CHAPITRE PREMIER

MALADIES DES VERTÈBRES

Considérations PiiKLiMiNAiRiis slK LK diagnosiig en général. — I. Spondylarthrouace. Mal de Pott. Carie vertébrale. — II. Affections sypliilitiques des vertèbres. — 111. Artbrite défurinaute des vertèbres. Goutte vertébrale. — IV. Rétrécissements divers du canal vertébral. — V. Usure des vertèbres par compression: 1. par des aiiévrysmes de l'aorte thoraeique ou abdominale; 2. hydatides des vertèbres. — VI. Cancer de la colonne vertébrale. Paraplégie douloureuse. — VII. Luxations des vertèbres. — Vlll. Fractures de la colonne vertébrale. Plaies par armes à feu.

CO.NSIDÉK.VÏIONS l'KÉLlMI XAIKES SLR LK UIAG.XOSTIG EN GÉNÉRAL

Il n'entre pas dans notre plan d'étudier en détail toutes les affections des vertèbres : nous n'avons à nous occuper ici que de celles d'entre elles qui peuvent donner naissance à des symptômes capal)les de sinmler des affections de la moelle ou de celles qui intéressent cette dernière et les nerfs qui en émanent. Les maladies les plus importantes des vertèbres, celles aussi qui retentissent le plus fréquemment sur la moelle sont la carie, le cancer et les lésions traumatiques; il faut y ajouter encore les cas plus rares d'arthrite déformante, de carie syphilitique, d'atrophie par compression, surtout à la suite d'anévrysmes, et enlin les quelques échantillons connus d'hydatides des vertèbres.

La séméiotiquc des affections vertébrales comprend en premier lieu les symptômes inhérents à la lésion osseuse elle-même. Un de ses signes les plus inipor-

(l) ^il■cllo\v. Pdthd'nçjie 'U'S lumcurff Iruduit de r;illcni;uiil pur P;;ul AroiisKoli:>, luiiie U. \>. 1 i7 et III p. 2S3.

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tants est la racldalgie dont il a déjà été question plus liant (Pathologie générale, p. 101). Il est vrai de dire que ce symptôme est loin d'être constant et qu'il peut faire défaut, surtout au début des affections des vertèbres ; d'un autre côté, il peut exister indépendanmient de toute lésion vertébrale, comme cela arrive fréquemment chez les personnes nerveuses ; c'est ainsi que la sensibilité iiaaladive de quelques vertèbres isolés constitue un des principaux symptômes de ce qu'on est convenu d'appeler l'irritation spinale. Parfois cette rachialgie purement nerveuse est extrêmement vive et aiguë. Une pression modérée suffît pour la provoquer et un attouchement léger la fait apparaître plus nettement qu'une pression plus forte. Elle peut aussi se manifester spontanément dans une ou plusieurs vertèbres déterminées et même s'accompagner de douleurs névralgiques irradiées et d'une certaine raideur de la colonne vertébrale, et cependant l'on n'a affaire dans ces cas qu'à une hyperesthésie d'origine hystérique ou autre qui tantôt disparait en quelques jours, tantôt est très rebelle et offre des exacerbations et de rémissions notables. La connaissance des faits de ce genj'e a jeté un grand discrédit sur la douleur dorsale en tant que signe diagnostique ; aussi les méthodes nombreuses que l'on s'est ingénié à inventer autrefois dans le but de faire apparaître une douleur rachidienne latente, ont-elles beaucoup perdu de leur importance. Lorsque la rachialgie n'est, ni assez vive, ni assez constante, pour qu'il ne puisse subsister le moindre doute relativement à son existence, il faudra bien se garder d'accorder à ce signe une valeur diagnostique sérieuse. On a pro posé, pour exagérer et rendre évidente une douleur rachidienne latente, de frapper un coup sur les épaules du malade ou de la faire sauter du haut d'une chaise ; c'est ainsi que pour s'assurer si l'articulation coxo -fémorale est douloureuse, on presse sur le grand trochanter. On a aussi eu recours à une forte pression exercée sur les apophyses épineuses : mais tous ces procédés ne sont que d'un faible secours, et même si l'on a affaire à des individus nerveux, on court le risque de les entendre accuser des souffrances bien plus grandes que celles qu'ils ressentent réellement. Il est facile, en effet, en pressant fortement sur une vertèbre, d'y provoquer la douleur à volonté ; mais en interrogeant avec soin les vertèbres voisines ou éloignées, on se convaincra qu'on peut arriver à produire le même effet. Un procédé qui a joui d'une plus grande vogue que les précédents, c'est celui de Gopeland, qui consiste à promener sur la colonne vertébrale une éponge imbibée d'eau chaude : la sensation de chaleur est normale au niveau des parties saines et devient douloureuse à la hauteur des parties malades; on parvient souvent de cette façon à découvrir, en un point donné du rachis, une hyperesthésie latente, qui peut tenir, il est vrai, aune affection vertébrale en vo-ie de développement, mais tout aussi bien à de l'hystérie ou à l'irritation spinale.

