SECTION I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES MALADIES DE l' UTERUS ET DE SES ANNEXES.

Sous ce titre, nous comprendrons : 1° les changements dans îa direction et la position de Y nieras ; 2° la congestion sanguine; 3° les lésions phlegmasiques ; ho certaines lésions spéciales et spécifiques; 5" les lésions organiques.

ABS'&'ICLE I. — Changements dans la direction et la position de l'utérus.

Tout en tenant compte de la mobilité de l'utérus et de la variabilité de son axe, il est cependant certaines aberrations qui se produisent dans la direction de cet organe et qui doivent être considérées comme un état anormal. Ce sont ces aberrations qui constituent les déviations. Ces déviations sont de plusieurs espèces. On admet généralement les suivantes :

1° Antéversion. —11 importe beaucoup, en pathologie interne, d'avoir un langage fixe et bien déterminé pour dénommer les diverses altérations et spécialement les changements de direction. Or on ne s'est pas toujours entendu et l'on ne s'entend pas encore bien à cet égard. Parmi les médecins,* les uns, comme M. Bennet, ne considèrent dans les déviations que les changements de positiou du col utérin, et ils les dénomment en conséquence ; les autres les rapportent toutes à la position nouvelle du corps de l'utérus : il serait donc difficile de s'entendre à ce sujet, si les dénominations conventionnelles n'étaient pas rigoureusement précisées à l'avance d'une façon définitive. A s. *$&■'. l'exemple de Valleix et de presque tous les auteurs français, nous pensons qu'il faut considérer et dénommer les déviations en ayant égard à la position du corps de l'utérus, et n'envisager la situation du col que comme une conséquence de celle du corps. Ceci étant bien établi, nous dirons que l' antéversion est la déviation de l'utérus clans laquelle le corps de l'organe est

PATI10I.0GIK GÉNÉRALE. 45Î

incliné" en avant, sa face antérieure appuyée sur la vessie, et le fond correspondant à la partie postérieure de la symphyse pubienne. Le col présente un changement inverse de direction dans sa position ; il est porté en arrière dans l'excavation pelvienne et appuyé sur le rectum. Cette déviation peut se présenter à divers degrés, dont le plus léger constitue ce que l'on est habitué à considérer comme l'état normal ; car l'utérus, dans sa situation normale, est toujours un peu incliné en avant, surtout quand la vessie est vide.

2° Rétroversion. — Dans la rétroversion, le corps de l'utérus est incliné et même tout à fait- renversé en arrière. Il est situé y-dans l'excavation pelvienne, sa face postérieure appuyée sur le u ■'■■ rectum. Le col est dirigé en avant et en haut ; il est en rapport avec la vessie et immédiatement avec la partie postérieure delà symphyse pubienne, <~ <-• ";,wi- ■■■••olw- U/^ fi~* .V»*»*, * £*-}»&

Latéroversion. — On désigne sous ce nom les cas dans lesquels l'utérus est incliné soit à droite, soit à gauche. Ces inclinaisons légères sont quelquefois tout à fait normales, ainsi que nous l'avons dit. Il faut qu'elles soient portées à un certain degré pour constituer un état pathologique.

L'étude de ces inclinaisons et des changements de direction de l'utérus a donné naissance à des discussions sur lesquelles nous aurons occasion de revenir. 11 est cependant un point que nous devons tout d'abord élucider. Ce point est le suivant :

L'utérus dévié d'une manière assez notable pour constituer une antéversion ou une rétroversion pathologiques, est-il , sous tous les autres rapports, dans son état normal, a-t-il conservé son volume, son poids, sa texture habituels ? La plupart des médecins qui se sont occupés de cette question sont obligés de convenir que non ; il existe en effet dans la très grande majorité des cas, si, ce n'est dans tous, une augmentation de volume et de poids de ^,^ $^. l'utérus, augmentation tantôt partielle et à divers degrés, tantôt '* **>*» bi générale ; cette augmentation peut être considérée tantôt comme ^ la conséquence d'une congestion ou d'une phlegmasie du tissu utérin lui-même, tantôt comme le résultat du développement

de produits morbides divers (cancer, tissu fibreux) dans le tissu même de l'utérus ou. à sa surface interne.

En mettant de côté ces derniers cas (cancers, tumeurs fibreuses) dont on comprend très bien le rôle dans la production des diverses espèces de déviations, on s'est demandé si l'engorgement inflammatoire et ses lésions concomitantes étaient la cause unique du déplacement, ou bien si ces lésions n'étaient que le résultat, la conséquence de la déviation elle-même. C'est entre ces deux opinions que les médecins sont partagés. Les développements dans lesquels j'entrerai en traitant de l'histoire de ces affections, m'autorisent à formuler dès à présent ce que je regarde comme l'expression de la vérité. À mon avis, les diverses espèces d'engorgements inflammatoires de l'utérus ou du col utérin sont^ dans un grand nombre de cas, la cause et le point de départ des déviations qui se produisent plus tard, tandis que dans, d'autres, beaucoup moins nombreux il est vrai, les déviations, parfaitement innocentes tant que le tissu utérin est sain, ne deviennent douloureuses ou plutôt ne sont appréciées par les malades que lorsque le tissu de l'utérus ou du col devient le siège d'une lésion quelconque.

3° Abaissement de l'utérus. — L'utérus, peut s'abaisser et l'orifice du col se rapprocher d'une manière plus ou moins notable de la vulve. Lorsqu'il en est ainsi, il entraîne avec lui la ' membrane muqueuse du Vagin qui y est insérée. Cet abaissement peut avoir lieu à des degrés très variables, et il est quelquefois poussé à un tel degré que le museau de tanche sort de la vulve. Dans un certain nombre des cas d'abaissement, l'utérus et le col sont le siège soit d'une hypertrophie phlegmasique de leur propre tissu, soit de produits de nouvelle formation développés dans leur trame interne ou bien à leur surface externe (tumeurs fibreuses, cancers). Nous devons faire ici observer que M. Huguier a démontré que ce que l'on prend bien souvent pour l'abaissement de l'utérus n'est qu'un allongement hypertrophique du col qui vient faire saillie, et il invoque pour preuve : 1° la plus grande longueur de l'utérus

PATUOLOGIE GÉNÉRALE. 453

mesurée avec l'hysteromètre introduit clans sa cavité ; 2° l'impossibilité dans laquelle on est de le réduire et la nécessité de le traiter, si on veut la faire disparaître, par l'amputation de la partie exubérante.^ l~f &**&-- +* **-*»«*-* -^ w '""*- e***^'. &**&«. ^^M-j*^1

Renversement. — Le renversement se complique presque toujours d'abaissement de l'utérus. Dans cette affection, le fond de l'utérus se renverse comme un doigt de gant, se retourne et vient faire saillie à travers l'orifice du museau de tanche qu'il dilate, o^-w- - w~~ fcA-v*^ .jf- , ,..,^o^.;'-~"-«-~»*~ *~ y

A0 Flexions. — M. le docteur Ameline a donné le nom de flexions à cet état de l'utérus dans lequel le corps et le col sont infléchis, incurvés l'un sur l'autre, de manière à former un angle rentrant d'un côté et saillant de l'autre. Les flexions sont de plusieurs espèces. L'antéroflexion ou antéflexion est l'état dans lequel l'utérus et le col sont infléchis l'un sur l'autre de manière à former un angle ouvert en avant.

La rétroflexion, au contraire, est l'état dans lequel l'utérus et le col sont infléchis en arrière de manière que l'angle qu'ils forment entre eux soit ouvert en arrière.

D'après M. Simpson, l' antéflexion et la rétroflexion ne sont que la conséquence d'une antéversion ou d'une rétroversion primitives. C'est une opinion qu'il est difficile d'admettre. Il existe maintenant assez d'observations de pareils cas pour qu'on puisse affirmer que la rétroflexion et l' antéflexion sont deux lésions à caractères parfaitement distincts et qui peuvent se montrer isolées de toute autre déviation.

Les flexions antérieures et postérieures coïncident très fréquemment avec des lésions phlegmasiques aiguës ou chroniques du corps et du col, lésions qui ont probablement contribué à déterminer leur production. On admet encore assez généralement que lorsqu'il se produit une flexion utérine, il existe une diminution de consistance de la partie des parois utérines qui ^ * u >■. a cédé à la flexion. On décrit quelquefois des latéroflexions ; si,, u. (; elles existent, elles doivent être très rares, car la disposition des5^parois utérines semble être un obstacle à leur production. L'anlé-

flexion et la rétroflexion peuvent se combiner soit avec l'antéversion, soit avec la rétroversion. De là les variétés suivantes : antéversion avec antéflexion ; antéversion avec rétroflexion ; rétroversion avec antéflexion ; rétroversion avec rétroflexion. On aura des variétés bien plus nombreuses si l'on fait rentrer dans le cadre les latéroflexions gauche et droite et les latéroversions également gauche et droite. Mais il est inutile de s'y arrêter, attendu que ce sont des combinaisons pour le moins fort rares et tout à fait exceptionnelles.

