VICES DE CONFORMATION DE L' UTÉRUS ET DE SES ANNEXES

Les vices de conformation que l'on décrit souvent sous le nom de maladies congénitales des organes génitaux de la femme peuvent être distribués en quatre sections bien distinctes suivant qu'ils ont pour siège : le vagin, l'utérus, les trompes et les ovaires.

ARTICLE I. — Vices de conformation du vagin.

Si l'on compare entre elles les nombreuses observations disséminées dans la science, on peut établir deux divisions parmi ces anomalies. Dans la première, on comprend tout ce qui est relatif à l'absence complète ou partielle du vagin ; dans la seconde on peut placer successivement les vices de forme et de structure susceptibles de modifier l'aspect et les fonctions multiples de ce conduit muqueux.

§ 1 . Absence complète du vagin.

On trouve dans les auteurs un assez grand nombre d'exemples d'absence complète du vagin ; tantôt on décrit ce conduit comme manquant dans toute son étendue, sans qu'il y ait aucun vestige de son existence ; lorsqu'il en est ainsi , le fond de la vessie se trouve adossé au rectum de la même manière que chez l'homme ; dans d'autres cas, c'est une substance cellulo-fibreuse sous forme de cordons durs, qui s'étend , dans une longueur variable, à la place qu'il occupe habituellement (1).

L'absence du vagin peut coïncider avec d'autres vices de conformation de l'appareil génital, ou bien correspondre à un développement régulier des autres parties sexuelles.

Dans beaucoup d'autopsies faites avec le plus grand soin, il a été impossible de constater la présence non-seulement du vagin, mais encore de l'utérus et des trompes. Afin de ne pas multiplier les citations de vieux livres si riches en observations de cette nature, je rappellerai avec quelques détails un fait plus récent publié par M. le docteur Rossignol (2) . Il s'agit d'une choriste de l'Opéra, qui cumulait aussi depuis longtemps les fonctions de fille galante. Chez cette personne tout semblait confirmer l'absence complète du vagin , de l'utérus et des ovaires : aussi elle déclara n'avoir jamais eu de désirs vénériens , ni éprouver

(1) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique, 1849-1856, 3 vol. iu-8.

(2) Gazette des hôpitaux, 25 mars 1854.

43^1 MALADIES DE L'ÙtERUS.

aucun des phénomènes qui caractérisent l'ovulation. Elle avait les traits et les allures d'une enfant, bien qu'elle eût dépassé de beaucoup l'âge nubile. L'investigation par le toucher rectal, la palpation, etc., ne démontrèrent pas de traces de ces organes.

J'ai observé, il y a quelques années, un fait du même genre. Une clame de mes clientes m'adressa sa femme de chambre, mariée depuis trois mois, et dont le mari s'était plaint à elle de quelque chose de singulier qu'il trouvait z.ijz sa femme. Je l'examinai : les grandes lèvres existaient, mais il n'y avait aucune trace de vagin ; le toucher rectal me fit reconnaître l'absence de l'utérus. La jeune femme, âgée de dix-neuf ans, n'avait jamais été réglée, les seins étaient peu développés ; la santé ne présentait pas de modifications sensibles.

Une disposition contraire n'est pas très rare; alors l'utérus est apte à accomplir la fonction menstruelle , mais le sang des règles, ne pouvant être rejeté au dehors, provoque des symptômes qui amèneraient bien vite une terminaison fâcheuse (Morgagni) si l'art ou une ouverture dans le rectum (Amussat) ne venaient à propos donner issue au liquide accumulé.

L'absence du vagin n'est pas toujours aussi radicale, et il existe de nombreuses variétés d' imperforation partielle. Dans certains cas, l'orifice vulvaire se présente avec tous les caractères de l'état normal, mais il ne tarde pas à se terminer dans un cul-de-sac plus ou moins éloigné de la vulve (Boyer, Rossignol). Dans une autre observation de M. le docteur Rossignol , le vagin s'arrêtait à trois centimètres au-dessus de l'orifice inférieur. C'était chez une femme mariée depuis quatre ans ; elle avait eu à une autre époque des hémorrhagies nasales qui revenaient tous les mois, mais elle n'avait jamais ressenti les phénomènes qui précèdent ou accompagnent là menstruation. Le fond de ce cul-de-sac présentait l'épaisseur et la résistance des autres parois vaginales. Chez d'autres personnes encore, la vulve seule existe (Morgagni), de telle sorte que le vagin manque, moins son orifice inférieur. On a vu aussi une conformation tout à fait inverse : ainsi le vagin faisait défaut à sa partie inférieure

