SIXIÈME LEÇON
Le croup doit être décrit en lui-même, abstraction faite de la nature i
tieuse de la maladie.
Anatomie pathologique, — Fausses membranes. - Muqueuse sous-jacent
Ulcérations très rares et toujours superGciellcs. Symptômes. — Trois périodes.
4^ péinode : Caractères de la voix, de la toux, de l'expectoration, de la i
ration. — Guérison avant le passage à la 2* période. — Période de tr
tion entre la première et la seconde période. 2* période : Période dytpnéiqtie. — Caractères de la voix, de la toux,
respiration.
Phénomènes permanents : Tit^ge, — Sus-sternal ou supérieur. — Sous-
nal ou inférieur. — Dyspnée. — Apnée.
Phénomènes intermittents : Acch de suffocation, — Leur intensité. —
durée. — Leur nombre.
Physiologie pathologique du tirage et de Taccès de suffocation. — Théor
Bretonneau. — Théories modernes. — Essai de théorie. De la guérison spontanée du croup, — Formes et degrés du tirage. — j
guérison spontanée aux diverses périodes du croup. — Statistique de
teurs. — Mes recherches personnelles.
Difficultés d'apprécier l'existence même du croup. — Difficultés d'appréc
période à laquelle le croup est parvenu. — - Faits de transition entre la
la 3» période.
Conditions de guérison spontanée du croup. 5« période : Période asphyxique.
En étudiant dans les leçons précédentes les formes de la d thérie, nous avons aussi étudié Tangine diphthérique. Celle-c effet, n'a que très peu de symptômes qui lui soient propres dehors de ses caractères objectifs, elle n'a guère d'autre his que celle de la diphthérie en général.
L'étude du croup va nous conduire à un ordre de considérations entièrement différent. La localisation des fausses membranes, qui, pour Tangine, était secondaire, devient au contraire pour le croup le fait capital, puisque la plupart de ses symptômes sont la consé- ({uence exclusive de cette localisation même, et que les phénomènes mécaniques prennent le pas sur les phénomènes infectieux.
Si maintenant nous creusons plus avant cette pensée, nous nous apercevons bientôt que, parmi les symptômes du croup, ceux qui sont d'ordre exclusivement mécaniques, c'est-à-dire les. plus nom* breux, sont en quelque sorte indépendants de la nature de la maladie; si bien qu'un obstacle quelconque et tout à fait étranger à la diphthérie, siégeant dans la trachée ou dans le larynx, peut produire des symptômes identiques à ceux du croup. Il n'est même pas nécessaire que l'obstacle soit constitué par un corps étranger intra ou extra laryngo-tracbéal ; un spasme musculaire suffit.
De ces considérations diverses découlent deux conséquences; Tune, d'ordre clinique, est exclusivement pratique ; l'autre, d'ordre nosologique, soulève des difficultés théoriques de la plus haute valeur.
La première se résout en une question de diagnostic différentiel, qui se formule ainsi : Quelles maladies ou quelles lésions peuvent simuler le croup, c'est-à-dire la diphthérie laryngée trachéale? Il y a donc lieu de distinguer du croup la laryngite aiguë, la laryngite slriduleuse, l'œdème de la glotte, les adénopathies péri-bronchiques, les abcès rétro-pharyngiens, les corps étrangers.
La seconde conséquence est d'importance beaucoup plus grande, car elle pose un problème de solution très ardue sur la nature même du croup. Il ne s'agit, en effet, de rien moins que de savoir si toute laryngite pseudo-membraneuse appartient à la diphthérie, ou, pour être plus exact, s'il y a deux espèces de croups : le croup diphthérique, le croup inflammatoire.
Il pourrait vous sembler logique d'éliminer d'abord toutes les maladies qui simulent le croup, soit d'une manière permanente, soit passagèrement, et de circonscrire ensuite le sujet en décidant s'il y a deux croups ou un seul, avant de commencer la description du croup diphthérique. Un moment de réflexion suffira pour vous con-
iS6 MALADIES DES ENFANTS
vaincre que cette méthode serait vicieuse. Les maladies^ les lésions que je vous ai énumérées tout à Theure, n'ont d'autre point de contact avec le croup que les phénomènes mécaniques ; il faut donc connaître ceux-ci dans leur expression la plus nette, c'est-à-dire dans le croup véritable, pour en bien comprendre les analogies et les différences. Quant à la question des deux espèces de croups, elle se pose dans des termes tout autres ; il s'agit, non plus d'un diagnostic différentiel, mais de la nature môme de la maladie; cette question ne. peut donc être résolue qu'à la condition de posséder tous les éléments du problème, c'est-à-dire de connaitre parfaitement la nosologie du croup diphthériqne. Â quelque point de vue que nous nous placions, c'est donc par celui-ci que nous devons commencer cette étude.
Les considérations auxquelles je viens de me livrer vous font prévoir que la méthode suivie par moi pour l'histoire de Tangine diphthériqne n'est pas applicable à celle du croup. Je me suis constamment efforcé de fondre ensemble la description de l'angine diphthérique et celle de la diphthérie elle-même; j'estime en effet qu'elles sont inséparables, et qu'elles forment un tout indissoluble. Or^ pour le croup, il faut suivre d'abord une méthode absolument opposée, c'est-à-dire séparer autant que possible la description du croup de celle de la diphthérie. Ce n'est que plus tard, quand les symptômes du croup auront été exposés dans tous leurs détails, qu'il faudra l'envisager sous un nouvel aspect, pour le faire rentrer dans la maladie, dont nous l'aurons fait sortir par une sorte d'abstraction.
Ce procédé de description, bizarre en apparence, est impérieusement conmiandé par la nature des choses : le croup, en effet, se caractérise surtout par ses symptômes mécaniques, et l'influence exercée par l'infection en trouble le développement régulier. 11 faut donc qu'il évolue en dehors de toute intoxication, pour que ses phases se déroulent librement et pour qu'on en puisse saisir l'enchaînement et les conséquences. De là la nécessité de l'étudier dans ses symptômes personnels , en le dépouillant de tout ce qui n'est pas lui-même.
Anatomie patliologiq[ae. — Dès que la diphthérie touche le
larynx, elle y développe des symptômes locaux qui sont en rapport avec rintensité de Tinflammation qu'elle y excite, le nombre, retendue et l'épaisseur des fausses membranes qu'elle y fait naître.
La laryngite diphthérique commence par une inflammation purement catarrhale. Bientôt la muqueuse présente des fausses membranes^ blanchâtres ou grisâtres, plus ou moins épaisses, disposées par couches superposées, et de résistance variable, selon leur degré d'ancienneté. Elles occupent une étendue plus ou moins considérable des parois du larynx, et de la trachée, et prennent souvent la forme de la partie de la muqueuse qu'elles recouvrent. Ainsi, une fausse membrane qui provient de la trachée ou des grosses bronches peut être tubulée ou même bifurquée ; lorsqu'elle est expulsée pendant la vie des malades, elle est constituée par des filaments de fibrine, des globules de pus, des cellules épithéliales.
La structure histologique des fausses membranes laryngées et trachéales ne diffère pas sensiblement de celle des fausses membranes pharyngées ; je n'ai donc pas à y revenir.
Quant à la muqueuse située au-dessous d'elle, elle est hyperémiée, rouge, infiltrée et ramollie ; elle est souvent séparée de la fausse membrane par un épanchement sanguin; en sorte que des Ilots ecchymotiques s'observent de place en place. Cette muqueuse est, dans la plus grande partie de son étendue, dépouillée de cellules épilhéliales, et la couche de fibrine de la fausse membrane adhère à la membrane basale. Mais, dans d'autres points, la couche épithéliale est conservée, quoique les cellules en soient plus ou moins déformées; la fausse membrane passe alors au-dessus d'elle, en dessinant une sorte de pont, dont les deux piles reposent sur la membrane basale ou le chorion muqueux, tandis que les débris d'épithéiium sont situés sous l'arche qu'il forme.
Au-dessous de la fausse membrane, la membrane basale est presque toujours conservée; quelquefois cependant elle disparaît sous l'influence d'une inflammation très intense du chorion muqueux. Celui-ci, du reste, est toujours vivement enflammé, il est infiltré d'une grande quantité de cellules lymphatiques et de globules rouges; les vaisseaux sanguins superficiels sont très dilatés, remplis de globules rouges et blancs, parfois ils sont oblitérés par un
thrombus fibrineax. Cette inflammation du chorion muqueux s'étend profondément an tissu conjonctif jusque dans les muscles du larynx.
Vous Yoyez, messieurs, d'après toutes ces lésions, dont vous trouverez une description plus ample dans le Manuel d'histologie de Gornil et Ranyier, que la muqueuse sous-jacente aux fausses membranes est fortement altérée. Mais ces lésions, pour la constatation desquelles des grossissements de 80 à 300 diamètres sont nécessaires, ne sont pas appréciables à Tœil nu, et il est extrêmement rare de rencontrer de véritables ulcérations qui, lorsqu'elles existent, sont très superficielles. C'est là un fait sur lequel les auteurs sont presque tous complètement d'accord, et dont j'ai eu bien souvent occasion de vérifier l'exactitude, dans les nombreuses autopsies que j'ai faites.
Aussi ai-je été fort surpris de lire dans un livre récent {Traité pratique des maladies du larynx et de la fracA^^,parMorell-Mackensie, pages 205-206) les paroles que voici : a Si la maladie a été un peu violente, on trouvera la membrane muqueuse plus ou moins ulcérée. Parfois le processus morbide ne s'arrête pas à l'ulcération, la gangrène survient et avec elle une destruction considérable des tissus. Bien des cas mortels sont le résultat de cetle complication. Dans les formes les plus graves de la maladie, on observe une exsudation de fibrine dans le tissu conjonctif, exsudation qui détermine la mortification des tissus atteints et la formation d'une escarre, qui se sépare plus tard des parties saines. Une fois détachée, elle laisse à sa place une ulcération d'une étendue et d'une profondeur variables. Bien des fois j'ai vu le malade guérir après avoir perdu la luette ou une partie des deux amygdales. %
Il y a là, selon moi, une erreur capitale. Il est clair que Morell- Mackensie a vu ces ulcérations, puisqu'il les décrit; mais il me parait également certain qu'elles ne sont pas la conséquence de la diphtliérie, à moins que cette maladie ne se comporte tout différemment en France et en Angleterre.
