DIX-SEPTIÈME LEÇON

!• Tuberculose latente à localisation méningée secondaire. Description de la période de tuberculose latente, ou période prodromique. — Ce sont les symptômes communs à toutes les tuberculoses. — Amaigrissement progressif, nausées, vomissements. — Inappétence. — Poussées de tuberculose suivies de guérison apparente, prises pour des embarras gastriques ou des flèvres typhoïdes. 2* Tuberculose confirmée à localisation méningée secondaire. Elle peut suivre deux modes difTérents d'évolution :

A. La méningite se développe plus ou moins longtemps après la première manifestation taberculeuse.

La première manifestation tuberculeuse peut être une méningite, une phthisie aiguë, une péritonite tuberculeuse, une adénopathie péri-bronchique tuberculeuse, etc. ; plus souvent encore, une tuberculose osseuse ou articulaire : spina-ventosa, tumeur blanche, mal de Pott, etc.

B. La méningite se développe pendant le cours de la première manifestation tuberculeuse.

Son évolution n'est pas modifiée quand elle apparaît pendant le cours d'une tuberculose chronique.

Sa durée peut être abrégée par l'apparition d'une tuberculose pulmonaire aiguè; ou, au contraire, son apparition peut abréger la durée d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

Les symptômes de la méningite sont moins distincts lorsqu'elle se développe dans le cours d'une tuberculose aiguô en voie d'évolution. — Ils peuvent disparaître tout à fait lorsqu'elle se développe au milieu d'une tuberculose généralisée.

Messieurs,

Dans la dernière leçon, nous avons commencé Tétude de la méningite tuberculeuse, et nous avons soigneusement distingué les

446 MALADIES DBS ENFANTS

deux facteurs qui la constituent, la tuberculose d'une part, la méningo-encéphalite de Tautre. Nous avons, de plus, divisé la maladie en trois formes, dont chacune correspond à on de ses aspects : dans la première, la tuberculose reste latente pendant toute la durée des prodromes ; dans la seconde, elle se montre dans un ou plusieurs organes avant d'atteindre les méninges ; dans la troisième, elle frappe les méninges d'emblée et dès sa première apparition. Nous allons maintenant décrire successivement ces trois formes.

Tuberculose latente à localisation méningée secondaire. — Un enfant de six ans entrait dans notre service le l*' juillet 1876. Il était somnolent et avait l'air un peu hébété ; il semblait complètement indifférent à tout, ne prononçait pas une parole et ne paraissait rien comprendre; les yeux, largement ouverts, regardaient vaguement devant eux; la langue était humide, un peu blanche; U respiration lente, légèrement suspirieuse, un peu inégaie, à type abdominal ; le pouls, à 80, très nettement irrégulier, battait tantôt dix fois, tantôt trois fois en cinq minutes; le ventre était déprimé et souple ; la constipation, opiniâtre, datait déjà de plusieurs jours. On constatait un peu de grincement de dents et de mâchonnement; la tache méningitique était très marquée, et la face se couvrait de temps à autre de bouffées de rougeur fugaces. Malgré l'absence de strabisme, de contractures, de paralysies musculaires, il était impossible de méconnaître une méningite tuberculeuse déjà assez avancée dans son évolution.

Contre l'ordinaire, la mère était intelligente. Elle avait obsené avec soin son enfant, qui ne Tavait jamais quittée. Son air était assez robuste, et son mari se portait bien; mais une de ses sœurs était morte de la poitrine à l'âge de vingt-huit ans. Quant à son petit garçon, il avait eu la rougeole à quatre ans; cette maladie avait guéri assez vite, sans être suivie d'aucune complication. Avant comme après la rougeole, sa santé avait été parfaite.

Les premiers symptômes de la maladie actuelle remontaient, suivant elle, à quatre mois environ. Vers cette époque, elle avait remarqué que son enfant, jusque-là robuste et de bonne mine, avait commencé à maigrir et à perdre ses couleurs. Cependant il conservait son appétit et son enjouement habituels. Mais quelque temps

après, à une époque qu'elle ne pouvait préciser exactement, d'autres symptômes se joignaient aux précédents; le caractère changeait; Tenfant devenait triste, apathique; il fuyait les jeux des autres bébés de son âge, se réfugiait dans les coins et ne répondait que par des rebuffades aux avances de ses camarades. Lorsque ceux-ci insistaient et cherchaient à Tentrainer, il leur échappait et courait se jeter en pleurant dans les bras de sa mère.

Celle-ci se décida alors à aller consulter un médecin. Cette démarche lui paraissait d'autant plus nécessaire que l'amaigrissement s^accroissait sans cesse, que l'appétit perdait sa régularité, que les digestions devenaient pénibles, qu'elle remarquait des alternatives fréquentes de diarrhée et de constipation, qu'en somme l'enfant lui semblait gravement atteint sans qu'il lui fût possible d'en comprendre la cause.

Le médecin consulté ordonna des toniques et des reconstituants, en faisant remarquer à la mère que la fièvre était nulle, que les forces étaient conservées, que de longues promenades n'amenaient aucune fatigue apparente, et que ces faits rassurants devaient faire espérer une guérison rapide.

Mais cette guérison ne vint pas, et, malgré les soins qui lui furent prodigués, l'enfant devint de jour en jour plus triste, plus maussade et plus maigre. Enfin les forces diminuèrent, l'appétit se perdit tout à fait, et le 32 juin notre petit malade fut pris de vomissements, qui se répétèrent trois jours sans interruption et qui persistèrent encore, quoique moins violents, pendant cinq autres jours. £n même temps , les alternatives de diarrhée et de constipation cessèrent pour faire place à une constipation opini&tre; une céphalalgie atroce éclata brusquement, arrachant au malade des cris aigus et répétés ; les jours et les nuits se passèrent dans des alternatives d'agitation et de somnolence. C'est alors que le médecin, appelé de nouveau, reconnut une méningite et conseilla l'entrée à l'hôpital. Je vous ai dit les symptômes qu'il présentait à ce moment : le doute n'était plus possible.

Le 16 mars 1877, nous recevions dans notre service un bébé de dix-huit mois. Les antécédents de famille étaient insignifiants : le père était mort, il est vrai, mais il avait succombé, nous disait-on,

448 MALADIES DBS ENFANTS

à un empoisonnement par le plomb. Quant à l'enfant, il n'avait été atteint d'aucune maladie aiguë et était même remarquablement fort, car, avant un an, il marchait seul et se livrait avec ardeur aux jeox de son âge. Â treize mois, il était dans un excellent étal de santé, gras et vigoureux, lorsque la mère, obligée d'aller travailler au dehors, se trouva contrainte de le confier à une femme qui faisait métier de garder les enfants des ouvrières. Peu de temps après, il tombait malade, était pris de toux, de diarrhée, de vomissements, perdait soo embonpoint, ses forces, sa gaieté; il cessait de jouer et devenait morne et engourdi.

La mère, inquiète, consulta un médecin, qui attribua ces accidents à rinsuffisance et à la mauvaise qualité de la nourriture, d'antant plus difficiles à supporter par Tenfant qu'il était en pleine évolotion dentaire ; il conseilla un changement Ile régime, et le petit malade fut confié aux soins d*une autre personne , quatre mois avant son entrée à Thôpital. Tout d'abord, des soins mieux entendus, nne nourriture plus appropriée aux organes digestifs produisirent nne amélioration rapide : la toux, la diarrhée, les vomissements cessèrent, l'embonpoint reparut, ainsi que la gaieté. Mais cette amélioration ne persista pas longtemps : au bout de deux à trois semaines, les fonctions digestives se dérangèrent de nouveau; de temps à autre, les aliments furent vomis ; Tenfant s'amaigrit et redevint triste et morose. Cet état se prolongea, sans changements notables, avec des alternatives de guérison apparente et de rechute, pendant plos de trois mois.

Dans les premiers jours de mars, il fut atteint d'agitation nocturne ; il se réveillait en sursaut et appelait à son secours, il était pris de terreurs sans motif, il pleurait et criait à la moindre contrariété. Enfin, le 10 mars, la méningite débuta par des vomissements, de la céphalalgie, de la constipation, et par des convulsions généralysées, symptôme insolite, sur lequel je n'insiste pas en ce moment, mais sur lequel j'aurai à revenir.

Je recevais dans mon service, le 2 juillet 1880, un enfant de cinq ans qui était tombé subitement malade, me disait-on, le 22jain précédent, dix jours avant son entrée à l'hôpital. La maladie avait débuté par de la fièvre, de la céphalalgie , de la constipation ; les

vomissements n'avaient commencé que trois jours plus tard. Le début, dans ce cas, paraissait donc avoir été brusque. Mais des renseignements plus exacts m'apprirent qu*il n'en était rien. La mère, que j'interrogeai le lendemain matin, me raconta que, depuis deux mois, Tenfant avait perdu Tappétit, que ses digestions étaient irrégulières, qu'il s'ennuyait et devenait triste, quelque effort que l'on nt pour le distraire; qu'enfin il maigrissait beaucoup, et que cet amaigrissement, qui avait d'abord respecté la face, n'avait pas tardé h augmenter au point de causer de vives inquiétudes. On l'avait attribué à la croissance, et on avait cherché à combattre ces divers symptômes par les toniques (fer, quinquina, etc.) et par une nourriture réparatrice. Tous les soins avaient échoué. De jour en jour, l'amaigrissement devenait plus grand, la face pâlissait davantage, la tristesse était plus profonde, l'appétit diminuait, les digestions étaient plus irrégulières, les nuits, longtemps calmes, se passaient dans les rêves, les cauchemars, l'agitation. Enfin le 32 juin, comme je vous l'ai dit, la méningite s'accusait tout à coup, par les symptômes classiques.

Tels sont les prodromes réguliers de la méningite tuberculeuse, ou plutôt telle est la période d'évolution latente par laquelle passe la tuberculose avant d'atteindre les méninges et de se caractériser par des symptômes spéciaux. Vous voyez que ces symptômes n'ont rien de particulier; ce sont exactement ceux que je vous a décrits lorsque je vous ai parlé de la tuberculose pulmonaire. Barthez et Rilliet insistent très fortement sur cette idée ; ils montrent que tous ces symptômes sont ceux de la tuberculose elle-même, qu'ils n'ont rien de spécial à la méningite, et que les douleurs de tête, en particulier, y existent très rarement; on serait exposé à de cruelles méprises, ajoutent-ils, si l'on attendait l'apparition de la céphalalgie pour avoir l'esprit en éveil sur les prodromes d'une méningite.

Si vous ajoutez maintenant quelques traits au tableau qui nous est donné par les trois observations précédentes, vous aurez l'ensemble des caractères que présente cette période d'évolution latente : souvent les traits s'étirent, les yeux se cernent et perdent leur éclat; dans d'autres cas, le regard est fixe et comme étonné. Chez les enfants qui ont commencé leurs études, on remarque une certaine

Cadet de Gass. iii. — 39

450 MALADIBS DBS ENFANTS

paresse intellectuelle, le travail les fatigue, ils ont des distractions fréquentes ; parfois même, ils s'arrêtent au milieu d'une phrase sans songer à Tachever. Vous avez déjà vu, dans nos observations, qne j'avais noté avec soin le changement de caractère, Tirascibilité. la tristesse; mais un fait qui a frappé tous les observateurs, c'est la mi* lancoUe douce, le penchant à la rêverie, qui s'empare de ces petiu êtres. Au lieu de se répandre au dehors en éclats de joie bruyante, ils se replient sur eux-mêmes et s'absorbent en longues mëditatioDs. dont ils ne sortent que pour adresser à ceux qui les entourent des questions au-dessus de leur âge. J'en ai connu un qui, avide de caresses et de câlineries, ne voulait pas quitter les genoux de sa mère: il se suspendait à son cou pour lui murmurer à l'oreille les pln> tendres paroles ; puis il s'interrompait tout à coup et poussait un soopir; alors, élevant son bras et montrant du doigt l'horizon : c Qu'y a-t-il donc là-bas, disait-il, là-bas, plus loin, au delà de la terre, au delà des nuages, dans le ciel ? » Un illustre romancier anglais, Charles Dickens, a merveilleusement peint cet état particulier de Tin* telligence chez les enfants condamnés à une mort prochaine, et il eo a tiré des effets souvent prodigieux d'attendrissement mélancolique. Retranchez de ses peintures une faible part d'exagération littéraire, et vous aurez un des tableaux les plus saisissants qu'on puisse faire de la tuberculose latente.

Il est évident que tous les symptômes ne se rencontrent pas réunis chez le même individu; plusieurs d*entre eux sont d'ailleurs contradictoires et ne pourraient coexister. Chaque cas en contient, si j'ose ainsi parler, une dose différente, qui varie dans de très grandes proportions; quand elle est réduite à son minimum, les phénomènes morbides attirent à peine l'attention des personnes qui entourent les enfants, et trompent même souvent le médecin, quine les rattache pas à leur véritable cause : il incrimine les vers, la dentition, la croissance, causes banales, que Ton invoque sans cesse et dont on serait bien en peine de prouver la réalité.

Et, puisque roccasion s'offre à moi de vous en parler, permettezmoi de vous dire en quelques mots mon sentiment à cet égard. Quelle belle invention que les vers , la dentition et la croissance ! me disait dernièrement un de mes plus spirituels collègues ; ce sont

les trois tôtes de turcs qui dispensent de tout diagnostic; ce sont les agents responsables de toutes les maladies infantiles. Il est vrai que, d'habitude, ils se transforment au bout de quelques jours et deviennent fièvre typhoïde, méningite, vôire môme pneumonie ou rhumatisme; mais ils n'en ont pas moins été fort utiles en épargnant à un confrère les embarras des premiers jours, sans compter les cas dans lesquels ils portent jusqu'à la fin le poids de toutes les iniquités, et restent, malgré leur innocence, chargés de tous les crimes.

C'est là, messieurs, sous une forme plaisante, l'expression même de la vérité : Des deux sortes d'helminthes que l'on trouve communément chez les enfants, les ascarides et les lombrics, les uns sont tout à fait inoffensifs, les autres ne sont presque jamais la cause de graves accidents, et ne simulent que bien rarement de sérieuses maladies. Les ascarides, cantonnés dans les replis de l'anus, qu'ils ne quittent jamais, produisent parfois un prurit assez désagréable, et une légère inflammation des tissus ambiants; mais leur action nocive se borne là. Quant aux lombrics, ils amènent quelquefois un peu de diarrhée ou de constipation, par l'irritation intestinale qu'ils produisent; quelquefois aussi cette même irritation est le point de départ de convulsions généralisées chez les très jeunes enfants ; mais cette diarrhée et ces convulsions n'ont ni gravité ni durée; elles disparaissent facilement avec la cause qui les a fait naître. Pourtant on a cité quelques cas dans lesquels les lombrics ont amené la mort et, Tannée dernière, Archambault, notre ami regretté, en citait un exemple à la société des hôpitaux ; mais dans ces circonstances, la terminaison fatale est la conséquence mécanique d'un amas énorme de lombrics accumulés dans une partie de l'intestin, et de l'obstruction qui en est la suite. Quant aux tsenias et aux bothriocéphales (ceux-ci extrêmement rares), vous savez que les symptômes qui les accompagnent sont souvent nuls, toujours peu nombreux et fort simples, et que les attaques éclamptiques dont ils sont la cause n'ont jamais, à ma connaissance, amené la mort.