VICES DK CONFORMATION. 1 35

et reparaissait à son extrémité supérieure (Dehaen) on dans sa partie moyenne seulement. On comprend que ces circonstances soient éminemment favorables au succès d'une opération , lorsqu'il s'agit, par exemple, d'aller à la rencontre de l'utérus pour conjurer les accidents formidables d'une rétention menstruelle.

§ 2. Le vagin existe, mais avec des anomalies.

Les faits connus qui se rattachent à ce deuxième paragraphe sont extrêmement nombreux , mais ils rentrent tous dans quelques groupes principaux dont les variétés ne diffèrent entre elles que par des nuances de peu de valeur au point de vue pratique. Nous allons nous occuper d'abord des orifices, pour revenir ensuite sur les anomalies qui affectent le conduit tout entier.

L'une des plus fréquentes variétés du premier groupe est la terminaison borgne de l'extrémité inférieure du vagin. Elle est généralement nommée imperforation de la membrane hymen, que l'on trouve résistante , dure , comme cartilagineuse. Cette anomalie est souvent ignorée de la malade, comme tant d'autres, jusqu'à l'âge de la puberté. Alors, si l'écoulement périodique vient à s'établir, la jeune fille éprouve les symptômes ordinaires de l'apparition des règles, céphalalgie, coliques utérines, etc., mais le sang ne s'échappe point au dehors. Les choses se passent ainsi pendant deux ou trois époques menstruelles , puis d'autres accidents se déclarent : le ventre et les mamelles se gonflent , la région génitale devient le siège de douleurs profondes : on pourrait facilement croire à une grossesse. Si l'on vient à examiner les organes génitaux , on voit en écartant les grandes lèvres une cloison membraneuse , bombée en avant , offrant à la pression une résistance particulière. Si l'on pratique le toucher rectal, on constate l'état de réplétion du vagin, la fluctuation même et Ton parvient à s'assurer que le liquide menstruel est accumulé au-dessus de la cloison. Qu'arrive-t-ir en pareil cas ? -

Lorsque la membrane n'est pas trop résistante, elle finit par

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se rompre d'elle-même, et il s'écoule une quantité variable d'un sang noir et visqueux. L'utérus et le vagin se dégorgent , les accidents antérieurs cessent rapidement, mais il n'est pas rare de les voir reparaître après la soudure des lambeaux qui peuvent se réappliquer si l'on n'a pas soin de poser des mèches ou de pratiquer une dilatation permanente. Si l'ouverture ne s'est pas faite spontanément , il faut recourir à l'incision et maintenir la plaie béante comme dans le cas précédent.

D'autres fois, la membrane est perforée sur un ou plusieurs points de sa surface, et cette perforation , qui peut suffire au passage des règles, gêne toujours plus ou moins l'acte conjugal. Il n'est cependant pas rare de voir des femmes devenir mères tout en conservant leur fausse et invincible virginité, qui ne cède qu'aux efforts de l'accouchement. On s'est même vu forcé de recourir à une légère opération et d'inciser l'hymen pour rendre possible l'expulsion du fœtus (Christophe Carter).

J.-L. Petit eut occasion d'observer sur la partie inférieure d'un vagin une sorte de membrane hymen disposée en panier de pigeon, de manière à retenir à chaque époque une partie du sang des règles. Ce chirurgien conseilla à la personne qui le consultait de se faire débarrasser de cette poche superflue ; malheureusement il ne fut pas écouté. Le même auteur rapporte que plus tard cette femme, étant devenue enceinte, mourut à la suite de fort mauvaises couches causées par la longue résistance que cette valvule opposa au passage de l'enfant, sans que la sage-femme pût se rendre compte de cette étrange cause de dystocie.

