CHAPITRE VIII

ARTICLE I

Malgré un grand nombre de travaux faits en France, en Allemagne, en Angleterre et aux Etats-Unis, le chapitre des déviations utérines n*en reste pas moins un des plus obscurs de la gynécologie. Celui qui, sans parti pris, ne cherche que la vérité, se heurte à des doutes depuis le commencement jusqu^à la fin, depuis la partie purement anatomîque jusqu'aux questions de traitement. Ces doutes seront signalés dans le cours du sujet, envisagé surtout au point de vue de la clinique et des résultats que celle-ci met en évidence.

Il y a déviation de l'utérus toutes les fois que Taxe de cet organe De correspond plus, en tout ou en partie, à celui du détroit supérieur du bassin. Cette définition de Valleix est moins complète que la suivante, de M. Courty (i) : Les déviations sont les changements qui se produisent dans la direction de Taxe longitudinal de l'utérus par rapport au détroit supérieur, à l'excavation pelvienne et aux viscères qui y sont contenus. Quand ce changement est peu considérable, il prend le nom de simple inclinaison, et plus particulièrement d'obliquité pour les inclinaisons latérales; à un degré plus élevé, il conserve plus spécialement celui de déviation; au plus haut degré, il reçoit celui de version. Pour la désignation des déviations, on considère le fond de l'utérus et le côté de l'excavation qu'il regarde, sans tenir compte du corps qui suit la direction du fond et du col dont la direction est opposée. Ainsi, dans la version ou nutation de l'utérus en avant ou en arrière ou sur un côté, par rapport à Taxe normal, l'organe conservant sa courbure normale, si le fond descend en avant, tandis que l'autre extrémité du levier, le col, remonte en arrière, il y a antéversion, et si c'est le fond qui plonge en arrière et le col qui se porte en avant, la rétroversion se produit. D y a latéroversion droite ou gauche suivant le côté vers lequel s'incline le corps de la matrice.

(l) Traité pratique des maladies de Vutértts, 2« édit., p. 866. 1872.

Les déviations de Tutérus ne consistent pas seulement dans les déplacements précédents, résultant d'un changement de direction de Taxe longitudinal de lorgane par rapport à Taxe du bassin ; elles comprennent encore les flexions ou altérations de direction des diverses parties de l'axe de Tutérus, les unes par rapport aux autres. Les flexions impliquent une modification de forme, non un changement dans la situation et la direction de Torganc. En s'infléchissant sur lui-môme, Tutérus peut conserver sa situation et sa direction, de même qu'il peut s'en écarter. C'est encore d'après la direction du corps qu'on désigne les flexions. Il y a antéflexton lorsque, le col restant sensiblement dans l'axe du vagin, le fond de l'utérus s'infléchit vers le pubis. L'organe est plié sur luimême et il en résulte un angle à sinus antérieur. Dans la rétroflexion , le corps se porte en arrière, plqs ou moins bas, et le sinus de l'angle est postérieur et ordinairement inférieur. Dans les flexions latérales, l'utérus est fléchi sur un de ses côtés, et l'angle rentrant dû à cette incurvation se trouve à droite ou à gauche. Il existe par conséquent, pour les versions comme pour les flexions, quatre directions cardinales entre lesquelles on peut se figurer des directions intermédiaires. Celles-ci n'ont qu'un médiocre intérêt. L'importance au point de vue pratique dos versions latérales et des latéroflexions s'efface devant celle des antéversions et des antéflexions, des rétroversions et des rétroflexions.

Les conditions anatomiques normales de Tutérus rendent-elles compte de ses lésions mécaniques? Des contradictions des anatomistes résulte encore une certaine incertitude quand on presse la question. Deux points méritent surtout d'être examinés : le plan de suspension et Taxe propre de l'utérus. On sait que cet organe, comparé à une poire aplatie d'avant en arrière, est situé au centre de l'excavation du bassin, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin, avec lequel il se continue, au-dessous des circonvolutions de l'intestin grêle qui flottent sur sa périphérie. 11 est fixé dans cette position par six ligaments : deux laték*aux, les ligaments larges, qui l'attachent aux parois de l'excavation du bassin ; deux antérieurs, les ligaments ronds, qui l'attachent au pubis ; et deux postérieurs, qui l'attachent au sacrum. Les deux ligaments utéro-sacrés, partant de la partie postérieure du col, au niveau de la jonction du corps, et aboutissant aux bords latéraux du sacrum, donnent attache à deux replis saillants du péritoine, nommés ligaments de Douglas, Les plus utiles de ces moyens de fixité sont les ligaments utéro-sacrés, l'adhérence au vagin et une adhérence intime, dans une étendue de 14 à 15 millimètres, à la paroi postérieure et inférieure de la vessie. Uutérus n'est donc fixé que par sa partie moyenne, à la réunion du col

et du corpâ. Sa pailie supi^rieuro ou Ip corps et )a portiqn susr vaginale du col spnl Uhrcô, amsi que sa partie ipférieuro ou portiop soiiârvaginak du col. Il n est pas maintenu en place d'une façup ifiyarial^le; il pesl éprouver des déplacements, soit par des causes (Urectas, $oit par T^ tion d^-'s organes voisins; et cette piobiUté de i'organe ^at en i^ppoii avec ses fonctions.

Ces moyens de fixité saisissent l'utérus dans un rnéma fdan circulaiR et à peu près horizontal qu'il traverse de parj. en pari . «< C'est ce puio( commun, dit Aran (1), qui coqstitue le véritable a^p de Tutérus, laie de suspension, axe fictif si Ton vput, mais qui a eu existe pas iiiuias, ainsi qu\)n peut s'en assurer facilement. 11 suffit pour cela de constater, par le toucher vaginal, deux phoses auxquelles les observateur^ ne paraissent pas avoir accordé grande attention et dont fune a même été niée par quelques personnes : la première, que la portion vagina}p du col de r utérus ne repose pas immédiatement sur le plancher du bassin, comme on Ta prétendu dans des oiiyragies récents; la seconde, qu'il est facile de faire basculer l'organe utérin autour de cet a^c de suspensioa, soit en avant, soit en arrière, soit sur (ps côtés, n>ais que pet organe reprend imniédiatement sa place apràs |e changement do position qu on lui a imprimé. » C'est au niveau de l'ouverture de pe plan imaginaire, ou pt;u au-dessus, que s effectuant les courbures ou flexions deTutérus, fait remar([uer I^orain (â), et il ajoutp, en empruntant les expressions (fAran, que cet axe de suspension est susppptible lui-même de se déplacer en niasse, par suite de la flexibilité et de l'élasticité des parties qui le constituent. C'est ce qui explique, en particulier, comment le col de l'utérus est plus rapproché da la vulve quand la fenune est debout, comment le doigt introduit dans le vagin peut refouler quelquefois Tuiévus ju.<qu*à une grande hauteur dans le bassin. Il existe une anomalie de position qui ne serait pas rare, d'après Rokitansky elle docteur fiâmes, et qui ne serait pas sans influence sur certaines déviations de la matrice, c pst la position extra-médiane de l'organe, av^ une insertion excpntrique au fond du v^gin. <( J^'utérus, dit M. Baraes(;{)i est placé à droite ou à gauche dp la ligne médiane, tnnt en étant symétrique ; 1 un des ligaments larges est court, l'autre b^^ucoup plus loa^* Au toucher, le doigt rencontre d'un côté un large cuU4p-sac vid|8, de l'autre une petite dépression. >>

(1) Leçons cliniques sur les maladies de ruléru^j p. 7. 1 858.

(2) Valleix, Guide du médecin praticienj 4» édil., t. V, p. 206. 1861.

(3) Trailé clinique des maladies des femfMS, p. 566. Traduit par ie docteur Cordes, ia-«S i|7ff.

GONBIDéaATIQNB OéNABA|.H@. 305

La poàitiun de Tulôruâ dans la cavité pelvienne esl-allo Gonsiaule pu indifférente? Le coFpB et le col ont-iis le même ^xe2 Longten^ps un a coniiidéré la matrice comme étant située obliquement dans le petit lias* sin, le fond dirigé en avant et en haut, le col en arrière et en bas et sou axe longitudinal sa confondant avec celui du détroit supérieur. Dos travaux modernes ont ébranlé petta croyance à une direction constunle, Nous ne saurions discuter ici tontes les difficultés de cette question anatomique; nous en indiquerons seulement quelques-unes. Dans uiie thèse remarquable, M. Boulard (1), s'appuyant sur des recherches anatomiques, a soutenu que chez le fœtus, la petite fille et la nnlUpare, la direction de Tutérus n'est pas celle du détroit supérieur, qu'elle n'est pas la même dans le col et dans le corps, que Tinflexion du corps syr le col est assez prononcée pour faire un angle à sinus antérieur, et que i*antéflexion est Tétat le plus habituel de l'organe. Cette untécourbure ne serait pas la direction normale chez Tenfant et la fdle vierge, dont le corps deTutéfus, d'après M. Hichet (9), peut se trouver dans toutes les positions possibles, à cause de sa faible épaisseur et ^e sa Hexibilité. Lorsque cette courbure antérieure se rencontre chez la vierge adulte, il faudrait Tattribuer, selon M. Cusco (3), à un arrêt de développement de la paroi antérieure de T utérus. Aran établit, d'après ses recherches ciidavériques, que, dans renfance et la jeunesse, la direction naturelle de l'utérus n*est pas celle de Taxe du grand bassin et que, suivant Tasseriion de M. Boulard, le corps est, à ces périodes de la vie, le plus ordi- Dairement infléchi ou courbé en avant sur le col. « L'antéfloiLion, ditil (4), est un état transitoire, qui s'eifai^a de jour en jour par Teffet de révolution normale de Torgane, en vertu du développement graduel de la cavité du corps empiétant peu à peu sur le col et qui passe par Tantécourbure pour arriver graduellement à la direction rectiligne de Torgane. >»

Dans la pensée d'Aran, le développement rapide et qui porte presque exclusivement sur le corps utérin au moment de la puberté, plus tard les rapports sexuels et la grossesse, changent graduellement TantéfleiLion «nuna antéeourbure qui disparaît ultérieurement. Ainsi s'expliqueraient et se concilieraient les opinions les plus contradictoires, toutes vraies, toutes fausses, suivant les circonstances dans lesquelles ont été faites les recherches et surtout suivant l'âge des sujets. 11 résulterait de cette

(!) QuHquis njtofs sur l'utérus ^^ Thè«e de Piiris, 1853,

[fj Traité pratiqué d'anatomiê médico-clnrurgicnlê, 2« édit. Paris, 1860.-

(3) Thèse de concours pour l'a^régaUon en chirurgie, Paris, 1853.

(4) loc. eit,, p. 92.

exposition anatoinique deux faits intéressants au point de vue pratique: Texistense d*antéflexions congénitales, le corps de rutérus par un défaat de développement n'étant pas parvenu, à Tépoque de la puberté, à se redresser sur le col; et un second fait plus général, c'est que les déplacements antérieurs de Tutérus ne sont que l'exagération de sa flexion en avant. Cette dernière proposition est généralement acceptée en gynécologie comme une vérité démontrée par Tanalomie. «Chez les femmes adultes et qui n'ont jamais eu d'enfants, dit M. Richet, l'utérus affecte le plus souvent une direction qu'on doit regarder comme normale, et cette direction est la suivante : il est légèrement et régulièrement incurvé en avant, et son axe semble suivre la direction du canal pelvien. »

Pour d'autres anatomistes, ces diverses assertions ne sont rien moins que démontrées, et la courbure antérieure de l'utérus, lorsqu'elle s'observe, dépendrait d'autres causes que d'une disposition normale de l'organe. Suivant M. Sappey (i), l'axe du col est situé sur le prolongement de Taxe du corps. On rencontre cependant assez souvent des uténis dont Taxe n'est pas rectiligne. Cet axe s'infléchit alors vers la vessie par sa partie supérieure et décrit une courbe dont la concavité regarde en bas et en avant. Loin d'être, ainsi que l'a avancé M. Boulard, Tétat le plus habituel de la matrice, l'inflexion est due à trois causes : 1* à l'étal de vacuité de la vessie et au mouvement de bascule qui porte alors l'extrémité supérieure de l'utérus en avant; celle-ci, n'étant plus soutenue, tend à retomber sur l'organe, qui vient pour ainsi dire de se dérober en se vidant; 2» aux viscères abdominaux, qui poussent cette partie supérieure du côté vers lequel elle tend à tomber; 3** à l'état de mollesse que présentent les parois de la matrice pendant la vie. Tandis que l'état de dilatation ou de retrait du rectum ne modifle en rien la direction de l'utérus, il n'en est pas de même de la vessie, qui imprime au contraire à cette direction des modiflcations très-grandes : lorsqu'elle se dilate, la courbure que présentait l'axe de l'utérus s'efface ; le corps, qui s'inclinait en avant, s'incline en arrière; l'angle utéro-vaginal, qui était droit, s'ouvre de plus en plus, au point de s'effacer aussi dans quelques cas. La pression des viscères est démontrée par les empreintes laissées sur le fond de la face postérieure de la matrice par les circonvolutions intcs' tinales.

La mollesse de ses parois prédispose l'utérus à l'inflexion. Tandis que, pendant la vie, il participe à la mollesse deë autres muscles de iV

(1) Traité d*anatomie descriptive, t. III, p. 657. 18S7-1864.

nomie, il offre sur le cadavre la rigidité qu'offrent ceux-ci. Lorsqu'il est infléchi, si on Tinjecte sans distendre beaucoup ses vaisseaux, on le voit se tuméfier aussitôt, et toujours alors son axe se montre parfaitement rectiligne. « En résumé, ajoute M. Sappey (i), Tutérus ne possédant pas, pendant la vie, le degré de consistance qu'il offre après la mort, il se prête à toutes les inflexions que tend à lui imprimer le jeu des organes voisins; et comme c'est surtout en avant que ceux-ci le poussent, comme, d*une autre part, sa partie supérieure est moins soutenue que Tinférieure, on voit alors son corps s'infléchir sur le col, d'où une légère inflexion ou plutôt une courbure disparaissant avec la cause qui l'avait produite. De cette discussion je conclus que l'axe de l'utérus est rectiligne à l'état normal, qu'il tend à reprendre cette direction lorsqu'il l'a perdue ; que les inflexions curvilignes ou anguleuses que lui impriment les organes voisins sont momentanées pendant la vie, mais peuvent persister après la mort, par suite de la rigidité qu'acquiert alors Torgane de la gestation. »

Ces affirmations contraires ne sont nullement modifiées par les résul* tats des différentes statistiques, dont quelques-unes sont établies sur des recherches faites sur des fœtus et des enfants. La conformation normaie de l'utérus chez le nouveau-né est encore imparfaitement connue. « Sur ce point, dit M. Léon Le Fort (2), nous en sommes encore à Tincertitude la plus absolue, n Des résultats si divers et si incertains doivent, imposer la plus grande réserve, surtout en ce qui concerne les flexions, considérées par quelques auteurs comme congénitales, dans an certain nombre de cas où les phénomènes morbides appellent Tattention du médecin. En espérant que de nouvelles recherches dégageront la vérité des obscurités qui la voilent encore, si l'on s'attache simplement aux faits ob'servés, sans chercher à généraliser et même à interpréter, on voit qu'ils sufQsent dans la pratique pour le diagnostic et le traitement des déviations utérines. Il n'est pas nécessaire de savoir avec une précision mathématique la situation normale de l'utérus pour se rendre compte de ses déplacements. La clinique n'exige pas cette exactitude scientifique. Ce qui semble ressortir des faits, c'est que, chez la nullipare, l'antécourbure se montre plus fréquente que la forme droite, a L'une de ces formes pas plus que Tautre, selon Goupil (3), ou plutôt l'one comme l'autre, doit être regardée comme normale, et l'on

(1) Lœ. cU., p. 658.

(S) Dtsvioei de conformation de Vutértu et du vagin, p. 80, Thèse d'agrégaUon. Paris,

(3) BernoU et Goupil, Clinique médicale des maiadiêi des femmes, t. II, p. 466. i86i.

ittH DËf) diViAtiOftS UVflMMliilt

doitr^ndfe cette justice à MM. BdUlArd et VerticuU, tjti'llé ont montré que rantéflenion congénitale n'était p^i Utie irrégularité rettlawiuiiblé, mais une fornie Jiarfaitémcnt régulière et Utle diniple ëtaj^t^tioti de TantécoUrbure naturelle, qui est bien plU» fréquetite qUé ta reetiludede Tulérus. »

La gravldité^ surtout lorsqu'elle »é répète, tehd, à cd qu'il semble, h redresser TanlécoUrbure de Tutérus. Aussi^ d'après les statistiques d'Aran, de M. Richet et de GoUpil^ Tiintéflexiot! sei-ttit plUs rttt*e après la grossesse, et les rétroversions plus eotnrtlUnes ehcE le!i frmmes multipares que ehcÉ les nullipares. M; Marion Bittls(l), qui a considéré les dé|)lacements utérins, Surtout dU point de rue de la stérilité, rapporti! que, sur 250 fouîmes mariées qui ti'dyaient* jahiais eu d'enfanb, i03 étaient atteintes d'antévcrsion et 68 de rétroversion ^ tandis que, sur 153 t{Ui avaient eu des enfants, mais qui pour une raisdU quelconque àvaieot cessé de concevoir âV&nt la période terminale de la féédndité^BI étaient atteintes d'antéversion et Hi de rétroversion. A tous les âges^chcxTenfant et la jeune fille vierge comme cheÉ Id nullipArfe et la multipiiro, Tutérus est doué d'une certaine mobilité normale» dont le degré varie jusqu'à une amplitude qui cesse d'être physiolo(|fique. Ge tt'e«t [nts senlenipnt dans le sens anléro-postérieUr ou latéral que roseillation a lieu; l'organe se déplace longitudinalement, sort plfeiu ou ttîce tie suspension étant abaissé ou relevé i

En pratiquant alternat ivemetit le touéher la femme étant couchée et ensuite debout, Goupil (2) a constaté ritlfluettcé de l'attitude sur la position de la matrice. Le éoi^ comme lé corps, ne resté pas toujours dans la même position ; lé plus souvent^ lorsque la station est verticale» le col s'abaisse très-légérement et se rapproéhe de l'briflce ViiginAl de 3 à 3 millimètres ; plus rarement» il se porte un peu eu arrièrej en même temps que le corps s'incline un peu ért avant. Àitiôi, pér le Mi seul de l'attitude du sujet, l'utérus s'abaisse Un péU ou même se porte un peu on antéversion. « Du reste, ces très-hiinimcs changements se fbnlsans que la femme en ait aucunement éoniéiettce et sans qu'elle épronîe aucune douleur; ils ne doivettt être attribués qu'à Itt inobilité dotil jooil Tutérus, et qui permet à cet organe de se soustraire aux divtËrses pressions qu'il pourrait avoir à supporter dans les mouvêlnetitSt » Ces recherches intéi-essantes ont donné plus de précision aux rtotioUs un peu vagues qu'on avait sur les changements de position de l'utérus dans les diverses stations. Chacun avait pu plus ou moins apprécier ces modifi-

(1) Notes cliniques sur la chirurgie utérine, p. 276. Trad. par le docteur Lhérîtier. i^-

(2) loc. cit., p. 486 et siilv.