Il y a loin, vous le voyez, des symptômes très précis, très nets, très limités dont je viens devons donner un aperçu rapide, aux phénomènes si complexes et si variés dont on a l'habitude de rendre les vers responsables.

Les méfaits de la dentition ne sont pas beaucoop plas sérieux que ceux des helminthes. Sous ce rapport, je suis presque du même avis que mes confrères, les docteurs Magitot et Zînnis. Tous deux regardent comme légendaires les prodigieux accidents que Ton attribue d'habitude à révolution dentaire; ils en limitent le rôle à des effets purement locaux, et ils soutiennent que tout se borne, dans les cas les plus défavorables» à des inflammations gingivales et buccales; celles-ci, il est vrai, peuvent se propager à Testomac et àTintestin ; de là les troubles gastriques et intestinaux qui sont parfois la conséquence d'une évolution dentaire laborieuse. Je ne ferai qu'on reproche à cette manière de voir, c'est de ne pas faire entrer en ligne de compte les convulsions possibles ; conséquences directes de l'irritation gastro-intestinale, et indirectes de la dentition.

n me paraît encore plus difficile de comprendre le rôle exagéré que beaucoup de médecins font jouer à la croissance. 11^ est certain que si on soumet l'enfant, au moment où il se développe, à des fatigues excessives, si on le maintient dans l'immobillité, si on le prive d'air et de soleil, si on lui donne une nourriture insuffisante, si, en un mot, on entrave son développement au lieu de le favoriser, les résultats peuvent et doivent être déplorables. Ce mépris complet des lois de l'hygiène sera sévèrement puni. Il est certain également qu'au moment de la croissance, le squelette et les articulations doivent être surveillés, que les enfants peuvent ressentir quelques douleurs articulaires, particuUèrement dans les genoux, les hanches, les articulations tibio-tarsiennes, que certaines attitudes vicieuses peuvent être prises, que le tronc peut se déjeter soit d'un côté, soit de l'autre, et qu'à ce point de vue, on doit faire grande attention à la hauteur, à la position, à la forme des tables sur lesquelles les enfants écrivent, et des sièges sur lesquels ils sont assis; que certaines parties du squelette peuvent se développer irrégulièrement, en particulier les os des pieds, et qu'il y faut remédier le plus tôt possible; qu'en certains cas même, des exostoses de croissance se développent dans le voisinage des articulations ou même dans la continuité des os; un de mes élèves, le docteur Lapasse t, a fait récemment (1883) une thèse fort intéressante sur ce sujet. Tout cela est hors de doute, et loin de croire

MÉiNINGITE TUBERCULEUSE 453

qu'on s'en préoccupe trop, je suis convaincu au contraire qu'on n'y attache pas assez d'importance. Mais tout autre est le rôle que les gens du monde et môme beaucoup de médecins font jouer à la croissance. Chaque fois qu'ils observent, chez un enfant qui a dépassé les premières années de la vie, un phénomène mal caractérisé et d'interprétation difficile; chaque fois qu'ils constatent un alanguissement général des fonctions, de l'amaigrissement, des troubles digestifs, chaque fois qu'un enfant se plaint de douleurs articulaires, de faiblesse dans un membre, etc., ils se hâtent d'attribuer à la croissance des symptômes qui marquent le début d'une fièvre typhoïde, d'une méningite, d'un rhumatisme articulaire; et c'est seulement quand la maladie a pris tout son développement, quand le doute est impossible, qu'ils se décident à rapporter à une cause morbide les phénomènes longtemps attribués par eu\ à un état physiologique.

Ainsi les vers , la dentition et la croissance usurpent tour à tour dans la pathologie infantile une place qui ne leur est pas due ; quand l'âge de l'enfant oblige à renoncer à une de ces explications, on se rejette sur l'autre, remettant à plus tard la nécessité d'un diagno;^ tic précis, comme ces débiteurs insolvables qui reculent l'époque de l'échéance jusqu'au jour du protêt et de la saisie.

Cette (digression une fois terminée, revenons à la méningite tuberculeuse. S'il est un cas dans lequel l'hésitation du diagnostic soit permise, c'est bien au moment où la tuberculose n'apparaît qu'à travers les brouillards dont elle enveloppe son début. Comment par exemple reconnaître une tuberculose latente chez un enfant qui commence à maigrir, même quand l'amaigrissement est progressif? sans doute; le médecin peut songer à cette maladie, et se maintenir dans une réserve défiante; mais il n'a pas le droit d'aller plus loin; il s'exposerait à commettre de graves erreurs, il alarmerait inutilement les familles s'il se contentait d'un seul symptôme pour porter un semblable diagnostic. Pourtant l'amaigrissement progressif survenant sans fièvre, sans cause appréciable, est regardé par tous les auteurs, en particulier par Barthez et Rilliet, comme signe souvent unique des prodromes de la méningite tuberculeuse.

L'embarras est encore plus grand, peut-être, quand la tuberculose

se montre et se cache tour à tour, jusqu'au moment où éclatent les symptômes de la maladie confirmée ; elle est alors d*aatant plus difii elle à reconnaître que chacune de ses apparitions successives simule une affection curable, et éloigne Tidée de la maladie Yéritable. Ainsi Barthez et Rilliet citent le cas d'un enfant qui, cinq mois avant le début de la méningite, fut atteint de vomissements qui durèrent pendant deux mois sans interruption; puis ces phénomèues cessèrent, la santé se rétablit ; ce ne fut que trois mois plus tard qu'apparurent les véritables prodromes. Nous avons tous vu des enfants qui ont, à plusieurs reprises, pendant quelques semaines ou pendant quelques mois avant le début, de violents maux de tète, accompagnés de vomissements abondants et de constipation. Le médecin croit à un embarras gastrique ; le diagnostic porté loi parait d'autant plus certain que les malades guérissent facilement, et ce n'est que longtemps après que la méningite se déclare.

Je vous ai cité, autrefois, l'histoire d'un enfant chez lequel la première évolution de la tuberculose avait simulé une fièm typhoïde ; la guérison avait été complète, au moins en apparence, et le malade n'avait succombé à la méningite que plusieurs mois après. Ces faits ne sont pas très rares, j'en ai observé plusieun, et tous les auteurs en signalent ; mais le diagnostic n'en est pas plas clair, ni l'erreur plus facile à éviter.

Dans tous ces cas, révolution première de la tuberculose reiél une physionomie flottante qui peut autoriser des craintes, mais qui ne permet pas une affirmation catégorique. Cela tient à ce que les lésions d'aucun organe n'ont été assez profondes pour se révéler par leurs symptômes propres. Tous les faits de cet ordre rentrent dans la tuberculose latente, qui n'est, après tout, qu'une forme adoucie de la tuberculose généralisée. Ainsi la première apparition de la maladie est méconnue, parce qu'elle se présente d'abord à nous sous des traits indécis. Mais il n'en est pas toujours de même : parfois la première localisation de la tuberculose se fait sur un organe, et la maladie se montre alors à visage découvert. Les auteurs, en parti" culier Barthez et Rilliet, décrivent ces faits sous le nom de prodromes irréguliers ; ils font partie de la tuberculose confirmée à locatisation méningée secondaire.

Tnliercal^se confirmée à locallflatton méniiigée

secondaire.

la tuberculose confirmée et sa localisation méningée peuvent se comporter lune vis-à-vis de l'autre de trois façons différentes : Ou la méningite se développe plus ou moins longtemps après la première manifestation tuberculeuse, ou elle apparaît pendant son cours, et, dans ce cas, tantôt elle conserve sa physionomie, tantôt elle s'efface complètement dans révolution générale de la maladie.

Le premier cas est celui auquel je viens de faire allusion tout à rheure ; la seule différence qui le distingue de celui où la tuberculose est latente c'est qu'ici la première manifestation tuberculeuse est nettement localisée, et, par suite, reconnaissable. Du reste, révolution ultérieure de la méningite n'en est nullement changée.

Dans le second cas, au contraire, la coexistence d'une tuberculose conQrmée modifie plus ou moins profondément la marche et les symptômes de la méningite ; la durée de celle-ci est d'autant plus courte et les signes d'autant moins distincts que la tuberculose antérieure est plus grave, et son processus plus rapidement envahissant.

Enfm le troisième cas n'est que l'exagération du second; la tuberculose méningée a perdu son autonomie, elle est devenue une des phases de la tuberculose généralisée, elle est descendue du rang de fait clinique à celui de fait anatomique. Cette forme a été en partie décrite par Barthez et Rilliet dans le chapitre qu'ils ont consacré à la tuberculisation latente des méninges et, du cerveau.

Quelques exemples vous feront, je pense, bien comprendre ces divers processus morbides. Barthez et Rilliet parlent d'une jeune fille de onze ans qui, à Tâge de six ans, avait été traitée pour une méningite tuberculeuse. La maladie avait disparu à la suite d'une abondante salivation mercurielle; la seconde attaque a été mortelle. Une jeune flUe du même âge avait été soignée d'une tuberculisation aiguë, qui, contre toute espérance, s'était terminée par le retour à la santé. Deux ans plus tard, elle succombait à une méningite tuberculeuse ; et on pouvait constater à l'autopsie deux érup-

4S6 MALADIES DBS ENFANTS

lions tuberculeuses pulmonaires qui correspondaient Tune à la tabereulisation arrêtée dans sa marche» Tautre aux prodromes de sh semaines qui avaient précédé les accidents aigus de la méningite.

J'ai soigné, il y a huit ans, un jeune garçon de douze ans, pour une péritonite chronique, qui avait toutes les apparences d'one péritonite tuberculeuse ; je désespérais de sa vie et j'avais déjà anooDcé aux parents la possibilité sinon la certitude d'une terminaison fatale, lorsque je vis les symptômes s'amender peu à peu, pois Gnir par disparaître tout à fait. Cette heureuse issue d'une maladie que j'avait crue mortelle me fit douter de l'exactitude de mon diagnostic. Je surveillais néanmoins ce malade avec la plus grande soUidtode, et il ne se passait guère de mois que je ne pratiquasse Tauscultation avec le soin le plus attentif. Rien ne se produisit du côté des organes pulmonaires, mais» environ deux ans plus tard, tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse se déclarèrent; la maladie suivit un cours régulier et se termina par la mort le Yingt-deuxième jour.

Les cas d'adénopathie tuberculeuse des ganglions përibronchiqiies précédant l'apparition de la méningite rentrent dans la même calégorie de faits, mais ils sont peut-être plus intéressants encore, parce qu'ils offrent parfois des difficultés particulières de diagnostic.

Un enfant de quatre ans entrait dans le service le l*»" avril 1876. il était atteint d'une rougeole, qui fut suivie de broncho-pneumonie. Cette affection pulmonaire guérit en six semaines, mais elle laissa après elle une toux persistante, qui ne tarda pas à prendre iin caractère quinteux. Précisément à cette époque nous avions dans nos salles un certain nombre d'enfants atteints de coqueluche, si bien que je crus d'abord à une influence contagieuse. Cependant je recommandai à la sœur de service de soumettre l'enfant à une surveillance attentive, pour savoir si les quintes prendraient le caractère franchement coqueluchial. L'hésitation dura une huitaine de jours, au bout desquels il nous parut évident que nous avions affaire à une toux coqueluchoïde, et non à une véritable coqueluche. La filiation des accidents devenait fort claire : la rougeole s'était compliquée d'une broncho-pneumonie tuberculeuse i la suite de laquelle les gangUons bronchiques avaient été envahis,

MÉNINGITB TUBBRGULBUSB 457

et avaient comprimé le nerf récurrent. L*enfant resta encore un mois à riiôpital, et, pendant ce temps, le diagnostic se confirma complètement.

Cependant comme la toux n'augmentait pas, et que Tétat général s'améliorait de jour en jour, les parents reprirent leur enfant, à condition de venir me consulter de temps à autre. Ils ne manquèrent pas à leur promesse, et au bout de quelques mois, je constatai avec satisfaction que la toux coqueluchoïde avait disparu, et que les signes d'auscultation pulmonaire étaient nuls.

Par malheur, si la localisation pnlmonaire et ganglionnaire de la tuberculose était améliorée sinon guérie, une localisation nouvelle était toujours à craindre; elle eut lieu un an plus tard. Le 31 juillet 1877, notre petit malade entrait de nouveau à Thôpital, avec tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse, qni entraînait la mort en dix-huit jours. A Tautopsie, nous trouvions les lésions d'une méningite tuberculeuse récente et, en outre, des tubercules de différents volumes et de divers âges disséminés dans les deux poumons, un ganglions caséeux, ramolli, au niveau du hile du poumon droit, et deux autres ganglions volumineux, en partie sclérosés, sur les parties latérales de la trachée. Le nerf récurrent paraissait comprimé par l'un d'eux.

J'ai eu occasion d'observer quelques autres faits de ce genre, dont le diagnostic exact peut être parfois rendu très épineux, lorsqu'on n'a pour se guider que le récit fait par les parents, et que les quintes n'ont pas été étudiées ^e près par une personne compétente.

On voit rarement la tuberculose produire, dans sa première phase, des lésions ganglionnaires, pulmonaires, péritonéales et surtout méningées, assez profondes pour être diagnostiquées. Vous en comprenez facilement la raison : cela tient simplement à ce que, dans la très grande msgorité des cas, les altérations tuberculeuses graves ne guérissent pas, ne s'améliorent même pas, et que le sujet succombe à la première atteinte de la maladie. Mais il n'en est plus ainsi lorsqu'il s'agit de tuberculose osseuse et articulaire par exemple; alors non seulement une amélioration très grande, mais encore une guérison complète peut être souvent obtenue, et le malade

survit à la première manifestation de la tuberculose. Aussi les cas dans lesquels un enfant atteint de méningite tuberculeuse compte dans ses antécédents une carie du fémur ou du tibia, un spina ventosa, une coxalgie, une tumeur blanche du genou ou du coude, un mal de Pott, etc., sont-ils extrêmement nombreux; ils le soDt même tellement que je crois inutile de vous en citer des exemples, tant ce fait est de connaissance vulgaire. Cette année même tous en avez vu trois exemples dans nos salles de chroniques.

Bien plus, Texistence d'une affection osseuse ou articulaire ancienne peut servir de moyen de diagnostic, lorsqu'on est en présence d'une maladie aiguë de caractère douteux, et faire penser à une méningite là où, sans cet antécédent, on aurait volontiers admis une affection plus bénigne. 11 y a trois ou quatre ans, un enfani que j'avais soigné et guéri d*un mal de Pott lombaire, était pris, quelque temps après, d'une fièvre à caractère indécis, sur la nature de laquelle le médecin de la famille hésitait à se prononcer. Le petit malade était alors en province, à quarante lieues de Paris. Dès les premiers symptômes de la maladie, les parents m'écrivirent pour me mettre au courant de la situation, quoiqu'ils pensassent n'avoir affaire qu'à une indisposition légère. Je n'hésitai pas à répondre, non pas à eux, mais à mon confrère, pour lui dire que je l'engageais à se tenir sur la réserve, et que je redoutais fort une méningite tuberculeuse; je basai mon jugement sur Texistence antérieure du mal de Pott, qui me faisait craindre une méningile dans un cas où mon confrère était tenté d'admettre une fièvre inlermittente. L'évi^nement me donna malheureusement raison; trois semaines plus tard, l'enfant succombait avec les signes les plus évidents de la mi^ningite tuberculeuse.

