ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE

§ 1. Considérations générales et méthodes. — § 2. Altérations macroscopiques. — §3. Al'érations microscopiques. — § 4. Régénération de la moelle.

§ 1 Considérations générales et méthodes. — Les altérations anatomo-patholo- "•iquesde la moelle sont extrêmementvariées.Tous les processus pathologiques qui peuvent se développer dans le système nerveux sont susceptibles d'atteindre la moelle. La situation de cet organe entre le cerveau d'un côté et les nerfs périphériques de l'autre, est éminemment favorable pour permettre aux maladies de se propager de chacun de ces deux départements extrêmes vers le centra médullaire, et réciproquement les affections spinales peuvent s'étendre jusqu'au cerveau ou jusqu'aux nerfs. Cette tendance prononcée à l'envahissement est précisément une particularité très remarquable, qui fait que toutes les maladies nerveuses ont de la disposition à se généraliser. Et il no faudrait pas croire que ce sont seulement les lésions organiques graves qui affectent de préférence cette marche envahissante; ce sont au contraire les maladies à substratum anatomique insignifiant ou nul, celles que nous attribuons volontiers à des troubles purement fonctionnels qui s'irradient et se généralisent le plus volontiers.

L'anatomie pathologique du système nerveux a réalisé dans ces derniers temps des progrès sérieux. Nous connaissons aujourd'hui les altérations anatomiques de toute une série de maladies que l'on considérait autrefois comme de simples névroses ; on avait, il est vrai, découvert çà et là dans ces maladies quelques lésions organiques, mais on avait regardé ces dernières comme une conséquence des troubles fonctionnels. Aujourd'hui, de toutes les maladies du système nerveux, celles de la moelle épinière occupent sans contredit le premier rang quant à l'exactitude des connaissances anatomiques. Ni pour les nerfs périphériques, ni pour le cerveau, ni pour le sympathique, nous ne possédons des données anatomo-pathotogiques aussi précises ni aussi étendues. Gela tient à ce que dans la moelle les processus pathologiques si souvent incurables, hélas! laissent après eux des traces appréciables, lors même qu'ils ne tuent qu'après des années ; de plus l'examen de la moelle, quelque difficulté qu'il présente, est chose relativement aisée si on le compare à celui du cerveau, et il est toujours possible d'y procéder avec une exactitude suffisante. Si néanmoins nous n'avons pas dans tous les cas des notions satisfaisantes sur la nature des altérations organiques et sur leur connexité avec les symptômes observés pendant la vie, il n'en reste pas moins acquis que l'anatomie pathologique peut et doit servir de base à l'observation clinique ; c'est là un fait constant qui a pu être contesté naguère encore, mais qui aujourd'hui serait à peine passible de quelque objection sérieuse.

Les progrès de nos connaissances dans cette branche ont été réalisés par des chercheurs qui ont bien mérité de la science, et qui se sont surtout efl'orcés de perfectionner les méthodes techniques. Sous co rapport, un pas sérieux a déjà été fait le jour ou l'on a trouvé un procédé plus simple pour ouvrir le canal vertébral. Ge procédé, il est vrai, nécessite encore un temps assez long, et on ne pratique l'ouverture du rachis que lorsque l'on a des raisons toutes spéciales pour le faire; cependant la chose ne souffre aucune difficulté s 'rieuse dans nos salles d'autopsie : malheureusement eu dehors dô la pratique hospitalière, cette difficulté vient

3iNÉR.l CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ET METHODES "bi

s'ajouter à tous le^ autres obstacles contre lesquels on se heurte lorsque l'on veut faire des nécropsies. ^ "

