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avec la complicaUon pulmonaire. Les oscillations tombent et se relèvent au gré de !a bronchite et de la congestion, indépendam-

ment de la fièvre traumatique des deux premiers jours. C'est une preuve de plus du peu d'importance de la fièvre .et des tracés de température pour la diphthérie même, et de son utilité pour les complications, en particulier pour les complications pulmonaires.

Le second malade, dont je veux vous raconter l'histoire en quelques mots, était un enfant de quatre^ans et demi, qui était atteint de bronchite depuis quinze jours, lorsque se sont manifestés les premiers symptômes de la diphthérie. A son entrée à l'hôpital, le croup datait de trois jours et était déjà arrivé à la seconde période; l'état du malade s'aggravait d'ailleurs avec rapidité, et la trachéotomie était pratiquée quelques heures plus tard. A la suite de Topération, l'enfant était soulagé et la nuit calme.

Le lendemain matin, Tétat général était assez bon, mais je remarquais une légère dyspnée, et je constatais l'existence de gros ronchus disséminés dans toute la poitrine. Le jour suivant, je trouvais une respiration soufflante dans la moitié supérieure du poumon droit en arrière, avec une légère submatité ; ces symptômes disparaissaient en vingt-quatre heures et étaient remplacés, au bout de deux jours, par de la submatité, du souffle et des râles à la base du poumon gauche. Enfin, sans entrer dans de plus amples détails, les symptômes d'une broncho-pneumonie persistaient pendant douze jours, et l'enfant finissait par guérir.

On peut objecter, à cette observation, que l'existence de la broncho-pneumonie avant l'opération n'est pas prouvée, et que peut-être elle s'est développée après elle. Cette opinion ne me paraît guère soutenable, car la constatation des signes de broncho-pneumonie a suivi de bien près la trachéotomie ; en tout cas, la conclusion que je veux tirer de ce fait n'en serait nullement modifiée, et il resterait toujours évident qu'un enfant atteint à la fois de croup et de broncho-pneumonie peut guérir, et que, par suite, la pneumonie catarrhale n'est pas une contre-mdication à la trachéotomie.

Mais il faut aller plus loin encore dans cette voie, et savoir que la tuberculose pulmonaire elle-même ne contre-indique pas formellement l'opération. Je n'ai pas d'observation personnelle à vous raconter, car toutes les opérations que j'ai faites ou fait faire dans ces conditions ont été suivies de mort; mais Archambault a été

plus heureux. Il rapporte dans son article croup du Dict. eiicycl, qu'il a trachéotomisé et guéri un enfant, parvenu depuis à l'ûge d'homme, chez lequel Gendrin avait diagnostiqué une induration tuberculeuse du sommet d'un poumon. Cette lésion fut même constatée par lui après la guérison. Mon collègue, il est vrai, tire de ce fait une conclusion absolument opposée à la mienne, car il ajoute : « C'est, je crois, le seul cas de guérison obtenue en pareil cas ; ce qui revient à dire que la tuberculisation pulmonaire compliquée de croup contre-indique l'opération. » J'avoue que je ne vois pas bien sur quelle base il appuie sa manière de voir. D'abord il convient lui-même que la lésion avait été impossible à constater au moment de l'opération et tant que la canule resta en place ; on sera donc assez fréquemment exposé à opérer des tuberculeux ignorés; ensuite, puisque le malade que l'on opère est toujours condamné à une mort prochaine et même imminente, il me semble qu'une seule chance de guérison, fût-elle d'un millième, fût-elle moindre encore, suflirait à autoriser, j'allais dire à commander l'opération.

En somme, vous le voyez, mon opinion diffère peu de celle qui ne voit nulle contre-indication formelle à la trachéotomie. J'ai passé en revue les diverses conditions dans lesquelles le croup peut se développer, dans le cours d'une diphthérie bénigne, grave ou toxique, accompagnée d'albuminurie, de paralysie, de bronchite diphthérique, de broncho-pneumonie et même de tuberculose pulmonaire, et je vous ai montré que la diphthérie toxique pouvait seule contre-indiquer Topération, parce que, seule, elle ne laissait aucune chance de guérison. Et même, j'ai eu soin d'ajouter que c'était là pour moi une raison de fait, non de doctrine, que je n'érigeais pas ma conduite en précepte, que je croyais nécessaire de laisser à chacun sa liberté d'appréciation, parce que rien n'était plus difficile à établir théoriquement qu'une balance de chances favorables ou contraires, et qu'enfin mieux valait à coup sûr opérer inutilement cent malades que d'en laisser périr un seul qu'on aurait pu sauver.

De la diphthérie aTec croup, après la trachéotomie.

Lorsque, dans la dernière leçon, je vous ai parlé de la trachéotomie et de ses suites, je me suis placé exclusivement au point de vue chirurgical. Je vous ai dit quels procédés avaient été employés, quels me semblaient être les plus pratiques et les plus recommandables, quels soins devaient être donnés à Tenfant, comment il fallait changer la canule, à quel moment et avec quelles précautions elle devait être enlevée ; en un mot, je me suis occupé seulement du manuel opératoire. Maintenant, allégé de tous ces détails, je vais m'efforcer de faire revivre devant vous, avec leur physionomie complexe, les malades que vous avez observés cette année en me réservant de compléter le tableau par des traits empruntés h ceux des années précédentes.

Chez quelques enfants, la diphthérie était bénigne, chez d'autres, elle était grave, chez d'autres, elle était toxique; tantôt, quoique rarement, les localisations étaient limitées au pharynx, au larynx, à la trachée; plus rarement encore, dans les croups d'emblée, le larynx et la trachée étaient seuls atteints ; tantôt, et le plus souvent, les déterminations de la maladie étaient multiples, et portaient au moins sur trois ou quatre points différents. Malgré mon désir de vous présenter les faits dans leur vérité absolue, je ne puis les faire passer sous vos yeux sans ordre et sans choix, au hasard des entrées à Thôpital. Il me faut adopter une certaine méthode, qui jette un peu de clarté au milieu de cette confusion.

Or, cette méthode est très simple; elle consiste à vous montrer d'abord comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent, ensuite comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort. Nous pourrons ainsi aborder une série de questions d'un grand mtérêt pratique et théorique.

Des croups opérés guéris, — La première question qui se présente est celle du nombre des succès obtenus, et rien, en apparence, ne parait plus intéressant à connaître. Remarquez cependant combien la réponse est difficile, combien môme, quelle qu'elle soit, elle est peu instructive.

Prenons, par exemple, les statistiques de nos hôpitaux d'enfants (de 1866 à 1878 inclus), comme Tont fait Sanné et Archambault, et nous trouverons que les succès ont été de 1 sur 4, 8 à l*hôpital des Enfants malades, et de 1 sur 4, 6 à Thôpital Trousseau, tandis qu'en Allemagne elle est de 1 sur 3, 6 et en Suisse de 1 sur 2, 4. Or, à prendre ces chiffres dans leur brutalité, on pourrait conclure que la trachéotomie est plus mal faite à Paris, ou que les soins consécutifs y sont plus mal donnés. Mais qui ne voit et qui ne sait que les succès et les insuccès ne sont pas dus à une pareille cause? Qui ignore que, dans nos hôpitaux, nous opérons presque tous les cas, et que, par la force même des choses, les contre-indications y existent à peine?

Comment pourrions-nous, en effet, refuser d'opérer un malheureux enfant qui asphyxie et dont nous ne connaissons rien sinon qu'il va mourir? Dans quelles déplorables conditions ne nous trouvons-nous pas? Les enfants que Ton nous amène ont presque toujours souffert des plus fâcheuses influences hygiéniques ; ils sont maigres, chétifs, mal nourris, mal soignés, ou, pis encore, affectés de tuberculose pulmonaire dont nous ignorons l'existence, atteints de broncho-pneumonie, suite de rougeole ou de fièvre typhoïde, sur lesquelles tous les renseignements nous manquent. Nous ne pouvons rien vérifier, nous n'avons pas le loisir d'étudier le malade ; à peine nous reste-t-il assez de temps, parfois, pour arrêter par l'opération l'asphyxie imminente.

Aussi, qu'arrive- t-il ? C'est que le chiffre de une guérison sur 4, 8 opérés ou de 22 pour 100, est, dans certaines périodes, infiniment supérieure, et dans d'autres infiniment inférieure à la réalité; j'ai eu, par exemple, des séries malheureuses, comme en 1876, où je ne guérissais que 8 opérés sur 100, et d'autres séries heureuses où, comme cette année, le chiffre des guérisons s'élevait à 33 pour 100. Les opérations étaient-elles mieux pratiquées, les soins donnés avec plus d'intelligence cette année qu'il y a sept ans? Non assurément. Nos internes sont-ils plus timides qu'ils ne l'étaient, obéissent-ils à des contre-indications que bravaient leurs prédécesseurs? Pas davantage. Seulement cette année, nous sortions d'une épidémie de fièvre typhoïde qui s'était abattue sur nous

avec violence en 1882; pendant les deux premiers mois de Tannée, cette épidémie faisait encore sentir son influence atténuante sur les autres maladies, et nos croups en avaient bénéficié.

