SPEC.I MAL DE POTT

S'orie des tumeurs blanches, dans l'arthrocace, dans ce que Billroth a décrit sous Je nom à! arthrite fongueuse. Ce sont les disques intervertébraux qui sont atteints d'abord, soit isolément, soit de concert avecles articulations interapophvsaires. Il se développe dans la synoviale une inflammation chronique, insidieuse, progressive, donnant lieu à un exsudât peu abondant et amenant une très vive sensibilité, notamment pendant les mouvements qui se passent dans l'articulation; les parties molles voisines, ligaments et périoste, participent de bonne heure à l'inflammation, puis vient le tour de l'os : il résulte de tout cela un gonflement que l'on est tenté de rapporter uniquement à l'os. A une période plus avancée il survient des désordres graves dans l'articulation, les cartilages sont détruits, les os sont mis à nu, se carient et se ramollissent sur une grande étendue ; en même temps les ligaments se prennent aussi, l'articulation devient lâche, ce qui prédispose aux déplacements et aux subluxations, particulièrement lorsque le corps de la vertèbre a diminué de consistance par ie fait de l'ostéomyélite. Les désordres sont parfois portés à un degré extrême; non seulement l'articulation tout entière est détruite, mais encore la plus grande partie d'une ou de plusieurs vertèbres est ramollie et transformée en une bouillie claire, caséeuse, renfermant des débris osseux. C'est le fibro-cartilage intervertébral qui résiste le plus longtemps à cette fonte et on le trouve complètement intact ou à peu près au milieu de la masse osseuse. Cette forme qui débute par les articulations ne s'accompagne en général que d'une suppuration peu abondante.

D'autres fois c'est l'os qui est le point de départ du processus morbide. Chez les sujets prédisposés, de préférence chez les jeunes, il se forme dans le corps de la vertèbre un foyer inflammatoire suivi de ramollissemnt et de nécroses partielles. Le travail pathologique arrive jusqu'à l'articulation et s'y continue. Les tissus voisins, ligaments et périoste participent à l'inflammation, absolument comme dans la tumeur blanche ; à ce moment il n'est plus possible de reconnaître quel a été le point de départ, et c'est avec raison que Volkmann a pu désigner cet état sous le nom de jpanarthritis. Les articulations deviennent aussi lâches et même plus que dans la forme précédente : la destruction du tissu osseux est favorisée par la marche et la station debout, et l'aflTaissement de la vertèbre devient imminent. Ici la suppuration est en général plus abondante, il se forme des collections d'un pus épais et caséeux qui peuvent rester sur place ou bien fuser lentement dans diverses directions que nous apprendrons à connaître plus loin.

Ce ne sont pas seulement les petits foyers purulents que l'on trouve sous le périoste, qui ont la consistance caséeuse; on voit aussi çà et là dans le tissu médullaire de l'os de petits foyers caséeux, jaunâtres, gros comme un grain de millet et ressemblant, à s'y méprendre, à des tubercules. On les rencontre, d'ailleurs, dans toutes les formes de l'arthrite fongueuse, et ils se développent d'habitude dans les franges de la synoviale. Nous devons à Koster une étude approfondie de cet important sujet et nous renvoyons à son travail ainsi qu'à celui de Volkmann, car nous ne devons pas faire ici une exposition détaillée des aff'ections articulaires ('>. Une chose importante à savoir, ce serait la relation qui existe entre l'inflammation des vertèbres et la tuberculose qui l'accompagne si fréquemment : il paraîtrait que l'aff'ection vertébrale est tantôt la cause, tantôt l'eff'et de la tuberculose.

Ultérieurement, les désordres articulaires, le ramollissement du tissu spongieux de la vertèbre, la fonte des cartilages et de l'os, prédisposent aux déplacements. La vertèbre malade s'aflaisse plus ou moins brusquement, et il en résulte une déformation qui varie suivant les diverses régions du rachis. Le plus fréquemment l'apophyse épineuse fait saillie en arrière {cyphose à angle aigu ou de Pott).

(1) Volkmann, Hond'nich der allgcmcinen Chirurgir. Erlangeu.