Ce qui a par-dessus tout facilité l'étude de la moelle ce sont les perfectionnements qui ont été apportés aux procédés employés pour le durcissement et les coupes-: grâce à-eux, les progrès de l'anatomie pathologique ont suivi de près ceux Je l'anatomie normale. Le durcissement par l'acide chromique, que Hannover a )rnné le premier, le durcissement par le bichromate de potasse ('), ainsi que la aiéthode de Glarke pour éclaircir les préparations, ont rendu possibles des recherches anatomo-pathologiques exactes. Grâce à ces méthodes, on peut aujourd'hui dIus facilement se rendre compte de l'extension des processus pathologiques et des dtérations qu'ont subies les tissus normaux. Ainsi, rien qu'après le durcissement îans l'acide chromique, les parties malades se différencient déjà à l'œil nu par leur einte plus claire. Nous sommes redevables à Westphal de l'emploi et de la vulgarisation de cette méthode qui rend tant de services. La méthode de Clarke est, iprès les précédentes, la plus importante et la plus utile; c'est elle qui jusqu'à présent a fourni les meilleurs résultats. Son emploi varie quelque peu suivant les )bservateurs, mais la différence n'est jamais bien grande.

Voici la méthode que nous employons : api-és avoir incisé la dure-mére de chaque côté et livisé la moelle en IVagments de 3 à G centimètres, nous mettons ceux-ci à durcir pendant Î4 heures dans de l'alcool, puis nous les plongeons ou, ce qui vaut mieux, nous les suspendons Ians une dissolution assez concentrée de bichromate de potasse (2). H est important d'avoir une grande quantité de liquide. Celui-ci doit être renouvelé d'abord fréquemment, ]iuis moins souvent. Le durcissement préalable dans l'alcool offre l'avantage que si les précautions relatives au i-enouvellement du liquide sont quelque peu négligées, cela n'a pas grand inconvénient. Au )out de 6 à 8 semaines la moelle est assez durcie pour qu'on puisse au moyen du rasoir y iratiquer des coupes fines. Passé ce délai elle continue à durcir, mais en général elle est encore iprés 4 ou 6 mois en assez bon état pour qu'on obtienne de bonnes préparations. A mesure lue la moelle séjourne j)lus longtemps dans le bichromate, elle se rétrécit, les fibres et les cellules deviennent {ilus jietites, mais on n'en discerne que mieux la forme et la disposition des éléments. Les éléments nerveux prennent .une teinte verdàtre et se diflférencient par là des ])aries malades et de la névroglie. Quand il faut un examen minutieux, il est bon que l'on puisse, pème encore après plusieurs mois, faire des préparations et comparer entre eux les résultats obtenus à divers degrés de durcissement. Dans ces derniers temps nous avons aussi employé le îicbromate d'ammoniaque (2 à 5 0/0); mais nous ne lui avons reconnu jusquà présent aucun Avantage spécial, et il exige un temps encore plus long pour le durcissement.

Les coupes sont colorées au carmin et éciaircies d'après les procédés ordinaires au moyen le lessence de térébenthine ou de girofle, de la créosote ou de la benzine. L'essence de girofle, 3ieu qu'elle n'agisse pas très rapidement, a l'avantage de ne pas avoir cette odeur désagréable qui i-end si incommode rem|)loi de la créosote et de la benzine. Du reste nous nous servons toujours l'alcool et de téré!)enthine comme éclaircissanls et ne faisons usage de Tessence de girolle que pour corriger certaines imperfections. Nous avons employé outre le carmin d'autres substances colorantes, sans leur trouver aucune supériorité réelle. Quand on ne met en pratique qu'une beule méthode, toujours la même, on sj familiarise avec elle et on apprend à reconnaître les altérations les plus délicates. En général, on se borne à faire des coupes transversales. Des coupes longitudinales sont moins concluantes, on peut s'en convaincre rien qu'en se rappelant la disj)osition normale des fibres.

Nous considérons la méthode de durcissement complétée par ks procédés de Clarke et Gerlach comme le plus important de tous nos moyens d'examen, mais il ne faudrait pas en conclure qu'on ne doit point examiner la moelle à l'état frais : au contraire, plus elle est fraîche, plus l'examen fournit de bons résultats, et si nous ne craignions pas qu'on se méprit sur le sens de nos paroles, nous dirions que

(1) Récemment Gerlach a recommandé la bichromate d'ammoniaque en solution de 2 % comme étant encore plus avantageux.

