DE LÀ MÉTRITE AIGUË

ARTICLE L DE l'endom£trite aigus

De même que l'inflammation reste rarement isolée et localisée dans le parenchyme du corps de Tutérus, qu'elle affecte à un degré quelconque le col et la muqueuse du corps ; ainsi l'inflammation de cette muqueuse ne s'observe que rarement sans extension à celle qui revêt la cavité du col et sa surface vaginale. Cependant l'endométrite aiguë est plus souvent isolée que la métrite parenchymateuse , et, comme celle-ci, constitue une affection nettement déterminée. La phlegmasie peut atteindre la muqueuse de la cavité du col, ou celle de la cavité du corps, ou toutes les deux à la fois. L'endométrite de la cavité cervicale affecte plutôt la forme chronique, intimement liée qu'elle est à rétat morbide du tissu sous-jacent ; elle n'est aiguë que s'il y a en même temps métrite parenchymateuse aiguë. Quand les deux muqueuses sont enflammées simultanément, Tendométrîte aiguë du corps a une importance autrement grande que l'endométrite cervicale, qui n'est alors qu'une simple complication.

La limite si tranchée qu'établit l'isthme entre le col et le corp& au point de vue anatomique, divise également les lésions auxquelles ils sont sujets; aussi n'est-il pas rare de rencontrer l'inflammation isolée de l'une ou de l'autre des deux cavités. Nous nous occupons spécialement dans ce chapitre de la métrite interne aiguë du corps, renvoyant à la métrite chronique l'étude de l'endométrite cervicale. L'endométrite aiguë, particulièrement liée aux troubles de la menstruation : suppression des règles, dysménorrhée congestive, est peut-être plus commune qu'on ne le suppose, soit que la maladie guérisse ou passe à l'état chronique, soit que sa marche rapide ne la fasse pas reconnaître dans certains cas. Elle a été décrite sous les noms de leucorrhée utérine aiguës de catarrhe utérin aigu^ métrite hémorrhagique^ métrite catarrhak aiguë.

Les symptômes qui décèlent la maladie n'ont pas de violence ; ils

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ressemblent, pour la plupart, à ceux de la métrite parenchymateuse, mais ils sont moins accusés, ce qui explique que Tinquiétude des malades ne soit p€LS toigours éveillée, et que TafTection puisse passer inaperçue. G*est une douleur ou un sentiment de plénitude dans le bassin, des irradiations douloureuses dans la région lombaire, les aines et la partie supérieure des cuisses, de la constipation ou de la diarrhée, du ténesme anal et vésical, un mouvement fébrile peu marqué. L^intensité des phénomènes varie avec celle de la lésion locale. Si, au bout' de quelques jours, ils viennent à s'accentuer fortement, il est à craindre que Tinflammation ne se soit étendue de la muqueuse au parenchyme, ou même aux tissus péri-utérins, car Tendométrite ne se présente pas toujours cliniquement dans cet état d'isolement et de simplicité un peu arbitraire nécessité par la description. Les symptômes généraux, variables suivant les malades, n'ont donc qu'une valeur relative. 11 n'en est plus ainsi des symptômes locaux, des écoulements et de l'ampliation de la cavité utérine.

Vers le quatrième ou le cinquième jour de la maladie, commence à s'écouler un liquide visqueux, peu dense, plus ou moins abondant, empesant le linge, prenant de l'opacité, mélangé de sang, et aii bout de huit ou dix jours devenant crémeux, jaunâtre, verdâtre et purulent. Dans un certain nombre de cas, l'écoulement sanguin se produit d'emblée sous la forme d'hémorrhagie. Le mélange du sang aux produits sécrétés est un des signes pathognomoniques del'endométrite, mais dont Texistence n'est pas constante. « L'écoulement séro-sanguinolent, dit Bennett(i), est aussi caractéristique de la métrite interne que l'expectoration rouillée l'est de la pneumonie... On ne l'observe que lorsque rinflammation est très-vive, ou qu'elle [a atteint son plus haut degré d'intensité. Au début comme au déclin de la phlegmasie, ou pendant le cours de celle-ci, la sécrétion peut être simplement muqueuse ou puriforme. » A l'écoulement sanguin succède une sécrétion mucosopurulente qui peut alterner avec lui, et qui tend à prédominer lorsque la métrite revêt la forme chronique. Cette prédominance réciproque de l'écoulement leucorrhéique et de l'écoulement sanguin a même fait admettre à tort deux formes d'endométrite : Ja métrite hémorrhagique et la métrite catarrhale. « 11 est curieux de voir, remarque Aran (2), avec quelle facilité et pour les causes les plus légères, le travail de la congestion menstruelle amène chez les femmes faibles et lymphatiques

