DIX-NEUVIÈME LEÇON

MÉXINGITE TUBERCULEUSE

Symptômes des périodes avancées de la méningite tuberculeuse.

Troubles respiratoires. — Lenteur et irrégularité de Ul respiration.

Troubles de la sensibilité. — Hyperesthésie. — Anesthésie.

Etat de Tabdomeu. — Aplatissement et rétraction.

Attitudes.

Contractures.— Importance de la contractures de la nuque et da tronc — Contractures des membres.

Convulsions. •— Importance de l'époque de leur apparition.

Phénomènes oculaires : dilatation des pupilles; nysta^mus: strabisme pr^ coce et tardif; lésions de la cornée.

Paralysies musculaires. — Leur fréquence relative. — Paralysies p«s»gères et permanentes.

Troubles de rintelligenoe. — Leur ordre d'apparition. — Somnolence: délire; coma.

Température. — Sa valeur diagnostique est médiocre. — Désaccord enlA* l'élévation médiocre de la température et la gravité des symptômes. — Les tracés de température de la méningite tuberculeuse n'ont pas une forme particulière. — Température au moment de la mort; ascension: l'iat slationnaîre; abaissement. — La marche de la température n'est réglée ni par les symptômes, ni par Tanatomie pathologique. Mairhe de la mèninyiie tuberculeuse. — Apparition des symptômes caractéristiques presque dès le début, à une époque tardive, dans le? Î4 ou 36 dernières heures.

-\coalmies. — Mort lente.

Traitnnent.

Messieurs,

Dans la leçon précédente, nous nous sommes surtout occupés des symptômes initiaux de la méningite, et nous avons cherché s'il en

était quelques-uns parmi eux qui nous permissent de la reconnaître au début de son évolution. Nous avons vu que parfois la physionomie de la maladie se dessinait assez nettement dès les premiers jours, que souvent elle restait indécise, qu'elle pouvait même être méconnaissable, et qu'en tout cas il n'existait aucun signe pathognomonique qui permît de porter un jugement toujours assuré.

Nous allons maintenant aborder une autre phase de révolution morbide, où nous trouverons un ensemble de symptômes vraiment caractéristiques. Parmi eux, nous rencontrerons quelques-uns de ceux que nous avons déjà étudiés, en particulier les paralysies des vasomoteurs, les lésions rétiniennes, les modifications du pouls; comme nous avons envisagé ces symptômes sous leurs divers aspects, nous n'aurons pas à y revenir. Nous nous attacherons donc à l'étude des phénomènes qui s'observent presque exclusivement à une période déjà avancée de la méningite, tels que les modifications de la respiration et de la sensibilité cutanée, les contractures, les convulsions, les paralysies, etc. Nous verrons enfin quel parti nous pouvons tirer, au point de vue du diagnostic, de la marche de la température.

Troubles respiratoires. — Les troubles respiratoires sont peu variés, mais très caractéristiques ; ils ne manquent jamais de se produire à une période plus ou moins avancée de la maladie, et, à ce titre, ils ont une importanl^e considérable. Ce n'est pas qu'ils apparaissent dès le début; au contraire, le plus souvent, ils se montrent au sixième ou septième jour seulement, quelquefois plus tard, rarement plus tôt. Ils accompagnent souvent ou suivent à peu d'intervalle le ralentissement et les irrégularités du pouls; ils présentent d'ailleurs les mêmes caractères, je veux dire la lenteur et rirrrégularité. Lorsque la respiration commence à se modifier, elle se ralentit seulement et tombe à 34, 20, 16 inspirations par minute; un peu plus tard, elle devient inTégulière et inégale, c'est-à-dire que non seulement les inspirations sont séparées par des intervalles inégaux, mais qu'encore l'amplitude des mouvements d'inspiration et d'expiration est plus ou moins grande : à une ou deux larges respirations succède une série de petits mouvements respiratoires saccadés et incomplets. Souvent alors elle est en même

temps cnlrecoupc^e de profonds soupirs. Ces soupirs ont quelque ctiose de tragique et de lamentable; il sufUt de les entendre m^ fois pour ne jamais les oublier. Lorsque j'étais jeune médecin, iî m'est arrivé de passer une partie de la nuit près d'un enfant atteint de méningite à une période déjà avancée; la chambi*e était vasle. pleine d'obscurité, Tabat-jour abaissé sur la flamme de la lam^te ne laissait passer qu'une faible lumière ; un feu de bois, à demi consumé^ se rallumait de- temps à autre et jetait des cUrté? rouges par intervalles ; la mère, affaissée dans un fauteuil, au pied du lit, tenait la main de son enfant; tout à coup le petit nuUile poussait un soupir, et cette plainte déchirante, qui traversait k silence et la nuit, semblait Tappel désespéré d'un être qui sombre et que tout abandonne. Enfin, la respiration s'arrêtait pendant plusieurs secondes ; le petit malade oubliait de respirer; la mère alors se levait lentement, se penchait sur le visage de son enfM attendant avec anxiété le retour de la respiration; puis on nouveau soupir, lugubre et tragique, la faisait retomber sur son fauteuil. L'impression que j'ai ressentie de cette scène ne s'est jamais effacée.

Troubles de la sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont trè> fréquents , mais non constants ; ils se caractérisent tantôt par de rhyperesthésie, tantôt par de Tanesthésie. Ces deux phénomènes ne sont d'ailleurs pas exclusifs l'un de l'aUlre; fréquemment, ilsi^ succèdent. D'ordinaire rhyperesthésie apparaît la première pendant la seconde période, et lanesthésie se montre à une époque plus avancée. Ces symptômes n ont rien de caractéristique ; ils doivent olre cependant reclierchés avec soin, ce sont autant de traits 5U«cessifs qui, par leur réunion, constituent la physionomie de la méningite. Chez les très jeunes enfants, on a quelque peine à conslattM' ces troubles de la sensibilité : pour y parvenir, on peut mettre à protit la rétraction facile du testicule sous Tinfluence de la contraction réflexe du crémaster : lorsque, en frottant légèrement là peau de la partie interne de la cuisse, cette rétraction ne se produit pas, on est en droit d'admettre l'existence de Tanesthésie.

Etat (le rabihmen, — L'examen de V abdomen est d'une importance plus grande; il importe de ne pas le négliger, car U donne de>

renseignements précieux. Au début, il est vrai, les signes qu'il fournit ne sont pas toujours précis; ils peuvent cependant avoir une certaine utilité. Vous savez, en effet, que, dans la fièvre typhoïde, le plus souvent à partir du troisième ou du quatrième jour, le ventre commence à se distendre et à se ballonner; la percussion donne un son hydro-aérique, un léger tympanisme qui s'accentue les jours suivants. Dans la méningite, au contraire, le ventre est généralement plat et facilement dépressible. Plus tard, la différence est encore plus accusée ; les symptômes divergent, pour ainsi dire, en deux sens opposés. A mesure que la fièvre typhoïde progresse, le ballonnement du ventre va toujours en augmentant, et, vers le huitième ou le neuvième jour, le tympanisme est considérable ; dans la méningite, au contraire, les jours qui s'écoulent amènent une dépression abdominale de plus en plus marquée, et la rétraction finit par devenir telle qu'une pression, même modérée , permet de sentir les battements de Taorte et la colonne vertébrale derrière llntestin refoulé. Ce phénomène est la conséquence de la contraction des intestins, revenus sur eux-mêmes. On a donné à cette forme du ventre le nom de ventre en bateau.

La constance de la rétraction abdominale dans la méningite lui donne une valeur diagnostique considérable; elle serait même, dès le début, un signe différentiel presque absolu, si le ballonnement du ventre existait toujours dans la fièvre typhoïde. Malheureusement, vous savez qu'il n'en est pas ainsi; lorsque je vous ai parlé de la fièvre typhoïde, je vous ai dit que, dans certains cas, le ventre restait plat et facilement dépressible, non seulement dans les premiers jours, mais encore pendant tout le cours de la maladie. Il ne se rétracte jamais, il est vrai; mais, comme la rétraction abdominale ne se produit parfois que tardivement dans la méningite, l'esprit peut rester en suspens jusqu'à cette époque, c'est-à-dire Jusqu'au moment où les symptômes accumulés ne permettent plus le doute.