Tous les faits que je viens de vous citer, messieurs, depuis ceux où la première localisation de la tuberculose se fait sur les poumons et les méninges, jusqu à ceux où la maladie attaque d'abord les os et les arlioulations, tous ces faits, dis-je, doivent être rangés parmi ceux dans lesquels un intenalle plus ou moins long sépare les deux processus morbides. En les passant en revue je me suis contenté de vous indiquer en quelques mots les symptômes de chaque locaUsation; je n'avais à vous faire l'histoûre d'aucune d'elles,

car la marche de la méningite n'en est nullement influencée.

Il en est autrement pour les autres catégories de faits, c'est-à-dire pour les cas dans lesquels la méningite apparaît pendant le cours d'une tuberculose comflrmée. Il est bien rare qu'en pareille circonstance la physionomie de la méningite ne soit pas plus ou moins modifiée; on arrive ainsi peu à peu, par atténuation graduelle, aux cas dans lesquels tous les symptômes disparaissent dans le grand courant de la tuberculose généralisée. Le processus méningitique ne reste absolument intact que si la tuberculose au milieu de laquelle il se montre est ancienne, et a revêtu la forme chronique, ou si elle n'a touché que légèrement l'organisme, soit en restant limitée au système osseux ou articulaire, soit en ne lésant que superficiellement des organes importants.

Je vais donc être forcément amené à ne plus m'arréter, comme je l'ai fait précédemment, au seuil de la méningite elle-même. Il me faudra décrire l'ensemble de la maladie, pour que vous puissiez apprécier les déformations successives qu'elle subit.

Un enfant de dix ans entrait dans notre service le 44 octobre 1879. Il avait eu la rougeole à l'âge de quatre ans ; celte maladie avait été suivie d'une affection pulmonaire, qui n'avait guéri qu'avec lenteur. Depuis lors, le petit Georges avait toujours été un peu languissant; il toussait fréquemment et s'enrhumait l'hiver. Il avait été soigné à plusieurs reprises pour des rhumes tenaces, qui pourtant ne l'avaient jamais obligé à garder le lit. Ses parents le considéraient comme un enfant délicat, mais non comme un malade. Il allait à l'école et travaillait avec assez d'assiduité.

Six semaines environ avant son entrée à l'hôpital, il fut pris d'une sorte de langueur et d'une grande tristesse, son appétit devint irrégulier; il mangeait peu et s'amaigrissait sensiblement. Aucun autre symptôme n'avait attiré l'attention; les parents, habitués à le voir toujours un peu malingre, ne s'inquiétaient pas de cet état, lorsque, le 30 septembre, il eut deux vomissements alimentaires, et se plaignit en même temps de violentes douleurs de tête ; il avait une légère constipation. A partir de cette époque, l'amaigrissement fit de rapides progrès. Vers le 8 ou 6 octobre, la fièvre s'alluma, le délire apparut, d'abord assez tranquille, bientôt plus violent, accompagné

460 MALADIES DBS ENFANTS

d'une stupeur, peu marquée au début, qui ne tarda pas à s'accentuer et s'accrut chaque jour.

Un médecin, consulté dès Tapparition des accidents, ne se prononça pas d'abord sur la nature de la maladie, puis il songea à une fièvre typhoïde, et prononça enfin le mot de méningite la veille de Tadmission à Thôpital, au quatorzième jour de la maladie.

Lorsque je le vis pour la première fois, je le trouvai dans l'état suivant. Il était couché sur le dos, les cuisses repliées sur le bassin, les jambes sur les cuisses ; la face était pâle, les traits immobiles, les yeux à demi ouverts, les pupilles dilatées, sans strabisme. La raideur de la nuque et surtout celle du tronc étaient très prononcées; mi trismus passager resserrait de temps à autre les mâchoires. Le ventre était déprimé, en bateau, la constipation absolue , la tache méningitique très accusée ; la face se, couvrait spontanémeot de rougeurs fugaces. Le pouls était lent, à 60, hésitant, irrégolier; U respiration très lente, suspirieuse, parfois suspendue pendant vingt à vingt-cinq secondes, la sensibilité très obtuse.

L'auscultation était fort difficile à pratiquer, à cause de la raideur du tronc, ainsi que de la lenteur et de la faiblesse des moavements respiratoires; je crus cependant percevoir un pea de souffle à la partie moyenne du poumon gauche en arrière.

Le lendemain 16 octobre (nous étions déjà au dix-septième joar de la maladie), les symptômes s'étaient peu modifiés : coma encore plus prononcé; léger strabisme convergent de F œil gauche; contraction de la nuque et du tronc diminuée* mais trismus accru: le pouls toujours lent s'était régularisé, la respiration devenait de plus en plus pénible. Enfin, à cinq heures du soir, Tenfant entrait en agonie : il succombait une heure plus tard.

Nous n avons assisté, il est vrai, qu'aux derniers jours de la maladie; la description que je vous ai faite est donc fort incomplète. EUe suffit cependant à vous montrer que la méningite était caractérisée par ses symptômes habituels; comme, d'autre part, les renseignements nous avaient appris quelle avait été précédée d'au mois de prodromes, qu'elle avait débuté, selon la coutume, par des vomissements, de la céphalalgie et de la constipation, qu'elle s'était accompagnée, quelques jours plus lard, de délire, d'agitation et de

MÉNINGITE TUBERCDLKU8B

Stupeur; comme cnnn nous avons pu constater que la durée totale de la maladie a été de dix-sept jours ; nous sommes en droit de dire que révolution de la méningite a été régulière, et ne s'est écartée du type normal ni par ses symptômes ni par sa durée.

Ln température s'était maintenue, il est vrai, dans des régions singulièrement basses, au moins pendant le séjour ■a l'hâpilal, et son tracé ressemblait pins à celui d'une tuberculose ancienne arrivée à la dernière période qu'à celui d'une méningite ; mais le peu de ^ temps pendant lequel ce fait avait été observé lui faisait perdre beaucoup de sa valeur, et il eût été fort imprudent d'en vouloir tirer aucun enseigne- j ment.

Or, que nous a montré l'autopsie? D'abord, cela va sans dire, une méningite tubercnlense, carac- ^ térisée par des exsudais abondants et par on semis ^^^ ^. j, de tubercules mlliaires à la base dn cerveau au niveau du chiasma des nerfs optiques, dans les scissnres de SyMas, sur les méninges qui recouvrent la protubérance, sur les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, etc., etc.. mais, en outre, une broncho-pneumonie tuberculeuse chronique, occupant les denx poumons, particulièrement le poumon gauche, dont tout le lobe supérieur était envahi par la sclérose, et par de gros noyaux caséeux plus ou moins éloignés les uns des autres. On trouvait aussi de gros tubercules disséminés dans les lobes inférieurs, particulièrement dans le lobe inférieur droit.

Cette observation vous prouve que la tuberculose confirmée, lorsqu'elle est chronique, ne modifie pas l'évolution de la méningite, développée pendant sa durée, et coexistant avec elle.

Voyons maintenant comment les choses se passent lorsque la méningite apparaît, an moment oi^ une tuberculose chronique se réveille sous l'induence d'une poussée aignë. L'enfant que vous avez vu couché au a' SS de la salle Legendre nous en fournit un exemple.

U avait quatre ans, et était entré dans nos salles dix jours après le début de la maladie. Celle-ci avait commencé par deux vomis-

sements et des douleurs de tète, suivis trois jours plus tard de constipation. Ces renseignements suffisent à tous faire voir qae Taffection s'est caractérisée dès Tabord par ses symptômes habituels. Si j'ajoute que les vomissements ont cessé le sixième jour, que la céphalalgie a persisté, arrachant au patient des cris violents et répétés, que la constipation n*a paru céder un instant que pour revenir plus tenace, que Venfant est bientôt tombé dans la somnolence et dans la torpeur, entrecoupées parfois de délire de paroles, qu'enfin un strabisme convergent des deux yeux s'est manifesté trois jours avant Feutrée à Thôpital, vous en conclurez que les symptômes, quoique peu nombreux, se sont déroulés les jours suivants, avec une suffisante régularité.

A ma visite, je les trouve à peu près semblables. L'enfant, à demi somnolent, marmotte sans cesse ; il se plaint de douleurs de tête et demande à dormir. Les yeux sont à demi fermés, les pupilles sont dilatées, égales, avec strabisme double convergent. La respiration est inégale, plaintive, suspirieuse, mêlée de gémissements: le pouls régulier, à 100; la raie méningitique, très marquée; les rougeurs de la face n'apparaissent que provoquées par une friction vive. La constipation est complète.

Le lendemain, douzième jour, la somnolence est plus grande; les muscles du cou sont un peu raides, les bouffées de rougeur se montrent spontanément; quelques légers mouvements convulsifs agitent le bras gauche; Tenfant pousse des cris plaintifs et parfois désespérés.

Cet état restait le même toute la journée et rien ne faisait prévoir une fin prochaine, lorsque, vers huit heures et demie du soir le malade est pris brusquement d'une agitation extrême, la face et les extrémités se cyanosent, Tasphyxie commence, et elle s'accroît avec une rapidité telle que, vers dix heures du soir, la mort parait imminente. Elle n'a pas lieu cependant, et nous le retrouvons le lendemain matin presque complètement cyanose; les extrémités glacées, la respiration haletante, la poitrine pleine de gros râles d'agonie, le pouls imperceptible. Une heure après, il était mort.

A coup sûr, ce mode de terminaison est quelque peu insolite- le malade parait avoir succombé bien plutôt par le poumon que par

le cerveau. Voyons les résultats de Tautopsie; ils sont instructifs : sans doute la méningite est évidente, les ex^udats, les tubercules miliaires s'y trouvent, quoiqu'ils soient presque limités aux scissures (le Sylvius, en particulier à la scissure gauche. Mais ce sont les poumons qui nous expliquent la marche de la maladie, et sa brusque terminaison.

La plèvre adhère au sommet du poumon gauche, dans le lobe supérieur duquel on trouve une petite caverne de la grandeur d'une noix, remplie de matière tuberculeuse à demi crétacée ; autour d'elle, le poumon est fortement sclérosé dans une assez grande étendue ; le reste du lobe supérieur est occupé par des tubercules disséminés. Voilà la tuberculose ancienne chronique, celle qui a permis à la localisation méningée de naître et de se développer.

Voici maintenant la lésion récente qui a coupé court à son évolution normale, et qui a amené la terminaison fatale : tout le lobe inférieur gauche est envahi par une broncho-pneumonie disséminée à noyaux d'hépatisation lobulaire très rapprochés les uns des autres, reUés entre eux par un mélange de splénisation et d'hyperhémie qui occupe tout le reste de Vétendue du lobe. Celle broncho-pneumonie est de nature tuberculeuse, cela va sans dire; la loupe permet d'y reconnaître de nombreuses granulations miUaires. Quant au poumon droit, il présente seulement quelques tuberôtiles mi* liaires entourés d'un peu d'hyperémie.

Vous comprenez maintenant comment les choses se sont passées, et vous voyez le rôle prépondérant qu'a pris tout à coup la tuberculose pulmonaire, réveillée brusquement par une poussée aiguë. Elle s'est, pour ainsi dire, substituée à la méningite au dernier acte de la maladie et elle a terminé brusquement le drame avant que l'affection cérébrale ait produit toutes ses conséquences. Aussi la durée de la méningite n'a-t-elle été que de douze jours.

Elle peut être plus courte encore lorsque la tuberculose pulmonaire, au lieu d'être assoupie lors de l'apparition des premiers symptômes de méningite, est, au contraire, en voie d'évolution et continue à progresser concurremment avec le développement de la localisation encéphalique.

Tel était le cas du petit Péricaud, âgé de trois ans et demi, qui

entrait dans le service le 25 avril 1876. Cet enfant, né d'une mère tobercaleuse et resté |eul de neuf autres enfants, tous morts dans les premières années de leur existence de maladies diverses ^ toussait presque dès sa naisssance et n'avait cessé, depuis Fâge d'un an, d'être en puissance de bronchite. Il était maigre, chétif, pâle, languissant; les fonctions digeslives se faisaient mal, l'appétit était à peine éveillé, la diarrhée fréquente, la toux presque continue. Eu somme, l'enfant présentait tous les symptômes d'une tuberculose déjà avancée lorsque, le 19 a\TiU il fit sur la tête une chute d'une certaine hauteur. Immédiatement après, il fut pris de vomissements qui se répétèrent plusieurs fois dans la journée, et qui ne cessèrent pas. A ces vomissements se joignirent dès le lendemain, une constipation opiniâtre, et un abattement extrême auquel succéda une somnolence invincible. Cet état se prolongea, sans changements notables et sans symptômes bien accusés, jusqu'au jour de l'entrée i l'hôpital.

A ce moment, les symptômes étaient peu nombreux; l'enfant était plongé dans un demi-coma, la tête renversée en arrière, la nuque raidie, la face p&le, les yeux demi-clos; il semblait indifférent à tout ce qui l'entourait et complètement isolé du monde extérieur; les attouchements, les pincements même le laissaient insensible ; le ventre était creusé en bateau, la constipation opiniâtre, le pouls lent mais régulier, la respiration inégale, interrompue de temps à antiv par de profonds soupirs.

Le diagnostic n'était pas douteux, l'affection présentait même Je> traits beaucoup plus accusés qu'ils n'ont coutume de l'être à une époque aussi rapprochée du début, car nous n'étions encore qu'au septième jour de la maladie. Aussi me demandé-je immédiatement si nous n'avions pas affaire à une tuberculose déjà avancée dont la méningite n'était qu'une des localisations tardives. L'auscultation me confirma dans cette pensée. Malgré les obstacles que m'opposait une respiration incomplète, je pus constater l'existence de râles sous-crépitants fins disséminés dans les deux poumons, plus abondants et plus étendus à droite qu'à gauche, avec une matité presque absolue à droite en arrière dans toute la hauteur.

