NEUVIÈME LEÇON

De la dipMhérie avec croup avant la trachéotomie. Le croup est un des incidents de la dîphthérie. — Du croup au moment où

se pose la question de la trachéotomie. Indications et contre-indications tirées de Tétat général : croup développé

au cours d'une diphthérie bénigne, grave, toxique. Indications et contre-indications tirées des localisations rénales, paralytiques, bronchiques, pulmonaires. — Exemples de guérison avec la bronchite pseudo-membraneuse, la broncho-pneumonie, la tuberculose pulmonaire.

Je ne connais pas de contre-indication formelle et absolue à la trachéotomie.

De la diphthérie avec croup après la trachéotomie, Dps croups opérés suivis de guérison. — Statistiques. Conditions favorables à la guérison. — Guérison des croups accompagnés d'albuminurie, de paralysie, de congestion pulmonaire, de bronchite pseudo-membraneuse, de broncho-pneumonie. — L'époque d'apparition de la broncho-pneumonie influe beaucoup sur les chances de guérison. Pleurésie. — Son existence clinique dans la diphthérie. — Quels liens la rattachent à la maladie générale.

Des croups opérés suivis de mort.

Mort par intoxication seule. — Forme habituelle d'intoxication précédant ou suivant la trachéotomie. — Forme spéciale d'intoxication après la trachéotomie.

Mort par bronchite pseudo-membraneuse et par broncho-pneumonie. Théorie de l'infection. — Théorie de la paralysie. — Etude clinique.

Messieurs,

Des leçons faites par moi cette année, qui toutes traitent de la diphthérie, les premières ont été consacrées à la maladie envisagée dans Tensemble de ses manifestations multiples. Au lieu de vous

décrire successivement les diverses parties qui la composent : angine, croup, paralysie, néphrite, j'ai cherché à vous la présenter avec sa physionomie complexe, sauf à entrer plus tard dans le détail de quelques-unes d'entre elles. Je suis arrivé ainsi peu à peu au moment où la laryngite pseudo-membraneuse prend le pas sur les autres localisations et menace d'asphyxie le malade, qui jusquelà n'avait à redouter que Tempoisonnement.

Il était logique de courir au plus pressé dans ces leçons, comme nous l'aurions fait au lit du malade, et de vous décrire le croup, puisque le croup était le péril. Mais, maintenant que vous avez appris comment évolue la laryngite pseudo-membraneuse et comment le danger d'asphyxie peut disparaître, soit par la guérison spontanée, soit par la trachéotomie, il nous faut faire rentrer l'histoire de la localisation laryngée dans celle de la diphthérie, en la reprenant au moment même où nous l'avions abandonnée, c'est-à-dire au moment où les accès de suffocation et le tirage menacent les malades d'asphyxie. Ainsi les sjmptômes de la maladie et ceux de la localisation se trouvent unis ; nous en poursuivrons l'étude jusqu'à la trachéotomie et après qu'elle aura été faite.

De la diphthérie avec cranp avant la trachéotamlc. Indications et cantre-indicatlans de i'apératlan.

Je vous ai dit bien souvent que le croup était non pas une des terminaisons de la diphthérie, mais seulement un de ses incidents. Il en est de la localisation laryngo-trachéale comme de toutes les autres; il ne serait pas plus juste de dire que le croup est le dernier tenue de la diphthérie quMl ne serait exact de faire jouer le même rôle à la paralysie ou à la néphrite. J'insiste sur ce point, dont la vérité vous semble peut-être évidente, à cause des paroles de Trousseau citées dans ma dernière leçon et que je vous rappelle : « U semble que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action. » Or le privilège des hommes conune Trousseau est de donner à leurs paroles un tel retentissement que, vérité ou erreur, elles frappent tous les esprits et sont inoubliables. Et,

comme cette parole me paraît être une grosse erreur, je la combats selon mes forces.

Le croup est une des localisations de toutes les formes de la diphthérie;ll peut donc apparaître indifféremment dans les formes bénigne, grave, toxique, hypertoxique. Il serait impossible et, heureusement, fort inutile d'en connaître le degré relatif de fréquence dans ces diverses formes.

De plus, le croup peut être la localisation primitive ou une des localisations secondaires de la diphthérie; il peut se montrer d emblée ou succéder à Tangine ou à la bronchite diphthériques.