Nous pourrions, à l'exemple de plusieurs auteurs, décrire ici les modifications survenues dans les caractères physiques de l'utérus et en particulier dans le volume, la forme, le poids, la consistance de cet organe. Mais ces changements ne sont, la plupart du temps, que le résultat d'altérations diverses du tissu utérin. Aussi ne nous y arrêterons-nous pas ici, et nous bor- ^^ , . " nerons-nous à les signaler chemin faisant, lorsque ces modifications physiques de l'organe présenteront quelque importance.

ARTICLE II. — Congestion sanguine.

Elle est caractérisée par le développement d'un grand nombre de vaisseaux distendus par du sang, distension due au ralentissement du cours de ce liquide et à son accumulation clans ces mêmes vaisseaux. Cette congestion peut siéger isolément dans le col ou dans le corps, et cette indépendance s'explique parfaitement par l'indépendance d'origine des vaisseaux artériels et veineux; dans d'autres cas, la congestion existe à la fois dans le col et dans le corps. Il est une variété que l'on observe quelquefois d'une manière isolée, c'est la congestion sanguine de la paroi postérieure du corps ; on la rencontre particulièrement dans les cas de rétroversion considérable et persistante. " "~~'~

Lorsquele tissu du corps ou du col est le siège d'une congestion sanguine, le tissu est plus compacte, plus dense et cependant plus friable. 11 présente une dureté apparente qui est due à ce que le sang ne pouvant distendre librement et d'une manière complète les tissus qui sont le siège de la congestion, et ne

PATliuLOGiE GÉNÉRALE. 155

pouvant cependant les abandonner, la partie congestionnée semble plus résistante et donne une sensation analogue à celle que produirait une vessie fortement distendue par un liquide quelconque.

ARTICLE III. — Lésions phlegmasiqucs du tissu du corps et du col utérin.

§ 4 . Inflammation aiguë (engorgement aigu).

L'inflammation aiguë peut occuper des sièges fort différents les uns des autres. Tantôt la phlegmasie est générale, d'autres fois elle est partielle et bornée soit au corps, soit au col de l'utérus, ou bien même elle est plus circonscrite encore. Cette inflammation peut se présenter cà trois degrés, bien distincts les uns des autres, et dont il est important de bien préciser les caractères anatomiques.

Premier degré. — Le premier degré de l'inflammation diffère peu delà congestion sanguine. Il y a, comme dans cette dernière, hypérémie capillaire et dilatation des vaisseaux, mais de plus stase sanguine complète. La conséquence de ces lésions est la tuméfaction, la rougeur, la résistance du tissu malade au doigt qui le presse, enfin l'augmentation de sa friabilité.

Deuxième degré. — L'inflammation reste rarement au premier degré. Elle passe presque toujours au deuxième , et il est commun d'observer ce dernier dans le tissu utérin. Ace deuxième degré, le tissu malade, en même temps qu'il est encore hypérémie d'une manière notable, est le siège d'une exsudation interstitielle, de nature séreuse ou séro-sanguinolente, analogue à celle qui se forme dans toute phlegmasie aiguë. En même temps des vaisseaux de nouvelle formation sont créés. La conséquence de ces trois lésions , hypérémie , formation de vaisseaux nouveaux et exsudation, est toute simple. Il y a tuméfaction, turgescence de la partie malade, dureté apparente du tissu enflammé, en même temps qu'augmentation de la friabilité.

Troisième degré. — Suppuratioti. — Le tissu de l'utérus peut être le siège de la suppuration; énoncer ce fait, c'est

156 MALADIES DE l'iJTÉKUS.

dire qu'il est le siège des trois lésions suivantes : développement de globules de pas , exsudation séreuse et destruction moléculaire du tissu propre de l'organe. La suppuration, qui, du reste, est loin d'être commune, occupe en général le corps de l'utérus , soit dans sa totalité , soit partiellement. C'est là qu'on la trouve surtout , beaucoup plus souvent que dans le col. On peut presque dire que ce dernier siège est un fait tout à fait exceptionnel. La suppuration du tissu utérin se montre à peu près exclusivement dans la métrite puerpérale. Hors ce cas, elle est très rare. Dans l'espèce de métrite que je viens de nommer, elle coïncide la plupart du temps soit avec une péritonite aiguë, soit avec une inflammation des ligaments larges et du tissu cellulaire péri-utérin , soit enfin avec une phlébite ou une lymphangite utérines. La suppuration du tissu utérin se montre en général sous la forme d'infiltration ; elle y détermine les modifications suivantes : augmentation de volume, friabilité caractéristique, ramollissement presque toujours très notable. Il est fort rare que le pus se rassemble en petits foyers ; le fait est cependant possible. Il est toutefois assez probable que l'on a pris pour des abcès utérins les deux altérations suivantes, dues à une phlébite ou à une lymphangite utérine, qui, dans l'état puerpéral, coïncident si souvent avec la métrite suppurée. Dans la phlébite , il n'est pas rare d'observer à la section du tissu utérin , soit des veines , soit des sinus veineux remplis et distendus par du pus. Or, ce sont ces dilatations veineuses contenant du liquide purulent qui ont pu en imposer pour des abcès. Dans la lymphangite utérine, maladie moins commune que la précédente, on peut observer également, quoique d'une manière moins tranchée, la suppuration des vaisseaux lymphatiques et leur distension par le pus. En tous cas , ces lésions diverses sont fort rares dans le tissu du col utérin, et la métrite simple aiguë dépasse si rarement le deuxième degré, que nous ne savons pas s'il serait possible d'en citer un cas bien authentique avec suppuration, en dehors de l'état puerpéral.

pathologie générale. . 157

§ 2. Inflammation chronique (engorgement chronique).

Il est un premier fait qu'il est tout d'abord imponant de signaler, c'est que, sous la dénomination d'engorgement chronique, on a décrit trois altérations bien différentes l'une de l'autre, et qui cependant peuvent se succéder. Ces trois altérations sont : 1° la congestion sanguine ; 2° la congestion ou engorgement hypertrophique ; 3° l'inflammation chronique proprement dite. Un mot sur ces trois altérations.

1° La congestion sanguine chronique du corps et du col de l'utérus, car elles peuvent exister indépendamment l'une de l'autre, est caractérisée par les modifications suivantes du tissu qui en est le siège : gonflement, rougeur violacée, distension des vaisseaux capillaires par le sang ; écoulement sanguin à la section; conservation de la texture normale du tissu congestionné. L'accumulation du sang est le seul phénomène morbide. La congestion sanguine chronique est souvent le premier degré de l'inflammation chronique, et l'on passe de l'une à l'autre par des transitions insensibles.

2° La congestion ou X engorgement hypertrophique constitue une lésion toute spéciale sur la nature et surtout sur l'étiologie de laquelle tous les auteurs ne sont pas d'accord. Quelle que soit sou origine , les caractères de cette lésion sont les suivants : développement anormal clu tissu musculaire utérin de la partie malade (corps ou col en totalité ou partiellement) : ce développement présente les plus grandes analogies avec celui qui a lieu pendant la grossesse ; développement simultané et également anormal des vaisseaux capillaires et formation de vaisseaux nouveaux : ce développement est quelquefois assez considérable pour faire présenter à la partie malade une certaine apparence variqueuse.

La pathogénie anatomique de cette lésion est encore fort obscure. Est-elle une lésion spéciale et sut generis ? Est-elle la conséquence d'une simple congestion chronique ancienne ou d'une série de congestions aiguës répétées? Est-elle enfin un des

158 "Malades de i.'utéiu's.

modes de terminaison de l'inflammation chronique? Tout cela est possible , et ces trois circonstances sont peut-être vraies toutes les trois, c'est-à-dire qu'on a sous le même nom trois lésions peut-être différentes, peut-être analogues ou même semblables, et qui ne différeraient que par leur mode pathogénique de développement.

3° Inflammation chronique proprement dite. — L'inflammation chronique diffère notablement des deux altérations précédentes. Elle est caractérisée, indépendamment de la création de vaisseaux de nouvelle formation, par une exsudation spéciale et par une modification profonde de la structure normale de la partie affectée. L'exsudation interstitielle, qui se produit dans l'inflammation chronique du tissu utérin, se présente sous deux formes différentes qui constituent deux variétés bien nettes dans cette altération. La première est l'exsudation séro-sanguinolente ; la deuxième, l'exsudation fibrineuse.

a. V exsudation séro-sanguinolente s'opère en même temps que de nouveaux vaisseaux capillaires sont créés et que les mailles du tissu normal sont séparées , isolées et disjointes ; il eh résulte la variété d'inflammation chronique à laquelle on a donné le nom d/ 'inflammation avec ramollissement.

Le corps de l'utérus ou son col peuvent en être le siège. Dans quelques cas, la lésion dont il s'agit n'occupe qu'une partie assez limitée. C'est ainsi qu'on l'observe dans le col utérin seul , d'autres fois dans la portion qui constitue le museau de tanche; enfin, dans quelques cas, elle occupe une de ses lèvres seulement. Les caractères de cette lésion sont les suivants : tuméfaction , gonflement de la partie malade , développement assez inégal ; sensation de mollesse de la partie tuméfiée ; friabilité beaucoup plus grande, quelquefois même ramollissement complet; structure du tissu utérin en partie détruite. C'est à cette variété d'inflammation chronique avec ramollissement qu'on donne généralement le nom iï engorgement ou d'état fongueux. L'état fongueux coïncide, la plupart du temps, avec les altérations les plus diverses de la membrane muqueuse en rapport avec le

PAtiioLociin: générale. 159

tissu malade, telles sont : le ramollissement, le décollement de cette membrane, les granulations, les ulcérations. Ces dernières, comme nous le verrons dans un instant, prennent des caractères différents par cela seul que le tissu sur lequel elles sont développées est à l'état de ramollissement inflammatoire.

