion dans Tautre?

Enfin, dira-t-on que nous avons eu affaire à une pneumonie franche unique, qui a débuté le 5 juin au soir et s'est terminée le 14, après une durée de neuf jours? Il faudrait convenir alors •que jamais pneumonie plus bizarre n'a été observée, que c'est une pneumonie unique en son espèce, avec une défervescence complète au milieu de son cours et des symptômes qui lui sont propres. Je n'insiste pas; je ne crois pas que personne puisse soutenir une pareille opinion.

Nous voilà donc ramenés à la première hypothèse, celle de deux pneumonies successives, et encore faut-il admettre que la seconde de ces pneumonies a été accompagnée de congestion à droite, sous peine de diagnostiquer une pneumonie double, qui aurait guéri avec une extrême facilité et une extrême rapidité; mais passons. Voilà donc deux pneumonies : apparemment, aucune d'elles n'a eu son évolution complète ; il faudrait supposer pour le cycle fébrile une durée de quarante-huit heures seulement, et, pour la période de résolution ou de liquéfaction, une durée de quelques heures. Or je ne sache pas qu'une inflammation pulmonaire confirmée se soit jamais comportée ainsi. Ces deux pneumonies se seraient donc arrêtées à la période de congestion (période de fluxion et d'exsudation de M. Jaccoud); ce serait, en un mot, deux pneur monies abortives. Eh bien, c'est ici, messieurs, que la question de doctrine se substitue à la question de fait; car, en somme, tout le raisonnement se réduit à ceci : nous convenons parfaitement que

nous n'avons eu sous les yeux qu'une congestion, qu'une fluxion, et que tous les signes observés s'y rapportent; mais nous prétendons que cette congestion n'était que la période d'ascension d'une pneumonie qui aurait passé à la période d'état si elle n'avait pas avorté. Posée en ces termes, la question est insoluble; je ne pourrai jamais prouver mathématiquement que cette congestion n'était pas destinée à passer à 1 hépatisation rouge; on ne pourra pas non plus me prouver le contraire. Seulement il faut convenir que la pneumonie, quand elle avorte, a de singulières allures. Celle qui sert de point de départ à cette discussion, en particulier, est bien bizarre. Elle commence par frapper la base du poumon gauche, puis elle disparaît; elle renaît, et touche successivement la partie moyenne du poumon droit, le tiers supérieur, enfin les deux tiers inférieurs du poumon gauche, et, après toutes ces tentatives avortées, elle s'éteint et ne reparaît plus. Si telle est la pneumonie ahortive, elle mérite à coup sûr une description spéciale, et ce n'est pas trop de lui consacrer un chapitre, qu'on pourrait intituler ainsi : « Une inflammation dans un perpétuel devenir. »

La théorie est ingénieuse ; mais je ne lui vois aucune base solide, et d'ailleurs elle n'infirme en rien la description des faits, qui subsistent avec ou sans elle. Que nous les appelions pneumonies abortives ou congestions pulmonaires simples aiguës, ce sont toujours des congestions, rien que des congestions ; le groupe nosologique a sa physionomie propre. Pour vous le prouver, permettezmoi de vous citer un troisième exemple.

Un enfant de huit ans et demi, bien portant d'habitude, est pris le 26 mai 1876, le soir, en rentrant de l'école, d'une violente céphalalgie. La nuit est très agitée; il y a môme un délire de paroles très vif. Le lendemain matin, Fenfant vomit une assez grande quantité de bile et se plaint d'un point de côté à gauche; la journée est mauvaise ; il entre à l'hôpital à neuf heures du soir. A ce moment, la température était à 40*,4 ; ni la percussion ni l'auscultation ne furent pratiquées. Toute la nuit, délire de paroles et d'actions.

Je le vois pour la première fois le matin du 28 mai. Le petit malade ne répond à aucune question; il porte constamment la main

à sa tête ; il continue à divaguer, s'agite dans son lit, et cherche à se lever. La langue est un peu sèche, la respiration rapide, à 40 par minute, anxieuse, dyspnéique; léger battement des ailes du nez. Pas de toux, pas de crachats.