A l'occlusion par opercule de l'extrémité inférieure du vagin se lie quelquefois une atrophie des organes génitaux externes avec fistule vagino-rectale , d'où résulte la présence seulement de deux ouvertures pelviennes, l'une affectée à l'urèthre, l'autre commune à la défécation et à l'appareil sexuel interne. Tout le monde connaît l'observation dont parle Louis au sujet d'une thèse soutenue sous sa présidence , et célèbre surtout par la discussion religieuse dont elle fut le motif. Chez la personne en

question, le sang des règles sortait par l'anus. La fécondation et l'accouchement se firent par la même voie avec dilacération du sphincter {lacer ato ani sphinctore).

On possède aussi bon nombre d'exemples d'états anatomiques tout à fait inverses , c'est-à-dire de fistules recto-vaginales avec imperforation de l'anus (vagin cloaque) . L'orifice de communication établi sur la paroi postérieure du vagin est souvent bordé par un bourrelet musculaire qui joue jusqu'à un certain point le rôle de sphincter. La constipation est fréquente chez les personnes atteintes d'un tel vice de conformation, ce qui fait que l'on a dû administrer des lavements par le trajet de la fistule congénitale.

Je signalerai, en terminant ce qui est relatif à l'extrémité inférieure du vagin , les faits très rares d'ouverture de ce conduit dans la vessie, l'urèthre et tout près du bord antérieur de l'anus par une fente transversale. On trouve dans Morgagni et le Traité de ïart des accouchements de M. Velpeau, deux exemples d'ouverture du vagin au-dessus du pubis, ce qui n'empêcha pas la fécondation d'avoir lieu.

L'extrémité supérieure du vagin mérite aussi de fixer notre attention à cause des cloisons transversales complètes ou incomplètes qui s'y rencontrent. Elles sont situées tantôt à quelque distance du col, tantôt sur le col même. C'est toujours la muqueuse vaginale qui intercepte la communication avec l'utérus en passant , comme un diaphragme, devant son orifice. Le plus souvent cette occlusion est incomplète, ce qui ne l'empêche pas de retenir dans la matrice assez de liquide pour agir comme corps étranger, l'irriter et provoquer la formation d'un catarrhe que l'on ne peut traiter efficacement qu'après l'excision de la membrane.

La partie moyenne du conduit vaginal peut être obstruée sur tous les points de sa hauteur par des cloisons diaphragmatiques se portant d'une paroi à l'autre; mais la variété qui doit surtout nous arrêter, c'est la duplicité du vagin correspondant en général à la duplicité de la cavité utérine. Elle est constituée

138 MALADIES DE l' UTÉRUS.

par îâ présence d'une cloison longitudinale , étendue lorsqu'elle est complète du col à la vulve, parallèlement à l'axe du conduit vaginal , qui se trouve ainsi divisé en deux cylindroïdes collatéraux et indépendants l'un de l'autre, ayant chacun leur museau de tanche et leur membrane hymen. L'un des plus beaux exemples que l'on puisse citer de ce vice de conformation est consigné dans l'article de M. le docteur Rossignol. Ce praticien raconte qu'il avait devant lui deux vagins bien séparés sur toute leur étendue, pouvant recevoir l'un après l'autre et simultanément un spéculum de moyenne dimension. Au fond des deux instruments se présentait un- museau de tanche bien conformé , qu'il fut facile de cautériser au crayon, sans que le caustique empiétât d'un côté sur l'autre. Après ce premier soin, M. Rossignol introduisit un stylet dans la matrice par ï' orifice de chacun des cols, et il lui fut impossible d'en faire heurter les extrémités dans la cavité utérine. C'est dire qu'au vagin dédoublé correspondait, comme cela a souvent lieu du reste, une matrice bilobulaire. La malade en question , encore nullipare , utilisait sans distinction les deux vagins dont la nature l'avait dotée, et ne se doutait guère de l'état exceptionnel de sa conformation, état parfaitement compatible avec une bonne santé.

La cloison longitudinale du vagin coïncide le plus souvent, avons-nous dit, avec la disposition bicavitaire de la matrice. Des exceptions à cette règle générale, quoique peu communes, sont bien établies par des faits positifs, et M. le professeur Moreau a fait représenter, dans la planche 36 de son Atlas des accouchements (i), une pièce où l'on voit un vagin, double dans une partie de son étendue, faire suite à un utérus entièrement simple.

