QUATRIÈME LEÇON

DIPHTHÉRIE A FORME GRAVE — TOXIQUE — HYPERTOXIQLE

DIPHTHÉRIE SECONDAIRE

Diphthérie à forme grave. — Sens de rexpreâsion : diphlhérie grave. — !• Celle qui met la vie en péril par les localisations laryngo-trachéaies, rénales, paralytiques. — 2* Celle qui est plus infectieuse que la dipùthérie bénigne et moins infectieuse que. la diphtbérie toxique. Pourquoi je ne décris que la seconde variété. Sympt()mes de la diphthérie & forme grave. Thermométrie. — Son inutilité.

Diphthérie à forme toxique et hi/per toxique, — Diphthérie toxique à marche insidieuse, — à marche régulièrement croissante, — & marche rapide. Les malades meurent toujours par intoxication, quelles que soient les localisations.

Diphthérie hypertoxique, — Dans les cas même les plus toxiques, toutes les localisations ne sont pas également graves. — Les fausses membranes pharyngées peuvent manquer. — Le malade peut mourir après la disparition de tous les symptômes.

Diphthérie secondaire. — Sa fréquence relative dans les autres maladies infectieuses. — Sa gravité relative dans la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la tuberculose.

Messieurs,

J'espère vous avoir nettement exposé les idées générales qui me guident dans Fétude de la diphlhérie. Néanmoins, j'attache un tel prix à la clarté de ma pensée, que je veux encore, au risque de me répéter, préciser le sens que je donne au mot diphthérie grave^ qui me parait utile à conserver.

Diphthérie à forme grttwe.

Lorsque, selon Tusage classique, on décrit isolément Tangine diphthérique, en laissant de côté toutes les autres déterminations

de la maladie, on sort de la clinique, il est vrai, et on s'expose à tracer un tableau incomplet de la diphthérie, mais on en simplifie l'exposition, et Ton ne risque pas de s'embarrasser dans le réseau parfois inextricable du processus naturel.

Par malheur, si la clarté y gagne, la vérité y perd. Quoi qa*on en ait, et de quelques précautions que Ton s'entoure, on évite difficilement un écueil redoutable : celui de présenter Tangine diphtbérique comme une maladie primitivement locale, dans sa forme grave comme dans sa forme bénigne.

On est même conduit à faire de celle-là une annexe de celle^i. Ce n'est qu'une apparence, je le sais, et l'idée de ne voir qu'une maladie locale dans une forme de la diphthérie, quelle qu'elle soit, est aussi loin de la pensée de Roger, de Peter ou de Sanné que de la mienne. Pourtant certaines erreurs sont si profondément enfoncées dans l'esprit de quelques médecins, qu'il importe de ne leur donner aucune prise.

Or comment comprendre sans explication, je dirai même sans justification, Tinterposition de la forme grave entre la forme bénigne et la forme toxique, lorsque l'on sait que la diphthérie est une maladie infectieuse sous toutes ses formes, dans laquelle l'empoisonnement ne varie que du plus au moins ? Pourquoi conserver le mot grave, dont le sens est si vague et qui ne semble pas répondre à une réalité nosologique?

Il est certain que l'expression forme grave n'est pas scientifique: je l'abandonnerais volontiers si j'en connaissais une qui rendit mieux ma pensée. Mais, faute d'une meilleure, je la conserve, en t attachant deux sens différents. Voici le premier, le plus précis : La diphthérie peut mettre la vie en danger de deux façons absolument différentes, par ses localisations et par empoisonnement. Elle peut tuer le malade par croup, par bronchite pseudo-membraneuse, par broncho-pneumonie, par paralysie diphthérique, par néphrite tout comme par intoxication. Eh bien, quel nom donner à la diphthérie qui tue par paralysie, ou par néphrite, je suppose? Il serait ridicule de la rattacher à la diphthérie bénigne ; serait-il plus sensé de la confondre avec la diphthérie toxique? L'un n'est pas plus admissible que l'autre. Dira-t-on que le malade a succombé à une com-

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plication? Le mot paraitrait bizarre appliqué au croup; le serait-il moins appliqué aux autres déterminations diphthëriques? Est-ce parce que dans le croup et la bronchite pseudo-membraneuse la diphthérie se traduit par une fausse membrane et que dans la broncho-pneumonie, la paralysie, la néphrite elle ne se caractérise pas par un produit actuellement tangible, que le mot deviendrait plus juste? Il serait bien peu philosophique de le prétendre.

II faut pourtant ranger ces faits sous une étiquette commune, parce qu'ils ont ce caractère commun de mettre en péril la vie du malade sans Fintoxiquer. Eh bien, ce sont tous ces cas de diphthérie qu'il me parait légitime de réunir sous le nom de forme grave^ parce qu'ils ne sont ni bénins ni toxiques.

Mais, après les avoir ainsi mis à leur place et à leur rang dans le cadre de la maladie, il ne me semble pas opportun de les décrire aujourd'hui. Pour le faire, il me faudrait interrompre l'histoire de la diphthérie prise dans son ensemble, et me jeter dans le détail de processus morbides absolument différents. L'attention ainsi détournée ne saisirait plus le point- de vue général auquel je m'efforce de me placer. Je me heurterais, d'ailleurs, à des difficultés insurmontables, en cherchant à décrire, à propos d'une forme particulière de la maladie , des localisations qui appartiennent à toutes.

Je vais maintenant aborder un autre côté de la question et justifier, je l'espère, le second sens que j'attache au mot grave.

Lorsque, après avoir terminé l'étude de la diphthérie bénigne, on commence celle des autres formes, on reconnaît que le processus morbide va toujours en s'aggravant, en s'ampliflant, depuis les cas qui confinent encore à la diphthérie bénigne jusqu'à ceux qui, par la soudaineté de leur attaque, par la violence de leurs symptômes, par la rapidité de leur terminaison fatale, ont mérité le nom d'hyper toxiques, que Roger et Peler leur ont donné. Entre ces deux formes extrêmes se place toute une série de variétés, qui passent de l'une à l'autre par un enchaînement ininterrompu. Il en est, parmi elles, dont la bénignité relative se couvre d'un masque effrayant, sous lequel un observateur expérimenté peut souvent reconnaître la physionomie véritable de la maladie ; il en est d'au-

Cadbt de Gass. m. — 6

ires qui, vraiment sérieuses, se terminent assez souvent d'une manière favorable ; il en est d'autres enfin qui, presque toujours mortelles, guérissent quelquefois contre tonte espérance.

C'est à tontes ces variétés, qui comblent Tintervalle compris entre les diphthéries bénignes et les diphthéries toxiques, que j'applique encore le nom de forme grave. Cette expression a ici quelque chose d'arbitraire, j'en conviens ; le sens nouveau que je lui donne est moins précis que dans le cas précédent; elle contient pourtant une part de vérité qu'il est difficile de méconnaître, et, pour tout dire, je ne sais comment je la remplacerais.

