SPEC] MAL DE POÏT

il est de règle de voir les racines nerveuses correspondantes en voie de dégénéra ion et ultérieurement d'atrophie.

Les méninges, la dure-mère en particulier, prennent non pas constamment mais fréquemment part à l'altération des vertèbres. Ce n'est qu'exceptionnellement [jue la dure-mère est tout à fait intacte : elle est pour le moins épaissie et trou ble et très souvent elle est recouverte d'une couche de pus caséeux**). Ces altérations de la dure-mère portent sur sa face externe, celle qui regarde les vertèbres, 3t appartiennent par conséquent à la périméningite ou à la péripachyméningite vov. au chapitre suivant). L'inflammation et l'infiltration se propagent de l'os à ia dure-mère qui devient terne, s'épaissit et se sépare de la face interne de la vertèbre ; son feuillet externe se détruit et le tissu conjonctif qui est situé entre ui et le feuillet interne s'infiltre d'un pus épais et caséeux; cette infiltration ne dépasse pas les limites de l'altération osseuse elle-même. Dans certains cas, elle 3sttrès considérable, écarte les deux feuillets de la dure-mère, déprime fortement t'interne comme ferait une tumeur, et détermine ainsi la compression de la moelle. Il peut même arriver que le pus provenant des vertèbres se fraye une voie lu côté du canal vertébral et proémine fortement dans son intérieur sous la forme d'un abcès situé sous la dure-mère, qui est décollée sur une étendue de D'",03 à 0"',06. Ce n'est qu'exceptionnellement que le processus se propage jusqu'à a face interne de la dure-mère. Vulpian l'a trouvée recouverte une fois d'une brte membrane d'un gris rosé dans laquelle le microscope fit reconnaître un .acis vasculaire très fin.

Enfin, la moelle elle-même peut prendre part au processus morbide <^), mais îela n'arrive en général que lorsque l'alfection des méninges a duré un certain :emps. Dans cette participation de la moelle, il y a surtout un facteur pathogélique qui saute aux yeux et qui est considéré comme la cause principale des paraysies : nous voulons parler de la compression. Celle-ci peut se trouver réalisée de plusieurs façons dans le cours d'une carie vertébrale. C'est particulièrement dans es cas où il y a une subluxation pathologique ou une fracture des vertèbres ramolies, que les apophj'ses épineuses font saillie en arrière et que le canal vertébral est nfléchi et rétréci à sa partie antérieure. Dès qu'il existe une cyphose un peu proloncée, on peut dire qu'il y a inflexion et rétrécissement du canal rachidien. Ce X'trécissement et cette inflexion ne sont pas toujours très considérables et ils ne îOnt pas non plus en rapport avec le degré de la cyphose. Très souvent ils subsistent >ans compromettre aucunement les fonctions de la moelle; on voit même, non-seuement dans le mal de Pott. mais encore dans la scoliose, des incurvations et des déviations prononcées du rachis, ne s'accompagner d'aucune altération de la moelle, .\tel point qu'il est permis de se demander si d'une façon générale la compression uffit à elle seule pour déterminer une paraplégie. Autrefois la chose ne faisait :iucun doute : ainsi Boyer attribuait les paraplégies dans la cyphose angulaire à la flexion qu'éprouve la moelle. D'autres chirurgiens ont. à son exemple, considéré la paraplégie comme la conséquence d'une compression de la moelle sans altération de texture. Plus récemment, un examen microscopique plus exact nous a appris que la moelle subit, au niveau de la lésion osseuse, une altération profonde consistant en une myélite avec ramollissement, et cela, qu'il y ait compression ou non. Toutefois il y a des exemples qui prouvent que la compression seule peut déterminer une paraplégie bien avant le délai nécessaire pour qu'une myélite ait pu se

(1) Voy. E. Wagner, Pathol.-anat. und klin. Beilràge sur Kentniss der Gefdsf. nervev. (Areh. der Heilkiinde. 1870, p. 323).