(1) Traité ^atiquê de Vinflammalion de Vutérus, trad. par M. Peter. lu-S», p. 5G. Paris, 1S64.

(K Leçatu cliniques sur Us maladies de Vutérus, In-H», p. 416. Paris, 1858.

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un écoulement de flueurs blanches, et combien cet écoulement se substitue aisément à récoulement de sang, comme si le passage de Texcrétion sanguine à la sécrétion muqueuse était chose des plus naturelles pour la surface interne de Tutérus. »

Un autre symptôme très-important à constater, c'est la dilatation de Toriflce interne du col, et Tampliation de la cavité du corps de Tutérus. Cet élargissement porte sur tous les diamètres; aussi Thystéromètre, qui pénètre dans la cavité à une profondeur de 7 à 8 centimètres, peut y décrire un arc de cercle assez étendu.

Les troubles de la menstruation, par leur relation avec le développement de Tendométrite, ne sont pas sans intérêt pour le diagnostic. Les règles sont douloureuses, abondantes, prolongées, et reviennent plutôt qu'à Tordinaire. Dans ces cas, la persistance de la ménorrhagie est un signe de probabilité que confirme Técoulement séro-sanguinolent qui la précède et la suit. Cet écoulement, alors même que le Aux menstruel a été peu abondant, est un indice dont le spéculum et Thystéromètre établissent la valeur.

Le toucher qui, dans la métrite parenchymateuse , est le mode d'exploration le moins douloureux et souvent le seul possible , n a plus qu'une importance secondaire dans l'endométrite aiguë. Il rend compte de la chaleur sèche du vagin baigné plus tard de mucosités , de la sensibilité et de l'augmentation légère de volume du col, de la dilatation et même parfois d'un certain degré d'abaissement de l'utérus, de la forme de l'orifice, arrondi ou allongé entre ses deux lèvres écartées, selon que la femme n'a pas eu d'enfants ou a enfanté. Le toucher rectal, nullement indispensable d'ailleurs, permet d'apprécier le développement de l'organe.

Au moyen du spéculum, on découvre un col plus ou moins tuméfié et rouge, un orifice entr' ouvert par lequel s'écoule ou un liquide clair, albumineux, muco-purulent ou mélangé de sang, ou un long ruban visqueux produit peu* la sécrétion de la cavité cenicale. Le liquide, en effet, n'a ni la même apparence ni la même composition aux différentes époques de l'examen. Il est d'aspect variable, suivant que la muqueuse seule du corps est malade, ou que celle du col participe à l'inflammation, et suivant que les sécrétions des deux cavités sont ou ne sont pas mélangées. Au début, le liquide , peu abondant, est limpide et légèrement visqueux comme une solution de gomme. Il est alors sécrété par la muqueuse du corps. Plus tard il devient opaque, mêlé de sang, mucopurulent. Si la cavité cervicale s'enflamme, on voit s'étaler sur la lèvre inférieure une mèche grisâtre, visqueuse et dense. Alors même que

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récoalement provient des deux cavités de Tutérus, il n'est jamais abondant dans Tendométrite aiguë. Le spéculum montre aussi que la rougeur du col sa continue parfois sur la partie supérieure du vagin.