Quel nom pourrais-je donn er, par exemple, aux cas dont je parlais tout à l'heure et qui ne sont toxiques qu'en apparence? On ne saurait les appeler bénins, malgré la facilité de leur guérison, car quelques-uns de leurs symptômes sont graves ; et ce serait fausser toutes les données cliniques que de les confondre avec les cas toxiques. C'est même cette confusion, trop fréquente dans Tesprit des observateurs, qui cause les erreurs de pronostic et les illusions de traitement les plus grandes. S'attachant à quelques symptômes qu'ils regardent comme très sérieux, et auxquels ils supposent une signification presque fatale, beaucoup de médecins croient avoir sauvé de la mort les malades qui les ont présentés et vantent les bienfaits d'une médication sans valeur.

Il importe donc au plus haut point de savoir à l'aide de quels signes on pourra faire le départ entre les divers degrés de la diphthérie, et comment on distinguera les cas qui sont susceptibles de guérison de ceux qui sont fatalement mortels. Ce sont précisément les premiers que je désigne sous le nom de graves et que je vais m'efïorcer de caractériser d'un trait précis.

Thermométrie . — Ici, le thermomètre ne nous sera d'aucnn secours, car la fièvre ne joue qu'un rôle extrêmement effacé. Non pas que la diphthérie soit une maladie toujours apyrétique, elle est au contraire très souvent fébrile ; mais parce que l'intensité de la fièvre n'est nullement en rapport avec l'intensité de l'infection. Les tracés ci-contre le prouvent.

Les sept tracés que je mets sous vos yeux appartiennent à des diphthéries qui ont duré cinq et six jours ; seulement la terminaison

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des trois premières a été la gaérison, la temunaison des quatre dernières a été la morl.

GomparoDs d'abord ensemble les trois premiers tracés. Les diph-

— DipbIbMci béaifpiHt. -

théries qui nous les ont donnés ont été également bénignes. Or, tandis que la première a été apyrëtique pendant tont son cours, les

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deux autres ont été aa contraire accompagnées de âëvre, puisque le thermomètre a plusieurs fois atteint 39<> et a même dépassé ce

chiffre. En outre, la forme des tracés est aussi dissemblable que possible, et rieo n'indique dans la courbe la terminaison plus ou moins prochaine.

Etudions maintenant les quatre derniers tracés : les diphthéries auxquelles ils appartiennent ont été également toxiques et aussi rapidement mortelles. Ces quatre tracés ne se ressemblent pas plus entre eux que ne se ressemblaient les trois précédents, ni comme élévation de température ni comme forme de courbe. Dans le premier, il y a presque apyrexie; dans le second, la fièvre est modérée, dans le troisième, elle est intense pendant toute la durée de la maladie ; dans le quatrième, la température, d'abord médiocre, soit à la fin un mouvement ascensionnel rapide, et Tenfant succombe avec 40«,1 de température.

Enfln, si nous comparons les tracés des formes bénignes avec ceux des formes toxiques, nous voyons que le second et le troisième tracés, qui appartiennent aux formes bénignes, indiquent une fièvre plus intense que le premier et le second tracé des formes toxiques; quant à la courbe, nous constatons qu'elle est la même dans le deuxième tracé, où le malade a guéri en six jours, et dans Tavant-dernier, où il est mort au commencement du cinquième.

Toutes les diphthéries qui nous ont fourni ces courbes ont été exemptes de complications ; ce sont donc bien là les courbes thermiques de la diphihérie elle-même. Or, je vous le demande, quels enseignements pouvez-vous tirer de leur analyse? Je ne veux pas dire qu'il serait impossible d'expliquer, dans une certaine mesure, quelques-unes de leurs différences; Tintensité de la fièvre, par exemple, est le plus souvent due à l'intensité de Finflammatiofl tonsillaire ou buccale. Mais comme ce phénomène secondaire ne modifie en rien la marche ni la terminaison de la maladie, et qu'il ne sert ni au diagnostic ni au pronostic, comme d'autre part la diphthérie nous pose des problèmes bien plus importants, pour la solution desquels les tracés ne nous aident en rien, je me crois en droit de vous dire que le thermomètre, cet instrument si admirable dans une foule d'autres maladies, est ici absolument inutile.

Il n'en faudrait pas conclure cependant que l'usage du thermomètre doive être négligé ; s'il ne donne aucune lumière sur le degré

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de rinfection et de Tempoisonnement, il sert à déceler le début de certaines déterminations, telles que les déterminations pulmonaires ou rénales, du moins lorsqu'elles sont intensesi et à suivre leur évolution ultérieure. Mais alors la bronchite, la broncho-pneumonie, la congestion rénale, la néphrite se substituent à la maladie principale, et ce sont elles qui influencent la courbe thermométrique. Il en est de même pour les maladies intercurrentes : scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc., dont la température peut révéler Téclosion et indiquer la marche, quoiqu'à vrai dire la diphthérie les suive plus souvent qu'elle ne les précède. Enfin, lorsque la trachéotomie a été pratiquée, le thermomètre est encore utile pour étudier les suites et les accidents de l'opération.

Symptômes de la diphthérie à forme grave. — Mais j'en reviens à ce que je vous disais tout à l'heure : ce ne sont pas les recherches thermométriques qui nous permettent de juger les formes, la gravité de la diphthérie; pour les connaître, il faudra nous attachera l'aspect des fausses membranes et des parties sous-jacentes, à rôdeur de l'haleine, au volume et à la consistance des ganglions sous-maxillaires, à l'état général, en un mot à un ensemble de symptômes très complexes, qui n*a aucun rapport avec la fièvre.

Seulement, tout en tenant grand compte de chacun de ces symptômes en particulier, vous ne devrez jamais perdre de vue cette loi de pathologie générale que je voijs ai si souvent rappelée : un symptôme isolé, quel qu'il soit, n'a jamais qu'une valeur relative, et l'on ne peut baser sur lui ni un diagnostic, ni un pronostic assurés. Si ce précepte était mis en oubli, les erreurs les plus fâcheuses en pourraient être la conséquence.

