DÉGÉNÉRESCENCES ET HÉMORRHAGIBS DE L'UTÉRUS

thodes. Partout où l*on peut arriver avec le fil de platine, on peut ao^i placer l'anse d'un petit ou d'un grand écraseur. Dans Tampatation da col de l'utérus en particulier, la manœuvre est facilitée par remploi de récraseur courbe. La chaîne doit être placée avec de grandes précautions, et ce temps de l'opération exige d'autant plus de patience qu'on doit éviter d'abaisser Tutérus, les mouvements de glissement imprimés à cet organe étant de nature à amener des accidents de péritonite. En appliquant la chaîne sur le col, au fond du vagin, on est exposé, si elle glisse pendant la constriction, à ne sectionner qu'une partie de la tumeur, ce qui oblige à détruire ensuite par les caustiques les restes du tissu altéré. Si, pour éviter cet inconvénient, on la place un peu trop haut, on court le risque, ainsi qu'il en existe das observations, de comprendre dans la section une portion du vagin, du péritoine, de la vessie ou du rectum. La grande difficulté, c'est, en opérant la section, de maintenir la chaîne de l'écraseur sur la ligne précise de son application. Cette difficulté est la même avec l'anse galvano-caustique.

En règle générale, le traitement chirurgical n'est applicable qne lorsque le cancer siège au museau de tanche et n'a pas encore dépassé les insertions vaginales. Il est de rares circonstances oii le chirurgien peut néanmoins poursuivre l'altération au-delà de ces limites en utilisant cette disposition anatomique du péritoine qui, après avoir tapissé la paroi antérieure de l'utérus, passe sur la face postérieure de la vessie et se trouve séparé par un espace assez grand du cul-de-sac formé par la muqueuse vaginale. Grâce à cette disposition, toute la lèvre antérieure du col et une portion de la partie antérieure du corpsëeVutéras ont pu être enlevées dans l'observation suivante :

La dame Cl. C..., Agée de trente et un ans, entre le 3 octobre 1874 dans le se^ tice de M. Demarquay.

La santé de cette dame avait été satisfaisante jusqu*à l'âge de dix-huit ans, où il y eut un peu de chlore-anémie. Mariée K cette époque, sa santé resta bonne jusqu'en 1867. Elle fut alors atteinte de douleurs vagues et d'accès d'oppression qui nécessitèrent Tintorvention d'un médecin. La dyspnée et les palpitations disparurent au bout de huit mois, après un traitement énergique et suivi. Le début de la maladie actuelle remonte au mois d'octobre i87i ; elle l'attribue à une frayeur. Quoi qu'il en soit, elle Fut prise de palpitations, et bientôt survinrent des pertes, blanches d'abord, puis rouges ou plutôt rousses, exbalant une odeur infecte. Elle consulta le médecin de sa localité, qui lui prescrivit des injections de feuilles de noyer. Le mal persistant, elle alla consulter à Amiens un pharmacien qui avait la r^utation de guérir toutes les maladies utérines. Elle suivit pendant deux mois le traitement de celui-ci sans obtenir le moindre résultat. C'est alors qu'elle se décida à entrer à U Maison de santé.

Elle est examinée le lendemain de son arrivée. On constate, par le toucher vaginal, à la place du col utérin, une grosse masse de forme globuleuse, résistante, à travers laquelle il est relativement facile de sentir ToriGce du col. Cette masse se trouve surtout constituée par la lèvre antérieure du col ; la lèvre postérieure est moins volumineuse. La malade est profondement anémique; elle a une teinte cireuse marquée. Les pertes sout fréquentes et augmentent la faiblesse.

M. Demarquay conseille Tablation ; l'opération est pratiquée de la manière suivante :

La malade est couchée sur le cAté, et un spéculum américain est placé de façon à éclairer parfaitement le vagin, ce qui est obtenu en le poussant du côté de la fourchette en arrière, tandis qu'un aide fait une traction du côté opposé. Une érigne est implantée dans le col et une sonde de femme est introduite dans la vessie ; puis l'érigne est attirée d'avant en amère, ce qui donne la facilité de disséquer la muqueuse vaginale, de façon à isoler le col de la face postérieure de la vessie ; la dissection est poussée assez loin. Cela fait, on porte sur Tutérus une chaîne d'écraseur et ou peut commencer la diérèse sans crainte d'intéresser la vessie.

