CHAPITRE I

Uutéms est, de tous les viscères de la femme, celui qui est le plus souvent malade. Il est le siège de maladies communes à d'autres organes; il y en a qui lui sont spéciales. Cette variété des altérations s'explique par la diversité des tissus qui le composent, comme leur fréquence par l'importance des fonctions de Torgane. Les affections utérines présentent une disparité évidente selon qu'elles répondent à la période active ou à la période de repos de la vie sexuelle. Dans la première, les maladies plus nombreuses sont surtout des déviations ou des altérations des fonctions de l'ovulation, de la menstruation et de la grossesse. C'est alors que se montrent cette affection complexe si commune, la métrite chronique et les déplacements consécutifs à des lésions diverses.

Les diathèses qui ne s'impriment pas sur les organes avant que leur rôle physiologique ait commencé, influencent l'utérus qui accomplit ses fonctions. La plus grave de toutes, la diathèse cancéreuse, se manifeste alors surtout que l'organe a perdu de sa vitalité, à l'époque de la ménopause. A ce moment l'utérus, dont le rôle est fini, tend à s'atrophier comme tout organe devenu inutile, et à revenir à l'inertie qui précède la puberté. Ce retour ne saurait présenter l'immunité observée dans l'enfance à l'égard des altérations utérines. Les conditions ne se res-

DEMARQUAY ET SATHT-VEt. I

t DE LA MÉTRITE.

semblent plus. Les causes générales, diathésiques, no sont pas les seules à continuer leur action sur l'utérus après la ménopause. Los lisions chroniques dont il est le siège datent d'une époque antérieure ot senties conséquences d'actes physiologiques ou morbides précédemment accomplis. Ainsi les fibromes, les kystes, les déplacements peuvent être rapportés aux altérations amenées par la grossesse, la partuiition ou la métrite.

L*indépendance relative existant dans Tétat physiologique entre lo corps et le col de Tutérus se retrouve dans l'état morbide. Ces deux parties n'ont pas la même structure anatomique, et leur développoment diffère; celui du col étant plus manifeste dans l'enfance que colui du corps. Il semble que Tisthme établisse une ligne de démarcation qui fasse des deux segments deux organes distincts au lieu do parties d'un même organe. Cette démarcation est évidente dans l'état pathologique. Les altérations restent limitées à l'un des segments ou no franchissent Tisthme qu'après un temps souvent fort long. Le cancer du corps peut ne pas envahir le col, le cancer du col met presque toujours du temps pour gagner le segment inférieur du corps. 11 est dos hypertrophies qui, sans toucher au corps, portent sur la portion susvaginale du col et simulent un prolapsus de l'utérus tout entier. La métrite peut être commune aux deux segments, mais elle est souvent localisée dans l'un des deux. Catarrhale, elle n'affectera que la muqueuse de la cavité du corps, ou bien celle de la cavité cervicale. La muqueuse de la face vaginale ainsi que le parenchyme du col seront intéressés à l'exclusion du corps, qui peut aussi présenter une métrite parenchymateuse isolée.

La métrite, en dehors même de l'état puerpéral, est la plus commune de toutes les affections utérines. L'inflammation rencontre dans l'utérus des conditions anatomiques et physiologiques favorables à son développement : une séreuse, une muqueuse susceptible en raison des phénomènes divers dont elle est le siège, un tissu intermédiaire, musculaire, subissant de profondes mutations. La congestion, qui n'est que le premier degré de l'inflammation, ne reste pas toujours, à chaque époque menstruelle, dans les limites purement physiologiques. Outre la congestion périodique, l'utérus subit des congestions accidentelles déterminées par les excitations sexuelles. La gravidité a pour conséquence le développement des vaisseaux et l'activité de la circulation de la matrice. Qu'après la parturition l'organe soit entravé dans le travail qui le ramène à ses dimensions et à sa composition normales, Tinflanunation occupe un terrain des mieux disposés. Aussi aurait-on sujet d'être sur-

pris si iamétrite était moins fréquente. D'où vient cependant que Tinflammation utérine, après avoir été exagérée, a été restreinte aux plus modestes proportions, et qu^admise encore à l'état aigu, elle ait été niée à l'état chronique ?