/;. L exsudation fibrineuse se montre beaucoup plus fréquemment que l'exsudation séreuse, qui cependant l'accompagne toujours dans le principe. C'est, en effet, une exsudation séro-fibrineuse qui se fait d'abord dans le tissu qui est le siège de l'inflammation chronique. Plus tard, la partie séreuse est résorbée, et la fibrine reste seule à l'état demi-solide et sous forme d'infiltration. C'est à cette forme d'inflammation chronique qu'on a donné le nom ft inflammation avec induration. Cette forme est plus fréquente que l'état fongueux, c'est même celle que l'on observe le plus communément.

L'inflammation chronique avec induration peut occuper toutes les parties du corps et du col de l'utérus. Tantôt bornée au corps, d'autres fois au col, elle peut affecter des parties très limitées et très circonscrites de ces deux régions. Ainsi , dans le corps utérin, c'est tantôt la paroi antérieure, d'autres fois, et beaucoup plus souvent, la partie postérieure. Dans le col, ce peut être l'organe tout entier, ou bien la partie saillante dans le vagin, ou bien encore seulement une des deux lèvres et surtout la postérieure.

Les caractères de cette inflammation avec induration sont les suivants : augmentation de volume de la partie malade, dureté beaucoup plus grande ; forme le plus souvent conservée, quelquefois cependant un peu inégale ; à la section, tissu d'un blanc grisâtre ou jaunâtre ; résistance à la pression ; peu de vaisseaux capillaires développés. Ce sont ces indurations inflammatoires que l'on à confondu quelquefois avec l'état squirrheux du col. Il est des cas où il serait certainement utile de recourir à l'examen microscopique pour établir le diagnostic anatomique positif de la partie indurée.

L'inflammation chronique du corps et du col de l'utérus a en-

160 MALADIES DE l'uTKUUS.

core une influence notable sur les positions de l'utérus. Quand l'utérus présente une inflammation chronique avec engorgement 'à peu près général, il s'abaisse en masse, et cet abaissement est parfois assez considérable. L'engorgement avec induration du col produit souvent le même effet. Quelquefois cependant il produit une antéversion. L'engorgement de la paroi postérieure du corps utérin ou de celle du col favorise ou même entraîne la production de la rétroversion. L'engorgement de la paroi antérieure ou du fond du corps de l'utérus peut amener l' antéversion : ce sont des effets mécaniques qui se conçoivent et se comprennent parfaitement. L'engorgement avec induration coïncide très souvent avec des granulations ou des ulcérations de la membrane muqueuse qui recouvre les parties malades.

§ 3. Lésions phlegmasiques de la membrane muqueuse de la cavité du corps et du col utérin, et de celle de la surface externe de ce dernier.

Lorsqu'on étudie les altérations de la membrane muqueuse de ces différentes parties , il est deux faits importants et que Ton doit tout d'abord signaler. Ces deux faits sont les suivants :

1° 11 existe une indépendance à peu près absolue dans la plupart des cas, entre les états morbides de la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus, d'une part, et d'une autre part, les affections de la membrane qui tapisse la cavité cervicale et la surface extérieure du col utérin. L'orifice interne de la cavité utérine semble être la cause de cette indépendance; c'est un obstacle que franchissent rarement les altérations morbides si fréquentes de la muqueuse de la cavité cervicale ; elles semblent respecter cette espèce de barrière. La membrane muqueuse de la cavité du corps de l'utérus est aussi rarement malade que celle de la cavité du col l'est fréquemment.

2° On peut dire qu'il y a une connexion intime et, s'il était permis d'employer cette expression, une solidarité remarquable

entre la muqueuse de la cavité du col et celle qui recouvre sa surface. Rarement l'une est malade sans que l'autre le soit également ; les altérations se propagent aussi bien et aussi facilement de l'extérieur du col à son intérieur que de l'intérieur à l'extérieur, et le développement a quelquefois lieu simultanément sur les deux parties. On peut considérer comme à peu près constant que lorsqu'une de ces deux membranes est malade, l'autre l'est également.

Les lésions de la muqueuse utérine considérée dans son ensemble peuvent être rapportées à quatre chefs , qui sont :

1° Lésions de sécrétion ;

2° Lésions de coloration, d'épaisseur et de consistance ;

3° Granulations ;

h° Ulcérations.

1° Lésions de sécrétion. — Lorsque la membrane muqueuse est enflammée, elle produit des liquides morbides qui seront étudiés plus loin. Il y a toutefois un fait qu'il est bon de signaler ici, c'est que cette membrane, saine en apparence, peut encore en produire en proportion plus ou moins abondante, *4vm»*w et ces nouveaux liquides méritent tout aussi bien que les précédents la dénomination de pathologiques. Ils seront également décrits ; la nécessité d'établir une limite précise entre les liquides produits par l'inflammation et ceux qui reconnaissent une autre cause, ainsi que la difficulté d'établir cette séparation, sont les raisons qui m'obligent de ne pas séparer l'étude des liquides, des parties enflammées, de celle des produits de la muqueuse saine.

2° Lésions décoloration, d'épaisseur et de consistance de la / membrane muqueuse. — Ces lésions ont été peu étudiées sur ;->-,,.;.,,, la membrane muqueuse de la cavité du corps; d'abord elles y sont rares, puis la mort des femmes chez lesquelles on pourrait les étudier a toujours lieu par une toute autre cause que l' affection utérine, et l'on ne songe pas toujours à examiner la matrice.

La muqueuse de la cavité du col a été un peu plus étudiée ; les caractères anatomiques de son inflammation laissent, malgré cela, beaucoup à désirer. Ce ne sent donc que les 1110 lifications

de la membrane muqueuse de la surface extérieure du col que l'on a analysées avec soin.

Les lésions de la membrane muqueuse de ces différentes parties sont très fréquemment accompagnées de granulations ou d'ulcérations, il est plus rare de les trouver seules ; cependant c'est une circonstance qui se rencontre assez souvent. Voici du reste quelles sont ces lésions :

A. Inflammation aiguë. — Rougeur de la membrane muqueuse, épaississement léger de cette membrane, ramollissement plus ou moins notable avec augmentation de friabilité.

B. Inflammation chronique. — Rougeur plus foncée, épaississement plus ou moins notable de la membrane muqueuse, toujours plus considérable que dans l'état aigu et quelquefois accompagné d'induration; clans d'autres cas ramollissement, plus rarement enfin ramollissement avec décollement.

Nous devons ajouter que la plupart des auteurs qui ont décrit ces altérations les ont plutôt admises sur la muqueuse cervicale par l'analogie des lésions observées dans l'inflammation des autres membranes muqueuses, et surtout sur celle du col utérin, qu'en s' appuyant sur l'observation directe,. ^y 3° Granulations. — Les granulations signalées d'abord par Dugès et madame Boivin ont été quelquefois confondues avec les ulcérations sous les noms iï ulcères granuleux, ulcération granulée. MM. Chomel, Velpeau et Huguier en ont donné de bonnes descriptions; M. Robert, dans sa thèse de concours (I8/18), a bien résumé ce qu'on savait à cet égard.

Le siège des granulations varie beaucoup. Sur la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus, elles sont fort rares et même elles ont été niées par quelques auteurs. Sur la muqueuse de la cavité du col , à l'orifice même et à la surface externe, elles sont au contraire fréquentes. Elles peuvent affecter ces trois parties isolément, souvent on les voit se manifester d'abord à l'orifice utérin et s'irradier de là d'une part sur la muqueuse de la cavité du col, d'une autre sur celle de sa surface extérieure. Examinées au début, elles se montrent sous

pathologie générale. 163

forme d'un pointillé constitué par de très petites taches ronges isolées et dépassant à peine le niveau de la surface muqueuse . Plus tard, ce sont de petites saillies arrondies, du volume d'un grain de chènevis ou d'une tête d'épingle, agglomérées et confluentes, d'où quelquefois l'aspect d'une véritable framboise. Les granulations tout à fait isolées sont assez rares ; elles se réunissent en général sous forme de plaques arrondies ou elliptiques, quelquefois irrégulières et arrondies sur les bords. En dehors du groupe principal, il y a presque toujours quelques petits groupes isolés.

La couleur des granulations est d'un rouge prononcé qui tranche avec la couleur rosée des parties voisines. Elles sont en général couvertes d'une certaine quantité de mucus, tantôt blanc et semi-transparent, plus souvent jaune et opaque.

M. Robert a nettement établi dans sa thèse que les granulations delà vaginite granuleuse, décrites par M. Deville, sont tout à fait distinctes de celles que nous décrivons, et que, tandis que les premières occupent tout au plus le bord extérieur du col, les autres, au contraire, n'occupent que l'orifice du museau de tanche et ses environs.

