CHAPITRE VII

L'utérus se renverse quelquefois sur lui-même, se retourne à la façon d'un doigt de gant, déplacement d'où résultent une cavité à concavité supérieure plus ou moins profonde qui communique avec la cavité abdominale et la présence d'une tumeur à l'orifice du col ou descendue dans le vagin ou saillante h la vulve. Le mécanisme de ce renversement est facile à comprendre. Sous l'influence de la cause agissante, le fond de l'organe se déprime, en cul-de-flole, disait Mauricoau ; il devient convexe et saillant dans la cavité utérine, et de plus en plus attiré en bas, il affleure l'orifice utérin, le franchit, s'avance dans le vagin et devient même extérieur à la vulve. La tumeur ainsi formée a pour tégument la muqueuse utérine. A mesure que la face externe de l'utérus s'abaisse, elle entraîne les ligaments larges, les cordons sus-pubiens, les ovaires et les trompes qui se trouvent contenus en totalité ou en partie dans la nouvelle cavité que forme l'utérus. Ce renversement a été décrit sous difl'crents noms : inversion^ introversion^ ingressuSy invagination.

Entre la simple dépression du fond et la sortie à travers l'orifice du col de la totalité du corps de l'utérus, l'esprit conçoit bien des degrés dans la progression. Les auteurs en ont admis quatre. Dans le premier, l'utérus ne présente qu'une simple dépression en haut ; dans le deuxième, le fond de l'organe arrêté dans la cavité du col n'en dépasse pas l'orifice; dans le troisième, l'utérus est tout à fait retourné sur lui-même, moins le col qui constitue un bourrelet ch'culaire autour du fond de l'organe imaginé; enfin dans le quatrième degré, le col a été déplissé, et la poche formée par l'utérus, après avoir entraîné la partie supérieure du vagin, proémine hors de la vulve. Ces quatre variétés doivent être réduites ù deux, suivant la remarque pratique de Levret. L'une, dans laquelle le fond du corps utérin est descendu jusque vers l'orifice et s'est porté même en partie dans le vagin, comprend le renversement incomplet; l'autre, de beaucoup plus rare, où l'utérus, après avoir déplissé le col lui-même, se montre sous forme d'une tumeur qui se continue presque sans ligne de démarcation avec les parois du vagin ; c'est le renversement complet, dans lequel il faut beaucoup d'attention pour reconnaître où finit le vagin et où commence l'utérus.

Il est ane autre division essentiellement pratique, qui partage l'inversion en aiguë et en ehronique ; celle-là impliquant plutôt la possibilité de la réduction, celle-ci, plutôt, l'irréductibilité de la tumeur. Les cas chroniques ne comprennent pas seulement ceux où la lésion s'est produite avec lenteur, mais surtout ceux où elle existe depuis un temps assez long. Le renversement aigu, qui est une conséquence immédiate ou très-prochaine de Taccouchement ou de l'avortement, appartient à la période puerpérale et est surtout du domaine de Taccoucheur. Le ren versement chronique, conséquence déjà éloignée de la parturition ou de quelque cause morbide, est plutôt dans les attributions du chirurgien. On pourrait scinder cette difficile question de Tinversion utérine en deux chapitres, Tun tocologique, l'autre chirurgical. Gomme ce livre ne décrit la gynécologie qu'en dehors de la puerpéralité, nous nous occuperons surtout de la forme chronique du renversement de Vulérus, en ne touchant qu'incidemment aux faits de la forme aiguë.

Lorsque le chirurgien est consulté pour un remversement de la matrice, il a à tenir compte de trois ordres de fait ; les phénomènes du début racontés par la malade, les signes subjectifs actuels et les symptômes objectifs. Les malades vous apprennent le plus souvent que leur tumeur s'est produite à la suite de manœuvres inconsidérées sur le cordon pour détacher le placenta, ou bien dans une chute sur le siège, immédiatement après Taccouchement ; qu'elles ont eu une sensation soudaine de déplacement à la région hypogastrique, une douleur, une défaillance et une perte abondante. Ce récit concorde avec ce que des accoucheurs ont observé. Presque toutes les causes de l'inversion sont mécaniques. Si des tractions violentes, exercées directement sur le placenta par la main introduite dans Tutérus, dans un cas d'hémorrhagie grave, ou indirectement par le cordon pour détacher le délivre, ont pu amener Tutérus en inversion, ce renversement ne s'en est pas moins produit alors qu'il n'y avait eu aucun tiraillement sur le cordon, que la femme accouchant d'un enfant mort, le cordon était putréfié au point de se rompre sous le moindre efiTort, et alors aussi qu'il n'avait pas été même coupé. La brièveté du cordon et son enroulement autour du cou de l'enfant sont sans doute des causes plus hypothétiques que réelles d'inversion utérine. On a cité des cas où elle s'est produite par suite d'un accouchement trop rapide, si surtout l'expulsion de l'œuf s'est faite, la femme étant debout, oua été due àde trop violents efforts. Flet\vood-Ghurchill(i) relate deux observations d'inversion spontanée de l'utérus produite par

(i) Traité pratiqué des maladies des /crmm^j^ traduit par Wieland et Dubrisay, p. 542. In-8«, 1866.

une longue et violente contraction. Dans les deux cas le placenta, dont le cordon coupé ne sentait ù faire aucune traction, était attaché à l'uténis retourné et projeté hor** du vaf<in. Nous n'avons pas à cherchera pénétrer les phénomènes physiologiques obscurs qui concourent au renvctsèment. Il est plus aisé de supposer que de démontrer la part qu ontan résultat Tinertie do Tutérus, le relâchement des fibres du col, la contractilité do celles du corps et l'irrégularité des contractions utérinet Ces recherches appartiennent à Tobstétrique.

La coexistence avec la grossesse d'une tumeur fibreuse du fond de Tutérus peut Otre, après la délivrance, une cause de renversement de Torgane. L'inertie qu'elle produit y prédispose, et les parois utérines flasques et dilatées n'opposent guère de résistance lorsque le fond s'inT»gine en cédant au poids du polype qui l'entraîne. L'inversion peut ne se produire, sous l'influence d'un myôme, que plusieurs semaines aprèi raccouchement. Dans d'autres cas, il ne se montre que plusieurs aimées après, et on peut même l'observer chez des fenunes qui n'ont jamais en d'enfants. Dans ces circonstances, le polype a distendu mécaniquement la cavité utérine et a entraîné le fond de l'organe. Aussi, lorsque la tomeur est sortie de la vulve, consiste-t-elle à sa partie inférieure en un polype attaché par son pédicule au fond de l'utérus, qui est alors complètement retourné et forme la partie supérieure de la tumeur expulsée. C'est surtout, ainsi que l'observe M. Courty, dans les cas de poljTMîset de corps fibreux que se produisent les renversements incomplets ou par tiels, pouvant persister plus ou moins de temps dans le même état Crosse, de Norwich (1),établitque350 fois sur 400 cas d'inversion qu'il a pu réunir, l'accident était arrivé à la suite de la parturition. Des 50 cas qui restent, 40 se rattachaient à la présence d'un polype dans rintérieur de,la matrice, et l'accident était survenu spontanément; dans d'autre» cas, il résultait des tractions exercées sur la tumeur pour l'enlever. Desault et Herbiniaux, qui savaient la facilité avec laquelle ces traction» amènent le renversement, avaient eu l'idée de le produire en tirant sur un polype volumineux intra-utérin pour faciliter la ligature ou la section de son pédicule.

Lorsque les accidents qui accompagnent d'ordinaire le renversement utérin chez la femme en couches, Thémorrhagie et la dépression profond* du système nerveux ont cessé, d'autres symptômes se succèdent et diffèrent suivant que l'Inversion est complète ou incomplète. Dans certain* cas. l'hémorrhagie a continué à des intervalles courts et irrégaliersde*

(1) Ch. West, Uçom 8ur les maladiet d»9 f^mes, traduit par Ch. Maoriae, io-^f p. 280. 1870,

RBNVERBBMBNT OU INVERSION DB L*UTÉRUB. 86S

uis le moment do l'accident. Dans d'autres, il existe seulement un léger coulement de sang. L'allaitement modère ou bien arrête les accidents, ui reparaissent avec le retour des fonctions des ovaires. Chaque mois la iirface de la matrice se couvre de gouttelettes qui ne sont autre chose ue les règles. Celles-ci peuvent se traduire par des ménorrhagies alar* lantes. Dans Tintervalle des règles ou des métrorrhagies existe un Doulement leucorrhéique plus ou moins abondant. Si, par une circoniance quelconque, Tutérus n'a pu être replacé dans les premières heures Il les premiers jours de l'accident, l'inversion partielle peut augmenter b devenir promptement complète. Si tout d'abord elle est complète, [imnie le processus dlnvolution se produit en dépit du renversement, i tumeur ne conser\'e pas son volume primitif, et l'utérus, suivant qu'on examine à une époque plus ou moins éloignée de raccouchement, arie du volume d'une tête d'adulte ou de fœtus à celui d'une orange, i*ane pomme ou même d'une noix, et Dems un cas qui est au musée de kiiiii-Bartholomew's Hospital, rapporte M. Ch. West (1), Torgane est si >etit, que l'orifice de la poche qu'il forme n'est pas plus gros qu'une plume, tandis que son tissu est si dense, qa*il semble presque impossible quMl ait laissé échapper Ténorme quantité de sang dont la perte fit succomber la malade. » Si aux métrorrhagies et à la leucorrhée on ajoute les sensations de tiraillement et de pesanteur dans les lombes et le bassin, de douleur causée par tous les mouvements, l'impossibilité de se livrer àla marche et aux occupations laborieuses et l'anémie consécutive avec «s conséquences, on aura un résumé des signes subjectifs que le ren- Wîement de l'utérus peut offrir.

Les caractères objectifs ont une importance plus grande pour le chinirgien. Ils permettent le diagnostic précis de la lésion en la séparant wltcmenl d'autres tumeurs qui, comme les polypes, simulent l'inversion ^f la matrice. Ces caractères varient d'ailleurs avec la durée du renver- *flnent. Peu après l'accouchement, la palpation ne retrouve plus le globe fWstant formé par l'utérus et, à une époque plus éloignée, la résistance- Particulière existant ordinairement à l'hypogastre. Si l'inversion n'est pwcomplètc, l'utérus, dont le sommet présente une dépression, peut être ^ti au-dessus des pubis. C'est lorsque le renversement est incomplet fl'ï® le spéculum peut être utile en laiss<int voir dans le vagin une tumeur ^ apparence globuleuse dont la surface lisse, humide, rouge foncé ••%ne avec facilité. A un degré de plus, l'utérus inverti est senti au tou- ^ comme on corps globuleux, sensible à la pression du doigt, d'une

(^] toc. cit., p. 1S8.