(2) Voyez les ouvrages de Pott et de Palelta et pnrini les modernes : A. Shaw, Inclusion oftite spinal cord in caries of thcspine. Holmes, System of Surrienj. London, 1870ii vol. IV, p. 102. Michaud : Sur lé mcniiigilc et la myélite dans le mal vertébral. Paris, 1871.

lC-4 MALADIES DES VERTÈBRES [patuol.

développer. Cola se voit surtout dans les déplacements brusques et c'est ce qui explique comment une paraplégie survenue instantanément peut, si l'on pratique l'extension de la colonne vertébrale, disparaître promptement (en 25 heures, comme dans une observation de Brown-Séquard).

Mais, en thèse générale, la moelle s'enflamme soit par le contact des vertèbres et des méninges malades, soit à la suite de la compression. Cette dernière est parfois insignifiante; on a même vu des cas où la moelle, loin d'être comprimée, était tuméfiée au niveau de la carie, et où, malgré cela, il s'était manifesté une paraplégie. Ordinairement il existe une compression limitée et très modérée avec un léger étranglement de la moelle; les compressions plus intenses avec atrophie constituent des exceptions, mais il peut arriver que le calibre du canal vertébral soit réduit de telle façon que la moelle mesure à peine le cinquième de son diamètre normal. La compression ne s'exerce d'ordinaire pas uniformément: elle porte soit sur la face antérieure, soit sur un côté, d'où il résulte que les diff'érents cordons de la moelle ne sont pas également étranglés. Parfois l'organe est légèrement tuméfié au-dessous de la portion comprimée. Cette dernière est presque toujours fortement ramollie, et il n'est pas rare de la trouver transformée en une bouillie diffluente. D'autres fois le ramollissement est moins avancé et l'on parvient encore à faire une section transversale, mais sur celle-ci il n'est plus possible de distinguer ni substance blanche ni substance grise, et elle ofi're un aspect irrégulièrement granuleux ou tacheté. Dans tous les cas où il y a un ramollissement intense, le microscope décèle une destruction complète du tissu : les éléments nerveux sont envahis par une dégénérescence graisseuse avancée et ont en grande partie disparu; à leur place on trouve d'innombi-ables corps granuleux avec quelques corpuscules amyloïdes, des vaisseaux en dégénérescence graisseuse et des débris du tissu nerveux. Le ramollissement diminue vers en haut et vers en bas et fait assez rapidement place à la substance nerveuse d'aspect normal ; toutefois le microscope révèle encore, à une certaine distance, des modifications intimes de structure dans les cellules nerveuses et dans la névroglie des cordons blancs, et cela, soit enremontant, soit en descendant; il est même possible de découvrir encore çà et là de petits foyers de myélite. Quoi qu'il en soit, le processus inflammatoire proprement dit reste toujours très circonscrit et ne s'étend guère au delà des limites des vertèbres altérées. Les phénomènes histologiques de ce ramollissement sont exactement ceux de la myélite; aussi les décrirons -nous plus bas à propos de cette dernière aff'ection, nous bornant pour le moment au court aperçu qu'on vient de lire.

La dégénération secondaire ne tarde pas à se montrer au-dessus et au-dessous du point ramolli, ascendante dans les cordons postérieurs, descendante dans le segment postérieur des cordons latéraux. Découverte en premier lieu par Ludwig Tùrck (de Vienne), cette dégénération a été bien étudiée depuis. Nous en avons nous-même publié un cas type en 1863 (') ; d'autres observations ont été relatées par Bouchard, Charcot, etc. Cette altération spinale sera décrite en détail plus loin. Disons seulement ici que les petits foyers éloignés de myélite disséminée dont | il a été question plus haut se trouvent sur le trajet des cordons dégénérés. La dégénération secondaire demande au minimum six mois pour se développer : s'il s'est écoulé un délai moindre entre l'apparition du foyer myélitique prir^iitif et la mort, il est en général impossible de découvrir aucune trace de dégénération; au delà de ce délai, au contraire, les cordons dégénérés, sur tout les cordons postérieurs ascendants, ofl'rcnt déjà à l'œil nu un aspect gris transparent nettement accusé. Mais d'ordinaire l'altération ne se révèle par aucun caractère macroscopique ; on la reconnaît à l'aide du microscope, qui décèle la présence des corps granuleux si-

(ij Li tjt'OiM Degeneration der hintcrn iîiic/ienmaWiSs^rtn^re. 1863, p. 117 et 153 et Deutsche Klinih^ 1S63, février.