GOfiBtDitiÂTIOifS QÉNiHALiÉB. 899

calibiift, qui tié sdht jattiaié si prdnoMbëeB qiië dans Itt ][)ôsitiôtl aôét*oupie, où le col utérin, ainsi qUe le rerharque Mal|B:âi|Q^é (1); se ratipt'oche considérablement de Toriflce vaginal. D^âpt^ès les obset*\'atiDns de Goupil, les résultats rarient liii peu che* les multipat'cs et les lilillipai^eg. l'tindis que chez celles-ci la station debbiit, quand elle atnenàit Un bhangetilcnt, déterminait tantôt tin très-léj^er abàisst^menti tantôt un Jti^u d'antf^rersioh, chez celles-là elle donnait constattlrhent lieti à utl abtiisscment. 11 TariAit de 5 à 10 et 12 millimètres poUr lé col, et les culs-de-sîlc vttgltiauxse rapprochaient exactement dans les mêmes pl*opoi-tiolis de Torirtce vulvaire.

Si chez la petite fille on peut trouver le corps de Tutérus d.ins toiltès les positions possibles, à Cause de son peu d'épaisseur et de sa flekibilité, ainsi que Font montré M. Giisco et M. Richet, il est certaines femmes dont rutérus, doué d'une mobilité encore plus grande, tndls pathologique, peut être successivement affecté de deux déviatiohs opposées. Chez elles^ sans qu'il y ait eu aucun éhangemeht dans Tattitude, Torgane se déplace à la suite d'un mouvement intestitiâl dont la femmr^

a conscience, et on le i*etrouve en rétroversion quand la veille il était etl antéversion. MM. Bet'nutz et Qoupil eh ont observé chacun \m cas cheÉ des femmes très-hystériques. D'après Valleix (2), qui on rapporte un exemple, MM. Hervez de Chégoin et Amussat auraient rencontré des ttw analogues. En dehors de cette facilité morbide à se déplacer, l'uténis est doué d'une mobilité normale assez grande pour que Gruveilhlet(3) ait pu dire qu'il est, sous le hipport de sA tlirection, à la merci de tous les organes environnants. Aussi est-il sou\'ent difficile dé distinguer où finit l'état physiologique et où l'état pathologique coinmence. il n'existe pas, en statistique utérine, une ligne fixe qui permette de regarder comme anormales les ditvctiorts qui s'en écKrtent, à moins qu elles n'en soient trop distantes. Gomme la direction antéro-postérienre de l'utérus n'est pas absolue, les déviations ne siml que i*elativesi Hles peu\-enl être ti-ès-prononcées sans qu'il en résulte des conséquences morbides. Celles-ci varient suivant les sujets, et des déplacements notables, versions ou flexions, peuvent exister parfois pendant un temps très-long, sans donner lieu à des manifestations qui fixent Vattentioil; Les déplacements de l'utérus sont étroitement liés à ses conditions

(1) Affotmitieehh^rgieale, L IH, p. 352. 1888.

(2; Leçons cliniques sur les dtlvialions utérines, recueillies et publiées par M. T. Gal- Urd. Paris, 1852.

(3) BuUeîén de V Académie de médecine, t. IX, p. 362. 1853.

anatomiques; ils sont la conséquence morbide de sa mobilité normale, et Tantéversion en particulier n'est que l'exagération de i*inclinaisoa légère en avant de 1 organe, inclinaison qu'on peut dire naturellCf taot elle est fréquente. L'étiologie de ces lésions mécaniques est encore obscure et, en plus d'un point, la conception théorique a suppléé à l'observalion anatomique en ce qui concerne, par exemple, le rôle des ligaments utérins dans les déplacements. Nous empruntons à M. Nonat(l) sa division des causes en physiologiques, en anatomiques et en Iraomatiques. Les premières, qui sont les moins intéressantes, ont trait aux constitutions et aux tempéraments. Le tempérament lymphatique prédispose-t-il aux déviations utérines? Le fait n'est rien moins que prouvé, quoique vraisemblable. Gomme les autres affections de Tuténu, les lésions mécaniques sont surtout fréquentes dans la période d'activité sexuelle. Des causes anatomiques, les unes sont intrinsèques et siègent dans le tissu de l'utérus ou dans sa cavité ; les autres, extrinsèques, ont leur siège dans le voisinage de l'organe. On comprend aisément que l'hypertrophie d'une paroi, en augmentant sa densité, prédispose au déplacement lorsque d'autres causes agissent de concert pour en déte^ miner le sens. Le ramollissement ou l'atrophie disposent la matrice à fléchir, sous l'influence de ces causes, du côté où son tissu offre la moindre résistance.

Le mécanisme est analogue lorsque la paroi utérine est occupée par une tumeur comme un fibro-myôme. Seulement ici la version ou la flexion est amenée par le poids de la tumeur, qui, en dehors de toute cause adjuvante, suffit souvent pour déterminer le sens du mouvement. Dans ce cas l'importance du déplacement s'efface souvent devant celle de la production morbide. La déviation de l'utérus produite par un corps fibreux varie suivant la situation de celui-ci, tout en restant la même pour chaque position qu'il occupe. M. Marion Sims (â) expose le fait dans les termes suivants : u Si un fibroîde, pas plus gros qu'une noix, est fixé d'une manière quelconque à la paroi postérieure de l'utérus, au-dessus du niveau de son orifice interne, il tire presque invariablement cet organe en arrière et produit la rétroversion ; mais, si une tumeur d'égale grosseur est fixée à la paroi postérieure de l'utérus audessous du niveau de son orifice interne, qu'elle soit pédiculée on non, elle poussera presque invariablement le fond en avant, et produira l'antéversion. En d'autres termes, une petite tumeur développée dans la partie postérieure du cor[)s de l'utérus produira la rétroversion, ton*

(1) Traité pratique des maladies de Vutérus, 2« édlt.^ p. 517. 4874.

CONSIDÉRATIONS QÉNÉRALBS. 401

diâ qu'une tumeur de même volume, développée à la partie postérieure du coi, produira rantéversion, et vice versa une petite tumeur de la paroi antérieure du corps de Tutérus porte cet organe en avant ; mcds si elle se développe antérieurement au-dessous de l'orifîce interne, elle le rejette invariablement en arrière. » Les raisons en sont tout anatomiques. Dans le cas de tumeurs postérieures, le poids additionnel appliqué vers le fond l'attire dans la direction de cette force, tandis que la tumeur du col, trouvant un point d'appui dans les ligaments utéro-sacrés, le rectum et le cul-de-sac du vagin, qui s'opposent à sa pression de haut en bas, pousse le fond en avant à mesure qu'elle se développe. Pour les mêmes raisons, un myôme de la paroi antérieure du corps entraîne l'utérus en avant et un myôme antérieur du col, trouvant un point de résistance dans les parois de la vessie, pousse Tutérus invariablement en arrière. Ces règles, ainsi que l'observe le docteur Sims, cessent d'être applicables aux hystéromes volumineux qui élèvent ou dépriment le corps utérin bien plus par leur volume et leurs relations avec la cavité pelvienne que par leur situation accidentelle.

Les causes intrinsèques qui ont leur siège dans la cavité même de l'utérus sont : Thydrométrie, les môles, ]es hydatides, les polypes fibreux et la grossesse. Les déviations produites par celle-ci surviennent pendant son cours et plus souvent après qu'elle a cessé. Le caractère de cet ouvrage permet d'indiquer seulement les déviations de l'état gravide. Au début de la grossesse, le fond de Tuténis s'incline en avant et en liant, l'orifice est porté en haut vers le promontoire , il y a exagération de rantéversion naturelle. L'organe, en se développant, sort du bassin, abandonne le détroit supérieur et s'élève dans la cavité pelvienne. Dans quelques cas, au commencement de la grossesse, le fond reste accroché derrière le pubis comme il demeure parfois aussi enclavé dans la concavité du sacrum. Chez certaines multipares, à la suite d'une éventrmtion par l'écartement des muscles droits, l'inclinaison anormale de la matrice peut être portée très-loin. L'utérus sera situé horizontalement au-dessus des pubis, ou son fond descendra même au-devant des cuisses jusqu'aux genoux, et, suivant qu'il y aura antéversion ou antéflexion, le col sera appliqué au-devant de l'angle sacro-vertébral, ou, l'organe affectant la forme d'une cornue, il restera au centre du bassin ou sera accolé à la face postérieure du pubis.

L'accouchement à terme ou prématuré est sans doute la cause la plus fréquente des déplacements de la matrice. Cette cause agit de différentes façons. Si Tinvolution est incomplète, ou qu'elle se fasse inégalement, suivant les segments de l'utérus, le poids agira sur un levier plus long

DRMARQUAY KT 8AÎNT-VEÎ.. 2H

constitué par le oorpi alors plus volumineux et plus mou, et en déter-minera la chute soit en aniéversion, soit en une flexion antérieure ou postérieure. La rétroversion consécutive à la parturîtion est plus rare que Tantéversion ; mais lorsqu'elle existe préalablement à la grossesse, elle se reproduit facilement quand celle-ci a cessé. L'augmentation de volume et do poids de Tutérus ne sont pas les seuls facteurs du déplacement, il faut aussi tenir compte de la distension et du relâchement des ligaments que la grossesse détermine. Que dans ces conditions ana* tomiques survienne Tintervention d'une cause traumatique, comme an effort pour soulever un fardeau , ou une chute sur les pieds ou sur le siège, Tantévcrsion ou la flexion se produiront aisément. C'est au moment même de l'accouchement ou dans les trois ou quatre premiers jours* que la femme est le plus exposée à cette lésion mécanique. Parmi plusieurs cas de rétroflexion après Taccouchement à terme, Boivin et Dugès (1) en (Citent un survenu avant la délivrance. Pour opérer oelle-eif il fallut porter la main dans l'utérus, en soulever le fond et le faire passer sur l'angle sacro-vertébral. Les mêmes causes qui déterminent la métrite que Ghomel (i) a décrite sous le nom de po%t-puérpéraU exposent à des déviations qui, en raison des conditions amenées par la grossesac^ peuvent s'accompagner de pelvi-péritonite. Gomme pour cette sorte de métrite, les accidents se montrent lorsque les nouvelles accouchées se lèvent prématurément et se livrent à la marche ou à des travaux pénibles. S'il est des rétroflexions et des rétroversions ûonsécutives à l'accouchement et qui s'accompagnent de pelvi-péritonite, celle^i aune grande influence sur la production de certaines déviations, et, après les avoir causées, elle contribue à les maintenir par les adhérences qui le constituent.

Bn dehors de la puerpéralité et de la métro^péritonite post'fWffi» mie figurent encore, au nombre des causes extrinsèques, les adhérences, les brides résultant de quelque péritonite partielle. Les tumeurs do bassin, les kystes ovariques ou péritonôaux, les hématocèles péri-oté^ rines peuvent agir mécaniquement sur l'utérus et le déplacer dans divers sens. La laxité des insertions, résultat des modifications amenées par la grossesse, prédispose la matrice aux déviations, àlàrétrovenioa en particulier et à l'abaissement. En dehors de la grossesse, quelle est la part réelle des ligaments do l'utérus dans les déplacements Y « Dans l'anté version^ dit Aran (3), qui a étudié spécialement cette question^

(1) Traité pratique des maladiei de Vutérus, 1. 1, p. 215. Paris^ 1883.

(1) EHctionnaire dé médecine, t. XXX, p. 241.

(S) loe. eiL, p. 1031 {Arck, sén^dêmëd,, 1858, a« série, t. II).

CONSIDÉRATIONS GÉNiRALES. 408

rutérus est maintenu solidement, à la fois par les ligaments sns-pubiens et par les ligaments utéro-sacrés : aussitôt qu'on essaye de rendre à l'iiténis sa position normale, les ligaments sus-pubiens, qui sont raccourcis, se tendent, et avec eux les ligaments utéro-sacrés; Tutérus ne reprend pas sa place entièrement pour cela; il est seulement moins antéversé, de sorte que le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés est par le fait la cause principale de Tantéversion ; aussi leur section permet de donner à Tutérus telle position que Ton désire... Dans la rétroversion, les ligaments sus-pubiens et utéro-sacrés sont relâchés et ramollis, ainsi que les ligaments larges ; au milieu de ce relâchement de tous les ligaments, Tadhérence de la vessie à Tutérus remporte et entraîne le col en avant et en haut... Dans la latéroversion constamment le ligament large, correspondant à rinclinaison, est raccourci ; le ligament sus-pubien correspondant relâché ou raccourci ; le ligament suspubien opposé, tendu ou allongé ; le ligament utéro-sacré correspondant, atrophié en partie ; le ligament utéro-sacré du côté opposé, tendu et raccourci. »

Cette disproportion des deux ligaments ronds et ovariens dans la latéroflexion, signalée aussi par M. Piaohaud (1), a été rencontrée également par Lorain (2) dans ses recherches nécroscopiques à la Maternité. Chez les enfants qui offraient des latéroversions, Lorain a constaté la diminution de longueur du ligament rond et du ligament ovarien correspondant au côté de Tinclinaison utérine. On sait que les latéroversions et les latéroflexions de Tenfance diminuent par le fait du développement de l'appareil génital et qu'un nombre restreint persiste seul après rétablissement de la menstruation. Ainsi que le dit fort justement Goupil (3), en parlant de ces déviations congénitales, cette différence de longueur des ligaments ronds, ovariens et utéro-sacrés n'est que la constatation d'un fait simple et ne semble pas autoriser à admettre que la latéroversion et surtout la latéroflexion soient le résultat d'un raccourcissement du ligament rond. Cette diminution de longueur semble être uniquement le résultat et non la cause de la situation de Tutérus. Duisles déviations acquises le rôle des attaches de l'utérus ne laisse pas qne d'être douteux. « Le poids du fond de l'utérus et la pression des viscères abdominaux, dit M. Courty (4), suffisent pour produire et entretenir la rétroversion, dans laquelle les ligaments jouent un rôle passif,

(1) Tbè03t de Paris, 1851, n« 76.

(2) Bernutz et Goupil, loc. dt,, p. 537.

(3) Loc. âl., p. 538.

(4) Loc, cit., p. 860.

à la différence de Tantéversion, à laquelle ils semblent prendre une part active. » L'action des ligaments ronds s'expliquerait pour M. Hervezde Ghégoin (1) par les mouvements dont ils sont susceptibles dans Tétat physiologique. L'antéversion serait quelquefois, selon M. Sims (â), le résultat d'un raccourcissement des ligaments sacro-utérins, et les rétroversions auraient lieu fréquemment par suite de débilité ou de relâchement des ligaments qui soutiennent Tutérus. Cette influence des ligaments, séduisante pour Tesprit, est plus aisée à imaginer qu'à démontrer. En dehors des modifications que la grossesse leur imprime, on ne sait rien des altérations dont ils peuvent être le siège, surtout primitivement. Quand, avec un déplacement de Tutérus, on constate leur raccourcissement ou leur élongation, on peut toujours se demander si leurs altérations ont précédé ou suivi la lésion mécanique de Torgane, si elles en ont été la cause ou en sont le résultat. Quoi qu'il en soit, le déplacement produit, les ligaments, modifiés dans leur longueur et leur structure, tendent à le maintenir; et la position vicieuse de Tutérus entretient à son tour Taltération de ses attaches.

Les déviations utérines sont souvent produites par des causes traumatiques dont les unes agissent directement et les autres indirectement. Parmi les causes directes figurent les tractions exercées sur le fœtus ou sur un corps fibreux, le refoulement du col par le coït, dont la répétition finit par déterminer la rétroversion de Torgane. Cet accident est lié

à la disproportion des organes sexuels. En dehors de cette condition,

nous avons observé la rétroflexion chez des femmes dont le vagin trop court permet au doigt à peine introduit de buter sur le col. Dans le coït, le pénis, disproportionné ou non, passe en arrière du col, déprime le corps à sa jonction avec celui-ci et par la répétition de l'acte, détermine la flexion en arrière. Outre la lésion mécanique, l'utérus présente un certain degré de métrite, soit que, dans ces cas de version et de flexion, elle ait été primitivement causée par le coït, soit que le traumatisme n'ait fait qu'aggraver la phlegmasie due au déplacement. Les autres causes traumatiques sont indirectes et semblables à celles qui occasionnent des hernies. Telles sont les chutes sur le siège, le saut, les exercices d'équitation, les efforts de tout genre. Le déplacement ou l'inflexion deTutérus est brusque, accompagné d'une sensation de déchirure et parfois de l'impossibilité de rester debout ou de marcher, lorsque l'organe est rétroversé. Ces accidents brusques s'observent chez la multipare coinïûc chez la femme nullipare et la jeune fille vierge. Chez celles-ci la lésion

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1853-54, t. IX, p. 816.

(2) iA)C. cit., p. 275-278.

mécanique, aussi rapidement produite, est-elle ou n'est-elle pas la conséquence d'une disposition congénitale vicieuse qui aurait persisté? Pore supposition qu'il est impossible d'affirmer ou de démentir.

Si l'étiologie des versions et des flexions utérines contient tant de points obscurs, la symptomatologie n'en est pas moins pleine d'incertitudes en ce qui concerne les signes subjectifs. Les signes objectifs, au eontraire, permettent presque toujours de poser avec précision le diagnostic des différentes variétés de déplacement. Les symptômes subjectifs généraux et locaux des lésions mécaniques de la matrice ne se distinguent pas de ceux qui dépendent d'autres lésions de l'organe. Il n'y a pas un caractère tranché qui différencie une déviation d'une flexion, une flexion d'une autre flexion. On peut soupçonner que le déplacement est congénital et parce qu'on l'observe chez le fœtus et chez la toute jeune fîUe, et que parfois les malades n'offrent dans leurs antécédents aucun accident, aucun phénomène qui rende compte de la lésion. A quels signes reconnaître qu'une inflexion est réellement congénitale? Il faudrait l'avoir reconnue dès la naissance et l'avoir suivie, disait ironiquement Malgaigne (1), ou demander à la malade si elle porte cette lésion depuis la naissance. Ce qui ne contribue pas peu à l'obscurité de la symptomatologie, c'est que des versions et des flexions légères déterminent des symptômes très-accentués, tandis que d'autres plus prononcées et compliquées même d'un certain abaissement et de brides péritonéales, dues à une pelvi-péritonite antérieure, peuvent rester des années sans s'accuser par des manifestations susceptibles d'éveiller l'attention . On ne peut donc , dans ces lésions mécaniqu es de l'utérus, rapporter les symptômes locaux à la seule action mécanique. Gomme pour des lésions difTérentes de l'utérus et dans d'autres états morbides de l'économie, la maladie est chose individuelle, et il faut tenir compte autant de la malade que de l'altération pathologique. Il faut aussi résoudre une difficulté de diagnostic en faisant dans la symptomatologie la part qui revient exclusivement à la déviation ou à la flexion et celle plus grande d'ordinaire attribuable aux états morbides concomitants, tels que la métrite et la pelvi-péritonite.