Eh bien, messieurs, transportez-vous par la pensée hors de cet hôpital, songez à la différence qui existe entre un établissement hospitalier et les beaux quartiers de la ville, à la différence plus grande encore qui sépare Paris d'une ville comme Genève, celleci de la campagne ou des bords de la mer, et vous comprendrez que nulle comparaison n'est possible entre des lieux d'observation si dissemblables. Si même vous étiez étonnés de quelque chose, ce serait de ne pas trouver d'écart plus considérable entre les chiffres de la mortalité.

Mais ce n'est pas tout, et vous vous feriez une idée très inexacte des difficultés, des impossibilités même d'une statistique sérieuse, si vous ne teniez pas compte d'un élément d'ordre tout différent, qui modifierait encore les résultats dans d'énormes proportions, quand même toutes les conditions de milieux, d'hygiène, de santé antérieure seraient identiques. Je vous disais tout à l'heure que, par la force des choses, les contre-indications à la trachéotomie existaient à peine dans notre hôpital; mais il en est tout autrement en ville, où les médecins connaissent leurs malades, suivent depuis le début l'évolution des phénomènes morbides, et savent, au moment où le croup éclate et où se pose la question de la trachéotomie, quelles chances de succès leur laisse l'opération. Voilà une cause qui diminue incontestablement le nombre des opérés, et qui, paf suite, accroît le nombre relatif des guérisons.

Il y a plus : ce n'est pas assez de compter avec les contre-indications légitimes, il faut aussi compter avec les irrésolutions et les timidités des praticiens, qui ne se soucient pas d'assumer de lourdes responsabilités, et qui, par crainte d'une terminaison fatale, ne veulent pas risquer une opération trop aléatoire. Un élément semblable ne saurait entrer dans un calcul statistique, car on ne peut évaluer en chiffres un état intellectuel et moral ; et pourtant il pèse d'un poids très lourd sur le résultat final, sans qu'il soit possible d'apprécier s'il a accru ou diminué le nombre des guérisons.

Si VOUS tirez, messieurs, de cette longue discussion les conclusions légitimes, vous reconnaîtrez que le pourcentage, comme on dit aujourd'hui dans un français barbare, ne vous donne que de médiocres lumières pour apprécier le chiffre moyen des résultats malheureux ou favorables, mais qu'en revanche il vous montre d'une manière éclatante l'excellence de la trachéotomie, qui, dans les circonstances les plus fâcheuses, sauve encore 1 malade sur 5. Et le mot sauver est ici tout à fait à sa p9ace, car, dans les conditions où nous nous plaçons aujourd'hui, on doit regarder comme presque fatalement condamnés c^ l'asphyxie tous ceux qae nous opérons.

Abordons maintenant un autre point de vue, et voyons à quelles conditions les croups opérés peuvent guérir.

La première et la plus importante de toutes est évidemment la forme et la gravité de la diphthérie au cours de laquelle se développe le croup : il est clair que, plus la diphthérie est bénigne, plus les chances de guérison sont grandes, et qu'elles diminaent à mesure que les phénomènes infectieux s'accroissent. Il est éndent aussi que plus les déterminations diphthériques sont nombreuses et profondes, moins le pronostic est favorable. Â force d'être vraies, ces remarques en deviennent puériles.

Mais elles cessent de l'être si l'on entre dans le détail, car le5 questions qui se posent alors sont de pratique presque journalière, et exigent une connaissance approfondie du sujet. Prenons d'abord pour exemple une diphthérie bénigne avec angine et croup, sans autre détermination et sans complication. Voici un enfant de six ans et demi, d'apparence vigoureuse, atteint depuis six jours d'une angine diphthérique bénigne dont la voix est enrouée depuis deux jours, et éteinte depuis la vieille; il entre à l'hôpital un matin à la suite d'un violent accès de suffocation. — Je constate à ce moment l'existence de fausses membranes blanches, peu épaisses, reposant sur des amygdales un peu rouges et peu tuméfiées. Les ganglions sous-maxillaires sont à peine engorgés, et roulent facilement sous le doigt. Il n'y a pas de jetage, pas d'albuminerie, pas de fièvre, seulement le tirage sus et scussternal est très marqué, l'apnée complète, la face légèrement cyanosée, en un mot les sym-

DE LA DIPHTHiRIB AVBC CROUP 2til

ptflmes da croup à la seconde période très nettemeat dessméâ. Ils s'accroissent d'ailleurs rapidement ; l'opération est pratiquée dans le cours même de la yisile, et le soulagement la sait immédiatement, après l'expulsion par la canule de deun petites fausses membranes.

11 n'est pas possible, assurément, de faire , une trachéotomie dans des circonstances plus favorables. Ainsi ne serez-vous nullement étonnés d'apprendre que le malade a guéri sans incidents et avec rapidité, que la canule a été enlevée dès le quatrième jour, que la plaie extérieure était complètement fermée le neuvième, et qu'enfin le malade quittait l'hApilal, le quatorzième. — Le tracé que je mots soùs vos yeux vous montre que la température était normale avant l'opération, : qu'elle s'est élevée jusqu'à 40", 6 dès le soir, qu'elle n'est restée fébrile que pendant 36 heures et que, redevenae normale 48 heures ^ après l'opëralion, elle n'a plus cessé de l'être.

Dans celte occasion, il y a eu parfait accord de tous les signes favorables : la diphlhérie a été bénigne, l'angine légère, tous les autres organes indemnes, si bien que l'asphyxie a été le seul danger couru par le malade, el qae, l'obstacle enlevé, nul phénomène imprévu n'est venu entraver la guérison. —En pareille occurrence, tout se passe avec la plus grande simplicité. Ce sont des cas dans lesquels les fausses membranes sont tellement localisées et la part de la maladie générale si peu appréciable qne les Anglais et les Allemands n'hésiteraient pas aies ranger parmi les croups inflammatoires.

Ce n'est pas à dire que la guérison y soit toujours assurée; la marche de la maladie peut être insidieuse; la diphlhérie, d'apparence bénigne avant l'opération, peut révéler sa toxicité après elle; plus souvent encore, une localisation pulmonaire plus ou moins tardive peut emporter le malade; vous en avez vu de trop nombreux exemples. Il n'en est pas moins vrai que les croups qui se présentent

aB2 MALADIES DES ENFANTS

avec celte physionomie sont de tons les plas favorables à la trachéotomie.

Il n'est pas même nécessaire que l'évolation morbide soit aussi prompte, que l'ablation de la canule se fasse aussi tôt, qne les localisations soient aussi peu nombreuses, pour qne le pronostic doïTe être regardé comme relativement bon. La marche de la maladie peut être d'une extrême simplicité, les jours qui suivent l'opêratioD peuvent s'écouler sans aucun incident et l'ablation de la canule peut être retardée jusqu'au 12« ou 15' jour; je ne parle, en ce moment, ni des croups à forme prolongée, ni de la production de bourgeons charnus, je n'ai en vue que les croups à évolution absolument régulière.

Je range parmi ceux-ci les croups opérés chez lesquels une bible quantité d'albumine est apparue un moment dansl'ariae. Je ne saurais voir dans ces cas autre chose qu'tme diphthérie bénigne. Comment ponrrait-on attacher quelque importace pronostique inné localisation rénale aussi médiocre que celle dont nous avons observé un exemple chez la petite Gbauman? Cel enfant de trois ans avait tine angine diphlhérique à forme bénigne, et on croup qui nécessita la trachéotomie le 30 décembre au matin. La fièvre traumatique, très modérée, disparut rapidemment; le tracé de température en fait foi; la canole Ait définiitvement enlevée le 6« jour; l'enfaot quittait l'hApital, complètement guè- Trué f s. ri^> ^3 jimrs après la trachéotomie. Il

est donc impossible d'observer iin« diphthérie plus bénigne et une guérison plus prompte, et pourtant, pendant quatre jours, la présence de ralbnminorie était signalée dans l'urine.