Un enfant de neuf ans était entré ici au quatrième jour d'une angine diphthérique. Les deux amygdales, la luette, une partie du voile du palais étaient tapissées de fausses membranes de couleur jaune grisâtre fort épaisses, et dont les bords étaient légèrement saillants. On constatait l'existence de ganglions volumineux derrière les deux mâchoires inférieures ; ces ganglions se prolongeaient sous les muscles stemo-mastoïdiens.

 ne considérer que la couleur et l'épaisseur des fausses membranes, on eût pu craindre une diphthérie sinon toxique, an moins

8ft MALADIES DBS E!CFANTS

fnrl ^ravfî. Mai» je Taisais obsener qae ce symptôme était isolé : IfîH loriKilles étaient volumineuses, il est vrai, mats elles avaient prosrpin conservé leur coloration normale; elles n'étaient nullement HniKiianteSy non plus que le voile du palais et la luette ; les ganglions snus-ma\illaires étaient fort engorgés, mais ils étaient distincts les uns (les autres et sans empâtement. Je n'observais ni jetage ni fausses membranes nasales; Turine ne contenait pas d'albumine: les lèvres étaient rosées, l'œil vif, Taspect calme, Tappétit conson'é, le sommeil tranquille.

Aussi n1iésité-je pas à porter un pronostic favorable, au moins quant & Tintoxiration, et je dis aux personnes qui m'entouraient: Si cet enfant n'est pas pris de croup, il guérira presque certainemont ; j'ajoutai même (pardonnez-moi cette phrase sceptique) : II gtiérira quel que soit le traitement employé.

En efTot, dès le lendemain, l'état local était fort amélioré, les bnssos membranes avaient perdu de leur étendue et de leur épaisseor; le surlendemain Tamélioration s'accentuait encore, quoique te engorgements ganglionnaires restassent volumineux. Le neuvième jour de la maladie, les fausses membranes pharyngées disparussaient, les adénopathies diminuaient sensiblement; en revanche, il est vrai, une pseudo-membrane se montrait sur la lèvre inférienre. Kntin, le douzième jour, l'enfant était complètement guéri.

Vous voyez que si, me fiant seulement aux apparences des fausses membranes pharyngées et au volume des engorgements ginglionnairos, j'avais diagnostiqué une diphthérie de haute gravité, j aurais commis une grosse erreur.

Je viens de vous montrer que retendue et l'épaisseur des pseodomembranes ne prouvaient pas à elles seules l'existence d'une diphtlK^rie toxique, et que uu'^me le volume des engorgement s:;iui:Iionnairi's n\v suffisait pas. Mais j'ai pris soin en même temp^ do vous faire remarquer, chez ce malade, Tétat des parties sonsj;wentes aux Puisses membranes : amygdales, voile du palais, loeUf. dvMU la muqueuse <Mait parfaitement saine, f/est qu^en effet, le phs souvent, ton!k]ue les muqueuses sont rouges, gonflées* facilement saignantes au moindre attouchement, Télat est grave; le pronostic K'it lUn' sérieux. Et pourtant, même en foce du pareil symptâne,

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il ne faut pas se hâter de porter un jugement sévère, à moins qu^il ne soit entouré d'autres signes de défavorable augure.

On aurait eu tort, par exemple, de regarder comme toxique la diphthérie de la petite Voiry, que vous avez vue couchée au n* 7 de notre salle.

Cette petite fille, igée de trois ans, était entrée au troisième jour d'une angine diphthérique qui paraissait très grave, à en juger par répaisseur des fausses membranes et par la couleur rouge vif de la muqueuse sous-jacente; à ces symptômes fâcheux 8*en joignait bientôt un autre : le cinquième jour, Tattouchement de Tarrièregorge avec Tabaisse-langue, en détachant en partie les fausses membranes, provoquait Tissue de quelques gouttelettes de sang, et la muqueuse, boursouflée, saignait au moindre contact. Cependant la guérison eut lieu le quatorzième jour, sans que la marche régu* liëre de la maladie eût été en rien troublée.

Il est vrai que les surfaces saignantes étaient peu étendues ; il est vrai surtout que ces deux signes locaux, épaisseur des fausses membranes et muqueuses saignantes, étaient des phénomènes isolés; Tétat général était bon, les engorgements ganglionnaires modérés, les fausses membranes limitées au pharynx, et on ne trouvait pas d'albumine dans l'urine.

Poursuivons encore cette étude ; il est si important d'avoir sur ce point des idées précises, que je ne crains pas de fatiguer votre attention en entrant dans des détails minutieux. Tout le monde attache une grande valeur, et à juste titre, à l'odeur de l'haleine chez les diphthériques ; sa fétidité est certainement un des symptômes qui décèlent le mieux l'intoxication, et dont la signification est ia plus redoutable. J'éprouve donc une inquiétude extrême toutes les fois que je le constate.

C'est ce qui m'était arrivé pour un garçon de neuf ans, que vous avez observé avec moi cette année même, et dont la bouche exhalait une odeur tellement insupportable, que l'examen de Tarrière-gorge ne se faisait pas sans répugnance; on y constatait d'ailleurs, cela devait être, tous les caractères d'une angine diphthérique très sérieuse : fausses membranes épaisses, d'un gris noi-. râtre, tapissant les amygdales, la partie inférieure du voile du

palais et la luette, et reposant sur une muqueuse d'un rouge assez vif, facilement saignante.

Pourtant le visage était si calme, les yeux si animés, Tapparence générale si bonne, que mon pronostic ne fut pas défavorable. Je remarquais d'ailleurs que, sauf Tétat de Tarrière-gorge et la fétidité de rhaleine, les signes d'une diphthérie toxique faisaient défaut : engorgements ganglionnaires de médiocre volume, pas de dissémination des fausses membranes, pas d'albuminurie, etc. Je songeai donc qu'après tout un symptôme isolé, quelque grave qu'il fût, n'avait pas une valeur absolue, et que la stomatite à odeur fétide, compagne habituelle de la toxicité la plus haute, pouvait, par exception, se montrer dans une diphthérie d'intensité moyenne.

L'avenir ne tarda pas à me donner raison ; car, en quatre jours, Tétat du pharynx et de la bouche était complètement modifié; les fausses membranes avaient beaucoup perdu de leur épaisseur, la muqueuse était devenue moins saignante, et l'odeur gangreneuse de l'haleine avait disparu. Sans doute, le malade n'était pas guéri, car, pour n'être pas toxique, la diphthérie n'en était pas moins très sérieuse, mais la crainte d'une mort à court terme était écartée, et nous n'avions plus guère à craindre qu'un croup toujours possible. Il ne se produisit pas, et la maladie guérit déflnitivement après vingt-cinq jours de durée.

De tous les cas de diphthérie dont je vous ai parlé jusqu'à présent, ce dernier est certainement le plus grave; quoiqu'il se soit terminé par la guérison, il confine aux cas toxiques, c'est-à-dire à ceux dans lesquels le malade est emporté plus ou moins rapidement par l'empoisonnement de l'organisme entier. Un degré de plus, en effet, le pas était franchi, et le malade succombait probablement.