Il n'en est pas moins vrai que l'état du ventre fournit des renseignements utiles, d'abord parce que sa dépressibilité est exceptionnelle dans la fièvre typhoïde, tandis qu'elle est constante dans la méningite, ensuite parce que sa rétraction se produit assez souvent

à une phase peu avancée de la méningite, et qu'elle lève alors tous les doutes.

Attitudes. — Je ne vous dirai qu'un mot des diverses attitudes que prend le malade. Il reste parfois dans le décubitus dorsal, inerte et comme écrasé ; en d'autres cas, il est couché sur le côté, les membres inférieurs repliés sur Tabdomen, en chim de fusil, suivant l'expression consacrée. D'ailleurs, sa position varie et n'a rien de très caractéristique, car le décubitus latéral avec flexion des membres inférieurs s'observe souvent dans la fièvre typhoïde tout aussi bien que dans la méningite ; je vous en ai fait faire plusieurs fois la remarque. Les membres supérieurs affectent aussi diverses positions : tantôt ils sont étendus le long du tronc, tantôt ils sont relevés sur les parties latérales de la tête, tantôt les avant-bras sont plies sur les bras. Dreytous avait pensé que ces deux dernières positions coïncidaient avec des altérations plus ou moins profondes de la protubérance, et il leur avait donné le nom d' attitudes protubérancielles; mais les recherches nécroscopiques n'ont pas confirmé cette manière de voir, à laquelle son auteur a renoncé lui-même, si je suis bien informé. Dans les nombreuses autopsies que j'ai pratiquées depuis la publication de sa thèse, j'ai pu me convaincre que cette hypothèse n'était pas justifiée. Il n'en faut pas moins lui savoir gré de l'essai de localisation cérébrale qu'il a tenté ; c'est par de semblables efforts qu'on arrivera peut-être à résoudre quelques-uns des problèmes de physiologie pathologique que nous pose sans cesse la méningite tuberculeuse, et sur lesquels je reviendrai bientôt à propos de l'anatomie pathologique.

Contractures. — Elles sont un des symptômes les plus ordinaires de la méningite; fiarthez et Rilliet ne me semblent pas y avoii* attaché une assez grande importance; ils sont un peu sévères pour Rufz, qui peut-être était tombé dans l'excès opposé. Pour moi, je les ai observés dans un très grand nombre de cas, et je les considère comme un signe diagnostique précieux, à la condition de les rechercher là où elles sont le plus fréquentes et le plus précoces, je veux dire à la nuque et au tronc. Chaque fois que se présente à moi un malade chez lequel je soupçonne une méningite, j'ai toujours soin d'explorer les mouvements du cou ; je cherche à fléchir

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la léte, d'abord avec ménagement, puis avec plus de force, si je rencontre une résistance ; car il faut distinguer avec soin la résistance due à une contraction volontaire de celle qui est la conséquence d'une contracture véritable. Une fois cette distinction faite, et la contracture de la nuque nettement constatée, je continue le mouvement, et je cherche à soulever l'enfant avec la main appliquée sous la région occipitale; cet examen a pour but de reconnaître l'existence de la contracture du tronc, qui est presque aussi fréquente que celle de la nuque, mais plus tardive. J'ai observé peu de méningites où ces contractures manquassent. J'ajoute même que la contracture de la nuque, quoiqu'elle n'apparaisse pas dans le cours de la première période, se montre assez souvent à une époque où le diagnostic n'est pas encore assuré, et où, par suite, sa constatation offre un véritable intérêt.

Une fois développée, la contracture de la nuque et du tronc persiste souvent jusqu'à la mort; elle peut aussi disparaître aux approches de la terminaison fatale. Elle s'accroît, en certains cas, dans de telles proportions que la tête se renverse en arrière, et qu'elle constitue un véritable opisthotonos.

Les contractures des membres sont moins communes et moins durables; après avoir frappé un membre, elles disparaissent en quelques heures, et persistent rarement plus de deux jours; puis elles atteignent un autre membre, soit du même côté, soit du côté opposé, pour disparaître encore ; elles sont aussi mobiles que fugaces, et, par ce double caractère, elles se rapprochent des paralysies, dont je vais vous parler tout à l'heure. Mais, avant de le faire, je veux attirer un instant votre attention sur les convulsions, et sur certains phénomènes oculaires, qui tiennent à la fois des convulsions et des contractures.

Convulsions. — Une remarque intéressante a été faite, à propos des convulsions, par Rilliet et Barthez. « Le point réellement pratique, disent-ils, est d'indiquer d'une manière exacte l'époque d'apparition de ce symptôme. Nous sommes arrivés à cette conséquence curieuse, que la méningite sans complication tuberculeuse d^ la substance encéphalique ne débute presque jamais par des convulsions. L'obseiTation nous a démontré, d'autre part, que dans les cas où

£06 MALADIES DBS ENFANTS

les convulsions paraissent au début, ou constituent par leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, un symptôme important, elles coïncident presque toujours a\ec des tubercules du cerveau. » Cette remarque est justiGée par les faits dans la très grande majorité des cas; on peut cependant y trouver quelques exceptions. J'ai eu occasion d'observer en 1877 un enfant de dix-huit mois qui, après <iuelques jours de légère agitation nocturne, sans céphalalgie, sans vomissements, sans constipation , fut pris de convulsions généralisées, éclatant brusquement à six heures et ne se terminant qu a dix heures du soir; le lendemain, un médecin appelé constata Texistence d'une hémiplégie droite, qui disparut en trente-six heures. A partir de ce moment, les symptômes habituels de la méningite se montrèrent dans leur ordre accoutumé, et le petit malade succomba vingt jours après les convulsions initiales. A Tautopsie, je recherchai naturellement avec grand soin les tubercules cérébraux, et je n'en trouvai pas trace : les méninges étaient semées de tubercules miliaires disséminés à la convexité et à la base du cerveau, très confluents dans les scissures de Sylvius et dans les plexus choroïiliens ; les exsudats étaient peu abondants, excepté le long de Tartère sylvienne, qui était entourée d'épaisses fausses membranes; les ventricules latéraux étaient énormément distendus par la sérosité; le tissu cérébral était œdématié et ramolli à sa surface ; mais on ne voyait en aucun point des masses tuberculeuses plus ou moins anciennes.

Ce cas est tout à fait exceptionnel. D'habitude, les convulsions n'apparaissent qu'à une époque assez tardive de la maladie, à la fin de la deuxième période ou au commencement de la troisième. Le plus souvent, elles sont limitées aux globes oculaires, à la face, à un membre, et, dans ce cas, elles se montrent plutôt aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs; elles sont assez fréquemment suivies de contracture plus ou moins durable. Enfin, lorsqu'elles se généraUsent, elles annoncent ordinairement la fin de la maladie, qui se termine alors par une série d'attaques éclamptiques subintrantes.

Un symptôme, qui se rapproche un peu des phénomènes convulsifs, le tremblement des extrémités supérieures, est souvent observé

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dans la méningite; les bras tirés hors du lit sont agités de petits mouvements saccadés qui ont quelque ressemblance avec le tremblement sénile. Ce phénomène se produit parfois à une époque peu avancée de la seconde période, souvent un peu plus tard, aux approches de la troisième. Il ne faut pas le confondre avec la carphologie, qui annonce généralement la terminaison fatale.

Phénomènes oculaires, — Les phénomènes oculaires sont de divers ordres. Je laisse, bien entendu, de côté les lésions rétiniennes dont je me suis longuement occupé déjà, et je ne parle que des symptômes qui ont pour siège les globes oculaires, la pupille, la cornée. Tous les auteurs ont signalé la dilatation des pupilles, qui ne se montre pas au début, mais qui commence généralement au milieu <le la seconde période, et qui va en s'accentuant à mesure que la maladie progresse; les pupilles sont tantôt inégalement, tantôt également dilatées; mais ces différences légères n'ont aucune signiflcation précise.

