CINQUIÈME LEÇON

Principes sur lesquels il repose. — Le traitement préconisé par les divers auteurs est la conséquence de leurs opinions nosologiques.

Caustiques. — Acide chlorhydrique, fluorhydrique; nitrate d*argent, sulfate de cuivre, perchlorure de fer. — Leur inutilité et leurs dangers.

Astringents. — Alun, tannin, perchlorure de fer dilué, iodure et bromure de potassium.

Dissolvants. — Acide lactique, eau de chaux, papalne.

Moyens mécaniques, — Pinceaux, éponges. — Irrigations d'eau. — Pulvérisalions. — Chaleur, froid.

Modificateurs des muqueuses. — Chlorate de potasse. — Gopahn et cobèbe. — Piiocarpine.

Farasiticides, — Acides phénique, thymique. — Chloral. — Créosote, coaltar. — Camphre. — Benzoate de soude. — Résorcine.

Traitement rationnel. — Isolement. — Aération. — Pulvérisations d*eau chaude phéniquée ou d'une solution d'acide thymique. — Vomitifs (leurs indications).

Topiques. — Jus de citron, saccharate de chaux, papaîne, eau de chaux. — Acide lactique. — Coaltar.

Médication interne. — Cubëbe. — Chlorate de potasse..

Toniques, — Alimentation, alcools. — Lavements nutritifs. — Injections hypodermiques d*éther, de benzoate double de caséine et de soude.

Messieurs,

Si je voulais me borner à vous dire ce que je pense des médicaments employés pour combattre la diphlhérie, trois mots suffiraient : Tous sont impuissants. Mais je dois vous donner les raisons de mon scepticisme, et vous expliquer pourquoi il n'a pas tué en moi Tespérance. Pour atteindre ce but, il me faut passer en revue sinon tous les médicaments, du moins toutes les méthodes de traitement, afin de vous faire comprendre les causes de leur impuissance. En me

livrant à cette étude, je vais heurter bien des convictions et blesser bien des cœurs honnêtes ; chez plusieurs de mes confrères, la confiance en certains médicaments est devenue une véritable foi, et ils souffrent malaisément qu'on la discute. Toute incrédulité, toute hésitation même leur paraît être un crime de lèse-humanité; il leur semble que, par un entêtement coupable, on refuse la vie aux infortunés que Ton ne soigne pas selon leur méthode, qui est généralement infaillible, et compte autant de succès que de malades. Qu'il s'agisse du copahu, du cubèbe, du perchlorure de fer, de la glace, du chlorate de potasse, du tannin, de l'acide salicylique, du bromure de potassium, de la papaïne, de la quinoline, que le médicament doive être administré à Tintérieur ou appHqué topiquement, peu importe. Le médecin qui consent à faire usage du procédé est sûr de guérir tous les diphthériques; celui qui fait des objections est un routinier, un aveugle, et pis encore.

J'ai eu trop souvent l'occasion de me prononcer sur ces diverses méthodes et de publier le résultat de mes expériences personnelles pour craindre de vous dire aujourd'hui mon sentiment. On ne peut pas me reprocher, d'ailleurs, d'avoir jamais repoussé à priori une médication quelconque, pourvu que je ne la jugeasse pas dangereuse ; souvent même il m'est arrivé de me livrer à une série de recherches dont la nosologie me démontrait l'inutilité, tant je me tiens en garde contre toute idée préconçue, tant je souhaite que l'avenir nous donne ce que le passé nous a refusé jusqu'ici.

Cependant, quelque nombreuses que soient mes observations, quelque sérieuses qu'aient été mes réflexions, quelque conscience que j'aie mise dans mes recherches, ma conviction serait moins profonde et mon assurance moins grande, si mes opinions sur ce point m'étaient exclusivement personnelles. Je les ai faites miennes, il est vrai, par mon expérience cl par mes études, mais elles me sont commuFies avec tant de médecins distingués, dont quelques-uns ont été mes maîtres, et sont restés ceux de toute notre génération, que je n'hésite pas à les exprimer devant vous avec une confiance absolue.

Pour vous exposer clairement les divers modes de traitement mis en usage contre la diphthérie, il faut vous faire bien comprendre

les principes qui guident le praticien dans le choix, de telle ou telle méthode. Je vous les ai déjà exposés dans ma première leçon; quelques mots suffiront à vous les rappeler.

Certains médecins regardent la diphthérie comme une maladie primitivement locale, qui, au début, réside toute entière dans la fausse membrane ; d'autres pensent que la diphthérie est une maladie primitivement générale, dont la fausse membrane est seulement une des manifestations; d'autres enfin, prenant quelque chose à chacune de ces opinions, admettent que la diphthérie est primitivement générale, mais que les fausses membranes, réceptacles des germes morbides, empoisonnent secondairement l'organisme par auto-infection. Les médecins se partagent entre ces trois conceptions pathologiques.

Personne ne nie, remarquez-le bien, que la diphthérie soit une maladie générale et infectieuse ; seulement, pour les uns, la fausse membrane est le point de départ de Tinfection, pour les autres, elle n'en est que le résultat, pour les troisièmes, elle est en même temps cause et effet. Toute la thérapeutique est réglée d'après la manière dont la question est résolue.

Les partisans de la première opinion attacheront une extrême importance à détruire la fausse membrane et à Tempécher de renaître ; ils y épuiseront tous leurs efforts, et croiront qu'ils ont partie presque gagnée quand ils l'auront fait disparaître. Ceux qui admettent la seconde doivent chercher avant tout à modifier l'état général, et ne s'inquiéter que médiocrement de détruire la fausse membrane. Les autres enfin, préoccupés à la fois des deux dangers, cherchent à conjurer ce double péril, et par le traitement local et par le traitement général, mais en insistant plutôt sur celui-ci que sur celui-là.

Je n'ai pas à vous dire dans quel camp je me range; je me serais bien mal expliqué, si vous ne le saviez pas.

Cautérisations. — Lorsque les travaux admirables de Bretonneau eurent pour la première fois porté la lumière au milieu de l'obscur chaos des angines, lorsque l'unité de la diphthérie eut été constituée grâce à l'unité de sa manifestation apparente, c'est-à-dire grâce à la pseudo-membrane, on dut croire que Ton avait sous les yeux la maladie elle-même. Les auteurs des grandes découvertes sont sujets-

à ces enivremeats. De plus Bretonneau eut pour collaborateur et pour élève un homme doué d'un vaste esprit, d'une éloquence entraînante, d'une puissante imagination, qui embrassait ardemment les opinions qu'il croyait justes, et qui allait jusqu'au bout de ses

idées.

Mis en face d'une affection terrible qu'il touchait du doigt et qu'il fallait détruire pour sauver le malade, ni Bretonneau ni Trousseau ne pouvaient hésiter. Trousseau n'allait pas, il est vrai, jusqu'à imiter ni même jusqu'à approuver la pratique d'un vieux médecin de Romorantin, le docteur Bonsergent, qui cautérisait la gorge des enfants avec un fer rouge, et qui, à défaut d'instrument plus perfectionné, se servait de la broche avec laquelle les sabotiers creusent leurs sabots. Hais empruntant à Bretonneau une pratique que celui-ci avait imitée de quelques médecins du siècle dernier, en particulier de Marteau de Grand villiers et de Van-Swieten, il employait l'acide chlorhydrique fumant, pur, absolument pur, et répétait la cautérisation trois ou quatre fois dans le courant des vingt-quatre heures. Il recommandait aussi le nitrate d'argent soit sous forme de pierre infernale, soit en solution concentrée ; mais il lui préférait le sulfate de cuivre, parce qu'il a l'avantage de ne pas laisser de tache blanche sur les parties qu'il touche, et que ces taches blanches peuvent être confondues avec des fausses membranes.