L'intoxication se serait alors révélée par la tuméfaction et l'empâtement des ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens, la face aurait pâli, les yeux seraient devenus ternes, l'appétit aurait disparu, et l'enfant se serait affaissé plus ou moins rapidement jusqu'à la terminaison fatale.

Tous ces symptômes ne se sont pas développés, il est vrai ; Tenfant s'est arrêté sur la pente, mais il m'a inspiré et il devait m'inspirer de vives inquiétudes ; car les cas toxiques ne se montrent pas

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toujours dès le début avec leur véritable physionomie, les phénomènes graves, d'abord peu nombreux, s'accumulent graduellement, si bien que dans les premiers jours le médecm est parfois plus préoccupé des symptômes qu'il redoute que de ceux qu'il constate. Je vais vous en donner la preuve.

Mphthérle à forme toxique et hypertoxiqoe.

Un enfant de deux ans entrait le 20 décembre de l'année dernière dans le pavillon Bretonneau. Il était malade depuis trois jours et présentait, outre une angine diphthérique d'apparence bénigne, tous les symptômes d'un croup confirmé : toux rauque, et accès de suffocation plusieurs fois répétés, dans l'intervalle desquels la respiration était facile et l'expansion vésiculaire normale.

Cet état se prolongea, sans changement notable, pendant trois jours ; puis les fausses membranes pharyngiennes disparurent, en même temps que les accès de suffocation cessaient, et que la toux perdait sa raucité. Deux jours plus tard, le 35 décembre, une légère paralysie se montrait, limitée au voile du palais, mais elle n'était pas non plus fort tenace, car elle s'améliorait bientôt et guérissait même le 3 janvier de cette année. Déjà, depuis les derniers jour de décembre, toute trace d'angine et de croup avait disparu. Et comme, à aucun* moment, on n'avait constaté d'albuminurie, l'enfant nous quittait le 6 janvier dans un état de santé qui paraissait parfait, après dix-sept jours de maladie.

Certes, malgré sa triple détermination, pharyngée, laryngée, médullaire, cette diphtbérie paraissait appartenir, sinon à la forme absolument bénigne, au moins à une forme de très médiocre gravité. Mais les apparences étaient trompeuses. La guérison parut, il est vrai, se maintenir d'abord; mais six jours s'étaient à peine écoulés que la diphtbérie reparaissait avec un caractère de gravité qu'elle n'avait jamais eue jusque-là, et l'enfant rentrait à l'hôpital, le 17 janvier, juste un mois après le début, dans un état désespéré : La face était pâle et boufSe, les yeux éteints et à demi fermés, les lèvres fuligineuses et un peu bleuâtres, le pouls petit et misérable,

la respiration saccadée et irrégulière, les deux côtés du cou vol mioeux et empâtés, la narine gauche saignante et encombrée i fausses membranes ; une plaie qui existait derrière Toreille droi était également recouverte de fausses membranes assez épaisses la voix était éteinte, et on constatait un léger tirage sus et sou sternal; Turine contenait de grandes quantités d'albumine. Karrièi gorge seule ne présentait pas le signe caractéristique de la maladi c'est-à-dire les pseudo-membranes ; mais les amygdales, les pilie antérieurs, le voile du palais étaient rouges, tuméfiés et facileme saignants. L'enfant était évidemment près de succomber à Tintoi cation diphthérique ; la mort ne se fit pas attendre; elle eut lieu lendemain matin, après trente et un jours de maladie.

 Tautopsic, nous trouvâmes quelques fausses membranes dai la narine gauche et au niveau des cordes vocales, aucune dans trachée ni dans les bronches ; le poumon était simplement atële tasié. Mais le sang était noir et poisseux; on trouvait quelqu< infarctus dans divers organes, en particulier dans le poumon. I somme, le petit malade avait succombé à l'intoxication dipbthériqi la mieux caractérisée.

Voilà un exemple très net de diphthérie toxique à marche ins dieuse ; elle l'a môme été au point de faire croire à la guérison de permettre au malade de quitter l'hôpital pendant quelques jour Il y a donc eu une véritable rechute. Mais ce qui donne à cette ol servation un cachet particulier, c'est que, dans la première pha: de son évolution, la diphthérie a été presque exclusivement h ryngée ; si bien que la terminaison par asphyxie croupale paraii sait seule à craindre, tandis que, dans la seconde phase, la dipl thérie a revêtu la forme toxique, et que c'est à l'empoisonnemei que le malade a succombé.

Dans l'observation que voici, la durée a été moindre, et la marct a été plus régulièrement croissante.

L'enfant qui en est le sujet, une petite fille de cinq ans, ava depuis quatre jours une angine diphthérique caractérisée par d< fausses membranes assez épaisses, recouvrant les amygdales et h piliers, mais reposant sur un fond normal; les engorgements gai glionnaires cervicaux étaient assez marqués, mais sans empàtemeni

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il n'y avait ni croup, ni coryza, ni albaminurie. Deux jours après Ventrée, six jours après le début de la maladie, les fausses membranes , très épaisses , coiffaient la luette et persistaient sur les parties primitivement atteintes ; de plus, elles envahissaient le larynx et provoquaient deux accès de suffocation , en môme temps que la raucité de la toux et de la voix.

Le jour suivant (nous étions au 4 août), la muqueuse pharyngée sous-jacente aux fausses membranes devenait un peu saignante, l'haleine prenait une odeur désagréable, l'adénopathie droite augmentait et s'empâtait, en se prolongeant sous le muscle stemo-mastoïdien. Le croup restait stationnaire.

Le 6 août, Tenfant pâlissait, les yeux perdaient un peu de leur éclat; aux symptômes précédents s'ajoutait un léger épistaxis par la narine gauche, et une certaine mollesse des ganglions, qui faisait soupçonner l'existence d'une suppuration commentante.

 partir de ce moment, les symptômes généraux allèrent toujours en augmentant : aspect terreux de la face, regard morne, paupières à demi fermées, affaissement général, jetage et écoulement sanguinolent par les narines, odeur gangreneuse de l'haleine, accroissement de l'engorgement ganglionnaire, qui devient de plus en plus fluctuant. Le croup diminuait, il est vrai, et il n'y avait ni albuminurie ni paralysie, mais l'intoxication n'en était pas. amoindrie.

Enfin le 13 août, dix-septième jour de la maladie, malgré l'extrême prostration du malade, j'ouvris l'abcès ganglionnaire droit, l'incision donna issue à 30 grammes de pus environ. Le soulagement fut nul, et le malade s'éteignit la nuit suivante dans un affaissement graduel.

L'autopsie nous démontra qu'aucune cause particulière de mort n'était intervenue, en dehors de l'intoxication. Et, à ce propos, je vous ferai remarquer qu'ici, comme dans les cas que je vous ai précédemment cités, la suppuration ganglionnaire n'a été qu'un incident sans portée, qui n^a mflué en rien sur le mécanisme de la mort.