Mon interne avait soupçonné une fièvre typhoïde ; mais, après m rapide examen, j'abandonne cette idée. Je constate d'ailleurs la dyspnée et le léger battement des ailes du nez, qui m*avaient échappé au premier coup d'œil, et je clierche une maladie pulmonaire. Je trouve une submatité bien accusée à la base du poumon gauche, et un souffle très net, quoique assez doux, un peu éloigné de Toreille. sans mélange de râles. Il n'était possible de constater ni Tétat des vibrations tlioraciques, ni les signes fournis par la voix. La température était à 41 o. J'ordonnai un ipéca, 30 centigrammes de poudre de feuilles de digitale et quatre ventouses scarifiées sur le côté gauche.

Ce jour-là, je ne portai pas de diagnostic définitif, et je me lins sur la réserve. Le début brusque et violent, les vomissements, le point de côté, le délire même pouvaient aussi bien indiquer le début d'une pneumonie franche que d'une congestion. Pourtant cette température de 41o me préoccupait, et, tout en me réservant je penchais plutôt vers l'idée d'une pneumonie à forme ataxique.

Mais, le lendemain matin, la question était jugée en faveur deb congestion simple. La submatité et le souffle doux perçus la veille persistaient, il est vrai, avec les mêmes caractères, sans augmentation comme sans diminution ; mais le délire avait cessé pendant la nuit, qui avait été calme : il n'avait pas reparu le matin. La dyspnée était à peine appréciable, le point de côté presque nul, la respiration régulière et normale, le pouls à 100; enfin la température était tombée à 37o,8. En somme, tous les symptômes généraux s'étaient amendés, et, si les signes physiques persistaient à peu près égaux à eux-mêmes, je n'avais pas à m'en étonner, et mon diagnostic n'en pouvait être influencé.

Mais ce calme relatif ne devait pas être de longue durée. Dès le même soir (29 mai), la température remontait à 40^,6, franchissant en sens inverse la même dislance que la veille du soir au matin ; h dyspnée augmentait, et le délire reparaissait pour se prolonge

toute la nuit. C'était un délire de paroles seulement, délire tranquille et qui n'avait rien de la violence précédente. Le 30 au matin, il existait encore; nous ne trouvions pas, il est vrai, de point de cAté ; mais la submatité était plus étendue que la veille et occupait au moins le tiers inférieur de la poitrine à gauche en arrière; les vibrations tboraciques y étaient diminuées. On entendait un souflle doux, bumé, sans mélange de râles, et du chevrotement de la voix. La lempératnre était descendue h 39°,S ; mais elle remontait le soir même à 41°.

La nuit qui suivit fut marquée par une grande agitation et un délire persistant. Le 31, l'enfant était plus calme, quoique la submatité eût augmenté encore et occupât les trois quarts inférieurs de la poitrine ; la diminution des vibrations tboraciques.

Je souffle doux, le chevrotement ■de la voix persistaient. Hais la ilempéralure était tombée à 38», ■et les signes physiques entendus étaient ceux de la congestion non résolue durant après la délervescence. Aussi la journée fut calme, ainsi qae la nuit; la température s'abaissa encore (37*,6), et le i" juin, sixième jour de la ''™* "* '"■

maladie, le calme élait absolu; la sonorité était revenue presque complètement dans toute la hauteur de la poitrine ; les vibrations tboraciques s'accusaient nettement ; le souffle, plus doux encore, se limitait à la partie moyenne du poumon, au niveau de la racine des bronches, mêlé de râles sous-crépitants ; le chevrotement de la voix avait disparu. Le i juin, le souffle faisait place à une respiration un peu rude; le 3 juin (huitième jour), tout signe sléthoscopique s'était effacé.