Dans l'anté et la rétroversion, les symptômes accusés sont une pesanteur dans le bas-ventre, augmentant par la marche et la position debout, des douleurs de reins, des tiraillements à la région sacrée et quelquefois aux aines, de la constipation, parfois de la douleur dans la défécation, des envies fréquentes d'uriner ou même de la rétention d'urine.

(1) Buttetins de i* Académie de médecine, 1853-54, t. IX, p. 907.

Certaines malades atteintes d'antéversion ont, lorsqu'elles se lèvent, laseih sation du poids de la matrice tombant sur la vessie. Dans la rétroversion, la constipation serait plus prononcée à cause de la compression exercée sur le rectum ; mais cette compression efface rarement le calibre de l'intestin au point de s'opposer à la progression des matières fécales. L envie fréquente d'uriner désignerait plutAtTantéversion; le ténesme vésical et la dysurio, plutôt la rétroversion où le col utérin vient appuyer sur le col vésical; mais, comme le remarque M. Gourty (1), Tutérus con8e^ vaut souvent son obliquité (fond à droite) dans la rétroversion, Turèthre échappe alors à la pression exercée par le col appliqué contre le pubis. Ces différents symptômes n'appartiennent-ils pas aussi bien aux fibromyômes de l'utérus qu'à ses déviations? Est- il un seul d'entre eux qui soit pathognomonique de l'anté ou de la rétroversion? Gomme dans les cas de myômes, la tumeur peut passer inaperçue pendant des années, tant son retentissement sur la santé est faible ou nul; et il est des femmes qui ont des déviations prononcées dont aucun symptôme ne leur révèle l'existence. Tantôt c'est un examen fait pour constater toute autre lésion sans lien étiologique avec la tumeur fibreuse ou la lésion méca* nique qui accuse la présence de celles-ci au médecin ; tantôt c'est une altération morbide : congestion, inflammation de l'utérus, pelvi-péri* tonite, qui éveille l'attention de la femme et fait reconnaître la tumeur ou la déviation. Des flexions simples ou compliquées d'un certain degré d'abaissement de la matrice peuvent rester également méconnues pen* dant un temps fort long. La rétroflexîon, plus rare que Tantéflexion, semble comme celle-ci n'être pas un état pathologique, dans un certain nombre de cas où aucun accident ne la fait soupçonner et où le toucher seul la révèle. Avec les flexions se retrouvent les mêmes symptômes qu'avec les versions : la constipation, les douleurs lors de la défécation, des envies très-fréquentes d'uriner, de la douleur lors de la miction, des irradiations névralgiques, des douleurs de reins, des tiraillements vers le sacrum, de la pesanteur dans le bas-ventre et sur le fondement.

Ces divers symptômes sont plus accentués daps Tantéflexion que dans la rétroflexion. Il n'existe pas de caractère spécial à l'une ou à l'autre, Dans l'antéflexion, la malade accuse la sensation d'un poids tombant en avant lorsqu'elle urine, sensation due à la mobilité de l'utérus et à !& très-forte inclinaison du corps antéfléchi. Ce n'est là qu'un signe exceptionnel. Quelle est la valeur de la dysménorrhée dans la symptomalûlogie des flexions utérines? Elle a été fort exagérée et d'excellents ol)se^

(1) Lcc. cit., p. 863.

GONSIDÉRATIONg GÉNÉRALES. 407

vateurs, tels que M"^' Boivin et Dugès, Paul Dubois, ont regardé l*irrégularité de la menfttruaiion comme caractéristique de ces déforma- Lions. La dysménorrhée est plus rare dans la rétroflexion, ce qui pour^ rait s'expliquer, d'après Ooupil, par Tangle de flexion, beaucoup moindre d'ordinaire que dans Tantéflexion. Dans celle-ci, les douleurs dysménorrhéiques s'expliquent par le rétrécissement de Torifice cervical supérieur que produit la flexion. « Bien plus rarement qu'on le pense généralement, dit Goupil (1), l'antéflexion est a elle seule la cause des troubles de la fonction menstruelle. » Le plus ordinairement, le trouble dans Tévacuation menstruelle tient à une affection de la muqueuse cerrieo-utérine ou de l'utérus lui-même, qui s'ajoute à la flexion utérine et rend plus prononcé le rétrécissement de l'oriflce cervical supérieur. [}uoi qu'il en soit de cette explication, la dysménorrhée à laquelle pré* disposent les antéflexions n'en saurait être un symptôme caractéristique, car elle fait défaut chez nombre de femmes qui présentent cette déformation, et elle s'observe chez d'autres dont l'utérus n'a pas subi de Dexion anormale.

Il est intéressant de rechercher les causes qui permettent aux déviations et aux flexions utérines de passer inaperçues des malades. Elles sont individuelles ou anatomiques; celles-ci, autrement importantes qfue celles-là. Il est évident que les névropathes qui s'écoutent vivre doivent ressentir les manifestations liées aux déplacements avec plus de rivacité que les femmes qui, par profession et par devoir, sont plus insouciantes de leur santé et plus réfractaires à la douleur. Mais quelle que soit sous ce rapport l'inégalité des perceptions des malades, encore Eaut-il que les désordres locaux et les altérations anatomiques ne soient pas très-prononcés peur rester indolents. « Il existe, disait Huguier (2), des déplacements utérins sans grands dérangements dans la santé, et oela a lieu lorsque la déviation est peu prononcée, à son premier degré, lorsque l'utérus est peu volumineux et lorsqu'il n'existe sur les organes voisins qu'une faible pression ne rétrécissant que dans uiie légère proportion les cavités vésicale et rectale, lorsque le vagin est long, ferme 9t étroit et maintient l'utérus assez haut pour qu'il ne retombe pas sur l'anus ou sur le col de la vessie, lorsque le bassin est très-large, que Tespace compris entre la vessie et le rectum est plus grand que d'habitude et que la matrice petite peut y flotter, se mettre en anté ou en rétroversion, sans aplatir et presque sans rétrécir les réservoirs voisins. » La déviation du rectum à droite ou à gauche de la ligne médiane,

(1) Loc. cit., p. 555.

(S) BMiÊlm et F Académie de méd9Cine, 1858-54, t IX, p. 793.

vers Tune des symphyses sacro-iliaques, Tempêche d'être comprimé par Tutérus rétrofléchi. Cette déviation de Tintestin permet à la vessie d'échapper également à la compression en laissant le col utérin s*efl éloigner d'autant plus qu'il se rapproche de la concavité du sacrum.

Les latéroversions et les latéroflexions, lorsqu'elles sont simples, n'occasionnent pas de souffrances. L'utérus reste sans action sur les fonctions vésico-rectales. Aussi ces lésions mécaniques ne sont-elles pas soupçonnées à cause de l'absence des symptômes. Elles ne constituent pas, à vrai dire, une réelle maladie. Lorsque les latéroversions sont consécutives à quelque état phlegmasique du péritoine ou des ligaments larges, elles cessent d'être indolentes. Bien qu'elles ne soient plu s, comme les précédentes, une simple irrégularité de conformation continuant pr«)bablement les déviations latérales si communes chez le fœtus, elles n'ont pas non plus une grande signification. Yalleix avait signalé dans les latéro-versions la prédominance de la douleur existant dans une seule aine, circonstance très-bien expliquée, comme le fait remarquer Goupil, par le siège de la pelvi-péritonite du côté même où se fait la latéroversion. Après laguérison, la fatigue détermine des tiraillements douloureux dans l'aine ou dans la fosse iliaque correspondant au côté où existait la tumeur péri-utérine. Le siège plus rare des douleurs au côté opposé à celui qu'occupe l'utérus s'explique par la rareté de la pelvipéritonite du côté opposé à celui de la latéro-version. Dans ces déviations latérales l'absence de tout retentissement douloureux peut faire croire aux malades qu'elles sont complètement guéries, alors que l'ex* ploration démontre que l'utérus est retenu dans sa position vicieuse parles adhérences consécutives à la tumeur phlegmasique.

Une condition qui, bien que rare, n'est pas sans influence sur les manifestations morbides de la rétroversion, c'est la mobilité extrême de l'utérus, désignée par Aran (i) sous le nom à*état indifférent de VutéruB, Dans cet état, qui implique l'absence de toute adhérence, l'utérus obéit avec la plus grande facilité aux sollicitations de la pesanteur et peut garder un certain temps la position nouvelle qu'on lui donne. La matrice, qui est en rétroversion quand la femme est couchée, est en antéversion quand elle est debout; et c'est seulement dans cette station que se produisent quelques sensations douloureuses. L'absence de douleurs et la non-persistance de la rétroversion empêchent de considérer celle-ci comme une véritable déviation morbide. Cet étal indifférent, qui n'est que l'exagération de la mobilité utérine rencoo-

(1) Loc, cit,, p. 984.

trée à des degrés variables chez des malades afTectées de déviations ou de flexions et qui fait que la lésion mécanique, peu sensible dans la position horizontale, devient plus ou moins prononcée dans la station verticale, provient-il du moindre volume de Tutérus ou de la largeur du bassin? Depuis Osian4er, Tamplitude du bassin et la concavité prononcée du sacrum ont été considérées, par beaucoup de gynécologistes, comme des causes prédisposantes presque nécessaires de la rétroversion. Cette déviation serait, suivant M. Hervez de Ghégoin, le privilège des gprandes femmes bien faites. La rétroversion se distingue nettement de Tétat indifférent, en ce que Tutérus, ramené mécaniquement en avant et avec peine dans la direction verticale* s*écarte de celle-ci dès qu'il n'est plus maintenu pour reprendre immédiatement sa position anormale.

En résumé, les déviations et les 'flexions de Tutérusne sont pas toujours des faits identiques. Les unes sont la continuation plus ou moins exagérée d'une disposition fœtale de l'organe ; les autres résultent d'un traumatisme, soit qu'il ait agi, chose difficile à constater, sur un utérus normalement ou anormalement dirigé ; celles-ci sont simples; celles-là, compliquées. Les complications proviennent soit d'un fîbro-myômequi a produit le déplacement, soit d'une endométrite ou d'une métrite parenchymateuse qui y ont disposé, soit encore d'une pelvi-péritonite ou d'une inflammation des ligaments larges qui, après avoir amené la déviation, la maintiennent par les adhérences qui leur succèdent. Dans ce cas, le déplacement est symptomatique d'une aff'ection phlegmasique péri-utérine. Les déplacements simples au début ne restent pas toujours sans complications. Ils peuvent être aussi maintenus par des brides cicatricielles succédant aux péritonites qu'ils ont provoquées. Cette énuméraUon nous amène à l'examen d'une grande question discutée deux fois, en i849 et en 1854, au sein de l'Académie de médecine, celle de l'importance véritable des déplacements de la matrice relativement aux symptômes. En relisant avec attention ces longues et intéressantes discassions, on voit qu'elles se résument en deux points principaux. Les déviations et les flexions utérines ont-elles intrinsèquement une symptomatologie qui constitue des états morbides réclamant un traitement spécial? Ne constituent-elles au contraire que de pures déviations de Tétai normal, sans importance par elles-mêmes et dont les manifestations symptomatiques ne sont qu'apparentes et appartiennent aux états morbides concomitants ou compliquant le déplacement? Une thérapeutique tonte différente découle de la façon différente de résoudre ces deux questions. Si le déplacement n'est rien par lui-même et que les

états morbides utérins ou péri^utérins soient tout, le traitement dôl négliger celui-là et ne s'occuper que de ceux-ci. Dès qu'ils sont modifiés ou guéris, les manifestations pathologiques doivent cesser. Si, indépendamment de toute complication, le déplacement a une exprès»» symptomatique propre traduisant Tétat de soufTrance de l'économie, il est clair qu'il réclame un traitement direct et approprié.

Nous ne saurions entreprendre la longue exposition des raisons iinoquées h Tappui de ces deux opinions. Nous les rappellerons inoidemmoil en résumant la partie pratique du sujet, telle qu'elle est généralement comprise aujourd'hui et que notre expérience clinique nous Ta montrée. Les médecins ont été longtemps divisés en deux oamps : les uns, m niant pas Texistence matérielle des déviations, les considéraient commi des anomalies aiiatonii(iues et physiologiques, n'ayant, au point de rue pathologique et thérapeutique, (ju'une importance secondaire ; les accidents qui les accompagnent étaient attribués, non à la lésion méca* nique, mais à quel({ue état morbide de Tutérus, tel que Tengorgement, Tépaississement d'une paroi du corps utérin ou ramincissement de U paroi, altérations morbides expliquant la déviation qu'elle préoède on la compliquant une fois formée et dont les symptômes étaient à toK portés au compte du déplacement, version ou flexion. D'autres médecins, frappés surtout de la rapidité avec laquelle un traitement mécar nique ({ui replace et maintient l'utérus dans sa direction normale, &il cesser les accidents des déviations, étaient portés à leur accorder une grande importance pathologique et h tenir peu compte des états mo^ bides concomitants et de leur symptomatologie. L'engorgement de la matrice et son inflammation partielle avec l'épaississement du tissa s'ex* pliquaient naturellement par la déviation même dont ils étaient la conséquence. Gomme il arrive le plus souvent dans les matières où le relatif domine, ces deux opinions étaient trop tranchées et trop absolues.

On rencontre deux sortes de déplacements. Dans Tune, et c'est la plus rare, la position anormale de l'utérus donne seule lieu aux accidents accusés et constitue toute la maladie. Si l'utérus se congestionne et s'enflanmie, Taitération n'est qu'un épiphénomëne, une conséquence (jui disparaît ou s'atténue lorsqu'on remédie au fait initial, le déplac^ ment. Une médication dirigée contre les altérations symptomatiques pourra les atténuer ou les guérir; mais les accidents n'en persisteront pas moins. Contre ces déviations et ces flexions simples, non primées par des états morbides locaux concomitants, survenues ou aggravées par un violent ébranlement des organes intra^pelviens causé par uo traumatisme, coup ou chute, il est évident que le seul traitement indi*

que est un traitement mécanique ou chirurgical. Dans l'autre sorte de déplacement, il existe des complications utérines ou extra-utérincs qui ont précédé la position anormale do Torgane ou qui Tont déterminée et la maintiennent et dont Timportance est autrement grande. Les accidents résultent do ces complications en totalité ou pour la plus grande part. La médication qui modifie ou guérit ces états pathologiques éteint leurs manifestations morbides; et Tutérus, restant dans sa direction vi* cieuse, ne cause que des troubles légers ou même à peine appréciables. Ck>ntre ces déviations et ces flexions que dominent diverses complications, Tintervention est purement médicale. Il n'y a lieu de songer à traiter par des moyens mécaniques un déplacement qui ne cause aueune altération de la santé. C'est en forçant les termes qu'on a pu dire, en parlant de ces déviations, qu'en guérissant l'état morbide de l'utérus on guérissait la lésion mécanique.

Il existe une variété mixte, intermédiaire entre les doux précédentes, dans laquelle Je déplacement et la complication pathologique de l'utérus ont leur importance propre, que cette complication soit seulement concomitante ou soit consécutive. La guérison de celle-ci n'implique nulleoient la cessation des accidents et le traitement mécanique de la déviation ne suffirait pas à la disparition de l'état congestif ou inflammatoire de la matrice. Cette variété nécessite la combinaison des moyens médicaux et des moyens prothétiques. Du reste, excepté les cas assez rares où la soudaineté des accidents consécutifs à un traumatisme on i'absence constatée par l'exploration d altérations utérines ou périutérines permettent de diagnostiquer une version ou une flexion sans complications, excepté ces cas où Imtervention mécanique ou chirurgicale esttout d'abord indiquée, les déplacements réclament d'ordinaire remploi préalable des moyens médicaux. Lorsque sous leur influence les complications se résolvent, on doit, suivant que les accidents disparaissent ou persistent, s'abstenir de toute intervention ultérieure ou songer aux moyens de redressement et de contention de l'utérus. Tout autre doit être la conduite du praticien, suivant que les complications dépendent de l'utérus même ou proviennent d'une inflammation du ligament large ou d*une pelvi-péritonite. Dans le cas de complications péri-utérines même guéries, la matrice est maintenue dans sa direction vicieuse par des adhérences. Alors même que la déviation ou la flexion donneraient lieu à des douleurs, on ne pourrait songer qu'à pallier les inconvénients occasionnés par elles et non à guérir la lésion mécanique. Non-seulement le redressement de l'utérus versé ou fléchi, avec la sonde intra-utérine ou tout autre instrument, ne se maintien-

drait pas à cause des adhérences qui ramènent la position vicieuse, mais tout effort pour effacer celle-ci serait préjudiciable à cause delà péritonite localisée qu'il éveillerait et des nouvelles brides qui en seraient la conséquence.

A mesure qu'avec le temps la connaissance des maladies utérines « complète et s'agrandit, le rôle de la chirurgie, tout en restant encoR important, devient moins actif et moins hardi. A l'exception de Thystérotomie faite de nos jours dans des cas désespérés de tumeurs fibreuses ou de tumeurs fibro-cystiques, Tutérus n'est plus exposé aux graves traumatismes qu'il subissait. L'extirpation de cet organe pris de cancer par le vagin, faite par Récamier et par Roux, est définitivement cou* damnée ; l'amputation du col cancéreux ou non cancéreux, si souvent pratiquée par Lisfranc, ne se fait plus que dans des cas exceptionnels de carcinome très-limité ; l'énucléation des corps fibreux interstitiels par la cavité utérine, heureuse d'abord entre les mains d'Amussat, a été ensuite abandonnée par presque tous les chirurgiens. Les résultats satisfaisants de ces deux dernières opérations ne pouvaient prévaloir contre les mécomptes. A l'époque où l'on ne doutait pas de la possibilité de la guérison de la plupart des maladies de l'utérus, Velpeau en France, Kiwish en Allemagne, Simpson en Angleterre, eurent l'idée d'intervenir par un instrument analogue, une tige intra-utérine, pour redresser l'utérus et le maintenir dans sa direction normale, dans les cas de déviations et de flexions. Cette tige intra-utérine semblait un progrès sur les anciens pessaires. Assujettie extérieurement par un appareil particulier, elle immobilisait et relevait la matrice aussi bien qu'eux; de plus, fixée extérieurement ou mobile avec l'organe, dans la cavité duquel elle était plus ou moins profondément introduite, cette tige rigide en maintenait le redressement pendant un temps plus ou moins long, au bout duquel ce redressement mécanique devait subsister par les seules modifications siu^ venues dans l'organe, après que le support était enlevé. Si, dans certains cas, le redressement persistait ; dans d'autres, l'utérus revenait à sa position vicieuse dès qu'il cessait d'être soutenu. Le retour à la direction ticieuse n'était pas la circonstance la plus fâcheuse. Des accidents pénibles ou de la plus haute gravité, des douleurs, des hémorrhiagies, des métrites, des métro-péritonites, des péritonites mortelles furent la conséquence de l'application du redresseur utérin entre des mains très-habiles. Ce furent précisément des accidents qui arrêtèrent Velpeau dans celle voie où il s'était engagé le premier.