Le vagin , comme tout autre organe , peut subir un véritable arrêt de développement. Sa cavité reste lisse, non ridée, étroite, jusqu'à n'admettre que difficilement le calibre d'une plume à

(1) Moreau, Traité pratique des accouchements, 1841, 2 vol. in-8 et Atlas de 60 planches in-fol.

écrire. Avec de telles dimensions, une femme n'est pas absolument stérile , et l'expérience a démontré que dans ces cas le terme de la grossesse est moins à redouter que l'on serait porté à le croire. Dans les observations publiées , la délivrance a été préparée de deux manières différentes. Tantôt, en effet, le vagin rudimentaire s'agrandit comme à l'état normal, et cet agrandissement se ferait insensiblement dans le cours de la gestation. Dans certains cas la dilatation de ce conduit s'opère tout d'un coup au début des douleurs expultrices; enfin, dans d'autres cas, on a été obligé de recourir à une opération. On cite dans plusieurs ouvrages , comme devant être décrit parmi les vices de conformation , le développement prématuré du vagin. Rien ne prouve qu'une telle anomalie existe réellement.

L'hermaphrodisme faux ne doit pas être complètement isolé des maladies congéniales du vagin ; il correspond pour la plupart à une exagération du volume du clitoris , caractère essentiel de cette étrange constitution mixte et qui a pu rendre le sexe assez douteux pour que des femmes se soient mariées comme homme (Vogel) et que de ces derniers aient endossé l'habit de religieuse.

Nous avons indiqué les principales influences que les vices de conformation du vagin exercent sur la double fonction de cet organe ; il nous reste, pour avoir terminé cette première section, à donner une idée sommaire des moyens dont l'art dispose pour redresser autant quepossible ces erreursde la force organisatrice.

Toutes les tentatives chirurgicales ont ici pour but de faire communiquer l'utérus avec l'extérieur ou d'oblitérer des communications anormales.

On s'est souvent demandé si le chirurgien ne doit intervenir que pour remédier à des accidents , et s'il n'est permis de rien entreprendre pour régulariser une mauvaise conformation , combattre la stérilité, par exemple. L'accord est unanime sur l'opportunité d'agir quand la vie de la malade est gravement compromise : dans toute autre circonstance la détermination est subordonnée à la nature de l'anomalie. On conçoit que lors-

1/iO MALADIES DE L'UTÉRUS.

qu'il s'agit seulement de l'imperforation d'une membrane ou de simples rétrécissements , on puisse sans témérité pratiquer des incisions et faire usage de moyens dilatants. Mais lorsque le vagin manque dans toute son étendue, et qu'il faut en créer un de toute pièce au travers des tissus qui en occupent la place , la règle de conduite de l'opérateur ne saurait être tracée d'avance. Dans un cas difficile, Àmussat parvint, à l'aide d'une dissection prudente, tant avec les doigts qu'avec le bistouri, à ouvrir un vagin dont la malade eut sujet d'être satisfaite. On rapporte encore quelques succès de ce genre , à côté desquels , il faut le dire, se placent bon nombre de déceptions.

Lorsqu'une opération complète ne saurait être tentée, on conseille la ponction de l'utérus parle rectum, afin de calmer les accidents de rétention menstruelle, si ces accidents se produisent.

Les moyens dirigés contre les communications avec les organes voisins appartiennent aux diverses méthodes proposées pour le traitement des fistules en général , telles que la cautérisation, les sutures, le séton, etc., et nous ne devons pas nous en occuper ici.

Là se terminent ces indications sommaires ; les détails sont du domaine de la médecine opératoire et sortent du cadre de cet ouvrage.

ARTICLE II. — Vices de conformation de l'ntérus.

On doit établir ici la même division que celle que nous avons adoptée pour le vagin : dans une première section on placera les cas dans lesquels l'utérus manque d'une manière complète ou partielle ; dans la seconde , on placera tous ceux qui constituent les anomalies de forme, de volume et de position.

§ 1 . Absence complète ou incomplète de l'utérus.