>et RENVSRBEMENT OU INVERSION DE L'UTÉRUS.

consistance variable, assez souple et qu'on pcul contourner dans tODt la sens jusqu'à une partie rélrécie qui l'embrasse en forme d'anneau. GeUe tumeur intravaginale est plus large à la partie inférieure qu'à la partie supérieure, où elle est étranglée par l'oriflce utérin. L'endroit comprise s'afTaissant, il se forme une espèce de collet. L'inHammation peut s'a» parer de la portion utérine renversée et étranglée ; celte inflammatin devient promptcment un obstacle à ta réduction ; elle peut éb^e «irrit de gangrène et entraîner la mort de la malade.

ie de l'itlu ds Bai

Ces divers symplùmcs se rencontrent dans le cas de renversement (»»■ plet, et les caractères objectifs deviennent alors plus complets. La tameur, accessible à la vue, offre une coloration rouge qui passe plus tard au brun foncé ; ordinairement volumineuse et molle, elle subit un retrait sur elle-même et se dessèche; sa sensibilité s'émousse, i cause de lA formation d'une sorte d'épidcrme à la surface de la muqueuse L'ntén* j'enversé et sorti de la vulve se trouve dans les mêmes conditions qnB l'utérus en prolapsus hors du vagin. Soumis comme lui aux contacts atérieurs, à l'influence de sécrétions irritantes, U s'enflamme partiellf ment et présente des ulcérations superficielles ou profondes. A cet état local pénible s'ajoutent les troubles généraux qu'il provoque oiiq>'U entretient .

Le toucher suffît le plus ordinairement pour diagnostiquer l'inveniao utérine. Le doi^'l, en contournant la partie la plus élevée de la ttaiMT< sent qu'elle est embrassée par un bourrelet circulaire formé par l'orifl" resté en place et séparé du pédicule par un sillon. En pénétrant daUdst

anneaa, le doigt reconnaît qu'il est arrêté supérieurement par une galerie circulaire formée par Tévasement de la tumeur, évasement qui se continue sans ligne de démarcation avec l'anneau. Si la partie supérieure du vagin est elle-même renversée, l'orifice forme sur le pédicule une saillie circulaire au-dessus de laquelle on sent la portion vaginale plus molle que le reste de la tumeur. Possibilité de contourner la partie rétrécie de la tumeur dans toute sa circonférence, impossibilité de remonter très-haut avec le doigt, qui est arrêté par un repli continu avec le col de Tuténis : tels sont les deux signes caractéristiques de Tinversion de cet organe. Si le doigt ne pouvait atteindre au repli constitué par T utérus invaginé, une sonde de femme ou la sonde utérine portée le long de la tumeur pénétrerait dans un sillon qu'elle parcourrait circulairement sans pouvoir le franchir supérieurement. En introduisant un doigt un peu haut dans le rectum et une sonde dans la vessie, Textrémité de la sonde arrive au contact du doigt, preuve qu'entre la vessie et le rectum luténis n'est plus interposé. Nous avons supposé le renversement complet ou presque complet. Avec l'inversion incomplète les conditions du diagnostic ne changent pas ; la galerie circulaire qui se continue avec Tanneau constricteur est seulement plus haute et plus large.

Les caractères que nous venons de décrire distinguent nettement un renversement de la matrice d'un polype fibreux descendu dans le vagin ou saillant à la vulve. Cependant, bien que ce diagnostic différentiel s'appuie sur un ensemble de comme moratifs et de signes subjectifs et objectifs qui laissent peu de prise à Terreur, la confusion uété faite, et, dans le renversement récent comme dans l'inversion déjà ancienne, la tumeur formée par l'utérus a été prise pour un polype et comme tel excisée. Ce diagnostic a été longuement exposé au chapitre des corps fibreux intrapariétaux et des polypes de l'utérus. C'est encore le toucher avec le doigt ou avec la sonde utérine qui renseigne exactement sur la Qatare de la tumeur. Est-ce un renversement de l'utérus? L'exploration de Tanneau et de la rigole qui lui fait suite, rigole qui permet au doigt ou à l'instrument de contourner la tumeur supérieurement et de sentir que là elle s'évase en se confondant circulairement avec l'anneau sans aucune ligne de démarcation; dans le renversement complet, si rare d'ailleurs, constitué par le déplissement et reffaccmcut du col, la continuité qu'on constate entre la tumeur et la paroi vaginale, ces caractères fournis par le toucher appartiennent seuls à l'inversion de l'utérus. La constatation d'uu vide dans le bassin au lieu qu'occupe le fond de l'organe n'est qu'une confirmation du diagnostic. Ce signe est d'ailleurs commun au renversement et au prolapsus de la matrice. Les apparences

S66 RENVERSEMENT OU INVERSION DB L*UTArU8.

extérieures de la tumeur peuvent tromper. Les orifioes dea trompes de Fallope sur chaque côté du sommet de la tumeur sont ordinairemat oblitérés dans l'inversion chronique. Huguier(l) d'ailleurs a décrit des polypes dont la surface présentait des orifices conduisant à des cavitér et par lesquels s'écoulait un liquide muqueux. Boivin et Dugès (i) OBt rencontré un polype qui avait une ouverture de chaque côté de Textrtmité inférieure et un canal conduisant dans une cavité.

La sensibilité de la tumeur qu'on a signalée comme étant de naturei difTérencier le renversement de Tutérus d'un myôme pédicule est us signe d'une valeur incertaine, surtout dans le renversement chronique. Tandis que dans ce cas l'utérus, s'il reste longtemps k nu, devient presque insensible; des polypes flbrcux, comme le rappelle Simpson (3), lorsqu'ils de;^cendent en repoussant une couche de tissu utérin, ou lorsqu'ils s'eaflamment, acquièrent de la sensibilité. Cette sensibilité a été signalée également par Lisfranc (4). Dans le cas de polype fibreux sorti do l'uténii et engagé dans le vagin, le toucher fournit des caractères opposés à ceux qu'il constate dans le cas d'inversion utérine. Il rencontre bion aussi une tumeur globuleuse ou pyriforme ; mais, avec un polype, le fond de l'utérw occupe sa place habiluelle dans le bassin et la cavité utérine estmeiUQ' rable. L'hystéromètre dirigé sur la tumeur peut toujours passer entre la partie rétrécie de celle-ci et l'anneau formé par Toriflce du col. On constate que, loin de s'élargir supérieurement, le pédicule décroît à mesure qu'il s'élève vers son implantation. Suivant que cette insertion se fait dans la cavité cervicale ou sur un point des parois latérales de la cavité du corps, l'instrument peut être arrêté ; mais, en le déviant, on l'enfonce à une profondeur qui mesure la hauteur de la cavité utérine jusqu'au fond. Si, la tumeur étant saillante dans le vagin, la sonde pénètre entre elle et l'anneau, à la profondeur de 6 centimètres ou plus, il est évident qu'on a la mesure de la cavité utérine et que la tumeur ne provient pa» de l'introversion du fond. On peut d'ailleurs en avoir une autre preuve, car en poussant le fond en avant avec la sonde on le sent à travers la paroi hypogastrique; ou en le poussant en arrière, on amène le bec de l'instrument au contact médiat avec le doigt introduit dans le rectum. Le parallèle de ces caractères opposés est de nature à éviter toute méprise entre deux lésions anatomiquement si différentes.

(1) D#r/iî/«/^ro/omi>, p. H4. In-S», !S65.

(%) Traité pratique des maladie^ de Vutérus^ vol. I^ p. 337. 1883.

(3) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, traduite par Chantreuil, p. In-8% 1874.

(4) Clinique chirurgicale de la Pilié, t. III, p. 188. 1848.

RENVERSEMENT OU INVERSION DE LnJTÉRUS. S67

Si le renversement de Tutérus se compliquait d*un polype, leur réunion formerait une tumeur double dont la partie inférieure, constituée par le myôme, serait solide, sans cavité apparente et d'un brun rougeàtre ou grisâtre, tandis que la partie supérieure, flexible, plus rouge, diminuant de volume du sommet à la base, représenterait un large pédicule que forme Tutérus inverti au corps fibreux. En disant que le renversement peut être pris, à un examen superficiel, pour un prolapsus de l'utérus, rappelons que dans ce dernier cas, comme dans Thypertrophie du col, la présence de Torifice utérin à la partie inférieure de la tumeur suffit pour éviter une erreur de diagnostic. Si la cbuto de la matrice est complète et compliquée de chute de vngin, on reconnaît les plis de la muqueuse vaginale sur la tumeur et en avant et en arrière deux tumeurs molles, la cystocèle et la rectocèle. Les antécédents ne sont d'ailleurs pas de nature à exposer k confondre le prolapsus de Tutérus avec son renversement,

« Il suffit de réfléchir un instant, dit Aran (I), aux conséquences quVn- Iraine inévitablement après elle l'inversion deVutérus pour comprendre toute la gravité de cette affection. Les hémorrhagies profust»? sont, par le fait, l'accident le plus redoutable, et la mort en est le résultat \o plus ordinaire, tantôt dans un temps très-court, quelques heures a[)r(lis l'accoucbcment, par exemple, tantôt dans un intervalle beaucoup plus long, des mois et des années. » La réduction de la matrice, facile en général lorsque le renversement vient do se produire, devient, lorsqu'on la diffère, de plus en plus difficile, et elle peut même être absolument impossible après un temps très-court. Le danger pour l'existence diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'accouchement. Une leucorrhée plus ou moins abondante, des ménorrhagies ou des métrorrhagies épuisent les femmes dont l'existence est précaire et abrégée. Crosse (2) établit que dans 72 cas sur 409 qui ont été mortels, la mort est survenue dans l'espace de quelques heures; dans 8, au bout d'une semaine, et dans G aprèfl plus d'un mois. Lorsque le danger immédiat est dissipé, la lactation créerait un intervalle de sécurité relative et, avec le retour de la fonction menstruelle, les accidents reparaîtraient. Des 23 autres malades, une seule mourut le cinquième mois des suites d'une opération, une autre succomba huit mois après l'accident, 3 au bout de neuf mois, et les autres, à diverses époques, depuis un an jusqu'à vingt ans.

La vie peut se prolonger en dépit de cette infirmité sans que les femmes présentent de symptômes sérieux. Chez une malade dont M"*' Boi-

(1) Loc. cit., p. 89f>.

(2) Enay an Inversion oflk$ UUrui, in Gh.West, loc, cit., p. i84.