Nous n avons pas à faire l'histoire de l'application du redresseur anx déplacements de la matrice. Ni les nombreuses et habiles tentatives de

Valleix, ni la diminution de longueur qu'il fit subir à la tige intra-utérine, ni même un certain nombre d'incontestables succès, ne purent faire accepter la méthode de traitement. A propos d'une observation de M. Broca où remploi du redresseur utérin avait causé des accidents mortels, la question, soumise d'une manière incidente à la juridiction de TAcadémie de médecine par un rapport de M. Dcpaul, incriminant la méthode eomme dangereuse et inutile, fut longuement et complètement examinée et la méthode de traitement des versions et des flexions parle séjour à demeure d'une tige rigide dans la cavité utérine fut défavorablement accueillie. Quand on lit cette mémorable discussion où le sujet, en $*agrandissant, mit en opposition les deux opinions sur la production des déplacements utérins. Tune les considérant comme simples et leur attribuant tous les accidents, Tautre ne leur accordant pas d'importance pathologique et rapportant les symptômes aux états morbides concomitants, on arrive à cette conviction, que si dans le plus grand nombre des cas c'est aux complications que sont dus les accidents, dans d'autres, ils appartiennent aux déviations elles-mêmes; que le redresseur intra-utérin n'est pas sans quelque utilité, mais que ses avantages ne compensent pas ses dangers.

L'insuffisance dans nombre de cas des pessaires intra-utérins, les accidents d'hémorrhagie et de métro-péritonite parfois mortelle , auxquels ils donnent lieu, les ont fait presque complètement abandonner. C'est une preuve de plus, qu'à mesure que l'expérience se fait, l'utérus est jugé de moins en moins passible des tentatives chirurgicales. 11 en est des déviations comme des cor{)S fibreux de l'utérus. On peut remédier à leurs inconvénients par des moyens contentifs sans danger en attendant les modifications, souvent heureuses, qu'amène la ménopause. On sait que les inconvénients parfois très-graves d'un hystérome disparaissent à cette époque. « On voit des femmes, dit M. Gourty (i), obligées de rester couchées pendant des années, finir par éprouver, soit à répoque de la ménopause, soit avant la cessation des règles, une amélioration notable, pouvoir se lever, marcher et reprendre à la longue la plupart de leurs occupations. Cela tient-il à ce que leur déviation a fini par guérir spontanément? En aucune façon; le toucher permet de constater qu'elle n'est pas modifiée. Mais Tutérus n'est plus congestionné ni douloureux, les symptômes de péritonite locale se sont efifacés, enfin la déviation s'est trouvée réduite peu à peu à l'état de déviation simple. »

(1) £4)6. CU,, p. 876.

4U DES DÉVIATI0N8 UTÉRINtS.

Les accidents déterminés par le redressement de l'utériu ont raidii plus réservé dans le maniement de Thystéromètre. Cet instnunoitf n utile pour se rendre bien compte de certaines déviationB, de celles qjà sont liées aux myômes interstitiels ou proéminant dans la cavité utériM et surtout pour reconnaître les flexions, est loin d'être sans inconutnients, si des adhérences résultant de péritonites localisées retienneot Tutérus dans sa position anormale. Une tentative modérée de redit»* soment, uniquement faite au point de vue du diagnostic, peut renseigner utilement sur Texistence et la résistance des brides pérîtonéalft: une tentative inconsidérée peut provoquer une nouvelle péritonite et b formation d'adhérences nouvelles. Aussi Thvstéromètre sera-t-il surtout applicable aux cas douteux ou aux déplacements simples. Son emploi comme moyen d'étude est rarement d'ailleurs d'une absolue nécessité. L'exploration avec la main seule suffit souvent pour obtenir les rens^ gnements nécessaires. Ces généralités sur le traitement des déviatloM de Tutérus et la description faite précédemment de leurs symptômes subjectifs permettront de ne présenter dans les articles suivants que le diagnostic et le traitement de chaque variété en particulier, version ou flexion. Pour être complet, il suffit de rappeler qu'un traitement méca-* nique ou chirurgical ne suffit pas toujours dans les déviations, ni un traitement local contre leurs complications ; mais que les malades, soi' vaut les indications qu'elles présentent^ doivent être soumises, comme dans toute autre affection de Tutérus, aux moyens de la médecine et de l'hygiène s'adressant à l'état général.

ARTICLE IL

DE l'aNTÉVERSION DE L'0t£rDS.

Lorsque les symptômes subjectifs, soit par leur ensemble, soit par b prédominance de quelques-uns d'entre eux, accusent une maladie de lutérus et font même soupçonner parfois une lésion mécanique^ te médecin doit interroger les symptômes objectifs, qui peuvent seuls le renseigner sur la nature de la lésion, sur la variété du déplacement et sur son état de simplicité ou ses complications. Le toucher vaginal} avec la main seule ou armée de la sonde dans certains cas, l'emporte sur tout autre mode d'exploration. S'agit-il d'une antéversion, i'indei introduit rencontre le col en arrière, tourné dans la cavité du lacnuBf sur la portion antérieure du rectum, et le fond derrière la symphyse pubienne, appuyé sur la paroi antérieure du vagin. Cette inclinaisofl dont le degré varie, et qui n'est que l'exagération de la tendance no^

ANTÉVERSION DK L'UTÉRUft. (13

malfl du fond de l'utériis à pc porter vers le pubis, est-elle un fait accidentel ou un fait permanent, cVsl encore le toucher qui, on renseignant sur la mobilité de l'utérus, rpconnnilrn *i la déviation s'efface ou se maiolii'nt suivant In position donn^^e A la malade. Il esl des cas où la mobilité de la matrice lui permet de s'incliner m antt^vnrsion lorsijue Is femme e«t debout et de revenir à sa direction nurmale lorsqu'elle mI coucb^e sur lo dos. Ce fait d'observation a une conséquence pratique : l'cxplcu-ation dans la position vcrlioile doit être contrôlée par le toucher pratiqué dans lo décubitus borizontid. Lorsque le changement d'attituds n'altiMi' pas bi léiuon, le toucher doit constater si 1h déviation ael simpir DO si elle est compliquée de quelque ftltération utérine, cngorgrment ou myAme, ou de quelque altératioD péri-utérine, phlegmasio de* ligaments larges, pelvi- AnwiBniun do luiir™.

péritonite avec les adhérences consécutives. Dans l'exploration par le vagin, le doigl ne suffit pan toujours pour déterminer la déviation el reconnaître la compbcation. Le toucher doit élre aidé du palper et du cslbélérisme utérin.

S'il existe, par exemple avec une antéveraiun, une tumeur oituée don» le cul-de-sac de Douglas, celle-ci peut être seule reconnue et prise |>oar une rétroversion, ainsi que le docteur Sims (I) en rapporte; une ubMrvalion. £n portant l'index gauche dons lo vagin et en pressant avfc l'extrémité des doigts de la main droite sur l'hypogastre, justd audessus du pubis, on isole en (juelque sorte l'utérus, et, par la cj>utrepreuion simultanée des deux main?, on en détenuine la grandeur et la direction avec précision. En portant l'indicateur le plue loin possible en arrière, derrière le col, et d'autre part, on déprimant fortement la paroi abdumimile. comme si, sans s'écarter de la faco posléneui-e du carpii qu'ils explorent, les quatre doigta de la main droite voulaient arriver au contact médiat de l'indicateur gauche, on est certain de saisir t tumeur rétro-utérine et d'éviter de la confondre avec une dévia-

(Ij lôo. ea., p. lil.

lion OU une flexion postérieure de Tutérus. C'est dans des cas analogues que le toucher rectal peut venir en aide avec avantage au toucher vaginal. 11 ne fait que confirmer dans les cas ordinaires les résultats acquis; aussi peut-on souvent s'en passer. Il montre le degré de compression exercé sur le rectum par le col et Tabsence au-dessus de celui-ci du corps de Torgane. Le spéculum est inutile pour le diagnostic, il ne laisse apercevoir que la lèvre antérieure. Pour découvrir le museau de tanche, il faut incliner Tinstrument en arrière pendant qu'on fait lever le siège à la malade dont les membres inférieurs sont fortement fléchis et qu'avec des pinces on ramène le col en avant.

La sonde utérine et l'hystéromètre, en rendant compte de la direction de l'utérus dans certains cas douteux ou compliqués, fournissent un élément de certitude au diagnostic. Pour pratiquer le cathétérisme de la cavité utérine, il est nécessaire de baisser fortement le manche de l'instrument et de déprimer la fourchette. En tentant doucement ensuite de redresser l'organe, on s'assure que Tantéversion est libre d'adhérences ou qu'elle en est compliquée, et l'on juge du degré de résistance des ligaments sacro-utérins rétractés. Rarement le fond de l'utérus est fixé antérieurement par des adhérences. Lorsque, ce qui semble encore rare, la rétraction des ligaments se lie à la déviation, «en introduisant l'index dans le rectum, dit M. Sims (I), ou même en le dirigeant vers le cul-de-sac postérieur du vagin, en même temps qu'on abaisse le col à l'aide du ténaculum, on sentira les ligaments sacro-utérins roides et résistants comme deux cordes de guitare bien tendues. » Le cathétérisme doit être fait avec toute la douceur que commande une semblable opération, qu'il s'agisse de la vessie ou de l'utérus. Si l'instrument n'est ni assez délié, ni assez flexible, on expose la femme à des souffrances inutiles et l'introduction ne peut avoir lieu. Si lacou^ bure n'est pas assez prononcée et qu'une certaine force soit employée, l'instrument ne suit plus la direction de la cavité cervico-utérine, et, buté contre la paroi, il peut en déterminer la perforation. Bien que cet accident n'ait pas la gravité qu'on lui attribue généralement, il n'en doit pas moins être soigneusement évité. Un autre inconvénient plus grave, c'est que les essais de redressement, dans le simple but de diagnostiquer des adhérences, n'amènent, par suite des tiraillements exercés, le retour des accidents de pelvi-péritonite. Aussi doit-on s'abstenir de l'emploi de l'hystéromètre ou de la sonde pour reconnaître des adhérences, si les commémoratifs ou le toucher font soupçonner

(1) L)C, ciL, p. iSO.

ANTÉVERSION DE l'UTÉRUS.' 417

rexistence encore récente d'une pelvi-péritonite. 11 est clair que ces considérations ne sont pas exclusives à Tantéversion et qu'elles s'appliquent à toute autre déviation. Le cathéter dans l'an téversion doit rester un simple instrument de diagnostic et ne pas être employé comme redresseur. Même au point de vue du diagnostic, il demande à être dirigé avec une main prudente, car il ne laisse pas que d'être dan» gereux.

Lliystéromètre est loin d'ailleurs d'être toujours nécessaire, même dans des cas difficiles ou compliqués, au praticien qui a l'habitude du loucher. On voit souvent les douleurs persister après la résolution plus ou moins parfaite des tumeurs péri-utérines qui compliquent les déviations. « Dans ce cas, observe Goupil (1), bien que l'on ne sente plus de tumeur nettement circonscrite, il existe encore des adhérences entre Tutérus et ses annexes ou entre l'utérus et les organes voisins, ce que Ton peut reconnaître à la rénitence des culs-de-sac vaginaux ou à la résistance très-marquée que l'on éprouve , et le plus souvent à la vive douleur qui se manifeste lorsque l'on cherche à imprimer quelques mouvements à l'utérus > et lorsque surtout on tente de llncliner du côté opposé à celui où siégeaient les tumeurs périutérines. » Si la réduction de l'an té version sans complication péritonéale était nécessaire, elle pourrait être obtenue aussi sans l'emploi de rhystéromètre. Les mains seules suffisent. Après avoir vidé la vessie, et la malade étant couchée sur le dos, on introduit l'indicateur gauche dans le cul-de-sac antérieur et on élève le museau de tanche dans la direction du pubis, en remontant la paroi antérieure du vagin au point qu'occupe l'index derrière la face interne de la symphyse. Cette pression, en élevant le col et en le ramenant en avant, tend à dégager le corps et à le relever derrière le pubis. En pressant avec le bout des doigts de la main droite sur l'hypogastre, en arrière du pubis, on sent qu'il n'y a entre les deux mains que les parois de l'abdomen, du vagin et de la vessie. Si, tandis que la main droite est ainsi maintenue, on glisse riadicateur du cul-de-sac antérieur vers le postérieur, derrière le col, on peut élever celui-ci presque à la hauteur des doigts de la main droite avec lesquels on presse sur le fond et l'on renverse l'utérus en arrière. Cette palpation bimanuelle, comme l'observe M. Sims (â), permet de se rendre compte de l'état de la surface de la matrice et des altérations pathologiques qui en émanent ou qui l'avoisinent.

Si la tige intra-utérine réduit l'antéversion d'une manière parfaite et

(1) Loc. cit., p. 513.

(2) Loe.eH., p. 290, 291.

DEMARQUA Y BT SAINT- VEL. ^7

instantanée, on peut, abstraction faite des dangers qui accompagnent cette réduction, se demander quelle en est la réelle utilité. La plupart du temps, l'utérus revient à sa position anormale dès que rinstnimenl cesse de le maintenir, et quelles que soient les tentatives réitérées pour obtenir le redressement. Simple exagération de la direction deTorgane, Tantéversion est ordinairement exempte de manifestations douloureuses; et parfois même, nul symptôme ne révèle Texistence de cette lésion mécanique alors qu'elle est très-prononcée. Il est, en effet, des degrés différents dans la lésion et, comme Fa remarqué Goupil (I), Tinnocuité est surtout évidente cbez les femmes qui n*ont pas eu d*enfants. Ghei les femmes mères, les troubles fonctionnels peuvent également faire défaut; mais, plus souvent que chez les premières, on constate des pesanteurs à Thypogastre et dans le petit bassin, des troubles de la menstruation, de la miction et de la défécation, de Thystéralgie et des irradiations douloureuses, manifestations liées le plus ordinairement i des altérations péri-utérines. Nullipares et multipares présentent d'ailleurs des déviations dont la direction change de rhorizonialité à ToUiquité la plus accentuée, le col étant situé plus haut que le corps, dont le fond descend derrière le pubis. Ces différences tiennent en partie à la mobilité différente de Tutérus. S'il est des antéversions qui restent sensiblement les mêmes, quelle que soit la position prise par la femme; il en est d'autres, et c'est le plus grand nombre, qui augmentent ou diminuent, tandis qu'un certain abaissement se montre ou disparaît. D*o^ dinaire, l'abaissement et l'antéversion sont plus prononcés lorsque la malade passe de la position horizontale à la station verticale. Par exception cependant, l'antéversion très-marquée dans le décubitus sur le dos peut l'être à peine lorsque la femme est debout.

La mobilité de l'utérus, si elle exagère la déviation, ne rend pas suffisamment compte des symptômes accusés par les malades. Le ballottement de l'organe peut bien, dans certains cas, augmenter lesdouleun» qu'amènent la marche, les secousses et la fatigue ; mais l'antéversion et le ballottement delà matrice peuvent coexister sans déterminer de sensations pénibles. La douleur, qui se traduit par de la pesanteur, des tiraillements dans les reins et dans les aines, se rencontre tout aussi bien avec un utérus anté ou rétroversé qu'avec un utérus dont la direction n*a pas varié, lorsque existent de l'endométrite ou delaméirite parenchymateuse. En dehors des altérations utérines et péri-ulériD«s qui sont plus ou moins directement liées à l'antéversion, rinfluencen*

(1) Loc, cit., p. 47:J.

ANTÉVBRStON DB L*UTÉRU8. 419

»t réclament une médication appropriée, est-il nécessaire d'opposer à la ésion mécanique un traitement mécanique ? Nous ne le pensons pas. j*antéyersion, même considérable, exempte de complications, ne se *évèle par aucun symptôme. Qu'il s'agisse d'une anté ou d'une rétrolexion, tant que le déplacement reste indolent, on n'est pas autorisé à niervenir, surtout avec des agents aussi antiphysiologiques que des iges et des pessaires laissés à demeure dans la cavité utérine ou dans e vagin. La direction anormale de l'utérus ne saurait constituer à elle leale une maladie.

Cette direction vicieuse ne favorise-t-elle pas la stérilité, et, à ce itre, l'anléversion n'exige-t-elle pas une intervention chirurgicale? Plus DD réfléchit à cette grande question de la stérilité qui renferme la pathologie tout entière des voies génitales de la femme et une partie des maladies génitales de l'homme, plus l'esprit est assailli de doutes au iiqet de la valeur réelle des causes variées auxquelles est attribuée la itérilité dans chaque cas particulier. Combien de femmes sont fécondes m dépit de conditions anatomiques et pathologiques qui semblaient ■warer l'infécondité I Le rétrécissement de l'orifice du col, la déviation ou la flexion de l'utérus, ces causes tangibles sont-elles seules à agir; et après qu'on les a écartées, peut-on jamais affirmer qu'il n'en existe paa d'autres plus profondes, inaccessibles à Texploration, du côté des trompefl et des ovaires? L'intervention chirurgicale n'en a pas moins donné de brillants résultats dans le traitement de la stérilité ; mais, il liMit le reconnaître, le hasard a eu sa part dans le résultat d'opérations, souvent très-dangereuses, entreprises d'après des données qui ne peuvent qu'être incertaines.