Les globes oculaires sont parfois agités de mouvements convulsifs, que Ton a désignés sous le nom de nystagmus horizontal. Ce phénomène est généralement passager, comme le sont d'ailleurs la plupart des symptômes de la méningite. Jusqu'à présent, il ne m'a pas été possible de le rattacher à une lésion localisée de l'encéphale; les cas dans lesquels j'ai observé le nystagmus ne m'ont rien présenté de particulier du côté du quatrième ventricule. Il est d'ailleurs beaucoup plus rare que le strabisme convergent ou divergent, dont on distingue deux espèces : un strabisme précoce, dû à la contracture; un strasbisme tardif, dû à la paralysie.

Vous vous rappelez les faits si curieux de diplopie et d'hémiopie (lue rapporte Trousseau dans sa clinique médicale ; vous vous souvenez de ce jeune Anglais, très bon violoniste, qui, au début d'une lièvre cérébrale, jouait faux parce qu'en lisant la musique il transposait et changeait les portées ; et de cette jeune fille qui s'écriait : « Ah! maman, que c'est drôle I Vois donc ce petit garçon qui joue au cerceau dans la rue, il n'a qu'une moitié de blouse, qu'une moitié de figure ! » f^s singulières aberrations de la vue sont dues au strabisme par contracture et peuvent servir quelquefois à reconnaître, dès le début, l'existence d'une méningite. Mais le strabisme, porté à

ce degré, est fort rare ; dans la plupart des cas, il est beaucoup moins accusé et se montre plus tardivement; il n'a pas alors la même importance et ne sert qu'à confirmer, avec les autres signes, ^e\i^tence de la méningite.

Au début de la maladie, les paupières sont souvent abaissées, d'abord parce que le malade est plongé dans la somnolence, ensuite parce qu'il cherche à se protéger contre la lumière, qui le falipe. Plus tard, et à mesure que la somnolence se rapproche du coma. les yeux ne sont plus qu'à demi fermés, parfois même ils sont largement ouverts, et l'enfant semble regarder fixement devant lai: mais déjà il n'aperçoit plus les objets que dans un brouillard indistinct; ou môme, la vision est complètement abolie. Enfin, quaDd arrive la phase comateuse, le clignement des yeux cesse de se produire; les paupières, à demi closes, ne recouvrent que la partie sap^rieure du globe oculaire, le segment inférieur est constamment exposé au contact de l'air et n'est plus humecté par les larmes; alors Jâ coiûonctive rougit la cornée, se sèche et perd complètement sâ timsparence.Sil'on soulève la paupière, on observe un contraste frappant entre la moitié supérieure du globe oculaire, qui, protégée par la paupière, a conservé son apparence normale, et la moitié inférïenre, dont la conjonctive est d'un rouge pâle et dont la cornée ressemble à du verre dépoli. Parfois même, dans ces conditions, la cornée se perfore, mais cet accident est rare.

Paralysies. — Les paralysies mtisculaires s'observent assez souvenl, mais non toujours, dans la méningite tuberculeuse. D'après moo expérience personnelle, je pense même que les cas où les paralysie^ foni défaut sont beaucoup plus nombreux que ceux où elles existent: en effet, sur 60 observations, j'ai constaté 19 fois seulement des paralysies, c'est-à-dire à peine dans le tiers des cas.

Ces paralysies sont ordinairement incomplètes et partielles. La plus coauuune de toutes est celle du releveur de la paupière supérieure, puis celle du moteur oculaire commun, plus rarement celle de la face et des membres supérieurs, très i-arement celle des membres inférieurs. La forme franchement hémiplégique est tout à fait oxoeplîonnelle.

Kilos se montrent presque toujours à une époque avancée de la

maladie, parfois tout à fait à la fin, vingt-quatre à quarante-huit lieures avant la mort.

Le caractère particulier de ces parésies est la mobilité. Un jour, on constate une parésie plus ou moins complète du releveur de la paupière supérieure droite; le lendemain, l'œil droit est ouvert, mais rœil gauche est fermé ; une autre fois, c'est un membre dont la paralysie disparait ou diminue au bout de vingt-quatre à trente-six heures pour faire place à celle d'un autre membre. Cette inconstance dans les phénomènes paralytiques a été constatée par tous les auteurs ; seulement quelques-uns d'entre eux. Trousseau en particulier, pensent que ce n'est qu'une apparence, et que les observateurs sont victimes d'une illusion. Suivant eux, la paralysie n'abandonne pas les parties qu'elle affectait d'abord, pour passer d'un autre côté ; le membre primitivement paralysé l'est toujours; mais ce qui cause l'illusion, c'est que la paralyie primitive est restée stationnaire, tandis que la paralysie nouvelle est plus prononcée. La motilité n'est pas revenue dans le premier membre, elle est seulement plus profondément abolie dans le second.

Je ne saurais, quant à moi, partager cette manière de voir, au moins dans les termes absolus que je viens d'employer et qui sont à peu près ceux dont Trousseau s'est servi. Je ne nie pas, notez-le bien, que les choses ne se passent ainsi dans un certain nombre de cas; mais je puis vous affirmer qu'il en est d'autres dans lesquels la paralysie dimmue ou même disparait complètement d'un côté et apparaît de l'autre. J'ai vu, par exemple, l'occlusion de l'œil être complète un matin et tous les efforts pour faire relever là paupière supérieure rester impuissants, tandis que vingt-quatre heures plus tard l'œil était ouvert et les mouvements de la paupière étaient relativement aisés; il me paraît difficile d'admettre qu en cette occasion j'aie été victime de l'illusion dont parle Trousseau. J'ai fait aussi quelques expériences dans le but d'éclaircir celte question : lorsque je constatais l'existence d'une parésie bien nette d'un membre, je notais exactement l'étendue du mouvement volontaire que je pouvais provoquer dans ce membre par le chatouillement, le pincement, la piqûre; puis je le soumettais aux mêmes épreuves le lendemain, le surlendemain, etc., et je pouvais

alors constater que Tamplitade des mou?ements était souyent beaucoup plus grande. Je substituais ainsi un jugement direct au jugement par comparaison, qui, selon Trousseau, induit en erreur: et je vous affirme que, souvent, la paralysie partielle diminue oo même disparaît réellement dans la méningite tuberculeuse.

N'oublions pas d'ailleurs que Topinion de Trousseau était influencée par ridée qu'il se faisait des lésions cérébrales. Il pensait, en effet, que les lésions que Ton trouve à Tautopsie rendaient raisoe des faits de paralysie, a Si la paralysie, disait-il, est restée limita au côté droit, c'est du côté gauche qu'existe la lésion cérébrale: lorsque la paralysie a semblé passer d'un côté à Tautre, la lésion est double, les deux hémisphères sont le siège de la même altération, mais plus étendue et plus profonde dans Thémisphère du côté opposé à celui des parties du corps qui ont été envahies les dernières. » Je m^expliquerai sur ce point lorsque je m*occaperai tout à riieure de Tanatomie pathologique, et vous verrez que, sons ce rapport, nous sommes infiniment moins avancés que ne le supposait Trousseau. Dans la très grande majorité des cas, l'examen du cerveau ne nous donne pas la clef des phénomènes observés pendant la vie.

Enfin, les lésions de la méningite tuberculeuse sont généralement limitées à la substance corticale du cerveau, et les recherches modernes nous ont appris que les caractères propres aux paralysie? d'origine corticale étaient précisément la mobilité et l'inconstance.

Ici cependant une restriction est nécessaire. Dans sa remarquable hèse inaugurale (1873), notre collègue le D"^ Rendu a distingué deux espèces de paralysies dans la méningite tuberculeuse : l'une est h parésie dont je viens de vous parler et qui présente un remarquable caractère de mobilité; Rendu lui donne le nom de paralysie passagère ; Vautre est \s. paralysie permanente, qui peut être partielle ou hémiplégique, mais qui, une fois produite, persiste jusqu'à la mort. Notre collègue signale, en outre, les difTérences suivantes entre les paralysies passagères et les paralysies permatientes. Les premières sont presque constamment précédées par des convulsions fortes : leur siège, leur marche, leur durée ne suivent aucune règle précise. Les secondes, au contraire, complètes ou incomplètes

(ces dernières sont les plas communes), surviennent tantôt à la suite de petites secousses convulsives, en général peu intenses, tantôt graduellement, au milieu d*un coma progressif. Elles siègent de préférence sur Tun des côtés du corps, peuvent être générales ou partielles, envahir à la fois les membres et plusieurs nerfs crâniens. Puis il termine — et c'est sur ce point que porte la restriction que je vous faisais tout à l'heure — en faisant remarquer que les paralysies passagères ne se caractérisent pas par une altération spéciale, tandis que Vexamen nécroscopique montre des lésions constantes et centrales dans le cas ou la paralysie a été permanente.