Nous allons Tétudier successivement sous ces divers aspects, mais en n'accordant qu'une mention rapide aux faits que vous connaissez déjà, et en donnant au contraire tous les développements voulus h ceux qui doivent nous offrir de nouveaux sujets de réflexion.

Le croup peut apparaître dans toutes les formes de la diphthérie; je n'ai pas à vous le décrire néanmoins dans la forme bénigne, puisque c'est celle que je viens d'étudier avec vous. Qu'est en effet le croup dans la diphthérie bénigne? C'est un croup dégagé de toute influence toxique, qui déroule toutes ses phases dans une indépendance complète. Vous en connaissez aujourd'hui les moindres détails.

Je n'ai pas non plus à vous décrire les premières périodes du croup, sur lesquelles j'ai sufûsamment insisté déjà, soit dans l'histoire de la diphthérie elle-même, soit dans celle du croup en particulier.

Je suis ainsi amené à circonscrire mon sujet au moment précis où les accès répétés de suffocation et le tirage mettent la vie en péril, c'est-à-dire au moment où se pose la question de la trachéotomie. Alors la forme de la maladie prend une importance capitale, puis* qu'elle détermine presque seule l'opportunité de l'opération.

Et, en effet, les chances de succès de la trachéotomie sont d'autant plus grandes que les chances d'empoisonnement sont moindres; les indications et les contre-indications de la trachéotomie sont donc entièrement subordonnées à la gravité de la maladie générale.

Voyez, par exemple, cette petite fille de six ans et demi, couchée au n"" 1 de notre pavillon. Elle était malade depuis huit jours, lors

de son entrée ; l'affection avait commencé par une angine diphthérique à caractères bénins : pharynx un peu rouge, amygdales légèrement tuméfiées, fausses membranes blanches, peu épaisses, peu nombreuses sur les deux amygdales, une autre fausse membrane coiffant la luette ; légers engorgements ganglionnaires sous-maxillaires. Cet état s'est prolongé sans changement notable pendant trois jours; à ce moment, la voix est devenue un peu rauque et enrouée, puis elle s'est éteinte. Le jour même de rentrée à Thôpital, la petite malade a eu pour la première fois un accès de sufTocation, qui s^est répété dans la journée et dans la nuit; il laissait après lai un certain degré de tirage, rapidement disparu d'abord, puis de plus en plus persistant. Enfin, le matin où nous l'avons vue, nous avons constaté un tirage sus et sous-sternal très marqué, une apnée presque complète ; et comme, en notre présence même, éclatait un nouvel accès de suffocation, plus violent et plus long encore que les autres, suivi d'une légère cyanose de la face, nous ne pouvions hésiter sur l'opportunité d'une opération immédiate. Elle a été pratiquée séance tenante, et le soulagement qui l'a suivie a été très marqué.

Qui pourrait hésiter en un cas semblable? Les indications ne sontelles pas précises, et les chances de succès considérables? Si tous les cas se présentaient avec ce degré de simpUcité, aucune discussion ne pourrait s'élever, j'ajoute même que la trachéotomie ne compterait plus un seul adversaire, car les résultats en seraient magnifiques. Notre petite malade a guéri, en effet, et avec une telle rapidité, que la canule a pu être enlevée le quatrième jour après l'opération.

Ce n'est pas à dire que tous les opérés guériraient, même dans des circonstances aussi favorables; vous avez déjà vu un trop grand nombre de croups pour conserver cette illusion. Rappelez-vous, entre autres, ce petit garçon de trois ans et demi, qui a été opéré presque dès son entrée, et qui est mort six jours plus tard. Lui aussi avait tous les signes d'une diphthérie bénigne; l'angine avait débuté dix jours, et le croup six jours auparavant; les accès de sufTocation ne dataient que de quarante-huit heures. Lorsque nous l'avons vu pour la première fois, Fopération était faite depuis la veille au soir ; la nuit avait été calme, les fausses membranes pharyngiennes étaient ré-

duites à quelques petits points blancs, les ganglions sous-maxillaires, à peine engorgés ; il n'y avait pas de jetage, la respiration était pure. Tous les espoirs étaient permis, et cependant la terminaison a été rapidement funeste. Mais enfin, et c'est le seul point que je veuille mettre actuellement en lumière, les indications favorables à la trachéotomie étaient formelles et ne pouvaient soulever aucune discussion.