La plupart des auteurs que nous avons nommés assimilent tout cà fait ces granulations à celles que l'on voit se développer sur le pharynx. Elles sont constituées par l'hypertrophie des glandes muqueuses. Cette hypertrophie est de nature inflammatoire. La tuméfaction est produite par le gonflement, la rougeur et l'hypersécrétion dont ces follicules sont le siège-."

Pour M. Huguier les granulations, de même que les ulcérations que nous allons étudier, reconnaissent une î^ême origine, l'inflammation des follicules de la membrane muqueuse du col. Il la décrit sous le nom de folliculite granuleuse et folliculite ulcéreuse; suivant lui, la première précède toujours la seconde.

h° Ulcérations. — Les ulcérations ont été étudiés par tous ( \. les auteurs qui se sont occupés des maladies de l'utérus. On trouvera surtout des renseignements utiles dans la thèse de

1f./| MALADIES DE L'UTÉRUS.

M. Robert, les mémoires de MM. Boys de Loury et Costilhes, le traité de J.-H. Bennet. M. Bernutz, dans un travail inédit, a fait connaître des résultats très intéressants relatifs aux ulcérations syphilitiques.

On a longtemps regardé les ulcérations comme constituant une maladie toute spéciale, et l'on a beaucoup négligé l'état organique local auquel elles étaient liées la plupart du temps. M. Bennet a beaucoup fait, dans son Traité de l'inflammation de l'utérus pour démontrer que les ulcérations de la surface de la cavité du col utérin n'étaient qu'un des modes d'expression de cette dernière affection. C'est son opinion que nous partageons de tout point et que nous espérons achever de démontrer après lui.

Le siège primitif des ulcérai ions est, en général, à la partie extérieure du col et au pourtour de son orifice. C'est de là ' que, comme les granulations, elles s'irradient pour s'étendre peut-être à la membrane muqueuse de la cavité cervicale, car leur existence n'y a pas été positivement démontrée, et très certainement à celle de la surface extérieure du col.

Les ulcérations peuvent n'affecter qu'une des lèvres, et c'est alors plutôt la lèvre postérieure. Samuel Lair, Récamier, Marjolin sont les médecins qui admettent surtout l'existence de ces ulcérations sur la muqueuse de la cavité cervicale.

Les ulcérations varient en profondeur : tantôt ce sont de simples excoriations toutes superficielles ; d'autres fois elles semblent plus profondes, parce que les bords sont plus gonflés et plus saillants. L'ulcération n'atteint, en général, que la membrane muqueuse; car, après leur cicatrisation, il ne reste jamais de dépression ni de cicatrice.

Les ulcérations sont, en général, couvertes d'une couche plus ou moins abondante de mucus; elles saignent facilement. Le fond est tantôt lisse et comme tomenteux, d'autres fois le fond présente tantôt de petites saillies plus ou moins acuminées, tantôt des saillies plus considérables et plus arrondies, grosses comme des têtes d'épingle et présentant assez bien l'apparence de petits bourgeons charnus. Les ulcérations présentent quel-

PAÏU0L0G1É GÉNÉRALE. 165

quefois dans leur fond ou sur leurs bords de petites saillies d'un rouge plus ou moins foncé, constituées par des follicules muqueux enflammés, et dont on peut faire suinter un liquide en les comprimant.

Il est d'autres ulcérations qui sont larges, saillantes, d'un rouge foncé et d'apparence véritablement fongueuse.

Dans d'autres cas, les ulcérations sont grisâtres et reposent sur un tissu induré.

Il est une variété d'ulcérations à laquelle on peut donner le nom d'ulcérations diphthéritiques. Elles sont loin d'être communes; mais elles présentent des caractères bien nets et bien tranchés. On ne peut en constater l'existence que dans la première période, alors que la fausse membrane blanchâtre ou blanc grisâtre est encore adhérente aux bords et au fond de l'ulcération. On ne peut l'en détacher sans lacérer un peu sa surface et ses bords, et sans la faire saigner. Il est probable que la fausse membrane précède l'ulcération, et que cette dernière est le résutat de sa destruction.

Les ulcérations diffèrent beaucoup sous le rapport du nombre et de l'étendue ; tantôt uniques, tantôt multiples, il n'y a rien de fixe sous ce rapport. Une ulcération unique mais très large peut être le résultat du développement en largeur d'une ulcération primitivement simple, ou de la réunion de plusieurs ulcérations isolées qui se sont étendues en largeur et ont fini par se confondre. Il est d'observation que les ulcérations simples sont, en général, d'autant plus superficielles qu'elles ont une surface plus large, et qu'elles sont d'autant plus profondes qu'elles sont plus petites. Ce fait souffre cependant beaucoup d'exceptions.

Le tissu utérin sur lequel reposent les ulcérations ne présente pas toujours les mêmes conditions. Quelquefois il est sain , et la perte de substance est le seul signe de l'inflammation de la membrane muqueuse. Ce cas est certainement le plus rare. La plupart du temps ce tissu est malade, et il présente une des altérations suivantes : congestion sanguine, engorgement hyper-

lÔfi MALADIES DE L'UTÉRUS.

trophique, inflammation chronique avec induration, inflammation chronique avec ramollissement.

On peut distinguer plusieurs périodes cl ans Y évolution des ulcérations. La première période, ou période de formation, comprend leur origine, leur point de départ. Cette origine est multiple : tantôt elle succède au ramollissement inflammatoire de la muqueuse, clans d'autres cas à la destruction des granulations, quelquefois enfin à la chute d'une plaque cliphthéritique. La deuxième période, ou période d'accroissement, comprend leur développement ; c'est celle pendant laquelle on les voit peu à peu s'étendre en largeur et en profondeur, et prendre tous les caractères qui les constituent. La troisième période , celle d'état stationnaire, dure quelquefois très longtemps. La quatrième période est celle de réparation ; elle comprend tout le temps pendant lequel des bourgeons charnus se forment, et diminuent peu à peu l'étendue et la surface de l'ulcération. Le terme de cette quatrième période est la cicatrisation, qui conduit à la guérison complète : la cicatrisation ne présente point de caractères saillants tant que l'ulcération. n'a occupé que la membrane muqueuse; il faut qu'elle ait été au delà, et qu'une partie du tissu même du col ait été détruite pour qu'une perte ,de substance succède à la cicatrisation.

M. Robert a réduit à quatre les principales formes que peuvent présenter les ulcérations du col de l'utérus. Ces quatre formes peuvent se résumer ainsi : 1° ulcères superficiels ou excoriations ; 2° ulcères granuleux ou bourgeonnes; 3° ulcères fongueux; h" ulcères calleux. Nous en ajouterons une cinquième, les ulcères diphthéritiques ou pseudo-membraneux.

On a décrit des ulcérations spécifiques du col de l'utérus; il s'agit d'examiner si elles ont des caractères particuliers. Les variétés suivantes ont été admises par un certain nombre d'auteurs :

a. Les ulcérations dartreuses. Si elles existent, elles ne possèdent pas d'autres caractères particuliers que de coïncider avec des éruptions cutanées.

PATHOLOGIE GÊNÉIULE. 167

b. Les ulcérations scorbutiques sont dans le même cas, leur existence est bien contestable.

c. Les ulcérations scrofuleuses, ou tuberculeuses, ont pour caractère de succéder à la fonte d'une ou plusieurs masses tuber- . , , .. ^ i: culeuses développées dans l'épaisseur du tissu du col. Elles

sont extrêmement rares, mais leur existence est mieux démontrée que celle des deux espèces précédentes.

cl. Les ulcérations diphihêritiques présentent pour caractères d'être recouvertes d'une pellicule blanchâtre ou blanc grisâtre plus ou moins adhérente : elles sont assez rares. MM. Robert, Boys de Loury et Costilhes en ont cité des exemples ; j'en ai parlé plus haut.

e. Les ulcérations syphilitiques du col de l'utérus sont assez peu connues ; tous les auteurs sont cependant d'accord pour regarder l'ulcération syphilitique primitive, le chancre véritable, comme rare sur le col de l'utérus. Cependant les derniers travaux si importants de M. le docteur Bernutz surles a/fectioîis syphilitiques du col de l'utérus ont démontré que cette altération était plus fréquente qu'on ne le pensait. Ces ulcérations sont uniques ou multiples ; ces dernières peuvent se réunir. Elles sont irrégulières ; leurs bords sont taillés à pic, légèrement gonflés et entourés d'un liseré rouge vif qui circonscrit une surface d'un gris blanchâtre.

Les ulcérations syphilitiques existent, beaucoup moins souvent qu'on ne le pense, au-dessus d'un tissu induré. Elles perdent facilement, et en l'absence même de tout traitement, leurs caractères primitifs. On doit surtout à M. Gosselin d'avoir signalé cette particularité. Les ulcères présentent alors, tantôt les caractères d'une ulcération simple, tantôt ceux d'une ulcération fongueuse et saignante.

M. Gibert tend à penser que les ulcérations du col de l'utérus, que l'on observe chez des femmes affectées de syphilides ou d'antres accidents constitutionnels, sont de nature syphilitique.

M. de Castelnau enfin croit qu'il peut exister sur le col utérin

468 MALADIES DE l'oTÉRUS.

comme sur le gland des exulcérations syphilitiques superficielles, qui différeraient des chancres huntériens en ce qu'elles ne sont pas inoculables et qu'elles ne donnent pas lieu non plus aux mêmes accidents consécutifs.