L'absence complète de l'utérus est de beaucoup moins fréquente que certains auteurs l'ont pensé. Lorsqu'il n'a pas été possible de constater l'existence de cet organe , il s'agissait souvent d'un utérus rudimentaire ou atrophié; il était repré-

sente par un ou deux cordons cylindriques , solides ou creux , qui étaient néanmoins formés par de la substance utérine , et placés derrière la vessie dans les replis du péritoine. Il paraît cependant exister des observations où la force organisatrice et les matériaux nécessaires pour constituer la matrice ont totalement fait défaut (Columbus , Richerand , Baudelocque).

Dans quelques cas, l'utérus seul manquait , les trompes et les ovaires, quoique peu développés , étaient fixés aux ligaments larges.

Bien que tout caractère anatomique indiquant la présence de l'utérus échappe à une rigoureuse exploration sur le vivant , on n'a pas le droit d'affirmer qu'il manque d'une manière absolue. Rien ne prouve, en effet, qu'il n'existât pas primitivement et que l'autopsie ne révélerait point encore des vestiges de son existence antérieure. Les cas de cette nature constituent l'absence incomplète, l'arrêt de formation de l'utérus qu'il ne faut pas confondre avec l'arrêt de développement proprement dit sur lequel nous reviendrons.

M. Gruveilhier parle d'un cas où la matrice était réduite à une sorte de membrane qui représentait grossièrement sa forme ordinaire. Les trompes, les ovaires et le vagin étaient incomplètes aussi , et chez un autre sujet le corps seul avait presque entièrement disparu , tandis que le col offrait son volume normal. Cette singularité apparente ne doit point surprendre l'anatomiste qui connaît l'indépendance de nutrition de ces deux parties du même organe. On a même prétendu que le col pouvait alors, par une espèce de balancement organique, présenter une véritable hypertrophie congéniale et remplir l'extrémité supérieure du conduit vaginal, de manière à gêner l'intromission. Mme Boivin voyait dans ce vice de conformation une cause de stérilité , qu'elle conseillait , à l'exemple de Lisfranc , de combattre par l'amputation de la partie exubérante.

Une conformation inverse a quelquefois été rencontrée : l'utérus était assez régulièrement développé , mais il n'avait pas de col,

Mil MALADIES DE l'uTÉïiOS.

Les auteurs ont décrit, sous le nom d'utérus wucorne, une anomalie peu fréquente, mais bien constatée : elle consiste dans l'existence d'une moitié de la matrice seulement, avec une seule trompe et un seul ovaire. Chaussier (1) rapporte l'observation d'une femme morte après son dixième accouchement , l'utérus était réduit à sa moitié droite, à la trompe et à l'ovaire du même côté.

Ce dernier fait prouve jusqu'à quel point l'absence d'une partie de l'utérus peut coïncider avec la régularité fonctionnelle du même organe.

Il est évident que la stérilité est la conséquence forcée dç l'absence complète et de l'atrophie extrême; cependant lorsque les organes génitaux externes ne sont pas tout à fait hors de service, la copulation est encore possible.

§ 2. L'utérus existe en entier , mais il se présente avec des anomalies de forme, de volume et de position.

En première ligne par ordre de fréquence, nous devons citer l'utérus double que l'auteur de l'article- du Dictionnaire de médecine, en 30 volumes, à l'exemple de M. Barth, rapporte à trois espèces principales , selon que l'utérus est divisé seulement à l'extérieur, ou que la division est interne , ou enfin qu'elle porte à la fois sur toute l'épaisseur.

La division externe consiste en une échancrure plus ou moins profonde placée sur le milieu du bord supérieur. M. Giraldès a fréquemment trouvé cette échancrure sur des matrices de fœtus, cg qui lui fait penser que cet état n est que transitoire et ne persiste chez l'adulte qu'à titre d'arrêt de développement. M. Houel (2) donne pour exemple de cette première variété la pièce inscrite au n° 335 de son catalogue, classe des maladies de l'appareil génito-urinaire (Musée Dupuytren).

La division de la cavité utérine en deux cavités secondaires ,

(1) Bulletins de la Faculté de médecine, 1818.

(2) Houel, Manuel d'anatomie pathologique, 1857, 1 vol. in-18, p. 136.