En efiPet, la partie malade est bien attirée lorsque l'instrument la presse ; mais la vessie isolée par la dissection préalable de la muqueuse ne suit pas le mouvement d'entraînement qui, sans cette précaution, attirerait cet organe. On met un intervalle de vingt secondes entre l'engrenage de chaque tour, et bientôt on se trouve en possession de la tumeur. Celle-ci, examinée aussitôt, représente une masse bosselée, blanch&tre et très-résistante. L*examen microscopique fait reconnaître un épithélioma. Le col est en partie oblitéré. La tumenr repose sur une portion de tissu sain enlevé en même temps, et dépassant les limites du mal de 2 centimètres en avant et de 3 centimètres en arrière.

Quelques heures après l'opération, la malade est prise d'une hémorrhagie oonsidérahle qui ne peut être arrêtée que par un vigoureux tamponnement avec le pei^ chlorure de fer. Malgré cet accident, la malade l'evient graduellement à la santé.

Le 23 novembre, on pratique le toucher et, h la place du col, le doigt rencontre une surface lisse et molle.

A partir de cette époque, l'améUoration a été continue et h malade est sortie guérie le 13 décembre.

Ou a reçu de ses nouvelles depuis ; l'amélioration, constatée à sa sortie, s*est maintenue et sa santé est des plus satisfaisantes.

Lorsque, par Tablation du museau de tanche, la partie dégénérée n'a pu être enlevée en totalité, ou quand on ne peut plus songer à cette opération parce que la dégénérescence a déjà envahi le corps de rutérus, le chirurgien peut encore enrayer la marche du cancer par la destruction, h Taide des caustiques, des parties altérées. -Cette destruction, aussi complète que le permettra la prudence , arrête les hémorrhagies qui affaiblissent les malades, tarit les écoulements qui les épuisent, empêche la résorption des matières septiques et l'infection

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putride qui en résulte, ralentit ainsi les progrès de la cachexie cancéreuse et permet à Téconomie, alors que les douleurs sont apaisées ou abolies et que le sommeil est revenu, de se relever, sous Tinfluence d'un traitement tonique, jusqu'à donner l'illusion d'une guérison prochaine. Sans doute, les résultats varient suivant le degré plus ou moins avancé du cancer, sa tendance à Tenvahissement et aussi suivant la résistance des sujets. Nous avons des observations où des malades n'ont retiré de ce traitement palliatif qu'un bénéfice faible et passager; d'autres plus nombreuses où, alors même qu'il fallait répéter plusieurs fois la cautérisation, l'amélioration se poursuivait pendant six, huit mois, une année même. Nous nous rappelons une cancéreuse dont le col avait été détruit par les flèches de Ganquoin et que nous dûmes dissuader d'une pensée de mariage qui lui semblait naturelle d'après un état de santé relative persistant depuis près de deux ans. C'est là un fait exceptionnel ; mais dans d'autres cas les résultats s'en rapprochent plus ou moins. Sans doute, le traitement n'est que palliatif; mais n'est-ce rien que de prolonger la vie bien au-delà du terme où finit l'évolution du cancer abandonné à lui-même et d'atténuer les accidents qui causent un lent empoisonnement et une longue torture?

On ne saurait trop énergiquement blâmer l'emploi du fer rouge pour la destruction du tissu utérin envahi par le cancer. Il ne cautérise que la surface du mal ; il expose à des accidents de péritonite et il imprime au cancer une activité plus grande. A moins d'éteindre plusieurs cautères successivement, ce qui serait une grave imprudence, on n'ariive à désorganiser qu'une épaisseur de tissu de quelques millimètres. Le caustique qui remplit le mieux les indications et dont les inconvénients sont presque nuls est le chlorure de zinc ou plus exactement la pâte de Ganquoin. Selon qu'on unit ce sel à deux, trois ou quatre parties de farine, on a la pâte n* 4 , n» 2 et n° 3. On découpe cette pâte desséchée en pointes triangulaires de flèches, assez aiguës et assez raides pour pénétrer dans le tissu de la tumeur. La femme étant couchée en travers du lit, le siège ramené sur le bord et les jambes maintenues dans la flexion, le chirurgien se sert de l'indicateur gauche comme conducteur ou du spéculum au besoin et enfonce de deux à quatre flèches, portées dans le vagin au bout d'une pince, dans le tissu qu'il veut désorganiser. Un ou deux tampons de ouate sont introduits pour empêcher tout contact entre le vagin et le caustique, avant que celui-ci se soit mêlé au tissu altéré. Suivant les circonstances, lorsque les eschares ont été éliminées au bout d'un temps variable, mais qui n'est jamais moindre qu^ de six à huit jours, et que le travail de réparation commence, le cbi'

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rurgien se rend compte, par le toucher, des résultats obtenus et juge de l'opportunité de détruire les parties altérées restantes, soit immédiatement, soit plus tard, par une seconde application du caustique.

