SECTION III

SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE l'dtÉRDS ET DE SES ANNEXES.

Mode de début. — Le mode de début des affections utérines est loin d'être toujours le même. Sous ce rapport on doit établir une distinction entre les affections aiguës et les affections chroniques de cet organe.

Les maladies aiguës de l'utérus débutent presque toujours rapidement, quelquefois même d'une manière presque instantanée : les phénomènes généraux, tels que le frisson, la fièvre, la courbature, sont en général assez intenses et suivis presque immédiatement des symptômes locaux, c'est alors par des coliques utérines, par des douleurs abdominales plus ou moins vives que se manifestent ces derniers. On dirait presque que l'affection aiguë a dès le commencement son maximum d'intensité.

Le début des maladies chroniques est loin de s'effectuer de la même manière, on peut sous ce rapport établir trois variétés bien distinctes :

Dans la première le début est complètement inaperçu, et ce n'est que plus tard, lorsque la maladie a déjà acquis un certain degré d'intensité , que les premiers phénomènes morbides éclatent.

Dans la deuxième variété le début a lieu par des troubles locaux : ce sont des douleurs utérines vagues, un sentiment de gêne, de pesanteur dans le bassin, des troubles menstruels, une leucorrhée plus ou moins intense.

Dans la troisième variété des troubles généraux seuls, accompagnés ou non de légers troubles fonctionnels du côté de l'utérus, marquent le début de la maladie ; c'est une pâleur plus grande de la face, la fatigue des traits, l'anorexie, des symptômes gastralgiques plus ou moins intenses, de la constipation, quelques battements de cœur, un essoufflement facile, etc.

Il est encore un mode de début particulier que nous devons

mentionner ici, c'est celui qui est le résultat du passage d'un état chronique de l'utérus à un état aigu. En pareille circonstance, on voit des troubles fonctionnels locaux, tels que la gêne, la douleur, etc., prendre tout d'un coup un haut degré d'intensité, et marquer ainsi le développement d'une maladie aiguë de l'utérus.

ARTICLE I. — Symptômes des maladies utérines confirmées.

Les symptômes des maladies de l'utérus peuvent ajuste titre être divisés en symptômes locaux et en symptômes généraux. Les premiers, à l'intensité près, sont communs aux maladies aiguës et chroniques de l'utérus ; les seconds au contraire sont notablement différents dans ces deux espèces.

Symptômes locaux. — Douleur utérine. — La douleur utérine peut être rattachée à deux types bien différents : 1° la colique utérine ; 2° la douleur utérine proprement dite ou douleur continue.

1° Colique utérine. — La colique utérine est une douleur intermittente qui se produit sous forme de crise ou d'accès. Elle est en général forte quoique présentant de notables différences sous le rapport de son intensité.

Elle présente le caractère expulsif et, sous ce rapport, elle a été comparée à juste titre aux douleurs expulsives de l'accouchement. On peut avec raison lui donner le nom de contraction douloureuse de l'utérus.

Elle siège en général dans le bassin, mais elle retentit presque toujours avec une grande intensité soit dans les deux régions lombaires, soit dans les régions inguinales et à la partie supérieure des cuisses.

Le retour des crises de coliques utérines présente de notables différences ; tantôt elles se succèdent avec une grande rapidité, et il y a à peine de légers intervalles entre chaque colique utérine. Dans d'autres cas, au contraire, elles sont séparées les unes des autres par des intervalles plus ou moins longs.

Les coliques utérines se montrent surtout dans les cas suivants :

Les affections aiguës de l'utérus (congestion inflammatoire).

Les maladies chroniques aux époques des retours menstruels.

Les affections de l'utérus caractérisées par la présence d'un corps étranger dans la cavité de cet organe.

On peut les observer aussi dans d'autres circonstances, mais elles sont infiniment moins fréquentes.

2° Douleur utérine proprement dite. — La douleur utérine présente pour caractère d'être continue et de présenter des phénomènes d'exacerbation et de diminution.

Avant d'exposer ce qu'est la douleur utérine, il est nécessaire d'établir que la sensibilité de l'utérus peut être notablement augmentée, et d'une manière morbide, sans que pour cela il se manifeste aucune douleur spontanée.

Une pareille circonstance se rencontre assez fréquemment. L'utérus est manifestement plus sensible, et les circonstances suivantes développent avec plus ou moins de facilité la sensibilité morbide de cet organe. La palpation de l'abdomen immédiatement au-dessus du pubis, le toucher vaginal, le toucher rectal, l'introduction du spéculum, la pratique du coït, sont spécialement les actes qui développent cette sensibilité morbide, et qui permettent au médecin d'annoncer que l'utérus est plus ou moins douloureux.

La douleur spontanée marche souvent avec la sensibilité morbide utérine et elle lui est en quelque sorte directement proportionnelle ; mais il est loin d'en être toujours ainsi et la douleur spontanée peut être parfaitement isolée du phénomène morbide précédent.

Il est important d'étudier avec soin les caractères particuliers de la douleur spontanée :. voici quels sont ces caractères :

A. Intensité. — Rien de plus variable que l'intensité de la douleur spontanée: tantôt ce n'est qu'une simple pesanteur, un simple sentiment de gêne ; dans d'autres cas, au contraire, elle

190 MALADIES DE l' UTÉRUS.

devient continue, et elle se traduit alors par une souffrance plus ou moins vive.

Ces douleurs peuvent enfin avoir une plus grande intensité encore et quelquefois même arracher dès cris aux malades.

B. Nature. — La nature de la douleur est variable. Tantôt, comme je le disais, c'est un simple sentiment de poids; dans d'autres cas, une douleur sourde plus ou moins continue ; d'autres fois, ce sont des élancements plus ou moins violents. La douleur ne présente jamais absolument les mêmes caractères ; il faut distinguer la douleur continue des exacerbations plus- ou moins fréquentes et plus ou moins vives qu'elle peut présenter.

Ces exacerbations sont spontanées ou provoquées. Dans ce dernier cas ce sont la marche, les mouvements, les efforts, l'exercice, le coït qui très souvent les reproduisent avec plus ou moins d'énergie.

C. Siège. — On doit distinguer dans la douleur utérine le siège primitif et les irradiations.

Le siège primitif est évidemment l'utérus lui-même, et cette douleur se manifeste alors dans la région pubienne et au périnée, spécialement sur la ligne médiane, et quelquefois aussi elle se propage aux parties latérales. Cette irradiation se produit surtout avec une certaine intensité quand l'utérus est dévié latéralement. Elle présente aussi un siège un peu différent quand l'utérus est en antéversion, ou quand il est en rétroversion.

La douleur peut n'occuper que son siège primitif, mais il est assez rare que les choses se passent aussi simplement. La douleur présente des irradiations qui se produisent avec plus ou moins d'énergie dans les parties suivantes du corps :

Les deux régions lombaires ;

Les gouttières vertébrales dans la région dorsale ;

Le sacrum et la région sacrée ;

Les hanches ;

Les deux régions inguinales ;

La partie supérieure des cuisses.

11 y a quelques particularités dignes d'être notées sous le rapport de ces irradiations ; ces particularités sont les suivantes :

a. Le siège primitif de la douleur et ses irradiations sont proportionnelles : elles se développent ensemble, durent ensemble, et elles ont à peu près la même intensité.

b. Le siège primitif a peu d'importance, les douleurs y sont peu vives, peu intenses, peu caractéristiques, tandis que les douleurs d'irradiation sont très vives, très intenses et ont une importance beaucoup plus grande que les douleurs utérines proprement dites.

c. Le siège primitif est nul, les malades n'accusent aucune douleur dans l'utérus lui-même. Ce sont les douleurs d'irradiation qui sont tout, qui occupent toute la scène et qui seules sont accusées par les malades.

Dans ce dernier cas cependant il est rare qu'il n'existe pas une sensibilité morbide de l'utérus qu'il est alors facile de développer par le toucher.

Les conséquences des douleurs utérines sont importantes à noter, car elles constituent en quelque sorte des symptômes secondaires qui sont l'origine d'une source de souffrances pour les femmes qui en sont atteintes.

Ces conséquences sont les suivantes :

La plupart des exercices sont pénibles et douloureux pour les femmes ; quelquefois ce ne sont que les exercices d'une certaine énergie tels que la course, le saut, la danse, l'équitation, le mouvement des voitures. Mais d'autres fois aussi des mouvements moins énergiques ne peuvent s'exécuter sans augmenter leurs souffrances. Ainsi la marche, les mouvements de toute nature, le seul fait de monter un escalier ou surtout de le descendre. Le coït devient très souvent pénible ; les efforts pour la défécation et pour la miction le sont également.

Troubles menstruels. — Il est rare qu'il existe une affection de l'utérus sans que les fonctions menstruelles ne soient

troublées d'une façon plus ou moins notable. Ces troubles sont du reste très variables, et ils sont loin d'être les mêmes dans ces diverses affections.

Dans un certain nombre de cas les règles ont conservé leurs caractères normaux ; elles reviennent aux mêmes époques, durent autant de temps, et donnent un sang qui présente sensiblement les mêmes qualités.

Dans d'autres cas, cette régularité sous le rapport du retour, de la quantité et de l'abondance du sang est bien conservée : seulement chaque période menstruelle est plus pénible, plus douloureuse, et presque toujours alors accompagnée de coliques utérines plus ou moins vives.