Quant à moi, une longue observation faite à l'hôpital de Lourcine me porte à admettre l'influence syphilitique. Je crois, en effet, que chez des sujets syphilitiques des ulcérations du col, en apparence simples et d'aspects divers, peuvent très bien être produites sous l'influence de. cette cause spéciale. L'inoculation est le seul moyen de décider cette question de nature.

M. Bernutz, dans un travail encore inédit, est arrivé à des conclusions remarquables dont nous devons dire un mot ici.

L'utérus peut être le siège de manifestations syphilitiques fort diverses, qu'on peut diviser d'une manière plus ou moins légitime en trois espèces :

1° Les accidents primitifs, qui comprennent les diverses espèces de chancres et la balanite chancre use ils sont tous inoculables.

2° Les accidents secondaires, qui comprennent les altérations suivantes et se montrent sur la membrane muqueuse du col, sont les plaques muqueuses, les végétations, les érosions, les diverses espèces de syphilides. Ils ne sont pas inoculables, quoiqu'ils puissent être contagieux.

3° Les accidents tertiaires comprennent les tubercules et les tumeurs gommeuses.

Nous ne dirons quelques mots ici que des accidents primitifs.

La balanite chancreuse est cet état dans lequel un ou plusieurs chancres se trouvent comme noyés et étouffés clans une inflammation d'une nature toute particulière qui, bien qu'accessoire, donne à l'ulcération la physionomie propre qu'elle présente (l).

Les chancres présentent les espèces suivantes :

(I) Voyez dans notre allas les figures représentant les affections syphilitiques du col de l'utérus, et dont nous devons la communication à notre ami et collègue M. la docteur Bernutz.

1° Chancres huntériens. — Ce sont les vrais chancres qui offrent les caractères classiques du chancre, l'induration, etc.; ils peuvent siéger à la surface du col ou sur la muqueuse même de la cavité cervicale.

2° Chancres diphthéritiques. — Ils sont de beaucoup les plus fréquents et se rencontrent dix-sept fois sur vingt-quatre ; ils sont intéressants à étudier à cause des transformations multiples qu'ils peuvent présenter, ce qui peut conduire à de nombreuses erreurs de diagnostic. On y distingue plusieurs périodes: — a. Période initiale: il existe une large plaque d'un blanc opalin formée par la réunion d'un grand nombre de petites vésicules qui crèvent et laissent apercevoir la fausse membrane. — b. Période de progrès, qui consiste clans l'épaississement, dans la perte de transparence de cette fausse membrane qui devient en même temps saillante. — c. Période d'état: la fausse membrane se développe, prend une teinte jaunâtre et surplombe les bords rouges qui sont eux-mêmes plus saillants que la partie saine. — d. Période d'élimination : la fausse membrane, comme mamelonnée, se divise et tombe en fragments, laissant à nu une ulcération bourgeonnée pendant laquelle on peut encore obtenir l'inoculation. — e. Période de réparation: l'ulcération irrégulière, à contours nettement définis d'un rouge sombre, est hérissée de villosités ou de petits mamelons fongueux saignants et douloureux au toucher, puis ils diminuent et la cicatrisation s'effectue peu à peu. Les chancres diphthéritiques sont rarement indurés , et cependant ils peuvent s'inoculer, s'accompagner de bubons, et être suivis de tous les accidents consécutifs.

M. Bernutz a étudié avec soin le diagnostic, de ces chancres diphthéritiques à leurs diverses périodes, nous ne pouvons le suivre ici dans cette étude.

3° Chancres ulcéreux. — Ce sont les plus rares : M. Bernutz en a observé un sur vingt-quatre. Ils se montrent spécialement autour de l'orifice utérin qu'ils évident , qu'ils érodent, et, quand la guérison s'en est opérée, ils laissent cet orifice en infunclibulum. Cette espèce se rapproche beau-

coup des chancres phagécléniques. Comme les précédents, ils sont inoculables.

§ 4. Changements dans le diamètre et la capacité de la cavité et des orifices

utérins.

Ces changements sont le résultat constant de l'inflammation de la membrane muqueuse de la surface du col et de celle de sa cavité: ils consistent dans la dilatation des orifices et l'agrandissement de la cavité du col et du corps ; ils ont été bien étudiés par M. Bennet.

Toutes les fois qu'il existe une inflammation du pourtour de l'orifice du col, et, en même temps, de la cavité cervicale, l'orifice utérin est dilaté. Cette dilatation peut se faire de différentes manières; tantôt la dilatation existant, les lèvres de cet orifice sont cependant appliquées l'une contre l'autre, et il faut ou l'introduction d'un corps étranger ou l'écartementdes deux parties à l'aide d'un spéculum bivalve pour bien constater la dilatation dont il s'agit.

Dans d'autres cas la dilatation s'effectue spontanément, et la simple inspection au spéculum ordinaire montre le col dilaté et entrouvert; quelquefois même la projection d'une lumière un peu vive permet d'apercevoir la surface de la partie ombreuse de la muqueuse cervicale.

La cavité du col utérin semble également se dilater sous l'influence de l'inflammation de la muqueuse qui la tapisse. Ce fait est cependant loin d'être aussi bien démontré que le précédent.

L'orifice interne de l'utérus, c'est-à-dire le rétrécissement qui sépare la cavité du corps de celle du col, ne se développe que consécutivement à l'inflammation de la muqueuse du corps utérin lui-même ; celle de la cavité cervicale semble le respecter et n'exercer aucune influence sur lui.

Un dernier fait à signaler relativement aux orifices de ces cavités, c'est que l'un et l'autre sont à peu près toujours remplis par les sécrétions morbides que fournit la surface muqueuse.

§ 8. Sécrétions morbides de la membrane muqueuse de l'utérus,

Les sécrétions fournies par les diverses parties de la membrane muqueuse qui tapisse le corps, l'intérieur et la surface du col utérin, sont loin d'être toujours de même nature. J'ai fait connaître, il y a quelques années, à la Société médicale des hôpi-* taux des résultats assez curieux touchant la nature de ces sécrétions ; je me bornerai à donner ici un résumé rapide de ces faits.

On peut admettre quatre variétés de sécrétions morbides. Ces quatre variétés sont les suivantes :

1° Mucus transparent ;

2° Mucus opalin ;

3° Muco-pus;

h" Mucus purulent.

1° Mucus transparent. — Ce mucus est clair, transparent* parfaitement limpide, filant, et d'une grande viscosité.

Examiné au microscope on n'y aperçoit rien, ou bien quelques cellules rares et disséminées d'épithélium.

L'analyse y démontre de l'eau, de la mucine en quantité notable, et quelques sels.

Ce mucus est-il analogue au mucus normal qui lubrifie la membrane muqueuse utérine, ou mieux est-il ce mucus luimême simplement augmenté de quantité? On ne saurait répondre à cette question; ce que l'on sait seulement c'est que, lorsqu'il existe en quantité anormale , il devient un produit pathologique.

Le mucus visqueux et transparent se produit fréquemment sous l'influence d'une inflammation chronique des tissus du corps ou du col utérin ; inflammation non accompagnée d'une lésion analogue de la muqueuse qui les tapisse. On peut alors considérer ce mucus comme produit par les follicules muqueux encore à l'état normal, il est vrai, mais irrités et conduits à une sécrétion plus abondante par le voisinage de l'inflammation chronique du tissu utérin. Si la membrane muqueuse

était malade , on aurait un mucus altéré d'une tout autre nuance, et le mucus transparent serait mélangé de l'un des liquides nouveaux.

2° Mucus opalin légèrement lactescent. — Ce mucus est clair, peu visqueux, peu opaque, filant modérément ; il ressemble à du lait étendu d'une très notable quantité d'eau. L'examen microscopique y fait paraître les éléments suivants : 1° de nom-breuses cellules d'épithélium ; 2" des globules graisseux nombreux. L'analyse chimique y démontre de l'eau, des sels, et de la mucine (en quantité assez faible) , absolument comme dans le cas précédent; il y a de plus une petite quantité de graisse.

Ce liquide constitue le caractère an atomique de la leucorrhée simple ou, comme on l'appelle, des /lueurs blanches. C'est un flux proprement dit, une simple exagération de la sécrétion de la membrane muqueuse du corps, du col, ou du vagin lui-même ; il n'implique en aucune manière l'existence d'une phlegmasie quelconque de la membrane muqueuse. Il annonce seulement une desquamation épithéliale beaucoup plus abondante.

5° Muco-pus. — Le muco-pus de la muqueuse utérine est très analogue au produit semblable que l'on trouve sur les autres membranes muqueuses. C'est un liquide épais, visqueux, filant, variant assez de couleur, en général opaque, et pouvant être tantôt blanc, tantôt jaunâtre, quelquefois verdâtre.

A l'examen microscopique on trouve : 1° de nombreux globules de pus; 2° quelques granules protéiques; 3° un certain nombre de cellules épitliéliales ; h° un très petit nombre de globules de graisse.

Le muco-pus contient de l'eau, de la mucine en quantité un peu considérable, quelques sels, et un peu de graisse.

Ce muco-pus, agité avec de l'eau avec force et filtré, laisse passer un liquide dans lequel on ne trouve la plupart du temps qu'une très faible quantité d'albumine et quelquefois pas du tout. C'est une circonstance importante, et qui a une certaine valeur séméiologique.