Il semble que les noms imposés n'ont fait qu'obscurcir la question de la métrite, en désignant comme des états morbides distincts les phases différentes d'une même maladie. La congestion, la fluxion, l'engorge* ment, l'engorgement mou de Duparcque, l'induration, l'engorgement hypertrophique ne sont pas des lésions que spécialisent, comme dans une classification naturelle, des caractères opposés. Sous l'empire de circonstances générales et avec la marche naturelle de l'affection, l'utérus peut passer de la fluxion à l'engorgement hypertrophique, les lésions n'étant que les manifestations successives d'un même état. Si on lit avec attention et sans p€u*ti pris les descriptions de ces lésions considérées comme des maladies spéciales, la conviction ne se fait pas ; on ne saisit pas bien les différences présentées pour distinguer par exemple la congestion active de l'inflammation aiguë, et la ligne fictive de démarcation n'est qu'un fil que la moindre pression des faits suffit à briser.

Ces divisions artificielles ne sauraient être vraies précisément à cause de leur complexité. Elles ne s'appuient pas sur les lois simples de la pathologie générale. A quel titre, malgré Timportance de ses fonctions, Tutérus leur serait-il réfractaire? Pourquoi l'inflammation n'agirait-elle pas sur lui comme sur tout autre viscère, et n'atteindrait-elle pas sa séreuse, sa muqueuse, son tissu musculaire, comme elle envahit les deux séreuses et la couche musculaire du cœur, la plèvre, le parenchyme du poumon et la muqueuse des bronches ? L'affection étant la même, les différences qu'elle montre suivant les organes , ne provient que de la constitution anatomique des tissus en rapport avec les fonctions. Dans l'utérus, l'état morbide n'est parfois que l'exagération de rétat physiologique. La métrite succède alors à la congestion trop active de l'éruption cataméniale. La congestion forme toujours le premier degré de l'inflammation de l'utérus , que celle-ci se montre alors que récoulement menstruel qui devait dissiper la fluxion ne se produit pas, ou quand une cause accidentelle arrête le travail qui ramène l'organe, après la parturition, à ses diamètres et à sa composition histologique ordinaires. Les engorgements mous ou indurés, hypertrophiques du col Btérin ne sont que les derniers termes d'une série morbide commençant par la congestion ; aussi appartiennent-ils à l'inflammation chronique. C'est avec raison que, s'appuyant sur la pathologie générale, M. Gallard a considéré ces différents états comme des phases succès-

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^res de la métrite comprenant deux formes, comme les phlegmasies ordinaires des autres viscères : la forme aiguë et la forme chronique.

On ne trouve pas de raisons sérieuses à la libéralité qui a doté l'utérus de tant de maladies distinctes, tandis que tel autre organe tout aussi important, le poumon, le cœur, le foie, n'en compte qu'un nombre restreint. En rapportant les fluxions, les engorgements actifs, ceiiaines métrorrhagies, les leucorrhées dites essentielles, les engorgements hypertrophiquesà Tinflanmiation, on a de Tétat morbide une conception plus vraie, parce qu'elle est plus simple. Toutes les difficultés ne sont pas résolues pour cela, et la phlegmasie étudiée dans les différents tissus de l'utérus se ressent, encore plus peut-être que pour tout autre organe, des obscurités qui voilent la connaissance de l'inflammation en général. La notion du rôle des vaso-moteurs a modifié l'idée de l'inflammation, et montré dans le trouble fonctionnel un ralentissement au lieu d'une activité surexcitée, comme on le pensait précédemment. Mais si Ton cherche à pénétrer dans l'intimité des phénomènes que le microscope seul peut montrer, on n'arrive qu'à des notions encore indéterminées, se ressentant du vague des théories qui se succèdent tous les vingt ans dans l'étude de l'inflanmiation. A la théorie de la genèse de tissus nouveaux au sein d'unblastème épanché de M. Charles Robin, a succédé la prolifération cellulaire de Virchow, et maintenant la sortie des globules à travers les parois vasculaires ou diapédëse, signalée par Gonheim, mais dont les conditions du trajet ne sont pas encore complètement déterminées, semble appelée à jouer un rôle considérable dans lathéorie de l'inflammation.