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constituant l'état normal chez la plupart des rongeurs, a. été souvent observée chez la femme. La membrane qui cloisonne l'intérieur présente ici de nombreuses variétés. Il n'est pas rare de la voir se prolonger jusqu'à la vulve, et deux vagins correspondent alors à deux cavités utérines. Nous avons cité un beau cas de ce genre d'anomalie en parlant de la bifidité du conduit vaginal. Les pièces déposées par MM. Cassan (1) et Lallement au Musée Dupuytren, nos 33S, 339, 340, sont tout à fait semblables. Dance en rapporte un d'analogue dans les Archives de médecine (1829), et il ajoute que la matrice et les ovaires étaient en même temps petits et ratatinés. D'autres fois la cloison s'arrête soit à l'extrémité supérieure du vagin, soit à l'extrémité supérieure du col, et les deux cavités utérines se trouvent ainsi communiquer avec le vagin par un canal unique.

L'une et l'autre de ces deux variétés permettent de concevoir la seule théorie généralement admise de la superfétation, théorie appuyée par des faits déjà nombreux. On voit en effet comment avec de telles dispositions anatomiques de la cavité de l'utérus, l'imprégnation peut avoir lieu, simultanément ou à des époques différentes, dans chacune des poches, et comment l'expulsion de deux fœtus différents d'âge peut être provoquée (Boivin et Dugès).

Le cloisonnement interne, plus rare que la variété suivante (2), peut n'occuper que le fond de l'organe et lui donner une disposition analogue à ce que l'on rencontre chez les solipèdes.

Lorsque l'utérus est divisé dans toute son épaisseur, deux choses peuvent se présenter : ou la division ne porte que sur le corps et constitue la variété bicorne; ou bien elle occupe aussi le col pour former la variété bi forée. Sur un utérus bicorne, donné au Musée (n° 337) par M. Rollin, la cavité droite renfer-

(1) Thèses de 1826, n° 43, avec planche.

(2) Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, Traité de tératologie, ou Histoire générale et particulière des anomalies de l'organisation chez l'homme et les animaux f 1832-1836, 3 vol. in-8 et Atlas de 20 planches.

ikk MALADIES DE L'UTÉRUS.

niait un produit de conception; la gauche s'était hypertrophiée et agrandie. Un autre exemple du même vice de conformation est représenté à la planche 36 de l'Atlas de M. Moreau. Dans l'une et l'autre forme de cette variété les deux moitiés sont réunies extérieurement sur la ligne médiane par du tissu cellulaire : elles appartiennent à deux degrés différents de l'état fœtal. Avant le quatrième mois de la vie intra-utérine , la matrice est séparée en deux conduits distincts continus avec les trompes; puis la soudure des deux cylindres s'opère insensiblement et les deux cavités n'en forment plus qu'une. Si par une cause quelconque ce travail de fusion est interrompu, l'une des trois espèces de dédoublement qui précèdent va se produire suivant le degré plus ou moins avancé de la conception {Théorie des analogues, Geoffroy Saint-Hilaire) .

La bifidité du vagin n'ayant été observée à aucune époque embryonnaire, ni normalement dans aucune espèce animale, ne trouve sa raison d'être, d'après quelques auteurs, dans aucune théorie connue. Cependant la continuité parfaite de sa cloison avec celle de la cavité utérine donne de fortes présomptions sur l'identité d'origine de ces deux vices de conformation.

Burdach cite un exemple de matrice à trois cavités : ce fait isolé n'ayant présenté jusqu'ici aucune considération spéciale, il nous suffit de l'indiquer.

Une autre anomalie qu'il n'est pas rare d'observer, c'est T imperforation d'une partie quelconque de l'utérus, l'atrésie utérine des anatomo-pathologistes. Elle siège tantôt à l'orifice Vaginal du col, tantôt elle occupe le col dans toute sa longueur ou une partie seulement de son étendue, tantôt la cavité utérine tout entière.

L'occlusion de l'orifice inférieur du col est généralement produite , d'après Boyer, par la continuité de la membrane interne du conduit vaginal. Ce chirurgien rapporte une observation de Littre où cette imperforation a été trouvée incomplète chez une femme de cinquante ans qui n'avait jamais eu de grossesse. Elle perdait peu de sang à l'époque menstruelle et sen-

tait dans le bas-ventre un gonflement douloureux qui fut longtemps accompagné d'hémoptysie etd'épistaxis supplémentaires. A l'autopsie on trouva cette membrane perforée sur deux points, au niveau de l'orifice du col qui était plus long que d'habitude. La cavité du corps avait plus d'ampleur et les parois étaient amincies, sous l'influence sans doute de la stagnation du sang des règles.