S68 RENVERSEMENT OU INVERSIOM DE L'UTArUS.

vin(l) a rapporté Thistoire, la réduction de Tutérus, tentée le sixième jour après raccouchement, ne put se faire. Quand M"* Boivin revit cette femme, cinq ans après, le renversement persistait, mais la matrice aîait diminué. Une sensation de tiraillement dans les aines, des besoins fréquents d'uriner, un écoulement de mucus rougeâtre survenant tous les quinze ou vingt jours et durant quelques heures, tels étaient les symptômes accusés. Cette femme était devenue très-obèse. Lisfranc (3) a donné aussi les observations de deux malades. Tune de soixante et dix ans, qui n'avait ni perte rouge, ni flueurs blanches, ni douleur dans le bassin; Tautre, chez laquelle Tinversion datait de cinq ans et qui aviit alors quarante-huit ans, avait cessé d'être réglée à partir de l'accident, ne présentait qu'un écoulement blanc peu irritant et pouvait se livrer aux usages habituels de la vie. A l'autopsie, chez la première, morte d'une bronchite, je fus étonné, dit Lisfranc, de trouver l'utérus complètement renversé, abstraction faite de la portion qui constitue le museia de tanche. L'utérus, diminué de volume, était resté dans le vagin; son tissu était celui des personnes avancées en âge, sans altération morbide. L'utérus de la seconde malade, morte d*entérite, était renversé jusqu'au museau de tanche, descendait jusqu'à l'orifice inférieur du canal utérovulvaire et était légèrement hypertrophié. Quoi qu'il en soit de ces faits exceptionnels, le pronostic du renversement de la matrice reste grave. « Pour combien d'autres femmes, dit Aran (3) très-justement, cette infî^ mité n'est-elle pas une chose déplorable qui empoisonne leur existence et leur fait préférer cent fois la mort? Et je ne parle que des cas ordinaires, avec simples hémorrhagies, écoulement leucorrhéique dans l'inteivalle des règles, état anémique. Qu'on juge combien plus déplorable encore doit être la situation de ces femmes chez lesquelles l'utéms a franchi la vulve, s'est excorié au contact de l'urine et des corps extérieurs, ou a contracté des adhérences avec le vagin ! d

Le renversement de l'utérus n'est pas une lésion dont on puisse espérer la guérison spontanée. Une inversion partielle, survenue pendant le travail, peut se réduire spontanément, mais le fait de Saxtorph (4) n'en est pas moins très-exceptionnel. Il avait tenté vainement la réduction qui s'opéra d'elle-même deux jours après l'accouchement. Quant aux replacements survenus des jours, des mois, des années, soit après une chute sur les fesses, soit spontanément, il est difficile, comme l'observe^

(1) Loc. cit., p. 170.

(2) Loc. cit., p. 379 et suiv.

(8) Ijoc. cit., p. 899.

(4) Gesammelte Schriften, in*8o, p. 807. Kopenhagren, 1804.

M. Gh. West, de se rendre compte de ces faits, qai manquent de détails précis. G^est du traitement de Finversion chronique de Tutérus que nous aTons surtout à nous occuper. Il est néanmoins impossible de ne pas parler de celui de la forme aiguë. La réduction est applicable dans les deux formes; les procédés chirurgicaux sont réservés spécialement au renversement chronique ; le traitement palliatif reste la ressource des cas où Tutérus ne pent être ni réduit ni enlevé. Cette question du traitement de Tinversion utérine est une des plus délicates et des plus difficiles de la gynécologie. Le temps seul, en accumulant les faits, peut éclairer bien des points et justifier ou condamner les tentatives hardies qui se succèdent.

Le renversement consécutif à l'accouchement et à la délivrance doit être réduit le plus tôt possible. En général aisée dans les premiers moments, la réduction cesse bientôt de Têtrc; elle peut être plus difficile au bout de quelques heures qu'elle ne le sera après quelques jours. « lien est, à cet égard, de Tinversion utérine, dit très-bien M. Gourty (1), comme de tout traumatisme ; simple au moment de Taccident, elle se complique bientôt des suites immédiates ordinaires, congestion, inflammation, etc., qui peuvent devenir la source d'indications spéciales, pour revenir plus tard à son état de simplicité primitive avec ses suites naturelles ou les complications consécutives qui lui sont propres. » Le moment où la réduction a le plus de chances de réussir est donc celui-là même où elle vient de se produire. A cette indication première se lie parfois une indication secondaire relative à l'adhérence du placenta.

«c Lorsque la portion renversée est doublée par le placenta adhérent on partiellement décollé, dit M. Jacquemier (â), on peut facilement se méprendre, croire qu'il est décollé, qu'il tend à s'engager et, en tirant sur le cordon, on complétera le renversement. » Si la partie saillante de la tumeur n*a pas franchi l'orifice, la réduction ne saurait offrir de difficultés. La main, introduite dans la matrice, en relèverait la partie déprimée et l'exciterait à se contracter. La main ne doit être retirée que lorsqu^on la sent chassée par les contractions. Cette contractilité, sollicitée ainsi et réveillée au besoin par l'ergot de seigle, sufQt d'ordinaire à détacher le placenta. On ne devra chercher à le détacher que si l'adhérence dépend d'une autre cause que l'inertie. Dans le renversement complet, si le placenta est adhérent en totalité ou dans la plus grande partie de son étendue, doit-on l'extraire, avant de procéder à la réduction? Cette question divise les accoucheurs. Les uns, comme Baudelocque,

(1) lOC. cit., p. 912.

{%) ManuHdês accùuchefnmts, t. II, p. 670. 1846.

DniARQUAY ET SAWT-VSL. 34

S70 RENVBRSEMKNT OU INVERSION DB L'UTfeUS.

Depaul, Gardien, Gapuron, Boivin et Dugès, suivent le conseil dePuzos, qui veut qu'on détache d*abord le placenta pour diminuer le volume de la tumeur et pour ne point exposer la femme aux inconvénients d'une délivrance qui peut devenir difficile. Les autres, avec Denman, Glarke, Bums, Gooch, Jacquemier, frappés surtout du danger de l^hémorrfaagie, objectent que, la présence du placenta indiquant une inversion qui vient de se produire, le volume du placenta augmente peu les difficultés de la réduction. Dans les cas où celle-ci offre des difficultés, les pressions exercées sur Tutérus en détachent le délivre. Les objections à lafpra* tique de la réduction en conservant le placenta sont ainsi résumées par Boivin et Dugès (I) : !• si lo placenta est adhérent, son décollement sera bien plus difficile après la réduction; 'i'* cette réduction est par ellemême assez difficultueuse pour qu*on n*y apporte pas de nouveaux obstacles en ajoutant à la masse de Tutérus celle du placenta; 3* en procédant avec promptitude, on n'aura pas lieu de craindre que Thé* morrhagie puisse devenir mortelle. Gette crainte de Thémorrhagie e^ une idée surtout théorique. Les faits ne la justifient pas. Dans aucun c€is la séparation complète du placenta n'a provoqué d'hémorrhagie foudroyante. La pei*te se produit, comme dans les cas ordinaires, parle fait d'une séparation partielle, et, dans l'inversion ainsi que dans la situation normale de l'utérus, les vaisseaux s'oblitèrent après le déta* chement complet du placenta. 11 nous paraît de toute évidence que l'extraction de ce dernier doit précéder toute tentative de réduction dans le cas de renversement complet de l'utérus.

L'opération décidée, la femme est placée sur le bord du lit, le bassin suffisamment élevé, la tête et le tronc aussi renversés que possible. Un des aides devra au besoin suppléer le chirurgien pour fixer la matrice avec une main placée sur l'hypogastre, afin d'éviter des tiraillementi douloureux et un refoulement en masse qui nuiraient à la réussite. U main est le meilleur instrument pour opérer le taxis. £lle peut agir<k deux façons, en embrassant la tumeur de manière que les doigts, distri* bues autour du pédicule, commencent, comme dans la réduction d'une hernie, à faire rentrer les parties sorties les dernières, ou, dans un second procédé, la main, disposée en cône et appliquée au centre de latumeuft repousse les premières dans la cavité pelvienne les parties sorties l^ premières. Ge procédé a été le plus habituellement mis en usage; niaisi dans des cas difficiles où il avait échoué, le premier a réussi, drcon» stance due à la compression que la main, en repoussant la tumeur, exei^

(1) Op, cit , p. 23C.

RENVERSEMENT OU INVERSION DE L^UTÉRUB. tli

sur elle. La compression de la tumeur doit, selon M. Depaul (4), constituer un des temps de Topératlon dans le procédé de réduction avec la main disposée en cône. Elle a pour but d'obvier à une difficulté qui peut devenir très-sérieuse si Ton n'intervient qu'au bout de quelques heures, le gonflement et Tinduration de la tumeur produits par la eonstrictioh exercée sur son pédicule par le col utérin. Il en résulte que, tandis que la masse à réduire augmente, l'ouveriuro qui doit lui livrer passage tend à diminuer et à devenir plus rigide. « Lorsque cet étranglement, dit M. Depaul, aura, en gênant la circulation, déterminé le gonflement et rinduration des parois utérines, il deviendra utile, par des pressions exercées sur divers points, de provoquer un suintement sanguin qui aura pour conséquence d'amollir et de relâcher les tissus. «

Malgré l'avantage d'être un instrument sentant, la main qui repousse la tumeur dans le globe même que forme l'utérus n'est pas sans quelques inconvénients. « Elle représente alors, remarque M. Depaul, un véritable repoussoir, mais il offre l'Inconvénient d'être souvent beaucoup trop volumineux pour franchir l'orifice et de présenter une extrémité assez inégale pour que, dans les efforts qu'on est obligé de faire, on puisse craindre de favoriser des déchirures. » Divers instruments ont été imaginés pour obvier à ces inconvénients : le repoussoir de Viardel (î), celui d'Ane et de Baudelocque (3), inventé pour réduire une inversion ancienne contre laquelle il échoua, et le repoussoir en forme de baguette de tambour de M. Depaul. Le point capital doit consister, d'après cet auteur, dans l'application du renflement terminal de cette tige sur la partie diamétralement opposée h celle occupée par l'oriflce et dans des efforts prudemment exercés dans la direction du grand diamètre de la matrice. Avant de réduire, il est nécessaire de se rendre compte avec la main de la position de chaque partie de l'organe. Les déchirures que cet instrument devait prévenir n'ont pas toujours pu être évitées. Entre les mains expérimentées de M. Depaul (4), le repoussoir a déterminé la rupture de l'utérus dans un cas de renversement survenu onze jours après l'accouchement.

n s'est agi jusqu'ici de la conduite à tenir dans les cas d'inversion récente, la plupart du temps facilement réductible. 11 faut maintenant

(1) Du renversement de l'utérus qui survient au moment de l'accouclwMni $1 m partidiiier à Coccasion de la délivrance, in Gaz. deg hâp. de Paris, 1S51, p. D<* 135, p. §41.

(t) ObmrvêtioM sur la pratique dês accouchements rutlurels, contr$ nature et num^ sirueux, p. 42, flg. 3. Paris, 1674.

(S) Dtilies, Essai surit renvtrumeni d9 la matria, p. 91. Thèse de Paris, an XI (1393). In-8».

(4) BuUetin de la Sociélé anatomiqui, S« série, t. V, p. 390. i«60.