Dans beaucoup de cas les règles deviennent irrégulières, et Cette irrégularité peut présenter des types notablement différents les uns des autres. Voici les principaux :

Irrégularités dans V époque du retour. — Cette irrégularité ne peut être établie qu'en comparant la menstruation chez la femme que l'on étudie avec la manière dont elle s'accomplit chez elle dans l'état normal. Il y a en effet' des femmes qui avec une excellente santé et un utérus parfaitement sain ont des menstrues irrégulières. L'irrégularité est donc un phénomène de comparaison. L'irrégularité peut être complète, c'est-à-dire que tantôt les règles avancent, tantôt elles retardent ; la femme ne sait plus sur quoi compter. Dans d'autres cas elles retardent également d'une manière constante. Il est à remarquer que chez les femmes qui commencent à présenter une avance constante, de même que chez celles qui présentent un retard constant, elles ne passent que bien rarement de l'un à l'autre état : c'est en général presque toujours une avance, ou presque toujours un retard. Le retour à la régularité indique en général l'approche de la guérison ou bien la guérison elle-même.

Irrégularités dans la quantité de sang. — L'écoulement menstruel peut être plus abondant, moins abondant, ou variable aux différentes époques.

L' écoulement menstruel plus abondant est un symptôme qu'il

est important de noter, car il peut avoir des significations bien différentes. L'abondance portée à l'excès constitue l'hémorrhagie ou la métrorrhagie.

D'abord il peut être surabondant, et cette surabondance tient à l'idiosyncrasie des sujets : c'est ainsi qu'il est certaines femmes qui à propos d'une lésion utérine quelconque ont de suite des règles plus abondantes. La menstruation plus abondante est souvent le signe d'une inflammation chronique avec ramollissement du corps ou du col de l'utérus. La présence de polypes, de tumeurs fibreuses et de productions cancéreuses est encore l'origine de ces menstrues trop abondantes. En somme un flux menstruel exagéré doit presque toujours faire soupçonner l'existence d'une lésion chronique de l'utérus d'une certaine intensité et déjà ancienne.

Un écoulement menstruel trop peu abondant existe presque toujours en même temps que des douleurs utérines assez vives qui surviennent avec lui. Ce phénomène est bien souvent le signe d'inflammation chronique avec induration du col de l'utérus, d'excoriations, de granulations, etc., etc.

Pour apprécier la valeur de cette diminution, il faut encore ici consulter l'idiosyncrasie des femmes et la quantité habituelle de leur écoulement menstruel. Les règles trop peu abondantes indiquent en général une lésion moins avancée, moins forte et moins ancienne de l'utérus que lorsqu'elles présentent le caractère opposé.

Il est beaucoup moins fréquent d'observer des irrégularités menstruelles sous le rapport de l'abondance du sang chez la même femme : ainsi les règles abondantes à une époque seraient normales à une deuxième, et trop peu abondantes à une troisième. Ce genre d'irrégularité, je le répète, n'est pas commun. Il indique en général une inflammation chronique du col de l'utérus, inflammation chronique plutôt accompagnée d'induration que de ramollissement.

Les règles peuvent enfin se supprimer complètement pendant un temps plus ou moins long : c'est une circonstance qu'il n'est

pas très rare de rencontrer dans les affections utérines les plus différentes les unes des autres, et qui ne se rattache à aucun état spécial.

3° Hémorrhagies utérines. — Il est un certain nombre d'affections de l'utérus qui se traduisent par des hémorrhagies utérines. Ces métrorrhagies sont alors ou une exagération très grande de l'écoulement menstruel habituel, ou bien une hémorrhagie plus ou moins considérable qui se produit en dehors de l'époque habituelle des règles.

L'existence d'hémorrhagies utérines indique en général un des cinq états morbides suivants :

1° Une métrite utérine qui, comme l'a démontré M. le docteur Hérard dans son beau travail présenté à la Société de médecine des hôpitaux, donne souvent lieu à des métrorrhagies plus ou moins abondantes, et répétées surtout au début de l'inflammation.

2° Une inflammation chronique du corps ou du col de l'utérus avec hypertrophie et ramollissement, c'est-à-dire, état fongueux d'une certaine étendue ;

3° Des tumeurs fibreuses de l'utérus ;

h° Des polypes utérins ;

5° Un cancer de l'utérus.

Enfin, en dehors des lésions utérines proprement dites, on trouve encore quelques maladies qui s'accompagnent de métrorrhagie, sans parler de celles dans lesquelles la perte sanguine est le résultat d'un, état général ou d'une altération du sang. Ce sont les maladies qui touchent d'assez près à l'utérus pour réagir directement sur lui, telles que les phlegmasies périutérines, et plus spécialement les hématocèles péri-utérines.

k° Écoulements pathologiques. — Les écoulements pathologiques sont un des grands signes des affections de l'utérus : aussi leur avons-nous déjà consacré de notables développements en nous occupant de l'anatomie pathologique. Il est cependant certaines considérations à l'égard desquelles nous devons entrer ici dans quelques développements.

Dans la plupart des affections de l'utérus, sauf peut-être quelques tumeurs fibreuses, les polypes au début, il existe toujours un écoulement pathologique ; mais tout en existant, il peut ne pas être appréciable pour les femmes et même pour le médecin.

Pour les femmes, avant d'admettre qu'il n'est pas appréciable , il faut bien être prévenu que peu de femmes sont de bonne foi à cet égard : la plupart ne veulent pas avouer d'écoulement pathologique ; il faut les presser bien vivement pour leur faire dire qu'elles ont bien quelques petites flueurs blanches. Eh bien ! celles-là ont souvent des écoulements blanchâtres, jaunâtres ou verdâtres abondants. En dehors de ces cas et de cette difficulté , il faut bien reconnaître qu'il est certaines femmes, peu nombreuses, il est vrai, qui n'ont pas la conscience de l'écoulement pathologique qu'elles peuvent présenter. C'est ce qui arrive, par exemple, quand la sécrétion est peu abondante, quand la femme fait de fréquentes injections; le liquide n'a pas alors le temps de s'accumuler en assez grande quantité pour venir se présenter spontanément à l'orifice vulvaire.

Pour le médecin, il est plusieurs manières d'apprécier la nature et l'abondance de l'écoulement : c'est d'abord l'inspection directe à l'extrémité des grandes lèvres et de la partie la plus antérieure des parois vaginales ; c'est ensuite l'introduction des doigts, mais c'est surtout l'application du spéculum sur lequel nous allons revenir tout à l'heure avec détails.

L'abondance de l'écoulement, sa couleur, sa consistance, sa nature, ont une valeur diagnostique bien différente.

Ainsi l'écoulement blanc, laiteux, opalin, est le signe d'une leucorrhée essentielle.

La présence d'un mucus filant, visqueux et parfaitement transparent, indique une inflammation du tissu du corps ou du col de l'utérus, sans lésion de leur membrane muqueuse.

L'écoulement mucoso-purulent est le signe d une inflammation delà membrane muqueuse du vagin, de la surface du col, ou même de celle de la cavité utérine. *l [ u^^ù \ &M

L'écoulement de mucus purulent est, en général, le signe d'une inflammation, avec perte de substance, d'un ou plusieurs points de cette même membrane muqueuse (excoriations, ulcérations) .

L'écoulement de sérosité abondante et presque toujours d'une odeur fade et nauséabonde est, en général, le signe d'un cancer de l'utérus ou tout au moins, mais bien plus rarement, d'un polype. Ce liquide tout caractéristique est une sérosité albumineuse, mêlée de flocons albuminoïdes, de fibrine altérée, de sang et de muco-pus qui y sont mélangés et l'altèrent d'une manière plus ou moins profonde. Un pareil écoulement est toujours d'un fâcheux augure, car il indique une maladie organique déjà assez avancée.

^ ku^'-v-'" Répulsion pour l'acte du coït. — Ce phénomène est loin de se manifester d'une manière constante. D'abord, chez certaines . v- ' femmes, l'existence d'une maladie utérine ne modifie en aucune &&' façon leur manière d'être habituelle à cet égard. Quelquesunes même y sont plus portées ; il semble que la maladie utérine produise chez ces dernières une excitation spéciale vers les organes génitaux. Ce cas est loin d'être le plus commun.

Chez beaucoup de femmes il y a répulsion réelle pour le coït ; 1 cela peut tenir à plusieurs causes : d'abord, à la nature même j-,r' de la maladie qui, chez quelques-unes, semble diminuer d'une manière notable la propension qu'elles pourraient avoir pour le coït ; chez d'autres, c'est la douleur utérine que provoque cet acte ; enfin, c'est l'instinct qu'elles ont de la maladie, de l'écoulement pathologique qu'elle provoque, et de la répugnance qui pourrait en être la suite pour la personne qui cohabiterait avec elles. Quoi qu'il en soit, la répulsion pour le coït a été notée chez un certain nombre de femmes.

5° Infécondité. — On peut établir d'une manière générale que, chez la plupart des femmes atteintes des affections utérines les plus diverses, la fécondation ne peut avoir lieu que bien difficilement, et cela se comprend facilement.