L' imperforation d'une partie ou de toute la cavité du col est constituée non par une membrane , mais par tous les éléments qui rentrent dans sa structure. Ces anomalies restent souvent ignorées jusqu'à l'âge où les règles s'établissent. Les accidents qui se manifestent alors augmentent généralement d'intensité à chaque époque menstruelle. Boyer conseille en pareil cas de perforer le col de la matrice pour donner issue au produit morbide, et il cite à ce sujet l'exemple de Bénévoli qui, cherchant à introduire une sonde dans la vessie, dirigea par mégarde l'instrument sur le col et le fit pénétrer dans l'utérus. 11 sortit aussitôt environ trente-deux livres d'une liqueur brune que l'on prit d'abord pour de l'urine sanguinolente; car l'on pensait avoir affaire à une rétention d'urine ; mais la présence de fausses membranes corrompues ne tarda pas à faire connaître la nature complexe de l'affection. On vida successivement la matrice et la vessie ; deux mois après la guérison était complète,

S'il s'agit d' une imperforation réelle du col au lieu d'une occlusion membraneuse, il faudra, comme l'a fait avec succès M. Caffe {Journal hebdomadaire) , pratiquer un véritable débridement et faire une opération en règle d'après la méthode de Vidal (de Cassis) .

L'absence congénitale de la cavité du corps peut coïncider avec une conformation régulière du col. Dans une observation de cette nature, rapportée par M. Cruveilhier, la malade, âgée de trente ans, n'avait jamais été réglée. Inutile de rappeler que de telles anomalies impliquent forcément la stérilité.

L'arrêt de développement a été très anciennement reconnu. Ambroise Paré l'a décrit sous le nom d'angustie ou de petitesse

\hû Maladies de l'ltérI'S.

de la matrice. Quelquefois ce vice de conformation porte uniformément sur l'organe tout entier qui ne peut remplir ou ne remplit qu'imparfaitement ses fonctions physiologiques. Dans d'autres cas les parties sont plus atrophiées ou bien les cavités sont rétrécies en divers points. Le col , par exemple , peut rester petit et n'apparaître au fond du vagin que sous la forme d'un léger mamelon , ne communiquant avec la cavité du corps que par un canal plus ou moins étroit,- sur un ou plusieurs points de sa longueur. Ce vice de conformation, qu'il ne faut pas confondre avec un rétrécissement accidentel, est une des causes les plus communes de dysménorrhée et de stérilité. La dilatation progressive rétablit généralement l'intégrité de la double fonction de cet organe.

Baudelocque, ayant observé une invagination de l'utérus chez une jeune fille de quinze ans, crut avoir affaire à une lésion congénitale. ~ «--^ y*-U Uw-IN Vitofc&^t^

Indépendamment de ces anomalies de forme, les auteurs citent des anomalies de position. L'obliquité congénitale est bien établie par des faits : elle paraît tenir au développement irrégulier des deux moitiés de la matrice. L'utérus unicorne, par exemple, est toujours plus ou moins incliné ; on l'aurait même vu porté en dehors de la ligne médiane.

On a constaté aussi des antéflexjons et plus rarement des ré- troflexions non acquises, et dans lesquelles l'ouverture du col s'appliquait sur les parois du vagin de manière à gêner tout à la fois l'issue des règles et la pénétration du sperme.

ARTICLE III. — Vices de conformation des trompes,

Nous venons de voir, à propos des anomalies de l'utérus, que l'absence ou l'atrophie de cet organe coïncide souvent avec le même vice de conformation des trompes et des ovaires.

L'utérus unicorne n'est généralement, en rapport qu'avec une seule trompe canaliculée, celle du côté opposée présente l'as-

VlCliS DE COMYiiUlÀTION. \!\1

pect d'un véritable cordon solide. L'oblitération de l'une ou des deux trompes peut néanmoins correspondre à un utérus bien conformé (Forster) ; elle peut occuper un point quelconque de ces conduits filiformes, se répéter plusieurs fois ou s'étendre à toute leur longueur.