Enfin, toujours dominé par l'idée de détruire à tout prix les pseudomembranes ou de s'opposer à leur naissance, il préconisait les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre, même avec l'acide chlorhydrique, dans le traitement de la diplithérie laryngée. « Un enfant, dit-il, commence à avoir la toux croupale, il n'a pas encore le croup ; les concrétions pseudo-membraneuses ne se sont pas encore formées dans le larynx; il n'y a qu'une inflammation diphthërique commençante, mais avant que vingtquatre heures ou quarante-huit heures se soient écoulées, les fausses membranes existeront; il s'agit dès lors de prévenir leur production en modifiant, par des cathérétiques ou des caustiques portés sur l'orifice supérieur du larynx et dans le larynx lui-même, la phlegmasie qui leur donnera naissance. » Puis il décrivait le procédé mis en usage par Bretonneau et par lui. Il ne lui faisait qu'un seul reproche,

TRAITEMENT DB LA DIPHTHËRIE i09

celui de ne pas pénélrer assez profondément. Il en arrivait alors au cathétérisme du larynx, imaginé par Loiseau (de Montmartre) pour le traitement du croup. Il lui reconnaissait une grande supériorité, car il permettait d'agir sur les parties malades avec des caustiques, soit en introduisant dans la sonde une baleine à l'extrémité de laquelle était fixée une petite éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent, soit en injectant directement dans cet instrument une solution caustique. Il engageait aussi à introduire une baleine un peu rigide armée d'une éponge fine imbibée du liquide caustique, et, avec cet appareil, à écouvillonner le larynx pour le débarrasser (les fausses membranes.

Voilà jusqu'où étaient entraînés, sous l'empire d'une idée préconçue, des hommes tels que Bretonneau et Trousseau, et, à leur suite, presque tous les médecins de leur génération. Rilliet et Barthez eux-mêmes, si sages et si prudents d'habitude, n'hésitaient pas à conseiller les mêmes procédés violents.

Messieurs, ne vous méprenez pas sur ma pensée ; ne croyez pas que je dresse contre ces maîtres un acte d'accusation, qui serait enfantin et ridicule. Vous sentez bien que si des esprits de cette valeur sont tous tombés dans les mêmes excès, c'est que ces excès étaient commandés par les doctrines médicales régnantes. Personne ne pouvait s'y soustraire, parce que personne ne pouvait avoir sur la diphthérie d'autres idées que celles de Bretonneau. Et notez bien que, ces idées une fois admises, rien n'était plus logique que l'acharnement des médecins à détruire la fausse membrane, et que le choix des moyens employés.

Du moment, en effet, qu'il faut non seulement débarrasser les parties malades des fausses membranes qui les recouvrent, mais encore les empêcher de se reproduire, à quels agents pouvait-on s'adresser avec autant de chances de succès qu'à des caustiques qui portent leur action particulièrement sur le derme, et qui le modifient plus ou moins profondément? On pensait obtenir ainsi un double résultat : détruire les fausses membranes et substituer une inflammation simple à l'inflammation spécifique qui les engendrait.

Cependant les graves inconvénients de cette méthode quelque peu sauvage se firent enfin sentir, et frappèrent les esprits judicieux

ilO MALADIES DES ENFANTS

et attentifs. Je voudrais pouvoir dire tous les esprits, mais il est malheureusement des hommes qui semblent se complaire dans l'erreur et que n'instruit aucune expérience. Aussi se trouve-t-il môme aujourd'hui un trop grand nombre de médecins qui cautérisent Tarrière-gorge des diphthériques, non pas peut-être avec l'acide chlorhydrique fumant, mais avec le nitrate d'argent en crayon ou en solution concentrée. Castrucci en 1876, Guillou en 1877 se faisaient encore les propagateurs de ce déplorable procédé; l'un conseillait de toucher deux fois par jour les fausses membranes accessibles avec une solution au vingtième de nitrate d'argent cristallisé ; Tautre préconisait surtout les insufflations.

Mais j'ai tort de dire que personne n'oserait plus employer l'acide chlorhydrique, ou l'acide nitrique; n'a-t-on pas proposé dans ces dernières années les inhalations d'acide fluorhydrique, ne les a-t-on pas même mises en usage 1 Tant il est difficile d'assagir les méde- -cins et de leur faire comprendre que le système de destruction violente des pseudo-membranes diphthériques a fait son temps.

Il n'est pas, en effet, un seul ouvrage moderne qui ne les condamne et qui ne signale non seulement leur inutilité, mais encore leur péril. Les cautérisations n'empêchent pas les fausses membranes de se reproduire ; on le comprend aisément quand on admet que la pseudo-membrane est le produit et non la cause de l'infection. Elles agissent directement contre le but qu'elles se proposent, •car en dénudant le derme dans une plus ou moins grande étendue, elles accroissent et favorisent l'extension des fausses membranes. Enfin elles produisent dans Tarrière-gorge des plaies souvent larges et profondes, qui sont pour le malade la source de douleurs parfois intolérables, et qui, chose plus grave encore, peuvent être un obstacle insurmontable à l'alimentation.

Tout dernièrement mon collègue et ami de Saint-Germain publiait un fait de ce genre dans la Revue mensuelle des maladies de renfance (juillet 1883). Il s'agissait d'une petite fille de cinq ans sur laquelle il avait pratiqué la trachéotomie. L'opération ayant parfaitement réussi, mon collègue conseilla d'alimenter l'enfant le plus possible; mais quoique la bonne volonté de la malade fût extrême, «quoiqu'elle introduisit elle-même dans sa bouche les aliments qu'on

TRAITEMENT DE LA DIPHTHfiRIB 111

lui présentait, et fit des efforts inouïs pour 4es avaler, il dut, le soir même de l'opération, reconnaître que la déglutition était impossible. Examinant alors la gorge et la bouche, il constata que non seulement les piliers et le voile du palais, mais la face interne des joues et même la paroi postérieure des lèvres étaient noircies, cautérisées profondément par des applications réitérées de perchlorure de fer. Tous les efforts pour alimenter Tenfant furent vains dans ces conditions, et la pauvre petite, guérie de sa diphthérie, mourut littéralement de faim, le huitième jour, en faisant jusqu'au bout d'inutiles efforts pour avaler les aliments.

Je vous ai cité ce fait, parce qu*il est topique et qu'il me revenait à la mémoire au moment où je vous parlais. Mais combien d'autres semblables existent dans la science, et de combien de morts les cautérisations profondes ne'sont-elles pas coupables!

Aussi, après une période d'enthousiasme, qui fut malheureusement de trop longue durée, on eut recours à des moyens plus doux. On restait toujours convaincu de la nécessité de faire disparaître les fausses membranes, mais on ne voulait plus payer leur disparition d'un si haut prix, et Ton pensa que d'autres procédés moins brutaux donneraient des résultats aussi complets.

Astringents. — On était encouragé, d'ailleurs, par l'exemple de Bretonneau, de Trousseau, de Barthez et Rilliet, qui avaient emprunté à leurs devanciers l'alun et le tannin, comme l'acide chlorbydrique et le nitrate d'argent, et qui employaient concurremment ces diverses médications topiques. Trousseau dit même que la médication astringente est, à son avis, d'une telle efOcacité dans (e traitement de l'angine couenneuse que, si Ton pouvait toujours compter sur la façon dont les ordonnances seront exécutées, il emploierait moins souvent, pour son compte, les cathérétiques et les caustiques.

On eut donc recours à des substances qui devaient modifier la sécrétion des muqueuses, en même temps qu'elles agissaient comme légers caustiques. Trousseau, Barthez et Rilliet préconisèrent surtout l'alun et le tannin, et vous trouverez dans ces auteurs de longs détails sur les procédés employés : insufflations d'alun, à l'aide d'un chalumeau, répétées quatre, cinq, dix fois dans les vingt-quatre

lis MALADIES DES ENFANTS

heures, insufflations de tannin à la dose de 40 ou 50 centigrammes, inhalations d'eau chargée d'une forte solution de cette substance, insufflations alternées d'alun et de tannin. Ajoutons à cette liste le perchlorure de fer, qui a été employé à dose très diluée comme modiflcateur des muqueuses, de même qu'il a servi comme caustique en solution concentrée, Tiodure et surtout le bromure de potassium, conseillé par Ozanam, Schûtz, Redenbacher et surtout par Peyraud (de Lisbourne), qui a signalé un des premiers Taction caustique et modiûcatrice du bromure de potassium en applications locales.