Ce cas diffère du précédent, parce qu'il n'est pas réellement insi-

92 MALADIBS DES ENFANTS

dieux. Dès le début, en effet, le processus a été régulièrement croissant, et la maladie n'a pas tardé à prendre une allure grave, puisque le septième jour la muqueuse pharyngée devenait saignante, que rbaleine avait une odeur presque gangreneuse, qui ne tardait pas à le devenir tout à fait, et qu'enfin les ganglions cervicaux présentaient un empâtement de mauvais augure. Rappelez-vous le petit malade dont je vous parlais, en terminant Thistoire de la diphthérie à forme grave, et vous verrez que ces deux observations paraissent calquées Tune sur Tautre dans les premiers jours de leur développement : seulement chez Tun des enfants, la maladie a tourné court vers la guérison; chez l'autre, elle a évolué jusqu'au bout vers la mort.

Il me paraît inutile de multiplier ces exemples ; ils se ressemblent tous plus ou moins, sauf quelques détails secondaires : tantôt les manifestations diphthériques sont localisées dans le pharynx, tantôt elles s'étendent au larynx, à la trachée, même aux bronches, et la mort reste toujours la conséquence, non de cette localisation nouvelle, mais de l'intoxication. Dans certains cas, l'albuminurie se montre, dans d'autres, c'est la paralysie, mais les malades ne succombent ni à la paralysie, ni à la néphrite. En un mot, les localisations, quelles qu'elles soient, jouent un rôle tout à fait effacé: elles peuvent un moment inspirer au médecin des craintes légitimes, comme chez cet enfant dont je viens de vous parler et chez lequel le croup semblait d'abord menacer la vie; mais bientôt toutes les préoccupations secondaires disparaissent devant les terreurs ou plutôt devant le découragement que fait naître l'intoxication inexorable toujours grandissante.

Jusqu'à présent, je vous ai parlé des faits dans lesquels l'empoisonnement a marché avec lenteur, puisque la mort a eu lieu, une fois le dix-septième, une autre le trente et unième jour seulement. Ce sont des cas qui se rapprochent beaucoup, à leur début, des diphthéries graves terminées par la guérison ; elles n'en diffèrent que dans les derniers jours de leur évolution. Mais ce ne sont pas les cas les plus ordinaires. Sur cent douze observations terminées par la mort^ où les fausses membranes sont presque toujours restées localisées dans le pharynx et où le croup a joué un rôle nul

DIPHTHÉRIB 93

OU toat à fait effacé, la marche de la maladie a été en général beaucoup plus rapide. En voici le tableau :

Durée de la maladie. Nombre de« cas.

36 heures 1

2 jours 1

5 « âo

Vous voyez que la mort a eu lieu une fois en trente-six heures, une fois le second jour, très rarement à partir du treizième, et soixante-dix fois du troisième au sixième.

D*après le récit que je vous ai fait du cas qui a duré trente et un jours et de celui qui en a duré dix-sept, vous vous figurez aisément ce que doivent être ceux qui se sont prolongés huit, neuf, dix, onze, treize, quatorze et seize jours. Je préfère attirer votre attention sur les diphthéries à marche rapide, c'est-à-dire sur les cas très toxiques et hypertoxiques.

Un enfant de deux ans et demi était entré dans mon service le 30 février 1880, après quatre jours de maladie. Lorsque je le vis pour la première fois, il était profondément abattu, renversé sur ses oreillers, la face pâle, les traits bouffis, le regard trouble, les yeux à demi fermés. Son visage était élargi par des engorgements ganglionnaires énormes, avec œdème et empâtement des régions latérales du cou, qui s'étendait depuis Tangle des deux mâchoires inférieures jusqu'au niveau des articulations temporo-maxillaires. Des narines, remplies de fausses membranes épaisses, s'écoulait un liquide séro-sanguinolent qui irritait et excoriait la lèvre supé-

rieure. — Les lèvres et les commissures labiales étaient égalem couvertes de fausses membranes blanchâtres fort adhérentes. Ei des fausses membranes épaisses, de couleur grise ou noirâtre, s lantes et déchiquetées sur leurs bords, tapissaient les deux am daleSy la luette et une partie du voile du palais; les tonsilles étal volumineuses, et la muqueuse de toute Tarrière-gorge était bo souflée, saignante au moindre attouchement et légèrement ulcé par places.

L'haleine avait une odeur gangreneuse, infecte; le pouls é petit, rapide, misérable; la température à 38<>,3. Enfin Turine a tenait 4 grammes d'albumine par litre.

Pendant la journée, Tàffaissement s'accrut; c'est à peine si petit malade put avaler quelques gouttes de lait et d'eau-de-vie volume des amygdales, l'épaisseur et le nombre des fausses me branes rendaient très difficile tout mouvement de déglutition l'extrême faiblesse s'opposait à tout effort. Aussi, le lendem matin, la prostration, la torpeur étaient-elles extrêmes ; la pâl( et la bouffissure du visage étaient encore plus marquées; l'empâ ment ganglionnaire semblait aussi avoir augmenté; un sang n râtre s'écoulait lentement par les narines et par les commissu labiales; les fausses membranes nasales et pharyngées était toujours aussi épaisses, aussi noires, aussi saignantes. L'odeur l'haleine était atroce, l'albumine aussi abondante que la veille.

Cet état ne pouvait durer, et quoiqu'il n'y eût ni croup, ni bn chite pseudo-membraneuse, ni broncho-pneumonie, quoique r en un mot ne pût faire craindre la mort par asphyxie, la fin n était pas moins prochaine. Le petit malade s'éteignit en effet le s même, dans un affaissement graduel, cinq jours et demi après début.

A l'autopsie, nous ne trouvions que des lésions insignifian incapables d'expliquer la mort; mais le sang avait cette couh sépia, signalée par Millard, qui se voit si souvent dans les into cations diphthériques.

Voilà un exemple très typique de diphthérie toxique. En vouli vous un autre?

La petite Louise Maître, âgée de huit ans, est entrée dans no

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service cette année même, le 8 janvier 1882; vous l'avez vue. Elle aussi était malade depuis quatre jours; elle aussi avait une angine diphthérique isolée, sans croup; chez elle aussi le^s tonsilles étaient très volumineuses et d'un rouge un peu éteint; les fausses membranes, épaisses, grisâtres, saillantes sur leurs bords, tapissaient les deux amygdales, la luette, le voile du palais. La muqueuse sousjacente, boursouflée, saignait au moindre attouchement. L'odeur de l'haleine était atroce.