Il se peut même qne l'albumine soit beaucoup plus abondante, qu'il en existe 1 gramme et même 1 gr. 50 par litre, qu'elle per- ^ste pendant plusieurs jours, et que cependant la manhe de la

maladie soit aussi simple, et la gaérison presque aussi rapide. Mais je n'insiste pas sur cette question^ que nous retrouverons plus tard. Si la congestion rénale et Talbuminurie qui en est la suite ne sont pas un obstacle à la guérison du croup, cela tient d'abord à ce que la localisation rénale dépasse rarement la période congestive, et devient plus rarement encore une néphrite grave; mais cela tient aussi à ce que, lorsqu'elle existe, elle ne se développe et ne produit tous ses effets qu'à une époque tardive, quand la plaie trachéale est depuis longtemps guérie. Le croup alors n'est plus en cause; seulement la diphthérie, après avoir épuisé son action pseudo-membraneuse, n'a pas encore perdu son influence nocive : en abandonnant les voies aériennes, elle s'est portée sur le rein, ou le poison morbide a continué son œuvre.

Mais il n'en est pas de même des localisations bronchiques et pulmonaires de la diphthérie; elles menacent la vie à courte échéance, et vous savez que la plupart des opérés qui meurent tombent sous les coups de la bronchite pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et je vais vous montrer dans quelles conditions peuvent guérir les croups accompagnés de complications pulmonaires. Seulement comme mon intention est de vous mettre aux prises avec la réalité même, les observations que je vais vous raconter seront nécessairement complexes ; vous y verrez intervenir la broncho-pneumonie, la bronchite pseudo-membraneuse, l'albuminurie et même la paralysie, tantôt isolées, tantôt unies entre elles; c'est-à-dire que toutes les localisations diphthériques s'y trouveront, et que les formes toxique et hypertoxique y manqueront seules.

Ce n'est pas tout : Je vous rappellerai les cas dont vous avez été témoins, dans lesquels la complication thoracique n*a été ni bronchique ni pulmonaire, mais pleurale, et vous verrez que la plèvre doit être surveillée comme les autres organes respiratoires; non que la pleurésie soit à beaucoup près aussi importante ni aussi grave que la broncho-pneumonie ou la bronchite pseudo-membraneuse, mais il importe, en raison même de sa bénignité habituelle, de bien connaître ses allures et sa fréquence relative. Enfin vous verrez comment agissent sur l'état général du malade

et, par suite, sur l'état local de la plaie, ces diverses locali&aliong morbides, sans parler des érythèmes et des ërysipèles qui poorroiU aussi y jouer leur TÔie,

Un petit garçon de neuf aos, atteint de diphlhérïe bénigne, avet fausses membranes pou épaisses sur les deux amygdales, engorgements ganglionnaires très médiocres, et un nuage d'albumine dans l'urine, présentait deux jours plus tard tous les symptômes du croup; en quarante-huit heures, les accès de suffocation successils et le tirage de plus en plus violent avaient ameaé le malade au point où la trachéotomie avait dû élre faite. L'opèratiOD n'avait causé qu'une faible élévation de température, l'état général et local paraissait excellent, la percussion et l'auscultation ne révélaient rien d'anormal dans les voies respiratoires , et cependant trente«i\ heures plus tard, l'enfant, pris tout à coup d'un accès de suffocation, rendait par la canule sept à huit fausses membranes, dont quatre étaient tubulées et dont une, en particulier, présentait jusqu'à trois ramifications secondaires, preuve évidente de son ongioe bronchique. Le même jour, on constatait une albuminurie notable (1 gr. parUtre).

La journée et la nuit suivante furent marquées par ane grande agit^on, qu'expliquait une bronchite assez éteadoe, aurtonl à

droik' on arrière, où l'on entendait des rftles sous-crépitants nombreux. Aussi la plaie prit-elle un aspect grisâtre, conséqoeoce ei

comme reflet de Tétat général ; cependant la température était peu élevée, 39*, 1 le malin, 38**, 6 le soir (nous étions au troisième jour après l'opération). Les jours suivants, la température restait toujours fébrile, mais stationnaire, malgré Tapparition d'un érysipèle assez étendu autour de la plaie, qui s'élargissait sans cesse, se creusait en entonnoir, et se recouvrait dans toute sa profondeur d'un enduit pultacé grisâtre d'assez mauvais aspect. La bronchite diminuait, il est vrai, mais l'albuminurie était toujours aussi considérable, et à tous ces symptômes s'ajoutait, dès le vingt-cinquième jour, la paralysie du voile du palais et du pharynx ; Tenfant rendait en partie ses boissons par le nez et par la plaie.

Aussi Tétat général devenait de plus en plus mauvais; Tenfant cessait de s'alimenter, quelques lavements de bouillon étaient donnés et soutenaient les forces (les peptones n'étaient pas encore inventés à cette époque). Enfin Térysipèle s'arrêtait le septième jour, et la température s'abaissait, sans cesser néanmoins d'être légèrement fébrile.

Tout n'était pas fini cependant : l'albuminurie persistait; la paralysie ne se modifiait pas, et de la plaie sphacélée on détachait avec les ciseaux des lambeaux mortifiés. Puis, le matin du dixième jour, au moment où la plaie prenait un meilleur aspect et devenait rosée, la quantité d'albumine s'élevait brusquement à S grammes par litre, et, dès le lendemain matin, la bronchite se rallumait, caractérisée par des râles sous-crépi tants nombreux dans les deux poumons. Naturellement, la température montait, plus haut même qu'à aucun moment et atteignait 40'', S; naturellement aussi le contre-coup de toutes ces complications se faisait sentir sur la plaie qui s'élargissait en entonnoir.

Par bonheur, cette nouvelle tempête passiut vite; en trois jours, la température s'abaissait et tombait presque à la normale, la congestion bronchique s'éteignait, l'albuminurie diminuait d'abord et disparaissait définitivement après quinze jours de durée; la paralysie seule était persistante. Quant à la plaie, elle prenait de jour en jour un aspect meilleur, à mesure que le malade s'alimentait davantage* et recouvrait ses forces; mais elle se comblait lentement, et la cicatrisation ne devenait complète que le quarantième jour.

A ce moment, la paralysie du voile du palais durait encore, quoique fort amoindrie, et ne guérissait définitivement que le quarante-cinquième jour.

Voilà, certes, une histoire complexe et pleine de péripéties; elle vous a peut-être paru un peu longue et difficile à suivre ; mais elle avait l'avantage de vous présenter un tableau presque complet des diverses phases que peut traverser, avant de guérir, un malade opéré du croup. Celui-ci, en effet, a été atteint, à la fois ou successivement, de bronchite pseudo-membraneuse, de congestion pulmonaire et de bronchite^ d'albuminurie abondante, de paralysie, d'érysipèle de la plaie, et ces manifestations morbides avaient si profondément frappé l'organisme que Tenfant était tombe dans une prostration extrême, qu'il avait cessé de manger pendant quelques jours, que la plaie enfin, miroir fidèle de l'affaissement général, s'était élargie, mortifiée en partie, et n'avait manifesté quelque tendance à la cicatrisation qu'après la guérison de ces complications diverses.

Il est donc inutile de vous parler en détail des opérés qui guérissent malgré l'une de ces localisations diphthériques, puisque VOUS venez de voir leur accumulation même n'être pas an obstacle à la guérison. Je me réserve, bien entendu, de revenir plus tard sur chacun de ces phénomènes et de les étudier avec tout le soin qu'ils méritent; mais, en ce moment, je ne veux pas interrompre la série des faits et je dois vous montrer maintenant comment se comportent ceux chez lesquels se développe une inflamjnation pulmonaire ou pleurale, puisque le malade dont je viens de vous parler n'a présenté ni l'une ni l'autre.

A ce propos, une question préjudicielle doit être agitée. Plusieurs auteurs, Barthez et Rilliet, Bouchut ne décrivent comme complications de la diphthérie que la forme lobulaire, ou broncho-pneumonie ; Peter ne cite qu'un seul exemple d'hépatisation lobaire ; Archambault regarde la pneumonie lobaire comme extrêmement rare, tandis que Jules Simon dans son article du nouveau DicL de méd, et de chir,, Vogel dans son Traité élémentaire des maladies de tenfance, les confondent dans une même description, et que Picot et d'Espine ne parlent que de la- pneumonie, sans s'expliquer

DR LA DIPHTHiaiB AVEC GROUP 257

sur sa natare. Quant à Sanné, il donne des chiffres fort intéressants; il a trouvé 48 cas de pneumonie franche dont 3â prouvées par Tautopsie. Il ne donne pas, il est vrai, le nombre comparatif des broncho-pneumonies, mais enfin, ce chiffre de 48 cas est à lui seul considérable.