Ces divers états «anatomiques, auxquels il faut ajouter les adhérences vicieuses du pavillon, constituent des causes peu connues d'une incurable stérilité, attendu que nos moyens d'investigation et d'action ne peuvent aller jusque-là.

Baudelocque (1) a publié l'observation et le dessin d'une pièce où l'on voit une sorte de bifurcation de l'origine de la trompe du côté droit, qui vient s'ouvrir dans la cavité du col en traversant la substance utérine, comme cela se rencontre fréquemment chez certains quadrupèdes , et cet observateur ajoute que, si l'ovule fécondé s'était développé dans ce diverti- Qnlum, il en serait résulté un utérus bilovnlaire accidentel.

AïlTïCLE IV — Vices de conformation des ovaires.

Si les ovaires peuvent souvent être considérés comme n'existant pas dans les cas d'absence complète de l'utérus, ils ne doivent que très rarement faire défaut des deux côtés à la fois lorsque les autres parties des organes sexuels sont bien conformées. Mais si leur absence complète est rare , il est commun au contraire de rencontrer l'atrophie de l'un de ces organes ou l'arrêt de développement des deux, ce qui rapproche leur conformation ^- ^ de celle de l'ovaire du fœtus. Lorsqu'ils sont impropres à l'ovulation des deux côtés, la femme ne jouit d'aucun des avantages

qui rendent son sexe agréable. Elle se trouve dans des conditions sociales analogues à celles d'un homme qui n'a point de testicules : absence de menstruation et de puissance procréatrice, éloignement naturel pour tout ce qui rappelle l'exercice des fonctions génitales, arrêt général de toutes les parties du corps,

(1) Archives générales de m decine, t. IX, p. 410, V* série,

448 MALADIES DE l'uTÉRHS.

de celles surtout dont le développement normal fait le charme du sexe auquel une créature ainsi déshéritée semble n'appartenir qu'à moitié.

Existe-t-il des exemples de communication non accidentelle des ovaires avec les autres annexes de l'utérus? Madame Boivin seule, n'a vu qu'une seule fois deux canaux, semblables à une veine, se porter de chaque ovaire à l'extrémité supérieure et antérieure du vagin, ou ils s'ouvraient par un grand nombre d'orifice très déliés. Il y a loin de ce fait isolé aux assertions de Dervus, auteur américain, et de Gartner (de Copenhague) qui ont admis des communications hypothétiques du vagin avec les ovaires pour mieux expliquer certains faits de grossesse et de superfétation (Cassan, loc. cit.).

Les ovaires sont quelquefois entraînés dans les hernies congéniales à travers les orifices de la paroi inférieure de l'abdomen : ou bien, ils subissent des déplacements internes qui lgs mettent hors de portée des trompes. Ce défaut de rapport peut être la conséquence du défaut ou de l'excès de longueur du cordon ou ligament de l'ovaire. On les a trouvés sur toutes les positions intermédiaires, depuis l'orifice supérieur du canal inguinal jusqu'à la place qu'ils occupent normalement. Dans d'autres cas, l'un des ovaires avait franchi la ligne médiane vers le côté opposé et formait avec les trompes un entr' écaillement difficile à démêler (1) .

Le fait de l'existence simultanée d'un ovaire d'un côté et d'un testicule de l'autre, constitue ce que Ton a décrit sous le nom d'hermaphrodisme vrai ou latéral (Vogel). Pour concevoir la possibilité de ce mélange des deux sexes, il faut remonter au développement primitif des deux organes fondamentaux de la génération. Avant le quatrième mois de la vie embryonnaire, les deux corps destinés à devenir ovaires ou testicules ne présentent aucune différence anatomique. A cette époque, on voit deux conduits rudimentaires se diriger de bas en haut vers ces deux

(1) Velpeau, Accouchement, 1835, t. J, p. 101.

masses situées de chaque côté de la colonne vertébrale. Lorsque le conduit se sonde à ce rudiment de glande, elle se tranforme en testicule ; s'il ne fait que s'en rapprocher, c'est un ovaire qui se développe (1). Or, supposons que ces deux modes de développement se produisent chez un même fœtus, il en résultera le germe d'hermaphrodisme que nous venons de signaler.

Au même ordre de vice de conformation se rattachent les cas où les parties génitales externes sont féminines et les internes masculines ; l'inverse s'observe rarement.