CHAPITRE II

DE L HYDROMÉTRIE ET DE LA PHYSOMÉTRIE

L'hydrométrie, dont Thistoire est encore assez obscure, est Taccumulation d'un liquide anormalement épanché dans la cavité utérine. Cette maladie, reconnue dès l'antiquité, a été décrite aussi sous les noms d'ascite ou d'hydropisie de matrice. Le liquide est de la sérosité ou bien du mucus. L'hydrométric séreuse est liée à la conception, Thydrométrie muqueuse en est indépendante. La première de ces variétés serait due à toute cause qui arrête le germe dans son évolution ou produit la mort du fœtus. «C'est dans les membranes de Tœuf, dit M. Nonat (I), que le liquide est contenu. Sa quantité peut varier depuis quelques grammes jusqu'à 2 ou 3 litres. Rarement il est clair et limpide ; on pense même que, dans les cas où il a été trouvé pur, il s'agissait, non point d'une tumeur hydrométrique, mais d'une môle hydatiforme. En général, il est trouble, sanguinolent, roussâtre, épais, bourbeux, semblable à la lev&re de bière, à du chocolat ou à du marc de café. En même temps il exhale une odeur fétide, assez franchement putride. On y trouve presque toujours les débris d'un embryon ou d'un fœtus, arrêté dans son développement, mort depuis un temps plus ou moins long et dont la macération a ramolli, séparé et dissous en peu*tie les éléments. »

Cette affection, qui peut faire penser au premier abord à une grossesse, s'accompagne parfois d'un écoulement séro-sanguinolent intermittent. A la suite d'un effort, d'un vomissement, d'une quinte de toux, la poche peut se rompre et le liquide être évacué, tantôt quelques semaines, tantôt quelques mois après le début de la maladie, dont la guérison n'est définitive qu'autant que la poche est expulsée spontanément ou par les moyens que l'art emploie, tels que le seigle ergoté, après la déchirure ou la ponction des membranes. Au point de vue des complications, il importe, conmie après l'accouchement, qu'aucun débris de la poche ne reste dans l'utérus. « L'absence du ballottement, des mouvements actifs du fœtus et des bruits du cœur, dit M. Nonat, sert à distinguer rhydrométrie de la grossesse. La fluctuation la distingue des tumeurs solides de la matrice ; enfin la participation directe que prend

(1) TrtÀté fraiiqw des maladies de Vutérus, 2« édit., p. 485. 1874.

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la matrice à la formation de la tumeur, la différencie des kystes de Tovaire, dans lesquels on trouve, au contraire, Tutérus indépendant de la lésion. » Les symptômes subjectifs et objectifs ne diffèrent pas de ceux que présente Thydrométrie muqueuse.

Cette variété ne se différencie de la précédente que par la nature du liquide et les conditions étiologiques. Elle est due à deux causes : un obstacle à récouleraent des mucosités et la sécrétion plus abondante de celles-ci. Il en résulte une distension plus ou moins considérable de la cavité utérine, mais qui, dans sa lente progression, arrive rarement à atteindre le volume de la matrice au sixième mois de la grossesse. L* obstacle peut tenir à une atrésie du conduit cervical due à des ulcérations et à la disparition sénile du col, à une obstruction déterminée par un polype ou par une fluxion très-prononcée. « Nous avons observé un cas, rapporte M. de Scanzoni (1), où un kyste de l'ovaire gauche, de la grosseur de la tête d'un enfant, avait occasionné un tel amas de sécrétion dans Tutérus que l'on sentait cet organe comme une tumeur de la grosseur du poing et présentant une fluctuation très-sensible au-dessus du rameau horizontal du pubis droit. » L'hydromètre, qui ne peut ètit; qu'une affection symptomatique, n'est possible qu'autant que l'écoulement menstruel a complètement cessé de se produire. Aussi ne s observe-t-elle guère que chez les femmes arrivées à la ménopause. On peut la rencontrer exceptionnellement chez des sujets plus jeunes affectés d'aménorrhée.