Prenons maintenant un autre exemple, celui d'un croup développé au cours d'une diphthérie grave; c'était le cas du petit garçon de six ans, couché au n** 7. Chez lui, l'angine datait de huit jours; elle était accompagnée depuis quatre jours de coryza couenneux, et, depuis quarante heures, de croup, caractérisé d'abord par la raucité et l'extinction de la voix, plus tard par des accès de suffocation et du tirage. Au moment de l'entrée, l'enfant était pâle, la face un peu bouffie; un écoulement sanieux se faisait par les narines, dans lesquelles on voyait des fausses membranes assez épaisses ; le moindre attouchement faisait suinter des gouttelettes de sang au-dessous d'elles ; Tarrière-gorge était remplie de fausses membranes grisâtres, un peu soulevées sur les bords, reposant sur un fond rouge et saignant; l'odeur de l'haleine était désagréable sans être absolument fétide ; les ganglions sous-maxill^ires, assez volumineux, roulaient sous le doigt et n'étaient pas empâtés. Enfin l'urine contenait des quantités notables d'albumine.

C'étaient là incontestablement les signes d'une diphthérie qui était bien près d'être toxique et qui, à coup sûr, était infiniment grave. Or, au milieu de cet appareil symptomatique, le croup était né, et il se développait si vite que, apparu seulement depuis quarante-huit heures, il en était déjà au tirage permanent, c'est-à-dire au milieu de la seconde période. L'indication de la trachéotomie n'était pas encore imminente; elle se posait seulement, mais il importait de savoir dans quel sens, le cas échéant, la question serait résolue. Pour moi, je n'hésitai pas, et je donnai Tordre d'opérer, si les symptômes d'asphyxie s'accroissaient, comme tout le faisait supposer.'

Cette éventualité se réalisa, en effet, et le petit malade fut opéré à six heures du soir. Ses chances de mort étaient grandes, et, s'il

eût succombé, la trachéotomie n'eût été pour rien dans la terminaison fatale; mais il guérit, malgré de nombreux incidents, et, à coup sûr, la trachéotomie Ta sauvé.

Le fait que je viens de vous citer diffère-t-il beaucoup de celui-ci? Un enfant de quatre ans entrait à l'hôpital le sixième jour d'une diphthérie caractérisée par les symptômes suivants : face pâle, un peu bouffie ; fausses membranes épaisses, tapissant tout le voile du palais et les amygdales, se détachant facilement du fond rouge et saignant sur lequel elles reposent; odeur très désagréable, presque fétide de rhaleine; engorgements ganglionnaires sous-maxillaires avec empâtement, surtout à gauche; jetage irritant, sans fausses membranes visibles; albumine en énorme quantité. Au milieu de cet appareil symptomatique effrayant, le croup apparaissait dans toute sa violence, avec accès de suffocation répétés, tirage permanent, apnée complète, cyanose commençante. — Que fallait-il faire? Remarquez que le malade arrivait à Thôpital en plein croup et tout près de succomber; devait-on le laisser mourir? Fallait-il, à cause des symptômes évidemment toxiques qu'il présentait, Tabandonner à l'asphyxie commençante, qui Fallait tuer? L'interne de service ne Va pas pensé; il a opéré à tout hasard. Mais la marche de la maladie n'a pas été enrayée un seul instant par l'opération, et l'enfant est mort quelques heures plus tard avec tous les signes de l'empoisonnement diphthérique le plus prononcé.

La conduite de notre interne doit-elle être blâmée? Personne, je pense, ne le voudrait faire, car, si le malade a succombé, la respoosabilité en reste tout entière à la violence de la maladie; mais supposez que, au lieu de conserver une lueur d'espérance, notre interne n'en eût eu aucune, et que, devant la certitude de la mort, il se fût abstenu, faudrait-il le condamner? Pas davantage, selon moi, car je ne crois pas que la trachéotomie faite dans de semblables conditions eût la moindre chance de succès.

Eh quoi! direz-vous peut-être, la façon d'agir, en pareil cas, estelle donc affaire de fantaisie et de caprice? Est-il possible, est-il légitime de suivre deux voies diamétralement opposées, d'intervenir ou de se croiser les bras au gré de son impression? Non sans doute, et, posée en ces termes, la question ne parait pas suscep-

tible d'une réponse nettement affirmative, qui aurait un air de paradoxe peu convenable en un pareil sujet.