Il était facile de prévoir qu'en un cas semblable la méningite ne

suivrait pas son cours habituel, que les symptômes précipiteraient leur marche, et qu'un accident abrégerait probablement la durée de la maladie, soit que la lésion pulmonaire, soit que l'affection cérébrale en fût Torigine. Mes prévisions ne furent pas déçues. Le jour même où j'avais vu le malade pour la première fois, à deux heures de l'après-midi, des convulsions apparurent; elles furent d'abord limitées aux globes oculaires, et caractérisées par un strabisme convergent double, plusieurs fois répété dans l'espace d'une heure; à trois heures la respiration devenait irrégulière et suspirieuse ; à cinq heures, le pouls était irréguUer et inégal, des vaso-moteurs se paralysaient, les bouffées de rougeur se montraient à la face, la raie méningitique était facilement marquée sur l'abdomen. A cinq heures et demie l'enfant portait la main à sa tête en pleurant et en poussant des cris plaintifs. A huit heures et demie du soir, des convulsions agitaient les membres supérieurs et inférieurs gauches; puis elles se généralisaient, et devenaient bientôt subintrantes ; enfin le petit malade succombait à deux heures du matin dans une dernière attaque d'éclampsie, au huitième jour de la maladie.

Dans ce cas la marche suivie par la tuberculose a été l'inverse de ce qu'elle avait été dans l'observation précédente. En effet, tandis que tout à l'heure la tuberculose méningée ouvrait la scène des accidents aigus, et que la tuberculose pulmonaire, réveillée de son long sommeil, la gagnait de vitesse et frappait les coups mortels, ici, au contraire, la localisation méningée apparaissait au moment où la tuberculose pulmonaire était en pleine évolution aiguë, et elle marchait avec une telle rapidité, ses symptômes, espacés d'ordinaire en plusieurs jours, s'accumulaient en si peu d'heures, que le malade succombait dès le huitième jour à des convulsions d'origine méningitique.

Les résultats de l'autopsie démontrent bien que la marche de la maladie a été telle que je viens de vous le dire. Nous avons trouvé en effet la plèvre costale et pulmonaire droite revêtue de fausses membranes épaisses et pleine de tubercules d'âges différents. Tout le poumon droit était envahi par la tuberculose parvenue à divers dogrés de développement : la partie moyenne du lobe supérieur était sclérosée, tout le lobe inférieur splénisé et criblé de tuber- Cadet de Gass. m — 30

cules, variant du volume d'une grosse tête d'épingle à celui d'un grain de mil ; le poumon droit était envahi dans ses deux tiers inférieurs par une broncho-pneumonie tuberculeuse à forme disséminée. Cette description sommaire suffit à vous faire voir que la tuberculose pulmonaire était en voie d'évolution aiguë.

Quant aux lésions encéphaliques, elles étaient évidemment très étendues et de date très récente : les veines sous-afachnoïdiennes étaient gorgées de sang surtout au niveau des lobes pariétaux; on observait d'ailleurs une très belle injection de tous les vaisseaux qui rampaient à la surface du cerveau. Des granulations tuberculeuses très fines étaient disséminées sur les circonvolutions cérébrales sincipitales et pariétales ; d'autres petites granulations demi-transparentes sous-arachnoïdicnnes existaient à la base des lobes frontaux; d'autres encore dans la scissure de Sylvius droite. On ne trouvait d'exsudals qu'à la base du cervelet, et encore étaient-ils peu épais. Ce sont bien là, comme vous en pouvez juger, des lésions tuberculeuses extrêmement jeunes, et en même temps fort étendues.

Les altérations anatomo-pathologiques des poumons et des méninges rapidement décrites rendent donc dans cette circonstance un compte fut exact de la marche de la maladie, telle qu'elle a été observée pendant la ^ie. Plus tard, quand j'entrerai dans les détails del'anatomie pathologique, vous verrez que cette concordance entre les symptômes et les lésions de la méningite est loin d'être constante; que souvent on est surpris de trouver peu de lésions quand les symptômes ont été violents, et des lésions étendues avec des symptômes à peine accusés. Mais ici, nous sommes placés à on point de vue tout à fait différent, puisque nous comparons, non les symptômes de la méningite avec les lésions de la méningite, mais la marche générale de la tuberculose avec la profondeur et l'ancienneté (les altérations qu'elle imprime aux divers organes.

Revenons à l'étude de la méningite développée au cours d'une tuberculose confirmée. L'observation que je viens de vous raconter est un exemple de localisation cérébro-méningée dont la durée a été courte, puisqu'elle n'a pas dépassé huit jours, dont les symptômes les plus graves se sont accumulés en un espace de temps très resserré. En voici une autre dans laquelle les choses se sont

passées aulremeut : la durée en a été plus courte encore, car elle a évolué en six jours, mais les symptômes y ont été peu nombreux. L'enfant qui en fût le siy^^ ^^'^ entré à l'hApital, sans reoseigoements, au quatrième jour de sa méningite ; il était atteint d'une tuberculose pulmonaire déjà ancienne, et d'mie broncho-pneumome tuberculeuse en voie d'évolution. Le diagnostic de la lésion pulmonaire avait été incomplètement porté pendant la vie, à cause de la marche rapide de la maladie, mais l'autopsie a montré au sommet du poumon gauche une caverne du volume d'une noisette, remplie de détritus caséeuv, entouré d'un tissu sclérosé et de granulations tuberculeuses ; des tubercules à divers degrés d'évolution dans le poumon droit ; enfin une splénisation complète de tout ie lobe inttrieur du poumon gauche avec des îlots disséminés d'hépatisation lobulaire de nature tuberculeuse. Or le petit malade, quand je le vis pour la première fois, était atteint, depuis trois jours seulement, de vomissements, de constipation, d'une somnolence i-invincible et de prostration profonde. Cet état se prolongea, sans changement notable et sans symptômes nouveaux, pendant tonle la journée. Le cinquième jour, je constatai de la dilatation des pupilles, une contracture marquée de la nuque, du tronc et du membre supérieur droit, de la parésie et de l'anesthësie du bras gauche, des bouffées de rougeur spontanées à la face, la raie ^ méningitique. Le sixième jour, la prostration « -s « augmentait encore, la raideur de la nuque et du tronc persistait, tous les membres étaient dans la résolution, l'insensibilité était générale, la face cyanosée ainsi que les extrémités. A six heures du soir, l'enfant s'éteignait, dans un affaissement

ïîïÉ

z^Iz-^

Ici encore, les symptômes ont été assez précis pour permettre de poser un diagnostic assuré ; la marche même de la température était celle d'une méningite près de se terminer fatalement, et nous n'avons nullement été surpris de trouver t l'autopsie les lésions suivantes : congestion veineuse très prononcée des deux faces latérales des hémisphères cérébraux, granulations tuberculeuses *

miliaires à la partie interne des deux scissures de Sylvius, et au niveau du confluent antérieur du cerveau, exsudât jaune verdâtre en avant du tuber cinereum. Néanmoins, vous devez remarquer que, dans ce fait, la symptomatologie a été réduite presque au minimum, et que, avec quelques traits de moins, la physionomie de la maladie devenait méconnaissable.

C'est précisément ce qui est arrivé chez un enfant de deux ans et demi qui était couché récemment au n® 2 de notre salle. Il était entré avec des symptômes douteux de coqueluche et des signes certains de bronchite généralisée. En l'examinant avec soin, pendant plusieurs jours de suite, et en le soumettant à la surveillance intelligente de la sœur de notre service, nous ne tardâmes pas à reconnaître que nous n'avions pas affaire à une coqueluche véritable, mais à des accès de toux coqueluchoïde nettement caractérisés. Celle-ci était due, évidemment, à la compression exercée sur les pneumo-gastriques et les récurrents par des ganghons péribronchiques hypertrophiés ; la percussion et l'auscultation exercées au niveau des premières vertèbres dorsales ne permettaient pas le doute.

Ce premier diagnostic entraînait pour moi l'affirmation formelle de la tuberculose ; car je crois, vous le savez, que les ganglions caséeux ou scléreux de la tuberculose sont seuls capables de comprimer les pneumo-gastriques et de produire la toux coqueluchoïde. — L'ensemble de la maladie se présentait donc avec une grande précision ; il s'agissait simplement d'une broncho-pneumonie de nature tuberculeuse, avec gangUons péribronchiques tuberculeux. Très probablement même, la tuberculose était généralisée ; le très jeune âge de l'enfant et quelques symptômes abdominaux étaient de nature à le faire croire.

Du reste, la marche de la maladie confirmait ce diagnostic : L'appétit dimt nul, les digestions difficiles, l'amaigrissement et l'affaissement rapidement progressifs, la toux presque constante, la dyspnée très grande, de temps à autre le visage et les extrémités bleuissaient légèrement et celte cyanose tendait chaque jour à s'accentuer; enfin les râles sous-crépitants, d'abord disséminés et humides, devenaient de plus en plus nombreux et de plus en plus secs.

Tout à coup, le dixième jour de son séjour à Thôpital, Tenfant fut pris brusquement de convulsions généralisées d'une grande intensité, qui revêtirent le type subintrant, et durèrent pendant quatre heures, de midi et demi à quatre heures un quart. Cet accident fit tomber Tenfant dans une prostration extrême, dont il se releva cependant, au moins momentanément, car il continua de vivre ou plutôt de languir encore pendant près de trois jours. Puis de nouvelles convulsions survinrent, et, cette fois, elles se terminèrent par la mort, après trois heures de durée.

Vous voyez que, pendant tout le cours de la maladie, aucun symptôme d'origine cérébrale ne s'est montré; car je ne compte pas comme tels les convulsions apparues à deux reprises, et dont la dernière série a amené la mort; les notions nosologiques les plus élémentaires protesteraient contre une semblable interprétation. Et cependant, outre les lésions tuberculeuses que nous avons trouvées dans les deux poumons, sur les plèvres, dans la rate, dans le foie, dans le péritoine, outre la caséification des ganglions péribronchiques, dont la masse volumineuse comprimait le nerf pneumogastrique gauche, outre toutes ces altérations qui démontraient l'exactitude du diagnostic de tuberculose générahsée porté pendant la vie, nous avons trouvé aussi une méningite tuberculeuse évidente. Elle était caractérisée par des granulations tuberculeuses et des exsudats très abondants situés sur toute la face convexe du cerveau, et un peu moins accusés sur les faces pariétales, tandis que, à la base, exsudats et tubercules étaient rares et disséminés, et que, dans les scissures de Sylvius en particulier, nous avions une certaine difficulté à constater la présence de granulations fort petites et fort peu nombreuses, sans aucun exsudât. Quant aux méninges, elles étaient très épaissies, et ne pouvaient être enlevées sans entraîner avec elles des débris de la substance corticale du cerveau. Les ventricules ne contenaient qu'une très faible quantité de sérosité.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre ; elle est aussi digne d'attention par la marche de la maladie que par l'anatomie pathologique. — Vous voyez, en effet, que l'évolution morbide a été exactement celle d'une tuberculose généralisée vulgaire, et que la méningite tuberculeuse ne s'est révélée à nous par aucun signe ;

elle a été aussi muette que Tout été les tubercules de la rate et do foie. C'est bien là une tuberculisation latente des méninges; elle est restée un simple fait anatomique. Voilà pour la symptomatologie. Quant à l'anatomie pathologique, elle présente cette particularité remarquable que les granulations tuberculeuses et les exsudais siégeaient surtout à la face convexe du cerveau, tandis que, dans le< méningites qui donnent des signes, les lésions existent surtout à la base.

Or, les faits de ce genre ont été observés depuis longtemps; leur importance est donc* d'autant plus grande qu'il est difficile d'y voir une simple coïncidence entre le siège des lésions et Tabsence des symptômes. Barthez et Rilliet écrivaient déjà dans leur 2* édition, qui date de 1854, la phrase suivante : « Il faut dire que les altérations tuberculeuses ou inflammatoires siègent ici (dans la tuberculisation latente des méninges) plus souvent à la face convexe qu'à la base, tandis que c'est le contraire dans la méningite normale. >» De même qu'ils écrivaient quelques lignes plus bas : c( Les tubercules méningés ou cérébraux qui ne se révèlent pa5 par des symptômes, coïncident ordinairement avec une tuberculisation très avancée, soit dans tous les organes, soit dans un seul. »

Cette dernière phrase contenait en germe la plupart des idées que je viens de vous exposer; quant à la première, qui a trait au siège des lésions dans la méningitetuberculeuse, j'y reviendrai pins tard ; aujourd'hui il me suffit de vous en signaler l'importance en terminant ces leçons, consacrées toutes deux à vous faire comprendre les rapports qui existent entre la tuberculose et la méningite, entre la maladie générale et la localisation.

DIX-HUITIÈME LEÇOÎV

^i" Tuberculose à localisalion méningée primitive.

L'existence de cette forme a été niée par un certain nombre d'anteurs. — Elle est, il est vrai, très rare.

Son début seul est spécial; son évolution ne Test pas. — Elle représente seulement le type achevé de la méningite tuberculeuse conflrmée. — Cest donc elle qui se prête le mieux à Tétude complète du processus méningitique.

Division de la méningite en trois périodes. — Opinions des divers auteurs ; caractères des périodes selon chacun d*cux. — Avantages et inconvénients de cette division.

Etude clinique de la méningite tuberculeuse.

Des diverses formes de début. — Début à symptômes caractéristiques. — Début à symptômes douteux: apparence d'embarras gastrique; apparence de fièvre typhoïde.

Des signes de la méningite. — Leur valeur diagnostique.

Paralysie des vaso-moteurs : tache méningitique; rougeurs provoquées et spontanées.

Lésions rétiniennes : tubercules choroïdiens; névro-rétinite diffuse. — Rareté des tubercules choroïdiens; leur importance diagnostique. — La névro-rétinite dilfuse est souvent tardive, et peut même manquer tout à fait.

Céphalalgie. — Elle est constante.

Vomissements. — lis sont presque constants.

Constipation . — Elle est moius constante.

Pouls. — Ses caractères au début de la maladie, et dans ses diverses périodes.

Messieurs,

Vous connaissez maintenant la place que la méningite occupe dans Tensemble de la tuberculose. À la fin de la dernière leçon,

Je VOUS Tai montrée, il est vrai, dépouillée de ses symptômes spéciaux et perdue dans Tensemble de la tuberculose généralisée: mais, en dehors de ces cas exceptionnels, le rôle qu'elle joue est prépondérant. Dès qu'elle apparaît, elle imprime à la maladie une allure singulièrement rapide, et termine souvent en quelques jour? une évolution morbide qui avait mis plusieurs années à se développer. C'est ainsi que les choses se passent presque toujours quand la méningite se montre au cours d'une tuberculose latente ou confirmée.

Mais il peut se faire aussi qu'elle éclate brusquement au milieu d'une santé en apparence parfaite ; elle revêt alors la forme à laquelle j'ai donné le nom de tuberculose à localisation méningée primitive.

Tabercalose à localisation miÊémimgée pm4maÊtiw€.