Si, de ces considérations générales, on revient à l'étude des altérations anatômiques des tissus de l'utérus causées par l'inflammation, on ne rencontre que doutes et obscurités. Le résultat morbide est-il toujours identique ? A l'hypérémie l'hyperplasie cellulaire succèdc-t-elle seule, ou est-elle accompagnée de l'augmentation des fibres musculaires eu de l'hypertrophie générale de tous les éléments ? Les lésions de la métrite chronique sont-elles identiques à celles que détermine dans le parenchyme utérin un obstacle à la circulation veineuse par suite d'affection cardiaque, ou par compression des troncs vasculaires abdominaux? Dans l'un et l'autre cas la lésion répond-elle à de simples désordres de la nutrition? 11 suffit d'indiquer ces questions pour montrer qu'elles attendent leur solution. Les solutions , loin de manquer, encombrent le terrain; mais variant avec les vues théoriques de chaque auteur, elles montrent par leur nombre même qu'elles ne sont pas l'expression définitive et vraie des faits étudiés et scrutés de près.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES filXJR LA MÉTRITE. %

Aussi ne peut-on que regretter avec Scanzoni (i) les obscurités que l'imperfection de nos connaissances anatomiques Idsse régner sur l'histoire de la métrite chronique. Une base scientifique manquera longtemps encore à l'étude difficile de cette maladie dont l'histologie est très-incomplétement faite.

Henri Bennett a poussé à ses dernières conséquences l'idée de Tinflammation en pathologie utérine. L'inévitable réaction n'a-t-elie pas été trop loin en cherchant à effacer cette claire notion de pathologie générale sous des noms qui n'indiquent que des détails incomplètement connus, et ne sauraient relier les faits entre eux dans un ensemble formé par leur succession? Les dénominations d'engorgement, d'hyperirophie, d* hyperplasie aréolaire, donnent-elles, à défaut d'une notion précise de l'altération encore mal connue dans ses caractères , une idée plus saisissante de la maladie que le nom plus générique de métrite parenchymateuse? Ce terme d'inflammation parenchymateuse, en rappelant le début et l'origine des phénomènes, implique-t-il le moindre obstacle à la recherche des transformations remarquables subies par le tissu de l'utérus avec le temps? On ne voit pas en vertu de quelle raison l'utérus ne serait pas passible de l'inflammation, et pourquoi la forme chronique de celle-ci ne succéderait pas à la forme aiguë. On comprend mal également qu'on n'ait rapporté à l'inflammation que la seule métrite puerpérale. Serait-ce parce que la suppuration est à peu près exclusive à cette métrite? Mais l'examen anatomique démontre que le pus ne se trouve pas dans l'épaisseur du .parenchyme, et qu'il est contenu dans les veines de l'utérus. Comme tout autre organe, comme l'ovaire, les ligaments larges, le péritoine, la plèvre, l'utérus est atteint dans la fièvre puerpérale, et comme eux, indépendcunment de cette forme toute spéciale, il présente les deux formes ordintdres de Tinflammation, l'état aigu et rétat chronique.

11 n'y a rien d'étonnant à ce que les métrites aient des caractères qui diffèrent de ceux que les phlegmasies montrent d'ordinaire. L'utérus, dont les fonctions sont complexes, bien que destinées à un but unique, subit dans sa texture des modifications plus ou moins légères ou com^ plètes par le fait des congestions normales ou morbides, mensuelles ou plus répétées accompagnant l'ovulation et par celui de la grossesse, des avortements et des accouchements. La phlegmasie, qui surprend un organe dans des évolutions si fréquentes qu'elle trouble ou arrête, doit nécessairement s'accompagner de particularités que les modifications

(i) MétrUê ehnmiqu», trad. par Sieffermann, p. 16-88. In-8*, 1866.

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consécutives des altérations ne font qu'accentuer. Rejeter l'idée d'inflammation parce que la métrite ne se termine pas par suppuration, c'est oublier que les tissus musculaires enflammés n'ont pas de tendance à suppurer. La métrite parenchymateuse existe au même titre que la cardite. Sans rappeler qu'il y a dans la science quelques cas d'abcès trouvés dans le pyrenchyme utérin, il suffît de se représenter l'organe recouvert d'une séreuse sujette à la phlegmasie, et renfermant une muqueuse susceptible d'inflanmiation comme toutes les muqueuses, pour comprendre que le tissu intermédiaire ne puisse avoir le privilège d'une exemption qu'aucune anfdogie ne reproduit.