Et pourtant, que disent les représentants des deux doctrines? Ecoutez Sanné : «L'infection diphthérique très avancée, qui semble, même pour les plus hardis, une contre-indication absolue, donne encore les guérisons les plus inattendues. J'ai vu des malades aussi infectés que possible, avec adénite énorme, coryza, diphthérie cutanée, angine et croup, devoir cependant la vie à la trachéotomie. On ne saurait donc refuser à un malade le bénéfice de cette opération, par la raison que l'infection domine dans son état; du moment que l'asphyxie par le larynx est avérée, on simplifie le problème thérapeutique en supprimant l'asphyxie ; on met l'organisme à même de réagir contre l'infection. En résumé, parmi les états qui exercent sur la trachéotomie la plus funeste influence, il n'en existe aucun (|ui puisse être accepté comme une prohibition formelle. Tous ont permis des guérisons. »

Voici maintenant ce que répond Ârchambault : « J'ai vu bien des croups, et, je dois le dire, jamais je n'en ai vu guérir quand ils réunissaient ces conditions mortelles. Aussi ma pratique diffère-t-elle sous ce rapport de celle de mon habile confrère; je m'abstiens, et je conseille de le faire. » Et, plus loin : « Je ne puis admettre qu'il y ait obligation et qu'il faille toujours opérer, quand il y a asphyxie, quel que soit l'état général de Tenfant. Tous les enfants que j'ai trachéotomisés dans les conditions que spécifie M. Sanné ont succombé; toutes les opérations que j'ai laissé faire âmes internes, qui, dans leur ardeur, n'admettaient pas de raisons d'abstention, se sont terminées par la mort; aussi, quand un enfant est intoxiqué de la façon qu'indique M. Sanné, je m'abstiens. La conduite à tenir est plus simple en n'admettant pas de contre-indication dès qu'il y a asphyxie par le larynx, mais elle expose à faire un trop grand nombre d'opérations absolument inutiles. »

J'ai choisi ces deux auteurs, parce qu'ils sont les plus récents et qu'ils résument parfaitement, chacun à son point de vue , les opinions de leurs devanciers. Or quelle est la cause de leur divergence? Uniquement une question de pronostic, qui peut, dans une certaine mesure, être ramenée à une (juestion d'hnpression person-

nelle. Les uns, avec Sanné, ne sont jamais sûrs que le cas obsené par eux soit nécessairemenl mortel, quelques symptômes qu'il présente ; les autres, avec Archambault, regardent dans certaines circonstances la guérison comme absolument impossible. En d'autres termes, ces observateurs ne se font pas la même idée des symptômes de rintoxication diphtbérique ; ils n'ont pas la même impression eo regardant le même malade.

Aussi, messieurs, je ne saurais blâmer la conduite de ceux qui opèrent tous les croups, ni celle des médecins qui font quelques exceptions; à ceux-ci seulement je demande un peu plus qu'à ceuxlà : je veux dire une garantie absolue de savoir et d'expérience : il me faut la certitude que tout croup non opéré aurait fatalement succombé après la trachéotomie ; le moindre doute est inacceptable. Cette impérieuse exigence va régler le conseil que je vous donnerai sur ce point délicat.

•Après une longue expérience, après avoir observé plus de mille cas de diphthérie, je suis convaincu que la diphthérie toxique et hypertoxique a parfois une physionomie si tranchée qu'on ne la saurait méconnaître ; le pronostic est alors aussi assuré que le diagnostic. Je vous ai montré quelques exemples de cette forme, cl je vous l'ai longuement décrite dans une des leçons de cette année; je n'y reviendrai pas. Celte conviction, bien arrêtée chez moi, m'a fait adopter personnellement la ligne de conduite qu' Archambault recommande ; je n'opère pas tous les croups, et je crois pouvoir affirmer que ceux pour lesquels j'ai déconseillé l'opération se seraient terminés par la morl^ après la trachéotomie comme sans elle.