Le moment n'est pas venu de vous parler des lésions encéphaliques que Rendu a décrites. Ce sujet trouvera mieux sa place quand je vous entretiendrai de Tanatomie et de la physiologie pathologiques. Pour aujourd'hui, il me suffit d'avoir marqué la place que ces deux sortes de paralysies occupent en clinique. Je dois ajouter cependant qu'elles diffèrent beaucoup par la fréquence; je vous ai déjà dit que, d'après mon expérience personnelle, les paralysies de la méningite tuberculeuse se rencontraient seulement dans le tiers des cas ; or, sur les 19 cas que j'ai observés, je n'ai vu qu'une seule paralysie permanente ; je suis loin de vouloir établir une statistique quelconque sur un nombre de faits aussi restreint; il me parait suffisant néanmoins pour prouver la rareté de ces paralysies.

Troubles de T intelligence. — Il ne me reste plus, pour terminer l'étude des divers symptômes de la méningite, qu'à vous signaler les troubles de l'intelligence : délire, somnolence et coma, et la marche de la température.

Dans la majorité des cas, la somnolence apparaît d'abord. Dès les premiers jours, parfois même dès le début, le malade est atteint d'une sorte de prostration, qui en est le premier degré. Souvent, après quelques jours de durée, elle est remplacée par du délire, puis elle reparaît plus tard et se termine dans le coma, qui n'en est que l'exagération. Voici d'habitude quel est l'ordre d'évolution des symptômes :

Au début, l'intelligence est parfaitement nette, ou le trouble en est à peine appréciable. L'enfant répond seulement avec une certaine lenteur, mais toujours avec justesse ; seulement il est abattu, un peu

somnolent, triste ou irascible ; son regard est étonné, indifférent, hostile. Cet état dure plus ou moins longtemps ; tantôt il est remplace par du délire, tantôt il se prolonge jusqu'au moment où apparaît le coma.

Le délire, quand il se montre, apparaît avec une certaine brusquerie; la plupart des auteurs pensent qu'il est toujours calme: Barthez et Rilliet, au contraire, ont trouvé que le tiers de le4irs malades ont eu un délire intense accompagné de cris et d'agitatioo Mes observations s'accordent de tous points avec celles de ces deux maîtres; j'ai eu plusieurs fois occasion de vous faire voir combies le délire des méningitiques pouvait être violent. Mais je vous ai fait remarquer aussi que cet état n'était pas durable ; que l'intensité da délire s'éteignait bientôt pour faire place à une sonmolence profonde ou au coma, et que, sous ce rapport, la marche de la ménisgite différait infiniment de celle de la fièvre typhoïde. L'époque d'apparition du délire n'a rien de fixe : tantôt il se montre dès les premiers jours, particulièrement dans la méningite développée an cours d'une tuberculose confirmée, tantôt il apparaît da septième au quinzième jour, tantôt il tarde plus encore et n'éclate que vers les derniers jours de la maladie. Sa durée n'est pas plus fixe que l'époque de son apparition ; elle varie de un à plusieurs jours. 11 peut revenir lorsqu'il a disparu, si bien que le cours de la maladie se trouve coupé par des alternatives de somnolence, de délire et de coma, «lui se succèdent et se remplacent l'un l'autre à plusieurs reprises. Enlîn, dans un certain nombre de cas, le délire manqae absolument, la somnolence reste seule*

Que le dtMire ait ou non existé, la somnolence s'accentue et >^ change en coma vers la lin de la seconde et au commencement do la troisième période. Mais rien n'est fixe dans la méningite, et roxistencc même de la somnolence n'est pas constante, II est dos cas dans lesquels le coma débute avec brusquerie et dcTienl rapiilomont intense quelques jours ou quelques heures avant la mort. Ku certaines occasions, le coma est précédé immédiatement do diMiiv: on d autres, il cesse tout à coup, et le délire lui succède; puis il reparaît à une époque voisine de la mort et annonce \m tonninaison promptement funeste. En tout état de cause, l'enfant

NÏNINGITE TUBERCULEUSE M'i

esl presque toujours plongé dans le coma au niomeot où il succombe, même quand des couTolsions subintrantes éclatent dans les deroières heures.

Néanmoins, dans quelques cas exceptionnels, le malade conserve son intelligence et a conscience de lui-même jusqu'à la mort. Vous avez eu occasion d'en voir récemment un exemple chez nn garçon de douze ans couché au n° 17 de la salle Legendre. A la période de détire avait succédé nn calme complet ; l'enrant exécutait les ordres quoique avec lenteur et difficulté, il répondait avec précision, quoique en balbutiant à cause du tremblement des lèvres et de la langue: enfin son intelligAice ne s'est éteinte qu'avec sa vie.

Température. — Voyons maintenant quelle est la marche de la

température. L'importance des renseignements qu'elle fournil n'csl pas comparable à celle qu'elle nous donne dans d'autres maladies, telles que les affections pulmonaires, les fièvres éruptives, la fièvre ' typhoïde, elc. n serait f&cbeux néanmoins de la négliger, car elle peut servir, dans certaines limites, à mettre sur la voie du diagnostic ou à le confirmer.

Je ne puis vous montrer un grand nombre de tracés complets ; il est rare que les malades arrivent à l'hOpital dans les premiers jours de la maladie ; en voici pourtant quelques-uns :

Cadec di Gass. tii. — 33

SI4 HALAD1K3 DBS BNFiNTS

Malgré la grande diversité de lenrs formes, ils oat on caractère commun : c'est leur peu d'élévation relative. Dans ces quatre tracés.

en effet, si nous mettons à part la température terminale, nous voyons que le thermomètre ne s'élève jamais sensiblement au-dessus

de 39*, el qoe presque toi)jours il oscille entre 38 et 39°, on même autour de 38*. Or c'est là on tait de la plus grande importance, c'est même celui qui a la signidcation la plus précise an point de vue du diagnostic différentiel.

L'hésitation se produit presque toi^oars, en effet, entre la Sèvre typhoïde'et la méningite tuberculeuse. Or, dans la âèvre typhoïde.

MBNmaiTI TUBBacuu;u»E Mtt

la température peut, il est vrai, être peu élevée, mais à la condition que les symptômes soieol d'une grande bèDignité ; du moment qu'ils deviennent graves, la température s'élève toujours et osdlle an moins entre 39 et 40".

Dans la méningite au con- , traire, les symptômes les plus graves sont accompagnés d'une température relativement basse. En d'autres termes, dans la lièvre typhoïde, il y a habituellement accord entre l'élévation de ta temperatureet l'intensité des sympti'imes ; dans la méningite tuberculeuse, au contraire, TfMén- ib,

cet accord est rompu.

Il m'est arrivé plus d'une fois de vous dire : La température est bien basse pour un enfant si malade ; nous avons probablement affaire à une méningite tuberculeuse. Je vous montrais ainsi l'importance des renseignements que nous fournit le thennomètre. Mais, pour que ces renseignements nous donnent tons leurs fruits, plusieurs conilitions sont nécessaires. Il faut d'abord que quelques jours se soient écoulés depuis le début de la maladie. Au début, en effet, les symptômes de la méningite étant d'ordinaire vagues et peu accusés, le désaccord dont je vous parlais entre l'intensité des autres signes et le peu d'élévation de la température n'existe pas; c'est donc seu* lemenl quand la somnolence et l'abattement persistent, quand l'affaissemcDt du malade indique une affection grave, et quand en même temps le thermomètre continue à marquer 38*,S on SS" au maximum, que l'équilibre est rompu, et que la balance penche du cAtè de la méningite. Il faut en outre qae la température soit prise chaque jour, et matin et soir, car il serait impossible de se déterminer sor une expérience faite au basard. Supposez, en effet, que, dans le tracé n' 16, nous n'ayons d'antre renseignement que la température de 'A^ 6 prise le soir du sixième jour, que pourraitelle nous apprendre? 11 en serait de mtoie des températures des dotuième, treizième, qu»-

torziéme jours dans le tracé n" 17. el de celles des cioquième et

sixième jours dans le tracé n* 19.