De même que le catarrhe pulmonaire succède à la bronchite aiguë, le catarrhe utérin se substitue àl'endométriteaiguë. Il peut commencer par un état subaigu, ou il est chronique dès le début dans un très-grand nombre de cas. Rarement l'altération intéresse seulement la muqueuse et son appareil glandulaire ; elle affecte dans une certaine étendue le parenchyme sous-jacent. L'état inflammatoire chronique ne saurait être nié pour la muqueuse de la cavité du corps, et pour celle de la cavité du col de l'utérus. Pourquoi dès lors ne pas lui rapporter les ulcérations du parenchyme de ces deux segments ? Ces lésions sont encore mal définies, et l'histologie se heurte à des contradictions. Ou les attribue volontiers à l'hyperplasie, à la prolifération du tissu cellulcdre, et à sa prédominance sur l'élément musculaire. D'un autre côté, le docteur N. Finn(l), de Saint-Pétersbourg, conclut de ses recherches que les fibres musculaires, loin de diminuer, s'accroissent et que l'augmentation du volume de l'utérus, à peine influencée par le tissu connectif, est due surtout à l'hypertrophie des fibres musculaires.

L'histologie n'en a pas moins eu une grande utilité en permettant de se rendre compte des phénomènes qui, à des périodes différentes d'un état morbide, produisent dans le tissu utérin un aspect et des conditions opposés. Le même utérus, d'abord congestionné, rouge, gorgé de sang, augmenté de poids et de volume, moins résistant à la pression, devient plus tard d'une dureté cartilagineuse, perd de son volume, se décolore, prend une teinte blanchâtre et, à la section rappelant la densité du cai*tilage, ne laisse plus s'écouler de sang. A l'hypérémie a succédé l'anémie de tout l'organe ou de plusieurs de ses parties, anémie duo à une cirrhose de l'utérus, dont les vaisseaux capillaires ont été comprimés et oblitérés par la contraction du tissu connectif nouvellement formé. Ne peut-on pas considérer cet état anémique consécutif comme le dernier

(i) American Joumai ObftêL, vol. I^ p. 264.

terme d'une lente évolution, dont le premier commence à Ja congestion, et, les rapportant tous deux ainsi que les termes intermédiaires à l'inflammation, les comprendre tous sous le nom générique de métrtte? Quoi qu'il en soit, dans Tétat actuel de nos connaissances, on ne peut prétendre à donner une bcwo définitive à la nomenclature des maladies de l'utérus. L'étude ultérieure des altérations morbides de Forgane montrera-t-elle qu'elles dépendent de Tinflammation comme on la conçoit aujourd'hui ? Les différents états présentés seront-ils considérés comme les phases successives d'une même maladie, ou rapportés à des faits pathologiques différents ? A défaut d'une base scientifique encore incertaine, nous envisagerons la métrite à un point de vue spécialement clinique, et nous établirons ses divisions autant d'après l'observation des symptômes que d'après celle des lésions. Si ces divisions ont quelque chose de factice dans certains détails qu'une nomenclature purement nosographique n'admettrait peut-être pas, cette séparation, plus tranchée dans la description qu*elle ne l'est chez les malades, est justifiée p6u* les difficultés mêmes du sujet. Ces divisions ne sont d'ailleurs pas artificielles, et Taffection que nous rapportons à l'inflammation, et que nous étudierons sous le nom de métrite^ se présente à l'observation clinique avec des caractères différentiels permettant de la scinder. Nous consacrerons des chapitres séparés à l'endométrite aigu6, à la métrite parencbymateuse aiguë, et pour les formes chroniques, à l'endométrite hémorrhagique et catarrhale, à la métrite parenchyma* teuse du corps, à la métrite chronique parencbymateuse et catarrhale du col de l'utérus. La métrite chez les vierges sera décrite dans un chapitre à part, non parce qu'elle constitue une espèce particulière, mais seulement à cause des conditions spéciales que son diagnostic et son traitement rencontrent, et que le praticien a intérêt de connaître. Enfin nous terminerons cette longue étude par le traitement générai des différentes formes de la métrite.