Tantôt c'est la tuméfaction du col et de la membrane mu-

queuse qui bouche en partie, ou même complètement, l'orifice externe du col utérin et son orifice interne.

Tantôt c'est l'oblitération de ces mêmes orifices et de la cavité du col par les sécrétions pathologiques abondantes qui s'y trouvent.

Chez quelques-unes, c'est la déviation utérine qui change complètement la direction de l'organe.

Malgré cela, ce fait souffre d'assez nombreuses exceptions, et il y a un certain nombre de femmes affectées des maladies les plus diverses de l'utérus, même du cancer, qui n'ont pas cessé d'être fécondes.

Signes physiques. — Les moyens physiques que le médecin a à sa disposition pour étudier les maladies de l'utérus sont au nombre de cinq :

La palpation ;

Le toucher vaginal ;

Le toucher rectal ;

Le spéculum ;

La sonde utérine.

A. Palpation. — La palpation est le moyen qu'il est indispensable d'employer dans beaucoup de cas pour fournir des signes positifs ou des signes négatifs.

La palpation peut être unie avec fruit à la percussion : ces deux moyens exigent les mêmes précautions , et se fournissent l'un l'autre un mutuel appui.

Pour pratiquer la palpation, il est utile que les intestins et la vessie soient préalablement évacués, car la réplétion de ces organes par des matières fécales ou par l'urine pourrait jeter quelque incertitude sur le résultat de l'examen ; il est donc indispensable de conseiller aux femmes de prendre un lavement et d'uriner avant l'examen.

La position de la femme est une circonstance qu'il ne faut pas négliger. La femme doit être couchée sur le dos, à plat autant que possible, la tête peu élevée ; le bassin à plat, les cuisses relevées et écartées, s'arc-boutant sur les pieds, les jambes étant

elles-mêmes fléchies. Pour permettre la palpation, on invite la femme à s'abandonner complètement à l'examen, à éviter toute roideur, toute résistance, afin de ne pas présenter l'obstacle si grand d'une contraction énergique des muscles des parois abdominales.

Le médecin peut se placer à droite ou à gauche de la malade indifféremment, l'une et l'autre de ces positions permet un examen aussi bon et aussi complet. On doit procéder doucement et lentement, en parcourant successivement tous les points de l'ab-

' > vis.-, « i>^ •'«-'-

domen^TëToulant latéralement les intestins pour dégager et isoler l'utérus. Leur présence au-devant de l'organe s'opposerait à un examen aussi complet. La percussion, ainsi que je l'ai dit, est presque toujours exécutée en même temps que la palpation. La palpation peut fournir beaucoup de renseignements utiles pour diagnostiquer les maladies de l'utérus. Voici les principaux :

Toutes les fois que l'utérus est plus volumineux qu'à l'ordinaire, qu'il atteint, et surtout qu'il dépasse la partie supérieure de la symphyse du pubis, la palpation permet d'apprécier sa saillie, son volume, le degré de développement qu'il a subi et sa , forme. Non-seulement elle donne ces renseignements pour l'utérus, mais encore pour les ovaires, les trompes, les ligaments larges, et même pour le tissu cellulaire péri-utérin que l'on voit souvent être atteint de phlegmon et de suppuration. Les tumeurs fibreuses du corps de l'utérus, les polypes volumineux qui peuvent venir à se développer dans sa cavité et à augmenter son volume, le cancer gagnant le corps de l'utérus, les tumeurs ovariques. etc., peuvent être facilement appréciés par la palpation et la percussion.

La palpation et la percussion permettent ainsi d'étudier la forme, la consistance, le degré de sensibilité, la position, la mobilité ou l'immobilité de l'utérus , ainsi que ses connexions avec les parties voisines que nous avons examinées tout à l'heure. Certes voici beaucoup de renseignements et de renseignements indispensables que ces deux moyens d'exploration peuvent nous

donner ; mais il ne faut jamais les accepter comme seule base du diagnostic. Ils pourraient alors conduire à des erreurs qu'un examen plus complet eût permis d'éviter. Pour diagnostiquer avec fruit une maladie de l'utérus, il ne faut jamais se contenter d'un seul moyen d'examen; il faut en avoir plusieurs, les combiner, les comparer entre eux, pour en tirer ensuite un diagnostic positif.

Deux obstacles peuvent se trouver chez certaines femmes, obstacles qui s'opposent à ce qu'on paisse tirer un parti utile de la palpation et de la percussion : ces deux obstacles sont la contraction spasmodique des muscles de l'abdomen, qui se produit d'une manière constante chez certaines femmes dès qu'on veut les examiner, et chez d'autres un embonpoint trop considérable.

B. Toucher vaginal — - Le toucher peut être pratiqué immédiatement sur l'utérus ou son col en introduisant le doigt dans le vagin, ou médiatement à travers la paroi rectale. Il faut examiner à part ces deux variétés du toucher.

Le toucher vaginal fournit des renseignements précieux , et qu'il est indispensable de connaître pour établir d'une manière précise le diagnostic des affections que nous étudions. Pour un certain nombre de médecins , ce moyen est même le seul ; il est préférable à tous les autres, et donne des renseignements bien supérieurs à ceux que fournit le spéculum. Sans nier la grande utilité et les avantages du toucher vaginal, je suis loin de partager cette manière de voir exclusive.

Avant de pratiquer le toucher, il faut bien s'assurer que la femme que l'on veut examiner a évacué d'une manière suffisante les urines et. les matières fécales. L'accumulation de ces deux produits excrémentitiels s'opposerait à la netteté de l'examen, et pourrait refouler l'utérus dans un sens ou dans l'autre. Il faut prévenir la malade de cette circonstance, et l'engager à prendre ses précautions.

Pour pratiquer le toucher, il faut une position spéciale de la femme et du médecin.

La femme peut se présenter dans deux positions : 1° couchée ; 2° debout.

Couchée. — La malade est placée sur un lit dans la positionhorizontale, la tête un peu élevée, mais peu ; quelquefois on est obligé de l'engager à soulever légèrement le bassin, ou même à placer sous cette partie un oreiller ou un coussin. Les cuisses doivent être légèrement fléchies sur le bassin, et les genoux élevés ; les cuisses sont un peu écartées l'une de l'autre.

Debout. — La position debout est une position que l'on est souvent obligé de faire prendre à la femme pour apprécier la position vraie de l'utérus dans la station debout ou dans la marche, ou bien pour constater certains cas d'abaissement léger, ou certaines déviations qu'on ne pourrait apprécier sans cela. Quand la femme est touchée debout, il faut qu'elle se tienne aussi droite que possible sans roideur et les jambes écartées. On est encore obligé de pratiquer le toucher debout quand l'utérus est situé en haut, et que le médecin ne peut y. arriver, la femme étant couchée.

Le médecin prend une position différente suivant qu'il examinera une femme couchée ou debout.

Quand la femme est couchée, il se placera à sa droite s'il veut pratiquer le toucher avec l'index de la main droite; il se placera à gauche s'il veut examiner avec l'index de la main gauche. Il est toujours infiniment préférable, quand cela est possible, de se placer à la droite de la malade et de l'examiner avec la main droite.

Il est une manière assez commode de toucher une femme couchée, c'est celle qui consiste à lui faire lever une cuisse et à toucher en passant la main au-dessous de cette cuisse et en introduisant directement l'index dans cette position.

Quand la malade est touchée debout, le médecin se place devant elle, un genou à terre placé entre les deux jambes écartées,

le coude droit prenant un point d'appui sur le genou, et l'index est introduit dans cette position.

Il serait puéril de décrire ici le mode d'introduction du doigt ; je dirai seulement que cette introduction doit se faire le pouce placé en avant de manière à. embrasser le pubis dans la concavité qui sépare le pouce de l'index, et le médius en arrière de manière à répondre à l'orifice inférieur du rectum. C'est de cette manière qu'on pénètre le plus avant et qu'on peut être à peu près certain d'atteindre au moins le col utérin.

Quelques auteurs prétendent qu'on ne peut toujours y arriver ainsi, et qu'il faut alors engager 'la malade à faire avant l'examen , une promenade afin de produire un léger abaissement momentané qui rapproche le col utérin de la vulve.

Je ne sais si ce moyen est quelquefois utile, mais ce que je puis dire c'est que j'ai examiné un bien grandnombre de femmes, et qu'il ne m'est jamais arrivé de ne pouvoir atteindre le col de l'utérus On a, du reste, la ressource de pouvoir introduire simultanément le médius et l'index dans le vagin lorsque le col est un peu élevé, et, grâce à cette manœuvre, il est possible d'atteindre à 1 centimètre et demi au moins au delà du point auquel on arrivait avec l'index seul.

On peut très souvent et avec avantage combiner le toucher avec la palpation. On touche alors avec la main droite pendant que la main gauche appliquée sur l'abdomen y pratique la palpation. Ce mode d'examen est souvent utile.

Les enseignements que l'on obtient à l'aide du toucher vaginal sont nombreux et peuvent se résumer de la manière suivante :

Le toucher vaginal peut faire connaître :

ï° La position du col de l'utérus, la hauteur à laquelle il est situé, le degré d'abaissement qu'il a pu subir, ses changements de direction ;

2° L'état de la surface du col, les aspérités, les granulations ou les ulcérations que cette surface peut présenter ;

3° Le volume du col, sa consistance, sa mollesse ou sa dureté ;

h° Le degré de l'ouverture du col de l'utérus, la régularité ou l'irrégularité de cette ouverture ;

5° Approximativement les liquides morbides accumulés à la surface du col ou dans son intérieur ;

6° La température et le degré de sensibilité du col utérin.