Le oathétérisme constate la dilatation de Torifice interne du col et de la cavité du corps. L'hystéromètre peut être tourné librement dans cette cavité où il pénètre à une profondeur qui peut dépasser 7 centimètres. L'exploration à Faide de cet instrument permet de distinguer Tendométrite du corps de celle du col. La cavité de celui-ci est^lie seule prise d'inflammation, Torifice interne n'est pas dilaté, et sa coarctation s'oppose à la libre introduction* de la sonde. La dilatation de cet orifice et celle de la cavité du corps sont au contraire presque pathognomoniques de la métrite interne du corps. Dans les cas où les deux cavités sont enflammées simultanément^ la dilatation prononcée de rorifice interne permet entre elles une libre communication. Il sera facile de ne pas rapporter cette dilatation à la seule métrite du corps, maiâ de diagnostiquer aussi Tendométrite cervicale par la coloration et rintumescence du col, Tétat des lèvres, qui, entr'ouvertes par le spéculum, laissent voir la rougeur de la muqueuse, et par la nature du liquide sécrété. L'endométrite du corps peut exister néanmoins sans aucune dilatation de Torifice interne. Dans ces cas, qui sont tout à fait exceptionnels, la sonde rencontre un obstacle qui en rend Tintroduction difficile. C'est ou un polype faisant opercule sur l'orifice, ou une flexion de Tutérus. Les liquides sécrétés et retenus dans la cavité utérine peu* vent la distendre et s'y décomposer même, ainsi que nous le verrons en parlant de l'hydrométrie et de la forme chronique de la métrite.

Le diagnostic différentiel ne peut être posé avec certitude qu'en ienant compte des caractères propres à la métrite de chacune des cavités. Dans celle qui est localisée dans la cavité cervicale, il s'écoule du muco-pus du museau de tanche et, bien que la cavité soit dilatée, l'orifice interne reste fermé. Si la sécrétion mucoso-puriforme est striée de sang, ce sang, ainsi que le remarque Bennett, n'est pas intimement mélangé au liquide, domme dans la période aiguë de l'endométrite du corps. Ne se retrouvent plus ni l'écoulement séro-sanguinolent de cette dernière, ni les symptômes généraux qu'elle détermine, circonstance due à ce que la métrite du col affecte .de préférence la forme chronique. La forme aiguë se différencie de la forme chronique de l'endométrite du corps par la nature de l'écoulement, moins abondant, sanglant ou mêlé de sang, la réaction fébrile et la sensibilité plus développée de l'utérus ; mais, de même que la métrite interne du corps n'est pas toujours isolée, elle n'est pas non plus toujours franchement aiguë.

il DE LA BfÉTRITi:.

Entre Tétai aigu et Tétat chronique se présentent à l'observation des formes intermédiaires, ordinairement plus rapprochées du dernier que du premier, ce qui tient à ce que les malades ne réclament pas les soins du médecin au début de Tendométrite. aiguë à cause du peu de gravité de ses symptômes, et ce qui provient aussi de la tendance qu'a la maladie à passer à Tétat chronique. Aussi, comme le fait remarquer avec justesse M. Gallard, la ligne de démarcation entre la forme aiguë et la forme chronique de la métrite interne n'est pas si nettement tracée qu'il soit toujours facile de déterminer oii finit l'une, où com« mence l'autre.

L'endométrite,au début, pourrait être confondue avec un avortement de quelques semaines, à cause d'un symptôme commun, Thémorrhagie; mais la métrorrhagie liée à Tavortement ne se prolonge ni ne se répète, ni ne fait place à un écoulement muco-purulent, comme celle qui résulte d'une endométrite. A une période plus avancée de la grossesse, la présence du fœtus et de ses enveloppes rend toute méprise impossible. 11 convient de rappeler que la métrite peut être une cause d'avortement, et l'avortement le point de départ de la métrite.