. , iMAL DE POTT 165

SPKC. I

i?nalés nar Tiirck • en outre si l'on fait durcir la moelle pendant quelques semaines dans le bichromate de potasse, il se produit une diftërence de nuance nettement tranchée, les cordons dégénérés prenant une teinte claire qui permet de les distin^^uer à première vue du tissu sain. , ,, ■

ï\ est intéressant de savoir actuellement ce que sont devenues les lésions anatomiques dans les cas où la paraplégie a rétrocédé après avoir duré un certain temps Les faits de ce genre sont indéniables et prouvent que la lésion anatomique de la myélite est susceptible de régression et d'une guérison plus ou moins comnlète Nous verrons au chapitre de la myélite que cette affection, quand elle est de moyenne intensité, peut encore aboutir à un complet rétablissement C'est aussi ce oui se passe ici II y a même des exemples curieux de régénération de la moelle; tel est celui que nous fournit Michaud (loc. cit.). D'après cet auteur, il subsiste, une fois la paraplégie guérie, un étranglement, une atrophie partielle et une scierose Ci) de la moelle; de même la dégénération secondaire reste manifeste. Dans un cas de ce «-enre la moelle était réduite au cinquième de son volume normal, la substance bla'îiche était sclérosée ; il ne restait de la substance grise qu'une corne antérieure fortement atrophiée, et pourtant la malade avait pu marcher. Apres une période de paralysie accompagnée de contracture, les mouvements s'étaient rétablis et la malade, guérie de sa paraplégie, succomba cinq ans plus tard a une coxàkie Le microscope démontra que cette moelle, tout atrophiée qu'elle était, avait une texture à peu près normale : les tibres nerveuses en particulier étaient parfaitement intactes et il n'y avait aucune trace de myélite. Jusqu'à quel point peut-on admettre qu'il y a eu là une régénération réelle de la moelle, c est ce que l'observation anatomique ne permet pas de préciser. ,^ , r i. •

Nous avons à mentionner une autre conséquence de la cane vertébrale, l abcès var congestion. Nous avons déjà fait remarquer qu'il n'y a pas dans tous les cas production abondante de pus, avec formation d'abcès. En particulier, lorsque 1 affection débute par les articulations, la suppuration est souvent presque nulle et l'ulcération de l'os se borne à une sorte d'atrophie par compression. D autres lois, au contraire, la suppuration est très abondante : ainsi lorsqu'il existe dans 1 os luimême des foyers d'intlammation et de ramollissement, ils finissent par se confondre en un fover unique rempli d'un pus caséeux. Ces excavations contiennent en outre très fréquemment de petits séquestres qui jouent le rôle de corps étrangers et activent encore la suppuration. Peu à peu le pus arrive dans 1 articulation et de là à l'extérieur ; ou bien il peut se montrer sous le périoste et se faire .|our de ce côté Le pus de ces abcès est toujours caséeux et très épais parce que la lenteur avec la quelle ils se forment donne le temps aux parties liquides de se résorber et aux -lobules de pus de subir la fonte graisseuse. Pendant quelque temps ces collections'caséeuses restent confinées dans les vertèbres, puisa un moment donne elles cheminent en obéissant à la pesanteur et vont se faire jour sur des points parfois très éloio-nés. Exceptionnellement elles se frayent une voie dans 1 intérieur du canal vertébral lui-même, où elles se rassemblent derrière le ligament postérieur des vertèbres, et déterminent l'infiltration purulente du tissu conjonctif avoisinant (périméningite ou péripachyraéuingite) ; elles écartent les deux feuillets de la dure-mère et compriment la moelle. Ces abcès intrarachidiens n ont jamais un traiet bien Ion-, ils restent localisés au niveau de la vertèbre malade et donnent naissance à des' symptômes de compression tout à fait analogues à ceux qu aurait produits le déplacement de la vertèbre. Par contre, les abcès qui fus en a la face antérieure ou latérale du rachis ont des trajets souvent très .}^'^fj^^^^^^ raitre à l'extérieur. La région de prédilection a laquelle ils viennent allleuici varie avec le niveau de la vertèbre altérée. .