Il permet encore de reconnaître :

a. Le volume, le poids du corps de l'utérus, les déviations qu'il a pu subir (antéversion* rétroversion, abaissement, flexion);

b. Les flexions possibles du corps de l'utérus sur le col et vice versa ;

c. Le degré de consistance, la température, le degré de sensibilité du corps de l'utérus.

D'un autre côté, on peut encore apprécier :

1° L'état des parties voisines, les tumeurs qui y sont développées et qui peuvent exercer une influence quelconque sur le corps ou le col de l'utérus ;

2° Les tumeurs diverses du petit bassin et du tissu péri-utérin, les phlegmons péri-utérins, les hématooèles péri-utérines, les tumeurs ovariqnes, etc. , etc. ;

3° Les tumeurs développées dans l'utérus lui-même, telles que polypes, tumeurs fibreuses, cancers.

Le doigt peut apprécier aussi toutes les nuances de ces divers phénomènes, suivre leur début, leur évolution, leur développement, leur terminaison, leur passage fréquent de l'un à l'autre, les modifications que le traitement peut y apporter.

Si le toucher a tant d'avantages, il n'est pas toujours sans inconvénients ; parmi ces derniers nous citerons les suivants :

Le toucher peut augmenter notablement la sensibilité morbide du corps ou du col "de l'utérus. Il peut ainsi soit exagérer les douleurs, soit en produire alors qu'il n'en existait pas avant ; il peut enfin quelquefois déterminer de véritables hémorrhagies. C'est ce qui a lieu à la suite de l'inflammation chronique avec ramollissement (état fongueux), et surtout du

cancer ulcéré. ^Dans cette dernière affection principalement, j'ai eu occasion de voir une fois une hémorrhagie très considérable et qu'il a été très difficile d'arrêter.

Le toucher mal pratiqué peut-il déterminer une déviation morbide d'un utérus antérieurement malade et enflammé ? Cela est possible. Je n'en connais toutefois pas d'exemple.

C. Toucher rectal. —Le toucher rectal est quelquefois utile dans un certain nombre d'affections utérines, surtout quand ces affections occupent certaines parties de la matrice. On doit toutefois avouer que son utilité n'est jamais absolue, et qu'il ne fait, la plupart du temps , que confirmer des résultats qu'on eût obtenus tout^aussi bien et peut-être mieux au moyen du toucher vaginal. On doit donc, dans la plupart des cas, considérer le toucher rectal comme un moyen de diagnostic complémentaire.

Si l'on ajoute à cela la répugnance que beaucoup de femmes éprouvent à laisser pratiquer cette espèce de toucher, on conviendra qu'il faut autant que possible se dispenser d'y avoir recours lorsqu'il n'est pas rigoureusement indispensable.

Le toucher rectal se pratique comme le toucher vaginal avec l'index préalablement enduit de cérat , d'huile ou de blanc d'œuf. Il permet de constater les états morbides suivants :

1° L'engorgement inflammatoire de l'utérus borné à sa partie postérieure.

2° La rétroversion du corps de l'utérus, ce dernier correspondant médiatement à l'excavation sacrée. Dans ce dernier cas on peut s'assurer alors si le fond de l'utérus incliné en arrière est plus, sensible et plus douloureux qu'à l'état normal.

3° Les phlegmons péri-utérins placés entre le rectum et l'utérus.

h" L'hématocèle rétro-utérine occupant le même siège.

5° La position du col de l'utérus dans l'antéversion du corps de cet organe.

Tels sont les principaux renseignements que le toucher rectal peut donner ; mais, je le répète, on les eût aussi bien obtenus à l'aide du toucher vaginal pratiqué d'une manière convenable.

^z/i)D. Spéculum. — Le spéculum est un instrument tellement & l i^ ( S précieux pour le diagnostic des maladies de l'utérus qu'il est douteux, malgré la persévérance hostile de quelques esprits encore prévenus, que sans lui l'étude de ces affections eût fait les progrès qu'elle a effectués.

L'histoire du spéculum a donné lieu à de vives contestations, et l'on est loin d'être d'accord sur l'origine de la découverte de cet instrument. M. le docteur Wernhes, auteur d'une bonne thèse sur le spéculum (1848), nous servira de guide dans l'historique rapide que nous allons en faire.

On ne trouve aucune mention du spéculum dans les auteurs anciens qui se sont occupés des maladies de l'utérus. Ainsi il n'en est aucunement question dans les œuvres d'Hippocrate, de Galien, d'Arétée de Cappadoce et de Celse.

Paul d'Égine est le premier auteur qui en fasse mention, et c'est à lui qu'on doit en attribuer la découverte. Il décrit avec soin la manière de s'en servir et de l'appliquer. Rhazès, Avicenne, Albucasis, en font également mention et c'est dans l'ouvrage de ce dernier que l'on en trouve les premières figures.

Nous renvoyons à la thèse de M. Wernhes pour les planches et la description du spéculum de cet auteur.

Jérôme Mercuriali (1530) et Jacob Ruffius ont dit également quelques mots du spéculum.

Pierre Franco (1556) fit au spéculum à trois branches des modifications qui en firent un instrument plus complet, mais aussi bien compliqué, dont on peut voir les figures dans la thèse de M. Wernhes.

Jean André de la Croix (1580) mit en doute le diagnostic des maladies de l'utérus par les sens seuls, et il attribua cette difficulté à l'absence de l'instrument désigné, dit-il, par les Grecs sous le nom de dioptœra et par les latins sous celui de spéculum matricis. M. Wernhes donne dans sa thèse les figures des diverses espèces de spéculum de l'anus et de la matrice que cet auteur a proposées.

Ambroise Paré (1592) donna le conseil d'appliquer le spécu-

\^i\^, \fr». ;. v!

lum pour pouvoir regarder plus aisément au fond du vagin. Il donna les divers portraits du spéculum matricis. On y trouve entre autres un spéculum destiné à servir de conducteur à l'air ou aux substances à l'état de vapeur.

Jean Scnltet (1660) donna une description des dioptres ou spéculum de l'anus et de la matrice. On trouve ces instruments représentés dans les tables 17 et 18 de la traduction française de Debore. On y voit figuré un grand spéculum bivalve qui ressemble beaucoup à celui dont Paul d'Égine a donné la description. "3) e* *** v r ' "

Garengeot (17A2) a donné la description d'un spéculum fort compliqué et dont il ne paraît pas cependant avoir fait usage. D'après M. Wernhes, son instrument, construit par le coutelier Perret, existe dans la collection de la Faculté de médecine.

Un temps assez long se passe ; on s'occupe peu des maladies , de l'utérus, et il faut arriver à notre époque pour trouver des progrès réels et positifs, et en quelque sorte une branche de l'art toute nouvelle. :tT

M. Récamier, dans une lecture faite à l'Académie de médecine, et intitulée Recherches sur quelques maladies des femmes, Invention d'un spéculum plein et brisé, fit connaître comment il avait été conduit à faire usage de ce spéculum.

Le premier spéculum de Récamier (1816) fut un cylindre creux en étain bien poli, ayant l'extrémité qui doit rester en dehors du vagin largement évasée et taillée de haut en bas en bec de flûte. Elle a 22 lignes ou 0,n,05 de diamètre, tandis que l'extrémité qui vient se reposer sur le col de l'utérus n'a que 16 lignes, ou 0m,0Zi environ ; sa surface entière faisait l' office d'un réflecteur destiné à éclairer le fond de l'utérus.

Mmc Boivin ajouta, quelques années après, un embout qui en rendit l'introduction plus facile.

M. Récamier imagina , un peu plus tard , un spéculum brisé qu'il avait basé sur ce fait que la dilatation vulvaire était préférable à la dilatation du fond de l'utérus ; ce dernier eut peu de succès.

Dupuy tren coupa le spéculum plein en biseau à son extrémité utérine, et horizontalement à sa face supérieure. Il en résulta une espèce de cellule clans laquelle s'engageait la membrane muqueuse vaginale, ce qui nuisait notablement à la liberté de la vue et des manœuvres. -

Mmc Boivin (1825) imagina un spéculum à deux branches, se divisant en deux parties pouvant glisser l'une sur l'autre par les bords de deux moitiés des cylindres.

Lisfranc employa un spéculum qui avait quelque analogie avec celui de Scultet ; il était formé de deux valves soutenues chacune par un manche composé de deux pièces réunies à un point d'articulation,

M. Guillon (1827) a proposé un spéculum en cuivre argenté de 5 pouces ou Om,l/i de longueur, et composé de deux segments de tube, réunis par leur plus long bord au moyen d'une charnière. Lorqu'ilest fermé il a la forme d'un cône tronqué et aplati. A. la base de l'instrument sont fixées deux branches analogues à celles d'un ciseau et permettant d'ouvrir et de fermer l'instrument.

M. Sanson, fabricant d'instruments de chirurgie (1832), imagina un spéculum ayant la forme d'un cornet de papier, et dont l'usage ne s'est pas répandu.