Quelques mots suffisent, je pense, pour vous faire saisir tous les . détails de cette observation. Ici, comme toujours, le début est

brusque ; il est marqué par Tagitalion, le délire, des vomissements, un point de côté et Télévalion de la température. Seulement, dans ce cas, les symptômes ont été si sévères, dès Tabord, que la pneumonie paraissait plus probable que la congestion simple. Pourtant, dès le troisième jour de la maladie, la question était jugée en faveur de la congestion par l'abaissement brusque de la température, qui tombait de près de 3», et par le calme qui se produisait en même temps. Mais le môme soir une nouvelle poussée congestive se développait; rélévation thermique nouvelle, Textension de la submatité et du souffle en étaient la preuve : le jour suivant, les signes physiques gagnaient encore du terrain, et la courbe thermique arrivait à 4K Mais, en atteignant ces hauteurs, la poussée congestive s'était épuisée dans un dernier effort ; la température, dès le lendemain, retombait à la normale, pour ne plus la quitter ; bientôt la congestion s'éteignait presque aussi vite qu'elle s'était allumée. Le premier cycle fébrile avait duré soixante heures, le second quarante-huit heures, après lesquelles la résolution ne s'était fait attendre que trois jours. Toute la maladie, avec ses fluctuations, avait évolué en sept jours pleins.

Je ne veux pas répéter, messieurs, les considérations auxquelles je me suis livré à propos de l'observation précédente; mais je ne saurais m'empécher de constater encore la singulière allure de cette maladie, si l'on en veut faire une pneumonie, et la simplicité de sa marche, si Ton consent à l'accepter comme une congestion simple aiguë à poussées successives. Je crois d ailleurs avoir épuisé le siyet; je n'y reviendrai plus.

Mais, môme pour la connaissance de la maladie, cette discussion n'aura pas été stérile; elle vous aura fait pénétrer plus profondément dans l'intimité des symptômes, et elle vous permettra de suivre plus facilement l'Iiistoire de la congestion pulmonaire simple aiguë, que je vais vous exposer maintenant. C'est une maladie d'une allure peu compliquée, d'une marche rapide; sauf quelques points secondaires, les observations se ressemblent toutes; les détails dans lesquels je vais entrer vous le prouveront.

Causes. — 11 est très difflcile d'évaluer, même approximativement, la fréquence de cette maladie. EUe est de si courte durée

que souvent elle passe inaperçue, et le médecin non prévenu la confond soit avec une fièvre épliémère, soit avec la fièvre de croissance, terme vague dont on abuse, qui parfois n'est que le voile transparent dune erreur ou plutôt d'une absence de diagnostic. D'ailleurs l'hésitation du médecin est souvent justifiée; si les parents ne l'appellent qu'après deux ou trois jours de maladie, et si la. congestion aiguë est peu étendue ou, plus encore, centrale, l'observateur reste en défaut. Que de fois ne m avez-vous pas vu, près du lit d'un enfant amené à l'hôpital sans renseignements ou avec des renseignements incomplets, rester indécis et ne pas oser porter un diagnostic rétrospectif! En pareil cas, l'embarras du médecin est extrême; hâtons-nous d'ajouter qu'il est, fort heureusement, de peu de conséquence. C'est une satisfaction scientifique qui lui manque, pas davantage; soyez assurés que les parents ne vous sauront jamais mauvais gré de leur annoncer la guérison de leur enfant, dussiez-vous leur avouer, en même temps, que vous ignorez le nom de sa maladie.

Mais une autre erreur peut encore être commise, lorsque l'enfant est vu tardivement : on peut confondre la pneumonie franche et la congestion simple, et le problème, dans bien des cas, est insoluble. Les détails dans lesquels je suis entré tout à l'heure et la discussion à laquelle je me suis livré vous en donnent la raison : la différence entre l'une et l'autre résidant presque exclusivement dans la marche et dans la durée, le diagnostic ne peut être établi si l'on n'assiste qu'à un moment de l'évolution morbide.

Tous ces motifs diminuent dans une proportion notable la fréquence apparente de la congestion simple, et vous concevez l'embarras où je me trouverais pour vous l'exprimer par un chiffre de quelque valeur. Je puis vous dire seulement que je l'ai souvent observée ; je partage sur son degré de fréquence l'opinion des^ auteurs que je vous ai si souvent cités.