a). Les abcès qui ont leur point de départ dans la colonne cervicale se dirigent

166 MALADIES DES VERTÈBRES [ pathol.

derrière les muscles longs du cou et font saillie à la paroi postérieure du pharynx, qu'ils repoussent en avant : c'est ainsi que se trouve créée une des variétés les plus intéressantes d'abcès rétropharyngiens. Les symptômes auxquels ils donnent lieu sont très nets. Tout d'abord, la déglutition est très pénible et très gênée, ce qui ne tient pas uniquement à l'obstacle mécanique qui bouche l'entrée de l'œsophage, mais encore à ce que chaque tentative de déglutition est extrêmement douloureuse ; mais, admettant même que le mouvement de déglutition s'apère malgré la souffrance, les aliments ne pénètrent pas pour cela dans l'estomac : ils reviennent par le nez ; quelquefois le malade ne parvient même pas à calmer sa soif. En outre, la pression exercée par la tumeur détermine un besoin continuel d'avaler, ce qui, grâce à la vive sensibilitéde la région et à l'absence de déglutition effective, devient une véritable torture. La difficulté de la déglutition a un autre eftet, c'est l'accumulation continuelle de salive dans la bouche. A la dysphagie s'ajoute la gêne de la parole et delà respiration, due à la pression qu'exerce la tumeur sur le larynx; les douleurs s'irradient du cou vers les oreilles et jusque dans la région occipitale. En inspectant la gorge ou en y introduisant le doigt, on peut en général reconnaître la tumeur. Cependant, lorsque celle-ci n'est pas très volumineuse, ce qui est souvent le cas, il faut une certaine habitude et une grande attention pour ne pas commettre d'erreur , car la configuration de la face antérieure des vertèbres cervicales, telle qu'elle s'off"re à la vue et au toucher au fond de la gorge, est sujette à de grandes variations.

Les abcès provenant de la colonne vertébrale ne se présentent pas toujours derrière le pharynx ; ils peuvent cheminer sur les côtés du cou et venir faire saillie au-dessus de la clavicule en dehors du sterno -mastoïdien, ou bien fuser le long du plexus brachial et se faire jour dans l'aisselle.

b). Les abcès par congestion de la région cervicale inférieure et dorsale supérieure sont ceux, qui ont les plus grands trajets à parcourir. Le grand surtout ligamenteux antérieur s'épaissit par le fait de l'inflammation, empêche le pus de se faire jour en avant dans les cavités thoracique et abdominale et le force à descendre de plus en plus sous l'influence de la pesanteur. L'abcès, contenu par ce ligament vertébral antérieur, chemine dans le tissu cellulaire lâche qui entoure l'aorte, traverse ainsi toute la cavité thoracique, pénètre dans l'abdomen, accompagne l'aorte et l'iliaque et, suivant le trajet des vaisseaux fémoraux, vient se montrer au-dessous du ligament de Poupart, sous la forme d'un abcès du psoas. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer la symptomatologie si connue de ces derniers abcès ; nous devions simplement rappeler qu'ils peuvent avoir leur origine dans les dernières vertèbres cervicales ou les premières dorsales.

Cependant ces abcès, pendant leur longue route, changent quelquefois de direction. Ils peuvent se faire jour du côté du dos et s'y ouvrir, ce qui est une terminaison relativement favoi^able. On connaît de rares exemples où ils se sont vidés dans la cavité thoracique ou abdominale, ou bien dans le péricarde, et ont déterminé dans ces séreuses une inflammation purulente à marche suraiguë. On a rapporté des observations curieuses où l'abcès s'est vidé dans l'œsophage et la trachée. Lambl en cite un cas : le malade rejeta par la toux de petits fragments d'os cariés, et il se développa au dos un emphysème sous-cutané, très étendu, dont la cause se devine aisément.