Quant à moi, messieurs, j'ai la satisfaction de me trouver en parfait accord avec Barthez et Rilliet et avec Bouchut et le regret d'être en complet désaccord avec Jules Simon, Vogel, Picot, d'Espine et Sanné : jamais dans aucune de mes autopsies (et elles sont nombreuses), jamais je n'ai trouvé un seul cas de pneumonie lobaire. Je ne puis m'empécher de croire que presque toiiyours, si ce n'est toujours, ces auteurs ont pris des broncho-pneumonies pseudo-lobaires pour des pneumonies lobaires; Terreur, vous le savez, est facile à commettre lorsqu'on se contente d'un examen à Tœil nu. J'oserai même dire que Sanné avoue implicitement son erreur, lorsqu'il dit : < Comment comprendre la formation de la pneumonie dans le cas de diphthérie, si ce n'est par la propagation au parenchyme pulmonaire de l'inflammation bronchique si commune dans cette maladie? Les résultats des autopsies justifient celte manière devoir; ils nous montrent la coexistence presque constante de la pneumonie avec la bronchite intense, purulente ou non, avec la bronchite pseudo-membraneuse et avec la broncho-pneumonie. »

Cela dit pour n'y plus revenir, voici un exemple de croup opéré et guéri malgré une broncho-pneumonie intercurrente. Il s'agit d'une petite fille de quatre ans et demi, atteinte d'angine diphthérique vingt-quatre heures avant son enlrée.Les fausses membranes amygdaliennes étaient épaisses, les ganglions sous-maxillaires légèrement engorgés; la voix était un peu éteinte, la toux rauque, et déjà avaient éclaté quelques accès de suffocation.

Dès le lendemain matin, le croup s'était tellement accru que l'opération devenait imminente; elle fut faite à deux heures de l'après-midi. Immédiatement après, de nombreuses fausses membranes furent rendues par la canule; parmi elles, quelques-unes étaient ramifiées ; le croup s'accompagnait donc de bronchite pseudomembraneuse. L'expulsion de fausses membranes ramifiées dura trois jours, et ne se reproduisit plus.

Cadet de Gass. m. — 17

258 MALADIES DBS ENFANTS

Quatre jours après la trachéotomie, Turine contenait une faible quantité d*albumine, qui s'accrut les jours suivants, pour disparaître en douze jours.

Enfin, six jours après l'opération, nous constations un peu de matité à gauche en arrière, en dehors et en bas, avec une respiration soufflante et des râles sous-crépitants disséminés. A partir de ce moment, la broncho-pneumonie suivit sa marche habituelle, avec ses alternatives d'hyperémie, de splénisation, de bronchite, ses submatités, ses matités, ses souffles, ses râles, augmentés, diminués, déplacés au gré de son évolution capricieuse. La résolution se fit avec lenteur et ne fut terminée qu'après vingt-qnatre jours de durée. Mais enfin le malade guérit et quitta Thôpital, où il avait séjourné plus de six semaines.

Chez un autre enfant de six ans, la broncho-pneumonie se montra sept jours après Topération; cette fois, il n'y avait pas de bronchite pseudo-membraneuse, ou, du moins, aucune fausse membrane caractéristique n'avait été rendue; Turine n'avait présenté qu'un nuage d'albumine pendant trois jours ; mais une paralysie du voile du palais et du pharynx était apparue presque en môme temps que la broncho-pneumonie. Malgré ces deux localisations diphthèriques , l'état général resta assez bon, la plaie se cicatrisa sans incident quoique avec un peu de lenteur (en vingt-cinq jours) ; enfin la paralysie guérit au bout de dix-huit jours, et la broncho-pneumonie . au bout de vingt jours.

Dans un autre cas, la broncho-pneumonie débuta cinq jours après la trachéotomie; la température resta fébrile pendant un mois, quinze jours avec de] très longues oscillations, quinze jours dans des régions plus basses et avec des oscillations beaucoup plus courtes. Le malade guérit encore; la plaie se ferma d'abord très vite : la canule avait été enlevée définitivement le huitième jour, et la cicatrisation extérieure s'était faite trois jours plus tard. Mais cinq jours après, la plaie se rouvrait et ne se fermait définitivement qu'après la disparition de la fièvre, peu de jours avant la résolution complète de la broncho-pneumonie. Il n'y avait eu ni bronchite pseudo-membraneuse, ni albuminurie, ni paralysie.

Je pourrais multiplier ces exemples ; quoique la g^ërison de la

broncho-pneumonie après la trachéotomie soit malheureusement exceptionnelle, elle n'est pourtant pas tellement rare que je n'en possède un certain nombre d'observations. Et môme, dans les leçons que je vous ai faites sur la broncho-pneumonie, plusieurs des cas de guérison que je vous ai rapportés appartenaient à des broncho-pneumonies diphthériques. Mais comme ces bronchopneumonies ne diffèrent en rien, au point de vue clinique, de celles qui sont consécutives à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, etc., il est inutile de répéter ici ce que j'ai longuement développé ailleurs.

Il importe davantage d'attirer votre attention sur les conditions dans lesquelles se montrent les broncho-pneumonies diphthériques qui guérissent. Vous devinez, sans que j'aie besoin de vous le dire, l'influence qu'exercent la gravité de la diphthérie, l'état général du malade, l'existence ou l'absence de maladies à déterminations broncho-pulmonaires antérieures au croup; il est clair qu'une broncho- pneumonie développée dans le cours d'une diphthérie toxique n'aura aucune chance de guérison, que celle qui apparaîtra chez un sujet épuisé et cachectique sera presque fatalement suivie de mort, que celle enfin qui se montrera chez un morbilleux ou un coquelucheux atteint de diphthérie et de croup secondaires ne laissera qu'un faible espoir. Si pourtant je m'en rapporte à mon expérience personnelle, je vous dirai que celles qui ont le moins rarement guéri sont les broncho-pneumonies consécutives à la coqueluche.

L'époque à laquelle débute la broncho-pneumonie est d'une importance capitale : plus son apparition est éloignée du moment où la trachéotomie a été pratiquée, plus les chances de guérison sont grandes. Dans les trois cas que je viens de vous citer, les premiers symptômes de la pneumonie lobulaire se montrèrent cinq, six et sept jours après l'opération ; dans un autre cas que nous avons actuellement dans nos salles, et qui est en bonne voie, la complication pulmonaire n'a débuté que le huitième jour. Si, au contraire, les symptômes se montrent au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, la mort est presque inévitable. D'ailleurs, en pareille circonstance, il est fort difficile, si ce n'est impossible,

de savoir si la broncho-pneumonie a précédé ou suivi ropération ; ce que je vous ai dit des difficultés souvent insurmontables d'un diagnostic assuré avant la trachéotomie, alors que Tair ne pénètre pas dans les bronches, vous en donne Texplication.

Pleurésie. — Les complications pleurales sont infiniment plus rares que les complications pulmonaires. Je ne parle pas, bien entendu, des pleurésies sèches et partielles, qui n'ont pas d'existence clinique et qui sont les compagnes presque fatales de la bronchopneumonie ; je ne parle pas non plus de ces épanchements inappréciables pendant la vie, que l'autopsie seule peut faire connaître. Je parle de la pleurésie clinique.

Beaucoup d auteurs la passent complètement sous silence. Parmi les plus modernes quelques-uns en parlent en passant; elle a d'ailleurs été signalée pour la première fois, si j'ai bon souvenir, par le professeur Peter. Mais ceux qui s'en occupent ne voient en elle, dans tous les cas, qu'une annexe de la broncho-pneumonie. < La phlegmasie pleurale, dit Sauné, se relie surtout aux antres inflammations pulmonaires, dont elle n'est qu'une extension. » Les paroles d'Archambault sont à peu près les mêmes. Il en résulterait donc que la pleurésie n'a jamais une existence propre dans la diphthèrie, et qu'elle ne peut être mise au nombre de ses complications.

Je conçois les difficultés de doctrine que cette question soulève : autant il semble aisé de comprendre le développement de la bronchite et de la broncho-pneumonie à la suite du croup, dans une maladie qui s'attaque spécialement aux organes respiratoires, autant il semble peu rationnel de voir dans l'inflammation de la plèvre une conséquence directe de cette même maladie ; entre la lésion trachéo-bronchique d'une part et la lésion pleurale de l'autre, on ne voit pas d'autre transition possible que l'inflammation pulmonaire.

Et de fait, dans l'immense majorité des cas, les choses se passent comme le disent les auteurs : qu'elle soit sèche ou avec épanchement, qu'elle ait ou non une réalité clinique, qu'elle puisse oa non être diagnostiquée, la pleurésie n'est qu'une annexe de la broncho-pneumonie.