Les polypes et les tumeurs fibreuses de l'utérus pourraient donner lieu à une erreur de diagnostic par les hémorrhagies qu'ils provoquent, si les antécédents et l'absence de réaction générale n'éloignaient l'idée d'une phlegmasie. Le toucher et le cathétérisme lèveraient d'ailleurs les doutes. L'hystéromètre butera contre un obstacle, et ne pénétrera qu'incomplètement, ou il pénétrera trop profondément , à 10 centimètres et au delà. La dilatation de la cavité utérine n'atteint jamais ces dimensions dans la métrite sans complications ; elle peut les dépasser dans les cas de polypes et de corps fibreux. L'obstacle rencontré par la sonde leur est ordinairement dû ; le plus souvent il provient d'une tumeur interstitielle. Le toucher peut suffire à rectifier le diagnostic par la constat^ion des saillies et des bosselures présentées par les parois de l'utérus. Si les orifices du [col sont entr'ouverts, le doigt reconnaît dans certcdns cas la présence de polypes dans la cavité utérine.

L'écoulement séro-sanguinolent et la métrorrhagie peuvent éveiller ridée d'un cancer, n'ayant pas encore profondément atteint l'économie. Le toucher percevrait, dans le cancer du col, les nodosités irrégulières qui deviennent, par la destruction du tissu, des arêtes dures et saillantes. Dans le cancer du corps la marche chronique et douloureuse de l'affection ne permet guère de se méprendre.

Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic différentiel si aisé entre Tendométrite aiguë et la vaginite, que distingue suffisamment la nature

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de l'éeoulement, alcalin dans la première, acide et plus abondant dans la seconde. Nous aurons à revenir plus d'une fois sur les caractères des sèorétions utérine et vaginale. Même lorsque la vaginite accompagne la naétrite, les symptômes de celle-ci suffisent pour établir le diagnostic. X^'anatomie pathologique laisse à désirer à cause du peu de gravité de l'affection. Ses lésions, qui ne doivent pas être confondues avec celles de la métrite puerpérale, appartiennent à la cavité du corps ; celles du col dépendent plutôt de la métrite chronique, avec laquelle elles sont décrites. Dans le petit nombre de nécropsies qui ont été faites, la muqaense était rouge dans toute son étendue, gonflée, ramollie, ou présentait des taches rouges dues, suivant Scanzoni, à la congestion du réseau capillaire qui entoure les ouvertures des follicules utriculaires. Cette injection peut pénétrer à une épaisseur de 2 millimètres dans le parenchyme utérin, dont Taspect reste normal au delà. Dans un cas cité par West, la muqueuse dans sa totalité avait l'apparence d'un beau velours rouge. La cavité de Tutérus contient du mucus ou du mucopns qui peut être plus ou moins mélangé à du sang. Le microscope révèle dans ce liquide des milliers de cellules et des débris de follicules utriculaires.

La muqueuse offre en certains points des ulcérations peu profondes, et dont la surface, hérissée de petites papilles, donne à cette membrane l'aspect d'un velours coupé ras. Sur la muqueuse, en dehors des points iilcérés, se distinguent de petits orifices béants, d'où la pression fait sourdre du sang ou du muco-pus ; ces orifices sont ceux des follicules mnqueux enflammés et dilatés. Les ulcérations ne restent pas toujours superficielles ; elles peuvent même intéresser toute Tépaisseur de la couche muqueuse, comme dans le fait du docteur Hall Davis, rapporté parBennett (1). La muqueuse d'un utérus présenté à la Société pathologique de Londres était creusée de larges ulcérations qui ne s'étendaîent pas à la cavité du col ; celle-ci paraissait parfaitement saine ; le corps de Torgane avait considérablement augmenté de volume; les parois étaient épaissies, et la cavité était très-dilatée. Dans ce fait, il y avait donc tout à la fois endométrite et métrite parenchymateuse aiguës. « J'ai observé, rapporte Bennett, quelques cas de même nature, bien que la terminaison fatale de la métrite interne soit incontestablement très-rare, la membrane muqueuse de l'utérus ne paraissant pas trèsaccessible à la phlegmasie ulcéreuse. »

Ce qui n'est pas rare, ainsi que le remarque Scanzoni (2), c'est le

(i) Loc» àLj p. 66, 68.

