DÉGÉNÉRESCENCES ET HÉMORRHÂGIBS DE L*UTÉRUS

cancer de Testomac. Son père arrive jusqu'à quatre-vingts ans, sans aucune manifestation diathésique, lorsque M. Ricord, consulté par hasard pour un bouton que présente le tragus, reconnaît un carcinome. Ce malade, qui fut vu aussi par Velpeau, succomba aux progrès de la tumeur, dont la marche fut rapidement envahissante. Ainsi, voici d'abord un cancer qui se déclare chez un sujet atteint d'une autre afTection dialhésique, la syphilis. Voilà ensuite trois localisations différentes d'une même diathèse, semblant prouver que les formes diverses ne sont que les variétés d'une espèce morbide, le cancer, et venant à l'appui de l'opinion de M. Paget, qui admet que le cancer se transmet héréditairement sous forme d'épithéliôme, et réciproquement, et qui en conclut que la tumeur épithéliale n'est qu'une variété du cancer. Quelle que soit la valeur de cette opinion, que les deux manifestations morbides soient identiques ou n'aient qu'une connexion héréditaire ou peuvent, suivant une formule plus vague, se transformer en se transmettant par voie d'hérédité, le fait le plus important de l'observation, c'est la manifestation diathésique k un âge qu'on aurait pu croire couvert par la prescription, pour employer un terme de droit. Il résulte de ce fait que lorsque l'affection cancéreuse saute une génération, l'immunité peut être plus apparente que réelle. Pour que la filiation n'eût pas d'interruption, il eût suffi peut-être que le sujet indemne vécût plus longtemps.

Déjà la symptomatologie du cancer de l'utérus renferme implicitement la marche, la durée et la terminaison de cette affection. Il suffit, pour compléter le sujet, d'ajouter quelques particularités concernant les modes de terminaison à l'évolution brièvement rappelée. Lorsque le cancer se manifeste à l'utérus, il progresse fatalement jusqu'au dénoûment, envahissant les organes et les tissus circa-utérins, les ganglions lymphatiques en communication avec les parties altérées, amenant l'infection dont la conséquence est la production de tumeurs secondaires dans des organes éloignés et produisant la cachexie cancéreuse qui n'est que l'expression phénoménale ultime et complète de tous les troubles fonctionnels de l'économie. Mais du début au terme fatal, des différences peuvent s'accuser dans la marche des accidents. Une particularité importante, c'est la manière insidieuse dont le cancer utérin débute et se développe. Lorsque quelque symptôme porte à pratiquer l'examen, on rencontre des altérations locales étendues qu'aucune modification dans les apparences de la santé n'avait pu faire soupçonner. A côté de cette marche latente, il y a la marche aiguë. « Une autre variété, dit M. C. West (i), c'est le cancer aigu; je le crois très-rare.

(l) Loc, CI/., p. 439.

Il est accompagné, dans toutes ses périodes, d'un mouvement fébrile et de phénomènes sténiques, qui le feraient prendre, par un observateur superficiel, pour une maladie inflammatoire. C'est une forme que je n'ai observée que chez de jeunes personnes, peu de temps après la délivrance ou une fausse couche, w

La durée du cancer utérin peut donc varier beaucoup. Elle serait de seize mois et une fraction, d'après la moyenne de trente-neuf cas cités par Lebert (<). Ce résultat est, à peu de chose près, le même que celui de M. West (2), établid'aprèsleschiffres suivants; dans 22 cas, la durée était :

De 4 mois dans 1 cas

De 5 mois dans 3 cas

De 6 mois dans 1 cas

De 9 mois dans 1 cas

De 12 mois. dans 3 cas

Exactement de 1 année dans 2 cas

De 13 moip dans 1 cas

De 1 à 2 ans dans 5 cas

De 2 à 2 ans 1/2 dans 2 cas

De 2 ans 1/2 à 3 ans dans 1 cas

Exactement de 3 1/4 dans 1 cas

De 5 ans c'est douteux 1 cas

Durée moyenne, 17,3 mois 22 cas.