Le muco-pus est, en eflet, le produit d'une inflammation

chronique de la muqueuse utérine du corps ou du col; inflammation accompagnée ou non de la production de granulations.

J'insisterai sur la faible quantité ou même l'absence d'albumine dans le muco-pus, parce que cette absence indique qu'il n'y a pas de pus proprement dit, et, par conséquent, pas d'ulcérations.

. h° Mucus purulent. — Le mucus purulent est tout simplement du muco-pus mélangé étendu , et on pourrait peut-être dire dilué clans une certaine quantité de pus. Le muco-pus est sécrété par la muqueuse enflammée ou granuleuse, et le pus est fourni par la muqueuse du corps ou du col ulcérée , ou simplement excoriée. Voici quelle est sa valeur ; aussi est-il important de reconnaître la nature de ce liquide.

Le mucus purulent est plus liquide, moins consistant que le muco-pus ; sa couleur est toujours jaunâtre ou jaune verdâtre ; sa quantité est toujours un peu plus considérable que s'il n'existait pas d'ulcération.

Au microscope, le mucus purulent présente les mêmes éléments histologiques que le muco-pus ; c'est-à-dire, globules de pus, cellules épithéliales, granules, et quelques globules graisseux.

L'analyse chimique y démontre de la mucine en quantité moindre que dans le muco-pus, de la graisse en quantité beaucoup plus notable, de l'eau, des sels; mais surtout de l'albumine, également en quantité notable et en beaucoup plus forte proportion que dans le muco-pus. On reconnaît ce dernier élément en traitant le mucus purulent par l'eau ; agitant un peu longtemps et fdtrant. L'eau filtrée contient une certaine quantité d'albumine que la chaleur et l'acide démontrent.

La présence de l'albumine en quantité notable est, ainsi que je viens de le dire, la preuve qu'il existe une ulcération ou une excoriation de la membrane muqueuse de la surface du col, ou de sa cavité.

llh MALADIES DE L'UTÉRUS.

§ 6 . Résumé de l'anatomie pathologique de la congestion et de l'inflammation

de l'utérus.

Les lésions anatomiques diverses, que nous venons d'étudier, d'une manière isolée, se groupent cependant presque toujours plusieurs ensemble, de manière à constituer des maladies proprement dites. Nous allons essayer de montrer de quelle manière ces lésions peuvent se combiner ensemble. Nous résumerons ainsi, en quelques mots, la longue étude anatomo-pathologique que nous venons de faire de la congestion et de l'inflammation de l'utérus.

1° Congestion utérine. — Simple accumulation de sang, et stase à un certain degré de ce liquide clans le tissu de l'utérus. Elle amène la tuméfaction, la rénitence et la rougeur du tissu qui en est le siège. Elle est souvent le premier degré : 1° de l'engorgement hypertrophique ; 2° de l'inflammation aiguë ; 3° de l'inflammation chronique.

« 2° Métrite aiguë. — Elle occupe le tissu du corps ou celui du col, ensemble ou isolément. Elle se produit sous deux formes, qui sont : 1° une métrite aiguë avec exsuçlation séro-fibrineuse dans les mailles du tissu enflammé; 2° une métrite aiguë avec exsudation purulente et destruction partielle ou absolue du tissu malade. " . • . .. ■

Ce pus se montre à l'état d'infiltration ou de petites collections purulentes. Ces collections sont quelquefois confondues ou mélangées avec les lésions caractéristiques de la phlébite ou de la lymphangite utérine.

3° Métrite chronique. — La métrite chronique se montre sous deux formes : 1° inflammation chronique avec induration. Cette induration est due à une exsudation fibrineuse interstitielle, qui étouffe et atrophie une partie du tissu utérin; 2° inflammation chronique avec ramollissement. Ce ramollissement est dû à l'infiltration du tissu malade par un liquide séro-fibrineux déposé lentement et produisant également la

destruction d'une partie du tissu utérin. C'est cette deuxième variété à laquelle on donne le nom iïélat fongueux.

On peut considérer comme une troisième variété l'engorgement hypertrophique, constitué par la double hypertrophie du tissu musculaire et des vaisseaux capillaires de la partie malade de l'utérus.

k° Métrite catarrhale. — Elle peut être aiguë ou chronique. Ses caractères sont : 1° l'injection avec épaississement et ramollissement ou induration de la membrane muqueuse ; 2° le développement de granulations, qui ne sont autres que des follicules muqueux enflammés et hypertrophiés ; 3° des excoriations ou des ulcérations qui peuvent présenter des caractères très divers ; h° la dilatation de l'orifice du museau de tanche, et, clans le cas d'inflammation de la membrane muqueuse de la cavité du corps, la dilatation de l'orifice interne de l'utérus.

§ 7. Lésions phlgmasiques des organes ou des tissus en rapport immédiat

avec l'utérus.

On rencontre assez fréquemment des lésions phlegmasiques dans les cas si nombreux d'inflammations du corps ou du col de l'utérus. Ces lésions ne se montrent guère toutefois que dans les cas de métrite aiguë, ou dans les métrites chroniques ayant succédé à un état aigu. Dans les inflammations du corps et du col utérin , qui surviennent ainsi d'emblée d'une manière aiguë, il est beaucoup plus commun encore de trouver ces altérations phlegmasiques. ■ Voici quelles sont ces lésions que nous nous bornerons à énumérer ici, leur description devant être donnée plus loin avec des détails suffisants :

1° Inflammations du tissu cellulaire péri-utérin, caractérisées, soit par un engagement inflammatoire simple, soit par une infiltration purulente de ce même tissu, soit par un véritable abcès.

Ces inflammations péri-utérines se montrent de préférence dans les deux parties suivantes : a. tissu cellulaire situé dans i l'épaisseur des ligaments larges; b. tissu cellulaire delà paroi recto-utérine.

176 maladies de l'utérus.

2° Inflammation d'un ou des deux ovaires.

3n Inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque droite ou gauche.

On peut encore signaler, parmi les lésions phlegmasiques des tissus voisins , mais se présentant beaucoup plus rarement que les précédentes, les altérations suivantes :

a. Inflammation du corps ou plutôt du col de la vessie.

b. Vaginite aiguë ou chronique : elle peut précéder ou suivre l'affection utérine, ce qui est fort différent.

c. Inflammation du rectum.

, , , d. Péritonites circonscrites et adhérences péritonéales

ARTICLE IV. — Lésions spéciales de l'utérus.

A. Lésions hémorrhagiques. — Lorsque l'utérus est le siège d'une hémorrhagie, on doit admettre que, clans la grande majorité des cas, le tissu de l'utérus et la membrane muqueuse qui tapisse sa face interne sont parfaitement sains. Dans quelques cas, ces parties sont le siège d'une congestion sanguine plus ou moins forte; c'est ce qui arrive quand l'hémorrhagie s'est produite d'une manière aiguë, a été immédiatement considérable, et a amené la mort en peu de temps à la suite d'accidents divers. Dans d'autres cas, il y a décoloration, anémie du tissu et de la membrane muqueuse; c'est ce qu'on observe surtout quand l'hémorrhagie a duré très longtemps sans être considérable, et a amené la terminaison fâcheuse par un appauvrissement considérable de sang.

On peut enfin trouver le tissu utérin avec ses caractères normaux.

L'autopsie peut révéler, clans le cas d'hémorrhagies utérines, d'autres altérations qui sont les suivantes :

1° Déchirures, ruptures vasculaires.

2° Hémorrhagies interstitielles, véritables apoplexies capillaires du tissu utérin. ,

Cette dernière lésion est fort rare , et nous n'en connaissons

PATËOLOGIE GÉNÉRALE. 177

aucune description bien faite. On n'a guère signalé ces apoplexies capillaires que dans quelques cas d'hémorrhagies constitutionnelles, ou bien dans quelques scorbuts.

Nous pouvons ranger dans les lésions hémorrhagiques l'hématocèle rétro-utérine, maladie bien étudiée dans ces derniers temps, et qui consiste dans la production d'une hémorrhagie parfois très considérable, quelquefois mortelle, qui se produit soit dans le tissu cellulaire qui sépare l'utérus du rectum, soit dans le cul-de-sac péritonéal utéro-rectal. Nous aurons soin de décrire avec détail cette maladie.

B. Lésions de nutrition. — L'utérus présente les caractères de l'hypertrophie ou de l'atrophie ; il est plus fréquemment encore, peut-être, le siège de productions nouvelles : tumeurs fibreuses, tubercules, cancer.

Hypertrophie du tissu utérin. — Considérée en dehors de la grossesse, l'hypertrophie du tissu utérin n'est point un fait très rare. Cette lésion est caractérisée par les modifications organiques suivantes" — a. Création de tissu musculaire de formation nouvelle, c'est-à-dire adjonction de fibres musculaires à celles qui existaient déjà. — b. Création de vaisseaux de nouvelle formation ; ces modifications amènent une augmentation de volume de la partie malade.

Souvent ces hypertrophies sont générales. Elles sont rarement partielles dans le corps et dans le col ; il est assez fréquent de voir l'hypertrophie limitée à une des lèvres du museau de tanche, et préférablement à la postérieure.