Enfin, même quand la température est prise régulièrement deux fois par jour, l'interprétation du tracé peut être douteuse, si l'obser- Talion a été commencée un peu tardivement. Voyez, par exemple. le tracé n* 20, et supposez que le thermomètre n'ait été employé

qu'à partir du neuTlëme jour au soir, quelles conséquences pourrions-nous tirer de la vue de ce tracé, qui oscille, sans grande régularité, il est vrai, entre 39 et 40° el touche même une fois 40>? Tan-

dis que la température presque normale des septième /hoitiènie et neuriéme jours est de nature & éveiller singulièrement l'attention.

Je ne vous cacherai pas cependant que même dans des conditions favombles, et alors qu'aucun soin n a été omis, les difflcultés d'interprétation peuvent être absolument insurmontables. Le tracé n^H vous en fournit la preuve ; il a été pris sur une petite malade pour laquelle j'avais été appelé en consultation ; mon honorable confrère avait pris la température avec le plus grand soin dès le lendemain du jour où il avait été mandé; aucun moment n'avait donc été perdu. Or, si vous examinez ce tracé, en faisant abstraction de la température terminale, il vous est très certainement impossible de savoir si vous avez affaire à une méningite ou à une fièvre typhoïde ; et si j'ajoute que , dans ce cas particulier, la diarrhée a persisté pendant presque toute la durée de la maladie, vous pouvez juger des difficultés de diagnostic dont nous avons eu à triompher.

Dans ses premières recherches sur la température de la méningite, publiées dans les Archives^ Roger établissait la proposition suivante : < La diminution considérable de la chaleur intermédiaire à deux périodes d'augmentation est, chez les enfants, un signe pathognomonique de la phlegmasie des méninges, » proposition qu'il maintenait dans son premier volume de Recherches cliniques sur les maladies de renfonce. De son côté, et après lui, Archambault arrivait à des conclusions analogues ; il constatait que, dans la méningite, la température s'élève depuis le début jusqu'à la fin de la première période, sans atteindre jamais un chiffre comparable à celui que donnerait une phlegmasie franche ou unepyrexie; qu'elle descend ensuite au taux de la moyenne physiologique pendant la deuxième période; qu'enfin, brusquement et sans transition, à la fin de la maladie, la température atteint un degré d'élévation supérieur de beaucoup à celui du début et de toute la première période.

Si la marche de la température était toujours ou presque toujours celle qu'indiquent Roger, Archambault et, avec eux, la plupart des auteurs, le diagnostic de la méningite en serait certainement simplifié. Par malheur, il n'en est rien. Ge n'est pas à dire que ces observateurs se soient trompés. La forme de tracés qu'ils ont signalée existe bien réellement; il suffit, pour vous en convaincre, de remettre sous vos yeux le tracé n® 16; la température y oscille entre 38 et 39**, du troisième au dixième jour, dépassant même parfois

le soir 39*; pais elle reste dans des régions plas basses, autour de 38°, da dixitote att dix-septième Joar; et enfin eHe monte brusquement, en qBarante-hoit heures, de 38°,9 à 40*, chiffre qu'elle atteint an montent de la mort. La réalité du fait n'est donc pas contestable. Mais son inconstance ne l'est pas moins, les tracés n** 17, 19, SI TOUS le provrent; dans oes différents cas, en effet, il est impossible d'établir la moindre relation entre la marche de la température et celle de la m^adie : le tracé n* 17 tous montre qoe la température, médiocrement fébrile jusqu'au douzième jour, s'est relerée du douzième au quinzième, pour tomber assez brusquement les jours suivants et ne se relever, par une ascension rapide, que dans les dernières Tîngt-quatre heures. Dans le tnicé b* 19, la température s'est ëlerée le quatrième jour an soir, pnis elle a décliné à partir du septième jour et n'est pas remontée au moment de la mort. Enfin le tracé n* SI offre des oscillations matinales et vespérales parfoitement régulières, qui simulent, à s'y méprendre, celles de la fièvre typhoïde, jusqu'au moment où la bmsque élévation de la courbe dans les dernières douze heures donne au dessin thermique une physionomie particnlière. Encore ne feudrait-il pas attacher une trop grande importance à l'ascension des dernières heures, car il serait belle de trourer des tracés de flèTres typhoïdes terminées par la mort dans lesquelles la conTt)e est à peu près, si ce n'est tout à (kit iâentiqae.

Tel est, parexemple,celaiqueje TOUS présente, et qui appartient à une flévre typhoïde à forme : ataxique. Il ne diffère du tracé Si que par la moindre élévation de la température terminale, détail qui, on en conviendra, n'est pas de nature h fticiliter le diagnostic différentiel.

Ce n'est pas tout ; non seulement la marche de la température ne se caractérise pas tou- ''*"* ■* "■ jom^ par une période de défer-

vewence rehAiTe k la mite de refferreBceiKe do débat, nais encore

HÂNlNfilTE TUBUCULEUSE S19

les derniers jours on les dernières heures de la maladie ne sont pas invariablement marquées par une élévation plus ou moins subite de la température. Les tracés que j'ai Ml passer sous vos yeux vous le démontrent; car, si l'ascension terminale existe dans les tracés a" 16, 17. 18 et 21, elle manque dans les tracés n" 19 et 20. L'ascension ultime de U température n'est donc pas constante. Il est assez linéresumt de savoir comment les choses se passent & cet égard.

TantAt la température ultime est élevée, tantAt elle est abaissée, tantôt elle est stationnaire. Sur 60 observations, je l'ai troavéc S6 fois élevée, 12 fois abaissée, 12 fois stationnaire.

Si maintenant nous entrons dans de plus grands détails, voici ce que nous remarquons : Dans les cas qui se terminent par effervescence, la température peut atteindre de très grandes hauteurs ; 41*,

fiSO MALADIES DES ENFANTS

41',5, même ii' cl 4â°,3. Vous en voyez trois exemples dans le tracé n'23; ces trois exemples tous prouvent que l'espace franchi par te ihermomëtre en quelques heures est extrêmement variable, puisqu'il a été de â degrés 1/2 dans un cas, de 4 degrés dans on autre et de 6 degrés dans un troisième ; ils vous montrent également que le point d'arrivée de la ligne thenniqne n'est pas en rapport avec son point de départ; c'est-à-dire que l'ascension contioae peut partir de 37" pour aboutir à 41°, ou de 39',4, pour atteindre 4S*, ou enfin de SS'.B pour gravir jusqu'à 410,6.

Les faits de cette nature que j'ai observés sont au nombre de 19.

En d'autres circonsLinces, l'élévation relative de la température est beaucoup moindre : au lieu d'atteindre 41 et 42*, le thermomètre ne monte qu'à 40<>,4-39«,8-39,3. Aussi l'espace franchi par la

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ligne thermi<]ae est-il beaucoup moindre. £n voici également trois exemples {tracé n* 34), choisis de façon à vous faire voir la différence de ces courbes et de celles du tracé n° 23. Le seol point qui les relie les uns au\ autres, c'est que les malades meurent dans l'effervescence dans cette seconde série de tracés comme dans la

MiNINClTB TUBERCULEUSE

première; or ces cas soQt an nombre Je 17. Donc, sur 60 cas de méningite, 36 fois ta mon a été accompagnée d'une élévation plus oa moins grande de la température; c'est une proportion d'un peu pins de moitié, dans laquelle la marclic terminale de la fièvre a été telle que l'indiquent la plupart des auteurs.