Pour en revenir à l'antéversion comme cause de stérilité, on n'en tentera pas le redressement, si le déplacement s'accompagne d'adhérenees dues sans doute à quelque ancienne péritonite, d'autant que d'ordinaire les malades se plaignent peu ou même n'accusent aucune gêne douloureuse. Dans le cas où le déplacement est sans complications, rinfldélité des moyens mécaniques n'engage pas à y avoir recours. A peine sont-ils enlevés, que l'utérus revient à sa direction vicieuse, t Quant à ce qui regarde le traitement de la stérilité dans sa connexion ivec l'antéversion, dit M. Sims(1), je crains que tous nos efforts ne doivent se borner presque entièrement à voir si le museau de tanche M suCBsamment ouvert, si le col est de forme et de grandeur convenables, et si les sécrétions du vagin et du col sont appropriées à la vitalité des spermatozoaires. »

(i) Loe. cU., p. 285.

42è DES DÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.

Le danger des pessaires intra-utérins en a fait abandonner remploi, pour s'en tenir aux pessaires vaginaux usités précédemment contre les déviations utérines. Il serait inutile, à propos de Tantéversion, d'en rappeler la fastidieuse nomenclature. Les pessaires globuleux portés dans le cul-de-sac antérieur, de façon à occuper la place que tenait le corps de Torgane antéversé, se déplacent aisément, à moins qu'à Tinconvénient de leur séjour dans le vagin ne s'ajoute celui de leur contention par un appareil adapté extérieurement. Autrement, ils ne penvent être maintenus que par une distension considérable et douloureuse. Insuffisamment distendu, le pessaire passe au fond du vagin et se pose là sous le col qu'il élève, tandis que le fond de l'utérus, poussé en avant, aggrave l'antéversion. Trop volumineux, le pessaire, comme l'indique M. Sims, renverse l'utérus en arrière, comme le ferait une tumeur développée sur la partie antérieure du col. Le soulagement procuré par le pessaire, quelle que soit sa forme ou son espèce, est en général de courte durée; et la gène, la douleur ou des accidents plus sérieux obligent souvent à renoncer à ces moyens de contention. A propos de la rétroversion nous parlerons des pessaires en anneau et à levier, comme celui de Hodge, employé aussi dans l'antéversion.

La suture d'un pli transversal du vagin a été pratiquée trois fois ptf M. Sims dans des cas très-graves d'antéversion où l'utérus tout entier reposait à plat sur la paroi du vagin et parallèlement avec elle et où, le vagin ayant une grande profondeur, sa paroi antérieure était très-allongée. L'opération de M. Sims (i) peut se résumer ainsi : deux surfaces semi-lunaires, d'un demi-pouce de large, s'étendant en travers presque sur toute la paroi antérieure du vagin, l'une en juxtaposition avec le col, et l'autre un pouce et demi ou plus au-devant de lui, sont complètement dénudées de leur membrane muqueuse. On les réunit étroite-' ment par sept sutures d'argent, comme on le fait dans l'opération delà fistule vésico-vaginale. Un cathéter est laissé plusieurs jours dans la vessie et la malade doit rester alitée une semaine encore après l^xtraction des fils qui peut être faite du dixième au douzième jour. L'utérus est alors retenu en place par la bride du tissu vaginal, comme il avait été ramené dans sa position naturelle par le ténaculum préalablement à l'opération. Plusieurs mois après, l'utérus était trouvé en pla<^ chez deux des malades ; la troisième opérée n'a pu être suivie. « '^ serais mal compris, ajoute le chirurgien américain, si l'on croyait qn* je recommande cette opération comme un remède universel conlr*

(1) loc. cil,, p. 297 et sulv.

ANTÉVERSION DE L'UTÉRUS. 4«1

ranléversion. On ne doit y recourir qu'autant que la paroi antérieure du vagin est extraordinairement longue, et lorsque Tutérus, reposant Hir elle et parallèlement à sa direction, se trouve avoir son fond exactement derrière la face de la symphyse pubienne. »

Au lieu de faire porter la perte de substance sur le vagin, M. Abeille (!) la fait subir à la portion sous-vaginale du col. La myotomie ignée est destinée à guérir les déviations et les inflexions de Tutérus ; elle consiste dans des sections musculaires pratiquées sur divers points du col dans une profondeur, une direction et une étendue variables, suivant qu'on a affaire à une anté version, une rétroversion ou une inflexion. Les inciiions sont pratiquées avec des couteaux ou ténotomes de formes variées, chauffés du rouge sombre au rouge-cerise ou au rouge blanc. Le procédé opératoire dans l'antéversion varie suivant que le col est incurvé 3U non et suivant qu'il est ou non le siège de quelque engorgement. [}oand le col est incurvé et engorgé, on fait trois incisions transversales dans 3 centimètres et demi à 3 centimètres d'étendue et portant jiisqu'à la couche musculaire et moyenne sur la face excurvée : la prediière, sur la jonction du col avec le globe; la seconde, à 1 centimètre et demi delà lèvre antérieure; la troisième, au milieu, à égale distance des deux autres. Deux incisions en ellipse croisent les précédentes et dépassent un peu l'incision inférieure; puis, avec des ténotomes en spatule, on abrase de bas en haut la partie circonscrite par les deux Incisions elliptiques. On ramène alors dans le champ du spéculum le museau de tanche, qui jusqu'alors était resté refoulé en arrière, le col 5e présentant par sa face excurvée. Le plus ordinairement, la lèvre antérieure du col, qui se présente en saillie, est épaissie et prédominante. Avec un sécateur on emporte, en lui donnant la forme d'un V renversé, an lambeau qui, partant du rebord externe de cette lèvre, va rejoindre llncision transverse inférieure. Cette incision en V termine l'opération. Le redressement s'opère à mesure que les eschares se détachent, que les tissus se dégorgent par voie de suppuration, que la cicatrice des sections s'achève. Une fois l'utérus redressé, il est maintenu invariablement dans sa rectitude par la rétraction cicatricielle formant des plis tendus comme des cordes, que l'on constate dans le plancher vaginal sur les points où a porté l'opération.

Malgré les nombreux succès rapportés par l'auteur de cette nouvelle méthode de traitement, nous hésiterions à l'appliquer, ainsi que tout Mitre traitement chirurgical portant sur l'utérus, à cause des dangers

(1) Traitement et guérison des dévkuioni, infieoHons et abaiseemmUs de Fut&us par une méUiOde wmveUe, in Gaz. tnéd, de Paris, 4858^ n»* 29^ 30.

hii DES DÉVIATIONS DB l'uTÉHUS.

que tout traumatisme de cet organe peut créer. Nous avons vu en effet la mort être la conséquence d'une simple incision de l'orifice cervicil et de la cautérisation ignée du coL La métrite chronique, qu'elle aoit cause ou conséquence de la déviation qu'elle accompagne, la pelvipéritonite souvent mal éteinte qui lui est liée, ne peuvent-elles être réveillées et activées et donner lieu à des accidents sérieux, sinon redoutables? Les déviations utérines sont-elles des affections assez grives pour faire courir les hasards d'une intervention chirurgicale? Lan* téversion en particulier, dont les manifestations, souvent nulles chezks fenunes qui n'ont pas eu d'enfants, sont supportables d'ordinaire eha les multipares, ne réclame la plupart du temps qu'un simple traite* ment palliatif. Ses inconvénients doivent s'atténuer ou même dispiraître avec la ménopause, circonstance qui établit une certaine eoiinexité entre les manifestations douloureuses et la congestion utérine. L'antéversion est-elle indolente , il n'y a pas lieu de s'en occuper. Bel* elle douloureuse , il y a à faire la part des complications et à les combattre par les moyens appropriés. Les accidents ne proviennent-ils qae de la direction vicieuse de l'utérus , il faut, dans ce cas, comme diBS celui où l'on a ramené l'antéversion au plus grand degré de simplicité possible en traitant préalablement les états morbides concomitants, assurer l'immobilité de l'utérus par une simple ceinture hj^ogastrique. Que la ceinture prévienne le ballottement de l'organe, cause de douleurs au moins chez un certain nombre de malades, ou qu'en remédiant à sa mobilité elle empoche, ou diminue des congestions do.uloureuses; quelle que soit l'explication, le fait montre que, sans quo l'utérus soit redressé, son maintien suffit pour amener du soulagement et de l'amé' iioration. Il est utile de modifier par une médication tonique, l'hydrothérapie, les eaux minérales et les bains de mer, les dispositions générales, telles que la chloro-anémie, le lymphatisme, les troubles nerveux, qui se lient souvent aux déviations comme aux autres maladies (k l'utérus.

ARTICLE m.

DE LA RÊTROVSRSION DB L'UTÉRIIS.

La rétroversion est plus rare à rencontrer que l'antéversion; elle n'e?l plus en effet, comme celle-ci, l'exagération d'une direction naturelle Suivant une statistique de M. Sims (1), sur 343 cas de dépUcemeot^

(1) loc. Cj7., p. 276, 299.

RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. 413

observés chez des femmes stériles, il y avait 164 antéversions et 479 rétroversions. D'après le même auteur, un tiers environ des femmes stériles sont atteintes d'antéversion et un autre tiers de rétroversion, la, première prédominant dans la stérilité naturelle, la seconde dans la stérilité acquise. D'un autre côté, Goupil (1), sur i 15 femmes nullipares examinées à Lourcine, n a constaté la rétroversion que trois fois. Sans insister sur les contradictions que d'autres statistiques peuvent offrir, on peut dire que la rétroversion n'est ni si fréquente à observer dans la pratique que le montrent les résultats nécroscopiques, ni si rare que rindique Goupil. Dans l'examen post mortem^ suivant la remarque de ce (lernier, la direction de l'utérus en arrière résulte et de sa mobilité et delà position du cadavre, et ne saurait avoir aucune valeur par rapport à la fréquence de la rétroversion au point de vue pathologique. L'antéversion est-elle toujours symptomatique? Dans la plupart des cas, rhystéromètre constate une augmentation de longueur de la cavité cervico-utérine, indice d'une métritecatarrhale; la paroi du corps utérin est épaissie sous l'influence d'un état congestif ou d'une métriteparenchymateuse; elle s'incline par le poids d'un myôme interstitiel, ou bien elle 8*accompagne d'une pelvi-péritonite dont les brides maintiennent la déviation.

La rétroversion n'est-elle jamais simplement traumatique? Rien de moins aisé que la solution de celte question. Le traumatisme, ou pour mieux dire son influence, est difficile à dégager des complications qui Tobscurcissent. Que, dans cette période qui suit raccouchement et où se montre l'état morbide décrit par Ghomel sous le nom de métrite post" puerpérale^ il survienne à la suite d'un accident tel qu'une chute sur les pieds ou les fesses, d'un effort ou de fatigues prématurées, une rétrovenion de l'utérus, ne peutron pas attribuer la plus grande part dans la production de la lésion à l'état morbide préexistant et ne voir dans le traumatisme qu'une cause occasionnelle? Ne peut-on même, dans la rétroversion qui se produit peu de temps après l'accouchement, ne voir que le retour de l'organe à une déviation qui aurait existé pendant la grossesse? En dehors de la période puerpérale ou post-puerpérale, on peut toujours considérer les complications comme le fait primordial et principal et la cause traumatique comme secondaire et accessoire. 11 est des cas cependant où il est difficile de ne pas attribuer la lésion mécanique au traumatisme seulement. Ce sont ceux où la déviation, survenant immédiatement après un effort ou une chute, n'a été précédée

(1) Lee. cU., p. 5S7.

d'aucun symptôme ayant fixé Tattcntion de la femme et n'est suivie d'aucun signe physique autre que le déplacement qui soit de nature à attirer l'attention du chirurgien. La plupart du temps il s'écoule on certain temps entre l'accident et l'examen, surtout lorsque les sympU^ mes déterminés ne sont pas assez prononcés pour gêner la marche et la station debout. Que parle fait de la déviation il se produise de ^engo^ gement, Tincertitude sur la valeur des causes recommence. Gomment ne pas attribuer à l'inclinaison seule de l'utérus dans certains cas les symptômes pénibles immédiatement consécutifs à un traumatisme, si l'on rapproche de ce fait d'autres faits qu'il n'est pas très-rare d'observer? Un renversement en arrière se produit après une chute, les douleurs et rimpossibilité de marcher cessent dès l'introduction et avec le maintien d'un pessaire. Pendant des mois rien ne révèle une lésion utérine ou péri-utérine. La femme cesse- t-elle de porter le pessaire, rétroversion et accidents reparaissent pour disparaître dès que le pessaire est remis en place. Ce fait a été mis en lumière depuis longtemps par M. Hervez de Ghégoin (1). D'nprès notre expérience personnelle, nous croyons qu'il existe une rétroversion traumatique, indépendante de tout état morbide concomitant, pouvant se traduire par les symptômes les plus pénibles, et qu'un traitement mécanique peut modifier et même guérh*.

Si la rétroversion, survenant après un traumatisme, n'est pas toujours la conséquence d'un état pathologique, elle peut être liée à des conditions anatomiques, soit des ligaments suspenseurs de l'utérus, soit de la ceinture osseuse du bassin. Ainsi, suivant M. Hervez de Ghégoin, l'incurvation exagérée du sacrum favoriserait la rétroversion et en rendrait difficile la contention. S'il est aisé de constater le vide laissé par cette concavité et où le fond et le corps de la matrice tombent et se logent, on ne peut que hasarder des suppositions sur les conditions anatomiques favorables des ligaments. La rétroversion consécutive à un traumatisme ne s'observe pas seulement chez la femme qui a eu des rapports sexuels, nuUipare ou multipare ; on peut la rencontrer cheï la jeune fille vierge. L'un de nous a donné des soins pendant six semaines à une jeune fille de vingt ans pour une rétroversion brusquement survenue après une chute sur le siège. Rien dans la santé antérieure n'autorisait à soupçonner un état morbide de la matrice. V^ station était fatigante et douloureuse et la marche impossible. L'utén**

(1) De quelqwi déplacements de la matrice et des fiessaires les plus convenables pour remédier, in Mém, de FAcad. de méd., t.;il, p. 319. 1833.

RÉTROVERSION DE L'UTÉRUfl. tlS

dot être redressé et maintenu avrc lo pessairo do M. Hervez de Ché^oin etlaguérison fut complète. Quelques mois plus lard, en nctobri^ 1872, la jeune fille se mariait, et en novembre de l'année suivante elle actouebait heureusement. Dans ces rétroversions traumatiques, 1rs femmes ■entent comme un poids qui s'afTaissc dans le bassin, sensation aci'ompa^ée de vives douleurs et quelquefois de nausées et de vomissemdnis. Kos tard, des douleurs moins vives sont ressenties dans In n'gion saeréf> et dans les fesses dÈs qne les malades se lèvent; elles augmentent par la marche, qui devient même impossible, et certaines mnlnde?' sont condamnées à garder le lit pendant des mois et des annt^cs, si l'art n'intervient pour faire disparatlre les accidents avec la déviation,

La rétroversion est, de toutes les déviations, celle dont le diagnostic est le plus aisé. Le doigt, introduit dans ie vagin, atleint la lèvre ou la face postérieure du col tourné en avant et un peu en haut vers le pubis; le nilde-sac antérieur est libre et plus éloigné que dansi l'élat normal ; le cul-dc-snc postérieur est abaissé et reponsiHi parle corps de l'utérus, dont le fond est renversé sous le promontoire du sacnim ; lo doigt peut suivre le corp? dans presque toute sa longueur. Â moins d'une mobilité extri^me très-rare à rencontrer, l'uténi8 n'offre aucun changement " "*''*"""'

notable, à peine un faible abaissement du col, lorsque le toucher est pratiqué, la femme étant debout. Le toucher rectal n'est nécessaire que poor constater le degré de compression subie pai- l'intestin et se i-endre compte du volume de l'utérus. Le calhétérisme n'esit ulilo que pour éclairer dans des cas douteux ; outre qu'il montre le degré de mobilité de l'utérus, U renseigne sur la nature dp la tumeur située dans In rt-fpon rttro-utérine. Si la sonde pénètre ii 2 pouces et di'ini dans une direction antéro-postérieure, la tumeur ne peut être formée que par lo fond de l'utérus ; la pénétration à une égale profonileur dans une autre direction indique que la matrice ne constitue pas la tumeur. Si les rétroversions sont en général faciles à reconn^trc, il est des circonstances

gt Dug*,.

4i6 DES DÉVIATIONS DE L*UTÉRU8.

qui peuvent en imposer pour cette lésion ; telles sont une adhérence vicieuse qui maintient le col dirigé et flxé en avant, ou une brièveté extrême de la paroi antérieure du vagin, comme dans robservation de Boivinet Dugès (I), où le vagin formait un ample cul-de-sac vide, le museau de tanche était fixé derrière le canal de Turèthre, la base de Tutérus renversée en arrière, mais restée assez élevée dans Texcavaiion pelvienne, et où la paroi vaginale antérieure n*avait pas plus de 8 à 10 lignes de hauteur, brièveté congénitale ou due à la rétraction et qm avait amené ces désordres. Une tumeur naissant de la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure peut être prise pour une rétroversion, même pai' les praticiens les plus compétents. Nauche (2) cite un cas de grossesse extra-utérine prise pour une déviation do Tutérus en arrière par A. Dubois, Dupuytren, Lisfranc, Gapuron, Maygrier et Londe. Un myômc développé dans la paroi postérieure de la matrice, une pelnpéritonite peuvent être confondus avec une rétroversion. La sonde utérine permet dans tous cas d*éviter Terreur en renseignant sur la longueur de Tutérus, sur sa situation, sa connexité avec les tumeun et, dans le cas d'une tumeur rétro-utérine en particulier, sur sa mobilité qui implique son indépendance de la production morbide.

a La sonde est introduite, dit Huguicr (3), sa concavité étant tournée en bas et en arrière. Si le col est dirigé en avant et placé en haut ven le bord supérieur du pubis, on commence par rabaisser avec le doigt on le bec de l'instrument, puis on porte le manche de celui-ci vers lepnbii et on le pousse dans la cavité utérine en suivant la direction de la rétro* versfon. Une fois que la tige est arrivée au fond de Tutérus, ce dont on s'assure en portant le doigt dans le cul-de-sac postérieur du vagin ou dans le rectum, on attire un peu à soi l'instrument et on cherche &rel^ ver Torgane en abaissant le manche vers le périnée, tout en maintenant la concavité en arrière ; de cette manière c'est par toute retendue de sa convexité que la sonde pèse sur la paroi antérieure de l'organe, et non par son extrémité, si, comme quelques personnes le pratiquent, on opérait ce mouvement, la concavité de la sonde tournée en avant. G'eet également pour éviter que l'extrémité de l'instrument ne froisse le fond de l'utérus que nous attirons légèrement la sonde à nous avant le redressement. Pour tant soit peu que l'on éprouve de résistance, les doigts devront aider à l'action de la sonde, si surtout l'utérus a beaucoup augmenté de volume et s'il est atteint d'hypertrophie longitudinale* î^

(i) Maladies de Vutérus, t. I, p. 157. 1833.