Je tenais à vous donner ces notions d'anatomie pathologique avant d'aborder l'étude des symptômes du croup; elles vous aideront à les mieux comprendre, à apprécier la valeur des diverses périodes qu'il parcourt, et à juger la nature des dangers qu'il fait courir.
Symptômes. — Quel que soit le sens que Ton attache au mot croup^ qu*on le regarde avec les médecins français comme synonyme de laryngite diphthérique, ou qu'on lui donne la signification plus vague de laryngite pseudo-membranemey sa description n*en est pas modifiée; elle est coulée maintenant dans une sorte de moule classique, qui n'a peut-être pas toute la souplesse désirable, et qui ne se prête que malaisément à embrasser les formes naturelles dans leur infinie diversité, mais qui, somme toute, représente une réalité moyenne fort acceptable, surtout si Ton a soin d'en adoucir la raideur par «quelques explications : c'est la division en trois périodes, proposée par Barlhez dans sa lettre à Rilliet (1859) et acceptée depuis lors par tous les auteurs.
Première période. — Lorsque le larynx reçoit les premières atteintes de la diphthérie, il s*y passe un pliénomène identique à celui qui marque le début de Tangine ; de même que celui-ci est caractérisé, dans un très grand nombre de cas, par la congestion inflammatoire des amygdales avant l'apparition des fausses membranes, de même aussi la muqueuse laryngée se congestionne d'abord vivement, et les pseudo-membranes ne s'y développent que plus tard. La réalité de ce phénomène, déjà entrevu par nos devanciers, a été mise hors de doute par les examens laryngoscopiques pratiqués dès le début du croup.
Cette période exclusivement congeslive est ordinairement de courte durée ; d'habitude, les fausses membranes se montrent au bout de quelques heures : la laryngite diphthérique est alors entièrement constituée. Nous ne sommes pas certains, néanmoins, que les choses se passent toujours ainsi, qu'à la période congestive succède nécessairement l'apparition des fausses membranes, et que la diphthérie ne puisse effleurer le larynx sans y produire toutes ses conséquences. A coup sûr, s'il en est ainsi, les phénomènes du croup doivent, en pareil cas, être fort légers et disparaître rapidement ; ils n'ont pas la même signification nosologique que si le larynx est tapissé de fausses membranes.
Par malheur, nous n'avons aucun moyen de vérifier cette hypothèse ; le laryngoscope même ne nous est que d'un médiocre secours. Il est évident, en effet, que, dans les cas dont je parle, les
140 MALADIES DBS ENFANTS
fausses membranes, si elles existaient, ne sauraient être ni très nombreuses, ni très étendues, ni très tenaces; ce seraient des laryngites diphthériques analogues aux angines diphthériques dont je vous ai parlé, dans lesquelles les pseudo-membranes, minces et petites, apparaissent pendant quelques heures, puis se détachent en laissant à nu la muqueuse congestionnée, pour reparaître peu de temps après, et disparaître enfin définitivement au bout de peu de jours. Or, comme le laryngoscope est d'un emploi difficile dans le croup, et que Ton craint toujours de faire éclater, par son application, un accès de suffocation, on est contraint d*en ménager Tusage, et Ton ne peut être assuré d'arriver toujours au moment propice pour observer des fausses membranes si facilement disparues. Il y a donc là une petite difficulté, ou, si vous Taimez mieux, un léger doute, qui n'a heureusement aucune conséquence fâcheuse au point de vue pratique.
Quoi qu'il en soit, la première période du croup est caractérisée par des troubles dans les fonctions du larynx, mais sans gêne manifeste à l'entrée et à la sortie de l'air.
Au début, la voix est enrouée, éraillée, rauque, avec un abaisse • ment plus ou moins marqué de sa tonalité. La toux, parfois nulle au début, se montre toujours, un peu plus tôt ou un peu plus tard; elle a du reste les mêmes caractères que la voix ; elle est enrouée, éraillée, rauque, et d'une tonalité abaissée. L'expectoration, de nature muqueuse, est constituée par un liquide visqueux et mousseux; le malade rejette très rarement des débris de fausses membranes. Enfin la respiration est libre ; quelquefois cependant un léger sifflement se fait entendre, mais il est passager ; d'ailleurs à l'auscultation la respiration est pure, à moins que sa pureté ne soit altérée par une affection pulmonaire concomitante (bronchite avec ou sans fausses membranes, broncho-pneumonie, etc.).
Tous ces symptômes peuvent apparaître ensemble ou successivement; plusieurs d'entre eux font même parfois défaut. Il arrive en effet, plus souvent que la pratique de l'hôpital ne permettrait de le croire, que le croup guérit à la première période, alors que la voix, éraillée et enrouée, n'a qu'une raucité à peine appréciable. Vous en avez vu des exemples ici même.
DU CROUP 14i
VottSYOos rappelez cette petite fille, âgée de dix-hait mois, qui était entrée dans notre service le lendemain du débnt de la diphthérie. Les amygdales, Yolomineuses, un peu rouges, étaient recouvertes de quelques fausses membranes blanches et peu épaisses ; les ganglions sous-maxillaires étaient légèrement engorgés. La diphthérie n'était donc pas douteuse ; mais Tétat général de Tenfant, son calme, son apparence tranquille prouvaient qu'elle était bénigne. Le croup seul était à craindre, et il existait en effet, mais à un très faible degré : la voix et la toux étaient enrouées, éraillées, et non pas rauques ; aucun autre symptôme laryngé ne se joignait à ceux-là. Cet état se maintint à peu près stalionnaire pendant cinq jours, malgré quelques modifications légères : ainsi, le lendemain de rentrée, la fausse membrane située sur Tamygdale gauche avait disparu ; elle revenait le jour suivant, pour disparaître le cinquième jour d*une manière définitive. Le timbre de la voix et de la toux subissaient des oscillations analogues : plus clair le lendemain de rentrée, plus enroué deux jours plus tard, il devenait enfin définitivement clair le septième jour de la maladie.
La diphthérie, avec sa double détermination pharyngée et laryngée, avait donc duré six jours seulement, et, pendant ce temps, la respiration, toujours facile, était restée très pure à l'auscultation.
Dans deux autres cas, presque identiques, et qui ne diffèrent du précédent que par des détails sans importance, la durée totale de la diphthérie a été une fois de cinq jours, une autre fois de sept.
Vous voyez, messieurs, que, dans des circonstances semblables, on est en droit de se demander si des fausses membranes se sont réellement développées dans le larynx, ou si tout ne s'est pas borné à une hyperémie de la muqueuse, surtout au niveau des cordes vocales. Pourtant, je vousTavoue, je suis disposé à admettre l'existence des fausses membranes, au moins dans la majorité des cas ; les phénomènes qui se produisent du côté de l'arriëre-gorge, l'apparition et la disparition rapide des pseudo-membranes amygdaliennes, me semblent être limage visible des faits invisibles qui se passent dans le larynx et pour la constatation desquels le laryngoscope est d*un difficile emploi.
14â MALADIES DES ENFANTS
Cette petite discussion vous semble peut-être une subtilité ; elle a pourtant son importance : si la pratique n'y est pas directement intéressée, s'il importe assez peu, pour le résultat final, que la guérison se fasse avant ou après Tapparition des fausses membranes, il n'est pas indifférent de savoir dans quelles conditions une guérison rapide du croup peut se produire. Eh bien, il est certain que les fausses membranes ne sont pas un obstacle à cette guérison, pourvu qu'elles soient très minces et très peu nombreuses.
Mais il est des cas plus embarrassants encore : ce sont ceux dans lesquels les fausses membranes amygdaliennes n'ont jamais existé, ou n'ont jamais été vues par l'observateur ; l'exemple suivant en est une preuve.
Un enfant de cinq ans et demi entrait dans le service après deux jours de maladie ; le début avait été marqué par l'enrouement et même la raucité de la voix et de la toux. A notre premier examen, nous trouvâmes les amygdales rouges et un peu volumineuses, mais sans trace de fausses membranes ; les ganglions sous-maxillaires étaient légèrement tuméfiés. Pas d'albumine dans l'urine. La raucité de la voix et de la toux persistait ; la respiration était facile, et pure à l'auscultation.
En l'absence de tout renseignement, nous ne pouvions faire que trois hypothèses : ou les fausses membranes avaient paru et disparu, ou elles étaient situées en un point des amygdales inaccessible à la vue, à la partie postérieure par exemple, ou elles n'avaient jamais existé ; mais nous n'avions aucun droit de trancher la question, puisque les croups d'emblée, quoique rares, ne peuvent être révoqués en doute.
La marche ultérieure de la maladie ne diminua pas nos incertitudes, car la raucité de la toux et de la voix s'atténua dès le lendemain, et la guérison était complète le huitième jour de la maladie, sans qu'une seule fausse membrane eût été vue, soit dans l'arrièregorge, soit dans les matières expectorées.
Un pareil fait reste absolument douteux; il est impossible de savoir si la muqueuse laryngienne a été simplement hyperémiée, ou si elle a présenté des fausses membranes ; bien plus, l'existence même de la diphthérie est controversable, et, quoique l'enfant ait présenté les
symptômes du croup à la première période, on peut se demander s*ii a eu le croup ou une laryngite simple. Les faits de t^ette nature ne sont pas extrêmement rares; je me réserve de les discuter plus tard, quand je tous parlerai du diagnostic différentiel avec les laryngites et en particulier avec la laryngite striduleuse.