Friedreich (Virch. Arch, fur pathologische Anatomie ; Band XXX, p. 377-405), observa à plusieurs reprises dans ies cracliats d'un enl'ant de 7 ans ans atteint des cyphose, des morceaux d'os plus ou moins volumineux qui étaient formés de tissu spong-ieux carié : quelques-uns de ces fragments avaient la grosseur d'un pois ; ils provenaient vraisemblablement des vertèbre? altérées. On a aussi vu le pus perforer les bronches. Kuox (i) décrit un abcès par carie ver-

(') Lond, moii.Rep. i8i6

sPKC] MAL DE POTT 167

tébrale qui se fraya une route à travers le diaphragme et s'ouvrit dans le poumon. Sewal (M en a vu un qui fit irruption dans le côlon.

c). Les abcès de la partie dorsale inférieure et de la colonne lombaire fusent facilement le long du psoas iliaque jusqu'au ligament de Poupart et se montrent tantôt à la face antérieure, tantôt à la face postéro-interne de la cuisse; ils peuvent même s'ouvrir dans l'articulation de la hanche. On a vu aussi, mais rarement, le pus se vider dans la vessie, le côlon ou le vagin.

Symptômes. — Les premiers symptômes consistent en une sensibilité douloureuse des articulations vertébrales et des vertèbres malades; à cela se joignent d'autres manifestations dues aux nerfs les plus rapprochés qui. comprimés par suite du gonflement du tissu fibreux avoisinant et irrités par l'infiltration inflammatoire de la zone conjonctive dans laquelle ils sont plongés, finissent par être entraînés dans le processus morbide. Ces symptômes du début se développent très lentement et insensiblement. De même que les lésions anatomiques de la spondylarthrocace ont une marche traînante, de même les manifestations qu'elles déterminent au début sont vagues, en apparence insignifiantes, et échappent facilement à notre attention. Il est pourtant d'une grande importance pratique de savoir reconnaître ces premiers symptômes, car la thérapeutique est ici d'autant plus efficace qu'elle intervient de meilleure heure. A une période plus avancée, il n'est souvent plus possible d'enrayer le processus ou au moins d'éviter les déformations. Ce diagnostic du début demande beaucoup d'attention et de discernement, etil faut à ce moment savoir apprécier à leur juste valeur des symptômes qu'on serait tenté au premier abord de considérer comme anodins; souvent ils ne consistent qu'en de légères souflrances qui se montrent, puis disparaissent, mais se répètent et reviennent avec une grande ténacité : ce sont ces douleurs qu'il s'agit de savoir reconnaître et rapporter à leur véritable cause. Depuis Pott, les cliniciens ont indiqué des moyens nombreux destinés à faciliter ce diagnostic de la première heure. Nous rappellerons ceux que nous avons déjà signalés : la pression sur les apophyses épineuses, l'éponge chaude de Gopeland, la pression ou le coup sur les épaules, le saut du haut d'une chaise, etc. Behrend, Adams, Eulenburg, etc., se sont particulièrement attachés à analyser les premiers symptômes du mal de Pott.

D'après Behrend une attitude raide et mal assurée, une démarche chancelante constituent l'un des premiers signes. W. Adams rend attentif sur la gène qu'éprouvent les malades en s'asseyant ou en se retournant (2). M. Rosenthal (3) dépeint ainsi les symptômes initiaux: le malade se tient de travers et penché d'un côlé, prend bien garde, lorsqu'il fait un effort, de ne pas bouger la partie inférieure de la colonne vertébrale; il ressent des douleurs irradiées et de la faiblesse dans les extrémités; la pression et la percussion des apophyses épineuses peuvent être tout à fait indolentes. M. Rosenthal recommande le courant continu comme un excellent moyen d'exploration ; on applique les deux électrodes très prés l'un de l'autre : on détermine de cette façon au niveau de la région malade une douleur qui peut s'irradier jusqu'en avant. D'après Eulenburg (4), voici quels sont les premiers symptômes : 1° le malade se tient de travers, il évite surtout de se baisser et de se relever et se fatigue vite pour peu qu'il fasse une marche un jjeu longue; 2' il se plaint à la poitrine ou à Tépigastre d'une tension douloureuse plus ou moins persistante que le repos fait disparaître.

Bien que les symptômes de la maladie soient au fond toujours les mêmes, ils se présentent néanmoins, suivant le niveau du point affecté, avec des physionomies tellement diff'érentes qu'ils donnent lieu à des types morbides spéciaux que nous allons décrire séparément. Nous commencerons par la carie des vertèbres dor-

(1) kmer. Journal ofmed. sciences, i832.