Cette durée moyenne, observe l'auteur, est plus courte que celle du cancer des autres organes, évaluée par Lebert à dix- huit mois. Ainsi le cancer marche plus lentement dans le sein, le testicule, l'œil, les os, les lymphatiques, le canal intestinal. Dans le sein et le testicule, où la marche du cancer présente le plus de lenteur, la durée de la malade n'excède pas trois ans et demi. La marche insidieuse et latente du mal, observe M. Courty (3), rend difficile la détermination de sa durée probable, à cause de l'incertitude qui existe sur l'époque précise du début. « J'ai vu très-positivement, ajoute-t-il, des femmes ne succomber aux progrès de leur cancer utérin que plusieurs années, parfois même sept à huit ans après l'époque probable où il avait commencé à se développer. Je regarde donc les résultats de la statistique sur ce point comme de simples approximations. » La cautérisation des parties envahies de Tuténis, à l'aide du chlorure de zinc, peut mettre un temps d'arrêt aux progrès du cancer et, dans certains cas, prolonger la vie bien au-delà de la moyenne précédente.

Quelles que soient sa marche et sa durée, le cancer utérin se termine par la mort. Résultat si général, que les faits exceptionnels de guérison,

(1) Traité dês maladies cancérnues, p. 269. 1851. («) Uc. ai., p. 444.

(3) Loc. cî/., p. 095.

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après ramputation du col pour une tumeur épilhéliale, ne changent presque rien au pronostic. L'affection cancéreuse tend à une destruction incessante, et la réparation, lorsqu'elle se montre, n'est qu'un essai qui ne peut aboutir. Dans les rares circonstances où la cicatrisation s'est opérée plus complètement, par les efforts de la nature ou par les ressources de l'art, la récidive sur place ou dans des organes éloignés, au bout d'un temps variable, vient montrer que l'espérance de la guérison ne peut être qu'une pure illusion. La mort, dans une maladie aussi longue et qui atteint aussi profondément l'économie, survient dans de3 conditions différentes. Comme dans tous les états chroniques où la résistance des sujets est affaiblie, elle peut provenir de maladies intercurrentes. « La mort, dit Aran (i), peut être le résultat de la marche naturelle de la maladie, de l'infection putride le plus souvent, de l'infection cancéreuse dans d'autres cas. Telle n'est pas cependant la cause la plus ordinaire de la mort; c'est à quelque complication qu'elle est due, et de ces complications, les plus importantes sont la péritonite, le psoïlis, la pklegînatia alha dolens et l'hydronéphrose. » Aran aurait dû ajouter la métrorrhagie, dont la répétition peut hâter la terminaison fatale, et l'abondance, la rendre immédiate. La péritonite, souvent légère et adhésive au début, passe inaperçue des malades; mais elle peut prendre le caractère suraigu à la suite d'une ulcération qui ouvre la cavité séreuse et emporter rapidement la malade. L'intensité et la continuité des douleurs, qu'aucun moyen ne parvient à éteindre, contribuent, dans quelques cas, à précipiter le dénoûment, en ne laissant à l'économie épuisée ni repos ni sommeil.

L'hydronéphrose, selon Aran, devient cause de mort par la production de phénomènes convulsifs ou comateux. Ces accidents cérébraux qu'on observe, à une période avancée du cancer utérin, chez certaines malades, ne sont pas symptomatiques d'une lésion de l'encéphale et ne sont pas toujours mortels. « La cause de ces accidents est obscure, remarque M. West (2). La seule explication que j'en connaisse est celle donnée par Aran, qui les rapporte à une hydronéphrose et à l'abolition consécutive des fonctions du rein. On pourrait peut-être objecter à cette théorie la guérison momentanée de ces accidents et la mort des malades par le fait seul des progrès de la maladie cancéreuse. Dans deux cas d'hydronéphrose très-considérable provenant d'une compression des uretères par une matrice cancéreuse, aucun signe de trouble cérébral ne précéda la mort. » Dans deux observations de cancer

(1) Loc, dL, p. 967.