Revenons maintenant à la première période du croup. Vous avez vu par quels symptômes elle est caractérisée ; les exemples que je vous ai donnés vous prouvent qu'elle n*est pas nécessairement la première étape d'un processus morbide invariablement fixé, qu'elle peut rester à Tétat de manifestation isolée, que le croup peut ne pas pousser plus avant et qu'il guérit alors presque dès son début. Malheureusement, dans la grande majorité des cas, les choses ne se passent pas ainsi ; aux symptômes de la première période succèdent ceux de la seconde, c'est-à-dire la dyspnée avec toutes ses consé- <fuences.
Mais, ici comme partout, les phénomènes se déroulent par évolution successive, il y a des symptômes de transition entre ceux de la première et ceux de la seconde période ; seulement cette transition est souvent de peu de durée, et d'autant plus difficilement saisissable que ses traits sont moins accusés et se fondent rapidement dans la physionomie violente de la période dyspnéique. Cependant, il est des cas dans lesquels les symptômes de transition ont une plus grande netteté : c'est lorsqu'ils se prolongent, et surtout lorsque les phénomènes de la seconde période ne leur succèdent pas, soit que le croup guérisse, soit que l'asphyxie se prononce sans accès de suffocation préalables.
Dans la première période du croup, la voix et la toux sontrauques, maisnon éteintes ; la respiration est libre et ample. Dans la seconde, la voix et la toux sont éteintes, la respiration obscure à l'auscultation ; l'apnée peut même, par moments, devenir complète ; en même temps, la dyspnée apparaît, temporaire (accès de suffocation) et permanente (tirage). Eh bien^ la période de transition est celle dans laquelle la voix et la toux sont éteintes, la respiration est obscure, mais où les accès de suffocation et le tirage font défaut ; les symptômes sont plus graves que dans la première période, et moindres que dans la seconde.
Une petite fille de six ans et demi entrait dans mon service le 6 février 1880. La diphthérie existait depuis huit jours, caractérisée par des fausses membranes minces sur les amygdales, de très légers engorgements ganglionnaires; pas d'albumine ; mais le croup était apparu depuis deux jours seulement, et il avait toujours été s'aggravant; la voix et la toux, enrouées d'abord, puis rauques, avaient fini par s'éteindre ; et, lorsque j'examinai l'enfant pour la première fois, je constatai par l'auscultation une obscurité extrême de la respiration des deux côtés de la poitrine. Du reste, la petite malade était assez calme, les mouvements respiratoires, un peu accélérés, ne s'accompagnaient pas de tirage, et il n'y avait pas eu d'accès de suffocation. L'enfant était arrivée juste à ce point où la dyspnée commence, où les efforts d'inspiration vont devenir assez violents pour nécessiter une contraction musculaire exagérée, où le spasme est imminent.
Aussi nous attendions-nous d'heure en heure, presque d'instant en instant, avoir apparaître quelqu'un de ces phénomènes; notre attente fut heureusement déçue : la voix et la toux restèrent éteintes, la respiration fut obscure pendant quarante-huit heures ; puis^ peu à peu, les symptômes s'amendèrent, la voix devint de plus en plus ample, et la guérlson eut lieu enfin après quatorze jours de maladie, sans un seul accès de suffocation, sans un seul moment de tirage.
Ce fait est assez exceptionnel, en ce sens que rarement la voix peut s'éteindre à ce point et la respiration devenir aussi obscure à l'auscultation, sans que les accès de suffocation apparaissent, oa sans que les symptômes dyspnéiques s'aggravent progressivement; en d'autres termes, le croup ne guérit guère à cette période transitoire, et passe alors presque toujours à la seconde période. C'est d'elle que nous allons nous occuper maintenant.
Deuxième période : période dyspnéique. — Cette période, qui succède à la précédente, va en s'aggravant progressivement, depuis le moment où commence la gène respiratoire jusqu'à l'asphyxie.
Au début de cette période, la voix est éteinte ; la respiration, lente et pénible, s'accompagne d'un léger sifflement. Le malade fait, pour inspirer, un effort qui se traduit par une certaine tension des muscles
inspirateurs. A ce moment, et quand la dyspnée est encore peu marquée, Texpiration est facile et se fait sans effort ; mais, plus tard, l'expiration devient presque aussi pénible que Tinspiralion ; et Tanxiété dyspnéique ne diminue jamais.
Ces phénomènes sont dus à la difficulté que Tair éprouve à pénétrer dans la glotte, qu'il franchit incomplètement; la quantité d*air introduite dans le poumon à chaque inspiration est donc très insuffisante, et, par suite, Thématose fort entravée. Aussi, malgré la violence des efforts que nécessite la respiration, son rythme se précipite, parce que le malade éprouve Timpérieux besoin de faire entrer dans les poumons Tair qui lui fait défaut ; si bien que^ par un enchaînement fatal, la violence des efforts inspirateurs s'accroit en raison même de leur impuissance. L'ensemble de ces efforts a reçu le nom de tirage.
Le tirage se présente sous deux aspects différents, selon que les muscles qui entrent en jeu agissent sur le thorax ou sur Fabdomen; dans le premier cas, il a reçu le nom de tirage sus-sternal, ou supérieur; dans le second, celui de tirage sous-stemal, abdominal ou inférieur. Dans les deux cas, la production du phénomène est due à une double cause : à la tension musculaire et à la pression de Fair extérieur. En effet, les muscles inspirateurs se contractent pour soulever les parois thoraciques, et, en se contractant, ils font relief sous la peau, mais, de plus, et malgré la violence de la tension musculaire, Tair pénètre à peine dans la poitrine; Téquilibre ne s'établit donc pas entre Tair intra et extra-thoracique ; les parties molles, qui sont flexibles, cèdent à la pression atmosphérique et forment des creux qui contrastent avec le relief des muscles inspirateurs et (les parties osseuses.
Cette explication une fois donnée, vous comprenez facilement que, dans le tirage sus-stemal, la tension des stemo-mastoïdiens, combinée avec la pression atmosphérique, amène une dépression très marquée du creux sus-stemal et des deux triangles sus-claviculaires, et que, dans le tirage sous-stemal ou inférieur, le creux épigastrique se déprime fortement et le ventre fasse une saillie globuleuse sous l'influence de cette même pression atmosphérique unie à la contraction violente du diaphragme. Lorsque les côtes sont encore
Cadbt db Gass. ui. — iO
146 MALADIES DBS ENFANTS
flexibles, comme chez les enfants au-dessous de quatre ans, la dépression ne se borne pas au creux épigastrique, elle entoure comme un sillon toute la base de la poitrine.
Le tirage est en raison directe de Tintensité de l'obstacle. Le premier qui se manifeste est le tirage supérieur ou sus-stemal, parce que les premiers efforts sont faits par les muscles inspirateurs supérieurs.
A mesure que l'obstacle augmente, les efforts s'accroissent, le tirage sus-stemal s'accentue, le diaphragme se contracte à son tour, le tirage sous-stemal apparaît, puis s'accroît bientôt, et le malade fait, pour attirer l'air, des efforts de plus en plus désespérés et de plus en plus impuissants.
Naturellement, la gêne respiratoire devient sans cesse plus grande ; la face, d'abord pâle et légèrement bouffie, se cyanose de plus en plus, ainsi que les extrémités, qui se refroidissent peu à peu; enfin l'auscultation permet de reconnaître que la respiration s'obscurcit a mesure que le tirage augmente et qu'elle est enfin remplacée par une apnée complète.
Tels sont les phénomènes permanents et régulièrement croissants de la période dyspnéique. Mais ils né sont pas les seuls. Il s'y joint encore, au moins dans la très grande majorité des cas, des phénomènes intermittents et de courte durée qui ont reçu le nom d'accès de suffocation.
Je n'ai pas besoin de vous décrire l'accès de suffocation, non seulement parce que vous en avez été souvent témoins, mais encore parce que je viens de vous en faire la description complète, en vous parlant du tirage; l'accès de suffocation est un tirage excessif, mais passager. Je dis excessif, et pourtant l'accès est loin d'être toujours égal à lui-môme. Tantôt, en effet, il se caractérise seulement par une tension plus grande des muscles inspirateurs, une légère cyanose de la face, des lèvres et des extrémités, une respiration haletante et saccadée; tantôt il arrive au degré extrême si bien décrit par Jurine, où la dyspnée est effrayante, la respiration striduleuse, la suffocation épouvantable, et où la vie de l'enfant est à chaque instant menacée. Alors la tête est rejetée en arrière, le cou gonflé, le pouls faible et intermittent, les yeux enfoncés dans
Torbite, la face et les extrémités cyanosées, le corps couvert d*ane sueur froide et profuse.
Vous jugez bien qu^un pareil état ne pourrait se prolonger sans amener la mort. Aussi la durée des accès est-elle en raison inverse de leur intensité ; si les accès violents étaient aussi longs que les faibles, on n'en observerait jamais deux; les malades succomberaient invariablement dès le premier.
Le nombre des accès est aussi variable que leur force ; ils peuvent se reproduire toutes les vingt-quatre heures seulement, ils peuvent éclater toutes les trois ou quatre heures, toutes les heures, plus souvent encore, et la marche vers l'asphyxie est alors très rapide.
Les accès de suffocation sont suivis en général d'une aggravation notable de la dyspnée, et par suite des phénomènes de tirage ; en même temps, la respiration devient de plus en plus obscure à l'auscultation, de sorte que chaque accès nouveau est un pas vers la période asphyxique et rend plus urgente la trachéotomie.