(2) W Adains, Latéral and olher forms of curvnlure of the Spîne.

(3) llosonlhal, Beohnchtuvgen ùber Wirbelerhrankunrien itnd consécutive A^ervenstOrungen (Zeitsth. f.pract. Heilkunde. ISflG, ii" 40 et Wiener mcd. Frcs^^c. 1860, n' -V2-'i5).

(4) Eulenburg, Vorlrafi ilher frïUizeitige Dinrjnosc und Behandlaiig dea PoH'srhcn Rùckgralleidens, Verhatidluvgen der uùfeland'srhen (Jesellsrhafl.^j mai iaùO/ Allgein, mcd. Ccntralzcitg. 1860. u" 48.

16^ MALADIES DES VERTÈBRES, [pathol.

sales, car c'est la forme la plus commune, celle où les s,ymptômes sont les plus simples, les plus faciles à analyser et en quelque sorte typiques.

1. Carie des vertèbres dorsales. — Behrend a signalé chez les enfants, comme un des premiers signes, une fatigue survenant très vite qui ne leur permet de se tenir debout ou de circuler que pendant de courts instants. Quand les enfants ont déjà marché, ils n'ont plus aucun goût ni pour aller ni pour courir; ils préfèrent les jeux où ils peuvent rester assis, se tiennent volontiers appuyés et vont même jusqu'à prendre la position horizontale; on peut constater une certaine fai blesse dans les reins et les jambes. Cependant, ces symptômes ne sont pas bien frappants, et ils peuvent fort bien passer inaperçus pour peu que les parents ne soient pas très vigilants. Dans la suite, l'attitude de l'enfant devient gauche, raide, et sa marche est chancelante. Adams prétend que lorsque le malade se met sur son séant, se retourne ou se baisse, il existe une gêne qui dénote une raideur dans la colonne vertébrale; les mouvements de torsion sont particulièrement pénibles. Quant à constater de la douleur au niveau d'une vertèbre quelconque, il ne faut guère y songer chez un enfant.

Chez l'adulte, les symptômes sont identiques, sauf que la douleur locale rachidienne se découvre chez lui plus aisément et plus tôt : il y a gêne identique dans les mouvements de la colonne vertébrale, surtout dans ceux de torsion et de flexion ; de même lorsque le malade marche ou court, on est frappé de la raideur de son maintien; tous les mouvements il les exécute lentement, maladroitement, et il n'y apporte plus la souplesse accoutumée. L'intensité de ces symptômes initiaux est sujette à varier : ils peuvent disparaître durant un certain temps, ou bien le malade les surmonte en faisant des mouvements répétés, mais en général ils sont tenaces. Il y a des cas tellement insidieux à leur début et pendant leur cours, que l'on ne s'aperçoit de la maladie que le jour où il se produit une gibbosité. Dans nombre de cas, le processus est tellement bénin, qu'il passe presque inaperçu. Les enfants contractent des déformations considérables sans que leur entourage en soupçonne rien, sans avoir jamais gardé le lit, sans s'être jamais plaints ; et finalement ils guérissent en dépit de toutes les imprudences qu'on leur voit commettre. Entre ces formes bénignes et les cas graves, on observe tous les degrés intermédiaires. Le début peut sembler favorable et le malade succomber plus tard par suite de suppuration et d'épuisement. Ripoll {Sur V arthrite vertébrale, 1868), pour expliquer cette différence dans la gravité, admet deux formes distinctes : 1° l'affection siège primitivement dans les articulations ; 2° les os sont affectés en premier lieu (carie et tuberculose); la première forme aboutirait généralement à la guérison, la seconde à la mort.

Les premiers symptômes sont engendrés par les affections artioulaires par lesquelles la maladie débute. Ce n'est pas que cette arthrocace fongueuse, à marche sourde et chronique, soit très douloureuse par elle-même, elle ne le devient que lors des mouvements. Et de même que l'on voit, lorsque d'autres articulations sont enflammées et douloureuses, se développer des contractures musculaires quiimmobilisent ces articulations malades, de même aussi les articulations vertébrales sont amenées à l'état de repos par des contractures qui impriment une certaine raideur à tous les mouvements du corps et plus spécialement, cela se comprend, à ceux qui mettent en jeu les articulations du rachis : tels sont les mouvements de torsion ou bien ces mouvements d'ensemble du rachis dans lesquels le poids de la partie supérieure du corps tire fortement sur la partie malade, l'action de se baisser, par exemple.