(3) 11 est très important d'avoir la moelle dans le plus çrrand état do fraîi-heur possible. Plus elle est fraîche, mieux elle durcit; quand elle est déjà ramollie par un commencement de décomposition, il arrive fréquemment qu'elle ne durcit plus. L'état do santé ou de maladie est peut-être plus important encore pour la réussite du durcissement. Des durcissements mal réussis permettent néanmoins de constater les plus gros détails, tels que l'e&tension des lésions.

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les résultats ainsi obtenus sont les plus précieux au point de vue des lésions microscopiques. Mais lorsqu'on veut étudier l'étendue, la distribution et le degré de ces altérations organiques, lorsqu'on cherche la raison des troubles fonctionnels observés pendant la vie, c'est le durcissement qui donne les meilleurs résultats, parce qu'il permet d'examiner les éléments dans leurs rapports respectifs.

Il faut donc au moment de l'autopsie faire des préparations par dissociation, par roulage ou pratiquer de petites coupes ; on examinera dans l'eau ou le sérum. Il ne s'agira pas alors d'étudier la disposition des fibres ou bien les prolongements des cellules nerveuses ; mais on distinguera nettement certains détails tels que la dégénérescence graisseuse des fibres nerveuses, leur tuméfaction et leur hypertrophie. Ces préparations fraîches permettront de reconnaître également la pigmentation et la multiplication des noyaux dans les cellules nerveuses, les altérations de la tunique conjonctive des vaisseaux, de même que la présence de corps granuleux. Par contre, le tissu conjonctif sera plus facile à examiner après durcissement.

On se trouvera bien d'ajouter à ces préparations fraîches de l'ammoniaque ou de la potasse, afin de faire gonfler les fibres conjonctives et d'éclaircir le tout L'addition de glycérine rendra la préparation encore bien plus claire. On pourra, de cette manière déjà se faire une idée des altérations essentielles. Lorsque la consistance de la moelle est par trop diffluente, on n'a qu'à faire durcir la pièce pendant un ou deux jours dans l'alcool. On peut enfin compléter l'examen au moyen de la lumière polarisée dans laquelle la myéline se distingue facilement des autres parties par sa double réfraction.

Les méthodes indiquées nous permettent de nous rendre compte des altérations morbides et de leur répartition, mais il reste encore bien des desiderata et bien des divergences d'opinion relativement aux lésions histologiques. C'est ainsi qu'il est bien difficile d'arriver à une conception exacte de l'inflammation aiguë et plus encore de l'inflammation chronique dans le tissu nerveux. Nous nous abstiendrons de toute considération théorique, et nous nous en tiendrons à l'exposition des lésions existantes. L'étude détaillée de chaque processus morbide en particulier, trouvera sa place dans la partie spéciale où nous prendrons toujours pour base les données fournies par l'anatomie pathologique. Nous ne ferons ici que jeter un coup d'œil d'ensemble sur les altérations macroscopiques en général, et sur les altérations des divers éléments.

§ 2. Altérations macroscopiques, a) Hypérèmie et anémie. —Il n'est pas hors de propos de dire quelques mots sur ce sujet, parce qu'il arrive fréquemment qu'on se base sur les mots de congestion, anémie, riche vascularisation et autres employés dans les relations d'autopsies, pour en tirer des conclusions importantes. On ne saurait nier que la quantité de sang contenue dans la moelle est sujette à varier, et que ces variations peuvent être accompagnées de symptômes sérieux, mais il est très difficile de trancher cette question en présence du cadavre. Il y a, en efl'ct, un facteur qui agit bien plus puissamment sur l'état de réplétion des vaisseaux que n'ont pu le faire les diverses influences qui se sont exercées pendant la vie, c'est la pesanteur, qui fait que sur le cadavre le sang gagne les parties déclives. Or, la plupart des cadavres étant couchés sur le dos, il se produit vers la moelle et surtout vers sa partie postérieure une accumulation de sang d'autant plus abondante, que le sujet est plus sanguin et que la moelle est plus ramollie. En revanche, lorsque le cadavre a été couché sur le ventre, nous trouvons la moelle pâle, exsangue. Il s'ensuit qu'on ne doit se prononcer qu'avec une extrême réserve sur l'état de congestion ou d'anémie de la moelle, et qu'en général il ne faut jamais y ajouter une importance capitale.