Il est pourtant des cas dans lesquels ce lien de subordination parait rompu ; tel est celui-ci :

DB LA DIPHTBâniE AVEC CROUP

Un garçon de cinq ans, opéré le jour même de son entrée, avait, malgré l'existence d'un coryza couennenx, une diphthérie bénigne. Dès le lendemain de l'opëration, je constatais L'existence de rflles sous-crépitants peu nombreux à la base gauche en arrière ; mais cette détermination bronchique était si légère que l'état général restait excellent, que la plaie, du plus bel aspect, tendait à se fermer rapidement, que le 5 mars, six jours après la trachéotomie, la canule était enlevée pendant toute la journée, et que, trois jours plus tard, elle l'était délinitivement. Il est donc bien évident qu'à ce moment il était impossible de croire k l'existence d'une bronchopneumonie; j'ajoute, comme complément de preuve, que la température était normale. Une albuminurie légère et une paralysie du voile du palais et du pharynx qui, née le 10 mars, disparaissait le SO, après dix jours de durée, ne changeaient rien à la situation.

Or, en cet instant précis, au milieu de cette situation parfaite, alors que tout était dans le calme, le 11 mars au soir, l'enfant est pris brusquement d'un point de cdté à gauche ; la température monte à 39^ et le lendemain à 40» (!e tracé indique les jours de la pleurésie), pour redescendre le soir à 39", osciller entre 38 et 39* jusqu'au huitième jour de l'affection thoracique, et tomber enfin à 38' et au-dessous jusqu'à la fin de la maladie.

Supposez qa'on ne vous dise rien des symptômes qoi ont accom-

pagné Taffection aiguë dont vous voyez le tracé ; il vous sera diflicile sans doute de savoir à quelle maladie il se rapporte, mais vous admettrez bien difficilement qu'il appartienne à une broncho-pneumonie. Et quand vous saurez que les signes les plus évidents d'une pleurésie se sont montrés : matité, vibrations thoraciques diminuées, puis abolies, souffle doux, égophonie, apnée, etc., vous accepterez sans hésitation le diagnostic de pleurésie, mais vous ne croirez pas que derrière elle se cachait une broncho-pneumonie; celle-ci aurait bien pu dissimuler ses signes physiques, mais non ses symptômes généraux, et, à défaut d'autres indices, rëlëvation de la température l'aurait dénoncée.

Cette pleurésie, du reste, a suivi la marche des pleurésies simples; son évolution complète a duré trente jours; peu de temps après, le malade quittait Thôpital, entièrement guéri; la complication n'a pas eu de suites fâcheuses. C'est là un fait assez ordinaire et qui a frappé tous les observateurs ; aussi peut-on en conclure, avec Sanné, que la pleurésie n'assombrit pas notablement le pronostic du croup. Mais est-on en droit d'admettre, à cause de cette bénignité pronostique, que la pleurésie n'est jamais, à proprement parler, une dépendance directe de la diphthérie, et qa*elle est toujours une propagation à la plèvre de l'inflammation da poumon? Je ne le pense pas, et je ne vois pas pourquoi l'action directe de la diphthérie ne se ferait pas sentir sur la plèvre, comme elle se fait sentir sur le rein, par exemple. Le rapprochement est ici d'autant plus légitime que, dans Tun comme dans l'autre cas, la localisation est généralement bénigne, et que si les opérés ne meurent guère de pleurésie simple, puisqu'à l'autopsie on trouve presque toujours des lésions pulmonaires, ils ne meurent guère non plus de néphrite.

Mais c'est assez m'attarder à une discussion d'intérêt aec<mdaire; passons à des sujets plus importants. Nous venons de voir comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent; voyons maintenant comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort.

Des croups opérés suivis de mort. — Les causes de mort, à h suite de la trachéotomie, sont en général complexes. Il suffit de

DE LA DIPHTHÉRIE AVEC CaOUP 363

voir dans quelles conditions se trouvent les malades, au moment où on les opère, pour comprendre combien sont nombreux les facteurs qui y jouent un rôle. Â le bien prendre, sans doute, rintoxication est toujours Tennemi; sa violence plus ou moins grande est une des causes des résultats si différents que donne la trachéotomie selon les temps et selon les lieux, à Thôpital, à la ville, à la campagne. Mais si Ton creuse plus profondément le sujet, si Ton se demande par quel mécanisme la mort est produite, on ne tarde pas à reconnaître que, dans un très grand nombre de cas, les opérés meurent non pas directement d'empoisonnement diphthérique, mais par Tintermédiaire de la bronchite simple ou pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Ils peuvent succomber aussi à la paralysie ou à la néphrite, mais à une époque plus tardive; ce genre de mort ne diffère en rien, d*ailleurs, de celui qui menace tous les sujets atteints de diphthérie avec ou sans croup; je ne m'en occuperai pas ici.

Mais avant d'aborder Fétude de la mort par intoxication et par complications pulmonaires, je dois vous dire un mot de celle qui est causée par les convulsions. L'attaque ëclamptique apparaît dans les trente-six premières heures qui suivent Topération ; tantôt elle est unique, tantôt elle se répète à plus <9u moins long intervalle. Elle est presque toujours mortelle*

Ces convulsions n'ont d'ailleurs rien de particulier, et Ton peut dire qu'elles n'appartiennent pas en propre à la diphthérie, car elles se développent non sous l'influence de l'intoxication, mais sous celle du traumatisme. Je vous les signale, à cause de leur extrême gravité, ce qui les distingue de celles qui peuvent apparaître au début de la diphthérie comme d'une foule d'autres maladies aiguës (scarlatine, rougeole, coqueluche, etc.). Quant aux convulsions qui sont liées aux complications diphthériques (broncho-pneumonie, néphrite), je vous en parlerai en temps et lieu.

Passons maintenant à l'étude du mécanisme de la mort chez les opérés ; elle m'amène à envisager la question à deux points de vue : lo quand la mort est la conséquence directe de l'intoxication; i"" quand'elle en est la conséquence indirecte.

l"" De la mort par intoxication seule. — Dans ce cas, l'intoxica-

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tion diphthérique peut se montrer sous trois aspects différents : tantôt elle apparaît sous ses traits habituels avant la naissance du croup, ou du moins avant que celui-ci soit assez accusé pour être une menace à la vie et une indication à la trachéotomie ; tantôt sa marche est plus insidieuse, elle ne se montre avec sa physionomie classique qu'après l'opération; tantôt enfin elle ne présente à aucun moment les symptômes de Tempoisonnement diphthériqae tel que le décrivent les auteurs.

Le petit Seguin entrait dans notre service le 12 février de cette année. Il était atteint d'angine diphthérique depuis six jours et de croup depuis deux jours. Â son entrée, il avait les deux amygdales, le voile du palais, la luette couverts et comme encombrés de fausses membranes épaisses, jaune grisâtre, détachées par leurs bords des tissus sous-jacents, qui étaient rouges et qui saignaient par le moindre attouchement ; Fodeur de Thaleine était presque fétide; les ganglions sous-maxillaires et sous-stemo-mastoidiens étalent volumineux et empâtés ; le jetage était abondast, très irritant et teinté de sang; les fosses nasales étaient enoombrées de pseudo-membranes; enfin Turine contenait des flots d'albumine.

A tous ces signes, il était facile de reconnaître une diphthërie toxique, presque hypertoxiqne, avec détermination pharyngée, nasale et rénale. Mais en même temps et depuis deux jours, comme je vous l'ai dit, il s'y joignait une localisation laryngo-trachéale, c'est-à-dire un croup. Dès la veille, plusieurs accès de suffocation avaient éclaté, laissant après eux un tirage sus-stemal prononcé, qui s'accentuait encore après l'arrivée du malade, s'accompagnait bientôt de tirage sous-slernal et d'apnée presque absolue; de nouveaux accès de suffocation, apparaissant coup sur coup, ne tardaient pas à mettre en péril la vie du malade.

En pareil cas, messieurs, que fallait-il faire? Devait-on, comme le conseille mon collègue Ârchambault, renoncer à pratiquer la trachéotomie et laisser mourir tranquillement le malade? Devait-on, au contraire, opérer quand même et malgré les signes évidents d'intoxication diphthérique? Si j'avais été présent, je ne serais certainement prononcé pour le premier parti ; l'interne de garde a adopté le second ; j'avoue que je ne saurais l'en blâmer. L'enfant a suc-

combé, il est vrai, vingt-quatre heures après Topéralion, avec tous les signes de Tempoisonnement le plus grave; il serait mort quelques heures plus tôt si l'opération n'avait pas été faite; la conscience du médecin est le seul juge.

Voilà une observation dans laquelle l'intoxication est apparue sous ses traits habituels avant la trachéotomie; en voici une autre où elle ne s'est montrée avec sa physionomie classique qu'après l'opération.