Ces hypertrophies se produisent dans trois circonstances bien différentes qui sont les suivantes :

1° A la suite de congestions sanguines répétées, soit dans le corps , soit dans le col de l'utérus. Ces congestions semblent activer la nutrition du tissu et déterminer ainsi la création de tissu musculaire nouveau et de vaisseaux de nouvelle formation.

2° À la suite d'inflammation chronique de durée longue, et dont le traitement a été négligé ou suivi avec mollesse et négligence. Dans ce cas, le tissu hypertrophié est plus dur et plus

178 MALADIES DE l'UTÉKUS.

consistant que dans le cas précédent, ce qui tient à ce qu'en même temps que du tissu musculaire et des vaisseaux, il s'est produit du tissu fibroïde de nouvelle formation, qui contribue à produire cette induration.

3° A la suite ou autour de productions morbides nouvelles.

Ainsi, dans le cas de cancers, de tumeurs fibreuses, ces formations hypertrophiques nouvelles et partielles sont loin d'être rares.

Atrophie du tissu utérin. — On trouve le type du tissu utérin atrophié dans la matrice des femmes qui ont cessé d'être réglées. L'utérus diminue de volume, s'indure, sa cavité s'efface, etc.

Cette atrophie physiologique ne cesse pas d'augmenter d'une manière progressive, depuis l'instant ou la menstruation cesse jusqu'à celui ou la mort arrive.

L'atrophie de l'utérus, en dehors de l' insénescence, est peu commune. On la signale dans quelques cas rares à la suite d'une métrite aiguë , qui a désorganisé à peu près complètement le tissu de l'utérus. On la voit encore quand l'utérus est comprimé , refoulé par le développement extraordinaire de quelques tumeurs anormales , telles que tumeurs fibreuses , kystes de l'ovaire, etc., etc.

ARTICLE V. — Lésions organiques de l'utérus.

A. Productions fibreuses. — Les productions fibreuses sont fréquentes dans l'utérus , et elles peuvent s'y montrer sous des formes différentes. Tantôt ce sont des tumeurs plus ou moins volumineuses, qui se produisent au milieu du tissu utérin. Dans d'autres cas, c'est sous forme de polypes. Ces productions sont étudiées dans autant de chapitres à part.

B. Cancer. — Le cancer de l'utérus est l'une des maladies les plus fréquentes de cet organe. Cette maladie se montre sous tant de formes , elle prête à tant d'interprétations différentes, qu'il est impossible de résumer ici l'anatomie pathologique de cette terrible affection. Je renvoie donc le lecteur au chapitre du cancer de l'utérus. 1 kvs

C. Tubercules. — Les tubercules sont extrêmement rares dans l'utérus. On n'en trouve que trois cas dans les Bulletins de la Société anatomique ; l'un de ces cas est le résultat d'une méprise , il s'agissait évidemment d'un squirrhe. Dans les deux autres faits, l'un coïncidait avec une péritonite chronique et une maladie de Biïght, Rien n'avait pu le faire soupçonner pendant la vie ; l'autre existait chez une jeune fille scrofuleuse. Ce qu'il y eut de remarquable dans ces deux cas, c'est que le tubercule n'était pas enclavé dans le tissu utérin. Il était adhérent à un point, mais libre par tous les autres points à la surface interne de la cavité utérine. Il n'y a donc pas lieu de faire l'histoire des tubercules de l'utérus.

SECTION ÏI.

s ÉTIOLOGIE DES MALADIES DE l'dTERUS ET DE SES ANNEXES,

L'étiologie des maladies nombreuses dont l'utérus est le siège trouve assez naturellement son explication dans les fonctions mêmes que cet organe est appelé à remplir. Les autres influences que l'on peut invoquer relativement à cette étiologie ont une importance beaucoup moindre. Cette division toute naturelle est celle que nous allons suivre dans l'exposé des causes diverses que peuvent produire les maladies de l'utérus.

1° Causes siégeant dans l'utérus ou ses annexes. — La position de l'utérus logé dans le petit bassin, et correspondant ainsi à la partie la plus déclive du tronc, fait que la circulation du sang y lutte sans cesse contre l'action* de la pesanteur. Cette lutte y est d'autant moins efficace que les veines sont dépourvues de valvules, et que le sang y est soumis aux mêmes causes de retard que dans le reste de la circulation veineuse abdominale ; il résulte de cette disposition qu'il se produit facilement des stases sanguines dans le corps et le col de l'utérus.

La production seule cle cette stase veineuse explique la part des lésions du corps et du col de l'utérus', tendant si facilement

180 Maladies de l'utérus.

à passer à l'état chronique, à ne pas se cicatriser, et à se perpétuer indéfiniment.

Depuis l'époque de la formation de la puberté jusqu'à l'âge critique, l'utérus est presque constamment le siège de phénomènes congestifs; il est soumis à des causes sans cesse renouvelées d'excitation de différente nature , pouvant rendre compte de la fréquence des états morbides dont il est atteint ; c'est ce qu'il est facile de démontrer.

a. A l'époque de la puberté, la matrice, jusque-là inerte, devient le siège de congestions utérines qui se répètent à des époques déterminées. Ces congestions aboutissent il est vrai, la plupart du temps, à une évacuation sanguine; mais cette évacuation n'a pas toujours lieu d'une manière complète et normale. Il y a d'abord des congestions utérines qui avortent en quelque sorte, et n'aboutissent pas à une évacuation menstruelle ; d'autres qui permettent bien un peu l'issue du sang, mais cette issue incomplète et insuffisante ne fait pas disparaître la congestion sanguine, antérieure et concomitante. Cette dernière persiste alors après la période menstruelle. ,

b. Pendant toute la période menstruelle et jusqu'à l'époque Critique, les congestions menstruelles, qui se font chaque mois à l'époque des règles, sont fréquemment la cause de maladies de l'utérus et cela de plusieurs manières différentes.

Ainsi la congestion sanguine peut survivre à l'écoulement menstruel qu'elle précède. C'est ce qui arrive spécialement quand l'écoulement des règles, par des causes quelconques souvent inconnues dans leur nature, ne s'est pas produit avec son abondance habituelle. Dans d'autres cas, ce sont des influences de diverse nature qui ont pu empêcher l'écoulement menstruel de se produire, ou bien qui l'ont arrêté plus ou moins rapidement avant sa terminaison spontanée.

Dans ces deux circonstances on a pour résultat une congestion utérine, qui peut conduire à des états morbides divers. On voit souvent, en pareil cas, se développer 'une métrite chronique. Mais l'étude de l'influence de ces causes présente une immense

difficulté pratique à laquelle il est bon d'être prévenu. Ainsi, il ne suffit pas de voir une maladie utérine quelconque, une phlegmasie, par exemple, succéder à un trouble de la menstruation, pour la considérer comme étant la conséquence de ce trouble menstruel; car fréquemment, au contraire, la perturbation observée en semblable circonstance dans l'écoulement des règles, loin d'être la cause de la maladie utérine, n'est qu'un de ses effets immédiats.

c. A l'époque critique, la cessation de l'apparition des règles n'est pas un phénomène subit et instantané. Il est précédé d'irrégularités ; il se produit, comme à l'époque de la puberté, des congestions utérines qui ne se forment pas toutes de la même manière ; les unes conduisent, il est vrai, à un écoulement sanguin, mais aussi d'autres avortent ; d'autres aboutissent à une évacuation incomplète, toutefois insuffisante ; quelquefois enfin, elles produisent une hémorrhagie véritable. Ce sont là autant de circonstances qui peuvent amener directement des affections de l'utérus, ou bien, si elles ne les produisent directement, qui doivent favoriser singulièrement leur développement. Cependant, tout en tenant compte de l'influence réelle que peut exercer l'époque de la ménopause, il faut bien reconnaître qu'elle a été singulièrement exagérée, non-seulement dans le public , mais par certains médecins, et cela parce qu'une maladie importante, le cancer, se développe de préférence vers cette époque. Mais rappelons-nous que, même chez les hommes, le cancer fait en général sa première apparition vers quarante ou cinquante ans, et nous en conclurons que si le cancer de l'utérus se montre le plus habituellement aux approches de l'âge dit critique, c'est par suite d'une influence résultant plutôt de l'âge des sujets que de l'action de la ménopause elle-même.

d. Enfin, quand la suppression menstruelle est complète, l'utérus ne passe pas de suite à une inertie complète. Il se produit de temps en temps des tentatives cle congestion utérine qui peuvent encore être le point de départ d'accidents divers.

e. Le coït, à l'époque ou il commence à être pratiqué, est la

source et le point de départ d'affections utérines ; il peut agir de plusieurs manières différentes. Dans certains cas , c'est la disproportion du membre qui exerce une action fâcheuse ; dans d'autres, c'est l'énergie avec laquelle le gland percute le museau de tanche, surtout quand ce dernier est, en même temps que le col utérin, le siège d'un léger degré d'abaissement, qui produit une lésion mécanique de cet organe, et par suite son inflammation. Dans d'autres cas, ce sont les excès de coït, ainsi que la répétition trop fréquente de cet acte, qui agissent mécaniquement et peuvent produire une inflammation chronique du col utérin avec toutes ses conséquences, telles que granulations, ulcérations, etc. D'autres fois, c'est le coït pratiqué trop tôt, soit après un avortement, soit après un accouchement naturel; cet acte physique produit sur un organe qui n'est pas encore revenu à l'état normal, peut développer dans ce dernier une inflammation aiguë ou chronique.