Mais il reste 34 cas qui se sont comportés d'une manière toute différente et où la température terminale a été stationnairc, basse, ou abaissée. Le tracé n" 3$ vous donne trois exemples de température

^^li-

stationnairc : dans le preoiicr exemple, elle csl restée Itxée à Hi)",*} •'l 39° ,S pendaul les dernières quaninte-liuitlieures;dans le second, olle a oscillé pendant trois jours autour de 39° ; dans le dernier, elle devenait presque basse, et, en tout cas, elle était à peine rétirilo. puistju'elte restait llxée entre 38 et 39*. J'ai observé 12 cas semMables, ce qui prouve qu'ils ne sont pas fort rares.

Les deux dernières séries se composent également de 13 cas : quatre dans lesquels l'apyrexie a persisié pendant plusieurs jours, huit dans lesquels la température s'est abaissée d'une manière notable et quelqucrois très grande aux approches et an moment de la torminaison fatale.

Ix tracé n" 3ti vous donne deux exemples d'apyrexie continue : dans le premier, le (hcmiomètre a été presque constamment audessous de 38" pendant les trois derniers jours, et la mort a eu lieu lorsqu'il marquait 38'; dans le second, la température a toujours été ou normale, ou au-dessous de la normale, du vingtième au viofitquatrième jour, et, au moment de la mort, elle était à 36*,K.

HALADIIS DKS KHPANTS I, dans le tr&eé n* 27 se tronTent deax exemples de délms

n~rr^

Tiui m* as.

TnaiD'C.

cence bnisqne au moment de la termiaaison fatale ; dans le premK la tempëratnre s'abaisse, uais reste fébrile jusqu'à la âo; el

MÉNINOITB TUBBBCULEUSE 833^

tombe de 39o,9 à 38*,3 ; dans le second, elle fait une chute énorme en trois jours, de 41» à 36%8.

Si maintenant nous résumons en quelques mots les résultats que nous donne Tétude de la température dans la méningite, nous voyons qu'il est impossible d'en tirer des renseignements de quelque valeur. Pour qu'il en fût autrement, il faudrait que les différents tracés que j'ai fait passer sous vos yeux correspondissent à des formes différentes de tuberculose méningée; que, dans une série, par exemple, la méningite fût accompagnée de délire violent, dans une autre de coma profond, dans une troisième d'accidents pulmonaires, etc. Or mes obsenrations ne me démontrent rien de semblable ; les formes différentes de tracés peuvent correspondre à des méningites d'évolution semblable, et les formes semblables de tracés à des évolutions différentes de la maladie .

Certes, rien ne se passe au hasard dans Torganisme ; il y a une raison pour que la fièvre suive telle ou telle marche, pour que la courbe thermométrique ait une forme plutôt qu'une antre. Mais cette raison nous échappe complètement dans l'état actuel de nos connaissances.

Ainsi, le tracé n** 23 renferme trois cas dans lesquels la mort a été accompagnée d'une ascension thermique extrême; dans chacun d'eux, la terminaison fatale s'est produite dans le coma, sans convulsions, deux fois sans paralysies, une fois avec paralysie. L'autopsie a montré une fois une tuberculose méningée isolée, une autre fois des tubercules pleuraux, une dernière fois une tuberculose pulmonaire ancienne avec masses caséeoses disséminées.

Les trois cas du tracé n* 34 se sont tous terminés dans le coma^ sans convulsions ; les paralysies ne se sont montrées que dans un seul d'entre eux. L'autopsie a fait reconnaître une fois une tuberculose généralisée, une fois une méningite isolée, une fois une méningite avec tuberculose pulmonaire ancienne et masses caséeuses.

La même similitude de symptômes et la même diversité d'anatomie pathologique existent dans les observations qui correspondent aux tracés n"* 3S, 36 et 37. Je n'y insiste pas. Les détails dans lesquels je viens d'entrer suffisent à vous prouver qu'il n'y a aucun rapport appréciable entre la forme ultime de la courbe thermo-

3â4 MALADIES DBS ENFANTS

métrique et la marche ou Tanatomie pathologique de la maladie.

Eh bien, je puis répéter à propos de l'évolution morbide tout entière ce que je viens de vous dire des derniers jours de la maladie : les tracés thermiques les plus dissemblables correspondent souvent à des formes presque identiques de méningite tuberculeuse, et les tracés les plus analogues à des formes très différentes. Le profit clinique que Ton peut tirer de la courbe thermométrique est donc limité.

Est-ce une raison, cependant, pour en négliger rétude?Non sans doute. À défaut de renseignements précis, elle donne souvent des indications intéressantes pour le diagnostic différentiel, et dans une matière aussi délicate les moindres indices doivent être soigneusement recueillis. Vous devez donc surveiller attentivement la marche de la température, mais sans vous illusionner sur les services que cette recherche peut vous rendre.

Peut-être, messieurs, trouvez-vous un peu longue Tétude à laquelle je viens de me livrer à propos de la température, surtout à cause des résultats peu concluants auxquels elle aboutit. Cependant elle me parait utile. Les difficultés de diagnostic contre lesquelles on se heurte dans la méningite tuberculeuse sont si grandes, qu'aucun détail ne saurait être négligé sans dommage. La courbe thennométrique complète le tableau des différents symptômes que présente la maladie dans le cours de son évolution, et des phénomènes variés par lesquels se révèle à nous le trouble apporté aux fonctions cérébrales par la tuberculose aiguë. Je vous les ai fait envisager sous toutes leurs faces, et j'ai pu vous montrer ainsi les perturbations que subit le système nerveux même quand elles sont le plus légères et qu'elles paraissent être le moins sérieuses. C'est précisément lorsqu'elles sont encore indécises qu'il importe de les mieux connaître. Tout l'art du clinicien consiste, en effet, à saisir les premiers linéaments de la maladie, dès qu'ils commencent à se montrer et à dégager des obscurités du processus morbide les traits à peine indiqués qui la caractérisent. Or vous savez que les symptômes de la première période : vomissements, céphalalgie, constipation, somnolence, sont souvent très peu marqués, que plusieurs d'entre eux peuvent même faire entièrement défaut, qu'en tout cas ils ne sont

pas toujours assez violents ni assez bien groupés pour fournir une base solide au diagnostic. Il faut donc être à l'affût des signes plus tardifs, mais plus précis, dont l'apparition lèvera tous les doutes.

Marche de la méningite. — Cette recherche attentive vous est d'autant plus impérieusement commandée que, sans elle, vous pourriez être parfois surpris par la terminaison fatale, ou que, du moins, la lumière ne se ferait pour vous qu'au moment où la brutalité des faits rendrait évidente à tous les yeux la terrible réalité. Et s'il est une chose qui ne vous soit jamais pardonnée, c'est une erreur de pronostic ; les parents ne vous rendent pas toujours responsables de la mort de leur enfant, mais à la condition que vous les en aurez prévenus.

Or la marche de la méningite est extrêmement variable. Tantôt l'évolution se fait avec une certaine lenteur, et les signes pathognomoniques apparaissent presque dès le début; tantôt, après être restés longtemps indécis, les symptômes les plus graves éclatent tout à coup et s'accumulent en quelques jours; tantôt enfin le petit malade, à la suite des vomissements du début, reste pendant dix, douze, quinze jours, abattu et somnolent, avec quelques irrégularités du pouls, mais sans céphalalgie apparente et sans constipation, puis il tombe brusquement dans le coma, et succombe, avec ou sans convulsions, en vingt-quatre ou trente-six heures.

Vous avez été témoins de quelques-uns des faits que je vous signale. Vous n'avez pas oublié le petit garçon de six ans, couché au no 9 de notre salle Legendre, dont la méningite avait débuté le 30 juin par des vomissements, de la céphalalgie et de la constipation; quelques jours après, il était pris de délire, et, lorsqu'il entrait à l'hôpital le huitième jour de la maladie, les symptômes étaient si caractéristiques qu'ils ne permettaient aucun doute. L'enfant était en proie à une extrême agitation ; la nuque était raide et contracturée, le ventre plat, la constipation opiniâtre, le pouls et la respiration lents et irréguliers ; de temps à autre, un profond soupir s'échappait de ses lèvres. Le lendemain, neuvième jour, une légère convulsion agitait les globes oculaires et les membres supérieurs; la face était incomplètement paralysée à droite, l'agitation avait

§26 MALADIBS DES ENFANTS

cessé pour faire place à la somnolence ; les autres symptômes, notés la veille, persistaient sans changement.