872 RENVERSEMENT OU INVERSION DE L*UT£rU8.

examiner les difficultés. Elles se rencontrent dans le renversement ùgu et dans le renversement chronique, où elles sont naturellement plus graves. Si la lésion a d'abord été méconnue, ou si elle s'est produite en l'absence du médecin, il peut survenir un resserrement du col et un gonflement de la tumeur qui s'opposent à sa réduction. L'irréductibilité eidstait dans un cas cité par Denman quatre heures après Tapparition de la tumeur. On devra toujours tenter de la faire rentrer, mak avec beaucoup de douceur, en se rappelant que la réduction est parfois moins difficile au bout de quelques jours qu'après quelques heures. Les phénomènes congestifs et inflammatoires tendent à se dissiper et on les combat d'ailleurs par les moyens appropriés, les antiphlogistiques, les émoilients, les bains et le repos. Lorsque revient le moment de reprendre les tentatives, la matrice peut les sabir avec moins d'inconvénients, parce qu'elle est dans des conditions à peu près analogues à celles qu'elle présente dans le renversement chronique.

Dans ce renversement, les obstacles proviennent de la dureté du tissu utérin, résultat de son involution, de la rigidité du col, de la mobilité de l'organe et du défaut de fixité de son col. Ces difficultés, sur lesquelles nous devrons revenir et que le chirurgien doit s'attendre à rencontrer, n'existent pas au même degré dans tous les cas et sont loin d'être toujours insurmontables. La science compte d'assez nombreux exemples de réduction par le taxis d'inversions utérines datant de plusieurs mois à plusieurs années. Sans remonter au dernier siècle, on peut citer les cas suivants arrivés de notre temps : M. Courty (1) a réduit une inve^ sion utérine datant de dix mois; M. Barrier (2), une autre de quinze mois. En Angleterre, M. West (3), une de douze mois ; M. P. Teale (4)* de Léeds, réussit, au bout de trois jours, à replacer un utérus en inve^ sion depuis deux ans et demi; M. Tyler Smith (5) a replacé une matrice introfléchie depuis près de douze ans. En Allemagne, M. Bockenthal(6) eut un succès dans un cas qui durait depuis six ans. En Amérique, M. White (7) a pu réduire, après quinze mois, chez une malade qui mourut de péritonite le seizièmejour ; MM. Ganney (8) etMarionSiins(9)

(1) Loc. cit., p. 913.

(2) BuUetin de C Académie de médecine, avril 1832.

(3) Loc. cit,, p. 289.

(4) Médical Times, august 20^ 1859.

(5) Medico-chirurgical Transactions, t. XLI, p. 183.

(6) Ch.Wcst, op. cit., p. 289.— BuUetin de thérapeutique, 18C0, t. LIX, p. î08.

(7) American Journal of Médical Science, july 1858.

(8) Gaillard Thomas, Practical Treatise on the Diseases of Women, p. 422. Philad^' pilla, 1873, in-8o.

(9) Chirurgie utérine, traduite par Lhériticr, in-S», p. 151. 1866.

dans deux cas ayant duré, Tun cinq, l'autre douze mois. En 1859, M. Noeggerath (i) réussit chez une femme dont le renversement de la matrice remontait à treize ans. Ce ne sont évidemment pas les seuls succès que depuis trente ans la réduction faite par des procédés divers compte dans Tinversion utérine chronique.

Le chirurgien ne peut compter sur une réduction rapide dans le renversement chronique de l'utérus et il ne doit pas apporter trop (l'insistance pour l'obtenir. Les conditions de Tutérus ne sont plus celles qu'il présente immédiatement après Taccouchement et elles n'admettent pas la violence. « Il y a, dit M. Courty (2), une grande difficulté à maintenir dans Torgane cette souplesse nécessaire à son retournement ; car, malgré Tanesthésie chloroformique, il ne tarde pas, sous Tinfluence des pressions qu'on lui fait subir, à se contracter, à se roidir; après quelques tentatives de réduction, il se rapetisse, il se durcit comme une pomme d'api et rend tous les efTorts infructueux. » Aller chercher dans CCS conditions à forcer la résistance du col sans fixer celui-ci et à refouler l'utérus en exposant le vagin à une distension indéfinie, c'est risquer de produire quelque déchirure. Dans un cas d'inversion utérine datant de quinze mois et réduite en cinq minutes, par M. White, à l'aide du chloroforme, la femme succomba à des accidents de péritonite seize jours après. Aux procédés, purement manuels de réduction, M. Tyler Smith eut l'idée de substituer une méthode mixte exempte de violence.

Dans un cas d'inversion utérine, datant de douze ans, Tyler Smith exerça une pression douce et constante au moyen d'un pessaire à air introduit dans le vagin, et, deux fois par jour, il fit, pendant dix minutes, avec la main, des tentatives de réduction. Au bout de quelques Jours , à la rigidité de l'orifice succéda un certain degré de souplesse et de dilatation. Le neuvième jour, après une violente douleur qui avait duré toute la nuit précédente, la disparition de l'inversion ftit constatée. C'est à ce procédé que MM. Teale, West et Bockenthal tinrent les trois succès rapportés précédemment. La pression exercée ^ar le pessaire à air directement sur le globe utérin inveili et, par son intermédiaire sur l'orifice cervical, a été comparée aux pressions de la %ète d*un fœtus ou d'un polype fibreux. Mais dans le premier cas il n'y a €^ *une action mécanique que n'aident pas les contractions physiolo- ^ques de l'organe. Le résultat à obtenir est analogue, l'assouplisse- :xnent et refiTacement de l'orifice jusqu'au point de permettre à l'utérus

(1) American Mtdical TimeSy 1862, april 26. (t) Loe cU., p. 916.

de repasser par cet orifice pour reprendre sa forme et sa place dans la cavité pelvienne. Ce résultat ne peut être toujours obtenu ; la pression continue du pessaire devenant intolérable pour certaines malades, M. Gourty (I) dut renoncer à ce moyen dans un cas au bout de quelques heures.

« Gomme M. Tyler Smith, dit Aran (i), j'ai essayé d'exercer une pression constante sur la tumeur située dans le vagin, après lavoir malaxée et avoir tenté la réduction ; mais, moins heureux que lui, j'ai vu le pessaire à air se déplacer et la malade être prise de phénomènes fébriles et de douleurs abdominales qui m'ont obligé de renoncer à cette manière de procéder, h Des accidents autrement graves se développèrent dans un cas rapporté par M. West (3). C'était sept mois après la délivrance et bien qu'aucune tentative manuelle n'eût été faite, la pression de l'instrument continuée douze jours ne replaça point la matrice, et donna lieu & une péritonite dont la malade mourut quelques jours après l'ex* traction du pessaire. Celui-ci avait produit une dilatation complète du col, mais n'avait eu aucune action sur le fond de l'utérus. Le tissu até' rin,au voisinage de l'inversion, était dur et ridé, et le petit doigt pouvait à peine pénétrer dans le cul-de-sac que formait l'organe. « Ainsi, ajoute M. West, l'espoir qu'on avait eu d'abord d'éviter par ce procédé les opérations dangereuses dans les cas d'inversion chronique, ne paraît pas devoir se réaliser complètement. »

Dans un cas do renversement chronique, soit qu'on se décide pour la réduction immédiate avec la main, soit qu'on *ait recours à celle-ci lorsque le pessaire à air de Gariel a échoué, on aura toujours soin de vider le rectum et la vessie comme dans toute grande opération intéressant l'utérus. La malade sera anesthésiée plus ou moins longtemps, plus ou moins profondément, suivant les nécessités de l'opération et les conditions particulières de son état. Une des grandes difficultés de la réduction consiste à fixer le col. A moins de rencontrer un cas facile, tout opérateur a eu à lutter contre cet obstacle difficile à saisir. On arrive à refouler une partie de l'organe, mais la vraie difficulté est de faire f^' ser le fond par l'orifice interne. La contre-pression que tous les auteurs recommandent d'exercer avec une main posée sur l'hypogastre a l'avantage d'aider, à mesure que le col se double, à dilater la partie àtravers laquelle le fond doit passer pour remonter. Un autre avantage, c'est qu'elle empêche les dilacérations du vagin et les ruptures des attaches

(1) Loc. cit., p. 917.

(2) Loc» cit., p. 903.

. (3) Loc, cit., p. 289.

de rutérus au cul-de-sac postérieur tandis que la main dans le vagin repousse Tutérus vers la cavité abdominale. Si utile qu'elle soit, t^ette contre-pression n^immobilise pas suffisamment la matrice dans les ré-* ductions qui offrent des difficultés. Aran avait eu Tidée de fixer le col avec des pinces de Museux, mais son tissu est trop friable pour ne pas être déchiré par les érignes pendant les efforts de réduction. Chercher à prendre un point d'appui en refoulant le col contre le sacrum, comme Ta fait M. Barrier de Lyon^ dans une réduction qui a réussi, c'est s'exposer, suivant la remarque de M. Gourty(l), à sentir l'organe glisser sur ce plan incliné, par l'effet de l'interposition du péritoine et de la muqueuse rectale, et fuir devant la pression.

C'est pour obvier aux inconvénients d'une immobilisation, impossible avec les érignes d'Aran, insuffisante avec la manœuvre de M. Barrier et avec la contre-pression à l'hypogastre, que M. Courty (2) insiste sur la nécessité de maintenir le col accroché, à travers le rectum, par deux doigts introduits dans cet intestin. Cette méthode se compose de divers temps ainsi décrits par l'auteur: «Pour pouvoir accrocher le col de l'uté* nis, il faut d'abord et nécessairement abaisser l'organe et le tirer hors de la vulve avec des pinces de Museux. Aussitôt après, introduisant rindicateur et le médius de la main droite dans le rectum, les portant au-dessus de l'utérus et les recourbant en avant en forme de crochets, on immobilise à travers la paroi rectale le corps de l'organe ; saisissant Tut^rus avec la main gauche, on le fait rentrer dans le vagin, sans cesser d'en tenir le col accroché avec les doigts de la main droite, et on le fait basculer, de manière que le fond de l'organe contenu dans la paume de la main soit tourné vers le pubis au lieu de l'être vers le rectum et que le col regarde le sacrum retenu de ce côté par les doigts de la main droite. Ces doigts accrochent la portion cervicale de la matrice à travers la paroi rectale, et, en s'écartant l'un de l'autre, ils appuient fortement dans les sinus angulaires que les ligaments utéro-sacrés forment de chaque côté par leurs insertions droite et gauche & la face postéro-latérale du col utérin ; on sent ces ligaments tendus comme deux cordes de goitare. Alors, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, on exerce une pression sur le pédicule de la tumeur, de manière à augmenter peu à peu la profondeur du sillon utéro-cervical et en faisant concorder les eSoTis de taxis sur le corps avec ceux de contention ou d'immobUisation du col, ce que le jeu simultané des deux mains permet d'obtenir, on sent le retournement et la réduction de l'utérus se faire peu à peu,

(1) Loe. di,, p. 918.

(i) Loc. eit.y p. 919.

lentement, sans violence, et se compléter en quelques minutes. » Ce procédé expose à la déchirure do la paroi rectale, accident armé à Fauteur lui-même.