b) Les hémorrhagics, tant les capillaires, celles en piqueté que celles plus

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• .usidérables, tant dans la substance grise que dans la blanche, ne sont pas difti- ■ilc'S à reconnaître. Dans la suite, elles font place à une pigmentation jaune ou nunâtre due à la transformation de la matière colorante du sang.

c) Changements de consistance. — La moelle normale a la consistance ferme, élastique que l'on connaît et qui, moins prononcée à la région dorsale, acquiert son maximum aux lombes. Une diminution dans la consistance, un ramollissement, accompagne les processus les plus sérieux, les plus intenses, avec ou sans changement de coloration (ramollissement rouge ou jaune, ramollissement blanc). Devant un ramollissement notable, lorsque l'on n'a pas affaire à un degré avancé de putréfaction, en ne saurait douter qu'il s'agit d'une altération morbide. Mais il faut se méfier des ramollissements moins prononcés, surtout lorsque l'on a pratiqué une section transversale, ou qu'il y a eu lésion de la pie-mère. Après la mort la moelle s'imbibe rapidement du liquide céphalo-rachidien, surtout lorsque celuici est abondant, et il se développe une espèce de ramollissement blanc caractérisé par ce fait que la substance médullaire est diffluente et bombe fortement au-des sus du plan de section; il n'y a pourtant là qu'un phénomène cadavérique. C'est la moelle dorsale qui se ramollit le plus vite : aux régions cervicale et lombaire la consistance est plus ferme, se laisse moins facilement entamer par la putréfaction commençante. Pour être certain qu'il s'agit d'un ramollissement pathologique, il faut naturellement rechercher les altérations morbides microscopiques, et en particulier la présence de corps granuleux.

L'augmentation de consistance, l'induration de la moelle (du tissu nerveux en général) constitue un processus à part, la sclérose. A l'œil nu, cette dernière ne se caractérise parfois que par une consistance plus ferme que l'on constate surtout en faisant des incisions. L'illusion est facile dans l'appréciation de ces faits, et il est arrivé qu'on a pris pour atteintes de sclérose des parties parfaitement normales. En général, la sclérose s'accompagne d'un changement de coloratiohVîû à la disparition d'une partie des éléments nerveux : lorsqu'on divise la moelle, la i surface de section se déprime et elle a une teinte gris jaunâtre, gris rougeâtre, et iméme gris de fumée. Nous nous occuperons plus tard des diverses formes de sclérose et des altérations qui s'v rattachent. Disons seulement qu'il y a des scléroses

très-réelles sans augmentation de consistance de la moelle.

d) Changements de couleur. — Ils n'ont aucune signification quand ils se bornent à de légères nuances. Ainsi la substance blanche peut avoir une teinte rosée ou jaunâtre, et la substance grise peut être gris rougeâtre ou gris foncé et ainsi de suite. La substance blanche présente parfois aussi une teinte vaguement grise, sans qu'elle soit le moins du monde altérée : tels sont les cas où la section est oblique, ceux où l'éclairage arrive latéralement, etc. Des changements de couleur plus prononcés méritent toujours de fixer l'attention, et, pour peu qu'on en ait l'habitude, ils sont faciles à reconnaître et à apprécier. La rougeur due à une imbibition sanguine ou même de petites hémorrhagies, la coloration jaune causée par des ramollissements, la teinte grise occasionnée par des dégénérations ou des scléroses, se reconnaissent aisément. Ici nous placerons une remarque qui s'applique également aux changements de consistance, c'est qu'un résultat microscopique positif autorise une conclusion précise, tandis qu'un résultat négatif ne permet nullement de conclure à l'intégrité de la moelle. Les méthodes histologiques que nous avons exposées, lorsqu'elles sont bien employées, nous mettent à même de découvrir des altérations profondes dans des moelles qui, à l'œil nu ou même à un examen histologique superficiel, ont été regardées comme tout à fait saines.

e) Changements de forme et de volume. — Les vices de conformation, de même que le développement de tumeurs, no vont pas sans de notables modifica-

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tions de la forme aisément reconuaissables. Il n'est pas aussi simple de saisir et d'évaluer des changements moins accentués.