(2) Des maladies propres aux femmes, p. 108. In-8<>, 1829.

(I) De VhysUnméiriê^ p. 99. In.8o, Paris, 1865.

RÉTROVERSION DB L*UTÉRUB. 4i7

ces caë, on éprouve quelquefois une certedne diCBculté pour retirer le fond de ruiérus de dedans la concavité du sacrum, et le faire passer audevant de l'angle sacro-vertébral. Lorsqu'il est redressé, si Ton veut s'assurer de Tétat de la paroi antérieure et du fond de Torgane, savoir s'il y a des adhérences utéro-postérieures ou faire passer les intestins derrière lui, afin de le maintenir, il est nécessaiço d'exagérer le mouvement de bascule en portant fortement le manche de la sonde contre le périnée; c'est alors qu'il peut être utile, en la tournant sur son axe, de diriger la concavité en avant. Si Thystéromètre ne peut pénétrer par les manœuvres que nous venons de décrire, sans qu'il existe de rétrécissement ou d'oblitération de la cavité cervicale, c'est qu'il n'y a pas de rétroversion, mais une autre affection ; on cherche alors, en portcmt l'extrémité de l'instrument en divers sens, l'entrée et la direction de la cavité. »

Nous n'avons pas à revenir ici sur un danger que nous avons signalé d^à à propos de l'emploi de l'hystéromètre comme instrument de diagnostic, celui de reproduire la péritonite et de nouvelles adhérences par le tiraillement intempestif des brides qui retiennent l'utérus. Lorsque l'organe est ainsi maintenu, il est beaucoup plus sage de r^ibandonner à sa direction vicieuse, en se contentant d'opposer aux conséquences de celle-ci un traitement palliatif, que de chercher avec l'hystéromèti-e à en amener le redressement ou de tenter une guérison radicale de la déviation par d'autres moyens mécaniques. Alors même quHl n'existt^ pas d'adhérences, l'enclavement du fond de l'utérus dans la concavité du sacrum peut créer des difficultés pour la réduction et, en cas de grossesse, exposer la femme à des accidents dont quelques-uns réclament une intervention pleine de périls. « 11 n'y a pas, dit M. Sims (1), de cause d'avortoment plus commune que la rétroversion, si nous exceptons le coït imprudent et excessif. Une matrice en rétroversion est fécondée ; la fécondation seule aggrave le déplacement ; l'utérus, ainsi que son contenu, grandit vite jusqu'à ce que son fond soit acculé sous le promontoire du sacrum, d'où il ne peut naturellement s'échapper. Lorsqu'il arrive au troisième mois, il faut, ou qu'il 8"élèvo au-dessus du bord du bassin, ou qu'il se débarrasse de son contenu. S'il faillit dans Le premier de ses actes, l'autre s'accomplit généralement. Si nous ne découvrons point la position vicieuse, ou si nous ne la corrigeons pas à temps, une fausse couche arrive presque inévitablement. Je suis sûr de l'avoir souvent empêchée, en réduisant l'utérus en rétroversion. »

(1) UiC. dL, p. 337.

Gomme les affections utérines liées à la grossesse ne sont pas comprises dans le cadre de cet ouvrage, il n'y a pas lieu d*insister davantage sur la rétroversion de l'utérus gravide et sur les moyens de réduction qu'elle peut réclamer : le refoulement avec l'index et le médius introduits dans le vagin, aidés de deux doigts portés dans le rectum, l'introduction de la main dans le rectum conseillée par Dussaussois et Firent (1), la baguette de tambour d'Evrat repoussant la matrice à travers le rectum, la ponction de la vessie indiquée par Sabatier dans le cas où, distendue par l'urine et ne pouvant être sondée, elle gêne la réduction; et, dans Timpossibilité d'obtenir celle-ci, l'introduction d*une sonde dans la cavité utérine ou la grave opération de la ponction de la matrice, si le cathétérisme ne peut être pratiqué. Nous n'avons pas à juger ces derniers procédés. Le plus souvent, avant le quatrième mois de la conception, la réduction peut s'opérer par la seule intervention de la main. Dans l'état de vacuité l'utérus rétroversé peut être réduit par la manipulation seule dans nombre de cas. Le rectum et la vessie préalablement vidés, l'indicateur pousse le col jusqu'à ce que son orifice regarde la concavité du sacrum, tandis que la main placée à l'extérieur saisit à travers la paroi abdominale le fond à mesure qu'il se relève et le tire en avant. La position accroupie sur les genoux et sur les coudes est souvent prescrite pour faciliter la réduction ; mais elle est pénible et les femmes ne peuvent la garder longtemps. La réduction par la manipulation n'est pas toujours aisée, ainsi que l'observe M. Sims, si le bassin est profond, l'utérus volumineux, le vagin long et la malade chargée d'embonpoint. Il faut alors recourir aux instruments, dont les plus simples sont deux ou trois tiges armées chacune d'une éponge de la grosseur de la première phalange du pouce.

« La patiente, dit le docteur Sims (2), est placée sur le côté ganche, comme pour toutes les opérations utérines ; on introduit le spéculum de Sims, on glisse une des tiges à éponge avec précaution, et on la fait entrer avec force dans le cul-de-sac postérieur, où elle doit être maintenue fermement, jusqu'à ce que le col de l'utérus ait cessé d'être en contact avec la paroi antérieure du vagin. On porte alors une seconde éponge sur la partie antérieure du col, que l'on chasse doucement en arrière vers le cul-de-sac postérieur, en môme temps que l'on continue la pression à l'aide de la première éponge. Cette manière d'agir ramènera le fond de l'utérus en avant et le fera sortir de la place qu'il s'est faite dans la poche utéro-rectale... On peut relever l'organe et sup-

(1) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, t. III, p. 441.

(2) Loc, cil., p. 302 et suiv.

RÉTROVERSION DE L*UTÉRUS. 429

poser qu'on a réduit le déplacement, parce que rorifice et le col ont été ramenés en relation normale avec Taxe du vagin ; mais l'opération n'est pas encore finie. Les éponges étant maintenues en place, le spéculum est enlevé et la malade est priée de se ^tourner sur le dos ; on introduit alors rindex gauche dans le vagin et on l'applique contre la face antérieure du col ; on Vy maintient fermement, et l'on retire los éponges Tune après l'autre; ensuite, pendant que le doigt pousse encore le col en arrière, on amène l'autre main pour faire la pression extérieure (bimanuelle). Si l'on peut avec elle saisir le fond de l'utérus et l'appuyer vers la symphyse pubienne, on est sûr d'avoir réussi, sinon, on n'a fait que repousser le col en arrière qui, revenant sur lui-même, laisse le fond dans sa position anormale, à peu près comme il Tétait auparavant. » Sans que la patiente abandonne le décubitus latéral on • peut avec la sonde utérine s'assurer du degré de réussite de la tentative. Si elle pénètre à la profondeur voulue, et dans la direction de la position normale, on en augure que tout va bien ; mais si elle est ropoussée vers la cavité du sacrum, il faut en conclure, au contraire, que l'on n'a pas réussi. Il vaut mieux remettre au lendemain une nouvelle tcnta- Uve que de s'exposer à fatiguer la malade et à amener des accidents. Ce procédé de réduction n'est d'ailleurs pas exempt de douleur et d' inconvénients, si la paroi postérieure de l'utérus est engorgée ou si une des éponges presse sur un ovaire descendu dans le cul-dc-sac de Douglas.

Lorsque ce procédé ne réussit pas à réduire la rétroversion, il est nécessaire d'employer une force intra-utérine, dont l'action n'est pas sans danger si des adhérences utéro-péritonéales ont une pai*t dans les difficultés rencontrées. M. Sims, pour remédier aux accidents tels que l'hémorrhagie et la perforation du fond de la matrice, auxquels expt>se remploi de la sonde de Simpson comme redresseur, l'a remplacée par un élévateur utérin qui n'est que la sonde Simpson, à laquelle a été ajoutée une articulation, à 2 pouces de son extrémité utérine. Le mode d'action de ces instruments est différent. Celui de Sims (4) élève l'utérus en droite ligne; celui de Simpson, en lui faisant décrire un cercle à droite ou à gauche : l'un fait porter le poids de l'organe sur une boule appliquée à l'orifice, l'autre principalement sur la pointe de la sonde engagée dans la cavité utérine ; l'un élève l'utérus par une puissance exercée sur le col, l'autre par une semblable puissance exercée sur le fond : l'une produit rarement la douleur, l'autre la cause très-

(1) £oc. Ci/.yp. 313.

DBS DÉVIATIONS UTÉRINBS.

fréquemment. La boule destinée à supporter le poids de Tutén» tourne sur son axe suivant une ligne qui, avec le manche, permet à la tige utérine de décrire un cercle entier, non de 90 degrôs mais de 45d^

grés de chaque côté du manche. Cette boule est perforée de sept trous, en ligne autour de son centre, pour recevoir la pointo d*une verge logée dans le manche tubulaire, laquelle s*abaisse ou remonte au gré d*un anneau , de sorte que \» mouvements de la tige utérine peuvent être arrêtés à quelque point que ron veuille de son él^ vation. Les trous pratiqués dans la boule sont placés à dessein aux distances convenables pour marquer, de Tun à Tautre, des angles de 45 de* grés dans les révolutions de la tige. La partie* intra-utérine de Télévateur est malléable, a6n qu'on puisse à volonté la courber légèrement pour la conformer aux particularités de quelgoe cas spécial. Cette tige ne doit pas avoir phu de 2 poupes de long; elle ne doit jamais atteindre le fond do la matrice. En faisant usage de cette sonde, on a soin de tenir la boule toujours appuyée contre le museau de tanche; si elle s'en séparait d un demi-pouce, on ne réussirait pas à élever le fond de l'utérus, parce que toute la puissance de Tinstrument serait dépensée uni* quement à pousser le museau de tanche en a^ rière et à replier le col sur lui-même. 11 est facile avec cet instrument de juger du degré des adhérences. Il peut en outre servir à diagnostiquer le siège de certaines tumeurs utérines et péri-uté* rines, si Ton combine avec les mouvements qu'il imprime à Tutérus le toucher vaginal ou rectal et la palpation.

Quel que soit le procédé employé, la réduction reste sans avantage, si elle n'est maintenue d*ttB« façon permanente. C'est une nécessité admisepar

tous les praticiens, si contradictoire que paraisscl* traitement mécaniquedesdéviationsavecridéequinerapporte les trouble»

fonctionnels qu'aux seules complications. Pour ceux qui admettent que les déviations simples sont oxt'mptes de manifestations symptomatique?.

Fi g. 13. — Elévateur ntérin

do Simii.

RÉTROVERSION DB L*UTÉRU8. 411

le traitement des formes compliquées par les pessaires s'explique et par un certain degré d'abaissement que présente souvent Tutérus dévié et par la position et la mobilité anormales de Torgane, toutes circonstances qui causent des douleurs et sont la source d'indications secondaires que peuvent seuls remplir les agents de soutien. En outre, on ne peut récuser la leçon de Texpérience. Or, c'est un fait établi que dans une déviation utérine, tandis que la fatigue et les travaux pénibles déterminent ou augmentent les douleurs, le repos au lit les fait cesser momentanément. Lisfranc, pour remédier aux engorgements et aux déviations de la matrice, condamnait ses malades au repos absolu, dont TobseiTance prolongée, par le fait de la chronicité des maladies utérines, était pleine d'inconvénients pour Tétat général. Les pessaires en immobilisant Tutérufl, procurent les avantages que donne le repos prolongé, et en permettant d'alleret de venir, ils n'ont aucun de ses inconvénients. L'immobilité qu'ils maintiennent permet aux lésions utérines de guérir, que ces altérations, intéressant la muqueuse ou le parenchyme, aient préexisté à la lésion mécanique ou l'aient suivie. Il n'est pas nécessaire, en effet, que la déviation soit simple ou ramenée à l'état de simplicité par la guérison des états morbides concomitants pour que le pessaire soit placé ; il suffit que la période d'acuité des lésions du côté de l'utérus et du péritoine soit deflnîti\'ement passée. Aussi les auteurs qui, peu préoccupés de ces lésions, considéraient surtout les déviations au point de vue du déplacement, recommandaient-ils de combattre les états inflammatoires avant de recourir aux agents mécaniques. Alors même que toute phlegmasie du côté de Tutérus, de ses annexes ou du péritoine semble éteinte, il est indispensable que l'application des pessaires soit facile et indolore pour rester inoffensive.

Ces agents d'immobilisation sont passibles de graves reproches, et ils

n'en sont pas moins nécessaires. Lisfranc (!) rapporte divers accidents

déterminés par le séjour trop prolongé des pessaires connus de son

temps : fongosités du col, étranglement de ce dernier, encroûtement

(le l'instrument par des matières calcaires, fistules vésico-vaginales et

recto-vaginales succédant à la pénétration dans la vessie et l'intestin,

écoulements fétides et purulents et même état typhoïde chez certains

siyets. La plupart de ces accidents, qui ont quelquefois nécessité l'in-

tenrention chirurgicale pour extraire le corps étranger, sont bien moins

imputables aux pessaires qu'à leur emploi inintelligent. M. Marion

Sîms (2), de son côté, signale de fâcheux résultats de l'emploi de pes-

(1) Loc. City p. 502.

{%) Loe. cit., p. 317.

432 DES DÉVIATIONS UTÉRINBB.

saires plus modernes, tels que la perforation de la paroi antérieure du vagin par le pessaire à levier de Hodge ; un sillon assez profond pour y coucher le doigt, creusé dans le cul-de-sac postérieur du vagin par le pessaire de Meigs ; la séparation de Turèthre du col de la vessie par celui de Zwang; le passage du disque d'un pessaire à tige vaginale dans la cavité utérine d'où il fallut Textraire au bout de plusieurs jours; une distension si énorme du vagin par le pessaire Gariel trop gonflé, que le vagin semblait occuper presque toute la cavité pelvienne. Ce sont là des faits exceptionnels qui, sans nul doute, auraient pu être prévenus. Les inconvénients ordinaires attachés à l'emploi des pessaires sont les soins de scrupuleuse propreté qu'ils exigent, la nécessité de savoir le? placer convenablement, l'augmentation des sécrétions du col et du vagin, Télargisscment de ce conduit et la diminution des moyens de soutien déjà afTaiblis de l'utérus, conditions qui obligent les femmes ou à renoncer à un pessaire que l'orifice vulvaire, dilaté outre mesure, ne peul garder, ou à en augmenter successivement le volume. Les inconvénients peuvent être plus sérieux. «Nul doute, dit Velpeau (1), que les pessaires, n'occasionnent beaucoup de gêne, d'assez nombreux accidents, que beaucoup de femmes ne soient même dans l'impossibilité absolue de les supporter. La pression qu'ils exercent sur le rectum, sur la vessie, est déjà un obstacle aux fonctions de ces deux viscères. Le col utérin lui-même, irrité par le contact d'un pareil corps, s'engage, s'étrangle dans l'ouverture du pessaire qui, à son tour, finit par excorier, perforer les parois du vagin, si ce n'est de l'intestin ou de la poche urinaire. Plusieurs exemples de cet étranglement ont été publiés. Si Ton emploie le bilboquet, de quelque manière qu'on s'y prenne, il s'incline plus dans un sens que dans l'autre et va, au bout d'un certain temps, déprimer le vagin, plus tôt ou en même temps que le museau de tanche. La gimblettc elle-même se renverse à peu près toujours, soit en avant, soit en amère, et soutient également fort mal le col de la matrice. Quant au pessaire en bondon, l'ouverture de ses deux extrémités, mince, presque tranchante, blesse aussi très-facilement les parties. » Sans parler ici de l'hyperesthésie de la vulve et du vagin, l'agacement produit par le pessaire chez certaines femmes irritables oblige à en discontinuer remploi. Au reste, l'application d'un pessaire n'est pas toigours auss» innocente qu'on est porté à le penser. L'un de nous a vu le séjour d'un pessaire Gariel pendant quelques heures seulement être suivi de douleurs et d'accidents mortels de péritonite. Goupil (2) rapporte que l'iû*

(1) Traité de médecine opéraloirey t. IV, p. 375.

(2) Loc, cit., p. 721.

RÉTROVERSION UTÉRINE. 483

\xoduclion ^*nn pessaire en gomme essayée chez une femme qui présen- \^ un abaissement de 1 utérus et une ancienne pelvi-péritonite, put tepriyauire une recrudescence de cette affection et entraîner la mort. In Qèpil de graves mécomptes et d accidents plus ou moins sérieux, on ne peut q^j^ souscrire à Tapprécialion suivante : « Malgré tout cela, dit M. Suns (i)^ je soutiens et j'emploie journellement les pessaires sous une tonne ou sous une autre, parce que, si je ne le faisais pas, il me faudrait abandonner une multitude de malades, sans faire quoi que ce ftoit pour leur soulagement. Les pessaires sont des maux nécessaires dont nous nous passerions, s'il était possible ; mais, comme il n'en est pas ainsi, ce sera prendre un sage parti que d'y recourir, chaque fois que leur emploi répondra le mieux aux indications que comportera chaque cas individuel. » Après ces considérations sur les inconvénients et les avantages des pessaires en général, ce n'est pas ici le lieu, à propos de la rétroversion, de parler des pessaires en bilboquet, en gimblette et des hystérophores, instruments destinés à l'élévation et à la contention de l'utérus dans les cas de chute. Nous aurons ultérieurement roccasion d'examiner leur mode d'action. En ce qui regarde les déviations utérines, le même pessaire ne répond pas toujours à une indication unique ; il suffit parfois d'en changer les rapports avec les parties pour qu'un résultat contraire soit amené. Ainsi les pessaires globuleux applicables aux prolapsus, s'ils sont portés dans le sinus vaginal antérienr, s'opposent à l'anté version, et placés dans le sinus postérieur ou dans le rectum, préviennent le retour de la rétroversion, en occupant la place que le corps de l'utérus remplirait en s'inclinant en arrière. L'inconvénient spécial à ce pessaire, c'est qu'il n'agit qu'autant qu'il est trè»-distendu ou maintenu par une ceinture périnéale qui l'empêche de s'échapper du vagin. Une distension trop grande cause de la douleur; est-elle trop faible, le pessaire se déplace dans le vagin, d'un côté à l'autre.

Certains pessaires remédient à ces inconvénients, sans avoir celui de presser surTextrémité inférieure du museau de tanche ou de maintenir l'utérus dans une immobilité presque absolue par l'introduction d'une tige dans la cavité. Simpson, Priestlcy, Hodge ont imaginé des pessaires légers de métal ou ^*^* **• "" p®*"'** trianguUirc

. do SimpsoD et PriMtley.

de gutta-percha, en triangles à angles arrondis, en anneaux, et dont Tidôc repose sur ce fait, que \o déplacement (1) £oc. dL, p. 818.