Gomme dans les hydropisies d'autres organes enduits d'une muqueuse, l'augmentation de la sécrétion utérine s'accompagne d'une diminution de densité du liquide. Cette diminution dépend peut-être de la précipitation des éléments solides (corpuscules du mucus, cellules épithéliales) ou d'une altération de la sécrétion même de l'organe. « Il ne faut pas oublier, rappelle M. de Scanzoni (i), que dans de pareilles circonstances la membrane muqueuse subit un amincissement notable, et que, après la disparition complète des glandes, le tissu cellulaire, qui forme sa masse constituante, s'identifie tellement avec le tissu cellulaire sous^muqueux, que l'orgàno devient pour ainsi dire une capsule enduite d'une membrane séreuse (fibro-séreuse). » L'amincissement des parois utérines, et partant la fluctuation, augmentent par la distension du liquide, dont la quantité peut varier de quelques centaines de grammes à un demi et même i kilogramme. Lorsque le canal cervical n'est qu'obstrué

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, traduit p:r Dor et Socin, p. 164. 1858.

(2) Loc. cit , p. IG3.

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par une tuméfaction ou par une tumeur, si Tobstacle vient à céder sous rinfluence de contractions de Tulérus ou par toute autre cause, le liquide accumulé peut s'écouler en totalité ou en partie, et Técoulement s'accompagne d'un bruit rappelant celui d'un flatus lorsque Tutérus contient des gaz dus à la décomposition de la sécrétion. Boivin et Dugès, Scanzoni, Nonat, Gourty, rapportent des observations intéressantes de ces rétentions et de ces évacuations alternatives.

C'est chez des femmes dont la menstruation n'a pas encore complètement cessé qu'on rencontre cette hydométrie intermittente. Une malade de M. Gourty (i) présentait des hémorrhagies symptomatiques des approches de la ménopause ; ces pertes étaient suivies d'une cessation absolue de tout écoulement pendant deux ou trois semaines; pendant ce temps l'utérus éprouvait une tuméfaction douloureuse suivie du brusque écoulement d'un liquide transparent, séro-muqueux, alcalin, en quantité considérable (un ou deux verres), se reproduisant pendant plus ou moins de temps avec des intermittences variant de quelques heures à quelques jours. « Il faut mentionner, ce que nous avons déjà observé dans deux cas d'antéversion de l'utérus, dit M. de Scanzoni (2), que Tamas de la mucosité utérine n*a lieu que de temps en temps et qu*après son écoulement la période menstruelle peut apparaître une ou deux fois pour faire place de nouveau à une aménorrhée passagère. » Dans des conditions plus exceptionnelles l'écoulement du liquide peut se faire dans le péritoine, soit qu'il s'y verse après avoir reflué dans les trompes et les avoir distendues, soit que la distension de Tutérus en ait amené la rupture.

L'hydrométrie s'accompagne des symptômes ordinaires aux tumeurs qui ont amené le développement de l'utérus, tels que la gène mécanique des organes voisins et des troubles de la digestion et de la nutrition. Elle se différencie de la grossesse, dans les cas où l'âge des malades prêterait encore à la confusion, par sa durée même, la lenteur de l'accroissement de l'utérus et l'absence des signes caractéristiques de l'état gravide. Il serait plus facile de prendre un kyste ovarique pour une bydropisie de l'utérus; mais dans le premier cas raménorrhée n'est pas primitive, la position de la tumeur qui commence dans une des régions inguinales est latérale et produit un déplacement de la matrice à droite ou à gauche ; de plus, l'hystéromètre constate la perméabilité du conduit cervico-utérin et l'absence de tout obï^taclc agissant mécaniquement. La rétention menstruelle ou hématométrie, due ordinairement à une

(1) Traité fratiquf des maladies de l'utérus, i» édit., p. 683 1872.

(2) Loc. CU,, p. 167.