Il y a peu de temps, j'étais appelé près d'un petit malade atteint de croup. C'était un enfant de cinq ans, vigoureux, de belle apparence, chez lequel la diphthérie semblait dépouillée de tout caractère toxique. Il avait le teint un peu pâle, mais les yeux assez animés ; les fausses membranes qui tapissaient l'arrière-gorge étaient peu épaisses, peu étendues ; elles reposaient sur un fond normal. Les ganglions sous-maxillaires étaien) à peine engorgés. Gomme, d'autre part, le croup était arrivé à une période avancée, que le tirage sus et sous-stemal était violent, l'apnée complète, je me ékcidai d'autant plus facilement à pratiquer la trachéotomie que je craignais beaucoup l'asphyxie et fort peu l'intoxication. Lie cas semblait particulièrement favorable.

L'opération faite, le malade fut immédiatement soulagé, et, pendant les quatre jours qui suivirent, tout parut marcher à souhait. L'enfant reprenait de la gaieté et du sommeil, la fièvre était à peine marquée, l'appétit s'éveillait, la plaie avait la meilleure apparence, tout indiquait une guérison prochaine, et je m'occupais déjà du moment où il faudrait enlever temporairement la canule, lorsque, le cinquième jour, la scène changea brusquement.

Le pharynx, presque nettoyé, se recouvrit de fausses membranes nouvelles, bien plus épaisses, bien plus abondantes que les premières; les amygdales, les piUers, la luette en étaient tapissés; bientôt la muqueuse sous-jacente devint saignante et présenta quelques légères ulcérations, les ganglions cervicaux ne tardèrent pas à prendre un énorme développement, les narines se remplirent de fausses membranes, qui donnèrent lieu à un écoulement très irritant de sang et de mucus; la plaie de la trachée prit un mauvais aspect : elle devint grisâtre, béante, sans aucune tendance à la cica-

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Irisation, puis elle s'élargit, se creusa en entonnoir, deyint noirâtre; en môme temps Todeur de Thaleine, celle qui s'exhalait du malade tout entier était gangreneuse, nauséabonde, atroce. Tous les signes de 1 empoisonnement le plus profond étaient réunis; la mort ne se fit pas attendre; elle eut lieu huit jours après l'opération.

Ici, comme dans l'observation précédente, la mort a eu lieu par intoxication ; mais le processus morbide a été, dans ces deux cas, absolument opposé : les phénomènes toxiques qui, dans le premier cas, s'étaient montrés dèstle début de la maladie, ne sont apparus, dans le second, qu'à une époque beaucoup plus tardive. Aussi l'opportanité de l'opération, fort contestable assurément chez l'un des mala* des, était-elle certaine chez l'autre. Tout faisait même prévoir une terminaison heureuse, tant l'opéré paraissait être dans des conditions favorables ; la marche insidieuse de la maladie a mis à néant toutes les espérances. ,

Ces deux observations sont donc, à un certain point de vue, fort différentes l'une de l'autre ; mais, à d'autres égards, elles se res* semblent d'une manière frappante; elles ont présenté toutes deux les symptômes classiques d'une diphthérie toxique : aspect de la gorge, des ganglions, des fosses nasales, odeur de t'haleine, état général, rien n'y manque. Dans cet ensemble, le croup a joué on rôle purement mécanique; supprimez-le par la pensée, et la maladie déroulera ses phases exactement de la même manière ; et de fait, quoique par la trachéotomie le croup ait été supprimé, la dipb* thérie n'en a pas moins évolué jusqu'à la mort avec une fatalité implacable; dans les deux cas, le croup n'a été qu'un incidente presque une quantité négligeable.

Seulement^ pour que les choses se passent ainsi, il faut que la maladie soit non seulement une diphthérie toxique, mais encore une angine diphthérique, il faut que les fausses membranes pharyngées soient très abondantes et très épaisses, que, par suite, l'odeur de l'haleine soit infecte, que, surtout, les ganglions sousmaxillaires et sous-sterno-mastoïdiens soient très volumineux et très empâtés, qu'en un mot la physionomie de la maladie soit celle de la diphthérie toxique telle qu'elle est décrite dans les auteurs. Or cette physionomie tient essentiellement à l'angine, elle est sous

DE LA DIPUTHÉRIE ÀYBG GEOUP 367

sa dépendance étroite, elle ne peut se passer d'elle ; je vous ai souvent dit et répété que les adénopathies, en particulier, ne pouvaient naître que sous Tinfluence de Tangine, qu'elles étaient un fait anatomique d'abord, nosologique ensuite, et que, là où l'angine man* quait, elles faisaient également défaut.

Or, messieurs, croyez-vous que l'angine soit indispensable à la constitution de la diphthérie toxique? Evidemment, vous ne pouvez le croire ; trop d'exemples vous ont prouvé le contraire. 11 y a des diphthéries toxiques dans lesquelles l'angine manque, comme il en est d'autres dans lesquelles manque le croup ; il y a aussi des diphthéries toxiques dans lesquelles les fausses membranes pharyngées sont peu nombreuses et peu épaisses, dont, par suite, la physionomie n'est pas celle de l'angine toxique ; comme il en est d'autres dans lesquelles les fausses membranes laryngées sont peu nombreuses et peu épaisses, et où, par suite, les symptômes du croup sont peu accusés. Ces formes d'intoxication sont exceptionnelles^ j'en conviens, et hors du cours habituel des choses, mais elles existent et méritent de trouver place dans la description de la maladie.

Un enfant de deux ans, qui était dans nos salles depuis plusieurs jours, avec une bronchite légère, fut pris tout à coup d'angine diphthérique d'apparence bénigne, caractérisée par la présence de quelques fausses membranes blanchâtres sur la luette et sur les deux amygdales ; celles-ci étaient rouges et un peu volumineuses. Les ganglions sous- maxillaires et sous-stemo-mastoïdiens étaient à peine engorgés et parfaitement distincts les uns des autres. L'urine ne contenait pas d'albumine.

Dès le soir même, la voix et la toux devenaient rauques, et le croup prenait rapidement de telles proportions que, le lendemain matin, la voix et la toux s'éteignaient, la dyspnée était extrême, le tirage sus et sous-sternal très accusé, Tapnée complète des deux côtés ; enfin, en moins d'une heure, les accidents se développaient avec une telle rapidité que, malgré l'absence complète d'accès de suffocation, l'asphyxie devint imminente, et que l'opération dut être pratiquée.

L'allure presque foudroyante du croup montrait que les fausses membranes envahissaient le larynx avec une extrême énergie ; mais

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l'examen de Tamère-gorge prouvait qu'il n'en était pas de même sur les amygdales, le voile du palais, la luette ; la diphthérie semblait épuiser son action sur le larynx en respectant le pharynx. En effet, Topération une fois terminée, j'examinais le pharynx, et je constatais que les fausses membranes y étaient restées stationnaires. Bien plus, dès le matin du jour suivant, elles avaient disparu. Je n'ai pas besoin de vous dire que l'engorgement des ganglions était à peine appréciable.

Et Qomme aucune localisation nouvelle ne s'était produite, que la respiration était pure, que l'urine contenait seulement un léger nuage d'albumine, que la fièvre était nulle, que la plaie avait le meilleur aspect, que la canule était brillante, que l'appétit s'éveillait, que le calme était parfait, nous avions le sérieux espoir d'une guérison prochaine .

Mais toutes ces apparences étaient trompeuses; le même jour, l'agitation commençait, l'appétit disparaissait brusquement, et la nuit se passait sans sommeil.

Aussi trouvions-nous le lendemain, quatrième jour de la maladie, troisième depuis l'opération, l'enfant absolument changé : la face était pâle, l'expression du visage altérée, l'affaissement profond, la plaie grisâtre, élargie, de mauvais aspect, la canule noire dans presque toute sa longueur, indice certain d'une gangrène très étendue, le pouls petit, la respiration saccadée et irrégulière; l'urine enfin contenait d'énormes quantités d'albumine. — Quant à la température, elle était relativement peu élevée et atteignait à peine 39°. A ces signes, il était impossible de ne pas reconnaître Texistence d'un état très grave, et comme je ne constatais ni dyspnée, ni symptômes stéthoscopiques, ni fièvre considérable, force m'était d'admettre que j'avais affaire non à une localisation bronchique et pulmonaire, mais à des phénomènes d'intoxication. Je ne voyais rien, il est vrai, du côté du pharj^nx, dont les fausses membranes avaient disparu, et rien non plus du côté des ganglions, dont le volume était à peine augmenté ; mais ces signes négatifs n'étaient pas pour me faire changer de manière de voir.