Je ne vous ai pas parlé tout à l'heure de mon expérience personnelle à propos des caustiques; c'est que je ne les ai jamais employés. Déjà, à l'époque où je suis entré dans la carrière active, les caustiques étaient jugés et leurs dangers connus. Je n'avais donc pas à renouveler des tentatives qui, de l'avis de tous les hommes compétents, ne pouvaient que nuire aux malades. Il n'en a plus été de même pour les substances dont je viens de vous faire l'énumëration ; il n'en est pas une dont je n'aie fait usage, pas une dont je ne puisse vous parler en connaissance de cause. Deux d'entre elles ont même été étudiées par moi d'une manière toute spéciale, l'une parce qu'elle m'avait été recommandée très fortement par mon collègue et ami Vidal, l'autre parce que j'avais été chargé de faire un rapport à la Société de thérapeutique sur un mémoire de Peyraud (de Lisbourne); ces deux substances sont : le tannin et le bromure de potassium.

Je n'ai pas publié le résultat de mes recherches sur l'alun, le per^ chlorure de fer dilué, le tannin; celles que j'ai entreprises pour contrôler les assertions de Peyraud (de Lisbourne) ont été publiées dans le BuUetin de thérapeutique (1880). Si vous êtes curieux de connaître le détail de mes observations et de mes expériences, vous pouvez consulter ce document ; mais je vais vous en donner la conclusion en quelques mots : le résultat a été absolument nul. Pas une angine diphthërique n'a été modifiée, pas un malade D*a été soulagé, pas une mort n'a été évitée. Le bromure de potassium employé en applications topiques n'a donc aucune valeur; seulement il n'est pas dangereux, comme le sont les caustiques.

Eh bien, ce que j'ai imprimé à propos du bromure de potassium, je TOUS le dis des trois autres substances; elles sont de nul effet thérapeutique sérieux ; quelques-unes d'entre elles peuvent nettoyer un peu Tarriëre-gorge ; il m'a semblé qu'un mélange de tannin et de glycérine (1 gramme de tannin pour 10 grammes de glycérine) avait, à ce point de vue, une assez grande efficacité, mais c'est la seule influence que je lui reconnaisse ; il la partage d'ailleurs avec un grand nombre d'autres substances dont je vais vous parler maintenant.

Mais je m'aperçois que la manière dont je passe en revue les diverses médications est de nature à vous induire en erreur. Quand j'énumère successivement les caustiques, les modificateurs de la muqueuse, les dissolvants, les moyens mécaniques, etc., et que je rattache l'emploi de chacun de ces remèdes à des changements successifs dans l'état d'esprit des praticiens, je parais peut-être à vos yeux suivre un ordre chronologique. Il n'en est rien. Sans doute, certains moyens violents, tels que l'acide nitrique et l'acide chlorhydrique fumant, ont été abandonnés par tous les médecins ; mais il n'en est pas de même du nitrate d'argent ni du perchlorure de fer, et je vous ai dit que les inhalations d'acide fluorhydrique avaient été récemment préconisées. La faveur dont a joui l'alun en poudre est aujourd'hui fort diminuée; mais le tannin et le bromure de potassium ont encore de nombreux partisans.

Ne supposez donc pas que les séries de médicaments se soient suivies dans un ordre régulier, que les caustiques aient été remplacés par les modificateurs de la muqueuse, qu'à ceux-ci aient succédé les dissolvants, aux dissolvants les moyens mécaniques, et ainsi de suite. Au contraire, non seulement tous les ordres de médicaments coexistent dans le même temps, mais encore on emploie souvent plusieurs remèdes dont la manière d'agir est différente, chez le même malade, pour multiplier les chances de guérison. L'ordre logique que je suis dans cette énumération est destiné seulement à éviter les répétitions et à rendre plus facile l'intelligence du résultat poursuivi. ( Jela dit, je reviens à mon sujet.

Les astringents dont je vous ai parlé, ainsi que d'autres, que je n'ai pas nommés, mais dont l'action est identique, l'acide salicyUque Cadet de Gass. m. — > 8

par exemple, n'ont pas rempli Tattente de tous les médecins. Si les uns, avec les deux Aubrun, Isnard, Courty, Steiner, ont vanté les effets du perchlorure de fer, si les autres, avec Trousseau, Rilliet et Barthez, Loiseau, Hubert, Coussot, Vidal, ont cru trouver dans le tannin un modiQcateur puissant des fausses membranes, si d'autres encore, dont je vous ai déjà donné les noms, ont préconisé le bromure de potassium ou Tacide salycilique, un assez grand nombre de praticiens n'ont été que médiocrement satisfaits des résultats que ces substances leur avaient donnés.

Ces divergences d'appréciations s'expliquent aisément, quand on est convaincu, comme je le suis, que les succès et les revers ne sont que la conséquence de séries heureuses ou malheureuses. Mais, comme cette conviction n'est pas celle de beaucoup de nos confrères, ceux-ci devaient naturellement penser que les revers étaient dus à la modification insuffisante des fausses membranes par les astringents; la cause du mal n'étant pas détruite, le mal devait continuer ses ravages. Il fallait donc trouver un autre moyen de rendre les fausses membranes inoffensives, et, puisqu'on ne pouvait pas les modifier, on devait tenter de les dissoudre.

Dissolvants de fausses membranes, — Des recherches furent alors entreprises dans le but de connaître les corps dont l'action dissolvante sur les fausses membranes était la plus puissante. Des médecins, des chimistes se mirent à l'œuvre. Le travail le plus complet sur cette question est dû à Bricheteau et Adrian {Soc. de thér., 15 novembre 1867). Ces auteurs reconnurent que l'acide acétique, l'acide citrique transforment la fausse membrane en une miembrane translucide, mais ne la font pas disparaître, tandis que l'acide lactique, même à très faible dose, dissout complètement les pseudomembranes. Ils virent aussi que la dissolution se faisait dans les solutions de potasse et de soude très étendues, et que l'eau de chaux avait une action encore plus puissante ; que le bromure de potassium n'avait aucune influence, qu'enfin le chlorate de potasse et le chlorate de soude avaient une action manifeste, mais très lente.

Les meilleurs dissolvants sont donc l'acide lactique et l'eau de

TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE il5

chaux, aussi Bricheteau et Adriau ont-ils proposé les pulvérisations et le gargarisme suivant :

Solution pour pulvéfHsation,

Acide lactique 5 gr.

Eau 100

Gargarisme.

Acide lactique 5 gr.

Eau 100

Sirop d'orange 30

Rûchenmeister, Biermer, Barthez, Sannë, plus frappés des qualités de Teau de chaux, conseillent de remployer en gargarismes, en inhalations, en irrigations. En gargarisme^ Teau de chaux est donnée pure ou coupée de partie égale de lait. Les irrigations trouvent leur emploi chez les enfants qui sont encore trop jeunes pour se gargariser. Quant aux inhalations, faites au moyen d'un appareil à pulvérisations, elles ont beaucoup moins d*activité que les autres procédés.

On peut aussi toucher les fausses membranes avec un pinceau imbibé de saccharate de chaux ou de jus de citron.

D'autres substances, quoique ayant une action un peu différente, doivent être cependant rapprochées de celles-ci ; ce sont la pepsine, employée par Haie White, et la papaïne, préconisée par Bouchut. Toutes deux agissent en digérant les fausses membranes. Voici la formule de Bouchut :

Pâpalne brute 2 gr.

Eau distillée 10

Salicylate de soude 0,05

Le salicylate n'a d'autre but que d'empêcher la fermentation.