Pendant cinq jours, Tétat du malade resta à peu près stationnaire, sauf la paralysie de la face, qui avait disparu après quelques heures de durée ; un seul symptôme s'aggravait, la somnolence : le quinzième jour, elle dégénérait en coma; les yeux, agités d'un léger nystagmus horizontal, étaient à demi fermés et ne semblaient plus même être sensibles à la lumière ; la face se couvrait spontanément de rougeurs diffuses et fugaces; le pouls, irrégulier et à 73 la veille, se régularisait et montait à 104. Le dix-septième jour au matin, je notais une paralysie incomplète de la paupière supérieure gauche; le coma paraissait encore plus profond que la veille.

Alors apparut un phénomène que vous connaissez sans aucun doute, sur lequel les auteurs insistent tous et dont je vous parlerai tout à rheure avec quelque détail : une accahnie se produisit. L'enfant, qui dans les premières hemes de la journée semblait descendre la pente fatale et s'enfoncer de plus en plus dans la somnolence et le coma, se réveilla tout à coup et parut se reprendre à la vie; il ouvrit les yeux, s'assit sur son séant, reprit ses jouets et donna tous les signes d'une brusque convalescence. Mais, lorsque je le vis le lendemain matin, tous ces symptômes favorables avaient de nouveau disparu : l'affaissement, le coma étaient plus profonds que jamais ; la raideur de la nuque et du tronc était extrême ; les membres supérieurs étaient contractures. Le jour suivant (dix-neuvième de la maladie), des convulsions éclataient dans les membres contractures la veille. Enfin, le soir du vingtième jour, l'enfant glissait dans la mort.

Je ne puis résister au désir de vous montrer le tracé thermomètrique de cette maladie. Il s'éloigne complètement de ceux que l'on considère conmie pathognomoniques, et pourtant vous voyez que la marche de la méningite a été parfaitement régulière. Elle Fa même été si absolument qu'elle pourrait servir de type à la description. Les symptômes se sont déroulés régulièrement et avec une certaine lenteur^ du début à la fin, sans permettre à noure esprit d'hésiter un seul instant sur le diagnostic.

Certes, si tous les cas de méningite étaient semblables à celui-là.

M&NINGITE TUBERCULEUSE 837

si les lésions encéphaliqnes donnaient àea signes aussi précis dés les premiers jours et pendant le cours de la maladie, rien ne serait plus aisé que de reconnaître sa physionomie. Mais, comme vous le savez et comme je vous le disais tout à l'heure, souvent les symptdmes ne s'échelonnent pas ; après s'être longtemps tenus en réserve

pour ainsi dire, ils se précipitent et s'accumulent en masse dans les derniers jours, comme s'ils avaient hai« de réparer le temps perdu, et de se montrer tons avant la mort.

Lorsque le petit Etienne est entré dans notre service le 37 mai dernier, il avait tous les sympUraes d'un embarras gastrique on d'une fièvre typhoïde à son début. Deux jours aaparavant, le dimanche 35, â la suite d'un repas assez copieux fait ta veille aa soir, l'enfant fut pris de vomissements alimentaires, qui se répétèrent trois fois dans le cours de la journée et deux fois le lendemain. L'appétit était nul, la lièvre modérée, l'abattement assez marqué; mais c'était tout; on ne constatait ni diarrhée ni constipation. Une légère céphalalgie existait, il est vrai, mais elle n'avait rien de caractéristique. Enfin, symptôme propre à égarer te jugement, les parents nous signalaient deux épistaxis, une le dimiDche, l'autre le lundi.

Le 28 mai, quatrième jour de la maladie, la langue était blanche, humide, te ventre soaple, les garde-robes nonuales; la rate mesu-

rait 8 centimètres de hauteur, quelques rfties sons-ct^pilants disséminés se faisaient entendre dans la poitrine; le pouls était régulier.

à 9%. La faible élévation de la température me Taisait seule douter de l'existence d'une Oëvre typhoïde; mais elle ne suffisait pas ;■ affirmer le diagnostic. C'était une présomption et rien de plus.

Je passe rapidement snr les détails. Il me suffit de vous dire que les symptômes ne se modiQèrent que faiblement pendant les cinquième et sixième jour; dans la nQildu siuèmeau septième apparut un peu de délire, qui s'accrut les jours suivants ; les selles nonnales furent remplacées par de la diarrhée; le pouls était médiocrement rapide (à 92); la température oscillait autour de 39'; en somme, il paraissait logique d'admettre l'existence d'une fièvre typlioïde légère, lorsque la scène cliangea brusquement le neuvième jour^eL la méningite devint aussi prodigne de ses symptômes que jusqu'alors ello en avait été avare.

D'abord, dans la soirée précédente, l'enfant avait eu un vomissement, auquel avait succédé une légère convulsion, limitée au côté gauche de la face. Le matin, nous le trouvions tellement abattu et somnolent qu'aucune réponse ne pouvait être obtenue; il obéissait encore cependant, mais avec ienleuret indifférence, aux ordres qui lui étaient donnés. Il était couché sur le cOté gauche, en chien ife (mil, et il poussait, toutes les cinq minutes, des cris perçants, sans

changer d'attitade. Le moindre attouchement proYoquait des plaintes qui prouYaient l'existence d'une extrême hy peresthésie ; le pools, jusqu'alors rapide, était devenu plus lent (à 72) et irrégulier; la respiration était inégale, le ventre plat, la tache méningitique très marquée à la face et à l'abdomen. Il n'en fallait pas tant pour reconnaître une méningite tuberculeuse dont la marche, insidieuse jusque-là, prenait une allure si rapide que la mort arrivait, le onzième jour, à sept heures du soir.

Dans le fait dont je viens de vous retracer l'histoire à grands traits, nous avons trouvé des tubercules assez gros disséminés dans les deux poumons, d'autres plus petits dans le foie et la rate, d'autres dans le péritoine, sans parler de ceux des méninges. Et il est vrai que cette évolution particulière se montre surtout quand la tuberculose est plus ou moins généralisée. Mais il n*en est pas toujours ainsi, et je pourrais vous citer sans peine des cas où la marche de la maladie a été presque identique et où la tuberculisation méningée était prédominante ou même exclusive. C'est là d'ailleurs une distinction que souvent l'autopsie seule nous permet de faire et qui est de nul usage au lit du malade.

Ënûn, en certains cas, les symptômes caractéristiques sontresserrés dans un espace de temps plus court encore : vingt-quatre à trentesix heures s'écoulent à peine entre le moment où le diagnostic est posé et celui où la mort arrive. Mais, en vous parlant de ces faits, je ne saurais faire appel à vos souvenirs, car ils s'observent à peu près exclusivement dans le cours de la première année ou des dix-huit premiers mois, à un âge où les enfants ne sont pas admis dans cet hôpital. Les difficultés du diagnostic sont singulièrement accrues chez ces petits malades par le médiocre développement de leur intelligence et l'inertie naturelle à leur âge. Incapables de manifester leurs sensations par la parole, ils ne font que crier et gémir, sans qu'aucun geste indique le siège du mal, sans que la physionomie révèle une douleur précise. De plus, les vomissements sont si fréquents chez les enfants à la mamelle qu'on hésite parfois longtemps à les rapporter à leur véritable cause, et le besoin d'alimentation est si impérieux que, jusqu'aux derniers jours, ils se jettent avidement sur le sein qui leur est présenté. Toutes ces causes réunies contribuent

Cadet db Gass. m. — 34

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k mamàem Tesfii» Aw» k dalt et lli^ iH ilifla. iaM|a 'à ce qa'i|~ fmtiutuL le» ijmpMBti' flhwniaiiM naes : siMBnolnc^. rom. ^««trwiaref, por^^w». nav^aoss: ^ MOMenl oà ws pbrik- ■êK» égfalMi â I* (ne. te petit Hrv. ^p«t$è d^jà. leur résUu i peâr.eCi«irnHbec*«|»fliIBPshe«res.«^Mirléle plus sonreni^c 4es in»y>-i fêcliBitfie tmbiatnm»». D importe beancosp il<- (» niay- cette lawukaboa br«H|M de la Bteinpite ctiez l'enfui ib ■ameUr : ïut^ dr- ravoir ob^errée. tdos poQirîeK ^tre sorpns pr b leraiaûHM falalr ariat d'iroir ea le ICMps de prévenir b fui' r| de «wvfîr votre resiwwabilïlé.