Après toute application, la femme doit être tenue vingt-quatre heures au lit. Au bout de sept ou huit heures, elle éprouve des douleurs qui peuvent se prolonger pendant un jour et qu'il est facile de calmer par une injection hypodermique de morphine. Ces douleurs varient d'intensité et de durée, suivant les personnes. Outre cet inconvénient, certaines femmes sont prises de vomissements au bout de quelques heures d'application du caustique. C'est là d'ailleurs un accident sans gravité et rarement observé. Dans les cas où il s'est montré à la Maison de santé, l'analyse n'est jamais parvenue à découvrir le sel de zinc dans les urines. Ces inconvénients disparaissent en comparaison des avantages que présente l'emploi du chlorure de zinc, qui est un caustique plastique, si l'on peut dire ainsi. Une de ses propriétés les plus précieuses, c'est son action hémostatique portée bien au-delà des limites de l'eschare. L'observation suivante, que nous reprenons à la thèse de M. Carrère, met cette propriété en lumière.

M** V..., trente-sept ans, entre à la Maison de santé le 3 noYembre 1873. Elle a eu deux enfants, le dernier il y a dix-sept ans, et depuis elle a eu deux fausses couches. Elle souffre depuis deux mois de douleurs assez vives dans les reins et le basventre. Depuis cinq mois elle avait des pertes blanches assez abondantes, d*abord inodores, mais qui depuis quelques jours sont devenues très-fétides.

Depuis deux mois, pertes de sang fréquentes et assez abondantes pour avoir néces* nté le tamponnement à deux reprises différentes.

Au moment de son entrée, cette malade a des pertes blanches fétides mêlées à du sang et à des grumeaux de chair corrompue. L*appétit est bon ; le faciès n'off^ pas de trace de cachexie.

Par le toucher, on reconnaît que le col présente une masse granuleuse, firiable, molle, se déchirant facilement sous le doigt. La muqueuse vaginale, autour de la base du col, est indurée dans une petite étendue. Applications de flèches de Canqnoin le 7 novembre. Le 17 novembre, application nouvelle de flèches.

Le 25 décembre, les hémorrhagies n'ont pas reparu, à part Tépoque menstruelle, qui n'a rien présenté de particulier. Les pertes blanches mêmes sont beaucoup moins abondantes et moins fétides. Le col est complètement détruit : à sa place on trouve une vaste cavité infundibuli forme, à parois irréguUères et indurées. La malade, se trouvant beaucoup mieux, quitte la Maison de santé.

n serait facile de multiplier les observations où, après deux, trois ou quatre applications de flèches de Canquoin, des hémorrhagies qui menaçaient rapidement la vie ont été arrêtées, où les douleurs ont considé-

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rablement diminué et où, en modifiant les qualités septiques et la quantité des liquides exhalés, la cautérisation a enrayé la cachexie. U est des cas où la cautérisation ne saurait être portée sur toutes les parties qu'elle peut atteindre ; c'est lorsqu'existe une ulcération cancéreuse du corps utérin, ulcération qui n'est séparée du péritoine que par une lamelle de tissu et qu'une application intempestive du caustique convertirait trop rapidement en une perforation redoutable. L'observation suivante de M. le docteur Vœlker est un des nombreux exemples des bons effets du chlorure de zinc, appliqué sous forme de flèches, dans le traitement palliatif du cancer de l'utérus.

M^'D..., trente-neuf ans, chétive et maladive depuis son enfance. Réglée à quinze ans et demi, peu abondamment, mariée en bonne santé, à vingt-trois ans; à vingt-cinq ans, coucbe laborieuse ; pendant les suites de couches grand chagrio, suppression des lochies ; malade pendant trois mois avec douleurs atroces dans le côté droit, puis restée huit mois sans être réglée ; deux ans après a commencé à perdre continuellement en blanc. Lassitude dans les jambes, douleurs dans les reins, mouvement fébrile le soir, migraines et vomissements deux ou trois fois par mois> surtout au moment des règles. Souffrant de plus en plus et voyant que les pertes n'étaient plus toutes blanches, mais bien mélangées de sang, cette dame alla consulter, au mois de juin 1872, M. Ricord, qui lui dit qu'une opération était nécessaire et qu'il lui conseillait de s'adresser à M. Demarquay. M. Vœlker n'a vu cette dame pour la première fois qu'à la fin de mai 1873, c'est-à-dire un an après. A cette époque, la menstruation disparue était remplacée par des pertes sanguines irrégulières comme quantité et comme périodicité. Le sang coulait tous les huit ou quinze jours ou trois semaines : rien n'était fixe. En dehors de ces écoulements, qui ressemblaient à des émissions menstruelles, la malade perdait un peu de sérosité sanguinolente. Au toucher, le col présentait une ulcération irrégulière, mamelonnée, du volume d*un œuf de poule, anfractueuse, saignant au moindre contact et possédant Todeur spécifique du cancer. La fosse iliaque droite était le siège de douleurs sourdes dans toute son étendue ; des hémorrhoîdes siégeaient à l'anus, et dans Tintervalle des hémorrhagies elles donnaient lieu à un écoulement sanguin qui simulait les règles.