Mais s'ensuit-il que je veuille engager à suivre mon exemple? Je sais trop quelles erreurs de pronostic peuvent être commises, combien de médecins regardent comme toxiques des diphthéries qui ne sont que graves et comme mortelles des diphthéries qui peuvent guérir, pour oser prendre une semblable responsabilité. Il vaut mieux, à coup sûr, opérer inutilement cent malades que d'en laisser périr un seul. Je vous dirai donc : Tant que vous n*aurez pas la certitude absolue d'une mort prochaine par intoxication , tant qu'un seul doute vous restera, quelque léger que soit ce doute, opérez sans hésitation.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire à propos de la forme de la diphthérie au moment de Topération. Passons maintenant à un autre point de vue.

Les localisations de la diphthérie peuvent être plus ou moins nombreuses, comme vous savez : elles peuvent être limitées au pharynx et au larynx; elles peuvent s'étendre aux bronches (bronchite pseudo-membraneuse), au poumon tout entier (broncho-pneumonie), aux reins (congestion, néphrite), au système nerveux (paralysie). Parmi toutes ces localisations» en est-il une seule qui soit une contreindication formelle à la trachéotomie, c'est-à-dire qui mette la vie en un péril si grand et si inévitable que l'opération soit inutile?

Ici, je répondrai résolument par la négative. Mettons d'abord de côté la paralysie et l'albuminurie ; nous nous en occuperons bientôt d'une manière toute spéciale, mais je puis vous dire dès maintenant que jamais personne n'a songé à les regarder comme des contre-indications à la trachéotomie. Pour la paralysie, elle se montre presque toujours plus tard que la laryngite, c'est-à-dire après la trachéotomie; en tout cas, les dangers qu'elle fait courir sont trop aléatoires pour entrer sérieusement en ligne de compte. Quant à Talbuminurie, sa valeur est assurément considérable , ne fût-ce que par les indications qu'elle donne sur la profondeur de l'intoxication; mais, à cet égard, je n'ai rien à dire que je n'aie longuement développé à propos des formes delà diphthérie. L'albuminurie est surtout un élément de pronostic.

Encore n'y faudrait-il pas attacher une trop grande importance, ni croire que la guérison est sérieusement compromise par la présence d'une quantité d'albumine même considérable dans l'urine. Il me serait facile de vous en apporter de nombreuses preuves ; une seule nous sufQra.

C'est celle d'une petite fille de cinq ans, atteinte en même temps de bronchite pseudo-membraneuse (je reviendrai bientôt sur cette complication) et d'albuminurie; celle-ci était très marquée, puisque, le jour même de l'entrée, je constatais un chiffre de 3 gr. oO par litre; de plus, elle n'a pas été passagère, car elle a persisté vingtquatre jours après l'opération ; enfin à deux reprises la quantité d'albumine s'est élevée à 4 gr. par litre ; pourtant cette localisation

Cadet de Gass. m. — 16

rénale, si accentuée, n'a pas empêché la guérison définitive; seulement elle a probablement retardé la cicatrisation de la plaie, qui ne s'est fermée que le dix-septième jour. Le retard de la cicatrisation sous rinfluence de Tétai général est d'ailleurs un fait habituel , sur lequel j'insisterai plus tard.

Abordons maintenant l'étude des localisations bronchiques et pulmonaires.

Vous m'avez quelquefois entendu dire : Cet enfant ne sera pas soulagé par la trachéotomie, car il asphyxie par le poumon et non par le larynx. Vous pourriez conclure de ces paroles , dont je ne vous ai peut-être pas suffisamment expliqué le sens, que je regarde comme inutile l'opération faite dans les cas où les bronches et le poumon sont atteints. Telle n'est pas ma pensée, et vous le reconnaîtrez facilement lorsque j'aurai précisé vos souvenirs.

Il y a quelques jours, nous étions près du lit d'un petit malade atteint d'angine diphthérique et de croup; chez lui, la dyspnée était extrême : les mouvements respiratoires étaient très rapides et un peu désordonnés, les ailes du nez battaient avec violence, la face et les extrémités commençaient à bleuir, mais les efforts se traduisaient surtout par l'abaissement du diaphragme et la propulsion de l'abdomen en avant. Le tirage sus-sternal était léger, le tirage soussternal nul, et, quoique l'air ne pénétrât qu'incomplètement dans les bronches, quoique, par suite, l'auscultation ne permit d'entendre que peu de râles, il était clair que la vie n'était pas mise en péril par l'obstacle qui siégeait au larynx; l'asphyxie était la conséquence des lésions pulmonaires. Annoncer en pareille occurrence que le malade ne serait pas soulagé parla trachéotomie, c'était simplement énoncer le diagnostic en d'autres termes.