"[Aof-kli' M. Jobert (1833) fit construire par Charrière un spéculum à ) j^Si * deux valves, qui fut le point de départ et presque le modèle du spéculum bivalve employé de nos jours. *W-^ij^-

M. Ricord (1835) modifia le précédent appareil de manière à en faire un instrument plus commode et d'un usage plus simple et plus facile à manier.

Des modifications spéciales ont été apportées plus tard au spéculum bivalve par Mrae Boivin, MM. Leroy (d'Étiolles), Sanson, etc.

Nous mentionnerons encore le spéculum- fenêtre proposé en 1838 par M. Ricord. [M T 1^- ! %3k -Jvjl^-

En 1839, on inventa le spéculum dit spéculum à développement. Deux instruments de ce genre parurent presque en même

T, |^> « -\PV ijjtu^wy /(à l , 2jj h ■ "

.^ \.V ■'■■ n. ni - ,X- û

temps l'un que l'autre : l'un, imaginé par M. Charrière, à trois valves, est celui qui a prédominé d'une manière à peu près générale ; l'autre, par M. Ségalas, est à quatre valves; il a été loin de devenir d'un usage général comme le précédent.

De tous ces nombreux spéculums, trois seulement se sont partagés les médecins et sont devenus d'un usage fréquent. Ces trois spéculums sont : le spéculum plein, le spéculum bivalve brisé, le spéculum à développement et trivalve. Nous allons examiner avec quelques développements ces trois instruments.

Spéculum plein (fig. 1). — - La première idée du spéculum plein appartient a Récamier, qui imagina d'abord une canule en fer blanc à bords arrondis de 8 lignes (0m,02) de diamètre avec laquelle il put examiner le col de l'utérus chez une jeune femme. Plus tard, en 1816, il inventa réellement le spéculum plein, qui consista dès lors en un cylindre creux en étain bien poli, et à parois vivement réfléchissantes. Dupuytren le modifia.

Il diminua la longueur du cylindre qu'il proportionna à la longueur du vagin , et y fit ajouter un manche de 5 pouces (0Q1,U), sa longueur s' élevant à angle droit de son ouverture la plus évasée.

Telle est aujourd'hui la base de sa construction. Le spéculum plein n'est cependant pas toujours semblable à lui-même. Il varie de longueur, de diamètre, de forme même. Enfin, il varié «ous le rapport de la substance avec laquelle il est fabriqué. On comprend, en effet, qu'on soit obligé de faire usage de spéculums pleins de diamètres différents. Cela est tellement simple qu'il est inutile d'y insister.

La nature de la subtance avec laquelle on le fabrique varie.

Fie. \,

La plupart sont en étain , quelques-uns en maillechôrt , un plus petit nombre en argent.

On en emploie maintenant en ivoire, en buis, en ébène et en porcelaine. Ces divers spéculums se rapprochent plus de la forme cylindrique que les spéculums pleins métalliques ; ils sont dépourvus de manche. On les a surtout imaginés pour employer la cautérisation au fer rouge.

À notre avis, cette dernière crainte nous semble avoir bien peu de fondement ; je ne pense pas que dans les cas ou l'on emploie le fer rouge pour cautériser le col de l'utérus, l'application de ce dernier puisse échauffer assez les parois des spéculums métalliques et leur communiquer une température suffisante pour cautériser les parois du vagin avec lesquelles il est en rapport.

Cette crainte est tout à fait chimérique : je n'ai jamais employé pour mes cautérisations que des spéculums métalliques, et je n'en ai jamais vu les parois échauffées d'une manière bien notable; jamais surtout je n'ai observé de lésions des parois vaginales produites par cet échauffement.

Le spéculum plein ne mérite peut-être pas le discrédit à peu près complet dans lequel il est tombé : depuis surtout qu'on a pris l'habitude de l'introduire à l'aide d'un embout, il est d'une application beaucoup plus facile. C'est un instrument fixe, commode à maintenir, conservant toujours la même forme et le même diamètre, facile à manier une fois qu'il est introduit. Les deux seuls inconvénients qu'on puisse lui reprocher sont les suivants : d'abord il effraye souvent les femmes à cause de son volume ; ensuite il dilate immédiatement et brusquement les parois du vagin, sans passer par la progression que l'on peut suivre avec les autres espèces de spéculums actuellement en usage. Faut-il ajouter encore qu'il est nécessaire d'en avoir toujours quelques-uns de diamètre différent pour les adapter aux vagins de divers diamètres. Je le répète, on ne doit pas proscrire le spéculum plein d'une manière absolue, et beaucoup de praticiens en font encore exclusivement usage.

Spéculum bivalve. — Cette forme de spéculum est une des

plus répandues actuellement et cependant une de celles qu'il est peut-être le plus incommode d'employer dans un grand nombre de cas.

Le premier spéculum de cette espèce est dû à M. Jobert.

Fig. 2.

Fig. 3.

Nous avons donné l'historique rapide de sa découverte. Nous dirons seulement que celui qui est généralement employé est celui de M. Ricord (la figure 2 représente l'instrument ouvert ; la figure 3 le montre fermé avec son embout) , dont voici une description rapide :

Ce spéculum a deux extrémités : une extrémité utérine et une extrémité vulvaire.

L'extrémité vulvaire, susceptible d'être dilatée par l'éloignement des deux valves de cette partie, est munie de deux manches qui sont articulés sur chacune des deux portions du cylindre.

La charnière qui -unit les deux valves est située à l'endroit qui correspond ordinairement à l'orifice volvaire. Elle est ainsi située presque en dehors de cet orifice, et très peu profondément clans le vagin.

L'extrémité utérine s'écarte lorsque l'extrémité vulvaire est rapprochée, m tes deux valves en s' écartant permettent de mettre largement à découvert le col de l'utérus.

Le spéculum bivalve est un instrument qui a des qualités et de sérieux inconvénients ; il est cependant quelques cas dans lesquels il est presque nécessaire d'y avoir recours.

Voici ses qualités : il est d'un petit volume, il inspire par conséquent peu de frayeur aux femmes ; il se manie et il peut être introduit avec une grande facilité dans tous les cas possibles.

Parmi ses inconvénients, il en est un qui a mie telle importance qu'on a été obligé de renoncer à son emploi dans le plus grand nombre des cas. lCe sont en particulier les suivants : lorsqu'on écarte les valves, il se forme dans 'leurs interstices une saillie de la mettibrane muqueuse ; cette saillie devient en quelques moments assez considérable pour masquer complètement la vue du col%térin, et, pur conséquent, s'opposer à toutes les opérations qu'on peut tenter sur lui.

Deux moyens ont été proposés pour corriger cet inconvénient. Le premier consiste à tenir le spéculum clë telle manière qu'une des deux valves corresponde à la paroi antérieure du vagin, et l'autre à sa paroi postérieure. On se fonde sur la moins grande tendance de la membrane muqueuse des parois latérales du vagin à pénétrer entre les valves.

Cela ne remédie qu'en partie aux inconvénients. On a encore proposé de faire exécuter au spéculum un mouvement de demiconversion, ou de va-et-vient, de manière à effacer les saillies de la membrane muqueuse à mesure que cete dernière pénètre dans l'interstice des valves. Ce moyen réussit en commençant * mais il finit par être inefficace ; et , quand on en a effacé quel-; ques-unes, on ne peut plus le faire que très incomplètement. D'un autre côté, ce mouvement de conversion et de rotation

incomplète qu'on est obligé de faire exécuter constamment au spéculum gêne les opérations, les contrarie, enfin ne laisse pas que cl' être incommode, et souvent douloureux pour les malades.

A mon avis, on ne doit avoir recours au spéculum bivalve que dans les deux cas suivants, où son emploi, on doit l'avouer, est à peu près indispensable :

1" Lorsque le corps de l'utérus étant en rétroversion ou en anté version un peu considérable, il faut aller chercher le col en haut et en avant, derrière le pubis, ou bien en bas et en arrière dans la concavité du sacrum.

2° Lorsqu'il s'agit de dilater les bords de l'orifice du col (Bennet) en plaçant l'extrémité utérine des deux valves des deux côtés du col, de manière cependant à l'embrasser, en faisant ensuite la dilatation. En prenant ensuite les deux lèvres, l'orifice se trouve naturellement dilaté. Ajoutons cependant que cette dilatation ne s'opère pas aussi facilement que le dit M. Bennet.

Somme toute, le spéculum bivalve doit, suivant nous, céder complètement le pas au spéculum suivant.

Spéculum à développement. — En 1839, il parut à peu près eu même temps deux spéculums à développement : l'uni quatre valves, de M. Ségaïas; l'autre à trois valves, de M. Gharrière (fig. h). Celui-ci ayant à peu près exclusivement prévalu, est le seul dont nous nous occuperons. Ce spéculum est formé de trois valves mobiles à charnières, et dont l'une peut même s'isoler complètement du spéculum. Lorsque -» l'instrument est fermé, deux des valves sont rapprochées, et presque juxtaposées ; la troisième se referme sur les deux autres, qu'elle embrasse et qu'elle étreint de manière que l'instrument

Fi-. 4.

fermé semble n'avoir que deux valves. Lorsqu'on l'ouvre et qu'on le développe les trois valves s'écartent à l'instant et se transforment en un cylindre complet et parfaitement régulier que l'on maintient dans cette position au moyen d'un vis spéciale. L'introduction dans le vagin en est favorisée comme dans les deux espèces précédentes par l'adjonction d'un embout, qu'on enlève immédiatement dès que l'instrument est ouvert ou développé.