(S) Ijoc. eU., p. 150.

gonflement congestif de la substance musculaire de Tutérus, qui est tel dans les couches les plus internes qu'à Tœil nu les vaisseaux apparaissent gorgés de sang. L'infiltration et le ramollissement sont plus prononcés dans les couches du parenchyme les plus rapprochées de la muqueuse. Aussi, lorsque Tendométrite atteint une grande intensité, s'accompagne-t-elle des lésions de la métrite parenchymateuse aiguë.

Nous trouvons dans Touvrage de M. Gallard deux observations dont nous résumons les caractères anatomiques. Dans la première, «la muqueuse utérine, dit-il (4), ayant, dans toute son étendue, une coloration plus foncée qu'à Vétat normsd, était en même temps légèrement tuméfiée et présentait, en trois points de la face postérieure, de petites ulcérations de 2 à 4 millimètres de diamètre. Le fond de ces ulcérations était rougeâtre, pulpeux, se détachant sous l'action d'un filet d'eau.» Au microscope on constatait le développement exagéré des vaisseaux entourant les bords de l'ulcération. Cette hypervascularisation se retrouvait, mais moins marquée, au pourtour des culs-de-sac glandulaires et même sur toute la surface de la muqueuse. Les dentelures de la surface libre et déchiquetée des ulcérations provenaient du tissu même de la muqueuse, épaissie en ce point, car au-dessous de Tulcération on retrouvait, en contact avec le tissu musculaire, une couche de muqueuse aussi épaisse que sur les parties voisines. Les glandules utérines, sans autre altération dans leur structure, étaient dilatées et entourées de vaisseaux plus considérables qu'à l'état normal.

Dans la seconde observation de M. Gallard (2), où il s'agit d'une femme de trente-sept ans, ayant eu cinq grossesses à terme, et morte, trois mois après le dernier accouchement, de métrorrhagie causée par une métrite interne, M. le docteur Hervey décrit ainsi les lésions : «L'utérus est un peu volumineux dans son ensemble ; la coupe montre des ecchymoses de la cavité du corps et du col. La muqueuse de la cavité du corps, extrêmement amincie, détruite même en certains points, est molle et s'enlève presque en pulpe. Au-dessous de cette pulpe, dans les points où elle existait encore, la paroi de la cavité utérine était formée par une surface criblée de petites vacuoles, semblables à celles que l'on voit sur la coupe de la paroi utérine, vacuoles qui ne sont autres que les ouvertures de petits sinus utérins. La cavité du col est assez saine, la muqueuse est épaisse et contient des glandes de la grosseur d un grain de millet. » Ces vacuoles, prises pour les ouvertures des sinus utérins,

(i) Leçons cliniques sur les maladies des femmes, p, 182. In-S». Paris, 1873. (S) Loc. ciL, p. 186.

DE L'ENDOMâTKITE AIQUE. i&

ne leraient-elles pas plutôt, observe M. Gallard, les orifices desfolliciile« uiriculaires enflammés ?

TeUes sont les altérations qa*un petit nombre d'autopsies permet de rapporter à rendométrite aiguë. Cette insuffisance est suppléée dans toutes les formes de la métrite, qu'elle soit aiguë ou chronique, par les divers procédés d'exploration qui découvrent la plupart des lésions, et rendent en quelque sorte possible Tanatomie pathologique de Taffection sur le vivant. L'autopsie rencontre d'autres altérations dans les formes intermédiaires à l'inflammation aiguë et à l'inflammation chronique de l'utérus ; mais, comme elles appartiennent plutôt à celle-ci, il est mieux* de les décrire avec la métrite chronique.

L'étiologie de l'endométrite aiguë est variée et généralement liée à la période active de la vie sexuelle. Les causes sont des conséquences morbides de fonctions physiologiques, telles que le coït, la menstruation et la conception. Un plus petit nombre de causes dépendent du traumatisme ou d'influences pathologiques générales. Celles qui provienlient de ces influences ne sont que des complications dans le cours de maladies plus graves. Telle est l'endométrite observée chez do petites fiUes, et constatée à lautopsie, dans la rougeole, la scarlatine et la variole, La muqueuse utérine ne fait que participer à la manifestation morbide qui se fait sur les muqueuses en général. Telle est encore la métrite catarrbale observée quelquefois dans la phtbisie puhnonaire avancée.