DEMARQUAY ET SAINT- VEî.. 28

484 DES DÉVUTIONS UTÉRINBS.

peut être corrigé en soutenant suffisamment les parois vaginales poar les empêcher de céder. Les chirurgiens américains ont apporté de nom* breuses modifications dans la construction de ces instruments. Ces perfectionnements variés et successifs sont une preuve de plus que le pessaire n*est jamais qu'un à peu près. Le pessaire de Hodge a la forme delà lettre U, avec les deux branches parallèles courbées sur leur plat, pour s'adapter à la courbure du vagin ; une barre transversale reliant les deux branches est glissée derrière le col, lorsque Tutérus est replacé. La partie convexe des branches repose sur la paroi postérieure du vagin; la partie ouverte est tournée dans la direction de la symphyse pubienne et les branches s'appuient par leurs extrémités, antérieurement, une de chaque côté du col de la vessie. Le pessaire d'Albert Smith est une modification du précédent ; il est plus long, moins large et anguleux à son extrémité pubienne. T<andis que l'instrument de Hodge appuie contre les bratiches du pubis, il se place entre elles par son extrémité. Sans une aire assez grande pour résister à la pression utérine, l'instrument est déplacé ; si son ampleur lui permet de résister, la pression trop forte occasionne de la douleur et une ulcération. C'est pour obvier à ces désavantages rencontrés dans un certain nombre de cas, que le docteur Gaillard*Thomas (t) a imaginé un pessaire construit d'après les données suivantes : l'extrémité supérieure ou utérine est arrondie pour prévenir la coupure du vagin par le fait de la pression ; l'extrémité pubienne embrasse les branches du pubis de façon à reposer sur elles, rextrémité des branches du pessaire s'élevant sur le pubis au niveau du bord du bassin ; les branches pubiennes servent d'appui et celles de l'instniment traversent le bassin comme un pont, d'où il résulte que nulle pression ne s'exerce sur la paroi inférieure du vagin, puisque c'est par sa position et non par son volume que Tinstrument se maintient. Quelle que soit la pression, lurèthre ne la subit jamais, et en cas de gêne, la maladeretire aisément l'instrument. M. Gaillard- Thomas a eu d'excellents résultats de l'emploi de ce pessaire dans la rétroversion.

Si le principe est le môme que celui du pessaire de Hodge, rinstrament de Meigs diffère de celui-ci par bien des points. Ce n'est plus un parallélogramme courbe, mais un simple anneau qui distend aussi le vagin dans une direction antéro-postérieure, en prenant pour poio^ d'appui le cul -de-sac postérieur et la face interne de la sympby* pubienne. Ce pessaire-anneau est fait avec un ressort de montre reC^^' vert de gutta-percha ; c'est un cercle dont le diamètre varie de ^ ^

(1) Practical Treatisê ofthe Diseases of Wornen, p. 378. Iii-S», Philadelphia,

RÉTROVERSION UTÉRINE.

3 pouces. Rien de si aisé que son introduction, si Ton comprime ses côtés. Dès qu'il a franchi Tarcade pubienne, son ovale revient à peu près à sa forme circulaire. M. Sims (1) donne, au sujet des pessaires de Hodge et de Meigs, quelques conseils intéressants, utiles à suivre et s*appliquant en partie à des pessaires d'un autre genre, a Quand même, dit-il, nous nous croyons sûrs de la forme de Tinstrument applicable au cas que nous avons à traiter, il est difficile de se faire une idée juste de la grandeur du vagin, et je dois dire qu'ils sont généralement plutôt trop grands que trop petits. Quand on a réussi à en choisir un qui soit bien approprié, il ne faut jamais renvoyer la malade avant qu'elle ait appris à le retirer et à le remettre avec une grande facilité. Un pessaire doit se porter comme des lunettes, c'est-à-dire seulement quand on est éveillé. Aussi faut-il, règle générale, Tôtor la nuit et le remettre le matin. Si toutes les malheureuses qui sont obligées de se servir d'un tel soutien avaient appris à comprendre les principes de son action, à le retirer et à le replacer tous les jours ou tous les deux jours, il n'y aurait à redouter aucun des accidents qui portent atteinte à la réputation d'utilité de ces instruments. Mais la plus grande maladresse qu'on puisse faire est de prendre un modèle et de l'appliquer universellement. » M. Sims se sert du parallélogramme sigmoîde de Hodge, en étain adouci par l'addition d'une petite quantité de plomb. Lorsque, grâce à sa malléabilité, l'instrument a pu être façonné de manière à soutenir l'utérus dans sa position normale sans qu'il exerce de pression fâcheuse sur les parois vaginales, le modèle est remis au fabricant, qui en fait un double en argent ou en aluminium.

En ce qui concerne la stérilité liée au déplacement, tout pessaire construit sur le modèle des instruments de Miegs et de Hodge pourra être utilisé au point de vue du traitement. Il n'est pas impossible que la matrice anté ou rétroversée soit fécondée; mais il est évident que si elle est ramenée à sa situation normale, l'imprégnation aura plus de chances

Fi g, 16, — Pince porte-peMaire de Sims.

(i) Loe. di., p. 318.

tte DES DÂVUTIONS UTÉRINES,

de se produire. Pour favoriser la fécondation ii faut donc que la rectitude de l'utérus soit maintenue pendant le coït par le pessaire laissé à demeure. M. Sims cite des exemples où cette circonstance a passé inaperçue pour le mari et oii la fécondation a eu lieu. Dans le cas de rétroversion, déviation qui prédispose aux avortementâ successifs, Q est utile de conserver le'pessaire pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse, jusqu'à ce que l'ntérus ait pris assez de développement pour s'élever au-dessus du bord du bassin. Il est des cas où la rétroversion ne se reproduit plus après l' accouchement, lorsque l'utérus revient h ses dimensions premières. La grossesse peut donc guérir une rétroversion à la suite des modifications de nutrition qu'elle amène dans le tissu de l'organe.

Il serait trop long d'énumérer ici les modifications de l'instrument de Hodge, de décrire le pessaire de Cutter et la modification de Gaillard- Ttiomas pour lui permettre de supporter la plus grande pression possible de l'utérus renversé sans ulcérer les tissus; de parler ici du pessaire de Scattergood, d'un prix trop élevé et dont les ressorts, contenus dans le* branches, ne conservent pas longtemps leur puissance, et de montrer les inconvénients du pessaire d'Hervitt, qui ne reste en place que si le poids à supporter est léger, qui cède sous un poids plus fort et, appuyant alors sur les parties molles qui recouvrent la symphyse, y produit une section. Nous ne parlerons pas non plus des pessaires en entonnoir écbancré en avant pour la rétroversion, des pessaires à air à plan incliné ou à bords inégalement élevés en avant et en arrière, modifications de

d'Harvoi de Cbégoin.

forme des pessaires globuleux destinées à les rendre plus bombés " côté où ils doivent exercer une pression à un niveau plus élevé dans -^ cul-de-sac vaginal, pour empêcher le fond de l'utérus de s'y port^*" L'inégahté des bords de ces pessaires ne suQlt pas pour prévenir

RÉTROVERSION UTÉRINE. 487

rétroversion. Nous attachons une autre importance aux pessaires en peDe ou en raquette de M. Hervez de Ghégoin, dont le prolongement évasé doit assurer en même temps la position du col et le redressement du fond de la matrice. Le pessaire en pelle immobilise convenablement Tutérus et le maintient assez élevé. Son application doit être précédée pendant un certain nombre de jours par celle d'un pessaire de corne, à tige plus longue. Ce pessaire provisoire sert à ramener le fond delutôrus dans sa position normale et à refaire, si Ton peut ainsi dire, la paroi postérieure du vapin. Aussi doit-on avoir soin de tendre, lorsqu'il se relâche, le lien qui de l'extrémité du pessaire va se fixer à un bandage de corps et qui a pour but de maintenir Imstrument en position. Le pessaire définitif approprié à la largeur de la cavité vaginale, suivant les cas particuliers, est ensuite mis en place. Les malades le retirent et le remettent avec une grande facilité. « Je prends, dit M. Hervez de Ghégoin (1), dans les déviations de la matrice, Tétat pathologique de cet organe en grande considération, et j'ai tellement à cœur qu'il n*en reste aucune trace douloureuse surtout, que j'ai formulé Topportunité des pessaires en disant que non-seulement ils ne devaient causer aucune douleur, mais que les malades ne devraient pas même en avoir la conscience; et ces expressions sont si justes, que les femmes qui les portent avec succès s'assurent de temps en temps avec le doigt si elles ne l'ont pas perdu, tant il est vrai que la présence du pessaire n'entr^ne qu'une condition d'indifTérence , signe certain de leur innocuité. »

C'est du pessaire de M. Hervez de Ghégoin que nous nous sommes presque exclusivement servis contre la rétroversion utérine à la Maison municipale de santé et dans la clientèle de la ville. Il ne nous a jamais occasionné de mécomptes, et nous pourrions, à l'appui de ses avantages; présenter de nombreuses observations. La plupart des pessaires dont nous avons parlé supposent l'intégrité et la résistance du périnée, sur lequel ils doivent prendre leur point d'appui. La dilatation trop grande de l'orifice vulvaire et la déchirure du périnée dans une certaine étendue s'opposent à une contention suffisante par le pessaire exposé à être expulsé à la suite d'un mouvement brusque ou d'un effort. On peut remédier à cet inconvénit^nt par le pessaire en bilboquet dont la tige est maintenue par un bandage en T ; mais les frottements et l'irritation exercés sur la vulve obligent souvent à renoncer à son emploi. Lorsque la paroi vaginale postérieure n'est plus soutenue, par suite de la déchi-

(1) DiMCussiwï mr ks déptacmients d$ la matrice, in BuU, d» VAcad. d$ médec-i t. IX, 1853-54.

rure du périnée, l'opération de la périnéoraphie peut être d'une réelle utilité. Nous reviendrons sur cette opération à propos de rabaiasemen^^ de Tutérus consécutif à la rupture du périnée dans raccouchemcnt.

11 est des malades qui ne peuvent supporter aucun pessaire, si soupl et léger qu'il soit. Il existe chez elles de l'hypercsthésie ou une délica tessc d'organisation du vagin qui rendent intolérable le contact de iou corps dur. Chez d'autres, c'est un état inflammatoire de Tutérus ou annexes qui contre-indiquent l'emploi des moyens mécaniques intravagi naux. La ceinture hypogastrique, trop vantée et trop décriée, peut ren dre dans ces conditions et dans quelques autres des services, qui son au moins exempts d'inconvénients sérieux. Elle ne diminue pas la pression supportée par l'utérus en soulevant les intestins. M. Barnier (i) a démontré par ses expériences qu'elle n'agit qu'en diminuant la capacité de la cavité abdominale et en même temps la mobilité des organes qu'elle contient; qu'au lieu d'alléger le poids supporté par l'utérus, elle tend à abaisser cet organe en diminuant sa mobilité. Si la ceinture, débarrassée même de ses plaques, qui n'ont pas d'action réelle sur Tutérus, donne de bons résultats, en soulageant les malades dans la plupart des déviations, elle ne semble pas devoir être favorable dans la rétroversion, où, en vertu do son mode d'action, elle fait peser le paquet intestinal sur le corps de l'utérus dont l'inclinaison en arrière et rabaissement tendent ainsi à s'exagérer.

ARTICLE IV

DES ANTÉFLEXIONS £T DES RÉTBOFLEXIONS UTERINES.

Comme les symptômes subjectifs de ces deux sortes de déviations ont été précédemment discutés, il reste à exposer les signes physiques qui les caractérisent individuellement et les distinguent l'une de l'autre. Ces caractères frappent par leur opposition même. Pour plus de clarté, il est nécessaire de revenir sur les conditions anatomiques dilTérentes qu'oflïcnt les flexions antérieure et postérieure. «Le siège de la flexion est variable, dit M. Courty (2). Le plus souvent il est à l'isthme, c'està-dire à l'union du corps et du col. L'utérus fléchi ressemble alors aux cornues dus chimistes. La raison pour laquelle la flexion se fait le plus souvent sur ce point se trouverait, d'après Virchow, dans les adhérences du col à la vessie. D'après mes recherches, il faut y ajouter une raison

(1) Thèse inaugurale, Paris, 1855.

(2) Loc, ct7., p. 889.

ANTÉFLEXIONS ET RÉTROFLEXIONS UTÉRINES. 489

plus puissante : le défaut relatif de résistance de tissu dans ce point de jonction de deux organes différents (corps et col) réunis en un seul (utérus). » La flexion utérine ne signifie pas toujours la courbure du corps sur le col. Les flexions sont de diverses sortes relativement au segment qui se fléchit. Le corps peut garder à peu près sa position normale, tandis que le col forme avec lui un angle ouvert en avant, c*est Tantéflexion, ou ouvert en arrière, c'est la rétroflexion. Dans des cas plus rares, le corps conserve sa position normale et c*est le col qui se fléchit en avant ou en arrière ou même la flexion porte à la fois sur le col et sur le corps. Dans ces cas, qu'on peut considérer comme des vices de conformation et qu'aucun symptôme subjectif ne révèle, la flexion donne à Tutérus la forme d'un fer à cheval, le fond et le museau do tanche étant dirigés du même côté, ou bien la flexion se produit en sens inverse, le corps se courbant en avant, par exemple, et le col en arrière, de sorte que le fond et le museau de tanche regardent vers deux points opposés, et que Tutérus, pris en totalité, afl^ecte la forme d'une S. Cette dernière forme, ainsi que la courbure en fer à cheval, sont d*ailleurs des flexions très-exceptionnellement rencontrées. L'antéflexion, qui semble n'être souvent que la persistance d'une disposition ou l'exagération do Tantécourbure normale de l'utérus, est la plus fréquente des flexions et celle qu'on observe presque exclusivement dans, le jeune âge. Bien que la rétroflexion se rencontre chez la jeune fille et la femme nullipare, elle est surtout fréquente chez la femme multipare et dans la vieillesse; elle est autrement grave que la flexion antérieure et peut être portée au point que le fond descende dans le cul-de-sac ntéro-rectal, au-dessous du niveau du museau de tanche dans le vagin. Dans Vantéflexion, le col est ordinairement petit et un peu plus long que chez les femmes dont la matrice est presque rcctilignc. En suivant la face antérieure du col, le doigt sent dans le cul-de-sac antérieur une tumeur iarrondie, marquée d'un sillon correspondant au point où elle se joint au col. Rarement le doigt, porté dans le cul-de-sac postérieur ou dans le rectum, arrive à pouvoir explorer la face postérieure de Ftttérus au-dessus de l'angle de flexion. Le plus souvent on ne trouve pas le corps de la matrice et Ton constate la souplesse de ce cul-dc-sac. En combinant le toucher et le palper, on peut arriver, quoique trèsdifficilement, chez les femmes dont les parois du vagin et celles de l'abdomen sont fermes et résistantes, à saisir le fond de rulérus et a délimiter son volume. Par le toucher on reconnaît encore si la flexion est simple, auquel cas le col conserve sa direction et le corps s(^ coude angulairement sur lui, ou si la flexion s'accompagne d'antéversion, circon-

^^g DBS DÉVIATIONS UTÉRINES.

Btance assez fréquente et dans laquelle le col est porté en arrière et le corps est fonement incliné en avant. L'antéflexion se complique-t-elle de rétroversion, le col est portf en avant, tandis que le corpî, bien que fléchi , conserve i peu près sa position normale.

Le toucher peut aussi renseigner sur un point importani, l'existence d'une ancienne pelvi-péritonile et des adhérences qui lui succèdent.

Lorsque l'antéflexion offre cette complication, le doigt retrouve d'abord les signes physiques caractéristiques :

une concavité sur la face antérieure du col terminée bnisquementpar un sillon au-dessus duquel se trouve un globe plus large que le col, sur la face postérieure d« celui-d une convexité, et dans le culde-sac vaginal postérieur, on défaut de résistance. En outre, « le doigt, observe M. Paul Picard (1), sent alors des tractus fibreux plus ou moins nets, surtout des indurations dans les culs -de-sac latéraux. La tumeur formée par l'utérus n'est plus aussi régulière, les mouvements qu'on lui imprime sont très-limiUs ou nuls; toutefois, en pressant fortement, on peut toujours soulever en masse l'utérus ainsi fixé. Quand la pelvi-péritouite a envahi toas les culs-de-sac, on trouve l'utérus fixé, immobile, comme enclavé, et il es' fort difficile, le plus souvent impossible, avec le toucher vaginal seul, de découvrir la position du corps. » Un des culs-de-sac latéraux peut être profond et souple, tandis que l'autre est déprimé, dur et résistant, conditions dont on s'assure en suivant les bords du col avec le ilDisVi dont la pression dans le cul-de-sac résistant détermine des donleu^ qui s'irradient à des points plus ou moins éloignés. Ces mêmes doule*''* sont provoquées lorsqu'on essaye de repousser le col dans certai»** directions, tandis qu'il cède suivant d'autres sans qu'aucune sensibi^-^

el IJiig*s.

[1) Du infltxùm de l'uUnu é Ntat d« vacuiU, p. 96. Paris, igea.

ANTÉFLEXIONS ET RÉTROFLEXIONS UTÉRINES. 441

soit accusée. En général, le col est mobile, même dans certains cas où le corps utérin est fixé. En appuyant sur le col, on fait basculer Tutérus, dont le corps s'abaisse dans le cul-de-sac antérieur. La facilité avec laquelle le col est reporté en arrière dans la plupart, des cas s'observe surtout lorsqu'on enfonce bruscjuement le spéculum. Le col peut alors être refoulé dans la concavité du sacrum. Cette mobilité est naturellement plus limitée si les culs-de-sac sont étroits et si le col, au lieu d'être mince et allongé, est volumineux et congestionné.