I^a plupart des maladies de l'enfance ont une prédilection marquée soit pour la première enfance, soit pour la seconde; j'aurai plus tard occasion d'attirer votre attention sur ce point, ii propos de la pneumonie franche et de la broncho-pneumonie. Pour la congestion simple aiguë, je n'en ai pas une seule observation bien nette au-

dessous de quatre ans, et je n'en possède qu*une au-dessus de neuf ans; mais je ne crois pas qu'il soit possible de tirer quelque conclusion utile de ce fait, d'autant que je ne peux pas faire entrer en ligne de compte un grand nombre d'observations douteuses que je possède. Cette statistique d'ailleurs, fût-elle complète, n'aurait qu'un médiocre intérêt.

Tous les auteurs sont d'accord pour signaler les mois de printemps comme plus chargés que les autres au point de vue des affections aiguës des bronches et du poumon; la congestion simple ne fait pas exception à la règle. MM. Woillez et Bourgeois notent la plus grande fréquence en avril, mai et juin. Si je voulais limiter plus encore un territoire saisonnier, d'après mes propres observations, c'est le mois de mai que je signalerais. Cette prédominance dans les mois humides montre le rôle prépondérant que joue ici le froid joint à l'humidité ; mais si, voulant arriver à un plus haut degré de précision, j'interroge mes notes pour savoir quelle est la cause positive de la congestion, je ne trouve que des renseignements négatifs ou contradictoires. Six fois seulement l'action du froid a été nettement indiquée; parfois même, les renseignements obtenus ont été si bizarres qu'on se demande quelle confiance ils méritent et quelle importance ils ont.

Début. — Le début de la maladie est toujours brusque, brutal même, au moins dans les cas que j'ai observés. MM. Woillez et Bourgeois avaient fait la même remarque. Il est souvent marqué par un point de côté. La douleur thoracique est peut-être plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant; probablement aussi Tâge du malade s'oppose-t-il à ce qu'on en ait une notion exacte ; les plus jeunes d'entre eux se plaignent et crient, mais ils ne localisent pas leurs douleurs, et il faut se défier des résultats obtenus par la pression; en y mettant quelque insistance, on reconnaît bien vite que les petits pleurent, quel que soit le point touché, et qu'on peut faire répondre les plus grands comme on le désire, selon la manière dont est posée la question.

Quelquefois, les malades vomissent des matières alimentaires ou bilieuses; mais un des symptômes les plus constants est le frisson : il est souvent violent et prolongé ; je l'ai noté dans les deux tiers des

cas. Souvent aussi, quoique moins fréquemment (la moitié des cas), au frisson se joint du délire; il peut être calme; mais il peut aussi revêtir une forme plus accentuée, comme chez un des malades dont je vous ai raconté Thistoire. En même temps, la fièvre s'allume, et la température monte brusquement très haut, atteignant le plus souvent 40*», parfois 41°. Deux fois même, cette température a été dépassée. Enfin, la dyspnée est presque toujours très marquée, le battement des ailes du nez très prononcé, surtout chez les plus jeunes enfants, les inspirations courtes et pénibles.

Tel est le tableau rapidement tracé de la période du début. Eh bien, messieurs, ouvrez un de vos livres classiques. Grisolle, Hardy et Béhier, Jaccoud pour la pathologie des adultes, Rilliet et Barthez. Picot et d'Espine pour les maladies des enfants, et lisez la description du début de la pneumonie franche; vous verrez que les descriptions de ces auteurs et celle que je viens de vous faire paraissent calquées Tune sur Tautre. Aucun des traits qui marquent le début de Tune de ces maladies ne manque à l'autre ; la similitude est complète, la ressemblance absolue. Je cherche un détail qui les différencie, et je ne le vois pas; tout s'y trouve, même la convulsion.