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atrésie congénitale du col ou du vagin que l'examen peut découvrir, n'est pas consécutive au déclin de la fonction menstruelle, mais aucon* traire à son établissement; ses symptômes, plus accusés, se manifestent surtout aux époques cataméniales. La résonnance tympanique empêche de confondre la physométrie avec l'hydrométrie. Dans quelques cas l'utérus est le siège d'une hydropisie et d*une pneumatose simul' tanées.

L'existence de la physométrie hors l'état de gestation est un fait que démontrent non-seulement les observations de Mauriceau, Delamotte, Baudelocque et Gapuron, mais les exemples plus récents cités par lisfranc (i), Golombat (i), M. Tessier (3) (de Lyon) etM. de Scanzoni. Cette affection symptomatique exige, pour se produire, trois conditions : la présence dans l'utérus d'un corps organique donnant lieu, par sa décomposition, à la formation du gaz, l'oblitération de l'orifice utérin et Taltération des parois utérines qui en permet la dilatation. L'occlusion de l'utérus peut être déterminée par l'adhésion des lèvres du col, par un rétrécissement, par une flexion, par une tumeur fibreuse, un pessaire ou un tampon. Les sécrétions utérines, lorsqu'elles sont abondantes surtout, donnent naissance à des gaz par le fait de leur rétention. Dans une observation de M. de Scanzoni (4), chez une femme âgée d'environ trente ans, affectée d'un fibroïde de la grosseur d'un œuf de poule, situé près de l'orifice utérin interne, dans l'utérus de laquelle (elle n'avait que rarement une menstruation peu abondante) il s'amassait de temps en temps une grande quantité de mucosité, après douze ou vingt-quatre heures de contractions douloureuses, il en sortait 300 à 600 grammes, avec un bruit très-fort, rappelant tout à fait celui d'un flatus.

L'accumulation dans la cavité utérine des produits sécrétés par elle, alors qu'aucun obstacle n'existe du côté du col, donne lieu à des gaz qui s'échappent au dehors à mesure qu'ils se forment. Chez une femme affectée de métrite interne et qui venait d'avoir ses règles, « le spéculum, rapporte Aran (5), nous montra ce jour-là le col très-volumineux, exulcéré au pourtour de l'orifice, et celui-ci entr'ouvert, donnant issue à un mucus purulent, presque semblable à du pus phlegmoneux; on voyait ce liquide sourdre du col à mesure qu'on l'essuyait avec un pinceau, et de temps en temps de petites bulles de gaz s'échappaient avec le muco-pus. »

(1) Clinique chirurgicale de la Pitié, t. III, p. 821.

(2) Traité complet des maladies des femmes, 1838, 1842.

(3) Gazette médicale de Paris, p. 1 elsuiv., 1844.

(4) Loc, cit., p. 166.

(5) Leçons cliniques sur les maladies de l*ui^rw, p. 449. In-8«, 1858.

HYBROMéTRIB ET PHY80MÉTRIE. 8S7

L*observation suivante, que nous devons à'M. le docteur Lecointe, rnérite d*être rapportée à cause de particularités intéressantes simulant la grossesse.

M"* X..., âgée de vingt-six ans, d'une constitution sèche, maigre, mais grande et bien conformée, a toujours été régulièrement réglée, quoique douloureusement : elle 9*est mariée à iringt-trois ans.

Les premières années de son mariage ont été pénibles ; des retards, puis des pertes, et enfin des ovarites successives, ont apporté des empêchements à son grand et extrême désir d*aToir des enfants.

En septembre i861, elle devint grosse et accoucha, le i7 juillet suivant, d'un enfant bien portant. Les mois, suspendus pendant le cours de la gestation, reprirent leur marche régulière, et rien ne faisait supposer une affection de Tutérus ni de ses annexes, lorsqu'en juin i863 elle se plaignit de grossir et de sentb* une grosseur dans le ventre. Appelé auprès d'elle, je constatai, grâce à la souplesse des parois abdominales et à la maigreur, une tumeur en forme de poire, s'élevant à 12 centimètres au-dessus du pubis, la grosse extrémité tournée en haut, et la pointe plongeant dans le bassin.