Chez une malade qui avait un renversement datant d*un an à peu près et qui avait déjà subi une tentative de réduction, M. Marion Sims (1) put réduire Tutérus en moins de cinq minutes, en diminuant, par une manœuvre indirecte, la résistance de Torifice utérin. «La rapidité de Texécution, dit M. Sims, fut un peu accidentelle... Je changeai la manière dont je tenais Tutérus, et, par accident plutôt qu'à dessein, je fis céder profondément la corne droite avec le pouce de la main gauche ; les doigts comprimèrent le côté de Torgane taudis que le pouce pesait sur le tissu dans lequel il était enfoncé, les doigts agirent à Topposé dans une direction contraire, et, à ma grande surprise, Tutérus bondit, pour ainsi dire, hors de ma main et alla prendre sa position normale.» G'étfidt agir suivant le principe du docteur Noeggerath ; mais le succès était dû ici à un fait accidentel. Celui du docteur Noeggerath tenait à un procédé raisonné après l'échec de la méthode ordinaire. Ce procédé consiste dans une pression alternative exercée sur les bords latéraux de Tutérus de façon à déprimer une des cornes et à offrir ainsi au canal cervical un bord qui passe et que suivent rapidement, dans leur dégagement ascensionnel, l'autre corne et le corps tout entier. Ce procédé adonné deux succès entre les mains de M. G. Thomas (2), et a réussi également à Deleurye (3).

Comme la résistance à la rentrée du fond de Tutérus ne réside pas dans la portion vaginale du col, laquelle reste dans sa position normale, mais dans celle qui est invertie et qui a subi un certain degré d'atrophia qui en diminue le calibre, on a eu la pensée de faire cesser Tôtranglement, soit avec le bistouri, soit avec de longs ciseaux mousses. Ces débridements opérés, on renouvelle immédiatement les tentatives de réduction. « Avant de recourir à TsCmputation, dit M. Sims (4), je voudrais, dans le but de faciliter la marche de la réduction, faire des incisions longitudinales, partant du museau de tanche et s'étendant le long du col, jusqu'à un point situé au-dessus de l'orifice interne. J'en ferais au moins trois, une de chaque côté et une autre semblable sur la face postérieure. » Dans un cas où il existait des adhéi'cnces entre le canal ce^ vical et le ligament large qui accompagnait l'utérus dans son renverse-

(1) Loc. cit.j p. 157.

(2) Jjoc, cit., p. 424.

(3) Weiss, Des réductions de llnversion utérine consécutive à la déthrtmce, Thèse de doctorat, Paris, 1873.

(4) Loc. cit,, p. 162.

RENVERSEMENT OU INVERSION DE L*UTiRU8. 877

ment, le dociear 'Emmet (I) eut recours, pour les détruire, au procédé survant: il fit dnq sutures à fils d* argent entre le col et le corps de Futérus réduit en partie. Par la torsion des fils, les parois du col se rapprochèrent du fond de Torgane, les adhérences cédèrent et la réduction complète fut obtenue par le taxis. Si utiles que puissent être, dans certains cas, les débridements pour la réduction, le taxis devra être toujours préalablement tenté. Il ne faut pas oublier que tonte opération sur le col de la matrice, si légère qu'elle soit, et bien qu'inoffensive le plus ordinairement, peut déterminer de redoutables accidents.

Après rexposition de ces procédés divers de réduction, il se présente une question intéressante à résoudre : Quelle durée doivent avoir les tentatives de réduction? M. Gaillard Thomas (2), qui est partisan des tentatives prolongées, engage l'opérateur à céder sa place à un confrère dès qu*il sent sa main fatiguée et engourdie. Il croit que les efforts ne peuvent pas continuer plus de deux heures, sans exposer à la métrite et à la péritonite. Aussi, bien qu'pn certcdn nombre de succès n'aient été obtenus qu'au bout de trois ou cinq heures d'efforts consécutifs, conseille-t-il de s'arrêter après une tentative raisonnable, de maintenir le résultat qu'on aura pu obtenir par la pression d'un pessairc h air introduit dans le vagin ou en suturant l'orifice utérin, comme M. Enimct, avec des fils d'argent, et de ne recommencer à réduire que trente-six ou quarante-huit heures après. La conduite du chirurgien sera identiquement la même et pendant et après la* tentative. S'il ne se manifeste aucun signe d'inflammation, il ne peut y avoir d'objection sérieuse à se conformer à ce plan de traitement pendant une période de temps indéterminée. Cette conception de M. G. Thomas nous semble plus théorique que pratique. Sans parler du danger d'un traumatisme renouvelé à chaque suture de l'orifice cervical ou des inconvénients, de la présence dans le vagin d'un corps étranger pressant sur un utérus ayant déjà subi des manipulations prolongées, la durée seule des tentatives est évidemment trop longue. M. Manon Sims (3) donne un conseil plus sage en engageant à ne point continuer la manipulation au-delà de trente minutes et à n'y revenir que lorsque la malade est parfaitement

remise.

Nous avons vu précédemment que, en dehors de l'influence de l'accouchement, le renversement de l'utérus peut être produit par un fibromyôme. Celui-ci peut le déterminer également au moment de la dé-

(1) Simpson, op. cU» (annoUtion de Chantrenii), p. 669. (i) loe. cU., p. 426.

(3) Loe. dt.f p. 161.

378 EENVERSElkiENT OU INVERSION DB L^UTARUS.

livrance ou quelque temps après. 11 n est pas nécessaire que le volumo de la tumeur soit considérable ; Tinversion a été causée par des pohiw de médiocre dimension. Lorsque cet accident se produit, la conduite da chirurgien est nettement tracée, il doit enlever la tumeur avant de r^ duirc Tutérus. Si c'est un polype fibreux à pédicule bien limité, il Texcisera sans aucune hésitation ; mais si le pédicule est volumineax ou si la tumeur fibreuse est sessile, il vaudra mieux, en faisant FabUtion, s'éloigner de la surface utérine et y laisser adhérents un débris du pédicule ou une partie de la tumeur que de s'exposer, par une éradication trop complète, à intéresser le tissu d'un organe sur lequel on doit agir pour le remettre en position. Lorsque le myôme est volumineux, à large implantation et qu'on emploie l'écraseur linéaire, rien n'est plus aisé que de pincer l'utérus avec la chaîne et d'ouvrir ainsi la cavité abdominale. Quand^sous l'influence de son poids, oucé> dant aux tractions du chirurgien, la tumeur franchit la vulve, dk s'accompagne d'un certain degré d'inversion utérine et il est souvent fort difficile de se rendre un compte exact de son implantation. Dam un cas ancdogue chez une femme de trente*trois ans, M. Tillaux (1), après avoir attiré la tumeur à la vulve, quitta le bistouri dans la crainte de l'hémorrhagie et acheva l'opération avec l'écraseur. La masse enlevée (elle avait plus de 20 centimètres en hauteur et en ci^ conférence) présentait à son point culminant une plaque rosée de la largeur d'une pièce de cinq francs. Quarante-huit heures après, la malade succombait à une péritonite et l'autopsie montra que le fond de l'utérus, lieu de l'implantation, renversé en cul de bouteille sur le myôme, avait été enlevé par la chaîne. Aussi ne saurait-on trop inmser sur la nécessité, aussi bien dans l'inversion utérine par un corps fibreux que dans tout autre cas, de laisser un segment du myôme adhérent au tissu utérin dès qu'on n'est pas certain do délimiter exactement l'attache, plutôt que de se rapprocher trop de Tutérus dans la section. L'inconvénient de laisser un fragment du polype dans la cavité de la matrice ne peut être comparé au danger de détacher un segment de celle-ci.

La science compte de nombreux exemples d'inversion causée par des polypes et dans lesquels la ligature ou l'excision, même en portant sur l'utérus, n'ont pas eu les conséquences fâcheuses de l'observation de M. Tillaux. Dans le cas rapporté par Desault et Baudelocque (2), d'une femme qui avait une tumeur dont la sortie au dehors renversait I*

(1) Gazette des hôpitaux de Paris, 1875, n« 4.

[%) Recueil de la Société de médecin- de Paris, 1798^ t. IV, p. 128.

RSNVBRSEMBNT OU INVERSION DB L*UTÉRUB« S79

matrice^ l'amputation, pratiquée après qu'on eut serré le pédicule entre deux ligatures, détacha une masse de 4 li?res et demie, à laquelle adhérait le fond de Tutcrus. La guérison n'en eut pas moins lieu au bout d'un mois. Chez une femme qui avait des métrorrhagies, on trouva, relate Oldiiam (i), une tumeur grosse comme un œuf do cygne et qui fut considérée comme un polype. Quand elle se détacha le vingtième jour, on reconnut qu'un polype avait renversé l'utérus, dont nn segment avait été coupé par la ligature. La malade sortit guérie quinze jours après. Ce sont là des faits exceptionnels, et, comme le remarque M. Pozzi (3), « on ne peut se défendre de la pensée que si tous les cas funestes avaient été publiés avec autant d'empressement que les cas heureux, la proportion des derniers serait encore moins forte, n

On ne saurait apporter trop d'exactitude et de prudence dans le manuel opératoire. La plus grande précision est nécessaire dans le diagnostic différentiel du renversement et du polype fibreux de l'utérus pour ne pas commettre les fautes qu'ont faites ou failli faire des chirurgiens expérimentés. Sans remonter aux faits d'A. Petit et de Ségard et à celui que cite Boyer, faits dans lesquels on lia, par erreur, l'utérus renversé, de notre temps Jobert (de Lamballe) (3) ne reconnut sa méprise dans un cas qu'au moment où il attirait la tumeur avec des pinces de Museux pour l'enlever. Dans cette opération interrompue, les tractions exercées sur l'utérus déterminèrent une péritonite mortelle. Dans un cas plus récent, rapporté par M. Gillette (4), l'opération, achevée sans que l'erreur fût reconnue, donna un résultat plus heureux. « Chez une jeune femme en proie, depuis plusieurs années, à des hémorrhagies répétées et à des douleurs lombaires violentes, le toucher vaginal fit reconnaître une tumeur volumineuse arrondie, très-peu douloureuse à la pression, assez résistante, qui est prise pour un corps fibreux. Le chirurgien, glissant une chaîne d'écraseur jusqu'à la pai'tie la plus élevée de la masse, l'enleva entièrement. A l'examen de la tumeur, on reconnut l'utérus et les trompes. Ge qu'il y a de plus surprenant, c'est que la femme ne présenta pas le moindre accident du côté de la cavité abdominale. Les hémorrhagies cessèrent, et elle retourna chez elle guérie et ne se doutant pas qu'elle n'avait plus de matrice. »

11 peut arriver que le renversement de l'utérus soit déterminé non plus

|i) Gtty*f NospUal apports, iS55, 8« série, 1. 1, p. 177.