Les traumatismes résultent d'une intervention chirurgicale, conmie ^c cautérisation intempestive, un cathétérisme mal fait, la dilatation du col par des cônes d'épongé préparée ou par des tiges de laminariai l6 séjour de pessaires intra-utérins ou de sondes utérines. La métrite <uguê, due à cette dernière cause, s'observait plus souvent à l'époque oii, suivant les idées de Yalleix, la sonde était laissée en place assez longtemps pour amener dans les fibres de l'utérus le degré d'inflammation nécessaire au maintien du redressement produit, limite étroite qui était souvent franchie. Dans des circonstances oii rien ne peut faire présumer une semblable terminaison, des traumatismes légers faits sur le col dans un but thérapeutique déterminent des accidents mortels par l'extension de la métrite au péritoine. L'avortement, pratiqué dans nn but médical ou dans une intention criminelle, peut être le point de départ d'une endométrite ; mais, dans ce cas, le traimiatisme s'exerce ior un organe que des conditions particulières prédisposent à rinflam«mation.

L'endométrite est due quelquefois à Textension de la phlegmasie

16 ' DE LA MÉTHITE.

d'un organe voisin. C'est ainsi que la vaginite, après avoir gagné la muqueuse cervicale, peut se propager de la cavité du col à celle du corps. Le plus ordinairement, l'inflammation, dans ce cas, ne va pas au delà de la cavité cervicale.

L'exposition au froid, surtout au froid humide, figure dans Tétiologie. A la suppression des menstrues succèdent alors de la dysménorrhée et de la congestion, suivies de la phlegmasie de la membrane muqueuse. L'avortement et Faccouchement sont des causes prédisposantes. La plaie produite par le décollement du placenta peut être troublée dans son travail de cicatrisation, et devenir le point de départ d'une inflammation qui succède aux phénomènes physiologiques dont l'utérus est le siège. La métrite interne s'observe surtout chez les multipares. Elle constitue un obstacle à la fécondation ; mais elle est loin d'être une cause absolue de stérilité. Les grossesses répétées peuvent an\ener l'endométrite, lorsqu'elles ne sont pas séparées par un intervalle assez long qui permette à l'utérus d'accomplir entièrement son meuvement de retrait ou d'involution, comme disent les Anglais, avant d'être fécondé de nouveau.

L'abus des plaisirs sexuels peut-il, indépendamment de toute violence exercée sur l'utérus, produire la métrite interne par le fait seul de la congestion qu'il détermine et entretient? Cette métrite n'est pas très-rare à observer peu de temps après le mariage, et c'est aussi à elle que sont liées les métrorrhagies si fréquentes chez les filles publiques, d'après Parent-Duchâtelet. Si le fait est admis, l'explication peut varier. La véritable cause serait plutôt, d'après M. Gallard (1), une série d'avortements répétés, survenus peu de temps après la conception, et provoqués alors par la répétition de l'acte vénérien. Le même auteur est porté, comme Scanzoni, à attribuer à la mode du voyage de noces des conséquences analogues. Les fatigues, le manque de soins hygiéniques et de repos, l'inattention portée à un écoulement de sang qu'on prend pour les règles en dépit de son abondance, ne sont pas étrangers à la métrite qui, survenant dans ces circonstances, est la conséquence d'une ou de plusieurs conceptions ayant mal abouti, et devient une cause de stérilité.

La métrite, avec ses plus graves symptômes, peut enfin se produire dans les circonstances suivantes : lorsqu'il y a rétention du sang mens-^ truel dans l'utérus depuis longtemps par un obstacle siégeant à l'ouverture ou dans le vagin, comme l'hymen imperforé, l'incision du

(1) loc. du, p. iW.