Les différences dans le diamètre de la moelle ne fournissent que des données peu sûres pour cette appréciation. Les mensurations que nous avons données plus haut n'ont qu'une exactitude approximative et nous ne savons pas dans quelles limites elles sont susceptibles de varier. Il est certain qu'il existe des atrophies et des hypertrophies pointant sur des segments isolés ou même sur la totalité de la moelle, mais c'est à peine si l'on' pourrait les constater en se basant sur les variations dans le diamètre de la moelle ou dans la quantité du liquide rachidien.

On trouve parfois la moelle remarquablement mince sans qu'il soit possible d'y découvrir aucune altération morlDide ; d'autres fois, au contraire, l'examen histologique fait découvrir de^ lésions atrophiques sans qu'il y ait aucune diminution de l'épaisseur de l'organe.

Les anomalies portant sur le volume du canal central n'ont pas non plus une signification pathologique bien précise. Néanmoins elles* sont souvent liées, de même que les changements de diamètre, à des processus morbides.

L'attention doit être attirée tout particulièrement sur les défauts de symétrie. Il n'est pas bien démontré que dans la moelle normale leg»deux moitiés soient rigoureusement symétriques non-seulement quant à leur aspect extérieur, mais encore quant à leur confortnation, au volume et au développement de leur substance grise, à la disposition des faisceaux nerveux et des groupes de cellules nerveuses. Sur plusieurs points, entre autres à l'entre-croisement des pyramides, il y a un manque manifeste de symétrie. Il n'est pas rare non plus qu'en pratiquant une section transversale en d'autres points, on obtienne une. surface de section imparfaitement sj^métrique; cela peut tenir à ce que la coupe n'est pas toujours exq.ctement horizontale. De plus grands écarts dans la symétrie sont nécessairement pathologiques et méritent toujours de fixer notre attention. Ils ont une signification toute particulière quand ils portent sur la substance grise, mais la chose s'applique également aux cordons blancs, aux colonnes de Glarke, aux groupes de cellules nerveuses, etc. Pour apprécier ces différences, on se sert avec avantage de la loupe, avec un grossissement de 4 à 15 diamètres. Ces asymétries peuvent tenir à ce que certaines parties, soit les cordons, soit les cornes, etc.. se sont ratatinées; dans d'autres cas, elles sont dues à l'atrophie, notamment à l'atrcphie secondaire. Cependant, lorsque, à mesure que les fibres nerveuses s'atrophient, il se développe une grande quantité de graisse (corps granuleux), le cordon ne perd pas de son volume. De même une atrophie bien nette, par exemp'e l'atrophie musculaire progressive, peut se développer sans rétraction des cornes ni des cordons. Nous ne sommes pas encore suffisamment édifiés sur certaines atrophies asymétriques, surtout celles de la substance grise s'accompagnant de' paralysie, et dont la cause et la pathogénie nous échappent complètement.

§ 3. Altérations microscopiques. — ^) Fibres nerveuses, x. Hypertrophie et gonflemenf. — Les fibres nerveuses centrales ayant des diamètres très différents, il est très difficile de dire que telle fibre a augmenté de volume lorsqu'elle ne présente aucune autre altération. Cependant on observe, dans le domaine ou le voisinage de points atrophiés, des tubes nerveux d'un diamètre exceptionnellement grand; nous en avons cité qui avaient jusqu'à 15 et 20 [j. de diamètre dans des cas de dégénération grise et d'atrophie scléreuse : cela peut bien être considéré comme de l'hypertrophie. Dans les inflammations et les ramollissements, ces hypertrophies sont plus fréquentes et plus prononcées : il n'est pas rare alors de trouver des tubes nerveux qui ont doublé et même triplé de volume. C'est surtout sur le cylindre-axe que porte le gonflement, la gaine médullaire n'est que légèrement hypertrophiée, elle peut même être atrophié'c dans ces cas : quant au cy-