Ce spéculum n'a que des avantages et aucun inconvénient; c'est ce qu'il est facile de démontrer. D'abord, il est aussi peu volumineux qu'on le désire, et on peut en construire de dimensions très différentes. Peu volumineux, facile à introduire, n'inspirant aucune terreur aux femmes, il pénétre sans douleur, et une fois introduit, on peut en opérer le développement, et, par conséquent, faire la dilatation des parois vaginales avec autant de lenteur et de douceur qu'on le désire. Une fois développé, et le développement maintenu avec une vis de pression, ce spéculum a tous les avantages du spéculum plein, dont il ne présente pas du reste la difficulté d'introduction.

Je ne saurais trop engager les praticiens à avoir recours à cette variété de spéculum ; je suis convaincu que dans quelques années il sera le seul auquel on aura recours. C'est celui que j'ai adopté d'une manière exclusive.

On a bien imaginé encore quelques spéculums, mais ils n'ont pas été généralement acceptés, et nous renverrons à en dire un mot en nous occupant des cas restreints et tout spéciaux auxquels ils peuvent tout au plus être applicables. Nous allons maintenant examiner quels sont les avantages et les inconvénients du spéculum en même temps que nous traiterons de ses indications et de ses contre-indications.

Indications du spéculum, avantages qu'il présente, — Dans quelques cas, le spéculum vient spécialement confirmer, compléter, assurer le diagnostic, et il n'est cependant pas indispensable. /

Dans d'autres cas il est absolument nécessaire, et rien ne

peut le remplacer. Ces deux catégories de cas sont fort différentes l'une de l'autre, et ne sont pas appréciées de la même manière par tous les médecins ; je me bornerai à en donner une indication sommaire.

Le spéculum confirme, complète, assure le diagnostic dans les cas suivants : 1° augmentation de volume du col de l'utérus ; 2° modification de la forme ' de cette partie ; 3° degré de dilatation de l'orifice du col utérin ; h° inégalités de sa surface; 5° ulcérations et pertes de substance de cette même partie.

Ce sont, en résumé, tous les états morbides que le doigt avait permis déjà de constater et d'apprécier.

Le spéculum est indispensable pour constater et apprécier d'une manière positive la nature des états morbides suivants du col :

1° La couleur de la membrane muqueuse ;

2° La forme exacte de l'orifice du col ;

3° L'abondance, la consistance et la couleur des liquides pathologiques sécrétés, l'origine exacte de ces liquides;

à° La nature des saillies de la surface du col ;

5° Les caractères des granulations ;

6° Les caractères multiples et si variés des ulcérations.

il est impossible que ces divers caractères soient appréciés, même approximativement, sans l'emploi du spéculum.

Contre-indications de l'emploi du spéculum, inconvénients qu'on lui attribue. — Avant d'exposer les contre-indications du spéculum, il est indispensable de dire un mot des reproches qu'on a adressés à cet instrument, et qu'un certain nombre de médecins lui adressent encore.

On a d'abord invoqué la répulsion que l'application du spéculum inspire à la plupart des femmes. — Cela est vrai ; mais ce n'est pas un argument sérieux. On parvient à peu près constamment, si ce n'est toujours, à triompher de cette répulsion, lorsqu'il y a nécessité de faire usage de cet instrument.

L'application -est douloureuse. — Cela pouvait être vrai avec les grands spéculums pleins qu'on employait autrefois ; c'est une „ ,

erreur avec la plupart des spéculums modifiés dont on fait usage aujourd'hui.

On produit par l'introduction du spéculum, surtout si cette application est renouvelée, des lésions de la surface du col, qu'on attribue ensuite à des maladies de cet organe. — Cet argument, qui est le plus important de ceux qu'on ait mis en avant, ne peut être considéré comme sérieux ; je ne connais pas un seul fait cle ce genre bien démontré, et je n'ai pu en obtenir aucun exemple. Si cela est arrivé, ce dont je doute, il faut que ceux qui ont produit de tels résultats aient été bien inexpérimentés ou bien maladroits.

L'application du spéculum produit des douleurs très vives quand le corps et le col de l'utérus sont atteints d'une inflammation aiguë. — Ce fait ne saurait être contesté; mais, en opérant avec beaucoup de prudence, ces douleurs sont peu de chose, et ne m'ont semblé jamais produire une aggravation quelconque de la maladie. A mon avis, on peut nier avec assurance que l'introduction du spéculum soit capable d'augmenter ou d'exagérer les phlegmasies du col et du corps. La même négation peut s'appliquer aux aggravations que le spéculum a été supposé pouvoir produire dans les granulations ou les ulcérations de la membrane muqueuse de la surface du col utérin.

L'introduction du spéculum produit quelquefois des hémorrhagies quand on l'applique chez des femmes atteintes de Tune des lésions suivantes du col de l'utérus :

a. Inflammation chronique avec ramollissement fougueux. b. Ulcérations fongueuses, c. Cancer non ulcéré, ci. Ulcérations cancéreuses de ce même organe. — Ce fait est vrai, mais on atténue singulièrement ce résultat en opérant avec de grandes précautions, et, du reste, le simple toucher produit exactement le même résultat. Dans les cas que nous venons de passer en revue, la nécessité de l'emploi du spéculum a été niée mais non pas rejetée d'une manière absolue.

En voici d'autres dans lesquels il en est autrement, et où nous pensons qu'il est formellement contre-indiqué :

1° La virginité. — Dans ces derniers temps, quelques médecins, et en particulier MM. Bennet et Aran, ont insisté sur la fréquence des maladies du col de l'utérus chez les filles vierges ; ils ont conseillé, pour les diagnostiquer, d'avoir recours d'abord au toucher pratiqué avec tous les soins et la discrétion convenables, et ensuite à l'emploi d'un petit spéculum à développement.

Le fait de l'existence de l'inflammation du col utérin chez un certain nombre de fdles vierges est incontestable ; mais nous pensons qu'elle est loin d'être aussi fréquente que le pensent MM- Bennet et Aran. On peut dans plusieurs cas de ce genre essayer le toucher digital. Quant à l'introduction d'un spéculum, quelque petit qu'il soit, nous pensons que, dans la grande majorité des cas, la virginité est une contre-indication absolue avant l'âge de trente ans.

2° La vaginite très aiguë et intense.

3° Les inflammations aiguës du corps et du col de l'utérus d'une certaine intensité avec réaction fébrile.

Ix° Le cancer ulcéré du col, quand l'ulcé ration a détruit une partie de cet organe et des parties voisines.

Sonde utérine. — L'emploi de la sonde utérine a beaucoup Cpl^^'. perdu de son importance depuis le discrédit à peu près complet 1}^1 dans lequel est tombé le redressement de l'utérus. Cependant il £jL^ ■ est encore quelques circonstances assez rares dans lesquelles on jU> £ V*J peut avoir besoin d'y recourir. :/U^

Considérée d'une manière générale, la sonde utérine est une tige métallique pleine, infléchie vers l'extrémité utérine, et terminée à cette même extrémité par un très léger renflement olivaire. Cette tige métallique est montée sur un manche fixe. On en construit également qui sont destinées à être placées sur un manche mobile.

On connaît trois espèces de sondes utérines, qui sont les suivantes :

4° Sonde utérine de Simpson. — C'est un instrument qui consiste en une sonde arrondie dans toutes ses parties comme

une sonde ordinaire, mais d'un diamètre moins considérable, et qui va en s' amincissant progressivement depuis le manche jusqu'à l'extrémité. Là elle se rétrécit un peu pour se terminer par un léger renflement olivaire.

À la partie antérieure sont de petites coches correspondantes à des divisions, et assez profondes pour que l'index promené sur celles-ci puisse apprécier la profondeur à laquelle l'instrument à pénétré dans la cavité utérine.

2° Sonde utérine de Valleix. — La sonde de Valleix est également fixée sur un manche solide. Elle va en s' amincissant d'une manière progressive depuis le manche jusqu'à l'extrémité. Elle est aplatie en avant et arrondie en arrière. Les divisions sont inscrites sur la surface aplatie qui correspond à la concavité de finstrument. A l'extrémité et au niveau du col de l'instrument il devient arrondi, et se termine par un léger renflement olivaire.

L'instrument porte un curseur mobile que l'on fait mouvoir, et monter ou descendre, à l'aide du doigt indicateur; ce curseur est destiné à marquer le point où pénètre la sonde dans la cavité utérine.

Valleix a fait à sa sonde une dernière modification qui permet à l'instrument de rentrer en partie dans le manche, de sorte que l'appareil, moitié moins long, peut être placé dans une trousse.

M. Charrière le construit en deux parties. Il en a fait tout récemment qui peuvent se visser sur le porte -caustique en argent, ce qui simplifie, l'instrument et le rend plus portatif encore.

Sonde de M. Huguiei\~E\\e est à peu près de la même forme que celle de Valleix, sauf que son diamètre est un peu plus considérable.