Toute la journée et toute la nuit cet état se prolongeait en s'aggravant; le cinquième jour de la maladie se passait dans une

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prostration extrême, sans aucun autre symptôme. Il semblait que Tenfant, abattu par la diphthérie, empoisonné jusque dans les profondeurs de son organisme, n'eût plus la force de réagir, môme par ses plaintes, contre l'ennemi qui Técrasait. Il succombait enfin à onze heures du soir.

Que trouvions-nous à l'autopsie? Rien que la confirmation de notre diagnostic. Nous constations la présence de fausses membranes épaisses tapissant les cordes vocales et s'étendant au-dessus et au-dessous d'elles, jusque dans la trachée, mais n'atteignant pas sa bifurcation, et ne se prolongeant pas dans les bronches. Cellesci étaient, il est vrai, un peu rouges et enflammées dans une partie de leur étendue, et peut-être, en y regardant de très près et en employant le microscope, aurait-on pu constater Texistence d'un peu d inflammation alvéolaire ; mais, à coup sûr, il était impossible d'admettre que des lésions pulmonaires si minimes fussent pour rien ni dans l'ensemble symptomatique observé pendant la vie, ni dans la terminaison fatale. Les reins eux-mêmes, malgré la grande quantité d'albumine que l'urine contenait pendant la vie, n'offraient que l'apparence d'une congestion vive.

L'intoxication seule pouvait expliquer la mort, et la coloration du sang nous en était une preuve nouvelle ; il présentait cette nuance sépia que mon ami et collègue Millard nous a appris à reconnaître comme signe de diphthérie toxique.

Je ne vous cite que cette observation ; elle suffit à vous faire voir comment se comporte ce genre d'empoisonnement ; il ne diffère de l'intoxication classique que par l'absence de l'angine et des phénomènes qu'elle fait naitre, et, comme tous les faits que j'ai observés se ressemblent, je ne vois nul intérêt à multiplier ces exemples.

2* De la mort par bronchite pseudo-membraneuse et par bronchopneumonie. — La bronchite pseudo-membraneuse est une dépendance trop directe et trop évidente de la diphthérie pour que l'idée soit jamais venue à personne d'en rendre la trachéotomie responsable. — Il n'en est pas de même de la broncho-pneumonie ; plusieurs auteurs l'ont attribuée à l'introduction, par la plaie trachéale, d'un air froid Qt chargé de poussières fines dans les bronches et jusque dans les alvéoles pulmonaires. Je vous ai souvent répété.

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messieurs, que la diphthérie était une maladie infectieuse à déterminations multiples, et j*ai si souvent cité parmi elles la bronchopneumonie, que vous ne me soupçonnerez pas de partager cette manière de voir. Vous connaissez d'ailleurs la réponse que la nature s'est chargée de faire aux partisans de cette opinion, en leur montrant des broncho-pneumonies chez des malades non opérés. Sur cent vingt-une autopsies de broncho-pneumonie faites par Sannë, vingt-une se rapportent à des cas de croup qui n'avaient pas subi la trachéotomie. Enfin l'angine diphthërique sans croup est aussi quelquefois, quoique rarement, accompagnée de bronchopneumonie.

Mais s'il est juste de dire qu'il existe une broncho-pneumonie diphthérique, comme il existe une broncho-pneumonie morbillense ou coqueluchiale, est-il également juste d'admettre qoe la trachéotomie n'est pour rien dans son apparition ? À voir l'extrême fréquence de la mort par déterminations pulmonaires à la suite de l'opération et la rareté relative de ces mêmes localisations avant elle, il parait difficile de le soutenir. La plupart des tnteors modernes sont d'accord pour admettre que, si la diphthérie a une action prépondérante dans la production de la broncho-pneumonie, la trachéotomie y joue souvent le rôle d'agent provocateur, en permettant l'accès direct d'un air froid ou îhipur dans la trachée et les bronches.

Un phénomène analogue se produit, d'ailleurs, dans beaucoup d'autres maladies : les affections pulmonaires de la rougeole et de la coqueluche, les congestions, les inflammations rénales de la scarlatine font, à coup sûr, partie de l'évolution morbillense, scariatineuse, coqueluchiale ; elles n'en reconnaissent pas moins comme cause seconde, dans un grand nombre de cas, l'action du froid extérieur. A plus forte raison cette action doit-elle se faire sentir quand une voie nouvelle et directe est ouverte à l'accès de l'air.

Je ne puis m'empécher de remarquer cependant la fréquente coïncidence de la broncho-pneumonie et de la diphthérie bronchique; Sanné l'a constatée dans la moitié des cas, et mes observations me donnent un chiffre un peu supérieur, presque les deax tiers des cas (62 pour 100). Si maintenant nous nous rappelons qoe

la présence des fausses membranes est souvent difficile à constater après la mort, qu'elles peuvent disparaître lorsqu'elles sont minces et ténues, qu'elles peuvent s'enrouler et se confondre avec le mucus intra-bronchique, qu'enfin on ne serait en droit d'affirmer l'absence des fausses membranes qu'après un examen microscopique sérieux, examen auquel on se livre bien rarement, nous serons fort disposés à admettre que le nombre relatif des bronchites pseudo-membraneuses est plus considérable encore que les chiffres précédents ne semblent l'indiquer.

Or cette fréquence de la bronchite diphthérique dans les cas où les opérés meurent par le poumon ne fait-elle pas naître en vous un nouvel ordre d'idées? Et ne vous semble-t-il pas naturel d'envisager la question de la manière suivante :

Quand le croup succède à l'angine, les fausses membranes sont en voie d'extension progressive des parties supérieures aux parties inférieures de l'arbre aérien ; au moment où elles atteignent le larynx et la trachée, elles provoquent une asphyxie qui tuerait le malade sàhs l'intervention chirurgicale. La trachéotomie écarte ce danger ; mais, si elle peut sauver momentanément le malade en faisant passer l'air au-dessous de Tobstacle, elle est impuissante à arrêter la marche envahissante de la diphthérie. Celle-ci, en poursuivant son cours, fait naître incessamment de nouvelles fausses membranes ; elles ne sont, le plus souvent, ni assez épaisses ni assez nombreuses pour tuer directement le malade, mais elles portent avec elles le micrococcus, le poison morbide jusqu'aux dernières ramifications des bronches, jusqu'aux alvéoles, et, par leur présence, suscitent l'éclosion d'une broncho-pneumonie infectieuse. Cette manière de voir trouverait une confirmation sérieuse dans les recherches de R. Thomas (Thèse de Paris, 1881), si elles venaient à se confirmer. Cet auteur, en effet, aurait trouvé des microbes dans les alvéoles pulmonaires chez des sujets morts de broncho-pneumonie diphthérique. Ainsi, dans la très grande majorité des cas tout au moins, la trachéotomie serait innocente des inflammations bronchiques et alvéolaires qui la suivent; elle n'aurait pas, il est vrai, arrêté leur développement, mais elle ne leur aurait prêté aucun secours.

La fréquence de la broncho-pneumonie à la suite du croup et de la trachéotomie, sa rareté dans Tangine trouveraient ainsi une explication toute naturelle puisque nous savons combien il est exceptionnel de voir la diphlhérie, d'abord pharyngée, atteindre les bronches sans frapper le larynx, ou, en d'autres termes, d'observer une angine diphthérique accompagnée de bronchite pseudo-membraneuse sans croup.

Enfin, comme dernier argument, je vous rappellerai un autre ordre de faits : vous n'ignorez pas que l'opération de la trachéotomie a été pratiquée pour combattre des accidents tout autres que le croup, des rétrécissements et des obstructions de la trachée dues aux causes les plus diverses . Or tous les auteurs ont remarqué Texcessive rareté des complications pulmonaires à la suite de ces opérations ; nous devons donc admettre que les dîphthériques sont, à cet égard, dans des conditions toutes particulières, puisque chez eux ces complications sont malheureusement très fréquentes.