Parmi les symptômes très précoces, il faut aussi compter les douleurs irradiées. Celles-ci sont occasionnées par l'altération déjà décrite des troncs nerveux leur point de passage à travers les trous de conjugaison ; aussi les voit-on sur-

spÉc. ! MAL DE POTT 169

tout apparaître de bonne heure lorsque les articulations interapophysaires sont affectées ; elles occupent en général les deux côtés, parfois l'un d'eux seulement. Les nerfs intéressés sont douloureux dans toute la région à laquelle ils se distribuent, mais très rarement on observe concurremment de la parésie musculaire. A une période plus avancée de la maladie, les douleurs irradiées sont assez constantes et fortement accusées. Dans la carie des vertèbres dorsales, elles occupent le trajet d'une ou de plusieurs paires nerveuses intercostales. Lorsqu'elles sont bilatérales, elles donnent la sensation d'une ceinture ou d'un cercle qui enserrerait la poitrine, et il en résulte souvent alors un sentiment très pénible d'oppression que le malade rapporte à l'épigastre. Ce phénomène est souvent peu marqué au début de la maladie, et il peut même manquer totalement pendant assez longtemps, mais il apparaît quelquefois, dès les premiers temps, sous la forme d'une névralgie unilatérale qui occupe surtout le milieu de l'espace intercostal. Lorsqu'il survient des accidents de ce genre, particulièrement chez des enfants, l'attention doit aussitôt être éveillée ; on ne pourra pas, à la vérité, se baser uni quement sur eux pour porter le diagnostic, mais ils devront nous engager à examiner le malade plus à fond. Il est à remarquer, d'ailleurs, que ces névralgies du mal de Pott ne sont pas toujours très vives : les douleurs occasionnées par les mouvements le sont bien davantage. Au repos et dans la position horizontale, les douleurs irradiées disparaissent d'ordinaire assez rapidement, et ce fait a sa valeur, car dans le cancer des vertèbres, c'est le contraire qui arrive.

La douleur vertébrale, lorsqu'elle est bien manifeste, a une grande valeur diagnostique ; mais souvent elle est difficile à mettre en évidence, surtout au début. Il arrive ici ce que l'on observe pour la pression sur le trochanter dans la coxalgie : lorsque la sensibilité est très vive, le symptôme apparaît nettement ; lorsqu'elle l'est moins et surtout lorsqu'il existe des contractures musculaires, ce signe est très trompeur, et c'est dans ces cas surtout qu'il serait précieux. Nous ne voulons pas nier que l'on ne puisse, chez beaucoup de malades, diagnostiquer avec certitude le mal de Pott en pressant sur les apophyses épineuses ou en leur imprimant avec les doigts des mouvements de latéralité, mais ces épreuves sont sujettes à caution et ont fait commettre bien des erreurs : en tous cas pour qu'on puisse leur accorder quelque confiance, il faut les pratiquer avec une grande circonspection et y revenir à plusieurs reprises. Des personnes délicates en effet accusent facilement de la douleur au niveau d'une apophyse donnée, alors que leur rachis est parfaitement sain; au contraire des sujets moins impressionnables ne se plaignent de rien, alors même qu'ils sont porteurs d'une vertèbre malade.