Cette forme répond à la méningite à début brusque des autears. Elle est assurément très rare, et toujours sujette à controverse; car on ne peut jamais être sûr que la méningite n'a été précédée d'aucune lésion tuberculeuse dans un autre organe. Les partisans exclusifs de la contagion de la tuberculose n'admettent môme qu'avec une répugnance extrême l'idée d'une tuberculisation primitive des méninges; ils cherchent ailleurs, particulièrement dans les poumons, la porte d'entrée des bacilles, revenant ainsi par une voie détournée à l'opinion de Louis, qui soutenait que, dans toute tuberculose, les poumons sont nécessairement atteints.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette grande question qui se rattache à la théorie moderne de l'inoculation et du parasitisme. Si j'en voulais parler, je serais contraint de faire de sérieuses réserves, non pas sur le parasitisme et l'élément bacillaire, dont la réalité me paraît démontrée, mais sur les conséquences qu*en veulent tirer quelques esprits ardents, et qui me semblent un peu hâtives. Pour le moment, il me suffît de vous signaler, comme je l'ai fait déjà, Texlréme rareté du début brusque. L'état actuel de la science ne nous autorise pas à aller plus loin , et à nier la possibihté d'une locaUsation méningée primitive. D'ailleurs, sa réa-

lilé est incontestable au point de vue clinique. Que les tubercules en eiïet existent ou n'existent pas clans Torganisme au moment où la méningite éclate, cela importe peu au lit du malade, si ces tubercules ne se sont révélés par aucun spiptôme, et si le médecin est surpris en pleine sécurité par l'apparition imprévue de la maladie.

Envisageons maintenant le sujet sous un autre aspect. De ce qu'il existe une forme nosologique particulière de tuberculose qui se localise primitivement dans les méninges ou qui, du moins, ne donne des signes qu'au moment où les méninges sont atteintes, s'ensuit-il que cette méningite, une fois née, se caractérise par une évolution spéciale, et donne lieu à un enchaînement de symptômes différents des formes dont je vous ai déjà parlé? En d'autres termes, la méningite tuberculeuse à début brusque se distingue-t-elle assez des autres formes pour mériter une description particulière? vous prévoyez la réponse : elle est négative. Vous vous rappelez, en effet, ce que je vous ai dit à propos des formes précédentes; la tuberculose latente et même, en certains cas, la tuberculose confirmée ne troublent pas sensiblement l'évolution régulière de la méningite qui se montre pendant leur cours. Seulement comme les symptômes de la méningite se déroulent d'habitude avec d'autant plus de lenteur et d'autant plus de régularité que l'atteinte portée à l'organisme par la tuberculose antérieure est moins profonde, il est évident que la méningite à début brusque doit évoluer, plus souvent que les autres, sans déviations et sans secousses.

La méningite à début brusque offre donc le type achevé de la maladie; aussi est-ce d'après elle que les descriptions classiques ont été faites. Il en est résulté un avantage et un inconvénient : un avantage, puisque cette méthode a permis de tracer un tableau complet du processus morbide ; un inconvénient, parce que l'image ainsi reproduite ne ressemble qu'à un nombre de cas assez restreint, et oblige à multiplier les exceptions pour rentrer dans la vérité.

Vous n'ignorez pas, en effet, que la méningite tuberculeuse est une maladie d'allure fort capricieuse, dont il est impossible de faire rentrer tous les cas dans une description commune. Les symptômes de début sont variables, souvent même contradictoires ; ceux de la

474 MALADIES DBS ENFANTS

période suivante sont tantôt très accusés, tantôt à pea près nuls, ceux de la période terminale, quoique plus constants, ne sont cependant pas toujours identiques à eux-mêmes. La marche génénle de la maladie n'a rien de fixe : elle est parfois assez lente et caractérisée par trois périodes distinctes, qu'il est facile de reconnaitre: en d'autres cas, elle est plus rapide; les périodes sont alors confuses et vaguement dessinées; enfin, en d'autres circonstances, l'évolution se précipite^ et emporte le processus morbide d'un mouvemeDi continu, du début à la terminaison fatale. Si bien que, selon les faits qae l'on observe, on peut reconnaître trois périodes avec Robert Whytt, Guersant, Trousseau, Roger, Jaccoud, Àrchambaull ou deux périodes avec Fottergill, et l'on peut encore dire, aw Barthez et Riliiet, que la distribution des symptômes dans chacime des périodes présente de nombreuses exceptions, et que, dans tous les cas, la marche de la méningite est continue.

Il faut avouer^ d'ailleurs, que les caractères de chacune des périodes doivent être assez mal accusés, car les auteurs même qui admettent trois périodes ne s'entendent pas parfaitement entre eux; tandis que Robert Whytt, Guersant, Trousseau font de la période prodromique la première période de la méningite, Roger, laccoud et Archambault, laissant cette période prodromique en dehors de la méningite proprement dite, décrivent néanmoins trois périodes distinctes. Quant à Fothergill, il supprime résolument les prodromes, puisqu'il admet que la méningite débute toujours brusquement : sa première période est donc la seconde de Trousseau, Guersant, etc., et sa seconde période, la troisième des mêmes auteurs.

Voici maintenant comment les divers obser>'ateurs ont caractérisi^ chacune de ces périodes.

Pour Fothergill, la première période est une période (ïirritatio» ou d'excitation caractérisée par le ralentissement et l'irrégularité du pouls, les symptômes analogues de la respiration et les vomissements ; la seconde période ou période de paralysie a pour symptômes les pliénomènes opposés aux précédents, c'est-à-dire des paralysies du mouvement et de la sensibilité, le coma, l'accélération du pouls et de la respiration.

Les trois périodes de Trousseau sont une période prodromigne.

puis une période apyrétique, pendant laquelle le pouls prend une lenteur remarquable, la respiration un caractère particulier d*irrégularité. Les parois abdominales se rétractent. Enfin, dans la troisième période, le pouls reprend une accélération souvent extraordinaire ; on y observe de l'abattement, du délire, des convulsions, (les paralysies.

Jaccoud donne les noms suivants aux trois périodes qu'il décrit : !'• période ou période initiale d'excitation; — 2« période ou phase d'oscillation ; — 3« période ou période paralytique.

Les descriptions de Roger, de Barthez et Rilliet, d'Archambault sont presque identiques; elles serrent la réalité d'aussi près que peut le faire une étude nosologique, nécessairement condamnée à n'atteindre qu'une vérité moyenne. Dans la description d'Archambault, en particulier, les trois périodes sont très nettement séparées. La première période est caractérisée par des vomissements répétés, une céphalalgie plus ou moins intense, une constipation opiniâtre, une lassitude générale, un sommeil troublé, des cris brefs et déchirants, des grincements de dents, des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, une fièvre modérée, un pouls fréquent. Dans la deuxième période, le pouls est ralenti, intermittent, irrégulier, la respiration rare, inégale, suspirieuse, le ventre creusé en bateau, des convulsions ordinairement partielles, quelquefois générales, un délire rarement bruyant, alternant avec la somnolence ; une hébétude prononcée. Enfin la troisième période s'annonce par l'abolition complète des facultés intellectuelles et le coma, Tinsensibililé aux excitations extérieures, des secousses convulsives, le

tremblement des bras et des avant-bras; des contractures, des paralysies. Le pouls, la respiration s'accélèrent. Puis la face se couvre d'une pâleur livide, la conjonctive oculaire s'injecte, lu cornée se voile, la respiration devient stertoreuse et le malade meurt asphyxié ou dans une convulsion ultime.

Ce tableau rapide, dont j'ai supprimé les détails pour vous faire mieux saisir les points caractéristiques de chaque période, vous rappelle les phases par lesquelles passe la méningite dans un assez grand nombre de cas. Mais, pour peu que vous ayez présente à la mémoire l'image de quelques-uns des faits que vous avez observés,

476 MALADIES DBS ENFANTS

VOUS reconnaîtrez aisément que les symptômes se déroulent rarement avec une aussi grande régularité. Il est certain que la marche suivie par les phénomènes morbides est en rapport avec Tintenal^ des lésions qui frappent les méninges et la superficie du ceneau, et que leur ordre d'apparition ne peut être complètement intenerti. On ne saurait admettre, par exemple, que la maladie débute par l'abolition des facultés intellectuelles, les contractures, les paralysies, et que les vomissements, le trouble de sommeil, les cris brefs et déchirants ne se montrent que dans la dernière période; mais Tobservation journalière nous prouve que. certains symptômes peuvent être avancés ou retardés ; que certains autres peuvent être remplacés par des symptôiùes contraires, ou faire entièrement défaau que ceux d'une période peuvent empiéter sur la période suivante, que les signes du début sont parfois si mal caractérisés et si fugaces qu'ils échappent à l'attention ou sont d'une interprétation extrêmement difficile et, qu'en pareille occurrence, la méningite ne peut être sûrement diagnostiquée, que dans les derniers joars de son évolution.

Les faits que nous observons à l'hôpital, ne sauraient, comme je vous l'ai dit en commençant, vous donner une idée exacte de toutes ces nuances. L'arrivée tardive des malades supprime presque toujours pour nous, non seulement la période prodromique, mais encore la période de début, c'est-à-dire celles qui offrent les plus grandes obscurités; par une illusion d'optique, contre laquelle vous devez vous tenir en garde, vous voyez, réunis en faisceau, dans un récit condensé, les symptômes que l'évolution naturelle ne vous aurait donnés que dissociés, et vous saisissez d'un coup d œU nn tableau achevé, au lieu d'assister à des épisodes isolés dont le sen> vous aurait probablement échappé.

C'est pourtant au point de vue de l'évolution successive que vous devez vous placer si vous voulez apprécier sainement les difficultés du sujet, et voir telle qu'elle est la physionomie de la méningite. H ne servirait à rien de refaire en détail la description des auteurs : Je ne saurais trouver de couleurs plus vives que celles dont Trousseau s'est seni ; je ne saurais tracer un dessin plus correct que celui dont Barlhez et Rilliet nous ont laissé le modèle. Et, si je lais-

MENINGITE TUBERCULEUSE 477

sais parler la nature, mes observations ne me fourniraient pas d*exemples supérieurs à ceux que je vous ai donnés au début de ces leçons.

Etude clinique de la méningite tuberculeuse.

Je voudrais suivre une autre voie. Tenter de faire revivre devant vous quelques-unes des méningites tuberculeuses que j'ai observées ; indiquer, chez les unes, les traits qui les ont fait reconnaître, et montrer que, chez d'autres, Tattention la plus soutenue a été impuissante à en reconstituer la physionomie véritable, avant l'apparition de ces symptômes terribles qui ne permettent plus le doute, et qui annoncent la mort.

Diverses formes de début. — Il était impossible, par exemple, de méconnaître un début de méningite chez un enfant de trois ans et demi, qui entrait dans mon service en janvier 1874. Chez lui, les prodromes avaient duré 15 jours, et avaient été caractérisés par un changement très marqué de caractère, par une turbulence excessive et une extrême méchanceté chez un enfant habituellement tranquille et doux; par de l'inappétence, quelques nausées, et un amaigrissement considérable. Ce temps écoulé, une céphalalgie violente se déclara ; elle était si intense qu'elle arrachait à l'enfant des cris presque constants ; le sommeil était troublé, et chaque fois que le malade se réveillait, il portait la main à sa tête en poussant des cris brefs et déchirants. En môme temps, et dès le premier jour, il vomissait tous les aliments et les médicaments. Deux jours plus tard, apparaissait une constipation opiniâtre, qu'on chercha plusieurs fois à vaincre sans y parvenir. Le §• jour, l'enfant tombait dans une demi-somnolence dont on le tirait avec peine ; il mâchonnait et grinçait des dents, il geignait ou poussait des cris lorsqu'on troublait sa torpeur.

Il est inutile de pousser la description plus loin ; tous les symptômes de la méningite se trouvent ici réunis, et les phénomènes prodromiques avaient déjà mis sur la voie du diagnostic quand la localisation cérébrale a donné ses premiers signes. Ce sont des cas dans lesquels l'hésitation est difficile, et où la moindre attention suffit à

478 MALADIES DBS BNFANTS

porter dès les premiers jours une diagnose presque assurée. L'ensemble des symptômes, Taspect du malade, l'expression de son visage, sa pose abandonnée et prostrée, la médiocre élévation de la température, tout contribue à faire naître dans l'esprit de Tobservaleur une impression juste qu'un examen plus approfondi ne fera que confirmer.

Et cependant, les raisons déterminantes de notre jugement ne sont pas là. Tous ces signes ne sont pas tellement spéciaux à la méningite tuberculeuse qu'ils ne puissent se rencontrer dans d aatres états morbides, en particulier dans la fièvre typhoïde. Mais ce que vous ne trouverez nulle part, ce qui est un caractère pathognonuh nique de la méningite tuberculeuse, ce sont ces trois phénomènes: céphalalgie violente, vomissements incoercibles, constipation opiniâtre. ~ Seulement, pour qu'ils aient toute leur valeur, il faut qu'ils se trouvent réunis, et que leur intensité soit très grande. S'ils sont peu marqués, et surtout si quelqu'un d'entre eux fait défaut, Thésitation et les difficultés commencent; robscurité devient complète, et Terreur presque fatale lorsqu'ils manquent tous, ou même lorsqu'ils sont peu accusés au début , et qu'ils n'appanisseat que tardivement.

Or, les cas de ce genre sont les plus communs ; ils expUquent ks eiTeurs fréquentes de diagnostic que nous commettons tous.

Voici un enfant de 6 ans qui est pris, le 31 juillet, d'une céphalalgie assez vive avec légère tendance à l'assoupissement, la fièvre est médiocre et le pouls un peu accéléré. Cet état se prolonge pendant 60 heures, avec un faible accroissement des douleurs de tête, mais sans aucun symptôme nouveau. Que pouvait dire le médecin pendant ces trois journées? Évidemment il devait rester sur la réserve et attendre les événements. Cette conduite lui était d'autant plus impérieusement commandée que le père et la mère étaient bien portants, et que la santé des deux autres enfants semblait parfaite. Il n'avait même pas à tenter un diagnostic différenciel, le nombre des hypothèses possibles était trop grand.

A la fin du 3* jour, à 8 heures du soir, le petit malade vomit les aliments qu'il a ingérés; ces aliments étaient peu abondants, car lappélit était à peu près nul. La nuit est calme quoique le sommeil

soit un peu troublé par la céplialalgie; mais le déjeuner du matin est vomi comme l'avait été le dîner de la veille. Ce second symptôme, joint au premier, devait évidemment attirer Tattention et donner une direction plus précise aux craintes que Ton avait conçues. Pourtant, il était encore trop tôt pour rien hasarder en aussi grave conjoncture; le médecin ne pouvait que se tenir Tesprit éveillé sur la marche ultérieure de la maladie, de manière à ne rien laisser échapper. N'ouWiez pas, en effet, qu'en dehors de ces deux symptômes : céphalalgie et vomissements alimentaires, aucun signe alarmant n'existait; la langue était un peu blanche, mais humide, la respiration pure et régulière, le ventre souple, les selles normales, le pouls un peu rapide, mais réguHer, la fièvre modérée. Quanta rabattement, il ne dépassait pas les limites de celui qu'on observe fréquemment au début de la fièvre typhoïde, ou môme dans les embarras gastriques fébriles.

Cependant, les vomissements se répétaient après chaque repas; Tenfant gardait les liquides, mais vomissait toutes les substances sohdes. Enfin, le 8« jour de la maladie, les garde-robes, qui jusqu'alors avaient été normales, cessaient complètement. Ce nouveau symptôme complétait la trilogie fatale, mais quoiqu'il ait existé dès le 5« jour, sa valeur n'a pu être véritablement appréciée que le 6« ou môme le 7® jour. N'oubliez pas, en effet, que la constipation est un symptôme négatif, et qu'on n'en peut affirmer l'existence que lorsqu'elle a duré environ 48 heures.