Telle est l'explication qui me parait être la plus rationnelle. II en est une autre cependant, fort ingénieuse et fort séduisante, qui a été proposée par Lallement (Thèse de Paris, 1864) et développée avec un grand talent par RevilUod (de Genève) devant le C4)ngrès international des sciences médicales (Genève, 1878). D'après ce professeur, une des causes de mort les plus fréquentes chez les trachéotomisés est un trouble d'innervation de Tappareil pulmonaire, trouble qui n'est que l'extension des paralysies qui s'observent dans d'autres régions et se traduit par la dyspnée expiratoire, l'anesthésie de la trachée et par des désordres nutritifs des poamous. Rattachant avec habileté les symptômes pulmonaires aux phénomènes paralytiques qui se produisent du côté du larynx supérieur, des plexus laryngiens, œsophagiens, c'est-à-dire des expansions nerveuses en rapport immédiat avec les plexus cardiaques et pulmonaires, Revilliod termine en disant : c D'où Ton doit conclure que la mort, tout en ayant lieu le plus souvent par le poumon, provient moins d'un processus inOammatoire proprement dit que d'une paralysie du nerf vague et, en particulier, des rameaux qui se terminent dans les muscles de Reisessen. Celte paralysie du poumon, qui n'est que l'extension des troubles d'inner-

DE LA DIPnTHiRIE AVEC GROUP 273

yation qui s'observent plus haut dans le domaine de la même paire nerveuse, constitue ainsi la principale cause de la mort par la diphthérie. »

J'avoue que cette théorie, quelque ingénieuse qu'elle soit, ne me parait pas satisfaisante. D'abord elle n'explique nullement pourquoi la broncho-pneumonie, si fréquente dans le croup et surtout après la trachéotomie, est rare au contraire dans l'angine diphthérique. Ensuite elle est démentie par l'anatomie pathologique, qui démontre dans ces cas l'existence d'une véritable broncho-pneumonie avec les lésions bronchiques et alvéolaires classiques. Enfin elle ne se relie pas, quoi qu'en dise Revilliod, aux autres manifestations paralytiques. Un grand nombre de paralytiques ne sont pas atteints de broncho-pneumonie, et la plupart des malades qui meurent de broncho- pneumonie n'ont aucun des symptômes habituels de la paralysie diphthérique : paralysie du voile du palais, des muscles de l'accommodation, des membres inférieurs, etc. Il faudrait donc admettre que, dans la très grande majorité des cas, les muscles de Riesessen sont paralysés isolément, sans paralysie du voile du palais. Vous verrez au contraire, lorsque nous parlerons de la paralysie diphthérique, que celle-ci est très rarement limitée à une seule régxohy et que le voile du palais fait seul exception à la règle.

R me parait donc infiniment plus logique d'admettre que la broncho-pneumonie diphthérique est infectieuse, comme Test la broncho-pneumonie typhoïdique, par exemple, plutôt que de faire intervenir une paralysie du poumon, dont rien ne démontre la réalité.

Cela dit, messieurs, je vous supplie de ne pas exagérer ma pensée. Je ne me pardonnerais pas de vous avoir développé ces théories, si elles devaient vous faire négUger la moindre des précautions recommandées par les maîtres après la trachéotomie : l'usage de la cravate, la température égale de l'air ambiant, etc. Rappelez-vous les paroles de Trousseau : « Avant que M. Paul Guersantetmoi eussions adopté cette manière de faire (l'usage de la cravate), nous perdions de pneumonies catarrhales un grand nombrede nos opérés; aujourd'hui, cet accident est beaucoup plus rare. » Et croyez bien qu'en vous expliquant comment, selon moi, meurent les malades chez lesquels toutes les prescriptions ont été observées, je n'ai jamais prétendu

Cadet db Gass. iu. — 18

que ces prescriptions fussent inutiles. Respectez-les jusqu'au scrupule ; la paix de voire conscience est à ce prix.

Ces discussions théoriques une fois épuisées, passons à Tétude des faits.

Je ne veux ni ne puis séparer, dans Tétude rapide que je vais entreprendre, la bronchite pseudo-membraneuse de la broncho-pnenmonie. Les raisons en sont simples : d'abord, ces deux ordres de faits sont très souvent connexes, comme je viens de vous le dire; ensuite, si, à la rigueur, ils sont nosologiquement séparables, cliniquemcnt ils ne le sont pas. Malgré tout ce qui a été dit à cet égard, je n'ai jamais pu percevoir le bruit de drapeau dont on a tant parlé et qui serait, selon certains auteurs, le signe stéthoscopique de la bronchite pseudo-membraneuse ; j'en suis donc réduit à diagnostiquer la bronchite et la broncho-pneumonie, sans pouvoir affirmer la présence ou l'absence des fausses membranes bronchiques. J'ajoute môme que cette distinction, fût-elle possible, serait absolument inutile, car la marche générale de la maladie n'en est pas seosiblemenc modifiée.

Je laisse naturellement de côlé en ce moment les cas heureux dans lesquels le malade atteint de bronchite pseudo-membraneuse sans broncho-pneumonie expulse tout à coup , au moment où il semble près d'asphyxier, des fausses membranes ramifiées, et revient presque subitement à la vie après celte expulsion.

Je vous en ai parlé quand j'ai étudié le mode de guérison des croups opérés; je n'ai pas à m'en occuper à propos des cas suivis de mort; d'ailleurs ces faits eux-mêmes prouvent l'impossibilité du diagnostic slélhoscopique, puisque la bronchite pseudo-membraneuse n'a été reconnue que par l'expulsion des fausses membranes.

Il y a plus : non seulement il est impossible de reconnaître par Tauscultation l'existence de la bronchite pseudo-membraneuse, mais encore il est souvent très difficile d'affirmer la nature des lésions bronchiques et pulmonaires. La présence de la canule dans la trachée modifie si singulièrement les conditions habituelles de la percussion et de l'auscultation, qu'on est parfois fort surpris de trouver à l'autopsie des lésions non soupçonnées pendant la yie et de n'en pas trouver d'autres qu'on avait cru reconnaître. Aussi est il

sage de s'attacher surtout à l'observation des symptômes généraux, dyspnée, fièvre, etc., et de savoir que les symptômes locaux peuvent être trompeure.

Je ne veux pas insister longtemps sur l'étude de ces complications* bronchiques et pulmonaires.

Je dois cependant attirer votre attention sur un point important : l'époque d'apparition de la broncho-pneumonie. On ne peut arriver à la préciser directement, puisque la percussion et surtout l'auscultation deviennent impossibles dès que le larynx et la trachée sont envahis par les fausses membranes ; mais on y parvient par un procédé indirect, en évaluant le temps qui sépare la trachéotomie de la constatation de la broncho-pneumonie à l'autopsie.

Les recherches expérimentales vous ont appris que les premières lésions de la broncho-pneumonie peuvent se développer en vingtquatre heures ; au bout de ce temps, on trouve dans les poumons des parties rouges , légèrement œdémateuses, encore insufflables, avec exsudât séreux et épithélium gonflé (splénisation) , et des noyaux gris, durs, non insufflables, avec leucocytes abondants (hépalisalion); la broncho-pneumonie se trouve donc constituée; mais, avant ce terme, elle ne l'est pas encore. Il en résulte que toute broncho-pneumonie trouvée à l'autopsie des sujets morts moins de vingt-quatre heures après la trachéotomie est une broncho-pneumonie qui a débuté avant l'opération. Or, sur 64 cas de trachéotomies suivies de broncho-pneumonie, Sanné en a trouvé 20 chez des enfants morts le jour même de la trachéotomie, c'est-à-dire presque le tiers du nombre total, et, dans une série de recherches que j'ai instituées pour élucider cette question, j'en ai trouvé 30 sur 90, c'està-dire exactement le tiers. Cette statistique confirme singulièrement les vues que j'ai émises à propos de la médiocre influence de la trachéotomie sur les complications pulmonaires.

Les autres chiffres relevés par Sanné et par moi me paraissent également probants, quoique peut-être avec une moindre évidence. En effet, le lendemain de l'opération, le nombre des broncho-pneumonies vérifiées à l'autopsie tombe presque de moitié, puis de moitié encore le troisième jour, et ainsi de suite, de sorte que, plus le temps écoulé depuis la trachéotomie est long, plus le nombre des

broncho- pneumonies est faible. Ce résultat statistique serait bien bizarre si les complications pulmonaires étaient exclusivement la conséquence de Tintroduction par la plaie de Tair froid et des poussières flottantes, car l'action de cette cause devrait s'accroître avec sa continuité.

Ces courtes remarques me semblent suffisantes pour vous faire apprécier le rôle que jouent la bronchite pseudo-membraneuse et la broncho-pneumonie dans la terminaison fatale. Il est donc bien entendu que, même dans ces cas, la scène pathologique est toujours dominée par l'élément infectieux, puisque les manifestations bronchiques et pulmonaires sont elles-mêmes les suites de Tintoxication.

Ici, messieurs, je m'arrête; de plus longs développements seraient inutiles. J'ai cherché à faire rentrer l'histoire du croup dans celle de la diphthérie et à unir dans une description commiine les symptômes de la localisation et ceux de la maladie ; à vous de voir si j'ai réussi.

Mais je n'en ai pas fini avec le croup ; les aspects sous lesquels on peut envisager cette question sont si nombreux qu'ils semblent se multiplier à mesure qu'on l'approfondit davantage.