{%) Off la vakur de iliystérotomk dans tt traitement du tumeurs fibreuses de V utérus. Thèse d'agrégation, p. 150. Paris, 1875. {») Penoyée, De Cinversion de l'uldras, Thèse, 187Î. (4) Des potypes fibreux de Vulérus, in Union médicale^ t879t o*» 9 et 10.

par un polype à pédicule grêle ou à large implantation, mais par un corps fibreux interstitiel. Quelle devra être, dansée cas, la conduite du chinu^ gien?Renoncera-t-il à une réduction impossible ou à obtenirou à maintenir avec le myôme contenu dans la paroi utérine, ou ira-t-il, par une incision lente et graduée, intéresser une couche de cette paroi, diviser le myôme en deux, en énucléer avec le doigt ou une spatule les deux segments, et, grâce à cet amoindrissement du volume de la tumeur, en tenter la réduction? S'arrêtera- t-il, au contraire, devant les éventualités d'une réduction à subir par un utérus que devra affecter un traumatisme plus ou moins étendu, et se résoudra- t-il au traitement palliatif, ou devra-t-fl tenter Tablation de Torgane? Il est impossible de poser une règle de conduite dans un cas aussi grave. Les conditions d'Âge, de santé et de résistance des malades, les conditions anatomo-pathologiques des tameurs, leur volume, leur étendue, leur situation superficielle ou profonde, sont des motifs à peser par le praticien dont la conduite s'inspi* rera des circonstances particulières de chaque fait. Mais laissons cette question incidente des myômes qui compliquent le renversement de Tutérus, pour examiner les autres indications opératoires qu'il présente. Quels que soient Tépoque et le procédé de la réduction, on est assuré qu*elle a réussi, lorsqu'à la tumeur intra ou extra-vaginale succède une tumeur pouvant être perçue à la région hypogastrique et qu'on distingue, vers le détroit abdominal, un orifice conduisant dans la cavité utérine. Il ne suffit pas de réduire, il faut maintenir la réduction. Lafemme devra rester au lit les premiers jours, et éviter tout mouvement, tout effort de nature à reproduire le renversement. L'opium, on causant de la constipation, empêchera les efforts de défécation. Bien que lorsque la réduction est opérée, on n'observe guère de tendance de l'affection à se reproduire, on maintiendra l'utérus en position au moyen d'un pessaire à air introduit dans le vagin, en surveillant les accidents pouvant résulter et de la présence de ce corps étranger et des manœuvres de l'opération. Lorsqu'on considère les avantages de la réduction et les risques de l'ablation de l'utérus, on comprend l'insistance mise à obtenir l'une pour éviter de recourir à l'autre. La réduction restitue, en effet, à l'utérus toutes ses fonctions. Une jeune femme, épuisée par les hémorrhagies déterminées par un renversement de l'utérus datant de dix mois, devint enceinte après la réduction opérée par M. Courty (0- Une insertion vicieuse du placenta sur le col interrompit la g^rossessean septième mois. La réduction faite par lejdocteur TylerSinith(2)po«run

(1) Loc. cit., p. 920.

(2) M. Sims, Uk, cU,, p. 162.

renversement de près de douze ans fut aussi suivie de conception. De Jd50, date de Topération, à 1865, cette femme eut plusieurs enfants. La malade, opérée par M. M. Sims (1), après douze mois d'inversion, conçut dans la suite. LHnversion a-t-elle de la tendance à se reproduire à Taccouchement qui suit la réduction? L'accoucheur doit le craindre, mais les cas sont encore trop peu nombreux pour que le doute soit éclairci. Bans le cas du docteur Tyler Smith, une nouvelle inversion complète et spontanée, facilement réduite d'ailleurs, a suivi le premier accouchement. Le renversement ne s'est pas reproduit dans le cas de M. Gourty. Ces faits montrent l'importance de la réduction relativement à la stérilité et sont de nature à empêcher de recourir trop promptcment à l'amputation.

C'est en vue de ces avantages et pour écarter des risques considérableSf que M. Gaillard Thomas (3) a proposé de substituer à l'amputation, dans les cas de réduction difficile, la dilatation intra-abdominale de l*anneau cervical, après une section pratiquée dans la paroi de l'abdomen. L'opération consiste à faire une incision de deux pouces de long, intéressant la paroi et le péritoine, juste au-dessus de l'anneau cervical ; à passer dans cet anneau une pince dilatatrice d'un modèle particulier, à relâcher la constriction, et, avec la main placée dans le vagin, à remettre l'utérus dans sa position. « En lisant^ dit M. G. Thomas (3), la description d'une telle opération, la première idée qui vient à l'esprit, c'est qu'un tel procédé est incontestablement hardi. Je pense que c'est une erreur. Les incisions exploratrices de l'ovariotomie prouvent qu'on s*était exagéré le danger d'ouvrir le péritoine. Et si le lecteur veut se rappeler les statistiques qui démontrent qu'un tiers ou un quart de toutes les amputations de l'utérus renversé a une terminaison fatale, il admettra qu'il y a des raisons fondées pour mettre en doute cette con-

clasion admise sans mûre réflexion.» La question est celle-ci, ajoute

M. G. Thomas (4) : « Vaut-il mieux enlever l'utérus, la femme n'ayant guère plus de deux chances sur trois de vivre, avec la certitude de la stérilité et de tous les troubles qui seront, dans l'avenir, la conséquence de l'aménorrhée ou d'une menstruation imparfaite? Ou ne vaut-il pas mieux courir les risques d'une petite incision abdominale, avec la presque certitude de replacer l'utérus retourné et de le conserver pour l'accomplissement ultérieur de ses fonctions? »

(i| Lk. cit., p. 161.

(*) Lûc. di., p. 427 et suiv.— Union médicale, 11 janvier 1870.

(3) £oc. cit., p. 433.

W i^. cit., p. 486.

882 RENVERSEMENT OU INVERSION DE L^UTâRUB.

La première observation Ho M. Gaillard Thomas concerne une femme de vingl-irois ans qui, depuis \'ingt et un mois, avait un renversement de l'utérus consécutif à un accouchement. Le taxis avait été tenté quatorze fois; les séances avaient même duré de cinq à six heures. Dans Vidée que les difflcullés provenaient d'adhérences dans l'intérieur du t$ac, on avait pensé à l'opération du docteur Emmet (I), qui consistée clore l'orifice externe du col par des sutures métalliques, de façon qne le fond de l'utérus, emprisonné dans la cavité du col, tende à dilaterlt partie contracturée près de l'orifice interne. Les points de suture enlevés ensuite, on renouvelle le taxis. La condition essentielle de celte opération, que le fond de l'organe soit remonté au moins au niveau de l'orifice cervical inférieur, ne se rencontrait pas dans ce cas où le fond ne pouvait être élevé assez pour être retenu dans la cavité cervicale. Il ne restait plus qu'à recourir, pour conserver l'expression anglaise, i une dangerom capital opération^ l'amputation de la matrice, à laquelle la malade se refusait. M. G. Thomas eut recours h son procédé, dont les différents temps durèrent : l'incision de la paroi abdominale et du péritoine, \9 minutes; la réduction de l'utérus, 27 minutes. La femme fut maintenue sous l'influence de Téthcr une heure et deux minutes. H se produisit, dans les efforts de réduction, une rupture du vagin dont on ne s'inquiéta pas dans le pansement. L'incision abdominale fut réunie par quatre points de suture métallique, comprenant le péritoine. Malgré une hémorrhagie, provenant d'une artère incisée dans un débridement du col fait dans une tentative antérieui'e de réduction, la malade revint rapidement à la santé. Devenue enceinte l'année suivante, elle succomba, au huitième mois de sa grossesse, à une attaque de choléra.

Dans la seconde observation de M. G. Thomas, il s*agit d'une inversion consécutive à l'accouchement, et survenue, huit mois auparavant, chez une femme de vingt-trois ans, alors épuisée par les hémorrhagîes. Elle avait en vain subi pendant deux heures des manœuvres de taxi* suivies de la compression élastique d'un pessaire. Ces moyens ne pouvaient plus être employés dans la crainte de ramener une péritonite dont la malade avait failli mourir. Ce qui frappe dans cette seconde réduction consécutive à l'incision abdominale, c'est la facilité avec laquelle céda l'anneau constricteur sous une dilatation très-modérée et la rapidité du retour de l'utérus en place. M. G. Thomas recommande d'appliquer avec douceur la pince dilatatrice, non pour dilater tout le canal cer\ical, mais son extrémité supérieure seulement. Lorsqu'un pouce a

(1) Amer, Journ. ofthe 4/ed. Science, 1868, january.

IUBNVBR8EMENT OU INVERSION DE L'UTAHUB. 883

peu près du col est retourné, on 1 applique de nouveau pour distendre une autre portion, et Tutérus tout entier est ainsi replacé pouce par pouce. En dépit de la facilité de la réduction dans ce cas, la femme, qui 86 trouva très-bien pendant quarante-huit heures, succomba à une périloniie. Ce procédé intéressant de M. G. Thomas méritait d'être rappelé dans quelques-uns de ses détails. Deux faits, Tun heureux, Tautre malheureux, les seuls du moins que nous connaissions, ne suffisent pas pour apprécier une tentative que Tauteur indique non comme une méthode de traitement de Tinversion de Tutérus, mais comme une substitution à l'amputation.

L'idée de la cure radicale de l'inversion utérine repose sur le fait du maintien de l'existence malgré la perte de Tutérus, fait établi et par Fextirpation accidentelle de Torgane confondu avec un polype fibreux et par rélimination de la matrice sous Tinfluencedo la gangrène. Ainsi Tablatîon se présentait comme un moyen ultime justifié par les résultats fournis par des erreurs de diagnostic et par l'observation de faits naturels. Inutile de rappeler ici les cas d'extirpation de matrice qui n'ont pas été tous heureux d'ailleurs et dus à des méprises qui se sont continuées jusqu'à nos jours. L'intérêt du fait d'Ossiander est difTérent, quoique le résultat soit le môme II s'agit d'une femme qui sur\éciit quoique la sage-femme lui eût arraché non-seuloment le i)lacenta, mais l'utérus en inversion auquel il était attaché. De nombreux exemples rapportés par divers auteurs, Roussel, Ruleau, Gooke, Radford, Primerose, J.-G. Clarke, prouvent que l'utérus renversé peut être envahi et détruit par la gangrène sans que la vie soit compromise. Cette circonstance indiquait que l'art chirurgical pouvait, en suivant dans de certaines limites 1rs procédés de la nature, espérer de l'extirpation de l'utérus des résultats analogues. Cependant ce n'est qu'à la fin du siècle dernier que l'ablation de Tutérus renversé devint une opération régulière dont les indications et les modes opératoires furent tracés.