Voilà donc un cas dans lequel le diagnostic a été forcément retardé jusqu'au 7« jour au moins de la maladie. D est vrai qu'à partir de ce moment, les accidents se sont accentués de telle sorte que le doute n'était plus possible. Dès le 9« jour, le pouls devenait irrégulier; le 10« nous constations la raideur de la nuque; la paralysie des vaso-moteurs se manifestait en môme temps par l'apparition de la raie méningitique abdominale, sur laquelle Trousseau a si fortement attiré l'attention; deux jours plus tard, le 12e jour, se montraient les rougeurs provoquées de la face; le 17®, les joues se couvraient de bouffées de rougeurs spontanées; lel9«, la face était paralysée à droite, et des convulsions généralisées éclataient; elles se répétaient le jour suivant, et s'accompagnaient de parésie des deux membres

droits, qui étaient en même temps contractures. Cet état se prolongeait jusqu'au 22« jour; tout à coup, contractures et paralysies, tout disparaissait. Quelques heures plus tard, l'enfant mourait asphyxié.

Ce récit rapide vous montre que la maladie a précipité sa marche peu de jours après Tapparition delà constipation. Il vous montre aussi que les symptômes vraiment caractéristiques se sont développés à peu près tous ensemble sans suivre exactement révolution classique des trois périodes. Mais je reviendrai bientôt sur ce poink En ce moment, nous devons poursuivre notre étude comparative des divers débuts de la méningite.

Un petit garçon de 7 ans tombait malade le 9 août 1874; il se plaignait de douleurs de tête et de ventre. Le lendemain les vomis^ sements commençaient; ils continuaient les jours suivants, mais la céphalalgie diminuait et tendait à disparaître. Les garde-robes étaient normales. — L'enfant entrait à l'hôpital le 8«jour de la maladie; le lendemain matin, voici la note que je dictais : Depuis son entrée, le malade n'a présenté d'autres symptômes que cinq vomissements bilieux; la journée et la nuit ont été calmes; une garderobe normale. I^ matin, la langue est un peu blanche, mais large et humide, le ventre souple; pas de taches; rate non limitable; respiration pure ; pouls régulier, 84, apyrexie. Nous avons probablement affaire à un embarras gastrique. — Puis j'ordonnais un ipéca. Le lendemain rien n'était changé à Tétat apparent du malade, et le pronoslic eût été tout à fait rassurant, sans la persistance de> vomissements qui, d'ailleurs, n'étaient pas constants; les alimenL* solides étaient seuls rejetés ; le lait était parfaitement toléré. Les douleurs de tête avaient cédé, ou du moins le petit malade ne s'en plaignait pas.

Vous voyez qu'en somme le seul symptôme nettement accusé était les vomissements; sur trois signes deux faisaient défaut, et l'état général du malade n'avait rien d'assez saillant pour suppléer à ce silence symptomatique : Tenfant n'était ni agité ni somnolent, et le léger abattement qu'il présentait s'accordait parfaitement avec ridée d'un embarras gastrique. I^ face ne se couvrait pas de ces rougeurs fugaces que signalent les auteurs dans la première pé-

riode, la respiration était calme, le pouls régulier, à peine accéléré. Nous étions au matin du 8"" jour, et tout contribuait ii nous maintenir dans une sécurité trompeuse.

Le lendemain, la scène avait complètement changé. Nous trouvions Tenfant abattu et dans une somnolence presque comateuse ; la face était pâle, les yeux à demi fermés, le pouls lent, à 56, et irrégulier, la respiration lente et inégale, le ventre plat; nous apprenions en même temps que les vomissements s'étaient répétés constamment dans la journée précédente, malgré la glace et la potion de Rivières, qu'une légère convulsion de la paupière supérieure droite avait été observée le soir; que, pendant toute la nuit, l'enfant s'était plaint de douleurs de tête intolérables, en poussant des cris aigus et répétés ; qu'enfin, depuis 36 heures, pas une seule garderobe n'avait été rendue. — Le diagnostic de méningite tuberculeuse s'imposait; nous n'avions plus qu'à attendre l'évolution ultérieure pour assister à l'apparition des phénomènes habituels de la maladie. Us ne firent pas défaut, et l'enfant succomba asphyxié le 18» jour. L'autopsie nous démontra l'existence d'une méningite tuberculeuse avec exsudats abondants et granulations tuberculeuses miliaires; dans les poumons, nous trouvâmes quelques gros tubercules de date ancienne ; très peu de lésions dans les autres organes ; en somme, c'était bien la méningite seule qui avait amené la mort. Or, en cette circonstance, le diagnostic est resté en suspens jusqu'au 9« jour, à cause de l'insuffisance de signes précis : la céphalalgie était médiocre, la constipation n'existait pas, les vomissements seuls auraient pu mettre sur la voie de la vérité, mais il aurait fallu qu'ils s'accompagnassent d'un état général grave, et l'aspect du malade était au contraire rassurant.

Nous avons vu, dans les observations précédentes, que les selles peuvent être normales au début de la méningite. Il est des cas plus trompeurs encore, dans lesquels la constipation fait place à la diarrhée. Un enfant de Sans, entré dans nos salles le 8 décembre 1882, nous en offre un exemple. Il était souffrant déjà depuis quelques jours lorsque, huit jours avant son admission à l'hôpital, il fut pris d'une céphalalgie assez vive, accompagnée de quelques vomissements et d'une diarrhée légère. Ces symptômes persistèrent pendant 48 heures en- Gadet de Gass. III. — 31

482 MALADIES DBS BNFANTS

viron, puis les vomissements cessèrent et la diarrhée s'accnit. Le lendemain de son arrivée, je le trouvai dans le décubiUis dorsal, Tair un peu abattu, la langue blanche, le ventre légèrement tendu, le pouls assez rapide, 104 pulsations par minute. L'auscultation m^ faisait reconnaître Texistence de nUes sibilants disséminés daD> toute la poitrine. J'apprenais en même temps que le malade avait eu cinq garde-robes liquides depuis la veille. Tous ces s>inptôme^ étaient ceux d'une fièvre typhoïde au début, et c'était là en effet le diagnostic le plus probable; Tabsence de taches rosées et Fimpossibilité de limiter la rate n'étaient pas de nature a modiûer mon impression. Un seul signe contradictoire existait : c'était le peu ô'èlrvation de la température rectale; nous étions déjà au 10« jourd^ la maladie, et le thermomètre, qui marquait la veille au soir 38*. était tombé le matin même à 37«,8.

Retenez bien ce fait; il est capital, selon moi, et d'un grand secours dans certains cas de diagnostic difficile. Mais, dans le ns actuel, le diagnostic s'éclaircit de lui-même; presque immédiatemeol après notre examen, l'enfant touAa dans la somnolence, il se plaignait de douleurs de tête extrêmement vives; pendant la nuit, il poussa des cris aigus. Le jour suivant, la diarrhée lit place à te constipation, les symptômes les plus caractéristiques apparurent; enfin la maladie se termina brusquement par des convulsions le 16« jour Encore une dernière obsenation, et j'en aurai fini avec la période de début. Il s'agit d'un enfant de huit ans, sur lequel noo.> recueillons les renseignements suivants : Il n'a jamais été malade; il a une sœur plus âgée que lui et bien portante; la santé de ses parents est bonne. Huit jours avant l'entrée à l'hôpital, sans caos»* appréciable, il a perdu sa gaieté et son entrain accoutumés; il se sentait faible, attristé ; l'appétit était languissant, le sommeil agité, les selles un peu diarrhéiques. Cet état s'était prolongé pendant cinq jours, puis l'enfant avait été obligé de s'aliter.

A peine couché, il avait éprouvé une sensation de froid, bieatùl accompagnée de tremblement. L'appétit avait complètement disparu : la soif était devenue très vive, la diarrhée assez abondante (trois selles par jour). C'est dans cet état qu'il entra à l'hôpital, trois jom plus tard. A ce moment, il se plaignait de douleurs vagues dans

tous les membres; il n'accusait aucune céphalalgie, môme quand il était expressément interrogé à ce point de vue; il ne vomissait pas, et il avait toujours de la diarrhée. La nuit qui précéda ma première visite fut troublée par des rêvasseries et de l'agitation ; le lendemain matin, neuvième jour de la maladie, je le trouvai dans Tétat suivant :

Grand abattement; décubitus dorsal; langue sèche et collante; léger enduit pultacé des gencives; fuliginosités des lèvres et des narines. Ventre un peu tendu et douloureux à la pression ; trois selles en diarrhée ; rate non limitable ; pas de taches ; respiration pure ; légère hyperesthésie des membres inférieurs; pouls régulier, 124; température très élevée, 40o,5 la veille au soir, 41'* le matin.

Ne vous scmble-t-il pas, messieurs, que je vous raconte l'histoire <rune fièvre typhoïde, et trouvez-vous, au milieu de ces symptômes, la moindre prise à un diagnostic différentiel? Pour moi, je n'ai pas hésité, et j*ai cru à l'existence d'une fièvre typhoïde, dont j'ai institué le traitement : sulfate de quinine, purgatif, bains, etc.

La journée et la nuit se passèrent dans l'agitation et le délire; le lendemain matin, dixième jour, la langue était sèche, le ventre un peu plus souple, avec diarrhée persistante (trois selles) ; pouls régulier, rapide, 120. Dans le cours de la journée, au délire de paroles se joignit le délire d'actions.

Le malin du !!• jour, je trouvai le malade dans un état de profonde prostration ; il ne répondait à aucune question et paraissait indifférent à toutes les excitations extérieures; la langue était très sèche, les narines et les lèvres couvertes de fuliginosités, le ventre assez souple , la diarrhée abondante (cinq selles involontaires) le pouls toujours rapide, et la température toujours élevée, 40%8. La respiration était pure. Aucun de ces symptômes n'était de nature à modifier mon opinion; j'y restai fermement attaché; je crus même apercevoir sur l'abdomen une tache naissante. Comme, après tout, Barthez et Rilliet ont signalé les taches rosées dans la méningite^ à titre d'exception, il est possible que ma vue ne m'ait pas trompé, quoiqu'elle fût un peu obscurcie par la prévention. En tout cas, la phase de Terreur touchait à sa fin : quelques instants après ma visite, les symptômes de la méningite apparaissaient brusquement et avec une extrême violence.

484 H&LADIES DBS ENFANTS

Pendant toute la jooroée, l'enfant ne cessa de se plaiodre de donleurs de tête et de pousser des cris aigus; il était dans une grande agitation et frottait constamment sa léte contre l'oreiller. A minuii. il était pris de convulsions limitées auK deux membres supérieur: , suivies de tremblement et de contracture. Le lendemain matiu, la prostration était extrême, la tête renversée en arrière, la nuque conlraclurëe ainsi que le tronc. Je n'insiste pas sur 1^ détails ; il voas suffit desarair que la méningite étail indente ; et que la marche «i a été très rapide, puisque l'enfant succombaità trois heore; de l'après-midi, le 14» jour de la maladie. L'autopsie <>montra l'exactitude do Jiignostic de méningite bUter-

Hais ce que tous devez retenir de celte obsemlion.

c'est qu'une méningite toberculeuse peut évoluer jusqo'ie 11* jour, quatre jours avani 7 K :, lit a m a li la terminaison fatale, S3n> TrM* o- a. j^ypjj. présenté aucun des ca-

ractères patliognomoniqoes de la maladie , ni douleurs de l'iviolentes, ni vomissements incoercibles, ni constipation , et q« même ce sjTnptôrae a été remplacé par un symptôme tout contrairec'est-à-dire par la diarrhée. Quant à la température, elle a présenta une courbe identique à celle qu'on observe pendantlaflèvre typhoïdeexcepté le dernier jour, c'est-à-dire au moment de la mort.

Ces faits, qu'il me serait facile de multiplier, vous montrent combien sont grands, parfois même infranchissables, les obstacles <]ui s'opposent à un diagnostic exact. Ces idées sont aujourd'hui tellement connues, tellement banales que je ne m'y arrêterai pas plii> longtemps. Seulement je tenais a vous faire voir, par une série

d'exemples, que les symptômes caractéristiques du début : céphalalgie, vomissements, constipation, pouvaient manquer, soit isolément, soit tous ensemble, et que même Tun d'eux, la constipation, était parfois remplacé par un symptôme tout opposé, la diarrhée.

De» dlver» «ymptéiiieft de la méntagite.

Paralysie des nerfs vaso-moteurs. — En présence de semblables difficultés, les observateurs devaient naturellement se demander s1l n'existait pas un signe qui permit de reconnaître la méningite dans tous les cas et dès le début. Trousseau avait pensé autrefois que la tache méningitique pourrait bien être ce signe pathognomonique. Vous savez que sous ce nom, ou sous celui de tache cérébrale qu'il a adopté plus tard, Trousseau désignait les rougeurs de la peau que Ton provoque sur différents points du corps, mais particulièrement sur le ventre, en passant légèrement Tongle sur la surface cutanée. Il avait Thabitude, devenue classique, de tracer ainsi des lignes longitudinales croisées par des lignes transversales. Au bout de vingt à trente secondes, toute la surface des téguments ainsi touchée se couvre d'une teinte rouge très vive, qui, d'abord diffuse, s'éteint lentement, pour laisser à la place où l'ongle a traîné des raies d'un rouge plus intense, qui persistent assez longtemps.

Ce phénomène est dû à la paralysie des vaso-moteurs, qui rend la circulation dans les capillaires moins active et qui permet une plus longue stagnation du sang dans les vaisseaux. Lorsque la paralysie des vaso-moteurs est encore médiocre, les rougeurs n'apparaissent que si elles sont provoquées ; elles se montrent alors soit sous forme de raies, soit sous forme de larges plaques, selon que Ton a recours à l'ongle seul ou à toute la main pour exercer la friction. Plus tard, quand cette paralysie est plus complète, la peau rougit spontanément; de là viennent ces alternatives de rougeurs fugaces et de pâleurs que je vous ai si souvent fait voir chez les méningitiques, particulièrement à la face, où elles sont plus apparentes et plus aisées à observer. Ces taches ou rougeurs cutanées se présentent donc sous deux aspects, qui correspondent à deux phases successives de la méningite : ce sont tantôt des rougeurs provo-

quées (tache cérébrale ou méningitique de Trousseau), tantôt de> rougeurs spontanées. Les premières se montrent plus tôt que les secondes, parce que la paralysie des vaso-moteurs a besoin d'être moins complète pour produire les unes que pour faire naître les autres, mais il est bien rare que les plus précoces le soient assez pour servir de moyen de diagnostic.