Vous voyez que les substances capables de dissoudre les fausses membranes sont assez nombreuses. Je vous dirai bientôt quelle utilité je leur reconnais et dans quelles conditions elles doivent être employées. Pour le moment, la question est autre : il s'agit de savoir si l'application topique de ces substances, même de celles dont l'action est la plus prompte et la plus complète, peut guérir la

diphthérie. 11 est évident, d^abord, que la dissolution ou la digestion des fausses membranes ne saurait jamais être aussi rapide ni aussi absolue quand ces substances sont employées en gargarisme ou en badigeonnages que lorsqu'elles sont seules en contact avec les pseudo -membranes dans un verre à expérience ; jamais le contact sur une gorge malade n'est assez prolongé pour équivaloir à uRe immersion. Rappelez-vous aussi la disposition anatomique des fausses membranes tonsillaires. Vous savez qu'elles se prolongent dans les cryptes amygdaliens et qu'elles sont seulement la partie étalée d'un exsudât plastique qui remplit toute l'étendue de ses cavités. Les dissolvants, non plus que les astringents, ne peuvent donc atteindre qu'une surface, jamais la pseudo-membrane entière. Mais écartons ce point de vue, qui pourtant a son importance; la question reste toujours posée en ces termes : guérit-on la diphthérie en faisant disparaître les fausses membranes?

Or, à propos des substances dissolvantes comme à propos des substances caustiques, je ne puis répondre que par une négation absolue. Jamais, dans les nombreuses expériences que j'ai faites, je n'ai vu aucun de ces corps avoir une influence marquée sur la marche de la maladie; j'ai eu des séries heureuses et des séries malheureuses, des cas bénins, graves et toxiques ; les uns ont guéri, les autres se sont terminés d'une manière funeste, mais jamais l'acide lactique, Teau de chaux ni la papaïne n'ont été pour rien dans les résultats. Seulement, si elles n'ont pas guéri les malades, elles n'ont jamais aggravé leur situation, et elles ont même rendu des services dans la sphère modeste de leur pouvoir.

Continuons cette revue sans nous décourager ; ce travail n'est pas inutile ; il déblaye le terrain sur lequel nous construirons tout à l'heure, et il fait passer 60us vos yeux quelques-uns des matériaux dont nous aurons à nous servir.

Moyens mécaniques. — Abandonnons pour un moment les substances médicamenteuses, et voyons ce que peut donner, pour détacher les fausses membranes, l'emploi des moyens mécaniques : pinceaux^ irrigations, pulvérisations et glace.

Mon ami Dujardin-Beaumetz, dans ses remarquables leçons de clinique thérapeutique, recommande d'employer, comme moyen

mécanique, de petits bouts d'épongé attachés solidement à une baleine. D fait remarquer que l'élasticité de la baleine empêche de provoquer un traumatique trop violent du côté de rarriëre-bouche, et que l'éponge n'a pas l'inconvénient, comme les pinceaux ordinaires, de laisser des brins de charpie ou des poils qui Irritent la gorge et provoquent la toux. Ces observations sont pleines de justesse, et je ne saurais trop vous engager à vous y conformer. Vous pensez peut-être aujourd'hui que ce détail est bien mesquin et mérite à peine de fixer l'attention ; quand vous serez chargés de soigner des malades, vous en jugerez autrement, et vous apprécierez alors l'avantage de ces renseignements, qui permettent de donner aux malades et aux personnes qui les entourent des indications nettes et précises.

J'ai souvent employé avec avantage les irrigations d'eau faites avec une seringue; j'ai aussi fait usage du siphon d'eau de Seltz, qui m'a donné d'excellents résultats et qui détache merveilleusement les fausses membranes. Seulement ces procédés ne peuvent guère servir chez les petits enfants, trop craintifs et trop indociles. Pour parer à cet inconvénient, Blache avait proposé un abaisselangue spécial, qui lui permettait d'ouvrir la bouche, d'abaisser la langue et d'irriguer le pharynx.

On se sert aussi, et depuis longtemps, d'eau pulvérisée et chargée de substances médicamenteuses ; Trousseau en parle dans ses leçons cliniques; il employait l'appareil de Sales-Girons. Prosper James, OErtel, Mackensie en ont vanté les bons effets, et je ne connais guère de médecins qui n'en aient fait usage, pour peu qu'ils aient eu à traiter un certain nombre de diphthériques.

Mais tous ces moyens mécaniques n'ont en général d'autre but que de faciliter le détachement et l'expulsion des fausses membranes ; ils ne prétendent pas à la gloire de guérir à eux seuls la diphthérie. Le plus souvent même, ils servent seulement de véhicule à des substances médicamenteuses, qui sont considérées comme les vrais remèdes de la maladie.

Chaleur, froid, — 11 n'en est pas de même des deux modificateurs dont il me reste à vous parler : la chaleur et surtout le froid. OErtel et Mackensie se sont servis de divers appareils destinés à

saturer de vapeurs Tatmosphère respirée par les petits malades. Jusqu'ici, rien de mieux; ce procédé me paraît avoir de sérieux avantages, sur lesquels je reviendrai. Mais OErlel a cru y trouver beaucoup plus : il a prétendu que la chaleur avait pour effet de transformer le travail inflammatoire en travail suppuratif et que cette transformation arrêtait la propagation des pseudo-membranes. Cette théorie une fois créée, il ne restait plus qu'à pratiquer des inhalations constantes de vapeur chaude pour arrêter la marche envahissante de la diphthérie.

La glace est certainement un bon moyen de débarrasser le pharynx des fausses membranes, en calmant Tirritation de la gorge et en diminuant la congestion de la muqueuse. Mais Grand-Boulogne, Baudon, Lebert, Bleynie, Meyer l'ont élevée au rang de moyen curatif par excellence. En introduisant dans la bouche du malade un petit morceau de glace toutes les dix minutes, sans interruption, tant pendant la veille que pendant le sonmieil ; en ne ralentissant l'administration de la glace qu'après la disparition des fausses membranes; eh revenant à la glace toutes les dix minutes à la moindre réapparition de la couenne, on obtient toujours, d'après Bleynie, la guérison de Tangine couenneuse.

Ai-je besoin de vous répéter encore que ces prétentions ne sont pas justifiées, que j'ai employé les vapeurs chaudes et la glace avec toute la rigueur recommandée, et que je n'ai pas vu les effets merveilleux qu'annonçaient les auteurs dont je viens de vous citer les noms? Les résultats de mes expériences ont même été si différents de ceux sur lesquels j'étais en droit de compter que j'ai dû admettre des séries particulièrement heureuses pour les inventeurs du traitement et des séries particulièrement malheureuses pour moi. J'en suis même venu à me demander si les séries des inventeurs n'avaient pas été tellement favorables que les malades auraient pu guérir sans aucun traitement.

Modificateurs des muqueuses par élimination élective, — Voyons maintenant ce que l'on doit penser des médicaments qui modifient la muqueuse par leur élimination élective à sa surface.

Ces médicaments sont : le chlorate de potasse, le copahu et le cubèbe, la pilocarpine. Quant à l'eucalyptus, il a été peu employé

et ne méritait pas de Tôtre , de Taveu des expérimentateurs.

Il me serait impossible de vous citer les noms de tous ceux qui, depuis Robert Thomas (de Salisbury), ont vanté les mérites du chlorate de potasse ; mais sa plus grande vogue date du jour où mon cher et regretté Isambert a publié en 18S6 son travail sur remploi thérapeutique du chlorate de potasse, spécialement dans les affections diphthériques. Isambert avait montré que cette substance s'éliminait en partie par la salive, qu'elle augmentait la salivation, et il en concluait à une sorte d'action élective sur la muqueuse de la gorge, qui, selon lui, se modifiait, se détergeait et se débarrassait des fausses membranes. L'effet de ce mémoire fut très grand, et il était encore accru par l'article que publiait le même auteur dans te Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales en 1875. Comme, d'ailleurs, le chlorate de potasse réussit merveilleusement contre la stomatite mercurielte et plus merveilleusement encore contre la stomatite ulcéro-membraneuse, si longtemps confondue avec la diphthérie, la conclusion des unes à l'autre semblait s'imposer et augmentait encore la réputation anti-diphthérique du chlorate de potasse. On en vint bientôt à accorder à ce sel une influence générale sur l'économie et à lui reconnaître le pouvoir de s'opposer à la reproduction des fausses membranes.