Une première cautérisation au chlorure de zinc fut faite par moi, dit M. le docteur Vœlker, le 6 juin 1873; c'était déjà la quinzième; les quatorze premières avaieDt été pratiquées par M. Demarquay, du 1*' juin 1872 au 26 mai 1873. A la suite de cette cautérisation, les douleurs s'amendèrent, l'écoulement sanguin se supprima. Mais bientôt après les mêmes symptômes se reproduisirent et on dut recourir à une nouvelle application de flèches eaustiques de Canquoin, le 3 septembre 1873.

A dater de ce moment, je pratiquai des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. La douleur disparut, la malade put manger et dormir. Le sang avait cessé de couler dans l'intervalle des périodes menstruelles, qui, jusqu'en février 1874t ont paru se régulariser et venir tous les moU, à quelques JQUi*s près.

Aujourd'hui, 5 avril 1874, cette dame, malade depuis de longues années, ne porte aucune trace de douleur sur sa physionomie. Elle mange et dort bien. Elle en est à sa yingt^inquième flèche caustique ; elle se lève quelques heures dans la journée, et quand les douleurs se montrent, elle sait, à Taide de quelques gouttes de solution de morphine, y mettre un terme.

L*hémorrhagie a cessé ; il ne reste qu'un léger écoulement sanieux, assez fétide d'ailleurs, mais au toucher la lésion est considérable. La tumeur a doublé de Yolume ; elle détermine de fréquents besoins d'uriner et d'aller à la garde-robe ; néanmoins ces deux fonctions sont soumises à la volonté. La malade se propose d'aller passer Tété à la campagne.

Cette observation montre qu'il ne faut pas se décourager dans la poursuite du cancer avec le caustique de Ganquoin. « 11 est bien certain, fait remarquer avec raison M. Carrère, que si Ton fût resté simple spectateur des progrès du mal, la malade ne serait plus depuis longtemps déjà. » Des résultats analogues, qu'appuieraient au besoin des séries d'observations, montrent que l'indifférence et l'abstention ne sauraient s'expliquer,;même avec la pensée que le succès obtenu ne doit pas durer.

Lorsque le chirurgien n'a à espérer ni une guérison possible par l'ablation du col, ni un arrêt dans la marche par la cautérisation avec le chlorure de zinc, il n'a plus à opposer aux manifestations du cancer que des moyens purement palliatifs. Son rôle, qui n'est pas sans importance, consiste à soutenir les forces, à combattre les douleurs et à atténuer l'infection dont les malades sont le foyer. Il n'est pas aisé, on le sait, d'alimenter les cancéreux, dont la répugnance, surtout pour la viande, est parfois invincible. Gomme dans toutes les maladies où l'inappétence est prononcée, le praticien ne doit pas dédaigner de descendre a de certains détails culinaires pour varier ou masquer l'alimentation des malades. Le beef-tea offre un jus de viande concentré plus facilement accepté et plus utile que les bouillons et les gelées. Les amers, le vin de quinquina, la potion de Todd, seront au besoin associés au régime prescrit, régime d'autant moins suivi et supporté que les opiacés, dont l'emploi est commandé par la douleur, influent d'une façon fâcheuse sur les voies digestives. Les vomissements répétés sont difficilement combattus par l'ingestion de la glace, l'eau de Seltz, la potion de Rivière. A la constipation habituelle succède quelquefois de la diarrhée, nouvelle cause d'affaiblissement. A la première, on oppose des laxatifs, les pilules de podophyllin; à la seconde, le sous-nitrate de bismuth et l'opium, qui augmente encore l'anorexie. Ge médicament et ses dérivés sont administrés à doses croissantes d'ordinaire contre les mcmifestations douloureuses du cancer. Le chloral associé à la morphine (i à2 grammes