Vous vous rappelez cet enfant de quatre ans et demi, qui est entré dans le service au septième jour de la diphthérie, au quatrième jour du croup. A la visite du matin, je constatais l'existence de quelques fausses membranes sur les deux amygdales, qui étaient un peu rouges; les ganglions étaient légèrement tuméfiés, mais distincts les uns des autres, et roulant sous le doigt; la pituitaire était saignante ; quelques pseudo-membranes avaient été expulsées par le nez. L'urine ne contenait pas d'albumine.
En somme, et malgré l'existence des fausses membranes nasales, la diphthérie n'avait pas le caractère toxique. Seulement, l'existence d'une laryngite pseudo-membraneuse était incontestable, et les symptômes du croup étaient déjà accentués : voix et toux étouffées, tirage sus-stemal, respiration obscure des deux côtés, sans râles, enfm, pendant la nuit précédente, huit ou dix accès de suffocation, légers, il est vrai, et d'assez courte durée. Dans la journée, trois accès de suffocation seulement, mais, à la suite de chacun d'eux, le tirage augmente, il devient sous-sternal pendant une ou deux heures, pour redevenir ensuite sus-sternal. Cet état se prolonge, avec sept ou huit accès pendant la nuit.
Aussi, le lendemain matin, la gène respiratoire est-elle très grande; le tirage sus et sous-sternal plus prononcé que la veille. La respiration est obscure à l'auscultation; elle s'entend encore, mais avec un timbre sec et rude, aux deux sommets en avant et en arrière, et sur les parties latérales, mais elle est complètement abolie dans les deux tiers inférieurs en arrière.
Cependant la cyanose est à peine indiquée, et je juge qu'on peut encore espérer la guérison du croup sans trachéotomie, soit brusquement par rexpulsion de fausses membranes, soit plus lentement, par une amélioration graduelle; comme un vomitif administré la veille au soir a amené le rejet de mucosités abondantes et un certain soulagement, je prescris un nouvel ipéca.
Par malheur, je m'étais fait illusion. Dans la journée, les accès de suffocation se succèdent toutes les deux heures d'abord, puis toutesles heures, puis enfin, vers cinq heures et demie, ils se suivent presque sans interruption; l'agitation est extrême, le tirage excessif, les lèvres pâlissent et bleuissent, la cyanose s'étend à la face et aux extrémités; il fallait agir, l'opération est faite à six heures du soir. Vous savez que les suites en ont été heureuses, et que l'enfant a guéri ; mais ce n'est pas le lieu d'étudier la troisième période du croup, ni la trachéotomie ei ses suites; je reviens aux accès de suffocation.
Dans la très grande majorité des cas, les choses se passent comme vous l'avez vu dans le cas que je viens de vous raconter; les accès de suffocation, en se précipitant, mettent la vie en péril imminent; très souvent même, ils diminuent et finissent par disparaître, à mesure que l'asphyxie augmente, c'est-à-dire lorsque conmience la troisième période du croup, ou période asphyxique ; mais vous n'êtes pas souvent témoin de ce spectacle, parce que, aujourd'hui, nous n'attendons pas l'asphyxie pour opérer, et que l'évolution naturelle de la maladie se trouve ainsi brusquement interrompue. Pour que vous assistiez à la période asphyxique, il faut, ou que le malade nous ait été amené très tardivement, ou que des raisons particulières telles qu'une broncho-pneumonie très étendue , une tuberculose constatée antérieurement , ou une diphthérie hypertoxique nous empêchent de pratiquer la trachéotomie.
L'histoire de la seconde période ou période dyspnéique du croup tient tout entière dans la description que je viens de vous faire du tirage et des accès de suffocation. J'ai eu soin de vous dire, en effet, que, pour bien comprendre le croup, il fallait en éliminer l'intoxication et les déterminations diphthériques sur les autres organes, parce que le croup ne se développait librement et ne suivait toutes ses phases qu'à la condition d'être la localisation principale de la maladie; l'angine même, qui l'accompagne presque toujours, doit lui être subordonnée.
Il me reste maintenant à traiter deux questions d'importance inégale, l'une absolument théorique, l'autre exclusivement pratique; en étudiant la première, je chercherai à établir la physiologie pathologique du thrage et de l'accès de suffocation; en étudiant la seconde, je vous montrerai dans quelles conditions et avec quel degré de fréquence le croup, arrivé à la seconde période, peut guérir sans opération.
Physiologie pathologique du tirage et de t accès de suffocation. — Bretonneau, un des premiers, chercha à expliquer le tirage et l'accès de suffocation. Il le fft avec les idées physiologiques de son temps, ou plutôt sans idées physiologiques bien arrêtées. Son explication, pleinement acceptée par Valleix, admise seulement en partie par Trousseau, est extrêmement simple ; la fausse membrane en fait presque tous les frais. Suivant Bretonneau, le tirage est dû à la présence constante des fausses membranes et à la gêne respiratoire qui en résulte mécaniquement; quant aux accès de suffocation, il les explique en partie par une comparaison, c'est-à-dire par la tendance de beaucoup de maladies à procéder par accès, en partie par une augmentation passagère et mobile des lésions des cordes vocales, à une sorte d'enchifrènement amenant des modifications momentanées dans l'aire de la glotte.
La théorie de Bretonneau est absolument inacceptable dans son ensemble, et les auteurs modernes (Barthez et Rilliet, Lallement, Niemeyer, Picot et d'Espine, Jules Simon, ArchambauU, Sanné) repoussent unanimement l'explication mécanique des accès de suffocation ; elle est d'ailleurs en contradiction complète avec les données physiologiques actuelles.
Mais il n'en est pas de même de l'explication qu'il donne de la dyspnée permanente et, par suite, du tirage. Son opinion sur ce point est, au contraire, assez généralement adoptée, et un des auteurs qui ont le plus récemment parlé du croup, mon ami le D^ Archambault, pense que la continuité de la dyspnée et Taggravation progressive de cette dernière s'accordent bien avec la présence de la fausse membrane dans le larynx et Taugmentation progressive de son épaisseur. Niemeyer, s'appuyant sur les lésions des muscles du larynx, dont je vous ai parlé à propos de Tanatomie pathologique, fait intervenir la paralysie des muscles intrinsèques du larynx pour expliquer la gène continue de la respiration.
Sanné, tout en convenant que les lésions anatomiques rendent compte généralement des symptômes observés, fait remarquer, cependant, qu'il y a des exceptions. < Quand on rencontre après la mort, dit-il, de larges cylindres fibrineux tapissant la muqueuse aérienne, ou simplement des concrétions épaisses appendues soit aux lèvres de la glotte, soit aux bords des ligaments aryténo-épiglottiques, la dyspnée et lasphyxie trouvent leur explication ; la concordance se fait entre les lésions et les symptômes. Mais quand ces parties sont revêtues seulement d'une mince couche pseudomembraneuse, quand on ne trouve à Fautopsie que des exsudats insignifiants ou même nuls, les troubles respiratoires ayant ëlé des plus violents, alors l'enchaînement se rompt. »
L'observation de Sanné est exacte; je vous ai déjà dit, en vous parlant de Tanatomie pathologique, que souvent on ne trouvait pas, à l'autopsie, le nombre et Tépaisseur des fausses membranes que les symptômes observés semblaient annoncer. Mais nous ne devons pas oublier que les fausses membranes ne sont pas seules à former Tobstacle, que la muqueuse du larynx et en particulier celle de la glotte est singulièrement enflammée, et que, par suite, renchaine» ment entre les lésions et les symptômes n'est pas aussi complètement rompu qu'il le suppose. Néanmoins, l'objection de Sanné a sa valeur et ne doit pas être négUgée. J'en tiendrai compte en vous exposant la physiologie pathologique telle que je la comprends.
Mais, avant de le faire, je dois vous dire un mot des accès de suffocation. Vous savez déjà que la théorie mécanique de Breton-
DU CEOUP 151
neau ne compte plus aujourd'hui un seul défenseur; tous les auteurs font au spasme la part la plus large, souvent même la part unique, et ils admettent, pour l'expliquer, une action réflexe exercée sur le bulbe par Tirritation de la muqueuse laryngée et de l'extrémité périphérique des nerfs sensitifs; la présence des fausses membranes et l'inflammation de la muqueuse seraient les agents de cette irritation. Sanné ajoute un troisième facteur aux deux autres (fausse membrane, action réflexe) ; selon lui, les muscles glottiques enflammés réagissent comme le fait, par exemple, le sphincter anal dans la dysenterie, de façon à donner lieu à une sorte de ténesme glottique» qui agit dans le même sens que l'action spasmodique réflexe.
Tel est à peu près l'état actuel de la question. Ma manière de voir ne diffère que par quelques détails de celle que soutiennent la plupart des auteurs modernes; mais, pour me faire^bien comprendre, je dois m'appuyer sur quelques notions de physiologie ; je vous demande la permission de les résumer en quelques mots.
Lie centre respiratoire est formé par un amas de cellules nerveuses ganglionnaires, situées à la pointe du calamus scriptorius, au point que l'on désigne sous le nom de nœud vital, d'où émanent les deux groupes de nerfs musculaires destinés aux muscles inspirateurs et expirateurs. En outre, selon Langendorff, Nitschmann, Goltz, Luchsinger, etc., il existe des centres respiratoires dans la moelle elle-même ; les centres respiratoires spinaux et ceux du bulbe seraient en relation les uns avec les autres. Le mot de centre respiratoire, pris dans le sens classique, devrait s'appliquer à cet ensemble.
Ces centres respiratoires, exclusivement réflexes, selon Rosenthal et Traube, sont, au contraire, en même temps automatiques et réflexes, selon la plupart des auteurs. L'action automatique de ces centres est mise en jeu par l'arrivée, au niveau du bulbe, d'un sang pauvre en oxygène. U nous importe peu, d'ailleurs, que l'excitation soit due au sang désoxygéné lui-même, comme le veulent Rosenbach, Rosenthal, Flint, Langendorff, etc., ou à une substance oxydable, née sous l'influence de la diminution d'oxygène, et qui exciterait les cellules nerveuses, comme le suppose Burkart.