Un garçon de cinq ans, bien constitué, entre à Thôpital après la visite du matin pour un embarras gastrique. Il n'a jamais été malade, et, à son entrée, la température est à peu près normale. Le soir, il est pris brusquement d'une attaque d'éclampsie généralisée, et la température monte à 39°,8. Le lendemain matin, je le trouve dans l'état suivant :

La langue est blanche, humide; large ; la resph'ation rapide, 50 par minutes ; les battements des ailes du nez très accusés, la toux fréquente. L'enfant est grognon, agité, mais sans délire, le pouls à 124, la température à 39°,6. Sonorité normale, respiration un peu rude, quelques gros râles ronflants disséminés à droite en arrière. L'enfant crie, en quelque endroit de la poitrine qu'on le touche ; la constatation du point de côté est impossible.

Un ipéca est ordonné, et un julep avec 18 centigrammes de poudre de feuilles de digitale.

Vous jugez bien que ce jour -là le diagnostic ne fut pas

feî

43 H\LADIK3 DKS ENFANTS

posé; entre la pneumonie et la congestion simple l'hésitation étsit

légitime.

Le soir, vingt-quatre heures après la convuldon ûiitiale, la température montait à 40°,2, sans nouveaux symptAmes généraux oa locaux. Le lendemain, 24 septembre, trente-six heures après le début, sans augmentation des symptômes généraux, avec 39°,4 de température, je constate une submatitë manifeste dans la moitié inférieure de la poitrine à gauche en arrière, une diminution des vibrations thoraciques, un souffle doux, sans changement dans le timbre de la voix. La potion à la digitale est continoée. La journée et la nuit sont calmes, et le matin du 28, soixante heures après le début, je trouve l'enfant gai et jouant sur son lit; il respire librement, et ta température devient normale, pour ne plus se relever. La submatité a dispani, faisant place à un son d'une tonalité plus élevée que du cété opposé ; mais le souffle doux persiste.

Le 26, au souffle doux a succédé la

respiration soufflante, qui dure jusqn'an

38, en s'accompagnant de quelques rfties

sous-crépitants moyens. Enfin le 29,

Tr>e<D>ii. rjies et respiration soufflante, tout a

disparu. Le cycle fébrile avait duré trois jours et demi.

Aucun doute n'èt^t permis, et, malgré la convulsion initiale, je ne pouvais diagnostiquer qu'une congestion simple. Ce n'est pas le seul cas ((ue j'aie obsené, mais il suffit pour vous prouver la réalité de ce mode de début. Je ne le crois pourtant pas fort commun; il est incontestablement beaucoup plus fréquent dans la pneumonie franche.

SjmptAmes. — Je n'ai pas à revenir sur les signes de percussion et d'auscultation, ni sur leur mobilité, ou la rapidité de leur évolution; ce serait refaire une histoire déjà faite. Je veux seulement attirer votre attention sur quelques points particuliers : sur les congestions centrales, sur la marche de la température, sur la durée totale de la congestion, enlln sur l'tierpès.

Si j'en crois mes observations personnelles, les congestions simples aiguës sont rarement centrales pendant toute leur durée; il y a pres(]ue toujours un moment où elles apparaissent à la surface du poumon et où le doigt et Toreille peuvent les reconnaître.

Ainsi, dans l'observation que je viens de vous citer, vous avez pu remarquer que, pendant trente-six heures, et lorsque la température avait déjà atteint 40^,2, la sonorité était restée normale, et qu'on entendait seulement une respiration un peu rude et quelques gros râles. Il est clair que, pendant tout ce temps, la congestion était centrale et fort éloignée de l'observateur, quoiqu'elle fût déjà assez considérable pour élever la température à 40«,2. Mais, plus tard, les signes stéthoscopiques devinrent évidents ; la congestion cessa donc d'être centrale. Dans un autre cas, ce fut le contraire; il y eut deux poussées congestives successives; la première fut très considérable et s'étendit jusqu'aux parties les plus superficielles du poumon; la seconde fut plus restreinte et centrale. Voici le fait :

Un garçon de sept ans se plaint le matin d'une céphalalgie légère ; pourtant il va à l'école et mange comme d'habitude. Mais le soir, c'était le 15 janvier 1877, il accuse une douleur vive au côté gauche de la poitrine, en même temps qu'une toux fatigante. Il se couche, s'agite et divague toute la nuit. Le lendemain, on l'amène à l'hôpital, où il entre à onze heures du matin. Le délire de paroles persiste toute la journée et toute la nuit; quand je le vois le 17 au matin, il dure encore. Je constate de la dyspnée, des battements des ailes du nez, un point de côté très étendu et très douloureux à la pression à gauche, une submatité marquée dans le tiers inférieur en arrière, avec de l'apnée à la base et un souffle doux un peu plus haut. Teinture de digitale, 1 gramme ; ipéca.