Telle est aussi l'action présumée du copahu et du cubèbe, sur lesquels le D>- Trideau a basé le traitement de l'angine couenneuse, du croup et des autres localisations delà diphthérie. Ces substances balsamiques s'élkninent par les voies respiratoires ; elles modifient la sécrétion des muqueuses et semblent devoir favoriser l'élimina^tion et la chute des fausses membranes qui y sont implantées. Elles ont donc une action à peu près identique à celle du chlorate de potasse. Le D' Trideau est un convaincu : après un premier mémoire publié en 1866, il est revenu à la charge en 1870, en 1874, en 1877, et, à chaque publication nouvelle, il a affirmé plus hautement sa foi thérapeutique. A plusieurs reprises, il est venu à Paris, dans nos hôpitaux d'enfants; il m'a même fait l'honneur de me rendre visite, et partout il a porté avec lui la chaleur de ses convictions et l'ardeur de sa parole. Pour lui, les admirables résultats obtenus par l'administration du copahu et du cubèbe sont aussi

éclatants que le soleil; aveugle qui ne les voit pas. Tout malade qui est traité par ces balsamiques est sauvé, pourvu qu'ils soient administrés à temps et avec une suffisante énergie ; tout médecin qui refuse de les donner, et de les donner selon la méthode, est responsable de la mort de tous les diphthériques qui ont été confiés à ses soins.

Ne voyez, messieurs, aucune ironie dans mes paroles. Je ne partage pas, il est vrai, les convictions du D^ Trideau, mais je respecte profondément son caractère; je ne crois pas àTaction merveilleuse des balsamiques, parce que de nombreuses expériences, dont j'ai publié ailleurs les résultats, m'ont prouvé que les balsamiques, non plus que le chlorate de potasse, n'arrachaient personne à la mort ; mais j'admire en M. Trideau cet enthousiasme que rien ne déconcerte et qui n'est qu'une des formes de l'amour de l'humanité.

Vous n'avez pas oublié de quelles espérances a été saluée l'apparition delà pilocarpine dans le traitement de la diphthérie. Lorsque, en 1880, Guttmann, de Constadt, proclamait que, sur soixante-six malades, le chlorhydrate de pilocarpine lui avait donné 66 guérisons, que, sur ces 66 cas, 15 étaient très graves et 33 de gravité moyenne; lorsque Lax, dans la même année, parlait de 10 guérisons sur 10 malades; que, l'année suivante, Williams, Cassini, LepidiChioti annonçaient autant de succès que de diphthériques; tous ces récits, venus de l'étranger, commencèrent d'ébranler les imaginations. Et les esprits étaient préparés à tout admettre, quand LerebouUet publia, en 1881, dans YUnion médicale, le récit d'une diphthérie maUgne, avec croup, guérie en six jours, grâce à des injections sous-cutanées de 8 centigrammes de nitrate de pilocarpine.

Ce fut alors une explosion de joie ; le spécifique de la diphthérie était trouvé.

Mais l'enthousiasme fut aussi court qu'il avait été violent. Coup sur coup, à quelques semaines d'intervalle, parurent les recherches de Demme, de Dehio, de Masini^ de Guaita, dans lesquelles les succès et les revers se balançaient; ce fut la période du doute. Puis, sans désemparer, Alfoldi annonça 6 morts sur 6 malades. Schmid, Neumeister firent des séries d'expériences, à la suite des-

quelles ils déclarèrent que la pilocarpine était non seulement inutile, mais encore dangereuse. Et de même que la période d'enthousiasme avait atteint son apogée en France après la publication du travail de Lereboullet, de même la période de découragement absolu commença lorsqu'Arctiambault nous donna en mai et juin 1881, à la Société des hôpitaux et à la Société de thérapeutique, le résultat d'expériences admirablement conduites, et nous prouva que la pilocarpine ne sauvait la vie de personne, mais qu'elle la mettait quelquefois en péril.

Cependant, fidèle à mes habitudes, et confiant en ma prudence, j'ai essayé à mon tour le nouveau médicament; mais si, grâce à mes précautions, je n'ai pas eu d'accidents à déplorer, je n'ai pas eu non plus de succès à enregistrer; il a été démontré pour moi que l'action de la pilocarpine sur la diphthérie était absolument nulle.

Parasiticides. — Quelle que fût leur conviction au sujet de l'origine locale de la diphthérie, quelque persuadés qu'ils fussent que l'infection diphthérique était secondaire à l'absorption du poison morbide contenu dans les pseudo-membranes, force était cependant à un grand nombre d'observateurs de reconnaître que les moyens jusqu'ici employés pour opposer une barrière à l'envahissement de l'organisme avaient été inutiles. Hais, pour eux, la cause de cette impuissance ne résidait pas dans une erreur nosologique, la fausse membrane restait toujours responsable de tout le mal; seulement, au lieu d'être dangereuse par elle-même, elle ne l'était que par les micro-organismes qu'elle contenait. Si donc on n'avait pas réussi à entraver l'infection diphthérique, c'est qu'on avait cherché à détacher ou à dissoudre la fausse membrane, à modifier le derme ou la sécrétion de la muqueuse, mais qu'on n'avait pas songé à neutraliser les germes morbides.

Il fallait donc au plus tôt changer de voie, attaquer l'élément parasitaire, qu'on avait jusque-là négligé, et, pour y parvenir, s'adresser aux parasiticides : acide phénique, chloral, acide thymique, créosote, coaltar, camphre phénique, résorcine, etc. Ces diver ses substances ont donc été mises à contribution, et comme le but poursuivi était double, le mode d'administration le fut aussi. Il s'agissait, en effet, de poursuivre les microbes partout où ils se

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trouvent, dans les fausses membranes, dans les tissus, dai sang. On employa donc les antiseptiques topiquement et à 1 rieur. On fit, par exemple, des pulvérisations avec des solu d'acide phénique, de chloral, de créosote, d'acide thymique, et ordonna des gargarismes des mêmes substances, on fit des injec de coaltar, on toucha les exsudats diphthériques avec le can phénique, on insuffla le benzoate de soude en poudre, et en i temps on fit prendre des potions dans lesquelles entraient le salie de soude, le benzoate de soude, Tacide phénique à faible dose, le nol, le sulfure de potasse, le sulfite et Thyposulfite de soude. Len a vanté le coaltar; Soûlez, Pératé, le camphre phénique; Gn Brown, Letzerich, Kien, le benzoate de soude. Maunoir, Chaussier, Klaproth» Bienfait, Fontaine ont conseillé le sulfui potasse ; PoUi, Giacchi, les sulfites et les hyposulfites. Berni< Bournonville, Taub, Edel ont employé Tacide phénique, Wagi Karl Fontheim ont expérimenté Tacide salicylique. Toutes ces des ont été faites sur une grande échelle ; tous ces médical ont donné des résultats merveilleux entre les mains de cei observateurs, de Letzerich, par exemple, qui a guéri avec le 2oate de soude 26 malades sur 27, et fort médiocres entre les i de certains autres, tels que Grandiger, de Vienne, qui, av même médicament, a eu 8 morts sur 17 enfants atteints de thérie.

Les résultais donnés jusqu'à présent par les substances par cides ne sont donc pas très encourageants. L'emploi de ces stances a cependant une grande supériorité sur les autres n de traitement : il est logique. Puisque nous savons que la dip rie est une maladie infectieuse, nous sommes naturellement duits à chercher un moyen de détruire le germe infectieux, moi, qui ne crois guère à l'auto-infection, je ne vois pas gi utilité à tuer directement les micrococcus des fausses membr si peu nombreux par rapport à ceux qui infectent tout l'organi mais, en revanche, j'attacherais le plus haut prix à leur destru <lans le sang et dans les tissus, et je bénirais la main, quelle q^ fût, qui me donnerait ce parasiticide jusqu'ici vainement che Et, comme aucun raisonnement ne peut nous mettre sur la \c

cette découverte, comme aucune déduction scientifique ne nous conduit à chercher dans une direction plutôt que dans une autre, nous en sommes réduits à attendre de Tempirisme seul le remède sauveur.