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Quant à Taction réflexe, elle est sous la dépendance du nerf pneumogastrique ou vague; elle porte directement et primitivement sur Tactivité physiologique du bulbe, et non sur sa circulation.
Les centres respiratoires sont donc mis en jeu par une double influence : 1* par l'afflux, vers le bulbe, de sang non oxygéné (action automatique) ; 2* par Tinfluence du pneumo-gastrique sur l'activité physiologique du bulbe (action réflexe).
Voyons maintenant si nous pouvons comprendre, à Taide de ces données physiologiques, les phénomènes permanents du croup, c'est-à-dire le tirage, et les phénomènes intermitttents, c'est-à-dire Taccës de suffocation.
1* Tirage. — La présence des fausses membranes dans le larynx et la trachée, Tinflammation et le boursouflement de la muqueuse laryngée et trachéale forment un obstacle plus ou moins sérieux, mais toujours permanent, à Feutrée deTair dans le poumon, et, par suite, à Toxygénation du sang. Ce sang peu oxygéné excite l'action automatique du bulbe ; les mouvements respiratoires se précipitent, et les muscles inspirateurs se contractent violemment. Ces contractions violentes n'ont aucune tendance à diminuer, tant que l'obstacle persiste ; elles doivent même augmenter avec lui, puisque le sang, de moins en moins oxygéné, excitera de plus en plus les centres respiratoires. De là le phénomène du tirage, qui me parait être sous la dépendance de Yaction automatique du bulbe.
2» Accès de suffocation. — Les accès de suffocation, au contraire, me paraissent être sous l'influence de Faction réflexe. Les extrémités périphériques du nerf vague dans le larynx sont excitées par l'étal morbide de la tunique muqueuse et même musculeuse ; cette excitation périphérique met en jeu, par action réflexe, les centres respiratoires, et cause un violent accès de dyspnée. La dyspnée, produite par l'excitation réflexe du bulbe, est nécessairement passagère, comme le sont les phénomènes réflexes en général. D'où résulte le caractère spasmodique de Vaccès de suffocation.
Mais comme cette dyspnée, quoique passagère, n'en cause pas moins une gêne respiratoire très marquée, et, par suite, une entrave à l'hématose, le sang non oxygéné excite Faction automatique du
bulbe, et les conditions dans lesquelles se produit le tirage en sont momentanément aggravées. De là Tient que chaque accès de sufTocatîon est suivi d'un accroissement plus ou moins prolongé du tirage. Bien plus même : quand le tirage permanent n'existe pas encore, il se produit invariablement, après chaque accès de suffocation, un tirage plus ou moins persistant, qui finit même assez souvent par devenir permanent.
C'est ainsi que les actions réflexes et les actions automatiques du bulbe réagissent Tune sur l'autre et s'aggravent réciproquement.
Enfin, un moment arrive où les accès de suffocation ne se produisent plus : c'est lorsque commence la période asphyxique. Cette disparition des accès de suffocation est due à l'abolition des réflexes bulbaires, si la théorie que je vous expose est exacte. Mais pourquoi cette action bulbaire cesse-t-elle? Ce n'est certainement pas, comme le pense Archambault, parce que l'intoxication carbonique a fait perdre au bulbe une partie de son excitabilité, puisqu'au contraire le centre respiratoire est excité par le sang non oxygéné. Il est donc plus probable que l'action des réflexes finit par s'épuiser, et que, dans certains cas, l'excitabilité du bulbe est détruite par l'empoisonnement diphthérique. Cette dernière explication est d'autant plus plausible que nous voyons souvent les accès de suffocation faire entièrement défaut, lorsque le croup se montre dans les diphthéries toxiques, c'est-àdire lorsque l'empoisonnement diphthérique est violent et général.
Telle est, messieurs, la théorie qui me paraît la plus acceptable , dans l'état actuel de la science. Je n'ai pas besoin de vous dire que je vous la propose seulement à titre d'hypothèse, tout prêt à y renoncer si quelque fait venait à la contredire.
Après cette excursion dans le domaine de la physiologie pathologique, revenons à la clinique, et voyons dans quelles conditions, avec quel degré de fréquence le croup peut guérir à la seconde période.
De la iraixteon dn cronp sans opération. — Dans la très grande majorité des cas^ vous le savez, les malades passeraient de la période dyspnéique à la période asphyxique, si le médecin n'intervenait par la trachéotomie ; quelques-uns d'entre eux cependant
s'arrêtent à la seconde période et guérissent spontanément. Je n'ai pas besoin de vous dire qu'ils guérissent infiniment plus souvent au début de la période dyspnéique que plus tard ; de même qu'ils guérissent plus souvent aussi à la première qu'à la deuxième période; les chances de guérison sont en raison inverse de la duréç de la maladie. Mais il importe de savoir que, même à la seconde période, même après des accès répétés de suffocation, même lorsque le tirage est établi, même lorsque l'apnée est devenue presque complète, une terminaison favorable et spontanée est encore possible. J'entendais dernièrement un chirurgien, pourtant expérimenté, dire qu'il fallait désespérer du salut, et opérer le plus tôt possible, dès que se montrait le tirage sus et sous-sternal ; c'est une erreur contre laquelle Archambault, dans son article du Dictionnaire, s*élève avec la plus grande force; je partage entièrement sa manière de voir à cet égard, et votre opinion ne saurait différer de la nôtre, si les faits dont vous avez été témoins sont présents à votre mémoire.
Seulement, il faut bien s'entendre, et ne pas confondre sous une même appellation toutes les formes et tous les degrés du tirage. Je vous ai déjà dit qu'à la suite des accès de suffocation le tirage se montrait souvent; mais il peut avoir une durée et une intensité variables suivant les circonstances : il est plus long et plus intense après les accès violents ou répétés de suffocation, surtout lorsque ceux-ci éclatent au milieu d'un tirage déjà établi, ce qui revient à dire que la force et la persistance du tirage sont en raison directe de l'intensité de l'obstacle. Or vous comprenez sans peine que les chances de guérison ne peuvent être les mêmes dans des conditions aussi différentes.
Prenons, conmie terme de comparaison, le tirage extrême, celui qui nécessite l'intervention chirurgicale ; un enfant entré dans notre service hier matin et opéré cette nuit nous en présente un type très caractérisé. Avant d'arriver dans nos salles, il était déjà malade depuis quatre jours; la diphthérie avait atteint d'abord le pharynx et y était restée limitée pendant deux jours; le troisième, les premiers symptômes du croup étaient apparus ; dès le quatrième, les accès de suffocation avaient éclaté, d'abord médiocres et espacés,
puis plus rapprochés; dans la nuit d'avant-hier à hier, ils s'étaient répétés cinq fois. Pourtant, à ma première visite, j'avais trouvé Tenfant relativement calme; la voix et la toux étaient éteintes, il est vrai, le tirage sus-sternal assez prononcé; mais la respiration, quoique aflfaiblie, s'entendait encore dans toute retendue de la poitrine ; le visage et les lèvres, légèrement pâlis, ne présentaient aucune trace de cyanose. A ce moment, on pouvait se demander si l'enfant guérirait sans opération ; en tout cas, la trachéotomie n'était nullement indiquée. Il était dans Tétat où vous avez vu se produire la guérison spontanée, mais à la condition expresse que le mal ne s'aggrav&t pas, que les accès de suffocation ne se rapprochassent pas, que le tirage n'augmentât que dans de faibles proportions, que la cyanose n'apparût pas; en un mot, sous cette réserve que l'obstacle à rhématose ne deviendrait pas un péril imminent.
Par malheur, c'est le contraire qui s*est produit : dans la journée d^hier, les accès se sont rapprochés et ont augmenté de violence, le tirage est devenu sous-sternal, la respiration a été presque apnéique, la face a pris une teinte bleuâtre de plus en plus prononcée; enfin, dans la soirée, l'enfant touchait à la période asphyxique. La trachéotomie s'imposait comme dernière ressource, elle a été pratiquée, et ce matin l'enfant respire avec une aisance qui prouve que Tobstacle ne siégeait pas au-dessous de la trachée. Une pareille violence dans les symptômes du tirage ne saurait évidemment se rencontrer chez les malades qui guérissent sans opération ; il ne peut être question chez eux que de tirage de moyenne intensité.
Ce point une fois établi, passons à un autre ordre d'idées, et cherchons à nous rendre compte du nombre relatif des guérisons spontanées aux diverses périodes du croup. Un des documents les plus intéressants que nous ayons à consulter sur ce sujet est la lettre de Barthez à Rilliet, dont je vous ai déjà parlé. Dans cette lettre, les guérisons spontanées, ou, pour parler comme Barthez, les guérisons obtenues par le traitement médical sont si nombreuses que ce serait presque à décourager de la trachéotomie. La statistique ne porte, il est vrai, que sur un petit nombre de cas : 44 en tout. Barthez les divise en croups avec intoxication, et sans intoxication ; sur les 44 malades, 23 étaient intoxiqués, 21 ne Fêtaient
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pas. Des 23 malades intoxiqués : 18 ont été opérés, 15 sont morts; il y a donc eu 3 guérisons, soit 1 sur 6; — 6 n'ont pas été opérés : 4 sont morts, 1 a guéri, soit 1 sur S. — Des 21 malades non intoxiqués : 12 ont été opérés, 6 sont morts, 6 ont guéri; 9 n'ont pas été opérés : 1 seul est mort, 8 ont guéri. — Enfin, en prenant les 44 malades en bloc, on trouve 30 opérés, 21 morts, 9 guérisons, soit 30 pour 100; et 14 non opérés, avec 8 morts et 9 guérisons, soit 64 pour 100.