Les ganglions sous-maxillaires et sous-stemo-mastoïdiens étaient énormes, empâtés, et déformaient la face. Les fosses nasales étaient remplies de pseudo-membranes épaisses et saignantes. L'état général était déplorable ; l'affaissement profond, la face pâle et bouffie, l'albuminurie abondante.

Cette pauvre petite fille mourait le même jour dans la soirée, c'est-à-dire au milieu du cinquième jour, et les résultats de l'autopsie étaient aussi négatifs que dans le cas précédent; les lésions rénales seules étaient marquées. J'y reviendrai plus tard, quand je vous parlerai de l'albuminurie et de la néphrite.

Voulez-vous un troisième exemple? Je n'ai malheureusement que l'embarras du choix.

Un petit garçon de cinq ans entrait à l'hôpital le 21 février 1881. L'abattement était profond, la prostration extrême, le pouls petit et misérable, la face bouffie et pâle, élargie et déformée par des adénopathies latérales énormes, et par l'empâtement du tissu cellulaire ambiant. Les amygdales, volumineuses, rouges, saignantes, ulcérées, étaient couvertes, ainsi que la luette et le voile du palais, de pseudo-membranes larges, épaisses, grisâtres, noirâtres, saillantes et déchiquetées sur leurs bords ; l'haleine avait une odeur atroce.

La narine droite laissait écouler un liquide séro-sanguinolent très irritant, mais on n'y voyait pas de fausses membranes. Pas de croup, et, cette fois, pas d'albumine dans l'urine.

La journée se passa dans une agitation extrême, la face se couvrit d'une teinte violacée ; l'empâtement qui existait au niveau des ganglions s'étendit jusque sous le menton. Le lendemain, l'affaissement augmenta encore, et l'enfant s'éteignit, sans nouveaux symp-

tomes, le soir du sixième joar. Mêmes résultats négatifs à Tautopsie.

Je ne voudrais pas fatiguer votre attention, car tous ces faits se ressemblent; en voici un pourtant qui a présenté une forme hypertoxique d'une extrême rapidité; il n'a duré que trente-six heures.

C'était un garçon de onze ans, vigoureux, et qui n'avait jamais été malade. Une de ses sœurs présentait les premiers symptômes d'une angine diphthérique le dimanche soir 38 janvier 1877, et était immédiatement isolée dans une chambre, où Ton ne permit jamais à l'enfant de pénétrer. La maladie de cette sœur fit des progrès effrayants et rapides; elle fut transportée jeudi dernier l*' février dès huit heures du matin dans cet hôpital; elle y mourait deux heures plus tard, après trois jours et demi de maladie.

Quant à notre malade, il se plaignit de la gorge pour la première fois le 2 février au matin; la veille encore, il était fort gai. Un vomitif fut immédiatement administré, mais sans succès; la journée fut mauvaise, et, dès le soir du premier jour, la face était gonflée et les ganglions sous-maxillaires très tuméfiés.

Il entrait dans notre service le 3 février au matin, vingt-quatre heures après le début. Les amygdales, très volumineuses et rouges, rapprochées Tune de Taulre, étaient couvertes, ainsi que la luette et la partie inférieure du voile du palais, de fausses membranes épaisses et grisâtres; le moindre attouchement faisait saigner les muqueuses, qui étaient un peu ulcérées ; l'haleine avai<, une odeur gangreneuse et repoussante. Beaucoup de jetage, sans fausses membranes visibles. Adénopathies sous-sterno-mastoïdiennes très volumineuses et très empâtées à gauche, à peine appréciables à droite. Albuminurie assez abondante, pas de croup, respiration pure.

 cet état local si grave se joignait un état général plus grave encore : prostration extrême, agitation, pouls misérable difficilement perceptible, face pâle et bouffie, regard éteint. Quant à la température, elle était à 39«,4, preuve nouvelle du peu d'importance qu'on y doit attacher.

Une pareille situation ne pouvait se prolonger; pendant la journée, l'agitation et la faiblesse augmentaient, et le petit malade succombait à six heures du soir, dans un affaissement graduel et presque sans agonie, après trente-six heures de maladie.

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Je m'arrête après ce dernier fait; je n'eo connais pas où la mort ait été plus rapide, et bien peu où elle Tait été autant. D'ailleurs, que la mort soit plus ou moins prompte, qu'elle arrive en trente-six heures^ en quarante-huit heures^ en trois ou quatre jours, la marche de la diphthérie est toujours la même, les symptômes généraux toujours identiques.

Je dis les symptômes généraux, et non les symptômes locaux, car, même dans les formes les plus toxiques, les fausses membranes ne sont pas partout également épaisses. Les cas ne sont pas rares dans lesquels une localisation pharyngée très violente s'accompagne d'une localisation laryngée très médiocre, comme chez cette petite fille de sept ans, que vous avez vue couchée au n*' 4 de notre pavillon, au commencement de cette année. Elle présentait tous les signes d'une diphthérie toxique : prostration, faciès pâle et bouffi, engorgements ganglionnaires énormes et empâtés, amygdales volumineuses, recouvertes de fausses membranes épaisses, de couleur gris noirâtre ; les muqueuses étaient saignantes, Todeur de l'haleine était fétide ; les narines, remplies de pseudo-membranes, laissaient écouler un liquide teinté de sang, acre et corrosif, un eczéma situé derrière les oreilles était recouvert de plaques pseudo-membraneuses. L'appareil symptomatique était donc de la 'plus haute gravité, et pourtant la voix était simplement enrouée, un peu éteinte; c'est à peine si deux légers accès de suffocation s'étaient produits. La mort eut lieu le cinquième jour de la maladie, sans que l'asphyxie y prit la moindre part, sans que le croup y jouât aucun rôle.

Je viens de vous montrer que, au milieu de l'intoxication la plus grave, le larynx pouvait n'être que légèrement atteint, je vais vous prouver maintenant, en quelques mots, qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'£st indispensable à l'existence de la diphthérie toxique, de même que je vous ai prouvé précédemment qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'en était la marque distinctive.

Dans la plupart des faits que je vous ai cités, les fausses membranes avaient envahi la pituitaire; c'est en effet le cas le plus commun. Rappelez-vous pourtant la petite Gobillot, couchée au n"" 8. C'était une récidive incontestable de diphthérie; l'enfant Cadbt de Gass. III. ^ 7

avait été soignée dans cet hôpital môme Tannée dernière pour une angine couenneuse. Or, cette fois, elle a succombé en quatre jours à une diphthérie toxique, caractérisée par des fausses membranes épaisses sur les deux amygdales et la luette, des adénopathies énormes, tous les signes de Tempoisonnement ; cependant la pituitaire ne présentait aucune fausse membrane et il n'y avait pas de jetage.