Voilà pourquoi j'ai expérimenté, comme je vous le disais tout à rheure, une foule de médicaments à la vertu desquels je ne croyais pas ; voilà pourquoi, dès demain s'il y a lieu, j'en expérimenterai de nouveaux auxquels je ne croirai pas davantage. Puisque je me sais impuissant à découvrir rationnellement un parasiticide J'accepterai les présents du hasard. Â quelques conditions cependant. D'abord ils ne seront pas exclusivement topiques, et ils iront chercher les germes infectieux jusque dans les profondeurs de l'organisme ; ensuite ils ne seront dangereux ni par eux-mêmes ni par leur mode d'administration, c'est-à-dire qu'ils n'enlèveront ni directement ni indirectement aux malades les forces dont ils ont un impérieux besoin. Ainsi je refuserai, comme je Tai déjà fait, tout médicament qui troublera les fonctions digestives et qui empêchera l'enfant de dormir, soit par ses propriétés, soit par les nécessités prétendues d'une administration fréquente; car, ainsi que je l'ai dit ailleurs, il faut avant tout respecter ces deux choses sacrées : l'alimentation et le sommeil.

Et puis, messieurs, je vous parle des parasiticides et des vœux que je forme pour en posséder un, comme si j'étais sûr que ce parasiticide existe. Mais, au fond, rien n'est plus douteux; vous êtes sans cesse témoins des efforts que nous faisons pour détruire Tacho* non du favus et le trichophyton de la tondante ; vous voyez avec quelles difficultés nous triomphons de ces parasites ; nous les touchons du doigt, ils n'occupent qu'une partie très limitée de la surfarce cutanée, et pourtant nous cherchons, sans l'avoir encore trouvée, la substance qui tuera ces champignons, sans tuer du même coup le bulbe pileux qui les contient. Qui nous dit qu'il en sera autrement pour les microbes de la diphthérie? Qui nous dit qu'il existe un parasiticide capable de les faire périr? Qui nous dit que ce parasiticide ne tuerait pas en même temps et les microbes et le malade?

Je laisse de côté la question de culture microbique et de virus

124 MALADIES DBS ENFANTS

atténué. C*est le secret de ravenir. Nous sommes à aujourd'hui, parlons d'aujourd'hui.

Nous ne connaissons pas d'agent parasiticide, ou, comme on disait jadis, de médicament spécifique capable de guérir la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole. Cette ignorance nous empéche-t-elle de soigner ces maladies infectieuses? Ne sommesnous pas armés contre leurs complications? Ne pouvons-nous modifier plusieurs de leurs symptômes, atténuer dans une certaine mesure quelques-unes de leurs manifestations les plus redoutables, diriger leur convalescence, et conduire enfin vers la guérison certaines formes morbides qui, sans notre intervention, pourraient emporter le malade? En alimentant les morbilleux, nous avons fait disparaître le noma ; en donnant des bains froids aux scarlatineux hyperthémiques, nous coupons court à des accidents mortels; en faisant des injections d'éther aux typhoïdiques, nous relevons les forces dans les formes adynamiques; avec Téther, Topium et les bains, nous atténuons la violence de la variole. Et je ne parle ici que de quelques-unes des médications misesjoumellement en usage dans le cours de ces maladies.

Eh bien, messieurs, ce que nous faisons dans la rougeole, dans la scarlatine, dans la fièvre typhoïde, dans la variole, nous le faisons aussi dans la diphthérie. Nous ne jugulons pas la maladie, nous ne l'attaquons pas dans son essence, nous ne la combattons pas ellemême ; mais nous atténuons quelques-uns de ses symptômes, nous modifions quelquefois son cours, et surtout nous donnons aux malades les forces nécessaires pour supporter son évolution. Seulement, comme la diphthérie est une maladie infiniment plus grave que la rougeole, la scarlatine et la fièvre typhoïde, comme surtout elle a une localisation terrible, le croup, qui lui appartient en propre, nous perdons beaucoup plus d'enfants par elle que par les autres. Nous en perdons autant que nos pères en perdaient par la variole, et nous n'avons pas encore, nous n'aurons peut-être jamais, pour en prévenir les ravages, l'arme merveilleuse que Jenner a mise entre nos mains : la vaccine.

Ne nous laissons donc pas décourager; ne croyez pas que la longue énumération de médicaments que je vous ai faite doive

aboutir an scepticisme et au néant. Je vais choisir parmi eux le petit nombre de ceux qui peuvent être utiles, vous indiquer les grandes lois hygiéniques que vous devez observer, et vous montrer enfin que, selon la conduite que vous tiendrez, vous pourrez faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal aux diphthériques confiés à vos soins.

Traitement rationnel. — Vous êtes appelé auprès d'un enfant atteint de diphthérie. Votre première préoccupation doit être d'isoler le malade autant que possible et de ne laisser autour de lui que le nombre de personnes strictement nécessaire. Les autres enfants, s*il y en a, seront éloignés, et le calme le plus absolu devra régner autour du malade. La chambre dans laquelle il sera renfermé sera aussi vaste que possible; si une autre pièce, située à côté, peut être mise en communication avec elle, et si l'aération peut se faire d*une chambre à l'autre, par une fenêtre souvent ouverte, surtout dans les temps chauds, cette disposition sera extrêmement favorable.

Vous ferez enlever les lourdes tentures et les tapis épais, qui s'opposent à la libre circulation de Tair, tout en maintenant aux fenêtres les protections nécessaires contre le froid. Vous installerez dans la chambre, sur une table suffisamment éloignée du lit, un appareil à pulvérisation, plus ou moins semblable à celui qui fonctionne dans nos salles ; c'est un appareil à vapeur analogue à ceux qu'on emploie dans les services de chirurgie où l'on pratique la méthode de Lister. Cet appareil sert à vaporiser de Teau phéniquée auiOO*.

Il est destiné à atteindre un double résultat : à charger l'atmosphère de vapeurs antiseptiques, et à l'imprégner d'humidité chaude. Mais, pour ne pas dépasser le but, la durée de son activité sera réglée par les dimensions de la pièce. J'ai vu quelquefois les gardesmalades et les parents entourer l'enfant, par excès de zèle , d'un brouillard phéniqué tellement épais que les muqueuses en étaient péniblement affectées. Vous comprenez sans peine les effets fâcheux d'un pareil état de choses sur un enfant atteint d'angine ou de croup.

L'utilité d'une atmosphère chaude et humide est incontestable et incontestée, surtout dans les cas de croup opéré . Je n'ai pas

à insister sur ce point. Quant à Tacide phénique, son efficacité est moins généralement reconnue, et son emploi prête à la discussion* C'est à coup sûr un merveilleux agent lorsqu'il s'agit de s'opposer à l'apparition de la septicémie, par exemple, il rend les plus grands services, en empêchant les micro-organismes d'envahir les plaies et de retarder leur cicatrisation. Mais, si son action préservatrice est certaine , sa valeur curative Test beaucoup moins. Or nos diphthériques sont empoisonnés; il ne s'agit plus de prévenir chez eux l'intoxication, puisqu'elle existe, il faudrait la guérir, et l'acide phénique ne semble pas en être capable.