L'examen, au toucher, me fit reconnaître qu'il n'existait dans le bassin rien autre chose que la matrice développée, présentant son col légèrement entr'ouvert, comme chex lei femmes qui ont déjà été mères. Les mois, jusqu'alors, s'étaient montrés régulièremoit : dans l'intervalle des époques, nulle hémorrhagie ; mais il restait à se prononcer sur la cause probable de ce développement utérin, et comme l'état général était bon, je laissai entrevoir l'espérance d'une nouvelle grossesse, malgré la persistance du flux cataménial.

Je cessai pendant quelques mois de voir cette jeune femme, qui habite près de Paris ; mais j'ai appris par sa famille que son ventre s'était développé ; que, dans le courant du mois d'août, elle avait senti remuer^ mais qu'elle continuait à voir chaque mois. Au mois de septembre, je la vis de nouveau ; la percussion abdominale limitait parfaitement l'utérus normalement développé et s'élevant d'un travers de doigt aa-dessus de l'ombilic. Cette jeune femme sentait parfaitement remuer ; mais les mouvements étaient plus faibles, disait-elle, qu'à son premier enfant.

Je ne pratiquai ni l'auscultation fœtale ni le toucher, et, malgré la persistance des règles, je crus fermement à une grossesse. Quant à b percussion de l'utérus, trèsfacilement délimité, comme je l'ai dit, elle ne m'offrit rien de particulier ; elle fut pratiquée avec soin, mais nullement avec la préoccupation d'une tympanite utérine, et je ne trouvai pas cette sonorité particulière relatée dans les ouvrages d'accouchements, et sur laquelle je me permettrai d'élever un doute, si le médecin n'est pas prévenu et si la percussion n'est faite qu'avec ménagement.

Pendant les mois d'octobre, de novembre et de décembre, je ne revis cette dame que dans le monde, habillée et présentant l'ensemble extérieur d'une femme qui ^proche du terme ; seulement elle ne grossissait pas beaucoup, disait-elle, et son ventre ne lui présentait que Tampleur qu'il avait à sept mois, lors de sa première

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Dans lés deriiiors jours de décembre, file fut prise îles prodromes d'une fi^ scarlatine, et, dans un effort de vomissement, elle sentit un léger craquement daoi le bas-Tentre, puis son ventre s'affaissa rapidement ; elle crut à la rupture des membranes ; mais, sur la chemise, elle ne trouva que quelques gouttes de sang.

Je fus appelé et je constatai avec étonnement que tous symptômes de grofisesse avaient disparu ; Tabdomen était complètement plat, et je restai en présence d'une scarlatine qui suivit son cours ordinaire, mais qui eut cependant des coropllcntions graves de pleurésie avec épanchement, puis, plus tard, d'ascite.

Mais là s'arrête l'observation delà tympanite utérine. Ainsi, développement utérin bien délimité, percussion mate de l'organe, sentiment et mouvement fœtil chez une femme déjà mère, dénoûment à neuf mois ; mais c« n*était qu'une grossesse éolienne.

La physométrie est ordinairement liée à certaines conditions de la gestation et de la parturition. Elle résulte de la décomposition d'une môle ou d'un fœtus, d'un débris de placenta, d'un caillot sanguin qui bouche rorifice du col, de la rétention et de Taltération des lochies.

La symptomatologie varie suivant la rapidité ou la lenteur du développement de la tympanite utérine, suivant qu'elle s'offre seule ou compliquée d'hydroniétrie. Ordinairement il existe un sentiment de plénitude dans le bassin et dans Tabdomen, sans douleur notable, bien que la pression révèle un peu de sensibilité. La forme du ventre rappelle celle que la grossesse lui imprime ; la tumeur, globuleuse, comme l'utérus au troisième ou au quatrième mois de la grossesse, s'élève parfois même aadessus de l'ombilic. Par la palpation on a la sensation d'une vessie pleine d'air qu'on comprime. La percussion donne ordinairement un son tympanique, dont la limite est la ligne courbe à convexité supérieure qui dessine le fond de la matrice. Le son clair se retrouve jusqu'au-dessus du pubis. Le toucher vaginal, en même temps qu'il permet pa^ fois d'atteindre et de reconnaître l'obstacle qui retient les gaz, donne la sensation d'une tumeur volumineuse et légère, impression que le toucher rectal complète, en démontrant l'ampliation et Télasticité du corps de la matrice.