La partie postérieure ou convexe de l'instrument est pourvue d'une rainure dans laquelle glisse une tige adhérente au curseur et traversant le manche. Cette tige est destinée à faire monter le curseur et à le fixer au point où s'arrête la sonde dans la cavité utérine.

La sonde utérine est en même temps un instrument de diagnostic et un moyen de traitement.

Pour l'introduire, il y a deux modes à suivre : dans l'un, l'application se fait après l'introduction ou le placement préalable d'un spéculum. Dans l'autre, on introduit la sonde utérine dans la cavité du col utérin en guidant l'instrument sur le doigt indicateur. On les emploie à peu près également.

Comme moyen de diagnostic, la sonde utérine est destinée à faire connaître l'état de coarctation ou de dilatation de l'orifice externe et de l'orifice interne du col de l'utérus ; — la capacité de la cavité du col et celle du corps de l'utérus; — la sensibilité de la membrane interne de ces cavités . — Elle permet encore de constater la mobilité de l'utérus, sa position réelle, la possibilité de lui donner des directions différentes. Enfin, elle est extrêmement utile dans des cas de changement de direction du col utérin, pour redresser cet organe dévié et venir le placer dans la direction de l'axe du spéculum introduit pour l'examiner.

Gomme moyen de traitement, la sonde utérine fournit certaines indications que nous aurons plus loin occasion de discuter.

Il y a certaines contre-indications à l'emploi de la sonde utérine comme moyen de diagnostic. Ces contre-indications sont les suivantes : une inflammation aiguë du corps ou du col de l'utérus ; l'état fongueux avec ramollissement du tissu du col atteint d'inflammation chronique ; les hémorrhagies utérines ; le cancer de l'utérus; les polypes de cet organe. Dans ces cas divers , il faut s'abstenir à peu près complètement d'employer la sonde utérine qui présente alors les inconvénients suivants : dans le cas d'inflammation aiguë, cette introduction s'accompagnerait de douleurs vives, et l'augmentation de la phlegmasie aiguë pourrait en être la conséquence ; dans le cas d'inflammation chronique du col ou du corps de l'utérus, avec état fougueux et ramollissement, l'introduction de la sonde peut amener une hémorrhagie utérine. Il en serait encore de même pour le polype et surtout pour le cancer.

Mais la contre-indication la pins importante, sans contredit, est celle qui résulterait d'un commencement de grossesse ; aussi croyons-nous devoir reproduire ici les conseils donnés par Yalleix à ce sujet : « Vous devez, dit-il , vous assurer avec le plus grand soin que l'utérus n'est pas actuellement chargé du produit de la conception ; car vous comprenez aisément quels inconvénients peuvent résulter dans le cas contraire même d'un simple cathétérisme. — Avant donc aVintvoduire la sonde, soit comme moyen de traitement, soit simplement pour éclairer votre diagnostic, vous devez vous assurer attentivement de l'état de l'utérus; savoir quand a eu lieu sa dernière menstruation; bien en préciser l'époque; rechercher par un interrogatoire convenable, s'il ri y a pas eu quelques-uns des signes bien rationnels de la grossesse ; bien constater par le toucher l'état du col de l'utérus, et n'agir que si vous êtes parfaitement certain que l'organe est dans l'étal de vacuité, • — Que si après vous être livré à l'examen le plus scrupuleux, il restait quelques doutes dans votre esprit, vous devriez attendre, et ne pratiquer le cathétérisme qu'après Ja plus prochaine, époque menstruelle. Vous recommanclerjez même, sous, un prétexte quelconque, à la femmes de verijr vous voir quand elle aurait ses règles, afin que vous puissiez bien vous en assurer par vous-même. — Cepi est indispensable, car il vous arrivera parfois de rencontrer des femmes ayant intérêt à vous tromper, et c'est seulement en prenant toutes les précautions que je vous incfiquç que vous parviendrez sûrement à éviter des accidents qui, dans la pratique, pourraient vous faire repentir de la légèreté avec laquelle vous auriez agi (1). »

ARTICLE III. — Symptômes déterminés par l'action de l'utérus malade snr les organes voisins.

L'utérus malade peut exercer sur les organes avec lesquels il est en rapport une influence telle que des symptômes de diverse

(1) Des déviations utérines. — Leçons cliniques faites à Vhôpital de la Pitié par M. Valleix, recueillies et rédigées par T. Gallard, p. 153 et 154.

nature peuvent se produire. Le développement de ces phénomènes morbides n'est pas un fait nécessaire ; ils peuvent manquer complètement, et clés accidents utérins exister seuls. Mais dans d'autres cas il n'en est pas ainsi, et des accidents tout particuliers peuvent se produire.

Les symptômes qui se montrent en pareil cas, sont de deux sortes : ou bien ils sont le résultat de l'action mécanique de l'utérus malade, tuméfié ou déplacé, sur les organes voisins ; ou bien ils sont le résultat de l'extension de la maladie en nature aux tissus voisins.

A. Symptômes résultant de l'action mécanique de l'utérus.

Deux circonstances peuvent, ainsi que nous venons de le dire, permettre l'exercice de cette action mécanique. Ces circonstances sont: l'augmentation de volume de l'utérus, augmentation de volume qui s'accompagne presque toujours de l'accroissement de son poids; le déplacement de l'utérus, déplacement qui peut être plus ou moins considérable. Les résultats qui en sont la conséquence sont les suivants ;

a. Compression du rectum.— Cette compression produit des constipations plus ou moins opiniâtres; dans d'autres cas, c'est une compression des vaisseaux hémorrhoïdaux, compression qui a pour résultat plus éloigné la production d'hémorrhoïdes plus ou moins considérables.

b. Compression de la vessie, — Cette compression peut se produire par les manifestations de phénomènes en apparence opposés. Les envies fréquentes d'uriner et la difficulté d'exécuter la miction. Ces deux phénomènes coïncident souvent ensemble.

c. Action de l'utérus sur les nerfs du bassin, et spécialement sur le plexus sacré. — Le résultat de cette compression est tantôt la production de douleurs plus ou moins vives dans les membres inférieurs , tantôt une sensation d'engourdissement clans ces mêmes parties.

d. Compression des veines iliaques primitives et de la veine cave inférieure. — Cette compression suppose nécessairement

220 MALADIES DE l'UÏÉKUS.

un développement considérable de l' utérus, et ce développement considérable se produit clans quelques cas de tumeur fibreuse, de cancer, et parfois même, mais plus rarement, de simples métrites chroniques. La conséquence de cette compression peut consister simplement dans la production de varices dans les membres inférieurs ; dans d'autres cas, lorsqu'elle est plus considérable , elle peut amener le développement d'une infiltration des extrémités inférieures.

B. Symptômes résultant de la propagation de l'affection utérine aux parties voisines.

Deux maladies de nature spéciale peuvent ainsi se transmettre de l'utérus aux parties voisines, et produire des accidents tout spéciaux qui seront décrits plus loin à l'article où il sera question des maladies. Ces maladies sont : 1° l'inflammation aiguë ou chronique de l'utérus ; 2° le cancer de cet organe. L'inflammation aiguë ou chronique de l'utérus peut, en se propageant au tissu cellulaire péri-utérin, aux ligaments larges, aux ovaires, à la vessie, au rectum, ou bien au vagin , produire des accidents tout spéciaux , qui consistent spécialement dans l'extension de l'élément phlegmasique à ces tissus.

Le cancer de l'utérus, en se propageant aux parties voisines, peut aussi envahir le vagin, la vessie, le rectum, et tout le tissu cellulaire qui environne l'utérus ou le réunit à ces différents organes. On conçoit que dans ces cas divers, des symptômes tout particuliers peuvent prendre naissance; ils ne sauraient être exposés ici, et nous renvoyons à cet égard à la description des maladies spéciales de l'utérus.

ARTICLE IV. — Symptômes généraux des maladies de l'utérus et de ses annexes.

Les symptômes généraux, c'est-à-dire les troubles sympathiques que les maladies de l'utérus peuvent déterminer dans les autres appareils de l'organisme, sont d'une nature tout à fait différente, suivantque ces affections sont aiguës ou chroniques.

Il est donc indispensable de les considérer à part dans ces deux catégories de faits.

À. Symptômes généraux dans les affections aiguës de l'utérus et de ses annexes.

Sous ce titre, nous ne pouvons guère comprendre-que la métrite aiguë du tissu du corps et du col de l'utérus, la métrite catharrale aiguë, l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, l'ovarite, etc.

Dans ces affections, les symptômes généraux sont ceux de toutes les phlegmasies aiguës. Il est cependant quelques observations qu'il est important de noter ici. .

Les prodromes n'ont en général ni une longue durée ni une grande intensité. La maladie se localise presque immédiatement après le frisson et le développement de la fièvre.

Les vomissements constituent fréquemment un des phénomènes prodromiques de ces affections. Ils n'y sont cependant jamais tenaces et continus, et s'ils le devenaient ils caractériseraient plus particulièrement une métrite du corps même de l'utérus, ou une phlegmasie violente des tissus péri-utérins.

La maladie une fois développée, les symptômes locaux et les symptômes généraux sont en général en rapport direct de durée et d'intensité. Pour que cette proposition soit vraie, il faut excepter les phlegmasies puerpérales dans lesquelles la proposition inverse serait plus souvent exacte.