J'avais donc songé à le remplacer par l'acide thymique, qui passe pour avoir la propriété de détruire les germes infectieux et qui, de plus, a l'avantage de posséder une odeur agréable. Malheureusement, il a un inconvénient sérieux : il est extrêmement irritant ; on ne peut inspirer quelques instants la vapeur d'eau chargée d'acide thymique sans avoir une quinte de toux, à moins que la solution ne soit très faible et que l'appareil ne soit très distant des organes respiratoires. — Ces conditions sont d'autant plus difficiles à remplir qu'une trop faible quantité d'acide thymique et qu'un trop grand éloignement de l'appareil pulvérisateur enlèveraient à cette méthode une grande partie de son efficacité.

Quoi qu'il en soit, voilà l'enfant installé dans une grande chambre» au milieu d'une vapeur d'eau chaude phéniquée. — Maintenant, qu'allez-vous faire? Je n'ai pas besoin de vous dire, je pense, que vous ne tirerez pas de sang, et que vous n'appliquerez pas de vésicatoires ; cependant on trouve encore quelques médecins qui font l'un ou l'autre. Il faut désespérer de convertir tout le monde à la raison. Mais vous pouvez vous demander s'il est utile d'administrer un vomitif, et, l'affirmative une fois admise, hésiter entre diverses préparations : ipéca, tartre stibié, sulfate de cuivre.

Autrefois, l'hésitation n'était pas permise ; l'administration d'un vomitif au début d'une angine était une règle qibsolue. Àijyourd'hui, il n'en est plus de même : on peut distinguer les cas, depuis que Barthez nous en a donné l'exemple. Pour moi, ma règle de conduite est bien simple : Toutes les fois que l'angine diphthérique est bénigne, je m'abstiens de faire vomir, attendu que cette pratique me

parait tout à fait inutile. Quand l'angine diphthérique est grave, elle est souvent accompagnée de nausées; je provoque alors les vomissements, mais une ou deux fois seulement. Quand elle est toxique ou hypertoxique, je m'abstiens, comme pour Tangine bénigne, non seulement parce qu'un vomitif est alors inutile, mais encore parce qu'il peut être dangereux, par la prostration et l'affaissement dans lesquels il jette le malade. Du reste, la véritable indication des vomitifs est le croup, quand il n'est pas arrivé à une période trop avancée ; mais je réserve cette question pour le moment où je vous parlerai du traitement du croup.

Le choix de la substance vomitive mérite de fixer un instant notre attention. Le sulfate de cuivre a été tellement vanté à une certaine époque, que Ton eût cru manquer à son devoir en ne l'employant pas. Non seulement il était très sûr, non seulement il ne provoquait jamais de diarrhée, mais encore il avait une action élective sur les fausses membranes, il les détachait, il les désagrégeait ; je ne sais même si on ne lui a pas attribué une vertu spécifique. Il en faut rabattre. Le sulfate de cuivre n'a aucune des qualités dont on Ta gratifié, et il est si incertain dans son action qu'il est maintenant tout à fait abandonné.

Entre le tartre stibié et Fipéca, je me décide suivant l'âge et la force des sujets ; je réserve le tartre stibié pour les enfants vigoureux, qui ont dépassé quatre ou cinq ans, et je l'emploie aux doses de 3, 3, 5 centigranmies à prendre en trois ou quatre fois, donnant les plus faibles doses aux plus jeunes enfants et les plus fortes à ceux qui ont atteint douze ou treize ans. Quant à l'ipéca, les doses varient entre 15 et 50 centigrammes dans 30 grammes de sirop d'ipéca, par cuillerées à café toutes les cinq minutes jusqu'à effet vomitif. Ce mode d'administration, comme vous voyez^ ne diffère pas de celui qui est usité. Je n'emploie, d'ailleurs, l'ipéca et le tartre stibié qu'à ce seul titre, et encore enréservé-je l'usage pour certains cas spéciaux.

Que le vomitif ait été ou non administré, selon les circonstances» d'autres indications se présentent, avec un grand caractère d'urgence.

Quoi que je vous aie dit du traitement local, je n'en suis pas néanmoins l'adversaire systématique. Je n'en attends pas, il est vrai, des

résultats merveilleux, mais je ne le regarde pas non plus comme mutile, pourvu qu'il soit sagement conduit et qu'on ne lui demande pas plus qu'il ne peut donner.

Lorsque l'angine diphthérique a les allures très bénignes et que les fausses membranes sont très peu épaisses, je crois qu'on pourrait, sans grand dommage, s'abstenir complètement de tout traitement local. Mais il faut compter avec les préjugés vulgaires et ne pas s'exposer à des reproches sanglants, dans le cas où la maladie, insidieuse à son début, prendrait tout à coup un caractère grave et finirait par devenir mortelle. Car, soyez-en assuré, presque toujours on s'en prendrait à vous de la terminaison funeste, et l'on vous garderait une éternelle rancune de votre inaction. J'ai moi-même été victime, il y a quelques années, d'une semblable aventure.

Un enfant avait une angine si bénigne, ses amygdales étaient couvertes de fausses membranes si minces et si transparentes, qu'on pouvait presque douter de l'existence de la diphthérie. Je l'affirmai cependant, à la grande surprise des parents, qui s'étonnaient qu'une maladie, en apparence si simple, pût avoir quelque gravité ; mais je n'ordonnai ni gargarisme, ni moyen topique d'aucune sorte. Trois jours plus tard, l'enfant présentait des symptômes de croup, qui bientôt s'aggravèrent. La question de la trachéotomie fut posée; mais, comme le petit malade n'avait ni accès de suffocation ni tirage, nous convînmes, mon ami Isambert et moi, de revenir quelques heures plus tard pour décider l'opportunité d'une opération. Nous arrivions en effet dans la soirée, et nous trouvions une famille en larmes ; l'enfant venait de succomber brusquement dans un accès de suffocation.

Peut-être, messieurs, pouvait-on nous adresser un reproche, celui de n'avoir pas laissé près du malade un de nos élèves ou un jeune médecin, qui aurait pu, le cas échéant, pratiquer d'urgence la trachéotomie. Je suis convaincu que cette précaution eût été inutile, car l'enfant jouait et sautait sur les genoux de son père un instant avant d'être frappé du spasme mortel ; mais enfin ce reproche eût été sinon légitime, au moins excusable delà part d'une mère affolée de douleur. Il ne me fut pas fait.

Deux ou trois jours plus tard, le frère, que j'avais fait éloigner

et qui habitait chez les grands-parents, était pris à son tour d'an-

gine couenneuse. J'étais mandé ; mais, en attendant mon arrivée, on appelait le médecin des grands-parents. Gelai-ci, dès d'abord, déclarait qu'une cautérisation au nitrate d'argent était nécessaire ; il la pratiquait aussitôt et badigeonnait violemment avec la pierre infernale les amygdales, la luette et le voile du palais. Je ne sais trop ce qui se passa à ce moment, ni ce que put dire mon confrère. J'espère pour lui qu'il croyait sérieusement à l'efficacité des cautérisations; il ne serait alors coupable que d'ignorance. Toujours estil que, au moment où je me présentai, je fus accueilli par des paroles enflammées. < Monsieur, me cria la mère, j'exige que vous cautérisiez la gorge de mon enfant. Si vous aviez cautérisé l'autre, il ne serait pas mort. » Je tâchai de m'expliquer ; mais comment faire entendre raison à une mère désespérée, qui croit que la mort de son enfant est due à une négligence impardonnable? J'eus pitié de cette pauvre femme, et, ne pouvant me décider ni à me servir du nitrate d'argent, ni à soutenir avec mon confrère une lutte odieuse et cruelle, je cédai la place et me retirai.

J'ai appris depuis lors que l'enfant avait guéri, malgré le nitrate d'argent. Je suis donc tenu pour coupable de la mort du premier malade, faute d'avoir touché l'arrière-gorge avec quelque topique insignifiant, qui aurait donné à la mère l'illusion d'un caustique.

Aussi je vous engage, en pareil cas, à badigeonner l'arrièregorge deux ou trois fois par jour, soit avec le jus de citron^ soit avec le saccharate de chaux; si ces légers attouchements ne guérissent pas le nmlade, ils mettront du moins votre responsabilité à couvert.