A deux heures de l'après-midi, le délire cesse; la nuit pourtant est un peu agitée; et, le matin du 18, la submatité persiste; mais l'apnée, le souffle, le point de côté ont disparu, et la température est presque normale (38*^,1 ). Le 19 au matin, la submatité a disparu. Mais, le soir, la température remonte à 38*,8; un violent point de côté apparaît à droite, du côté opposé à la première congestion; pas de signes stéthoscopiques.

Le 20, la température est normale ; le point de côté a beaucoup

44 HALADIBS DES ENFANTS

diminaè le matin, il n'existe plus le soir. Herpès labialis. Le malade sort guéri peu de jours après.

Il paraît certain que cette élévation de température et ce point de cdté, sans signes physiiines, ont été dos à une légère ponssée congestive centrale. Il j i lieu de noter aussi dans cette observation l'apparition de l'tiHv pës labialis.

Maintenant, je ne nie pu qu'une congestion simple puisse rester centrale pendant tonte 11 durée de son évolution; je sais même certain que le fait a été observé; seulement je le crois relativement rare. Après tout, il est peut-être plus exceptionnel en apparence qu'en réalité, car une congestion centrale peut facilement passer inaperçue.

L'étude de la température méril« aussi de nous arrêter un instant. C'est une erreur fart accréditée que le thermomètre, dans la congestion, atteint rarement 39"; cette opinion est généralement attribuée à M. Woillez, qui dit au contraire, page S9 de son Traité clinique des maladies aiguës des organe.% respiratoires, avoir vu un malade atteint de congestion pulmonaire présenter 40*,8. Le D' Bourgeois note aussi que trois Tois, sur 18 observations, la température a atteint 40", W.S, ^O'fi. Ces chiffres thermiques, qni paraissent être l'exception chez l'adulte, sont au contraire la règle chez l'enfant. Sur 20 observations, je n'en trouve que trois dans lesquelles la température n'atteint pas 40» au début; encore le minimum a été 39'',4. Voici le tracé de cette température. Je ne vous raconte pas l'observation, dans laquelle il y a eu deux potissées congestives successives, et qui ressemble d'ailleurs absolument à toutes celles que je vous ai déjà racontées. (Voir le tracé n* 13.) Dans toutes les autres, le chiffre thermique a toujours atteint au moins 40», et il s'est même élevé trois fois à 41*.

'-mzl--bz

: = --:z|zr = rhS^

Quant à la marche de la température, je vous l'ai trop souvent montrée pour y revenir longuemenl. Rappelez-vous tous les tracés qui ont passé sous vos yeux. Leurs caractères particuliers sont : la brusquerie de l'élévation thermique ; la courte durée des températures élevées, qui persistent pendant douze, vingtquatre, quarante-huit heures, trois jours an plus, avec des oscillations de quelques dixièmes de degré toutes les douze heures; la chute rapide de la température, qui franchit jusqu'à trois degrés en quelques heures pour retomber à la normale; enfin une élévation nouvelle, quand, sous l'inpul-

sion d'une seconde congestion, elle remonte tout à coup au point d'où elle vient de descendre. Cet ensemble forme un tracé qui présente une physionomie très spéciale.

La durée totale de la période fébrile a quelquefois été de quatre jours, mais seulement quand il y a eu deux congestions successives; dans ces cas, la température est toujours retombée, sinon à la normale, tout au moins à 38°, après la premièi-e congestion, si bien que le tracé subissait une dépression après un, deux ou trois jours d'élévation. Dahs la majorité des cas, ta durée a été trois jours et demi en tout.