Très souvent, dans les diphthéries toxiques, Talbuminurie est abondante ; mais elle peut également faire défaut. La petite Ernestine, qui a succombé en trois jours et demi, n'en avait pas trace, et les reins, examinés après la mort, étaient parfaitement sains.

L'abondance et l'épaisseur des fausses membranes pharyngées sont un des caractères les plus constants de la diphthérie toxique. Ce caractère peut manquer cependant, et plus souvent peut-être que ne le supposent les médecins qui n'ont pas vu un très grand nombe de diphthéries. Il y a dix-huit mois environ, j'étais appelé par un de mes confrères près de sa nièce très gravement malade. Le pauvre homme était affolé : c Venez vite, me disait-il, je perds la tête ; j'ignore absolument quelle peut être la maladie de cette pauvre enfant. » J'arrive, et je constate tous les caractères d'une diphthérie hypertoxique : pâleur et bouffissure du visage, adénopathies énormes, jetage abondant, odeur fétide de l'haleine, pouls petit, rapide, tnisérable, etc. Enfin, l'examen de l'arrière-gorge me fait voir les amygdales, les piliers, le voile du palais, rouges, tuméfiés, excoriés par place, saignant au plus léger contact. « Hélas, dis-je à mon confrère, c'est une diphthérie hypertoxique. — Mais c'est impossible, me répondit-il, il n'y a pas de fausses membranes. » C'était la vérité, messieurs, il n'y avait pas de fausses membranes, ou plutôt celles qui se produisaient étaient si limitées, si petites, si ténues, que le moindre attouchement les faisait disparaître. 6fela n'empêcha pas la pauvre enfant de mourir en soixante-douze heures.

Enfin, dans certains cas exceptionnels, la marche de la maladie est encore différente : tous les symptômes de la diphthérie disparaissent l'un après l'autre, et, cela fait, le malade succombe épuisé. Trousseau cite un cas de ce genre ; c'est sa première observation de diphthérie maligne, qu'il termine par ces paroles : a Quoique l'an-

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gine pharyngée fût guérie; quoique Tengorgement ganglionnaire fût notablement diminué ; quoique le nez lui-même allât mieux, ne sécrétant plus cetichor fétide qui en découlait auparavant; quoique, eu égard aux manifestations locales, il y eût une amélioration trompeuse, l'enfant mourait empoisonnée par le venin dipbthérique qui l'avait infectée. Elle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu'on lui présentait. Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la diphthérie maligne. »

J'ai observé plusieurs cas semblables, surtout chez de très jeunes enfants; ils ont tous succombé comme la petite fille dont Trousseau a raconté l'histoire ; ils se sont éteints soit dans un affaissement graduel, soit par syncope, alors que Tangine, le coryza, les adénopathies avaient disparu plus ou moins complètement, prouvant ainsi par leur mort, que l'intoxication dipbthérique est indépendante des diverses localisations de la maladie.

Je termine ici, messieurs, l'étude des formes de la diphthérie, depuis les plus bénignes jusqu'aux plus graves; j'espère vous avoir bien fait comprendre que chacune de ces formes correspond à des doses croissantes du principe infectieux, et que la gravité de la maladie est en raison directe de la quantité de l'infection. Cette manière de voir, acceptée par tous les auteurs modernes, est absolument incompatible avec celle qui fait de la diphthérie une maladie primitivement locale; elle a une influence capitale, non seulement sur la conception philosophique du processus morbide, mais encore sur les règles qui dirigent le traitement. Nous sommes donc naturellement amenés à exposer la question du traitement avant d'étudier les localisations de la diphthérie sur l'arbre aérien, sur le système nerveux et sur les reins. Ces localisations, en effet, présentent des symptômes spéciaux, qui sont justiciables d'une thérapeutique spéciale, le traitement de la diphthérie doit être au contraire celui de la maladie en général.

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Dlphthérle secondaire.

Il me reste cependant, avant d'aborder ce grave siijet, à vons dire en quelques mots comment se comporte la diphthërie lorsqu'elle se développe pendant la durée d'une autre maladie infectieuse.

Celles au cours desquelles elle apparaît le plus souvent sont ii scarlatine, la rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde et la taberculose. Je les ai rangées dans Tordre de leur plus grande fréquence relative. Tous les ans nous observons un certain nombre de cas de ce genre, et nous avons même le regret de ne pouvoir les tenir isolés. C'est une grave lacune dans notre aménagement hospitalier. Je n'ai pas besoin de vous faire sentir les dangers d'un pareO état de choses : confondre dans une même salle des rougeoles, des scarlatines, des coqueluches, sous prétexte que tous ces malades sont atteints de diphthérie, est un système vraiment barbare. Noos nous trouvons sans cesse aux prises avec ce dilemne : ou garder mi scarlatineux, un morbilleux diphthérique dans la salle* des scariitines ou des rougeoles, au risque de lui voir communiquer la diphthérie à ses voisins, ou le faire passer au pavillon Bretonneaa, «i risque de voir la scarlatine ou la rougeole envahir tout le service des diphthériques. Les hésitations se terminent d'habitude par révacuation du scarlatineux ou du morbilleux diphthérique, parte que je redoute encore plus la diphthérie que la rougeole ou ta scarlatine, et parce que nous avons à chaque extrémité de notre pavillon une petite salle de deux lits^ où l'isolement se fait tant biea que mal. Mais il ne se passe pas d^année où je n'aie à déplora quelque événement funeste, et où je ne voie quelque enfant, presque guéri du croup, succomber aux atteintes d'une maladie intercurrente contractée dans nos salles.

Vous voyez par là combien toutes les améliorations apportées i notre installation nosocomiale sont incomplètes, et quel chemin nous reste à parcourir pour nous conformer aux prescriptions de l'hygiène la plus élémentaire. Loin de moi la pensée de nier les progrès accomplis. Quand je suis arrivé dans cet hôpital, aaciue

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précaution n'était prise, aucun isolement n'était pratiqué. Âujourd'Iiui nous avons un pavillon pour les diphthériques, et des salles particulières pour les rougeoles et les scarlatines; bientôt, je pense, les rougeoles, les scarlatines, les coqueluches auront aussi leurs pavillons isolés. Je ne puis m'empécher néanmoins, tout en constatant les résultats acquis, de songer aux efforts qui restent encore à faire pour atteindre le but, ou seulement pour égaler quelques peuples étrangers.