Malgré toutes ces objections et ces réserves, la douleur spontanée ou à la pression n'en reste pas moins un des symptômes les plus importants de la pathologie des vertèbres. La méthode qui, selon nous, donne les meilleurs résultats consiste à interroger à plusieurs reprises les vertèbres, soit par la pression, soit par la percussion à l'aide d'un marteau et d'un plessimètre : on peut de cette façon contrôler l'exactitude des réponses du malade et apprécier le degré de l'hypere?thésie.Plus celle-ci est vive, constante et nettement accusée, plus aussi on devra accorder de valeur à ce signe ; mais n'oublions pas qu'il sera rarement suffisant pour qu'on puisse, lorsqu'il existe seul, conclure à l'exit^tence d'une affection vertébrale.

A côté de ce sj'mptôme s'en place un auti'e, la gêne des mouvements de la colonne vertébrale, et plus particulièrement de cette partie de la colonne où est située la vertèbre malade. Ce signe est surtout bien évident aux parties du rachis qui jouissent d'une grande mobilité, c'est-à-dire aux régions cervicale et lom-

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baire : il l'est moins à la partie dorsale. Cette gêne s'accuse par de la roideur dans l'attitude que prend le malade en marchant ou en se tenant debout ou assis • elle devient bien plus apparente pendant les mouvements qui mettent fortement en jeu la colonne vertébrale : c'est ainsi qu'elle s'accentue davantage pendant la course, et qu'elle devient surtout manifeste quand le malade se baisse pour ramasser un objet : il n'y parvient qu'à grand'peine, il s'aide des bras tant qu'il peut et tient le dos raide, de façon que sa tête et son cou soient droits ou légèrement inclinés, mais jamais déclives.

La cause de cette raideur doit être rapportée principalement à un endolorissement des articulations vertébrales : c'est ce qui fait que ce phénomène est particulièrement frappant dans la spondylarthrocace : mais elle peut aussi tenir à de la douleur dans la vertèbre elle-même ou bien à une immobilité des articulations par le fait d'un gonflement ou d'une ankylose : aussi ce symptôme existe -t-il dans le carcinome, l'arthrite déformante, mais surtout dans les luxations.

Enfin le troisième symptôme inhérent à l'os lui-même, c'est la déformation. Celle-ci peut, dans la spondylarthrocace, être le fait du gonflement de l'os et de la production d'hyperostoses volumineuses dans le voisinage des parties cariées; mais elle tient, dans l'immense majorité des cas, à un déplacement consécutif à une fracture ou à une luxation. Ce déplacement détermine notamment au haut de la région dorsale la saillie d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, et il eu résulte cette forme de cyphose si caractéristique, la cyphose angulaire. Dans les autres portions du rachis, celles à convexité antérieure, il ne se produit qu'un aff"aissement de la voûte, et il arrive rarement qu'on constate une saillie regardant en arrière. Au cou, le gonflement des vertèbres atteintes se sent très bien en général, surtout lorsqu'il est encore augmenté par l'infiltration des parties molles. D'autres déformations de forme variable sont occasionnées par les fractures et les luxations des vertèbres ; enfin il y en a aussi qui sont causées par le carcinome, lequel amène dans les apophyses épineuses ou transverses et même dans les muscles avoisinants la formation de noyaux cancéreux qui font saillie en arrière sous la forme de tumeurs dures, aplaties, parfois très volumineuses.