La physométrie n'est qu*une incommodité dans certains cas et ne détermine alors aucun symptôme général. Si le développement de l'utérus est considérable, s'il s'est fait rapidement, il peut en résulter un état de malaise et de la dyspnée. Le développement plus lent delà tumeur simule les progrès d'une grossesse : la suppression des menstrues, les vomissements, les appétits bizarres induisent les fenmies en erreur. Par une ressemblance dernière, les malades^ au bout de plusieurs mois, sont quelquefois prises de douleurs simulant celles de Taccouchement, partant des reins et de l'ombilic et se dirigeant vers l'excavation pelvienn^i

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douleurs suivies de l'expulsion bniyante d'une grande quantité de gaz par le vagin, qui fait cesser la distension de Tabdamen. Après cette expulsion, la tympanite peut se reproduii*e plus ou moins vite, avec le même volume ou dans de moindres proportions, à des époques variables et pendant un temps indéterminé. Dans un cas cité par M. Tessier (de Lyon), où il ne sortit ni caillot, ni môle, ni aucun corps étranger, après la brusque expulsion d'un gaz très-fétide, la tympanite se reproduisit, mais à un moindre degré, « Depuis trois ans que cetle première expulsion a eu lieu (ajoute l'observation), bien que la malade ne se soit jamais trouvée en état de gestation, le ventre s'est souvent ballonné de nouveau pour s'affaisser au bout de quelques jours par la sortie d'une certaine quantité de fluides gazeux. » L'utérus, dans d'autres circonstances, ne se vide jamais complètement, mais à des intervalles variables une certaine quantité de geiz est expulsée par le vagin. Le soulagement qui en résulte cesse à mesure que de nouveaux gaz distendent 1 utérus en remplaçant ceux qui ont été émis.

Quand la tympanite est accompagnée de l'accumulation d'un liquide, les symptômes généraux sont plus prononcés et les symptômes locaux sont modifiés. La douleur plus vive s'irradie dans Tabdomen, les lombes et les cuisses. Le mouvement fébrile, quelquefois intense, accuse les effets produits sur Téconomie par la décomposition du corps étranger contenu dans l'utérus. Les gaz qui sortent du vagin ont une odeur fétide, ainsi que le liquide brunâtre qui parfois accompagne leur émis* sion. La percussion et la palpation font reconnaître l'accumulation gazeuse. La matité à la partie inférieure de la tumeur décèle un liquide et elle est d'autant plus marquée que celui-ci est plus abondant. Ea imprimant à la malade certains mouvements, on détermine un gargouillement qui annonce le mélange des gaz et d'un liquide.

Le diagnostic de la physométrie n'offre pas de difQcultés sérieuses. Un examen superficiel peut seul exposer à la méconnaître et à la confondre avec une grossesse. Le son tympanique la caractérise nettement et la distingue de la grossesse, de l'ascite, de l'hydrométrie, de l'engorgement du corps de la matrice, de la dilatation de la vessie par l'urine. Dans les cas où la physométrie a succédé à une grossesse, le son tympanique, le bruit d'un liquide se mouvant dans des gaz, le fait même d'un accouchement récent, éclairent le diagnostic.

Le pronostic de la physométrie et de l'hydométrie est celui des affec* tfons mêmes qui les déterminent. De ces deux affections, d'ailleurs fort rares, la première est moins grave que la seconde. En effet Thydroinaie otêrine, lorsqu'elle est ancienne et considérable, ne laisse pas