Mais revenons à notre sujet. On a donné à la diphthérie développée dans le cours d'une autre maladie le nom de diphthérie secondaire. Cette expression a Tinconvénient de prêter à une certaine confusion, parce que les mots primitif et secondaire n'ont pas toujours été employés dans le même sens par les auteurs. Ainsi Barthez et Rilliet se servent de ces expressions dans une toute autre acception lorsqu'ils parlent de la laryngite pseudo-membraneuse. Pour eux, en effet, la laryngite pseudo-membraneuse primitive est la diphthérie laryngée, tandis que la laryngite pseudo-membraneuse secondaire est la laryngite morbilleuse, scarlatineuse, typhoïde, variolique, etc., avec fausses membranes. J*aurai plus tard à revenir sur ce point. Pour le moment, il suffit de vous mettre en garde contre une confusion possible, et de bien préciser le sens de Texpression diphthérie secondaire.

Donc la diphthérie peut se développer dans le cours d'une foule d'états morbides divers. Je vous ai dit tout à l'heure quelle était sa fréquence relative dans les maladies infectieuses. Les différences sont même plus grandes qu'on ne pourrait le croire à priori; car si, dans la scarlatine, la diphthérie se montre une fois sur six cas, elle n'apparait qu'une fois sur dix dans la rougeole.

Un autre point de vue, plus important encore que celui de la fréquence, est celui de la gravité. Sous ce rapport, Sanné donne quelques chiffres qui, généralement fort exacts, ne le sont heureusement pas tous dans la rigueur de leur pessimisme. Il établit d'abord Téchelle de proportion suivante : De toutes les diphthéries secondaires, celle qui accompagne la coqueluche est la moins grave, puisqu'elle donne une guérison sur trois cas; celle qui se montre dans la scarlatine est beaucoup plus sérieuse, puisque la

proportion des guérisons est seulement de un sur cinq et demi; celle qui apparaît dans la rougeole est plus grave encore, car elle ne guérit qu'une fois sur sept. Ces chiffres ne sont évidemment qu'approximatifs, le nombre d'observations n'étant pas assez considérable. Ils suffisent néanmoins à prouver que la diphthérie qui accompagne la coqueluche guérit beaucoup plus souvent que celle qui accompagne la scarlatine et surtout la rougeole. Ce fait a frappé tous les observateurs, et nous en voyons chaque année la conflrmation dans nos salles.

Seulement cette statistique un peu brutale ne donne pas des lumières suffisantes pour établir un pronostic raisonné. Si, en effet, vous en concluiez que toute diphthérie accompagnée de coqueluche comporte un pronostic relativement favorable, et que celle qui se montre avec la rougeole est presque nécessairement fatale, vous commettriez souvent de singulières erreurs. Ici, conmie partout, vous devez tenir compte des circonstances particulières, et chercher dans une fine appréciation des faits, les raisons déterminantes de votre jugement.

Or vous savez que la diphthérie secondaire a les mêmes localisations que la maladie infectieuse sur laquelle elle est entée. Il semble, comme le disait Trousseau, que la maladie primitive sollicite la diphthérie à se fixer sur tel ou tel organe. Ainsi la scarlatine, maladie angineuse, appelle la diphthérie vers l'arrière-gorge ; la rougeole et la coqueluche, maladies catarrhales, l'appellent vers le larynx, la trachée et les bronches. La diphthérie secondaire à la scarlatine devrait donc être la moins grave des trois, puisque la guérison de l'angine diphthérique est beaucoup plus commune que celle du croup. Pourtant, il n'en est rien : la diphthérie développée sur une angine scarlatineuse guérit plus souvent, il est vrai, que le croup des morbilleux, mais beaucoup moins souvent que celui des coquelucheux.

Il est assez difficile de donner les raisons nosologiques de ces différences. Nous constatons seulement que l'angine scarlatineuse, parfois très grave par elle-même, est un terrain éminemment favorable au développement de la diphthérie toxique, que l'inflammation laryngo-trachéale est généralement médiocre dans la coqueluche, que

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les fausses membranes qui s'y développent y ont peu d'épaisseur, et que les secousses produites par les quintes coqueluchiales sont un puissant moyen d'expulsion ; enfin, que les complications bronchopulmonaires étant beaucoup plus rares dans la coqueluche que dans la rougeole, la guérison des croups coquelucheux est plus facile que celle des croups morbilleux.

Mais quelques-unes de ces conditions peuvent être modifiées, entre autres celles qui touchent à la broncho-pneumonie. Certaines rougeoles, par exemple, ont moins de tendance à la production de la broncho-pneumonie que certaines coqueluches. En pareil cas, les données pronostiques sont renversées; le coquelucheux est en plus grand péril que le morbilleux. Il en sera ainsi, en particulier, dans la forme que Roger a décrite (Rech. cliniq., t. II), sous le nom d'hypercoqueluche, et qui est toujours accompagnée de complications pulmonaires.

II ne faut donc jamais oublier que les règles générales, indispensables à connaître, ne doivent vous servir de guide que dans une certaine mesure, qu'elles ont besoin d'être interprétées, et qu'elles sont subordonnées à l'appréciation du fait clinique.

En voulez-vous une preuve nouvelle? Voyez ce que dit Sanné à propos de la fièvre typhoïde et de la tuberculose. « La fièvre typhoïde sur huit cas donne huit décès. La tuberculose, sur dix-neuf cas, donne dix-neuf décès. » Que signifie cette statistique? Rien, ou bien peu de chose. Avez-vous le droit d'en conclure que tous les tuberculeux, tous les typhoïdiques atteints de diphthérie sont condamnés à mort? Gardez- vous de tomber dans une pareille erreur; les faits vous infligeraient des démentis cruels. L'année dernière, dans mon service, sur douze typhoïdiques atteints de diphthérie, cinq ont guéri. Quant aux tuberculeux que la diphthérie n'a pas tués, je ne saurais, en vérité, vous en dire le nombre.

A quoi tient cette divergence entre la statistique de Sanné et la mienne? A ce que les faits observés par lui et par moi ne sont pas les mêmes. L'épidémie de fièvre typhoïde que nous avons eue en 1882 a été remarquable par sa bénignité, et plusieurs des malades atteints de diphthérie l'ont été au moment où ils entraient en convalescence. Ils étaient donc à peu près dans les mêmes conditions

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qae des individus sains. Et comme, d*autre part, la diphthérie les a frappés n'a pas été très grave, ils ont facilement guéri. P la tuberculose, il en est de même. Si Ton ne comprend sous ce n que la tuberculose pulmonaire, péritonéale, elc., c'est-à-dire ci qui menace sévèrement la vie, si, de plus, les cas observés sont a vés à une période avancée, les chances défavorables seront évid( ment très grandes. Mais si on fait entrer en ligne de compte tuberculoses osseuses, articulaires, etc., c'est-à-dire celles mettent rarement la vie en péril, le pronostic changera immédiï ment, et les chances favorables deviendront très nombreuses. I comme ailleurs, l'appréciation du fait clinique est tout.

Telles sont les idées que je voulais vous exposer à propos de diphthérie secondaire. Il me reste maintenant à m'occuper du ti tement.