La fièvre est en général intense ; la température de la peau élevée. Cette membrane est sèche et sans moiteur, surtout quand la phlegmasie est dans toute son intensité.

Le pouls, en général fort, développé et fréquent, présente cependant des caractères en rapport avec l'état antérieur de la santé de la femme malade, ainsi qu'avec sa constitution et son état habituel.

Les phénomènes cérébraux dans les phlegmasies utérines développées en dehors de l'état puerpéral sont rares, à moins d'idiosyncrasies spéciales des malades. On observe rarement le

délire, les convulsions, ou bien encore un état typhoïde bien caractérisé. Ce sont des faits importants et dont il faut tenir compte.

Les urines ont tous les caractères des urines fébriles, portées à un haut degré. Elles sont rares, peu abondantes, foncées en couleur, acides, et donnent des sédiments spontanés d'urates acides. Elles contiennent presque toujours du mucus.

L'appareil respiratoire ne présente pas en général de troubles sympathiques dans ces affections.

B. Symptômes généraux dans les maladies chroniques de l'utérus.

Un premier fait d'observation qu'il est tout d'abord important de signaler, c'est que chez un certain nombre de femmes, les phénomènes sympathiques ou bien les symptômes généraux, comme on voudra les appeler, manquent complètement. L'affection utérine ne se traduit en pareil cas que par des symptômes locaux, on tout au plus par des phénomènes résultant de l'action de l'utérus malade sur les parties voisines. Les femmes chez lesquelles il en est ainsi , constituent une classe bien nette et bien déterminée, et dont on trouve des exemples tous les jours.

Dans une autre série, on peut ranger un groupe de femmes également nombreuses, chez lesquelles des symptômes généraux se manifestent en même temps que les troubles locaux, augmentent, persistent et diminuent en même temps qu'eux. Les deux ordres de symptômes marchent parallèlement, et sont soumis en un mot aux mêmes phases d'augmentation ou de diminution.

Dans un troisième groupe , on doit placer des femmes assez nombreuses encore, quoique moins que les précédentes, chez lesquelles les phénomènes généraux, les troubles sympathiques dominent complètement la scène, et absorbent toute l'attention des malades, ainsi que celle des médecins. Chez ces femmes, les troubles locaux sont si légers, ou bien semblent si peu importants, que la malade et le médecin sont conduits à n'y ac-

corder aucune attention, ce qui les expose à faire l'un et l'autre fausse route. Lorsqu'il en est ainsi, il faut se baser pour établir le diagnostic sur les plus légers accidents qui se produisent du côté de l'hypogastre, et si l'on a le moindre soupçon de l'existence d'une affection de ce genre, se livrera un examen qu'on pourra toujours obtenir et qui lèvera toute incertitude.

Nous allons exposer ces phénomènes généraux, en les suivant dans les principaux appareils de l'organisme.

Habitude extérieure. — La plupart des femmes atteintes d'affections de l'utérus présentent un aspect caractéristique et tranché de la face. Elle est pâle, fatiguée, quelquefois flétrie, presque toujours amaigrie ; les yeux légèrement excavés, parfois cernés. Le caractère le plus habituel est celui auquel on donne habituellement la dénomination de traits tirés. Ces modifications sont surtout bien caractérisées chez les femmes atteintes d'affections chroniques du corps ou du col de l'utérus.

La coloration générale de la peau est plus pâle, et sa nuance est en général en rapport avec le degré d'anémie dont les femmes sont atteintes.

Tube digestif. — L'appétit des femmes affectées de lésions utérines est souvent irrégulier, bizarre, plus ou moins diminué. Les digestions sont bien souvent pénibles, difficiles. L'existence de gastralgies sous diverses formes est un des phénomènes qu'on observe le plus communément chez les femmes atteintes d'inflammation chronique du corps et du col de l'utérus, de catarrhe utérin, etc. Quelquefois les douleurs d'estomac sont pour les femmes- atteintes de ces affections une des circonstances qui attirent le plus leur attention, et réduit sur un plan tout à fait secondaire les souffrances de l'utérus. Nous insisterons, du reste, plus loin avec détails sur la fréquence, les caractères et l'intensité de ces gastralgies, qui paraissent surtout dépendre de l'état anémique clans lequel se trouvent les femmes atteintes depuis un certain temps d'affections utérines.

La digestion intestinale s'accomplit en général assez facilement* On observe cependant assez souvent une singulière dis-

position à la production de gaz ; ces derniers sont souvent sécrétés en assez grande quantité.

La constipation est un des états qu'on rencontre le plus sou- L&^jAvent chez les femmes atteintes d'affections utérines. Elle devient quelquefois un des accidents qui les fatigue le plus, et auquel il est fréquemment assez difficile de remédier.

Appareil respiratoire. — On ne trouve aucune modification spéciale des fonctions de cet appareil,, modification qui puisse être considérée comme un phénomène sympathique des affections de l'utérus. Lorsque des symptômes existent du côté des poumons, ils sont nécessairement la conséquence de complications de nature fort variable, et tout à fait indépendantes de l'état de l'utérus.

Appareil circulatoire. — On observe souvent chez les femmes atteintes d'affections de l'utérus, des palpitations, de la dyspnée. Ces troubles sont tantôt purement symphatiques, tantôt la conséquence d'une anémie coexistante.

L'existence de la fièvre est fort rare, môme dans les cas d'inflammation chronique ; il faut que cette dernière occupe le corps entier de l'utérus, et soit assez considérable, pour voir se produire une fièvre hectique avec redoublement nocturne.

La composition du sang est modifiée d'une manière à peu près constante chez les femmes atteintes des diverses espèces d'affections utérines. C'est surtout l'inflammation chronique du corps ou du col de l'utérus, qui détermine de la manière la plus constante une modification dans la composition du sang. On peut établir, comme un fait rigoureusement exact, que cette modification du liquide sanguin est proportionnelle au degré et à l'ancienneté de la pblegmasie chronique.

Les modifications que subit la composition du sang peuvent se résumer de la manière suivante : a. diminution de la densité du sang ; b. augmentation de la quantité d'eau qu'il renferme; c. diminution notable de la proportion des globules. Cette diminution est proportionnelle à l'ancienneté et à l'intensité de la maladie ; elle est d'autant plus forte que la

maladie survient chez des femmes d'une constitution plus frôle et plus débile, ou bien chez des femmes déjà malades avant. Elle est encore proportionnelle à la somme des liquides pathologiques plus ou moins abondants qui ont été sécrétés par la femme. Les autres éléments du sang, fibrine, albumine, matières grasses, matières extractives ne subissent aucune modification, à moins de complications.

Système nerveux. — Rien de plus fréquent et en même temps rien de plus varié que les troubles nerveux qu'on observe chez les femmes atteintes d'affections de l'utérus.

Chez quelques femmes, ce sont des névralgies plus ou moins tenaces, tantôt fixes et rebelles, tantôt mobiles et fugaces, et ne quittant un point déterminé que pour se porter sur un autre.

Les névroses des divers organes, développées sous cette influence sont absolument dans le même cas : tantôt elles alternent entre elles ; dans d'autres cas, elles alternent avec les névralgies ou des troubles nerveux d'un autre ordre.

Les troubles de l'intelligence se rencontrent quelquefois dans les affections utérines ; mais ils sont plus rares que les modifications de la sensibilité.

On observe quelquefois une paresse intellectuelle, une nonchalance, un laisser aller, qui contrastent avec l'état habituel des femmes ; chez d'autres, c'est une tristesse plus ou moins caractérisée, un dégoût plus ou moins profond des plaisirs et des distractions; chez certaines femmes on observe une modifications dans le caractère, une irascibilité plus ou moins grande, un état d'agacement continuel qui contraste avec leurs habitudes ordinaires.

La motilité peut être troublée de deux manières :

a. Un certain nombre de femmes atteintes d'affections utérines sont agitées et sans cesse en mouvement, et cependant elles se fatiguent très vite lorsqu'elles obéissent à cette disposition.

b. Chez beaucoup de femmes, et celles-ci sont plus nombreuses que les précédentes, on remarque une diminution de la

220 MALADIES DE l'UTEKUS.

motilité, un affaiblissement sensible du système musculaire.

C'est en particulier ce qui arrive clans les cas où ces maladies existent depuis longtemps, et sont accompagnées de douleurs vives et de sécrétions abondantes de liquides pathologiques.

Le toucher, Y ouïe, l'odorat, le goût, ne présentent en général aucune modification spéciale dans les affections de l'utérus.

On voit parfois se développer chez les femmes atteintes d'affections utérines, de véritables accès hystériques, et plus rarement des accès de catalepsie.

Lorsqu'il en est ainsi, il est toujours fort difficile de se rendre maître de la névrose, si l'on n'a pas pris le soin de combattre d'abord les affections utérines. Il est bien entendu que, dans ce dernier cas, l'hystérie se montre avec des caractères variables, et plus ou moins tranchés.

Il est impossible d'entrer dans des détails plus circonstanciés relativement à la nature des accidents nerveux qui peuvent se développer en pareille circonstance. Ces accidents varient nécessairement avec chaque espèce d'affections utérines.

Sécrétions. — Les sécrétions sont en général peu influencées par l'existence des affections utérines, et il n'y a, sous ce rapport, rien de général à noter.