Lf.yden. Moelle épinière. 11

162 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

D'autres fois l'altération porte sur trois ou quatre vertèbres, et il se forme une gibbosité plus arrondie {cyphose à angle obtus). Il peut arriver que ce déplacement se fasse en même temps un peu de côté, ce qui est indiqué par la situation occupée par l'apophyse épineuse.

La cyphose à angle aigu est le plus nettement dessinée lorsqu'elle porte sur les vertèbres dorsales : c'est dans ce cas en effet que les apophyses épineuses peuvent le plus facilement faire saillie en arrière. La colonne lombaire a sa convexité tournée en avant, les pièces osseuses qui la composent sont plus solidement unies les unes aux autres, aussi les apophyses ne peuvent-elles pas aussi aisément venir proéminer en arrière, et il ne survient qu'un aplatissement de la voussure des reins. La même remarque s'applique à la région cervicale qui, elle aussi, est convexe en avant.

Outre ces incurvations anormales, il peut se produire d'autres déformations qui sont dues, non plus à la vertèbre elle-même ou à la production d'exostoses et d'ostéophytes, mais à une infiltration et à un épaisissement des parties molles périarticulaires et même du périoste. Celui-ci, lorsqu'il est fortement tuméfié, peut faire croire à un gonflement de l'os lui-même. On voit survenir aussi dans ce cas des déformations importantes par suite de subluxation, particulièrement à la région cervicale. Il est rare qu'un abcès donne lieu à une déformation quelconque dans le mal de Pott.

A une période ultérieure, le processus peut devenir stationnaire, ce qui est volontiers le cas lorsqu'il s'est effectué une luxation complète ou incomplète. En effet, les extrémités articulaires malades étant délivrées de la pression sous laquelle elles se ramollissaient et s'ulcéraient, recommencent à se trouver dans de meilleures conditions de nutrition : aussi peut-il survenir alors, non- seulement un arrêt du processus morbide, mais encore une guérison complète. Celle-ci s'effectue par ankylose, les surfaces articulaires altérées se soudant entre elles. L'os altéré redevient ferme, et il subit de plus une sorte d'éburnation, c'est-à-dire que son tissu devient dur et compacte. La formation d'exostoses et d'ostéophytes au pourtour de l'articulation, contribue encore à sa solidité et à son immobilité. C'est de cette façon que la partie malade récupère sa solidité et qu'elle est capable de nouveau de supporter la colonne osseuse qui repose sur elle ; en même temps la sensibilité morbide a disparu avec l'inflammation elle-même. On voit donc qu'il y a guérison, mais en général celle-ci se fait au prix d'une déformation persistante.

Les nerfs rachidiens, les méninges et la moelle peuvent être intéressés de diverses façons dans le processus morbide.

Les nerfs rachidiens qui émergent au niveau des vertèbres altérées sont compris de bonne heure dans le travail pathologique qui se propage à l'entour des articulations. C'est surtout le tissu conjonctif situé dans l'intérieur et au pourtour des trous de conjugaison qui se congestionne et s'infiltre ; en même temps le nerf lui-même est atteint. On a trouvé les troncs nerveux tantôt rouges et tuméfiés, tantôt englobés dans une masse de pus caséeux, c'est-à-dire affectés de névrite dans le premier cas, de périnévrite dans le second. Au bout d'un temps plus long, ces nerfs ont été rencontrés grêles, atrophiés, gris rosés par transparence; on a même vu des cas où la substance nerveuse avait totalement disparu et où les troncs nerveux étaient réduits à des filaments formés uniquement de la gaine conjonctive (Bouvier). Le microscope nous apprend que ces nerfs en voie d'atrophie sont frappés de dégénérescence granulo- graisseuse et qu'en même temps il existe parfois des corps granuleux dans l'interstice des tubes nerveux. Lesracines antérieures et les postérieures sont atteintes à peu près simultanément. Cette altération des racines provient fréquemment de l'inflammation antérieure des troncs nerveux sans qu'il y ait participation de la moelle ; lorsqu'il y a myélite,