Cette opération que proscrivait Boycr, à cause de sa gravité, quel que lût le procédé employé, amputation ou ligature, ne doit jamais être qu'une ultirna ratio. Elle ne peut être légitimée que par l'impossibilité reeonnue de réduire la tumeur. Quatre procédés ont été appliqués jusqu'à ces dernières années à la cure radicale de l'inversion utérine : l'extirpation avec l'instrument tranchant, la diérèse avec l'écraseur linéaire, la ligature et la combinaison de la section rapide du premier ou de la section lentTi du second avec la ligature. Deux nouveaux procédés ont été proposés : la substitution du fil galvano-caustiquc à la chaîne de Vécraseur et la ligature caustique du professeur Valette (de Lyon). Avant

d'examiner les inconvénients et les avantages de ces six procédés, il convient de reproduire les résultats connus des quatre premiers. Diverses statistiques les ont exposés dans un jour qui ne semble pas défavorabk. M. Gh. West (1) rapporte que sur 59 cas il y eut 42 succès. Dans un résumé reproduit par M. G. Thomas (2) et comprenant 58 cas depuis 1767 jusqu'en 1867, un siècle, il n'y eut que i8 cas suivis de mort, le tiers à peu près des femmes soumises à l'opération. La similitude des chiffres dans les deux statistiques indique assez qu'elles sont composées, en grande partie au moins, des mêmes éléments. Un chirurgien sérieux, qui se rend compte des graves conséquences d'une opération telle que l'ablation de l'utérus renversé, peut-il accepter sans réserve un chiffre aussi considérable, plus des deux tiers pour la réussite? Si le résultat était tel, les gynécologistes en seraient-ils à chercher comme M. Valette des modifications qui rendent l'extirpation de la matrice moins dangereuse ou, comme M. G. Thomas, des procédés qui puissent lui être substitués? A côté de quelques faits malheureux produits au jour, que d'erreurs de diagnostic dissimulées et d'opérations mortelles éternellement inconnues? « Nul ne peut dire encore, remarquait Danyau (3), quelles sont au juste les chances favorables ou défavorables d'une opération, quelle qu'elle soit, qui consiste dans l'ablation de l'utérus, car les bases manquent à un calcul quelconque de probabilités; ce que par sonne n'ignore, c'est la gravité de ces opérations. »

Les lignes suivantes, empruntées à Velpeau (1), résument les redoutables accidents liés à la cure radicale du renversement de l'utérus. « Soit qu'on se serve de la ligature, soit qu'on ait recours & l'excision, l'opération a toujours paru si dangereuse, que peu de chirurgiens ont eu le courage de la pratiquer. Si on étrangle la tumeur à la manière d'un polype, par l'un des procédés indiqués ci-dessus, il faut exercer une constriction si forte, si longtemps prolongée, qu'il en résulte bientôt des douleurs atroces, des accidents nerveux, des convulsions même, et quelquefois une péritonite mortelle. Dans le cas d'excision, l'hémorrhagie peut être foudroyante ; comme on ouvre le péritoine, la péritonite est encore plus à craindre que dans le cas précédent ; le sang retenu dans le vagin peut rentrer dans le ventre, de même que les intestins peuvent faire irruption dans le. vagin. » Aucun procédé n'expose autant àTbé-

(1) loc. et/., p. 291.

(2) Luc. ciL, p. 417 {Deilràgê sur Gêburttkunde und Gynœcologiê) ei^AniÊrican it^if^ of Obstetrics, august 1868.

(3) Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1.

(4) Traité de médecine opératoire, t. IV, p. 120.

RENVERSEMENT OU INVERSION DE LHJTÉRUS. t85

morrbagie que l'amputation avec rinstrument tranchant. Lierait-on les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils sont divisés, on n'empêcherait pas le suintement sanguin de se répandre en partie dans la cavité péritonéale. Les ligatures elles-mêmes ne sont pas sans inconvénients, transportées qu'elles sont dans cette cavité par suite de l'ascension du pédicule. Aussi ce procédé, bien qu'il ait réussi une fois entre les mains de Velpeau (1), est-il justement délaissé.

Le danger de l'hémorrhagie, proportionnel au développement de la vascularité de l'utérus, nous ramène à une question intéressante, les conditions désirables pour l'extirpation. L'irréductibilité d'un renversement de la matrice déterminé par une circonstance de l'accouchement peut cesser au bout de quelques jours lorsque les phénomènes congestifs et inflammatoires disparaissent. A moins de circonstances particulières, telles que la nécessité de retrancher un utérus gangrené en partie par suite de la constriction de l'anneau cervical sur la tumeur enflammée, le chirurgien évitera toute opération radicale pendant la période puerpérale. Il interviendra avec une sécurité plus grande, à une époque plus éloignée, alors que par suite de l'involution l'utérus aura repris à peu près sa composition première et que sa vascularité se trouvera ainsi diminuée. L'ablation, comme toute opération, ne devra d'ailleurs être tentée qu'à une époque intermédiaire entre deux menstruations. Il ne saurait y avoir pour l'inversion de la matrice une exception à cette règle générale de la chirurgie utérine. En dépit de ces sages précautions, l'emploi de l'écraseur linéaire n'a pas justiflé les espérances que son mode d'action avait fait concevoir d'abord. Cet instrument ne peut pas plus que l'instrument tranchant produire l'occlusion de l'ouverture faite au péritoine. Son action est encore trop rapide pour amener ce résultat; mais l'incision sèche qu'il fait semblait devoir mettre à l'abri de l'hémorrhagie. Or, si dans certains cas, comme celui que nous avons emprunté à M. Gillette, l'excision de l'utérus n'a entraîné aucun grave accident, dans d'autres l'écrasement linéaire n'a pas mis à l'abri de l'hémorrhagie. Dans l'observation d'Aran (3), quoique l'opération eût duré deux heures, la malade mourut d'hémorrhagie et de péritonite suraiguê. Le renversement de l'utérus consécutif à la délivrance datait de plus d'une année. Dans une inversion analogue, datant de dix mois, mais où l'ablation fut suivie de guérison, l'hémorrhagie ne put être prévenue. « Lorsque la chaîne eut fini de traverser le tissu utérin, j'allais

(1) Clinique chirurgicah, t. II, p. 461.

(2) Lûe.cU., p.9U.

renlever m mêinè temps qtie là tlifhi*tit-i rtip^JOrtë M. Sltttft (1), qiiàttd tout à coup rhémori-hagie la plus effroyable (Jufe j'aie jatnah viië isd ïrtânifesta et remplit en un instant tdut le vagin de dang artériel. f> Aln9i« même à Une époque tl*ès-ôloign6e de râccouchemehl et bien (Juë là vàsculatité générale de Tutérus ait dihilhué, bët br*^ne présente dw artères considérables dcjnt là section pclit ejtpbseh âU* péHls itnmédiatl les plus graves. Cependant, malgré sciri insécurité^ Técraseur linéàii^ ne saurait êtt*e absolttment délaissé dans l'àmjiutatibh de Tutëhis renversé;

Si la ligature lente et progressive ttlët à l'abri de rhémdrrhà^ë, elle reproduit tous les inicbn\n^nients qui en ont fhit rejeter remploi dans le traitement chirurgical des polypes fibreux dé là matrice. Ces Incbntêniënts sont prochains ou éloignés. Les premiers sont des doùletkrs abdt>tninàles et des abcidents neigeux, légers chez certaines maiadëii, àssfei intehses chez d'autres pour obliger à desserrer la iigatut^ ou ày heHoncër, si atroces et si graves que la mort en a été la conséquence ches quëlqbi^s àutréd. Les sëbonds comprennent la longue séHe dés àccidëhtjt qui résultent du séjoUr dans les voies génitales d'une ttlUteUi^ qui met vingt Wà trente joUW ft se détacher. Là ligature, pas Jlilis que réct*iisëbjr, rte iiîlPt à l'abri du dangei^, d'ailleuw bien exceptionnel, de cottipi-ëndr^ une àn?e intestinale descendue dans riHflmdibuinm péHtnnéàl fohhé put- l'irtrërsion. Là ligatute expose à des phlegmasies qui ont dte la iehdànicé à s'éteridH; au loin, et ses avantages sont plUS théUHqUéS qde pratiques; le travail d'organisation qui doit produire des adhérences àu-dessns dû lien ne fte faisant généralement que très-iniparfailement. Nous n'àVoris pas à ré\nenir sur le manuel opératoire, le même que pour les polrpp* fibreux. L'excision, précédée immédiatement de l'apl^licatioU d'une ligatut^i est un procédé mixte qUi n'exposé pas AUx incoux-énléntis de la seconde : inflahimallons diffuses, hémotrhagie consécutive, IttfttîHoH purulente^ accidents septicéirtiqUes, ni auk hémorrhàgiés pHmitltW si redoulablés de la premii^re. Ce procédé, par la rapidité de son exécution, ne saurait prévenir l'ouverture de la càVité péritonéale. L'eh))iloi de l'écraseur et d'une ligature préalable semble une opération prUdenteifiii n'en est pas moins passible de certains reprocher. Arah (i), en rapportant un succès obtenu ûvec ce procédé par Mac Glintoék tthe» Urte téïnt»^ de soixante-six ans, après qUé le lien fut resté quaràntë-httli beiires w place, se demandait s'il y avait eu une grande prudence à eoliper illw^* un pédicule qui se sera rétracté dans le ventre. D'un autre côté, si on

(1) Loc. ciY., p. 155.

(*] !^c. cit., p. 922.

MBiVtlàaËMEN'r Ot) m VERSION DU L'tlffAtJB. 8«7

fait marcher la chaîne de TécWlsPtir avec une extrême lenteur» comme a fait Mac Glintock, ce n'est plus Técraftcment linéaire qu'on pratique» c'eBt une ligature lente et progressive qu'on applique. Aran, qui préconisait la ligature» conseillait de substituer aux lieUs ordinaires la chaîne de Técraseur à cause de la puissance de la constHction et de la facilité avec laquelle elle peut être graduée. M; Valette cite un fait où Técraséur resta Appliqué vingt heures et détermina de tels accidents qu'on fut obligé de desserrer la chaîne et que la malade mourut dans la journée.

On peut se demander avec M. Gh. West (I) si, dans une inversion ancienne, avec un utérus petit» contracté et dont la poche péritonéale est à peine plus volumineuse qu'une plume de corbeau, avec une membrane muqueuse dont la sensibilité a été émoUssée par les modifications sur- Venues depuis longtemps dans ses rapports, reXcisiott seule avec l'écraseur linéaire ne ferait pas Courir moins de danger que cette opération associée à la ligature. La substitution du fil galvano-^caustique à la chaîne de l'écraseur ne semble justifiée par aucun avantage particulierk Son action plus rapide n*est pas plus sûre et ne met pas davantage à l^abri d*nne hémorrhagie^ si une artère d'un volume notable est Com^ prise dans la section. 11 en est de lamputation de Tutérus introversé comme de celle du col. Les résultats sont les mêmes ax-^c les deux in«fetniments, et l'inconvénient de l'anse galvano-caustique est de rester un instrument d'amphithéâtre. En résumé, la cure radicale du renvehifrment de l'utérus, quel que soit le procédé employé \ ligature, excision avec l'écraseur ou avec le galvano-cautère, ou excWion préiiédée de la ligature, expose les malades aux plus grands périls ci constllilé une opération excessivement grave qu*une nécessité absolue peut Aeule justifier. C'est dans la pensée d'écarter ces redoutablé^i complications, que M. Valette a' imaginé un procédé qui consiste à diviser les tissus de manière à prévenir l'hémorrhagié et à éviter l'ouverture de la cavité péritonéale. C'est l'application au pédicule de la tumeur formée par l'utérus des ligalures caustiques employées depuis longtemps par le professeur dé Lyon. L'appareil instrumental est très-simple. Il consiste en une espèces de Hamp formé de deux branches articulées à l'une dé leurs extrémités, en forme de compas. La face interne de chacune de ces branches est Creusée d'une gouttière de ^ millimètres environ de largeur et de profondeur, qui a été remplie de chlorure de «inc.