Voof k V01CZ. Besiiews. 0 e«t poiH- le mèningitîqDe bien b ■uùèrc» de WMiir. soH qall socco^be presque bmsqaement. afrà de loa^ ji«n dlaccnitade. soil qu'il s'a^entiae lentcBenl renli ■ort, nw qa'aana repos dus le processos faul donne n -té ■staal raïuioB de ïfgçénmte, snt eafio qne la maladie, prt» J« MM lerae, sabis» m loaps d'arrM et semble iB«me reculer Tml> raèrïsoa. ie to«s signalais loat à Ibeare nne de ces accaliBiK.av ■'arrttfr à b décrire: il ma teil rernir sur ce siyet, qiiaUt toflle votre att^ilion.

Acrahnn. — Les iccalanes sarTienneol lool à coop à one pte^ pl«$ oa boIbi anncée. le plus soBvenl vers la fln de la ménifiniel» TeQle encore, l'enfonl était en proie an délire le plos violfBi « ploneé dans le coma le pins profond; la journée s'était tenÛBftm mili^n Je ranïoisse ei de la doDleor. A la fin de la oniL le rtto^ semble reoallre, le sonun«l est tranquille: le matin, le peo'i ■nlul'^ o«Tre les yenx. reconnait ceox qnî l'entoorent. appelle «■f«fl lui (end les bras: il Ini soorit même, et la famille, éplor^ ttnti rbenre, assiste avec nnc stupeur joyeuse i cette résorrcctiofl. ii médecin est appelé en toute hÂle;dèsqD'il paraît, labonneDonfUr lui est annoncée à grands cris ; on lui prend les mains, on l'attrite. on lui montre l'enfant, qni, assis snr son lit, regarde antoor delà d'nn air étonné, ctmune s*a sortait d'an long sommeil. Mais l'IuiMr de 1 art, pour peu qu'il soit expérimenié, consene, an miliew ^ " débordement de joie, un air grave et préoccnpé ; ii bésiie â d^nnf» d'nn mot ce bonheur fraple. il se demande s'il ne vaut pas ro>io laisser, au moins pendant quelques heures, le diamp libre aux lUo-

sions. Mais il songe qae cette amélioration est trompeuse, que, d'an instant à Tantre, elle peut disparaître, que les symptômes les plus graves vont lui succéder tout à coup, que cette intelligence, un instant rallumée, va de nouveau s'éteindre. Il pense alors à la responsabilité qui pèse sur lui; il se dit que, plus la joie aura été grande, plus la chute dans la douleur sera profonde,, et il se décide à prononcer des paroles de vague satisfaction, qui, de réticences en réticences, unissent par faire comprendre la sombre réalité.

Et, en effet, messieurs, au bout de quelques heures, tonte cette fantasmagorie de convalescence disparait : le visage joyeux s*attriste, Tœil brillant s'assombrit, le sourire s'efface, les traits reprennent leur immobilité, le malade s'affaisse peu à peu sur ses oreillers, la respiration redevient inégale, l'intelligence s'éteint, et l'enfant s'engloutit lentement dans la mort.

Mort lente. — Je ne sais vraiment quel est le spectacle le plus triste, de celui que je viens de vous décrire, ou de celui que vous offre la marche inexorable vers la terminaison fatale. Si les brusques alternatives de joie exubérante et d'inconsolable douleur secouent plus violemment la sensibilité, le morne désespoir de la mère, dont toutes les illusions sont perdues et qui assiste pendant de longues heures à l'agonie de son enfant, a peut-être quelque chose* de plus sévèrement tragique. Songez que cette torture se prolonge parfois plusieurs jours, et figurez-vous, s'il est possible, lés angoisses dont un cœur maternel doit être déchiré.

Tels sont les spectacles auxquels le médecin assiste presque forcément lorsqu'il se trouve en présence d'une méningite tuberculeuse. Aussi le souvenir, en restet-il profondément gravé dans sa mémoire et lui fait-il redouter cette terrible maladie, non seulement parce qu'il se sait impuissant à la guérir, mais encore parce qu'il connaît les émotions poignantes qu'elle lui fait éprouver.

Traitement. — Je viens de vous dire, messieurs, que le médecin 86 savail impuissant à guérir la méningite tuberculeuse. Tous, je Tespère du moins, vous avez lu Trousseau ; tous vous vous rapides les paroles qu'il prononce à propos du traitement de cette snladie.

« Bien des médicaments, dit-il, ont été employés pour la

combattre ; poar ma part, j'ai essayé une foule de remèdes, tons échoué, et dans les deux cas de guérison que je vous citais commt deux exceptions, c'est à la nature et non à Tart qae doit en être attribué l'honneur.

< Les purgatifs, le calomel à hautes doses ou administré à dose> fractionnées, suivant la méthode de Law, Tiodure de potassium, les larges vésicatoires appliqués sur le cuir chevelu entièrement rasé, les afîusions froides, la glace constamment maintenue sur la tête, que sais-je encore? j'ai tout mis en usage et toujours avec aussi peo de succès. Découragé de mes inutiles tentatives, j'ai comparatiT^ ment traité des malades par des moyens énergiques et laissé b autres à Texpectation ; or je dois avouer que la terminaison funeste m'a paru arriver plus rapidement chez les premiers que chez lf> seconds. »

Ces paroles sont malheureusement aussi vraies aiyourd'hiii qu'elles Tétaient il y a vingt ans, et je crains fort qu'elles ne le soient toujours. 11 est des formes de maladies que nous ne parviendrons jamais à guérir; la tuberculose miliaire me parait en être une: or la méningite tuberculeuse est une tuberculose miliaire, et elle frappe un des organes les plus essentiels à la vie ; ni la nature de la maladie, ni la rapidité de sa marche, ni le siège qu'elle occupe ne nous permettent d'avoir sur elle aucune action. Certes, les autres fonDe> de la tuberculose peuvent guérir, même quand elles atteigneni les poumons ou la substance cérébrale, et je ne crois pas que notre intervention soit inutile pour diriger vers une solution favorable une maladie qui, sans nous, pourrait se terminer par la mort ; mais, pour la tuberculose miliaire, nous n'avons pas le temps d'intervenir, el. d'ailleurs, la série de moyens dont nous disposons, efficace dans le> formes lentes de la maladie, est absolument impuissante dans les formes aiguës et suraigués.

Aussi, je vous Tavoue, à l'hôpital je reste spectateur, non hnpassible, mais presque inactif, de l'évolution morbide. Je n emploie que deux médicaments : le mercure et l'iodure de potassium, f»ar <les motifs que je vous dirai dans une de nos prochaines leçons, mais qui n'ont rien de commun avec l'espoir de guérir une méningite tuberculeuse.

En ville, je n'agis pas de même, car là je n'ai plus à compter seulement avec le malade et avec la maladie, j'ai encore à songer à la famille, qu'il ne m'est pas permis d'abandonner au désespoir. Le mercure et Tiodure de potassium à haute dose font encore tout naturellement la base de mon traitement, mais j'y joins le calomel à dose fractionnée (10 à 20 centigr. en 10 paquets; un paquet toutes les heures) pour combattre la constipation, la glace et la potion de Rivière pour arrêter les vomissements, les bains de tilleul et le bromure de potassium pour modérer les convulsions, quelquefois même de petits vésicatoires derrière les oreilles. En agissant ainsi, je suis sûr de ne pas abréger les jours du petit malade, et surtout de ne le pas faire^nuiilement souffrir.