(2) Loc, cU.j p. 436.

de l'utérus avec oblitération des uretères rapportées par M. A. Fournier (I) et par M. Carpentier-Méricourt (2), il n'y eut ni coma, ni convulsions, ni trouble de la vision , ni désordre intellectuel, ni paralysie musculaire. Chez la malade de M. A. Fournier, Torine diminua de quantité jusqu'à réduction d'un verre à bordeaux dans les vingt-quatre heures. Il survint des épi taxis et des vomissements répétés et opiniâtres sans péritonite. Il n'existait pas d'albumine dans les urines. Le rein gauche, énorme, présentait les signes de la stéatose la plus avancée. L'uretère droit était oblitéré; le bassinet et les calices, extrêmement dilatés, contenaient un liquide aqueux ; le rein du même côté était très- atrophié. Intégrité du cerveau et de ses enveloppes. Dans le second fait, les urines, après avoir été abondantes, étaient devenues rares et, en même temps, s'étaient déclarés des vomissements fréquents alternant avec des hoquets. Ralentissement du pouls, abaissement de la température, température axillaire à 36 degrés. Les uretères, très-dilatés, se présentaient sous l'aspect de cordons blanchâtres, transparents, ressemblant à l'intestin de l'enfant. Le rein gauche un peu atrophié, le droit assez volumineux, présentaient de la néphrite^ de la sclérose également prononcée dans la substance corticale et dans la substance tubulaire avec atrophie d'un certain nombre de glomérules de Malpighi. Nous n'insistons pas davantage sur cette question encore obscure de l'urémie comme complication ultime du cancer de l'utérus. Le traitement du cancer de l'utérus, bien que condamné à Tiropuissance dont le cancer frappe les tentatives de l'art, n'en a pas moins une grande importance. Dans des cas extrêmement rares l'ablation du col peut, si la section a porté sur un tissu encore sain, faire espérer une guérison, ou du moins entraver le retour du mal pendant un temps dont la durée fait croire à la guérison. Alors que l'altération n'est plus à son début, et a envahi le tissu de l'utérus, la chirurgie peut encore, daiis un grand nombre de cas, arrêter la marche envahissante de la lésion et les pro* grès de la cachexie par la destruction des parties altérées, prolonger Texistence de plusieurs mois, d'un ou deux ans même, et donner l'illusion d'une guérison. De semblables résultats ne sont-ils pas de nature à porter à remplacer par une thérapeutique active, dans une certaine mesure, le découragement stérile avec lequel on abandonne trop souvent la maladie à elle-même? Lorsque la chirurgie ne peut rien, la médecine réusait encore à atténuer les accidents et, par le soulagement qu'elle procure, à rendre moins péniUes les derniers temps de l'existence.

(1) BuUêtin 91 Ménwiru de la Société médicaU des hôpitaux, 1864^ p. t54. f^ (3) AmaUÊ d» gynécologie, m»rf 1874, p. 881.

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Le traitement chirurgical est le plus important. On le désigne aussi sous le nom de traitement curatif, désignation qui indique le but auquel il tend sans y atteindre le plus souvent. Ce but est d'enlever compléta ment le tissu malade et de prévenir ainsi la récidive sur place. Ufaut que Taltération soit localisée au museau de tanche ou tout au moin? qu'elle ne dépasse pas les insertions du vagin. Dans ces conditions, le mal est à la portée de la main du chirurgien; l'opération peut être radicale ; la section étant faite dans le tissu non envahi, on peut espérer prévenir l'infection cancéreuse et ses conséquences. Dans des conditions contraires, le traitement n'est jamais que palliatif. Cette amputation du col, pratiquée par Dupuytren, Récamier et Lisfranc, était tombée dans le discrédit, à cause de l'abus que ce dernier en avait fait et des résultats réels qui concordaient mal avec les succès publiés. A une époque où les affections carcinomateuses du col étaient mal connues, on a dû sectionner plus d'un col induré par suite de métrite parenchymateuse chronique, en prenant cette altération pour celle du cancer. L'ablation du col n'en méritait pas moins de rester dans la pratique, conmie une opération éminemment utile dans des cas bien déterminés. Cette détermination est loin d'être toujours aisée. Lorsque la certitude est complète que Taltération cancéreuse remonte au-delà des limites du col, Topération est inutile et même dangereuse, parce qu'elle imprime à la marche ultérieure de la maladie une activité qui hâte la terminaison. Maislorjqu'il y a doute au sujet de la limite exacte de l'altération, faut-il s'abstenir ou intervenir? L'intervention est préférable, malgré la part laissée au hasard. Dans la thèse de M. Carrère (!) est rapportée une observation intéressante d'épithélioma volumineux du col de l'utérus enlevé par M. Léon Labbé à l'aide de l'anse galvano-caustique. On ne pouvait s'assurer préalablement de la limite de la dégénérescence. Par des coupes pratiquées sur la portion de col enlevée, on reconnut que la surface de section ne comprenait pas de tissu morbide et que celle-ci avait été faite en dehors de la production épithéliale. Les réflexions suivantes de M. Labbé résument la conduite à suivre. «Il s'agit là d'un cas exceptionnellement favorable ; mais, je ne puis trop le faire remarquer, au moment où j'ai examiné la malade, je ne pouvais déterminer avec rigueur le point précis oii s'arrêtait mal, et si de parti pris j'avais refusé d'enlever le col utérin, c'eût été au grand détriment de la malade. »