Ce serait bien mal interpréter une pareille statistique que d'y puiser des arguments contraires à la trachéotomie; c'est à un autre point de vue que je veux l'envisager. Vous voyez en effet que, sur 30 opérés, 9 ont guéri ; ce qui est une belle proportion, fort supérieure même à celle que nous obtenons actuellement, au moins dans nos hôpitaux ; or, je ne suppose pas que ces malades aient été opérés sans nécessité; ils étaient donc menacés de mort à peu près certaine quand la trachéotomie a été faite. Ainsi on est en droit de conclure que l'opération a sauvé d'une mort presque inévitable 9 malades sur 30, même dans la série exceptionnellement favorable que Barlhez avait rencontrée.
Cette série a été, il faut l'avouer, singulièrement heureuse, car si, au lieu de prendre 44 malades, on étend la statistique à un chiffire beaucoup plus élevé, on n'obtient pas les mêmes résultats, et h proportion des croups guéris sans opération s'abaisse considérablement. Archambault pense que cette statistique, digne de toute confiance d'après son origine^ ne peut pas s'appliquer aux faits pris en général ; jamais, ni avant ni depuis cette publication, il n'a vu le croup arrivé à la seconde période, c'est-à-dire bien confirmé, céder aussi fréquemment au traitement médical.
Pour formuler un jugement motivé, il nous faut donc consulter d'autres statistiques. Mais ici nous nous heurtons à une difBcolté presque insurmontable ; les auteurs ne se sont pas en gênerai donné la peine de distinguer les croups qui ont guéri à la première période, et ceux qui ont guéri à la seconde. Ainsi Archambault luimême, dans le relevé qu'il a fait pour une période de douze années. dans les deux hôpitaux d'enfants (Enfant-Jésus et Sainte-Eugénie), donne en bloc les chiffres suivants : sur 4 241 croups, 675 seulement
n'ont pas été opérés, et, sur ces 675 cas, il y a eu 212 guérisons, soit 1 sur 3 cas. Et, en prenant le chiffre des croups guéris sans opération, sur le nombre total on trouve 212 sur 4 841, un peu moins de S pour 100.
Mais, dans ce nombre, combien de croups ont guéri à la première période, combien à la seconde? On Tignore, et on ne pourrait le savoir qu'à la condition de posséder le détail de ces 4 241 observations; je dis : le détail, car la mention même de la période serait insuflisante; il y faudrait joindre des indications précises sur le nombre et l'intensité des accès, sur la durée du tirage, sur la forme de la diphthérie, etc. La plupart de ces matériaux manquent absolument.
Certes, je puis vous dire d'une manière générale que le croup peut guérir sans opération tant que la période asphyxique n'est pas commencée; je puis ajouter même que la guérison spontanée est plus fréquente et plus probable au début qu'à la fin de la période dyspnéique. Mais ce sont là presque des banalités. Ce que je voudrais faire avec vous, ce serait une étude approfondie des cliances plus ou moins grandes de guérison, et de la proportion de ces chances suivant les cas. 11 y aurait là non seulement une recherche nosologique fort intéressante, mais encore un travail clinique fertile en considérations pratiques, car un des problèmes les plus délicats de la pathologie infantile se trouverait résolu : je veux parler des indications et des contre-indications de la trachéotomie. Par malheur, les documents font défaut pour traiter cette question avec toute l'ampleur qu'elle mérite, et j'en suis réduit à vous parler seulement de mes observations personnelles.
Elles sont nombreuses, il est vrai, puisque le cliiffre des croups dont je possède l'histoire complète se monte aiigourd'hui à 528, et que ce chiffre s'accroit chaque jour. Eh bien, sur ces 528 croups, 49 ont guéri sans opération; ce qui me donne une proportion un peu supérieure à 9 pour 100, presque le double de celle qu'a trouvée Archambault.
Si maintenant je fais le départ entre les guérisons survenues à la première et à la seconde période, je trouve pour l'une 28 cas, et pour l'autre 21 cas. Cela est naturel, et l'on pourrait même s'étonner de ne pas constater une différence plus grande.
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Mais Yoyez combien est médiocre la valeur de toutes ces statistiques, môme quand on opère sur des chiffres assez gros. En vous disant que, d'après mes relevés, la proportion des guérisons spontanées est de 9 pour 100, je vous ai dit la vérité brutale ; je ne vous ai pas dit la vérité raisonnée, qui est la seule vraie. Pour vous le prouver, je n'ai qu'à faire appel à vos souvenirs. Rappelez-vous le nombre considérable de guérisons spontanées observées par nous dans les deux premiers mois de cette année : sur 77 cas de croup entrés à Thôpital en janvier et février 1882, 11 ont guéri sans opération, soit 14,28 pour 100. Cette proportion rappelle presque celle que donne Barthez dans sa lettre à Rilliet. C'a été là une série particulièrement heureuse. Or, retranchez ces 77 cas des 828 qui forment la somme totale de mes observations, vous vous trouvez en présence de 451 croups, sur lesquels 38 ont guéri spontanément: la proportion des guérisons se trouve alors ramenée à 8 pour 100.
Poursuivons cette enquête, et faisons-la porter sur un point plus capital encore : sur la proportion relative des guérisons à la première et à la seconde période. Tout à l'heure, je vous ai donné les chiffres suivants : sur 49 guérisons spontanées, 28 se sont produites à la première période, 21 à la seconde. Faisons maintenant la distinction entre les cas observés avant 1882 et ceux que nous avons vus cette année (janvier et février); nous trouvons alors les proportions suivantes : Avant 1882, sur 38 guérisons spontanées, 25 appartiennent à la première période 13 à la seconde. En janvier et février 1882, sur 11 guérisons spontanées, 3 appartiennent à la première période et 8 à la seconde. Les proportions sont renversées» et d'une façon prodigieuse.
Que conclure de toute cette discussion? C'est que les statistiques que nous donnons reposent sur des bases fragiles, et qu'elles peuvent être à chaque instant bouleversées par des séries heureuses ou malheureuses. Ajoutons d'ailleurs que nous sommes aussi mal placés que possible à l'hôpital pour savoir combien de croups guérissent spontanément. Vous en devinez la raison : c'est que, la plupart du temps, les malades nous sont apportés afm d'être opérés, et qu'un grand nombre de ceux qui guérissent sans trachéotomie restent hors de l'hôpital. Le chiffre des guérisons spontanées doit donc
être beaucoup plus élevé non seulement que celui d'Archambault, mais encore que le mien; seulement ce chiffre est impossible à donner.
Aussi vaut-il mieux nous attacher à d'autres côtés de la question, sinon plus intéressants, au moins plus facilement appréciables, et rechercher dans quelles conditions, pendant combien de temps, à quelle période de son évolution, on peut espérer légitimement la guérison spontanée du croup.
Et d'abord on pourrait croire que les croups guéris à la première période, c'est-à-dire sans accès de suffocation, se sont terminés plus tôt que ceux qui ont attendu pour guérir la période dyspnéique. Il n'en est rien ; la durée des croups guéris à la première et à la seconde période est sensiblement égale. Ainsi, pour les croups guéris à la première période, la durée minimaa été de cinq jours, la durée maxima de vingt-six jours. La plupart ont guéri en cinq, six, sept, huit, neuf, dix jours; un a guéri en quatorze jours, un en vingt jours, un en vingt-trois jours, un en vingt-six jours. Pour les croups guéris à la seconde période, la durée minima a été de cinq jours également, et la durée maxima a été de vingt-neuf jours. La plupart ont guéri, comme ceux de la première période, en cinq, six, huit, dix jours. Un a duré quatorze jours, deux quinze, un vingt, un vingt-deux, un vingt-neuf jours.
Ces résultats sont importants à connaître, et peut-être un peu différents de ceux que vous attendiez ; mais, malgré tout le soin que j'ai mis à préciser les caractères de chaque période, ils manquent encore, selon moi, de la netteté désirable; d*abord, parce que certains cas indécis n'appartiennent franchement ni à la première ni i\ la seconde période : ce sont les cas de transition, dont je vous ai déjà dit un mot et sur lesquels je vais revenir tout à l'heure; ensuite, parce que les accès de suffocation, dont la présence caractérise d'habitude la seconde période, sont parfois d'une interprétation difficile. Il est des circonstances fort rares, il est vrai, où Ton peut se demander légitimement si l'accès de suffocation, même pendant le cours d'une diphthérie, est la preuve incontestable du croup. Voici ce que je veux dire.
Quand se montrent les symptômes attribués à la première pé-
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riode du croup : voix et toax enrouées, éraillées, rauques, avec abaissement de la tonalité, les fausses membranes laryngées n'existent pas nécessairement, au début tout au moins; la congestion inflammatoire de la glotte peut exister seule, et l'apparition des fausses membranes se faire attendre plus ou moins longtemps. Or, à ce moment, on ne peut pas dire qu'il y ait croup véritable; il y a seulement préparatiop au croup; la laryngite pseudo -membraneuse ne succède pas forcément à cette période transitoire.
Eh bien, pourquoi ne se produirait-il pas, pendant la durée de cette congestion inflammatoire de la glotte, ce qui se produit si fréquemment chez les enfants, au cours des laryngites simples : un ou plusieurs accès spasmodiques, c'est-à-dire un ou plusieurs accès de laryngite striduleuse? L'hypothèse vous parait peut-être invraisemblable: la réalisation en est à coup sAr exceptionnelle; je ne la crois pas impossible, et je pense avoir observé un fait de ce genre.