Remarquez en effet que, afin d'atteindre ce but, plusieurs conditions doivent se trouver réunies : il faut d'abord que la tache méningitique se montre dès les premiers jours de la maladie; il faut ensuite qu'elle apparaisse au milieu d'un cortège de symptômes ass^z peu accentués pour que sa présence soit nécessaire au diagnostic: il faut enfin que ce phénomène ne puisse jamais induire en erreur et qu'il soit exclusif à la méningite. Or, précisément, ces conditions ne sont pas remplies. La tache cérébrale ne se montre jamais le premier ou le second jour, très rarement le troisième on le quatrième, plus souvent à partir du cinquième , parfois beaucoup plus tard. C'est déjà une chose fâcheuse, puisque son absence ne préjuge rieo et que. dans la msyorité des cas, sa présence est trop tardive povétre utile. En second lien, les rougeurs provoquées n'apparaissent de bonne heure que chez les sujets violemment atteints, c'est-i-dire chex lesquels tous les symptômes sont franchement caractérisés dès le début: il n'en saurait être autrement, et Ton ne comprendrait sruèro la paralysie des vaso-moteurs à l'état de phénomène isolé: mais c'est là un autre inconvénient au point de vue qui nous occupe, puisque la taclic cérébrale n'existe qu'avec un cortège de symptômes qui en diminue singulièrement la valeur. Enfin, les rougeurs provoquées ne sont pas exclusives à la méningite : on les observe dan> d autres maladies graves, particulièrement dans la fiè\Te typhoïde et dans la scarlatine. Je sais bien qu'elles y sont plus rares oi qu'elles n'y offrent pas tout à fait le même aspect ; elles y sont moins nettes, moins accentuées, plus ditTuses : ce qui tient à ce que. d;uis ces maladies, la paralysie des vaso-moteurs est moindre : dp plus, elles ne s'y montrent qu'à une époque tardive, alors que le diagnostic est jn^iéralement posé depuis longtemps. Mais enfui rimporlanoe de ce symptôme en est encore amoindrie.

Toutes ces difticultés na\^ent pas échappé à Trousseau. Aussi a-

t-il été amené peu à peu à accorder moins de valeur à la tache col)rale, et, tout en continuant à la décrire avec soin dans son livre, comme il le faisait dans ses cliniques, il avoue, en terminant, qu'il n'y a aucun signe à proprement parler et invariablement pathognomonique de la fièvre cérébrale.

Lésions rétiniennes, — Ce signe pathognomonique que Trousseau renonçait à trouver a-t-il été découvert après lui? L'ophthalmoscope nous permet-il de voir au fond de Toeil une lésion tellement caractéristique qu'elle ne permette aucun doute, et à une époque tellement voisine du début que tous les obstacles au diagnostic soient levés? Le sujet mérite d'être examiné sérieusement.

Établissons d'abord en fait que les lésions oculaires de la méningite sont incontestables et que leur réalité est appuyée aujourd'hui sur des preuves qui ne laissent pas place au doute. Elles ne sont guère connues, il est vrai, que depuis une vingtaine d'années; notre collègue le D' Bouchut affirme qu'avant 1862 on n'avait pas pubhé une seule observation de méningite où Tophthalmoscope eût été employé comme moyen de diagnostic. Mais, depuis lors, les recherches ont été nombreuses, et toutes ont abouti à un résultat absolument confirmatif. Quant à la question de priorité, il ne m'appartient pas de la trancher. Bouchut prétend être le véritable inventeur de cette méthode; d'autres lui en contestent l'honneur. Les preuves chronologiques que notre collègue apporte en faveur de ses droits me semblent probantes ; en tout cas, on ne saurait lui enlever le mérite d'avoir profondément étudié le sujet et d'avoir fait comprendre à tous les médecins le grand parti que l'on pouvait tirer de l'ophlhalmoscopie dans l'étude des maladies du système nerveux . Gela dit, il n'y a plus à se demander si l'examen du fond de l'œil à l'aide de Tophthalmoscope est utile dans les affections cérébrales, et en particulier dans la méningite tuberculeuse. La réponse est nécessairement affirmative, car jamais la recherche d'un symptôme ne doit être négligée, surtout lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi obscure dans son évolution que celle qui nous occupe. Nous avons donc à voir seulement dans quelles limites se renferme cette utilité : ce qui nous amène à étudier la nature des lésions, leur constance et l'époque de leur apparition.

Les lésions que rophlhalmoscope a permis de reconnaître soni de deux ordres : les unes appartiennent à la maladie elle-même, c'est-à-dire à la tuberculose ; les autres sont dues à la méningite, c'est-à-dire à l'affection cérébrale.

Les premières sont les tubercules choroïdiens, qui peuvent se développer dans la membrane choroïde comme en tout autre organe, lorsque l'organisme est en puissance de tuberculose ; ils ont seulement l'avantage d'être placés en un lieu où ils sont accessibles à la vue, et, par suite, d'un diagnostic relativement facile. Bouchutcite un grand nombre de faits dans lesquels les tubercules choroïdiens ont existé et où leur présence a permis d'affirmer la méningite ou une autre affection cérébrale ; cependant, de l'aveu de tous les opbihalmologistes, les tubercules choroïdiens sont rares et ne se rencontrent guère que deux à trois fois sur 25 cas. J*ai eu occasion d'en observer un cas très remarquable avec le D** Fieuzal chez on enfant atteint de méningite tuberculeuse avérée ; il s'agissait d'one petite masse tuberculeuse isolée, située en haat et en dedans de la papille (image renversée). Son aspect était tellement caractéristique qu'aucune confusion n'était possible.

Dans les cas de ce genre, on trouve, d'habitude, des lésions rétiniennes sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure ; mais la lésion capitale est le tubercule, qui ne permet aucun doute sur la natarv de la maladie. Et comme cette ahération n'est pas sous la dépendance (les lésions encéphalo-méningées, qu'elle appartient au contraire à la maladie générale, on comprend qu'elle puisse se montrer de très bonne heure, avant que tout autre symptôme méningé ait apparu. C'est là son avantage. En revanche, elle a un inconvénient : elle permet bien d'affirmer la tuberculose, mais elle ne permet pas d'affirmer une méningite, ni même une tuberculose encéphalique quelconque. Si, en effet, les tubercules choroïdiens se trouvent unis, dans un très grand nombre de cas, aux affections tuberculeuses encéphaliques, cette union n'est pas indissoluble : de même que l'on observe souvent des tuberculoses cérébro-méningées sans tubercules choroïdiens, de même aussi on voit des tubercules choroïdiens sans tuberculose cérébro-méningée. Le diagnostic de tuberculose est donc sûr; celui de méningite ne l'est pas.

Les autres symptômes ophthalmoscopiques sont la conséquence d'une névrite ou mieux d'une névro-rétinite diffuse. Les ophthalmologistes modernes et en particulier Fieuzal pensent qu'on a beaucoup exagéré Tinfluence de la compression au niveau du sinus caverneux sur la stase rétinienne, et qu'on n'a pas assez tenu compte de la communication de la veine faciale avec l'ophthalmique, anastomose qui est de nature à assurer jusqu'à un certain point la déplélion du système veineux de l'œil.

Les lésions du fond de l'œil sont les suivantes : développement notable des veines rétiniennes qui sont larges et tortueuses ; les artères sont peu modifiées; la papille est tantôt rouge, tantôt pâle : ce qui veut dire qu'il y a tantôt hyperémie, tantôt anémie de la papille, qui ne conserve jamais sa coloration normale. Enfin il existe toujours un œdème , une suffusion séreuse péripapillaire très marquée.

Mon ami le D' Fieuzal a eu l'obligeance de vous montrer ces lésions chez quelques-uns de nos malades. Vous vous rappelez certainement avoir vu, au n» 3 de notre salle, chez un enfant de dixhuit mois, une pâleur prononcée des deux papilles, avec suffusion séreuse péripapillaire et liseré bleuâtre peu accusé, enfin une hyperémie rétinienne très marquée, caractérisée par la flexuosité des veines. — L'autopsie a démontré l'existence de granulations très nombreuses à la base du cerveau, avec peu d'exsadats. — Dans un autre cas où les exsudats à la base du cerveau étaient abondants, les papilles étaient également pâles, entourés d'une suffusion séreuse étendue ; les veines rétiniennes, gorgées de sang, décrivaient un trajet très sinueux. — Dans un troisième cas, la papille était extrêmement rouge, la suffusion séreuse péripapillaire très accusée, les veines étaient très hyperémiées et très flexueuses ; entin, on trouvait un tubercule choroïdien. L'autopsie faisait reconnaître l'existence d'exsudats très abondants à la base du cerveau, particulièrement au niveau du chiasma, indépendamment des granulations tuberculeuses habituelles.

Je n'insiste pas davantage ; les lésions, lorsqu'elles existent, sont toujours les mêmes. Mais existent-elles toujours? Malheureusement, je suis obligé de répondre par la négative. Il est des cas où la mé-

ningite tuberculeuse est évidente, où l'autopsie même en démontre la réalité et où raltération de la papille manque absolument. Le fait s'est présenté chez un petit garçon de quatre ans, qui était couché au n<» 7 de la salle Legendre ; chez lui, rophthalmoscopf a permis de reconnaître que la papille avait des limites nettement circonscrites et qu'on ne voyait aucune suffasion séreuse péripapillaire. Quant aux veines rétiniennes, elles étaient distendue par le sang, il est vrai, mais elles ne présentaient aucune sinoo^lé. Et remarquez que, chez ce malade, les lésions avaient acquis leur summum d'intensité, puisqu'il a succombé le jour même de Texamen, à deux heures de l'après-midi, le vingtième jour de la méningite. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'autopsie a démontré U réalité de la méningite [tuberculeuse; on trouvait une congestion considérable des méninges dans toute leur étendue ; à la base do cerveau, il y avait une infiltration jaune grisâtre, voilant la partie interne des deux scissures de Sylvius avec granulations grises demi transparentes; ces granulations s'étendaient aux deux tiers antérieurs de la face inférieure du cerveau. En revanche, on reman]aait une absence complète d'exsudats au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Enfin, il est également des cas dans lesquels il n'y a pas même d'hyperémie des veines rétiniennes. Un enfant de quatre ans et demi, couché au n® o, nous en a présenté un exemple. Chez lui, l'examen ophthalmoscopique a donné des résultats complètement négatifs. Cet examen a été pratiqué, il est vrai, six Jours et demi avant la mort; on eût peut-être trouvé une congestion veineuseanalogueà celle qu'on avait observée chez le malade précédent, s'il avait été plus tardif. En tout cas, ce fait démontre que les altérations rétiniennes peuvent être nulles, alors même que la méningite tuberculeuse est arrivée à une période très avancée de son évolution, et que déjà les symptômes habituels ont permis de poser un diagnostic positif. En effet, à l'époque où l'examen ophthalmoscopique a été pratiqué, ce malade avait, depuis plusieurs jours, des vomissements incoercibles; il se réveillait plusieurs fois la nuit, en portant la main à sa tétc et en poussant des cris aigus; la constipation était opiniâtre, le pouls lent (72) et irrégulier ; l'existence de la ménin-

gite tuberculeuse n'était donc pas douteuse. L'autopsie a confirmé le diagnostic, et ici nous avons trouvé des exsudats abondants au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Ces deux dernières observations vous prouvent que les lésions rétiniennes ne sont pas constantes. Vous savez aussi que Tépoque de leur apparition est variable. Cependant elle est contenue dans certaines limites : ainsi les lésions rétiniennes ne peuvent être antérieures aux lésions cérébro-méningées, puisque celles-ci sont la cause de celles-là.

Par conséquent, l'examen ophthalmoscopique ne saurait faire prévoir la méningite pendant la durée des prodromes, à moins qu'un tubercule clioroïdien n'existe. Mais il permet parfois de la diagnostiquer à une époque où les autres symptômes sont encore vagues et d*une interprétation difficile ; je vous ai cité tout à l'heure des observations dans lesquelles le diagnostic était resté en suspense jusqu'au onzième jour et où môme la fièvre typhoïde semblait plus probable que la méningite; vous nUgnorez pas que les faits de ce genre ne sont pas rares ; il n'est pas un médecin qui n'en ail rencontré un grand nombre. Or d'où viennent les difficultés? De ce que les symptômes habituels de la maladie font défaut ou sont peu accusés. Eh bien, au milieu de ce silence symptomatique, alors que les vomissements sont médiocres ou nuls, alors que la constipation est remplacée par la diarrhée, les lésions rétiniennes peuvent exister et être môme assez accusées pour être assez facilement reconnaissables. En pareil cas, les services rendus par l'ophthalmoscope sont considérables, puisqu'il met fin aux incertitudes et fixe l'esprit jusifu'alors hésitant. Tous les oculistes ont observé des faits de cette nature et ont pu reconnaître l'existence d'une lésion cérébrale que leur révélait l'ophthalmoscope, alors que les symptômes habituels restaient encore vagues et indécis.

Malheureusement, les cas dans lesquels les lésions rétiniennes existent de bonne heure ne sont pas les plus communs; d'habitude, tous les symptômes se développent ensemble; et au moment où l'on peut voir la suffusion séreuse péri-papillaire, ainsi que l'hyperémie veineuse, la physionomie de la maladie est déjà telle qu'il est à peu près impossible de la méconnaître.

Disons donc, pour résumer cette question, que la constatation de^ lésions rétiniennes a été une découyerte intéressante au point de vue nosologique et au point de vue clinique, qu'elle a enrichi la science d*un nouveau moyen de diagnostic et qu'elle permet quelquefois de porter un jugement assuré à une époque où les autres signes sont douteux. Mais ajoutons aussi que Tabsence de ces lésions ne permet pas de repousser l'idée de méningite tuberculeuse, puisqu'elles sont souvent tardives et qu'elles peuvent même manquer tout à fait; qu'enfin elles ne suffisent pas à elles seules ao diagnostic, puisque des lésions rétiniennes analogues, sinon identiques, se montrent dans des états morbides très diCférents les on> des autres.

Cette longue digression sur les lésions rétiniennes une fois terminée, revenons à l'étude des autres symptômes de la méningite. Nous en étions restés à la période de début, et nous avions établi que les trois symptômes : céphalalgie, vomissements, constipabon, formaient une sorte de trépied pathologique sur lequel le diagnostic pouvait être établi, mais que le diagnostic devenait chancelant si l'un de ses soutiens disparaissait. Il est donc fort intéressant de savoir quels sont, de ces trois symptômes, ceux qui sont le plos constants.

Eh bien, messieurs, sous ce rapport, une grande dîflférence existe entre les deux premiers : céphalalgie, vomissements, et le troisième, constipation. Tandis que ceux-là sont presque constants, celui-ci est très variable, et je n'hésite pas à vous dire que les difficultés du diagnostic découlent presque toutes de celte inconstance.