Quant à la résolution de la congestion, elle s'est fait attendre depuis deux jours et demi jusqu'à cinq jours après la défenescence, si bien que la durée totale minimum d'une congestion peut être de cinq jours, et la durée maximum de huit jours. 11 est entendu que le chiffre maximum n'est qu'approximatif; il veut dire seulement que les signes stéthoscopiques et plessimétriques ont toujours disparu au bout de huit jours au plus.

Je ne sais trop quelle importance il faut attacher à la fréquence plus ou moins grande de la congestion à droite ou à gauche ; aucune déduction diagnostique ou pronostique n'en peut être tirée.

i6 MALADIES DBS ENFANTS

La congestion n>$t ni plus grave ni plus prolongée, selon le siège qu'elle occupe, et mémo lorsqu'elle est liée à la tuberculose, comme nous le verrons plus tard, il n\ a pas lien d'établir ici une loi, telle que la loi posée par Louis pour la pleurésie gauche. Quoi qu'il en soit, j'ai trouvé dans mes observations un nombre presque exactement égal de congestions gauches, droites et doubles. Je signale le fait sans m'y arrêter.

Un autre point plus intéressant à signaler, c'est la fréquence de l'herpès labialis dans le cours ou au déclin de la congestion simple ; je l'ai observé dans le tiers des cas. C'est un des nombreux symptômes qui lui sont conmiuns avec la pneumonie. LMntérét de ce fait est d'ailleurs beaucoup plus théorique que pratique. Toat récemment, Tattention a été ramenée sur celte question par mon collègue et ami le D** Fernet, dans une communication faite à la Société clinique {France médicale, 20 mars 1878); avant lui, MM. Parrot {Gaz. hebdom,, 1871) et Lagout {Mém. de la Soc. méd. des hôp,y 1873) avaient édifié sur cet herpès toute une pathogénie de la pneumonie franche. Je reviendrai plus tard sur cette théorie ; il me suffit aujourd'Imi de vous l'avoir indiquée.

Pronostic. — Je vous ai dit, en commençant cette leçon, que ma description et celle de M. Woillez ne se ressembleraient pas de tous points, et je vous ai cité en même temps les cas de mort dont parle mon savant collègue. Eh bien, c'est un point sur lequel la divergence est complète entre nous : toutes les congestions pulmonaires simples que j'ai observées ont eu une terminaison rapide et favorable. Cette bénignité est-elle particulière à l'enfance ? Je le croirais d'autant plus volontiers que la pneumonie franche, si proche parente de la congestion simple, y guérit presque toujours.

Traitement. — Aussi ne serez- vous point surpris que je ne donne pas de longs développements au traitement. Il sera aussi simple que la maladie elle-même. Généralement, un ipéca en fera tous les frais; la dose sera de 30 centigrammes à 1 gramme de poudre suivant l'âge de l'enfant, unie à 20 ou 30 grammes de sirop d'ipéca, donnée par cuillerées à café toutes les cinq minutes, jusqu'à effet vomitif. Je n'emploie guère l'émétiquc, même chez les plus grands, dans aucune maladie, mais ici moins encore qu'ailleurs, la

congestion simple ne me paraissant pas valoir la peine d'un si grand coup de massue. Si pourtant le point de côté est violent, je fais faire une application de trois à quatre ventouses scarifiées loco dolenti, et je n'y reviens pas. J'insiste sur le mot ventouses scarifiées ; je redoute les sangsues, surtout chez les jeunes enfants, au-dessous de sept h huit ans ; il est souvent extrêmement difficile d'arr^^ter chez eux Técoulement du sang, et je ne vois pas la nécessité de se créer, de gaieté de cœur, un embarras souvent terrible. Avec ces moyens fort simples, que M. Woillez recommande aussi presque exclusivement, vous verrez disparaître très vite des congestions môme étendues. Guériraient-elles sans eux ? J'en suis absolument convaincu; mais je suis convaincu aussi que par eux la durée de la maladie est souvent abrégée, et surtout ((ue le malade est toujours soulagé.