Cette opération renferme plus d'un aléa. Ainsi, dans les cas mêmes où Taltération est bien limitée et si surtout le cancer est d'une autre

(1) Quelques Contidéralions sur le cancer utérin et scn traitement, p. 89. 1874.

espèce que répithélioma, on peut craindre que la généralisation n'existe déjà, bien que les symptômes généraux qui Tannoncent n'aient pas encore paru. Ces cas trompeurs, qui sont d'ailleurs très-rares, peuvent se rencontrer avec des cancers occupant diverses régions. « J'ai vu Blandin opérer une femme cancéreuse qui ne présentait aucun des signes de l'infection, rapporte M. Broca (i); la mort survint au bout de peu de jours, à la suite d'un érysipèle, et à l'autopsie nous trouvâmes dans le foie de petits foyers cancéreux. Il est clair qu'on n'aurait pas même songé à l'opération, si l'on avait pu soupçonner pendant la vie l'existence de cette complication indiagnosticable et irrémédiable. » En dépit des objections dont est passible l'amputation du col dans le cas de cancer, et qui se résument dans l'incertitude de la guérison, ce traitement chirurgical n'en doit pas moins être conservé comme la seule chance de salut, le seul moyen de reculer indéfiniment la réapparition du mal. 11 serait aisé d'appuyer cette affirmation par des observations; mais il n'est pas de chirurgien qui n'ait par devers lui des faits d'ablation du col pour des altérations cancéreuses, dans lesquels, au bout de deux, trois, quatre ans, le succès ne s'est pas démenti.

Les indications et les contre-indications de l'opération étant pesées, elle ne doit se faire que par deux procédés, l'écraseur linéaire et la galvano-caustique. Us ont des avantages analogues et des inconvénients sérieux. L'anse gai vano- caustique est assez souple pour être appliquée sans attirer le col au-dehors ; mais cette application peut être plus ou moins longue et difficile à cause de Tétroitessc du vagin, du volume variable de la tumeur et de sa forme, qui, si elle est conique, permet à l'anse de glisser. Lorsque celle-ci est serrée sur la tumeur à mesure qu'on fait passer le courant, le fil est exposé à se rompre et l'opération est à recommencer. Les avantages consistent dans la rapidité (trente ou quarante secondes), qui dispense de l'anesthésie, dans la netteté de la section, formée de cercles concentriques et dont la surface sèche et exsangue indique qu'une hémorrhagie consécutive est peu à redouter. A la Maison municipale de santé, l'anse galvano-caustique et l'écraseur linéaire ont été employés dans des cas analogues, avec des succès semblables. Nous ferons cependant un reproche à la section par la gaivano-caustique, c'est d'être un procédé d'amphithéâtre qui n'est guère applicable que dans un hôpital. L'écrasement linéaire, outre l'avantage d'être toujours à la disposition du chirurgien, met tout aussi bien à l'abri de rhémorrhagie, rarement consécutive à la section par les deux mé-

(i) Loe. eU., p. 387.

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