Céphalalgie. — Dans tous les cas que j'ai observés, j'ai constaté l'existence de la céphalalgie dans les trois premiers jours de la méningite et presque invariablement dès le premier jour. Il est clair quelles signes par lesquels elle se manifestait variaient avec Taire de l'enfant; que les plus grands se plaignaient de douleurs; que les plus petits portaient la main à leur tête et exécutaient ce mouvement automatique d'arrière en avant et d'avant en arrière, si bien décrit par Barthez et Rilliet. Mais, quel que fût le mode d'expression dont ils se servaient, tous mes malades ont eu une céphalalgie plus ou moins vive. Les auteurs sont d'accord pour noter la constance

absolue de la céplialalgie; ils citenl qaclques cas d'apparition tardive; Rilliet Ta vue paraître une fois le dixième jour, une fois seulement le vingt-quatrième jour. Vous vous rappelez que, dans la dernière observation que je vous ai rapportée, elle ne s'est montrée que le onzième jour. Mais la rareté extrême de ces faits est très remarquable. J'ajoute enfin, pour n'y plus revenir, que, si la céphalalgie se fait quelquefois attendre, elle ne manque jamais d'une manière absolue, qu'elle dure en général pendant toute la période qui précède l'apparition du délire et du coma; elle persiste même peut-être davantage, mais son existence devient alors très difficile, sinon impossible à affirmer.

Vomissements. — La constance des vomissements est un peu moindre que celle de la céphalalgie. Ainsi, sur les 60 observations que j'ai recueillies et où j'ai pu suivre l'évolution morbide du début à la fin, les vomissements ont manqué quatre fois. C'est exactement le chiffre donné par Rilliet, qui a vu les vomissements manquer une fois sur quinze. Cependant vous voyez que leur fréquence est extrême. Et comme, de plus, ils apparaissent dès le début dans la très grande msuorité des cas, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second ou le troisième, rarement à une époque plus avancée, ils ont une valeur diagnostique de premier ordre, Robert Whytt l'a dit le premier, et tous les auteurs l'ont répété après lui.

Mais cette valeur est subordonnée à leur ténacité et à leur fréquence; ainsi, quand ils se répètent seulement deux ou trois fois par jour et qu'ils ne durent pas plus de deux ou trois jours, ils n'affirment pas le diagnostic avec la même rigueur que s'ils se montrent plus souvent et s'ils durent huit à neuf jours par exemple. Or, malheureusement, non pour le malade, mais pour le diagnostic, dans la majorité des cas, les vomissements sont peu fréquents et assez peu durables. Les observations se comptent dans lesquelles ils sont continus et persistent pendant huit, dix, douze jours ; quant à ceux qui se répètent pendant quinze, vingt-cinq jours et même deux mois, ils sont tout à fait exceptionnels.

Enfin, dernier point à noter, les vomissements^ une fois disparus, ne se renouvellent presque jamais. Ce fait est d'autant plus inté-

ressant à connaître qu'il est en général pour lies parents une czw de satisfaction et d'espérance. Combien de fois n'ai-je pas enlendn la mère nous annoncer avec un visage radieux que Fenfant allait beaucoup mieux, et que la guérison était sans doute prochaine, puisque les vomissements avaient cessé depuis trois ou qualr^ jours et n'étaient pas revenus !

Les deux symptômes de début les plus constants sont donc la céphalalgie d'abord, les vomissements ensuite. Lorsqu'ils sonlloos deux portés à un haut degré d'intensité, lorsque la céphalalgie fait pousser aux malades des cris aigus et répétés pendant tonte là journée et la nuit, lorsque les vomissements sont incoercibles, qu'aucun aliment, qu'aucune boisson ne peuvent être tolérés pendant plusieurs jours de suite, ils suffisent au diagnostic; l'existence de la méningite ne peut guère être méconnue.

Constipation. — Quand la céphalalgie est modérée, quand les vomissements ne se produisent que deux ou trois fois par jour, alors la constipation devient un élément précieux de dia^jÈOStk. Mais c'est précisément, comme je vous l'ai dit, le sympuyme qui fait le plus souvent défaut dans les premiers jours : sur les 60 observations que j'ai recueillies dès le début, elle a manqué 16 fois; c'est à peu près le chiffre de Rilliet; d'après lui, elle existe environ <lans les trois quarts des cas au début. Quand elle est tardive, elle est ordinairement précédée de selles normales. Dans mes obstTrations, les selles normales ont persisté pendant sept, huit, neuf, onze et seize jours. En d'autres circonstances, peut-être moins rares qu'on ne Ta dit, puisque j'en possède 7 cas sur 60, la constipation est précédée de diarrhée, qui peut se prolonger pendant toal le cours de la maladie, mais qui, le plus souvent, s'arrête au boQt d'un nombre de jours variable pour faire place à la constipation habituelle.

Du reste, qu'elle se soit ou non établie dès le début, la constipation n'est pas toujours aussi difficile à vaincre qu'on le pourrait croire. Quelques centigrammes de calomel sufflsent assez souvent à en triompher; elle est alors remplacée soit par une ou deux selles normales, soit par quelques garde-robes liquides et verdâtres. Mais, ilans la majorité des cas, la constipation se reproduit dès le lende-

main, sauf à être vaincue de nouveau quelques jours plus tard. On voit aussi quelquefois la diarrhée s'établir dans les derniers jours de la maladie, soit spontanément, soit sous Tinfluence d'un purgatif, en particulier du calomel. Mais ces faits sont relativement rares, et, dans la très grande majorité des cas, la constipation persiste jus- <|u'à la fin. Dans 60 observations recueillies par moi, la constipation a existé 44 fois jusqu'au dernier jour; 8 fois elle a été remplacée par un peu de diarrhée provoquée, qui s'est produite dans les deux derniers jours; 8 fois enfin l'enfant a eu des selles diarrhéiques abondantes, qui ont commencé plusieurs jours avant la mort et qui se sont prolongées jusqu'à la terminaison fatale. Ces résultats de mon observation personnelle, reposant sur un nombre de faits assez considérable, sont en complet désaccord avec l'opinion de Barlhez et Rilliet, qui disent : « Presque tous les malades finissent par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept à douze jours après le début. »

Vous savez maintenant à quelles variations sont soumis les symptômes capitaux de la méningite tuberculeuse à la première période, et vous comprenez, par cela môme, la cause des difficultés que rencontre le diagnostic, car les autres symptômes : abattement, somnolence, délire, inappétence, sont communs à tant de maladies diverses qu'ils ne peuvent servir en rien à fixer votre jugement.

Aussi toute notre attention doit-elle être tendue vers ce point unique : ne laisser échapper aucun des symptômes qui apparaissent, . quelque légers, quelque fugaces qu'on les suppose, pour peu qu'ils soient propres à nous éclairer; surveiller chaque phénomène avec une sollicitude d'autant plus grande que le moindre indice peut devenir précieux. Sous ce rapport, je vous ai dit ce que vous deviez penser des paralysies vaso-motrices, je vous ai aussi longuement entretenu des lésions rétiniennes; il me reste à vous parler des caractères du pouls.

Pouls. — Dans la description que donne Archambault de la méningite régulière, notre collègue signale une légère accélération du pouls à la première période de la méningite. Si cette accélération du pouls était constante, nous n'aurions pas à nous occuper de ce symptôme, car il ne pourrait, en aucun cas, servir au diagnostic de

la maladie. Mais, je ne saurais trop vous le répéter, rien n'est constant dans révolution de la méningite tuberculeuse; et, comme la description de chaque auteur n'est basée que sur des moyennes, il suffit que les séries de malades se présentent avec telle ou telle physionomie pour que le tableau symptomatique se trouve complètement changé. D'ailleurs, en nous plaçant au point de vue clinique, nous devons tenir au moins autant de compte des symptômes rares que des symptômes fréquents, surtout si ceux-là peuvent nous servir, tandis que ceux-ci nous sont inutiles. Or précisément, en cette circonstance, le pouls modérément accéléré ne nous apprend rien; le pouls ralenti et irrégulier nous est au contraire d'un puissant secours. Il vous importe donc infiniment de savoir que, dans certains cas, le pouls peut être ralenti dès le début. J'ai observé quelques faits de ce genre, non dans ma pratique hospitalière, où les malades n'amvent en général qu'un peu tardivement, mais dans ma pratique civile. Je me rappelle, entre autres, une petite fille de trois ans, près de laquelle j'ai été appelé dès le premier jour, dont le pouls battait 68 fois par minute et présentait en même temps des irrégularités marquées.

Tous les médecins ont dû certainement observer des faits semblables; les auteurs les signalent incidemment; c'est ainsi que Trousseau dit en parlant du pouls : < Ordinairement régulier dans les premiers jours de l'invasion du mal, je dis ordinairement parce qu'en quelques cas, dans la première période, il présente des inégalités dont il faut tenir grandement compte... > Barthez et Rilliet disent à peu près la même chose en d'autres termes. Archambault signale des exceptions à la règle qu'il a posée. Je pourrais facilement multiplier ces citations s'il m'en prenait fantaisie; mais ce que je viens de vous dire suffit à vous prouver que le ralentissement et l'irrégularité du pouls peuvent se produire dès le début de la méningite, et qu'ainsi, en ne laissant échapper aucun symptôme, on peut quelquefois arriver à poser un diagnostic assuré dès les deux ou trois premiers jours, même quand les autres signes laissent place au doute.

Il est bien entendu, néanmoins, que vous ne commettrez pas la faute de baser votre jugement sur un symptôme isolé sans tenir

compte (le ceux qui Tentourent, et que vous ne tomberez pas dans celte étrange méprise de confondre le pouls lent et irrégulier du déclin de la fièvre typhoïde, de la rougeole, de la pneumonie, etc., avec celui du début ou de la seconde période de la méningite tuberculeuse; l'importance d'un symptôme mis en sa place est aussi grande en nosologie que celle d'un mot en littérature.

Je pourrais m'arréter ici et ne pas poursuivre davantage l'étude du pouls, sauf à reprendre plus tard ce sujet; car le but que je me propose aujourd'hui est de vous montrer à l'aide de quels signes il nous est quelquefois permis de reconnaître la méningite au début de son évolution. Mais vous voyez que tout à l'heure j'ai été entraîné à épuiser la question des paralysies vasQ-motrices et des lésions rétiniennes; déjà même, à propos du pouls, j'ai empiété sur l'étude des diverses périodes de la méningite. C'est qu'en effet il me parait impossible de scinder le sujet; sous prétexte de suivre un ordre rigoureux, je n'aboutirais qu'à la confusion.

Cela dit, revenons aux caractères du pouls. J'ai vu quelquefois les irrégularités, constatées le premier ou le second jour, faire place à une légère accélération qui se continuait pendant cinq ou six jours, quelquefois davantage, et qui disparaissait à son tour pour être remplacée par une lenteur et des irrégularités nouvelles. Mais, dans la majorité des cas, la lenteur et surtout rirrégulari té du pouls ne se montrent que du quatrième au septième jour, quelquefois plus tardivement encore, c'est-à-dire au début ou au milieu delà seconde période, et elles persistent pendant toute sa durée. Quand le pouls s'accélère de nouveau, le malade est bien près de passer de la seconde période à la troisième; enfin quand il devient très petit et très rapide, lorsqu'il atteint 140, 160, 196 pulsations à la minute, le malade n'est plus séparé que par un ou deux jours de la terminaison fatale.

En somme, vous le voyez, il est des cas dans lesquels les irrégularités du pouls peuvent servir à faire reconnaître la méningite dès la première période. Mais, dans la majorité des circonstances, ces caractères ne se développent que beaucoup plus tard, à un moment où ils deviennent presque inutiles, tant les autres symptômes de la méningite sont nombreux et frappants. Ils accompagnent alors ou ne précèdent que de peu d'instants le ralentissement et Tinégalité

Cadet de Gass. iir. — 32

498 malLadibs des bnfànts

(le la respiration, la rétraction du yentre, les contractares, les convulsions, les paralysies, etc.

Un assez grand nombre d'auteurs ont choisi, à l'exemple de Robert Whylt, les modifications du pouls pour caractériser chaqu-^ période : dans la première, le pouls est régulier et modérémeni rapide; dans la seconde, il est ralenti et irrégulier ; dans la troisième, il redevient régulier en même temps qu'il acquiert une rapidité excessive.

La vérité est que ces modiflcations du pouls correspondent en général assez exactement aux diverses phases de la maladie, im que ce n'est pas là une règle absolue, parce que ce n'est pas une loi pathologique qui ait sa source dans la réalité même des choses. Il peut se faire que, dans certains cas, des contractures, que, dans d'autres, des troubles vaso-moteurs, que, dans d'autres encore, de^ convulsions ou des paralysies localisées, précèdent l'irrégularité et la lenteur du pouls ; la raison en est facile à comprendre. La somme de nos connaissances sur les localisations cérébrales n'est pas encore assez grande pour que nous puissions dresser une carte topographique complète des centres nerveux, et rapporter à telle ou telle partie de l'encéphale chacun des phénomènes que nous observons; la difficulté d'interprétation est encore accrue parla diffusion, la superficialité, Tinconsistance de certaines lésions encépb^ liques de la méningite. Mais, à défaut de données plus précises, nous comprenons que les altérations encéphalo-méningées, et. par suite, les symptômes auxquels elles donnent naissance se déronlent dans un onlre tel que les altérations les moins graves et les symptômes les moins accusés se montrent dans les premiers jours de la maladie, tandis que les lésions les plus graves et les plus étendne> apparaissent tardivement en suscitant des symptômes beanconp pins nets et beaucoup plus nombreux. Seulement, il n'y a aucune raison d*admottre que Tordre d'évolution des lésions et des symptômes soii in variable, et. en réalité, il ne l'est pas : lorsque la maladie est assoi avancée pour se traduire à nos yeux par une certaine catégorie do faits, les détails du processus morbide varient dans des liniite> as;^oi étendues.

Ou iHHit donc concevoir les deux premières périodes de la me-

ningile de la manière suivante : Dans la première, la maladie est souvent mal caractérisée, la physionomie reste vague et flottante, parce que les départements cérébraux envahis sont incapables de faire naître les symptômes circulatoires, respiratoires, convulsifs, paralytiques etc., c'est-à-dire les symptômes pathognomoniques ; cependant, quelquefois la circulation est affectée presque dès le début, comme je viens de vous le dire en vous parlant du pouls et des troubles vaso-moteurs. Dans la seconde période, les lésions atteignent les régions encéphaliques qui tiennent ces divers phénomènes sous leur dépendance, et, selon que les lésions se dirigent dans un sens ou dans l'autre. Tordre d'apparition des symptômes se modifie. Enfin, suivant révolution plus ou moins rapide des lésions, les symptômes se succèdent lentement ou se précipitent les uns sur les autres.

La limite des périodes est donc un peu indécise, et la durée de chacune d'elles difficile à évaluer; aussi les appréciations des auteurs sont-elles très diverses. Pour ne parler que de la première période, dont nous nous sommes jusqu'ici particulièrement occupé, chaque auteur lui assigne une durée différente : elle est de quatre à cinq jours, selon West ; de deux à huit jours, rarement quinze jours, d'après Archambault ; de sept à quinze jours, rarement moins ou plus, au dire de Rilliet et Barthez; de deux jours à deux ou trois semaines, selon Jaccoud. Pour moi, je ne vois pas ce que l'on gagne à vouloir introduire une précision apparente dans un sujet qui n'en comporte pas, et je vous avouerai franchement que la durée des périodes de la méningite tuberculeuse me parait impossible à établir, tant elle est variable.