Mais si vous avez affaire à une angine diphthérique sévère, si les fausses membranes sont épaisses, saignantes, prêtes à se détacher, si elles encombrent Tarrière-gorge et font obstacle à la respiration, si elles se mortifient,que l'haleine du malade exhale une odeur fétide, vous devez alors avoir recours à divers moyens topiques, que vous pourrez varier selon les résultats obtenus et selon la gravité des cas.

Les topiques que j'ai employés avec le plus d'avantages sont le jus de citron, l'acide lactique, Feau de chaux, le saccharate de chaux, la papaïne, l'acide phénique, le coaltar. Je me suis servi Cadet de Gass. m. — 9

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tantôt des applications directes» tantôt des gar^rismes, tantôt des irrigations, tantôt des pulvérisations. Le jus de citron, le saccharate de chaux, la papaïne s'emploient en applications directes; Tacide phénique, le coaltar, l'eau de chaux, Tacide lactique sont surtout utiles en gargarismes, en irrigations et en inhalations. J*ai eu recours à beaucoup de topiques, comme je vous Tai dit, et j*en essayerai probablement un grand nombre d'autres ; pour le moment, voilà ceux que je vous recommande de préférence. Quand il s'agit, par exemple, de désinfecter l'haleine, dans les formes graves ou toxiques, je ne connais aucun procédé supérieur aux irrigations de coallar ou d'eau phéniquée.

Je vous ai parlé aussi du siphon d'eau de Seltz pour détacher les fausses membranes ; il pourra vous être utile, le cas échéant, si vous n'avez rien sous la main, mais je lui préfère de beaucoup les pulvérisations d'eau chaude contenant quelqu'une des substances que je viens d'énumérer.

Le traitement local une fois institué, que vous reste-Ul à faire? Devez-vous vous adresser à un des médicaments qui ont été vantés tour à tour, soit comme parasiticides, soit comme modiflcateurs des muqueuses? Je n'hésite pas à vous le dire : aucun des parasiticides prétendus, ni le benzoate, ni le salicylate, ni le sulfite ni l'hyposulfite de soude, ni le sulfure de potasse ne m'ont donné le moindre résultat. Je ne puis donc vous en reconmiander aucun; mais je me réserve d'essayer, avec prudence bien entendu, tous ceux qui me seront proposés.

Quant aux modificateurs des muqueuses, je regarde la pilocarpineconmie dangereuse et le jaborandi comme parfaitement inutile. Le copahu et surtout le cubèbe ont paru quelquefois rendre plus facile l'élimination des fausses membranes. Le copahu a l'iacouYénient d'irriter la muqueuse stomacale et intestinale ; le cubèbe an contraire est en général bien supporté. Les préparations les plus commodes sont l'extrait oléo-résuieux sous forme de capsules molles, contenant chacune 50 centigrammes d'extrait, ou la formule suivante, qui appartient à Sanné :

Julep gommeux 120 gr.

Oléo-rësine de cubèbe 0,50 à 2 gr.

à prendre par cuillerées à soupe toutes les deux heures, autant que possible au moment des repas ;

Ou encore le saccharure de cubëbe à la dose de 15 à 20 gnunmes par jour.

Je préfère néanmoins le chlorate de potasse^ qui est plus facilement accepté par les enfants, et qui m'a donné, ce me semble, de meilleurs résultats. La manière de Tadministrer est extrêmement simple ; en voici la formule :

Eau distiUée 90 gr.

Sirop de framboises 30

Chlorate de potasse 6

De une à trois cuillerées à bouche par 24 heures, suivant Tâge de l'enfant.

Cela dit, il me reste à vous parler de la médicatton par excellence, de celle qui est la plus importante, la plus efficace, qui peut remplacer toutes les autres et sans laquelle toutes les autres sont inutiles : je veux parler de la médication tonique.

La base en est Talimentation, non pas incomplète, comme dans la fièvre typhoïde ou la rougeole, mais aussi complète, aussi abondante que possible : biftecks, côtelettes, jambon, jus de viande, lait, tout est utile; Valimentation n'a d'autres limites que la répugnance invincible du malade. Encore doit-on s'efforcer de lui faire comprendre que le salut est là, et doit-il lui-même se faire violence pour se nourrir. Avec l'enfant dont l'intelligence n'est pas développée et qui ne se rend pas compte de l'impérieuse nécessité d'une nourriture reconstituante, il faut avoir recours à tous les subterfuges pour lui faire accepter les aliments.

Maintenant, quand je recommande une alimentation solide, il est clair que je vous parle seulement des cas dans lesquels elle est

possible, c'est-à-dire des angines où les fausses membranes sont peu épaisses et peu abondantes. Alors, il est vrai, une alimentation reconstituante parait moins indispensable; elle l'est cependant, sinon pour le présent, souvent du moins pour l'avenir; soit que l'angine, trompant vos espérances, revête tout à coup des caractères imprévus de gravité , soit que les pseudo- membranes

produisent le croup, en s'étendant au larynx et à la trachée.

Quand tous avez affaire à une angine grave, tous tous heurtez à deux obstacles : l'anorexie et la gène mécanique de la déglutition. Vous devez alors aToir recours aux aliments liquides, au lait et au jus de viande. Le lait devra être donné indifféremment froid, tiède ou chaud, selon le goût des malades.; il est préférable de le faire bouillir, pour détruire les germes morbides. Le jus de viande sera préparé par expression ou par décoction dans la marmite suédoise, suivant les indications que je vous ai données dans mes leçons sur la scarlatine. Les enfants devront en prendre une aussi grande quantité que possible : aucune dose ne peut être indiquée.

Vous y ajouterez aussi des vins généreux et des potions à l'extrait de quinquina et à Talcool. La quantité de rhum ou d'eau-de-vie variera de 15 à 40 et 50 grammes même dans les vingt-quatre heures, selon l'âge de Tenfant et Taffaissement de l'organisme.

Quand les malades refusent absolument de prendre les aliments et les potions, on a proposé de les introduire dans Testomac au moyen de la sonde œsophagienne. Ce procédé, qui a ses indications après la trachéotomie, est ici très difficile à employer. Si le croup accompagne Tangine, il est inapplicable, parce qu'il provoquerait presque à coup sûr des accès de suffocation fort dangereux ; si le croup n'existe pas, mais que les narines et le pharynx soient tapissés de fausses membranes, Tintroduction de la sonde devient tellement douloureuse qu'on est contraint d'y renoncer.

Les lavements nutritifs sont plus pratiques. Aujourd'hui que nous possédons les peptones, on en peut espérer de bons résultats.

J'ai quelquefois employé avec quelque succès pour relever les forces, chez les malades qui refusaient les potions toniques et qui tombaient dans le collapsus, les injections hypodermiques d'éther, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, répétées une ou deux fois dans les vingt-quatre heures. DujardinBeaumetz s'est servi, dans le même but, du benzoate double de caféine et de soude. Il emploie des solutions renfermant 50 centigrammes de sel par centimètre cube. Ces solutions n'ont jamais produit d'irritation locale; elles lui ont paru avoir une heureuse influence. Je ne puis vous donner à cet égard de renseignements précis ; c'est, comme le dit Dujardin-

Beaumetz, nne méthode qu'il fait expérimenter à nouveau pour en Juger définitivement la valeur.

Tel est, messieurs, le traitement que je mets en usage dans la diphthérie. Il est modeste et sans prétentions, comme il convient en pareille occurrence ; il n'attaque pas la maladie dans son intimité, mais il soulage les patients et les met dans les conditions les plus favorables pour supporter sans fléchir révolution morbide; il n'abrège pas le cours de la diphthérie, mais il en atténue la violence, il achemine doucement vers la guérison un certain nombre de malades qui, j'en suis convaincu, auraient succombé sans lui; enfin il n'aggrave jamais le mal, comme le font les caustiques et les débilitants ; il conserve au contraire et accroît les forces, dont on déplore parfois si amèrement et si vainement l'absence, quand se pose la question redoutable de la trachéotomie.