A côté de ces symptômes locaux dépendant de l'altération des vertèbres, il en existe d'un ordre différent qui dérivent de la moelle et des nerfs. Ils sont rarement dus à ce que le processus morbide se propage aux méninges ou à la moelle ellemême mais leur cause la plus habituelle, est un rétrécissement du canal vertébral ou des trous de conjugaison. Ce sont les nerfs dont le trajet est contigu à la vertèbre malade qui sont atteints en premier lieu: ils deviennent le point de départ de douleurs névralgiques, lancinantes dont l'intensité est variable et dont le domaine varie également suivant le siège de la lésion. La diversité de la nature, de la distribution et de l'acuité de ces douleurs fournit des renseignements précieux pour le diagnostic. Lorsque la lésion osseuse siège sur le trajet des nerfs périphériques, il peut en résulter dans tel ou tel membre une parésie ou une paralysie possédant tous les caractères des paralysies d'origine périphérique. Mais, d'une façon générale, ces paralysies sont l'exception, et la participation des nerfs se manifeste plutôt par des accidents névritiques ou névralgiques.

La participation directe de la moelle n'est pas un fait précisément très commun ; lorsqu'elle se produit, ce n'est pas toujours d'après le même mode. Parfois le processus se propage des vertèbres aux méninges, principalement à la dure -mère, et il en résulte une sorte de pachyméningite. Ce n'est qu'exceptionnellement que la dégénérescence tuberculeuse ou carcinomateuse des vertèbres gagne la moelle elle-même, car la dure-mère est un rempart scdide qui s'oppose à la marche envahissante de ces néoplasies. Ce qu'on observe le plus habituellement, c'est une altération circonscrite de la moelle au niveau de la lésion osseuse : tantôt

JfiO MALADIES DES VERTÈBRES [paihol.

riuilaiiiiiiaiiou, au lieu de rester bornée aux vertèbres, se propage à la moellj et V détermine un ramollissement qui peut dans certains cas gagner jusqu'au centre; tantôt une tumeur ou un abcès fait saillie dans l'intérieur du canal rachidien et comprime la moelle : une liémorrhagie peut produire le même effet. Mais le fait de beaucoup le plus commun, c'est une compression de la moelle par le déplacement des os, que cette compression survienne brusquement par le fait d'une fracture ou d'une luxation, ou qu'elle s'effectue lentement comme dans la carie, par suite de l'affaissement graduel des os altérés. Il est vrai que, dans ces dernières circonstances, la compression peut aussi se produire presque instantanément ou du moins très rapidement. Quoi qu'il en soit, elle est toujours due à une inflexion et à un rétrécissement du canal vertébral. Mais ce qu'il y a de remarquable et ce qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est la facilité avec laquelle la moelle supporte ces changements de calibre du canal rachidien. Des déplacements considérables peuvent subsister sans qu'on observe le moindre trouble dans les fonctions spinales. Ce qui est bien étonnant, c'est que les degrés extrêmes de la scoliose, ceux dans lesquels la moelle est forcément violentée, subsistent le plus souvent sans la moindre gène fonctionnelle : une paralysie engendrée par une scoliose est un fait presque inouï. De même, il arrive fréquemment que les déviations dues à la spondylarthrocace ou aux fractures ou bien aux luxations ne s'accompagnent d'aucun symptôme spinal. On voit en particulier bien souvent des cyphoses angulaires persister sans paralysie : ce n'est que lorsque le point comprimé de la moelle devient le siège d'un ramollissement inflammatoire, comme cela est surtout le cas à la suite des déplacements brusques, que se développent des symptômes paralytiques manifestes.

Les maladies les plus diverses des vertèbres pouvant donner lieu à des symptômes communs, on voit que le diagnostic différentiel présentera parfois de grandes difficultés et qu'on sera exposé à des méprises. Il est facilité la plupart du temps par la connaissance des causes, de l'âge, de la marche de la maladie et par la physionomie générale de l'affection. Néanmoins, on ne sera pas toujours à l'abri des confusions et des erreurs.