L'emploi du spéculum, sans aucune importance pour le diagnostic de Tantéflexion, ne peut servir qu'à renseigner sur la métrite parenchymateuse ou catarrhale dont le corps et le col peuvent être atteints. Le spéculum bivalve, dont on doit se servir parce qu'il ne défo^e pas le col et permet d'explorer complètement les culs-de-sac, est d'une application assez difficile dans les anté et les rétroflexions; aussi doit-on, préalablement à son introduction, constater, par le toucher, la situation de l'orifice du col. Cette constatation est encore plus indispensable pour le cathétérisme de l'utérus, souvent fort difficile, et qui ne peut se pratiquer, lorsque la flexion est très-prononcée, qu'à la condition de redresser l'incurvation de l'organe. L'introduction de l'hystéromètre, analogue au cathétérisme dans l'anté version, exige encore plus de mesure et de précautions. Aussi, en considération de ses graves inconvénients, en présence surtout d'une lésion sans gravité d'ordinaire, l'emploi de l'hystéromètre doit-il être limité aux seuls cas où le diagnostic de Tantéflexion et de ses complications utérines et péri-utérines présenterait des obscurités. «Ce moyen de diagnostic, disait Goupil (I), quelque commode qu'il soit, n'est pas d'ailleurs absolument nécessaire, puisque par le toucher on peut parfaitement, avec du soin et de l'attention, arrivera reconnaître la position et la forme de Tutérus. »

Dans la rétroflexion, lorsqu'on pratique le toucher, la malade étant dans le décubitus dorsal, on sent, en suivant la paroi antérieure du col, c]ne le doigt est bientôt arrêté par le cul-de-sac antérieur peu profond, 90uple et libre, ce que démontre aussi le palper abdominal combiné au t.oucher; tandis qu'en suivant la paroi postérieure, on sent une tumeur globuleuse courbée à angle sur le col auquel elle est unie par un sillon, CDU plutôt par une surface concave assez brève. En combinant le palper «abdominal on s'assure que cette tumeur est bien le fond de la matrice, c^ar par la pression de la paroi abdominale on peut arriver à sentir la antérieure du col, mais non la continuité du corps et du col. Par

(1) Loe, cU., p. 556.

(tl • DES DÉ\7AT10N8 UTÉBINBB.

cet examen combiné, l'étal morbide des ligamenlâ larges, resisleon d'une tumeur dans les culs-de-sac pourront être révélés. L'exploretîoB sera facilitée si les Jambes de la femme sont fortement Réchies, les liions ramenés prits des fesses et le siège relevé. Le doigt, en aaivaii le bord de l'utérus depoîi le museau de tanche jusqu'au fond de l'oi^uti, s'assurera, en rencontrant l'incurvation en a^ riëre, au nivean de lalnmeur globuleuse, que cet arc se continue avec le col et le corps utérins, et que dès iora la tumenresl bien l'ulénis lui-même et non une production mo^ bide utérine ou péri-ntérine. Le toucher, pratiqué, la femme étanl debon t,n'altère pas cet indications prinùpales; tout au plus constate-tK>n un léger abaissement de l'iitérus et un mouvement de bascule qui porte le col un peu en arrière et le corps un peu plus en avant, sans que la rétroQexion soit modifiée. Le toucher rectal, la femme étant couchée, donne des renseignemeatt autrement importants que ceux qu'il fournit dans l'aatéflexion. Le doigt reconnaît toute la face postérienrc de l'utérus; il peut la parcouiiret la soulever ; et en combinant le toucher vaginal, on constate les détaib de la position vie ion se de l'utérus.

Le col mobile, le plus souvent porté en haut et en avant, vient quelquefois s'arc-boutcr derrière les pubis. « L'état du rectum, dit M. P*»! Picard (1), influe beaucoup sur la forme de l'utérus : lorsque le reet>ui> est anormalement rempli de fécès, il y a três-peu d'espace entre le col et la tumeur utérine qui remplit le cul-de-sac postérieur. Cette distues est beaucoup plus grande dès que l'intestin est vidé. L'utérus est oomme l'élevé par les replis de Douglas. Comme sensation, la tumeur ulérise semble beaucoup plus volumineuse en arrière qu'en avant. Gela tie»'

ANTÉFLEXI0N8 ET RÉTR0FLEXI0N8 UTÉRINES. 448

. peut-être au plus de largeur du cul-de-sac utéro-rectal. Gela vient peutêtre aussi de ce que les rétroflexions sont beaucoup plus fréquentes après des grossesses qui augmentent le volume de Tutérus, après les modifications des parois utérines, qui en augmentent l'épaisseur. » La précision à laquelle peut arriver le diagnostic par la combinaison du toucher vaginal et rectal et de la palpation abdominale permet de se dispenser, dans la plupart des cas, du cathétérisme de l'utérus, sur les inconvénients duquel il est inutile de revenir. L'hystéromètre n'en doit pas moins être réservé à Télucidation des conditions douteuses que la rétroversion peut offrir.

L'introduction de Tinstrument est plus aisée que dans Tantéflcxion, parce que, Tutérus étant plus volumineux, Taxe, au lieu d'être coupé angulairoment, est plutôt recourbé ; aussi, par le fait seul de son introduction, rhystéromètre diminue-tril un peu la flexion. Sa concavité doit être tournée en arrière et en bas et son manche porté fortement en haut. En dépit de cette précaution, la sonde n'en éprouve pas moins quelque difficulté à franchir Torifice cervico-utérin. Un bon précepte, ainsi que le remarque M. Paul Picard, est de ne plus presser sur la sonde dès qu'elle a pénétré de 2 à 3 centimètres dans le col ; de soulever doucement la tumeur utérine, soit en avant, soit en arrière, avec les doigts introduits dans le vagin, au moment où Toriflce interne va être franchi. Le cathétérisme peut être impossible dans certaines rétroflexions anciennes, compliquées d'adhérences. L'hystéromètre ne fournit pas seulement des résultats positifs relativement à l'état de simplicité ou de complication de la flexion, à l'existence et au degré de résistance des adhérences péritonéales, à la présence de tumeurs utérines et périulérines et à la distension de la cavité utérine : distension indiquant d ordinaire une endométrite; il renseigne sur un point anatomique intéressant, en permettant de rapporter, d'après la mensuration dn Gol, le rapprochement du museau de tanche de Toriflce vulvaire à un abaissement de l'utérus ou à un allongement hypertrophique de son col. Si dans un certain nombre de cas de rétroflexions la station debout amène un abaissement assez prononcé de l'utérus, il est d'autres cas où l'abaissement n'est qu'apparent et où la rétroilexion s'accompagne d'un allongement de la portion sous-vaginalc ou de la portion sus-vaginale du col. La mensuration des culs-de-sac, en constatant un excès de longueur à partir de l'oriflce vulvaire, montre €5ncore que la portion sous-vaginalc du col est plus longue qu'à l'élal ïionnal. Lorsqu'on introduit le spéculum, on trouve très-rarement le col profondément situé et il faut prendre garde de heurter la tumeur

dans le cul-dc-sac postérieur. Du reste, le spéculum n'a d'utilité qw pour constater l'aspect du col.

ARTICLE V

DE LA LAT£rOVEBSION £T DE LA LATÉROFLEXION DE L*UT£bUS.

Nous comprenons dans un même alinéa, à cause de leur peu d'intérêt pratique, les versions et les flexions latérales de Tutérus, nommées ans» déviations ou courbures latérales. Leur intérêt est presque purement anatomique. Au point de vue du diagnostic, elles ont néanmoins une certaine importance, car elles peuvent être prises, avec de Tinattention, pour des myômes ou pour une tumeur inflammatoire péri-utérine. Il est inutile de revenir ici sur les éléments de ce diagnostic différentiel qui pourra toujours être rectiflé dans les cas difficiles par l'emploi combiné du toucher, du palper et du cathétérisme utérin. C'est surtout des latéro-versions ou flexions qu'on peut dire ce que M. Vemeuil {\) établissait pour les anté et les rétroflexions, qu'elles ne doivent pas dans le plus grand nombre des cas, être considérées comme un état pathologique. Ce sont la plupart du temps des anomalies, reste d*un état congénital. Sur vingt-cinq fœtus féminins mort-nés ou morts dans les quinze premiers jours, Lorain (2) a constaté dix-neuf latéroversions ou flexions, onze à droite, huit à gauche, trois doubles flexions latérales causées par le rectum et l'S iliaque, deux rétroflexions et un seul uléros droit. En même temps que ces latéroversions existaient six antéflexions. Chez tous ces enfants on constatait la diminution de longueur du ligament rond et du ligament ovarien correspondant au côté de l'inclinaison utérine, raccourcissement qui semble être le résultat et non la cause de la situation de l'utérus. Cette brièveté pourra empêcher celui-ci de prendre plus tard sa position et sa direction normales, mais à la naissance la cause des inclinaisons et des flexions latérales de la matrice paraît être, d'après les recherches nécroscopiques de Lorain, la position du rectum et celle de l'S iliaque distendus parle méconium. A mesure que lafemnie grandit, et que le système utérin acquiert son développement complet, les latéroversions et surtout les latéroflexions diminuent de nombre, ce que démontrent les autopsies. « Les résultats nécroscopiques, dit Goupil (3), démontrent que les latéroversions et les latéroflexions, très-tré-

(1) Rapport à la Société de chirurgie sur la thèse de M. Boullard. •

(2) Bemutz et Goupil, loc. cit., p. 56. (3} Loc, et/., p. 539

LATÉROVERSION ET LATÉROFLEXION UTÉRINES. 445

quentes chez les tetus et dans la première enfance, diminuent dans la seconde enfance par le fait du développement de Tappareil génital, et qu^un nombre assez restreint persiste seul après Tépoque du développement complet de Tutérus et rétablissement de la menstruation. »

Les latéroversions et flexions ne sont pas toujours simples ; elles peuvent exister avec une autre déviation, une antéflexion ou une rétroflexion. Leur nombre serait assez restreint après Tépoque de la puberté, s'il ne s'accroissait par le chifTre des versions et des flexions latérales eonsécutives à des pelvi-péritonites liées à des états pathologiques ou physiologiques de Tutérus, la grossesse, la parturition et leurs accidents. Dans ces latéroversions symptomatiques, il est presque impossible de faire la part qui peut revenir à la lésion congénitale, passant inaperçue jusqu'à ce que Tétat morbide concomitant appelle l'attention sur une lésion utérine et fasse découvrir Tinclinaison latérale. Les courbures latérales et les latéroversions congénitales, tant qu'elles restent simples, D6 donnent lieu à aucune manifestation douloureuse. Les douleurs résultent de la pelvi-péritonite, augmentent avec son plus ou moins d'acuité, disparaissent avec sa guérison et reparaissent si elle se réveille ; le plus souvent même après la guérison, le côté vers lequel s'est fait la version ou la flexion, reste le siège de quelques tiraillements ressentis soit dans l'aine, soit dans la fosse iliaque, dès que la malade a à supporter quelque fatigue. « Ces faits, dit Goupil, m'ont paru très-propres à expliquer la prédominance de la douleur existant dans une seule aine, sur laquelle insistait Yalleix. » En effet, les douleurs occupent, on général, comme la tumeur péri-utérine, le côté vers lequel a lieu la déviation latérale. L'existence plus rare de la pelvi-péritonite du côté opposé à la déviation explique aussi la rareté de la prédominance des douleurs dans la fosse iliaque, vers laquelle ne s'incline ni ne se fléchit l'utérus. U est un certain nombre de femmes qui, après la résolution de la tumeur péri-utérine, peuvent se croire guéries par suite de la disparition de toute douleur, quoique l'utérus soit maintenu dans sa direction vicieuse par des adhérences. Cette indolence n'est pas toujours observée dans les latéroversions consécutives à des tumeurs inflammatoires, I^lvi^éritonites et phlegmons des ligaments larges. Même après la S^érison de ces complications, le toucher peut éveiller de la douleur, oirconstance qui doit rendre réservé dans l'emploi de l'hystéromètre 04>nime moyen de diagnostic.

c Dans la latéroversion, dit Aran (i), le fond de Tutérus est incliné

(IJ Loe.eii., p. 1031.

446 DBS DÉVIATIONS UTÉRINES.

soit à droite, soit à gauche, et par suite le col a épTouvé un déplacement en sens opposé; Tinclinaison peut être portée assez loin pour que Tangle supérieur de Tutérus, correspondant à rinclinaison, soit cd contact avec les parois du bassin, tandis que Tangle opposé occupe, relativement au précédent, une situation élevée au centre de Tabdomen. * Dans la latéroflexion, le toucher, pratiqué comme pour toute autre flexion du corps, constate un sillon plus ou moins profond, et au-dessus, une saillie indiquant la direction du bord latéral et de la face latérale de la matrice. L'hystéromètre ne doit être employé que pour élucider les doutes que le diagnostic différentiel peut offrir. Le redressement de Tutérus est inutile et dangereux, et dans certains cas impossible par le fait des adhérences. Il ne saurait remédier qu'à la latéroversion, le plus souvent indolente et qui n'est pas par elle-même la capse des douleurs accusées. « Ces diverses latéroversions et latéroflexions, observe Goupil (1), ne déterminent aucune souffrance, aucun trouble fonctionnel pendant Tétat de vacuité et doivent être par conséquent regardées comme une simple irrégularité de conformation. On ne peut accorder une plus grande signification aux latéroverisons qui sont produites par une pelvi-péritonite, ou par un phlegmon des ligaments larges. G» déviations symptomatiques, souvent persistantes, n*amènent de troubles fonctionnels que lorsqu'il existe quelque affection inflammatoire, oo congestive, soit de Tutérus, soit de ses annexes ou du péritoine qui les recouvre, et par conséquent ne demandent p&s de traitement spécial. » Si les flexions utérines, quelles qu'elles soient, troublent en général si peu la santé, que certaines femmes en sont affectées sans en souflHr notablement, ces lésions ont une influence fâcheuse sur la fécondité. Elles ne sont cependant pas des causes absolues de stérilité; car on voit des femmes qui ont des flexions devenir enceintes. L'infécondité tient à deux ordres de causes : les états morbides concomitants utérins et péri-utérins et la déviation du conduit cervico-utérin produite par la flexion. Beaucoup de jeunes femmes stériles, d'après Aran, ont des rétroflexions avec ou sans adhérences, avec ou sans abaissement, mais accompagnées de catarrhe utérin. La rétroflexion serait donc une condition fâcheuse, surtout si elle remonte à la vie intra-utérine. Ellelc serait moins si elle est survenue à l'âge adulte et principalement après un accouchement. Il est une disposition qui doit contribuer encore à l« stérilité, c'est lorsqu'à l'inflexion s'ajoute la torsion de l'organe sur Iwmême, comme on Tobserve souvent dans les latérofiexions. Cette torsion

(1) Loc, ciL, p. 551.

LATÉROVERSION ET LATÉROFLBXION UTÉRINES. 447

de Taxe de l'utéms est produite par un mouvement de rotation en sens inverse du col sur le corps ou du corps sur le col. « Cette torsion, dont j*ai vu de nombreux exemples, dit M. Courty (i), que je regarde comme une cause assez commune de stérilité et que j'ai pu guérir, avec la stérilité elle-même, par des dilatations progressives, se reconnaît aisément par les changements de direction en spirale qu'on est obligé d'imprimer au cathéter pour passer de la cavité du col dans celle du corps et franchir Toriflce interne. Elle peut exister seule, mais souvent elle coïncide avec une flexion, surtout en arrière. » Chez les femmes que la flexion utérine n'empêche pas de concevoir, l'avortement n'a pas lieu le plus souvent. L utérus, en se développant, parvient à franchir l'angle sacro-vertébral. « Si, dit Aran (2), la flexion rend difficile la fécondation, peut-elle avoir une influence fâcheuse sur la marche de la grossesse ? Pour moi, cette question n'est pas résolue, et je me garderai bien de conclure, du nombre plus ou moins considérable de fausses couches que les femmes affectées de flexions ont pu avoir dans leur vie, à l'influence fâcheuse des flexions ; car les avortements peuvent bien autant être la cause des flexions que les flexions la cause de l'avortement. » Nous ne . pensons pas que depuis ces lignes la question ait été résolue. D'après le même auteur, la rétroflexion se reproduirait toujours après l'accouchement.

Lès indications du traitement ne sont pas absolument les mêmes pour Tantéflexion et pour la rétroflexion. Tandis que celle-ci s'accompagnt* le plus ordinairement d'abaissement de la matrice, lésion qui doit être combattue, de crainte qu'elle ne finisse par produire la chute de l'organe; celle-là, si elle est peu prononcée, est presque une disposition normale, indolore et inoffensive. Toutes les deux, surtout lorsqu'elles sont accentuées, peuvent être accompagnées d'états morbides utérins et péri-utérins. L'intervention ne doit commencer que lorsque la flexion occasionne des souffrances. C'est contre les états morbides concomitants qu'elle doit être surtout dirigée. Le catarrhe utérin ou la méirite parenchymateuse du col guéris, la pelvi-péritonite laissant après sa résolution des brides qui peuvent même subir, avec le temps, une certaine distension, l'utérus revient à peu près aux conditions supportables d'une flexion simple. Certaines malades, après la guêrison dos complications, ne ressentent plus aucune douleur ni aucune gêne qui les avertisse que la matrice est maintenue par des adhérences dans sa position anormale. 11 n'en est pas toujours ainsi dans les flexions, sur-

(1) Loc. cU,, p. 885.

(t) Loc, cit., p. 1004.

tout les rélroflexions, qui présentent des complications. Celles-ci disparues ou atténuées, il reste des manifestations douloureuses plus oa moins accusées, qu'augmentent les efforts et la fatigue, et qui tiennent ou à un état phlegmasique imparfaitement éteint ou à la flexion ellemême. Il serait superflu de revenir ici sur le traitement des complications, et d'exposer de nouveau, à propos des flexions, les raisons qu ont fait renoncer pour les versions au prétendu traitement radical par le redresseur utérin de Simpson et de Valleix. Une ceinture hypogastrique bien faite est un moyen de contention utile dans Tantéflexion. Elle assure Timmobilité désirable aussi dans la rétroflexion ; mais, par la nature de son action, elle tend, s'il y a un certain degré d'abaissement, à l'exagérer encore. On ne peut espérer la cure radicale des latéroTe> sions et des latéroflexions, parce qu'elles sont dues ou à des dispositions

congénitales ou à des états morbides voisins donnant lieu à des adhérences irrémédiables. Quant à l'emploi des pessaires contre la rétroflexion, nous ne pouvons que nous associer aux idées suivantes exprimées par Huguier (\) : (( Les différents pessaires n'ont presque aucune efficacité contre la rétroflexion, parce que leur action ne peut s'exercer plus haut que l'insertion vaginale postérieure. Ils ne peuvent remonter assez haut pour redresser et maintenir le fond de l'utérus dans sa position normale.* Ge- ^ *^^' **' , pendant, chez les femmes ayant une rétroflexion trèM)ro*

PesMireàair.appli- * ■

cable dans le oas nôncéc ct uu abaissement du fond de Torgane tel que

ro exion. ^^^^ partie est plus basse que le col et vient peser sur

l'extrémité inférieure du rectum, nous avons vu le pessaire de M. Herveï

de Ghégoin suffisamment redresser et reporter en avant la masse utérine

pour faire cesser les accidents. »

(1) Bulletin de VÂcadémie de médecine, 1853*54, t. IX, p. 789.