DE l'ENDOMÉTRITE AIGUË. 17

diaphragme, en permettant Tintroduction de l'air, est souvent suivie d*une endométrite s'étendant rapidement au parenchyme et aux annexes et déterminant des accidents redoutables. ((De tels cas se rapprochent étroitement, observe Gaillard Thomas (1), de Tendométrite septiqnequi survient après la parturition, et est le premier degré de la fièvre puerpérale. » Rappelons toutefois que, dans la rétention du flnx menstruel, la terminaison fatale qui succède souvent à la ponction on à Tincision de la membrane qui fait obstacle, est ordinairement due à la péritonite causée par Tépauchement dans Tabdomen d'une partie du sang retenu par Toblitération, ainsi qu'il résulte des observations rapportées par MM. Bemutz et Goupil (2).

Les déviations utérines, moins fréquentes que dans la métrite parenchymateuse, compliquent et aggravent quelquefois Tendométrite en la rendant plus* persistante et en nécessitant des modifications dans le traitement. Ces complications possibles de la métrite sont décrites dans le chapitre consacré aux déplacements de Tutérus.

Vendométrite aiguë se termine par résolution ou par le passage k Tétat chronique. Convenablement traitée, elle guérit entre dix et vingtdnq jours ; sans traitement, si elle est légère, elle peut durer un mois à six semaines. On doit toujours craindre qu'elle ne prenne la forme chronique et ne dégénère même, par Textension de Tinflammation aux couches sous-jacentes à la muqueuse, en métrite parenchymateuse chronique. En effet, le retour périodique des règles tend à entraver la résolution et, par la congestion qu'il amène, à entretenir la maladie. Les métrorrhagies du début se renouvellent, persistent et déterminent les troubles variés de l'anémie. Sous l'influence de ce mouvement fluxionnaire, les sécrétions leucorrhéiques, presque taries, reparaissent arec une persistance trop souvent expliquée par la constitution lymphatique ou scrofuleuse des sujets. La guérison s'annonce par la disparition des symptômes généraux, par le resserrement graduel de Torifice utérin et par la diminution de l'écoulement, qui se transforme en un mucus transparent.

De ce que la métrite interne aiguë peut guérir seule, ce n'est pas une raison pour l'abandonner à elle-même ; mais c'en est une pour simplifier la médication. Il n'est pas nécessaire qu'elle soit très-active, en dépit même de la disposition que TafTection peut avoir à prendre la forme chronique. Dans les cas légers, l'hygiène a dans le traitement une part au moins égale à celle de la médecine. Les malades éviteront

(i) Praetkal Tireatisê on lh$ Disêoses of Women, p. 334. Philadelphia, 1872. (t) OMluê médkalB dês maladies des femmes, t. I, p. 80 à 78. Paris, 1860.

18 DE LA MÉTRITE.

les impressions de froid et d'humidité, se couvriront de flanelle, auront une alimentation légère et peu excitante, entretiendront la liberté du ventre par des lavements émoUients ou des laxatifs légers, feront des irrigations tièdes et émollientes, prendront de grands bains tièdes et dans les premiers jours surtout garderont un repos nécessaire.

Dans les cas où Tinflammation a plus d'intensité, il convient d'insister davantage sur ces précautions et ces moyens de traitement, sur les cataplasmes émollients placés sur Thypogastre et maintenus longtemps humides sous une toile gommée qui les recouvre. Le traitement n'est autre que celui de Tinflammation aiguë. Ainsi, chez certaines malades présentant les attributs du tempérament sanguin, chez d'autres offrant une vive réaction générale avec des symptômes locaux très-accusés, se trouve*t-on bien de faire une application de sangsues, au nombre de dix à douze, sur la région hypogastrique, et de la renouveler au besoin. Les sangsues placées sur le col, ainsi que le recommandent Aran et Scanzoni, sont plutôt propres à aggraver les phénomènes de rétat aigu. Pour les appliquer, il faut en outre se servir du spéculum. Or, avec des symptômes aigus du côté de l'utérus, tout examen avec le spéculum, l'hystéromètre et même le doigt peuvent avoir de sérieux, inconvénients, et il faut s'en abstenir une fois le diagnostic posé, k moins qu'une indication spéciale ne Texigc. Les applications directes de sangsues sur le col doivent être réservées pour agir contre l'engorgement persistant du parenchyme utérin, si souvent atteints de phlegmasie consécutive dans l'endométrite aiguë, et seulement lorsque Tinflammation a pris le caractère subaigu.