Nous reproduisons la description de l'opération telle qu'elle est donnée par M. Valette (i) dans une observation. « La malade n'a pas été anes-

(1) Loc, cil,, p. 292.

(2) Vmi^ âè ^mtel'bfeu âê Ly^n, p. t02. It\-8», 1875.

ihésiée; elle a été placée sur le bord du lit, le bassin très-élevé, de façon à favoriser le retrait du paquet intestinal, dans le cas où une anse aurait eu de la tendance à descendre dans Tinfundibulum pérltonéal de nouvelle formation; j*ai, dans le même but, exercé quelques pressions sur le pédicule vaginal et j'ai tâché de bien reconnaître, à travers l'épaisseur des tissus, le col utérin dirigé en haut. Ces précautions prises, le pédicule a été saisi immédiatement au-dessus du col utérin, entre les deux branches de Tinstrument, qui ont été serrées fortement. Pour plus de précautions, et afin d'empêcher le retrait du pédicule, quatre épingles longues et fortes ont été placées au-devant des branches. Ceci fait, j'ai enlevé toute la tumeur en promenant le tranchant d'un bistouri à i centimètre environ en avant des pinces; il ne s'est pas écoulé une goutte de sang, la constriction était donc suffisante. J'avais sous les yeux un petit moignon qui devait nécessairement se mortifier ; néanmoins, j*ai appliqué sur cette surface une petite rondelle de chlorure de zinc qu'il a été très-facile de maintenir en place au moyen d'un fil passé sous les épingles, comme dans la suture entortillée. Les effets de la cautérisation étant assurés, j'ai dû me préoccuper de la limiter, c'est-à-dire de protéger les parties voisines de la vulve et du vagin qui auraient pu être attaquées par la diffusion du caustique; j'ai donc glissé derrière les branches de l'instrument, et tout autour, du coton cardé imbibé d'huile d'olive, de manière à isoler, autant que possible, la partie comprise entre les branches de l'instrument ; puis la malade a été replacée dans son lit. »

L'avantage du procédé de M. Valette, c'est que, tout en sectionnant le péritoine, il évite l'ouverture de la cavité péritonéale. La constriction exercée par les pinces ferme cette cavité en adossant les deux feuillets delà séreuse. Des adhérences s'établissent entre ces feuillets parle fait de l'inflammation circonscrite que provoque la cautérisation, et elles sont organisées lorsque l'eschare tombe. Les pinces doivent être enlevées au bout de trente-six à quarante heures et remplacées par un fil métallique souple et médiocrement serré sur la rainure profonde laissée par le caustique. Ge fil sert à détacher l'eschare, dont la chute a lieu du dixième au quinzième jour. Gomme pour les cancers utérins traités avec les flèches de pâte de Ganquoin, les ligatures caustiques n'ont causé que des douleurs très-modérées dans le traitement du renversement de l'utérus. Les observations de M. Valette sont au nombre de trois : deux succès et un insuccès, dû en partie aux mauvaises conditions générales de la malade, qui succomba le dix-neuvième jour à des accidents de septicémie. Les faits ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse juger de

la valeur de la cure radicale de Tinversion utérine par les ligatures caustiques. Les données que le procédé tend à réaliser encouragent à l'essayer. La pratique nous semble devoir confirmer Tidée théorique et montrer qu'il l'emporte sur les autres procédés par ses avantages au point de vue des douleurs, des accidents nerveux qu'elles causent, de l'hémorrhagie, de l'ouverture de la cavité péritonéale et par l'innocuité relative appartenant à la cautérisation.

Avant de quitter ce sujet, il convient de signaler un fait qui n'avait pas été indiqué avant M. Valette et qui n'est pas sans intérêt pour la physiologie et la médecine opératoire ; c'est la réduction spontanée du col après l'ablation du corps de l'utérus. Constaté à l'autopsie de son opérée, le fait est expliqué ainsi par M. Valette (1). « L'utérus, retourné comme un doigt de gant, vient faire saillie dans le vagin jusqu'à la vulve, et même quelquefois plus loin. Ce mouvement de descente renverse le col dans toute son étendue, et les lèvres sont nécessairement dirigées en haut, du côté de la cavité pelvienne. Ceci ne peut pas se produire sans que les liens suspenseurs de la matrice soient fortement tiraillés en bas. Lorsque le corps de l'utérus a été enlevé, l'élasticité de ces tissus fait retourner le doigt de gant, et, par cette manœuvre inverse, le museau de tanche se reforme et reprend sa position normale. » Ce point de physiologie pathologique a de l'importance. Il explique comment, à un examen ultérieur, on pourrait commettre une erreur de diagnostic en déduisant de la présence du museau de tanche l'existence de l'utérus et en rapportant à l'ablation d'un polype l'amputation de cet organe. Il explique aussi le danger qui accompagne l'opération, lorsqu'on emploie des moyens de diérèse agissant trop promptement, comme l'instrument tranchant ou même comme l'écraseur linéaire.

Lorsque le renversement de l'utérus demeure irréductible, en dépit des tentatives de taxis, le chirurgien n.'a d'autre alternative que l'amputation ou le traitement palliatif. Si les dangers de l'ablation sont tels qu'il hésite à l'entreprendre, les inconvénients de l'abstention sont si grands qu'il ne s'y décidera qu'à regret. Les circonstances des cas particuliers peuvent seules indiquer la ligne de conduite ; elle dépend du tact chirurgical et ne saurait être tracée d'avance. Dans l'inversion utérine, lorsque les premiers accidents n'ont pas été mortels, le temps de la lactation devient une période de sécurité relative ou les symptômes 8'atténuent pour redevenir graves quand cesse la fonction. Sur 23

(1) £oc. cit., p. 218.

390 be;nvëiibem£;nt ou inveusion uk lutérub.

nialados qui avaient échappé aux premiers accidents, rapporte Crosse (I), une mourut le cinquième moiâ, une autre le huitième , trois au bout de neuf mois, et les autres à diverses époques, depuis un an jusqu'à vingt ans. Ainsi, non-seulement la vie est compatible avec la persiir tance du renversement de 1q matrice, mais elle peut, dans quelques caS) se prolonger sans qu'il suiTienne d'accidents sérieux. Aux trois faits intéressants déjà cités de M™* Boivin et do Lisfranc, peuvent s'ajouter deux autres rapportés par M. G. Thomas (2), Le doct^îur Alexandre H. Stevens eut un cas sous son observation pendant plus de trente am et le docteur Charles A. Lee diagnostiqua une inversion utérine mécen une pendant vingt-cinq ans,

Le danger lo plus sérieux, le plus immédiat comme la plu^^ persistant, lié au renversement de Tutérus lais»»é dans sa situation a^ormale, (ïst incontestablement rhémorrhagie, Des inconvéniontâ résultent encore des tiraillements continus exercés par Vorgaue sur ses ligaments et de la gêne mécanique d'une tumeur dans le vagin. Si les accidents sont tolérables, si les héiporrhagies s'airétent aisément, ail n'y a pas de leucorrhée purulente trop forte, si la malade peut marcher et se livreraux divers exercices que sa position sociale réclame, si surtout elle approche de la ménopause, M. Goui-ty (3) conseille de la souraetti*e seuleinant à un traitement palliatif, consistant dans l'emploi des toniques, de^ hémostatiques généraux et locaux, des modifipateurs de la muqueuse utérine et des moyens contentifs appropriés, Les hémostatiques : perchlorure de fer, ratanhia, seigle ergoté, eau de Rabel, applications glar cées, irrigations vaginales froides ou acidulées, décubitus horizontal, sorput prescrits suivant les circonstances, Jes uns dans Tintcrvalle des règles, les autres pendant les ménorrhagies ou le^ métrorrhagie?. Sj l'hémorrhagie menaçait la vie et ne pouvait être arrêtée ni par c** moyens ni par le tamponnement, il faudrait re<M)urir à la ligature delà tumeur, suivant le conseil deM.C. West (4), alors même qu'on devrait l'enlever quelques heures après.

On comprend que l'association des hémostatiques aux moditlcataurs de la muqueuse utérine puisse donner de bons résultats che^ une fyr0^ qui a plus de quarante ans, car en même temps que la surface ieÏQ^ gane intro versé se modifie, son rôle physiologique tend h cesser, et avec lui les accidents auxquels ce rôle disposait. Afin d'agir sur lAmuqueu^r

(1) Cil. West, loc. cit,, p. 284.

(2) Loc. cit., p. 415.

(3) fA)C. cit.j p. 921.

(4) Loc. et/., p. 295.

d'en épaissir répiderme ou de le transformer en tissu cicalriciel, on a proposé de toucher la surface utérine avec des solutions d*alun, de persulfate et de perchlorure de fer, d'acétate de plond), de tannin, les acides minéraux, la pâte de Vienne, Je caustique de Canquoin et le cautère actuel. Aran avait eu la pensée de modifier la port ion invaginét* de l'utérus en la cautérisant avec le fer rouge ou des caustiques chiuiiqurs. Les hémorrhagies furent promptement arrêtées, mais elles revinrent plus lard, rapporte M. G. Mauriac (I). Si ces cautérisations sont faites dans le but de réduire progressivement la tumeur, elles sont inutiles et dangereuses. L'application réitérée du fer rouge sur un utérus renversé n'amènera pas de modifications profondes, pas plus que dans un porps fibreux. « J'ai cherché inytilement, dit M. Gourty (2), à détruire la muqueuse utérine par la cautérisation actuelle et, bien que j'aie porté sur cette muqueuse quatorze fois, h des intervalles divers, des cautères rougis à blanc, j'ai toujours vu se reproduire, sauf en un point, au lieu d*un tissu cicatriciel, une membrane molle, tomenteqse, se congestionnant aisément. » Devant le danger qui peut résulter de ces tentatives réitérées, et plutôt que de chercher à détruire la tumeur par des caustiques chimiques jusqu'à la réduire à une sorte de moignon, nous aimerions mieux recourir à l'extirpation avec la ligature caustique de M. Valette. Si la réduction est impossible et que le traitement palliatif soit jugé le seul à conseiller, le chirurgien devra placer la tumeur dans le vagin, afin de la mettre à l'abri des chocs extérieurs et l'y soutenir par un coussin périnéal retenu par un bandage en T à uije ceinture.

(i) Cb. West, op. cit., p. 296, uote du traducteur. (S) Loc, cit., p. 209.