Il s'agissait d'un enfant qui était atteint de coqueluche. Pendant la période décroissante, il fut pris d'une diphthérie pharyngée incontestable, mais de forme bénigne. Les fausses membranes, très peu épaisses, étaient d'un blanc jaunâtre ; les amygdales, très peu volumineuses, avaient une couleur rosée ; les ganglions étaient à peine tuméfiés; l'apparence, en un mot, était excellente. Or, deux jours après l'apparition des fausses membranes pharyngées, l'enfant était pris, à dix heures du soir, d'un accès de toux rauque, qui durait environ une heure ; la nuit était calme, et le sommeil tranquille. Le lendemain malin, la voix et la toux étaient parfaitement claires, et cet état se prolongeait jusqu'à trois heures du soir, où la toux redevenait rauque et éraillée. Alors les parents prenaient peur et amenaient l'enfanta l'hôpital à quatre heures du soir. A peine installé dans son lit, et sous l'influence de l'émotion causée par le départ de sa mère, le petit malade était pris d'un accès de suffocation très marqué qui durait quelques minutes et qui était remplacé par un tirage sussternal léger. Au bout d'une heure, tous les accidenU se calmaient, et depuis lors la voix n'a pas cessé d'être claire, ni la respiration d'être pure. Quant à la diphthérie pharyngée, elle suivait un cours heureux et rapide; les fausses membranes disparaissaient quatre jours plus tard, après six jours de durée.
Telle est cette observation. Or, supprimez par la pensée la diphthérie pharyngée, et dites-moi si Ton pourrait voir dans ce fait autre chose qu'une laryngite striduleuse : l'apparition brusque des accidents, l'heure tardive à laquelle ils se sont montrés (dix heures et trois heures du soir), Tinfluence exercée sur eux par une émotion, et surtout leur disparition définitive après un seul accès de suffocation suivi d'un léger tirage, tout se réunirait pour faire porter le diagnostic de faux croup. L'idée d'une manifestation exclusivement spasmodique s'imposerait à l'observateur.
Dans le cas actuel, il est vrai, un semblable diagnostic semble avoir quelque chose de paradoxal, puisque le malade était évidemment en puissance de diphthérie pharyngée. Mais rien ne prouve qu'il fût en puissance de diphthérie laryngée ou trachéale, et qu'aucune fausse membrane existât dans le larynx ; bien plus, la marche des accidents parait démontrer le contraire. On ne voit pas pourquoi un spasme glottique n'éclaterait pas dans le cours d'une angine diphthérique; et il semble impossible que les symptômes d'une laryngite pseudo-membraneuse disparaissent presque subitement, comme ils le tirent chez notre malade.
Si l'apparition de phénomènes purement spasmodiques dans le cours de la diphthérie fait parfois douter de l'existence même du croup, les caractères indécis des symptômes peuvent causer aussi de grands embarras lorsqu'il s'agit de déterminer le degré de développement auquel il est parvenu. On se trouve alors en présence de ces cas de transition, qui flottent, pour ainsi dire, sur la limite de deux périodes^ sans appartenir bien décidément à aucune d'elles.
On y peut observer des accès de suffocation presque isolés, renaissant pendant plusieurs jours à intervalles irréguliers, accompagnés d'un tirage léger, qui leur survit à peine, mais qui renaît sous l'influence d'un mouvement ou d'une émotion^ comme s'il était seulement endormi, et que le plus mince prétexte suffit à le réveiller.
Un enfant de deux ans et demi entrait dans notre service le 38 janvier 1881 ; il était atteint d'angine diphthérique depuis trois jours, et de croup depuis quarante-huit heures. La diphthérie pharyngée présentait tous les caractères de la bénignité, mais le croup était nettement accusé par la raucité de la toux, l'extinction de la Gadst di Gass. III. — 11
voix et Tobscurité de la respiration. De plus, deux accès de suffocation avaient éclaté dans la nuit qui avait précédé mon premier examen.
Le matin, je trouvai Tenfant calme, quoiqu'il eût un léger tirage sus-sternal; mais, dans la journée et dans la nuit, les accès de suffocation se répétèrent trois fois; il en fut de même le jour suivant; ces accès étaient presque toujours provoqués soit par un mouvement brusque, soit par une émotion plus ou moins vive ; seulement, si le tirage s'accroissait pendant et après Taccès, il ne cessait pas d'être sus-sternal et redevenait bientôt aussi peu accusé que précédemment. Le 34 janvier, les accès cessèrent de se produire, le tirage persista seul, pour disparaître le !•' février; la respiration redevint pure et ample; deux jours plus tard, l'extinction de la voix disparut pour faire place à la raucité. Enfin, la guérison se fit et du côté du pharynx et du côté du larynx, après douze jours de maladie.
Dans ce cas, l'existence du croup était incontestable, mais ni les accès de suffocation, ni, à plus forte raison, le tirage ne mirent en péril l'existence de l'enfant; et jamais on ne songea à pratiquer la trachéotomie. Les croups qui suivent cette marche sont arrivés évidemment à la seconde période classique, mais ils sont seulement sur le seuil. On peut encore, conmie vous l'allez voir, espérer une guérison spontanée, même quand les accidents dyspnéiques prennent une beaucoup plus grande intensité.
Une petite fille de quatre ans et demi entrait dans le service le 17 février 1880, avec une angine diphthérique et un croup qui avaient débuté le matin même. L'angine avait tous les caractères de la bénignité, et le croup, à peine accusé, ne se caractérisait que par la raucité de la toux et de la voix.
Pendant les (|uatre jours suivants, tandis que l'angine restait stationnaire, le croup semblait diminuer; la voix et la toux reprenaient leur timbre normal, lorsque, le 22 février, l'enrouement et la raucité reviennent, et deux accès de suffocation éclatent dans la journée. A ces accidents succède une nouvelle période de calme, aussi longue que la première, mais pendant laquelle la voix et la toux deviennent de plus en plus rauques; toutes deux s'éteignent
enfin le 26 février. En même temps s'établit un léger tirage sussternal, et la respiration s'obscurcit.
A cette aggravation progressive des symptômes se joint de nouveau, le 27 février, Vêlement spasmodique, et cette journée est marquée par plusieurs accès de suffocation, qui se répètent pendant la nuit. Le jour suivant, les symptômes dyspnéiques s'aggravent encore, si bien que, le 29 au matin, je suis près de pratiquer la trachéotomie : la voix et la toux sont complètement éteintes, le tirage est très prononcé, quoique exclusivement sus-sternal, la respiration très obscure des deux côtés, presque apnéique.
Je ne prends pas, néanmoins, une décision immédiate ; j'ordonne seulement d'exercer sur l'enfant une surveillance rigoureuse, et comme la journée du 29 février et celle du !•' mars se passent dans ce calme relatif, coupé seulement de quelques accès de suffocation, l'opération est ajournée.
Notre temporisation allait être justifiée, car, dès le lendemain, 2 mars, le tirage disparaissait, la respiration était calme, le murmure vésiculaire normal, et, si deux accès de suffocation éclataient encore, ils étaient très faibles, si atténués qu'ils ne pouvaient inspirer d'inquiétude. Dès le lendemain, d'ailleurs, ils avaient euxmêmes disparu, et le croup était guéri, après quinzejours de durée.
Les accidents, comme vous le voyez, ont été beaucoup plus prononcés dans celte observation que dans la précédente. Pourtant le croup a encore guéri spontanément, et je pourrais vous citer un assez grand nombre d'exemples semblables à celui-ci, dans lesquels les accès de snflFocationse sont répétés un grand nombre de fois, où ils ont été assez violents pour faire croire à la nécessité de la trachéotomie, mais où le tirage permanent a toujours été sus-sternal, où la respiration n'a été apnéique que pendant peu de temps, et où l'opération a pu être évitée.
Il n'en est plus de même lorsque les accidents s'accusent davantage. Quand les accès de suffocation se répètent plus souvent encore, quand le tirage devient non seulement sus-sternal, mais sousstemal, quand l'apnée est complète pendant plusieurs heures, même quand la cyanose apparaît à la suite d'un accès plus violent que les autres, la guérison spontanée est encore possible, sans
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doute, mais elle devient infiniment rare. Les médecins les plus expérimentés , ceux dont le champ d'observation est le plus vasle, comptent ces cas heureux, dans lesquels la guérison s'effectue, par les seuls efforts de la nature, au moment môme où l'opération paraissait inévitable.
Dans quelques-uns de ces cas avancés, la dyspnée disparaît avec lenteur; mais, le plus souvent, l'amélioration se produit presque brusquement à la suite du rejet d'une ou de plusieurs fausses membranes. En voici un exemple :
Un petit garçon de trois ans et demi, entré à Thôpital le 24 juillet 4874, avait commencé d'être malade deux jours auparavant. Ses parents remarquèrent que, à son retour de Tasile, il toussait fréquemment, et que le timbre de sa toux était un peu rauque. — Un vomitif fut immédiatement administré, mais la raucité de la toux augmenta néanmoins le lendemain, et un vomitif nouveau n'empêcha pas l'apparition d'un accès de suffocation la nuit suivante.
 son arrivée dans la salle, je constatai l'existence d'une angine pharyngée bénigne, avec fausses membranes peu épaisses, reposant sur un fond normal. La toux était rauque, la voix éteinte, la respiration obscure, mais non abolie; il n'existait pas de tirage; les joues étaient rosées , le calme parfait. — La journée fut marquée par quelques accès de suffocation, mais légers et courts, et le tirage ne persista pas après eux.
L'enfant s'endormit à huit heures du soir ; à minuit, il se réveilla en proie à une vive agitation ; il se rendormit néanmoins, mais l'agitation persista pendant le sommeil. La cause, du reste, n'en était pas difficile à trouver; elle était due à la gène respiratoire, qui se traduisait par un tirage sus-sternal très prononcé et permanent. Aussi le sommeil ne fut-il pas de longue durée ; il fut brusquement interrompu à trois heures du matin par un accès de suffocation d'une telle violence suivi d'un tirage sus et sous-stemal si prononcé, que la nécessité de l'opération parut être imminente; la canule fut même suspendue à la tête du lit, pour que les armes se trouvassent sous la main en cas de péril.