Il y a loin de là à regarder la bronchite pseudo-membraneuse on la broncho-pneumonie comme une contre-indication à la trachéotomie. D'abord, ce serait en vain qu'on poserait un semblable précepte, car, dans la très grande m^gorité des cas à l'hôpital, dans un très grand nombre de cas même en ville, il serait inapplicable, vous le comprenez de reste. Ce n'est pas quand le larynx, encombré de fausses membranes et rétréci encore par le spasme, oppose une barrière infranchissable à l'air extérieur, ce n'est pas quand l'apnée est

complète et que Toreille appliquée sur la poitrine ne peut percevoir aucua bruit, que Tauscultation permettra de reconnaître l'existence d'une pneumonie, d'une bronchite ou d'une broncho-pneumonie. Je dirai plus : le doigt ne vous donnera pas de meilleurs renseignements que Toreille; la matité n'est pas une preuve sans réplique de lésion pulmonaire, et plus d'une fois vous verrez disparaître après la trachéotomie des matités nettement constatées avant elle. Quelles raisons expliquent de pareils faits ? Il est probable que le poumon est partiellement vide et qu'il ne résonne plus comme un poumon rempli d'air. Mais, quelle que soit l'explication, le fait est fréquent, il a été observé par tous les médecins d'enfants, il est incontestable.

Par bonheur, dans la circonstance qui nous occupe, l'impuissance de notre diagnostic n'est pas fort regrettable, car l'existence, même constatée, d'une bronchite pseudo-membraneuse ou d'une broncbopneumonie, ne saurait ôti*e une contre-indication à la trachéotomie ; un cas observé par vous cette année, un autre observé l'année derntère par vos prédécesseurs, vous en donneront le motif.

L'enfant que vous avez vu était un garçon de huit ans couché au n** 7 de notre pavillon; il était malade depuis huit jours; le croup, datant de quarante-huit heures, était déjà parvenu à un tel degré que toute auscultation était impossible; l'apnée était complète. Aussi l'opération était-elle pratiquée presque immédiatement; un grand soulagement la suivit.

Dès que le calme fut suffisamment établi, la percussion et l'auscultation furent de nouveau pratiquées, et l'on reconnut l'existence d'une légère submatité et d'une respiration soufflante à la base droite en arrière, ainsi que de râles muqueux disséminés dans toute la hauteur de la poitrine. Dans la soirée, l'enfant rejeta, en môme temps que quelques débris de fausses membranes, deux fausses membranes tubulées et ramifiées, qui venaient évidemment des bronches. Cette bronchite diphthérique avec hyperémie était évidemment antérieure à l'opération; seulement la détermination bronchique n'avait pu être reconnue avant l'ouverture de la trachée, à cause de l'obstacle apporté par le croup à l'introduction de l'air dans les poumons.

Voilà une preuve de l'impossibilité, dont je tous parlais tout à l'heure, de poser un semblable diagnostic. Mais, quand même il atirait pu être porté, il n'aurait pas été une conlre-indicatioa à la trachéotomie, puisque, même avec cette complication, le malade pouvait guérir.

Il guérit en effet, et même assez vite, car si la submatité et le souflle persistaient encore le lendemain matin, ainsi que les rÂles, tous ces signes diminuaient le jour suivant, pour être remplacés vingt-quatre heures plus tard par de gros roacbus disséminés partout. Ceux-ci, il est vrai, duraient quelques jours encore, même après l'ablalion définitive de la canule, qui eut lieu le siuème jour.

De plus, on constatait dans l'urine depuis le jour de l'entrée un peu d'albumine, qui disparaissait au bout de dix jours, et tine légère paralysie du voile du palais, qui, née le quinzième jour de la maladie, guérissait le dix^neuvième.

Vous voyez que dans ce cas les déterminations diphthériques ont été nombreuses et variées : angine, croup, bronchite pseudo-membraneuse, congestion pulmonaire et rénale, paralysie, et que la guérisoo n'en a pas moins été assez facilement obtenue, parce qu'aucune de ces localisations n'a été grave.

Voici maintenant le tracé de température ; il est eo rapport exact