/. La grossesse et surtout l'accouchement peuvent devenir le point de départ de nombreuses maladies de l'utérus. D'abord, à la suite d'accouchement, la séparation du produit de la conception, les déchirures qui en sont la conséquence, le travail de cicatrisation qui doit s'opérer, l'oblitération qui doit nécessairement s' effectuer clans les sinus utérins et clans une partie des veines utérines, sont, en dehors de toute phlegmasie aiguë intercurrente la source de phénomènes morbides nombreux. Sous ce rapport, on peut dire que les avortements agissent d'Une manière plus funeste encore peut-être que les accouchements naturels, et que les avortements provoqués par des manœuvres mécaniques sont beaucoup plutôt suivis d'accidents que les avortements naturels.

En dehors de ces causes qu'on peut appeler physiologiques, peut se produire, à la suite de l' avortement et de l'accouchement, un certain nombre de maladies aiguës, qui peuvent à leur tour devenir le point de départ de plusieurs lésions utérines chroniques. Ainsi la métrite aiguë , l'inflammation des ligaments larges, l'ovarite, la phlébite et la lymphangite

utérine, sont bien évidemment produites sous l'influence de l'état puerpéral et des phénomènes mécaniques de l'accouchement ; mais ils peuvent devenir le point de départ d'affections utérines, aiguës ou chroniques, qui se prolongent longtemps après et exigent un traitement spécial.

Les opérations et les manœuvres obstétricales sont ellesmêmes bien souvent la source de lésions morbides de l'utérus qui parfois persistent longtemps après l'accouchement. Enfin nous devons signaler les imprudences, les levers prématurés, les exercices faits trop tôt après l'accouchement, comme produisant des résultats analogues.

g. Le développement de produits morbides divers dans l'utérus peut devenir le point de départ de complications morbides diverses, aiguës, et chroniques. Tel est le mode d'action des moles, des faux germes, des tumeurs fibreuses, des polypes de diverse nature, et telle est encore la rétention du sang menstruel dans la cavité utérine, etc. , etc.

h. La présence de pessaires est souvent la cause d'inflammations chroniques du col, de granulations, d'ulcères.

i. L'existence d'une vaginite aiguë et chronique, mais surtout la première des deux est très fréquemment le point de départ d'une inflammatian aiguë ou chronique du col, inflammation qui peut même s'étendre plus loin.

j. Les liquides irritants qui baignent si souvent les produits de l'inflammation chronique de l'utérus (granulations, ulcérations) , sont une des causes qui contribuent le plus à entretenir et à faire durer très longtemps ces altérations qui, en définitive, sont la source de ces mêmes liquides.

On peut rapprocher de cette série de causes agissant directement sur l'utérus les deux influences suivantes :

1° La station debout ou assise trop longtemps prolongée, les secousses, résultant de la marche ou produits par des voitures mal suspendues.

2° On a considéré comme pouvant exercer une influence notable sur le développement des affections de l'utérus, d'une part,

iStx MALADIES DE L'UTÉRUS.

certaines lésions du rectum, et en particulier une constipation opiniâtre ; d'autre part, les maladies de la vessie. On a pris ici l'effet pour la cause, et ce sont les maladies de l'utérus, qui sont au contraire le point de départ de ces constipations opiniâtres et de ces lésions de la vessie, qu'on voit si souvent coïncider avec elles.

Causes placées en dehors de l'utérus. — Les causes qui peuvent se ranger dans cette section ont certainement une importance beaucoup moindre que celles qui viennent d'être passées en revue; elles n'en doivent pas moins être prises également en sérieuse considération. Elles comprennent des influences de nature fort différente les unes des autres.

a. Age. — Les maladies de l'utérus ne se montrent pas avec la même fréquence aux différents âges; elles commencent à devenir communes à l'époque ou le coït est pratiqué pour la première fois, et elles conservent cette fréquence jusqu'à l'époque de l'âge critique. Il existe cependant un certain nombre de cas d'affections utérines chez des filles vierges ; mais, dans ce dernier cas même, ce n'est qu'à l'époque de la puberté que l'on commence à observer de semblables faits.

b. Constitution. — Les femmes de toute constitution, de tout tempéramment, peuvent être atteintes des diverses maladies de l'utérus. Il est cependant d'observation que les femmes à constitution faible, à tempérament lymphatique, y sont un peu plus sujettes que les autres.

c. Idiosyncrasie. — Il y a une sorte d'idiosyncrasie spéciale pour le développement des maladies de l'utérus; il y a en effet des femmes qui, sous l'influence des causes d'excitation les plus légères des organes génito-urinaires, voient se développer ou récidiver des affections de la matrice.

d. Hérédité. — L'hérédité semble encore exercer une certaine influence non pas sur le développement des maladies inflammatoires de l'utérus, mais sur celui des productions organiques de diverse nature qui peuvent se développer dans ces organes,

Climats. — Quelle est l'influence des climats, des saisons, de la température, sur les maladies de l'utérus. C'est une question à laquelle on ne saurait répondre dans l'état actuel de la science. On sait seulement d'une façon générale, que le séjour sous les climats chauds prédispose aux métrorrhagies.

e. Virus syphilitique. — Il est fréquemment la cause de plusieurs des affections de l'utérus. Les études que j'ai faites et les observations que j'ai recueillies à l'hôpital de Lourcine ne me permettent guère de conserver un doute à cet égard. Les travaux remarquables que M. le docteur Bernutz a présentés sur ce sujet à la Société médicale des hôpitaux, ont jeté une nouvelle clarté sur cette question ; il a clairement démontré que le syphilis pouvait se traduire à la surface du col de l'utérus avec des caractères très variés, et souvent avec des formes très analogues à celles que présentent souvent les syphilides à la surface de la peau.

Je rappellerai enfin qu'à la surface du col utérin les ulcérations syphilitiques perdent souvent leurs caractères spéciaux, et peuvent revêtir le caractère et l'apparence de simples ulcérations tantôt inoculables, tantôt ne jouissant pas de cette propriété.

/. Scrofules. — Pour beaucoup cle médecins, la constitution scrofuleuse, le vice scrofuleux peuvent être considérés comme une des causes les plus communes des maladies de l'utérus ; c'est du moins ce qu'on trouve signalé dans tous les ouvrages qui traitent de ces affections. Or rien n'est moins démontré, et nous ne connaissons aucun fait qui puisse autoriser à admettre une semblable conclusion. Oui, les femmes ou les jeunes fdles atteintes de la maladie scrofuleuse peuvent présenter de la dysménorrhée ou de l'aménorrhée; mais il y a loin de ces deux troubles fonctionnels aux maladies proprement dites de l'utérus. Où sont du reste les faits qu'on invoque pour admettre une semblable proposition ?

g. Scorbut. — Le scorbut a encore été accusé de produire des maladies particulières de l'utérus , et spécialement des ulcères auxquels on a donné le nom d1 'ulcères scorbutiques.

Tout ceci n'est encore que dans l'imagination des médecins. Où a-t-on observé à la fois un certain nombre de femmes scorbutiques ? Où en a-t-on assez examiné au spéculum pour trouver des ulcères du col utérin d'une nature particulière et méritant le nom de scorbutiques? Rien de semblable n'existe. Il est probable qu'on a donné ce nom à des ulcères développés sur un col enflammé, ramolli, fongueux, saignant, et donnant de petites hémorrhagies au moindre attouchement et souvent spontanément.

i. Vice herpétique. — Le vice dartreux a encore été accusé de produire bien souvent des maladies de l'utérus. Or l'imagination des médecins a encore beaucoup travaillé ici. Oui, on trouve chez quelques femmes ces deux maladies existant ensemble, affections chroniques de la peau et maladies diverses de l'utérus, mais ce ne sont que de simples coïncidences, et rien, absolument rien ne prouve que ce soit l'état général de la constitution, état bien réel et auquel on a donné le nom de vice dartreux, produisant les maladies utérines qui existent en même temps. Ces maladies, du reste, n'ont aucun caractère spécial qui autorise le nom de maladie dartreuse, et en particulier d'ulcère dartreux qu'on lui a donné.

j. Etat spécial de la constitution; diathèse spéciale. — Un certain nombre de médecins de nos jours, obligés dans leur bon sens de rejeter ces idées de scrofules, de scorbut, de dartres, pour expliquer le développement de beaucoup d'affections utérines, ont imaginé qu'il existait. chez beaucoup de femmes un état général tout particulier, une diathèse toute spéciale qui prédisposait singulièrement les femmes aux maladies de l'utérus, et pouvait même les produire de toutes pièces. Cet état général serait constitué par une constitution molle, lymphatique, mais spécialement par un état de faiblesse et d'anémie qui donnent à la femme un cachet tout particulier. C'est encore une erreur. L'observation longue et attentive de ces maladies m'a démontré que l'on avait pris pour la cause que ce qui n'en était que l'effet, et qu'il s'agissait ici de l'anémie consécutive à

toutes les maladies utérines chroniques, et qui sera étudiée plus tard.