Pourtant, on en fut quitte pour la peur; le calme se rétablit peu
à peu, et, à la visite du matin, la tranquillité était presque complète ; je dis presque, car le tirage sus-sternal persistait encore fort accusé, et l'obscurité de la respiration était toujours très grande des deux côtés. Aussi les craintes restaient toujours éveillées, et Ton était sur ses gardes, lorsqu'à deux heures et demie de l'après-midi éclata avec brusquerie un accès très intense, qui dura quatre minutes, et pendant lequçl la face se cyanosa. — Pour le coup, la sœur de service crut à la nécessité d'une opération immédiate ; mais Tinteme de service, mandé dès le début de l'accès, arriva juste au moment où, dans un violent effort de toux, le malade expulsait une épaisse fausse membrane tubulée, de â centimètres de longueur et de 1 centimètre de largeur. Cette pseudo-membrane venait évidemment de la trachée.
A la suite de cette expulsion, la respiration devint plus facile ; le tirage s'apaisa; le reste de la journée et la nuit suivante se passèrent dans le calme, et dès le lendemain matin, 26 juillet, la voix devenait plus claire, la respiration plus ample et plus moelleuse, la face reprenait sa couleur rosée, l'aspect général était excellent, l'appétit renaissait ; en un mot, l'enfant revenait à la vie avec une rapidité d'autant plus grande que le danger avait été causé par un obstacle exclusivement mécanique, et que nulle maladie sérieuse ne survivait à la disparition de cet obstacle. Aussi la guérison étaitelle complète le 30 juillet; l'enfant nous quittait le !•' août. — Le croup n'avait duré que cinq jours.
Voilà, certes, un cas heureux ; mais, je le répète, il est exceptionnel, et son souvenir ne doit pas vous faire espérer souvent une guérison spontanée dans des circonstances analogues. Bien plus, même à la suite du rejet de fausses membranes, dont l'expulsion a conjuré momentanément le péril, tout danger ultérieur n'est pas écarté; le tirage et les accès de suffocation peuvent se montrer de nouveau et rendre nécessaire la trachéotomie, que l'on croyait désormais inutile. Vous en comprenez facilement la raison : vous avez vu bien souvent les fausses membranes p) laryngées disparaître pendant quelques heures pour se reproduire plus tard, soit au même point, soit dans un autre endroit ; il en est de même dans le larynx et la trachée ; les fausses membranes qui ont amené la rau-
cité, rextinction de la voix, les accès de suffocation, le tirage, peuvent se résorber, pour être un peu plus tard remplacées par d'autres pseudo-membranes, qui ramènent tous les accidents disparus une première fois ; ces accidents nouveaux peuvent rendre nécessaire une opération qui, tout d'abord, avait été évitée.
Je pourrais aisément multiplier les exemples de croups guéris spontanément à la deuxième période, mais ils ressembleraient tous, plus ou moins, à ceux que je viens de vous présenter, et les détails par lesquels ils en diffèrent sont tout à fait insignifiants. Nous sommes donc en possession de tous les éléments qui nous permettent de porter un jugement raisonné sur les conditions de guérison spontanée du croup à la deuxième période.
Ces conditions sont déterminées par les symptômes qui caractérisent le croup, et par la manière dont prennent fin les accidents djspnéiques. Dans un premier groupe, nous rangerons les cas où la dyspnée cesse sans rejet de fausses membranes ; dans un second groupe, nous trouverons ceux où le rejet des fausses membranes amène brusquement la guérison, en débarrassant le larynx de Tobstacle à rentrée de Tair.
Or, nous voyons que, dans les croups qui font partie du premier groupe, où les accès de suffocation existent seuls , le tirage est peu marqué et presque toujours exclusivement sus-stemal. — Quant aux accès de suffocation eux-mêmes, ils sont en général courts, et assez largement espacés pour ne se répéter que trois, quatre, cinq, six fois en vingt-quatre heures.
La signification de ces symptômes est très claire. L'accès de suffocation est un spasme, un phénomène temporaire, causé par l'excitation réflexe des centres respiratoires ; il n'amène pas l'asphyxie du malade quand il se rompt à temps, c'est-à-dire quand il est de courte durée, et qu'il ne se répète pas à trop brève échéance. Le tirage permanent, symptôme fixe de la période dyspnéique, est d'autant plus intense que la lésion fixe, c'est-à-dire la fausse membrane, est plus considérable ; son absence ou sa faiblesse prouve la médiocre étendue de la fausse membrane, c'est-à-dire le peu d'importance relative de la lésion fixe. Les chances de guérison spontanée sont donc d'autant plus grandes que les accès de suffocation
sont plus courts et plus rares, et que le tirage est plus faible.
Ce n*est pas à dire que Taccës de suffocation ne puisse jamais devenir un péril; je vous surprendrais fort en vous le disant ; vous nous voyez bien souvent pratiquer la trachéotomie à la suite d'une série d'accès de suffocation subintrants, et je vous montrerai môme bientôt les dangers que peut faire courir le spasme seul, quand je vous parlerai de la laryngite striduleuse. Il est certain cependant que, dans la très grande majorité des cas, Tasphyxie est d'aulanl plus à craindre que les fausses membranes laryngées sont plus épaisses et plus nombreuses; elles sont même, dans une certaine mesure, responsables de la violence et de la répétition des accès de suffocation, puisque, par leur présence, elles mettent constamment en jeu les réflexes bulbaires.
Mais revenons aux conditions qui permettent la guérison spontanée du croup à la seconde période. Je vous ai parlé d'un premier groupe dans lequel la dyspnée cesse sans rejet de fausses membranes. Pour le second groupe, où le rejet des fausses membranes amène la guérison, j'ai peu de choses à en dire. Il est évident qu'ici les conditions de guérison spontanée sont absolument différentes ; du moment où la terminaison heureuse est la conséquence de la disparition brusque de Tobstacle, cet événement peut se montrer à tous les instants de la durée du croup, même à une période très avancée, pourvu que le malade ait conservé la force de chasser la fausse membrane. En outre, le rejet des pseudo-membranes doit se produire d'une manière tout à[fait inopinée, sans qu'aucune particularité dans la marche de la maladie ait pu le faire prévoir. Je dois donc me borner à vous faire connaître la possibilité de cette chance favorable, qui se présente d'habitude au moment même où l'on désespère du salut, et où la trachéotomie parait être la suprême et unique ressource.
Cela dit, et une fois bien établis les divers modes de guérison spontanée du croup à la deuxième période, je termine l'étude de ce sujet par quelques brèves réflexions.
En vous parlant de la durée des croups guéris sans opération, je vous ai dit que cette durée était à peu près égale pour les croups guéris à la première période, et pour ceux qui guérissaient à la
seconde; pour les uns : minimum cinq jours, maximum vingt-six jours ; pour les autres : minimum cinq jours , maximum vingtneuf jours. — Donc, il n'y a pas de rapport exact entre la durée du croup et la facilité de sa guérison; ou, en d'autres termes, la durée du croup n'est pas en rapport avec Timportance et la gravité des lésions.
C'est là une application particulière de la règle très générale que j'ai établie pour la diphthérie tout entière, et d'après laquelle la durée de la maladie n'est pas en rapport avec sa gravité ; règle que je formulerai encore en ces termes, pour éviter toute ambiguïté : De deux diphthéries qui guérissent, la plus longue n'est pas nécessairement la plus grave.
Troisième période : période asphyxique, — Il ne me reste plus qu'à vous décrire en quelques mots la troisième période du croup, ou période asphyxique. C'est à elle qu'aboutirait la très grande majorité des croups, si la trachéotomie n'intervenait pas pour arrêter le cours naturel de la maladie. Vous n'aurez guère occasion d'être témoins de toutes ses phases, peut-être même ne la verrezvous jamais se dérouler jusqu'au bout, au moins dans cet hôpital; car, pour des raisons que je vous exposerai plus tard, il est extrêmement rare qu'un enfant atteint de croup succombe sans avoir été opéré.
Mais, si vous ne devez pas voir les symptômes de la troisième période se dérouler jusqu'à la terminaison fatale, vous pourrez être assez souvent témoms des premiers phénomènes qui la constituent, car fréquenmient, trop fréquemment même, les enfants nous sont apportés à une époque tellement tardive que l'asphyxie est déjà commencée et laisse à peine le temps de pratiquer l'opération.
Nous les voyons alors arriver étendus dans les bras de leurs parents, presque semblables à des cadavres , le corps en résolution complète, les jambes pendantes, la tête tombant en arrière ou roulant sur une épaule, pour peu qu'elle échappe un instant au bras qui la soutient; les yeux, à demi clos, sont ternes et sans regard, la face est bleuâtre, les lèvres sont violacées, ainsi que les mains et les pieds, la bouche entr'ouverie laisse à peine échapper un léger souffle.
Ces enfants sont alors en pleine asphyxie, et souvent peu de minutes ont séparé la période dyspnéique de celle-ci. Assez brusquement, la voix et la toux sont devenues aphones, les quintes de toux ont diminué de force, puis elles ont cessé, ainsi que les accès de sufTocation; le tirage, arrivé à son plus haut degré à la fin de la période précédente, s'est affaibli peu à peu et a fini par disparaître; le sifflement laryngé s*est éteint à son tour. Et c'est alors que se sont montrés les phénomènes de résolution et de cyanose dont je vous parlais tout à l'heure.
Hâtez-vous, si vous voulez avoir une chance de sauver le malade ; la trachéotomie est votre seule ressource ; car les cas sont tellement rares dans lesquels la guérison spontanée s'est faite, à une période aussi avancée, par l'expulsion des fausses membranes, que votre conduite n'en doit pas être influencée. Vous courriez de trop gros risques; vous verriez la sensibilité générale, déjà fort émoussée, disparaître tout à fait et être remplacée par une analgésie et une ancsthésie complètes ; le pouls, petit et serré, perdrait sa régularité; les inspirations, ralenties, deviendraient de plus en plus rares; la température s'abaisserait peu à peu, et la scène se terminerait enfin dans le coma ou dans des convulsions ultimes.