C'est à ce moment, lorsque la sécrétion du muco-pus commence à paraître, et que les conditions de repos ne sont plus aussi sévères, que les moyens locaux Jouent un rôle important. Les injections tièdes, les irrigations également tièdes ou rendues légèrement astringentes, soit au moyen de la décoction de feuilles de noyer, soit par l'addition d'une petite quantité d'alun ou de sulfate de zinc, modifient les surfaces et débarrassent les parties génitales des sécrétions irritantes dont le contact pourrait déterminer la vaginite.

Rien ne montre mieux là tendance naturelle do la métrite interne à guérir par l'action seule de l'économie, que la médication très-simple recommandée par Gaillard Thomas dans la période aiguë, médication que nous ne jugeons pas, n'ayant pas eu l'occasion de l'expérimenter, mais que nous indiquons précisément parce qu'elle diffère du traitement ordinaire. «Le repos complet de l'esprit et du corps, ditTho-

DB l'BNDOMÉTIUTB AIGUË. If

mis (1), doit être regardé comme un point essentiel. Dans les cas graves, la malade sera tenae au lit, couchée sur le dos, et ne devra, même pour satisfaire les besoins de la nature, ni quitter cette position ni s'asseoir. L'opium sera librement administré par la bouche ou par le rectum, pour produire une sédation nerveuse complète et calmer la douleur. Ce médicament, j'en ai la conviction, agit non-seulement comme sédatif sur le système nerveux, et comme calmant de la souffrance, mais il modifie complètement le processus inflammatoire par rinfluence qu'il exerce sur les nerfs. On n'agira pas sur les intestins par des cathartiques ; aucun autre médicament ne sera administré que ropiom. La malade n'aura pas les inconvénients des sangsues et des Tentouflés. Si la fièvre devient très-intense, elle, sera réprimée de suite par l'administration aux doses convenables du veratrum viride» Le régime devra être très-simple et consister principalement en aliment» liquides, conmie le lait, le thé de bœuf, etc. La constipation est une eondition qu'on doit chercher à obtenir ; aussi permettra-t-*on l'alimentation qui donne un faible résidu excrémentitiel. En maintenant la eonstipation, on évitera tout mouvement dans la cavité addominale et on assurera le repos complet de la partie|malade* »

Du moment qiie Tinflammation diminue, le traitement ne se différencie guère de celui qui est ordinairement pratiqué. Les cataplasmes émoUients employés au début sont continués ; trois fois par jour, de copieuses injections tièdes de son, d'amidon, de graine de lin ou de pavots sont faites avec douceur dans le vagin. Les injections astringentes sont rejetées du traitement. L'auteur américain ajoute : « A quelqu'un habitué à appliquer des sangsues sur le col ou le périnée, à se servir du spéculum, à porter le crayon de nitrate d'argent sur le col, à injecter dans le vagin des solutions de persulfate de fer, à tenir le rentre constamment libre par des purgatifs salins, etc., cette manière d'agir ne paraîtra pas assez efficace pour inspirer confiance. Je de<* manderai à celui qui douterait ainsi de soumettre à Tépreuve, en les eomparant, les deux méthodes avant de prendre une décision qui dirige sa pratique ultérieure. Si son expérimentation concorde avec la miennei je ne doute pas de la décision qui en résultera. »

Lorsque les accidents ont perdu de leur acuïté, si surtout on a à craindre le passage de la maladie à Tétat chronique, il faut, par une mé-

dication et une hygiène appropriées, s'attacher à modifier les étati diathésiques qui entretiennent Tétat local et agir indirectement sur eelui-ci en relevant l'état général par les reconstituants, les prépara-

(1) Ue. Hi., p. M6.