Avec le temps, la gène occasionnée par l'affection vertébrale s'accentue chaque jour davantage. La marche est incertaine, on est frappé delà raideur et pour ainsi dire de la timidité avec laquelle s'exécutent les mouvements du rachis, surtout la torsion et la flexion en avant. Ces mouvements finissent par devenir totalement impossibles, le malade ne peut dès lors plus se baisser et s'il veut ramasser un objet, il allonge ses bras tant qu'il peut. A ce moment le diagnostic ne présente plus guère de difficulté ; du reste, il va être confirmé par un nouveau symptôme qui ne tardera pas à apparaître, s'il ne l'a déjà fait, nous voulons parler de la déformation. Celle-ci peut être, mais rarement, le résultat de la tuméfaction de la partie malade : il n'y a que la colonne cervicale qui soit assez accessible au toucher pour qu'on puisse y constater un gonflement de ce genre. A la colonne dorsale, la déformation est toujours le résultat d'un aflaissement du corps des vertèbres détruites, lesquelles se fracturent ou se subluxent ; d'où déplacement. L'apophj'se épineuse fait saillie en arrière et c'est ainsi que se trouve créée la forme la plus caractéristique de la cyphose du mal de Pott : c'est elle qui est la plus commune à la région dorsale; mais l'on observe aussi des cyphoses à plus grand

^^^ MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

rayon dans les cas où plusieurs vertèbres sont intéressées en même temps et fléchissent toutes un peu en avant. Nous avons déjà dit qu'il peut aussi se taire des scolioses. — La déformation se produit en général lentement, insensiblement, mais elle peut se faire brusquement. Quelquefois la maladie a suivi une marche tellement insidieuse que c'est seulement au moment où apparaît la déviation du rachis qu'on se rend compte des quelques symptômes vagues présentés antérieurement par le malade. L'affaissement brusque des vertèbres ramollies est provoqué par une cause occasionnelle quelconque, telle qu'un mouvement vif pour se redresser, un effort pour soulever un poids, un coup ou une chute. Ces déplacements soudains amènent parfois des paralysies instantanées, mais cette conséquence n'est pas fatale, vu que des cyphoses survenues soit brusquement, soit lentement, peuvent exister sans aucun symptôme paralytique. Le déplacement a en général une influence favorable sur la maladie osseuse : les surfaces articulaires, débarrassées du corps qui pressait sur elles, se trouvent dans de meilleures conditions de nutrition. Le processus commence par rester stationnaire,puis il rétrocède et finit par guérir; la déviation subsiste presque toujours après la guérison. Mais il y a d'autres dangers qui menacent le malade : ce sont les lésions de la moelle et les abcès par congestion. Ces derniers ont été décrits plus haut au point de vue diagnostique et anatomo-pathologique; quant à leurs symptômes propres, il n'entre pas dans notre cadre de les exposer.

Les symptômes des lésions spinales découlent de l'exposé anatomique détaillé que nous avons donné ci-dessus. Nous avons vu que les nerfs rachidiens qui correspondent aux vertèbres aftectées commencent par être atteints de névrite et qu'il en résulte des douleurs irradiées, comme névralgiques ; à la région dorsale, elles affectent la forme d'une névralgie intercostale, s'accompagnent parfois de zona et donnent la sensation d'un cercle enserrant la poitrine. L'altération des méninges est très-circonscrite et n'amène aucun symptôme bien net : c'est peutêtre bien elle cependant qui, dans certains cas, cause les douleurs rachialgiques ainsi que les douleurs irradiées. Mais les phénomènes les plus sérieux et les plus intéressants sont ceux qui dérivent delà lésion spinale elle-même, que celle-ci ait été causée par une pachyméningite ou bien qu'elle soit le fait de la compression: elle se manifeste par l'apparition d'une paraplégie, laquelle est souvent incomplète et plus prononcée d'un côté que de l'autre. On observe tous les degrés, depuis la faiblesse paralytique jusqu'à la paraplégie complète avec paralysie des sphincters. La cause de cet accident réside, nous l'avons déjà dit, dans une myélite circonscrite qui peut être occasionnée soit par une pachyméningite, soit par la compression consécutive à un déplacement osseux. Il est rare qu'une dislocation brusque des vertèbres amène une paraplégie sans qu'il y ait myélite ; mais l'inflammation de la moelle n'est jamais là qu'un phénomène passager, car une compression aussi prononcée ne pourrait pas persister longtemps sans déterminer un ramollissement de la moelle.

La lésion que la carie vertébrale occasionne dans la moelle est donc une myélyte circonscrite, laquelle s'accompagne presque toujours d'une compression plus ou moins prononcée : même quand il y a périméningite, il existe outre la myélite un certain degré de compression. Mais il n'y a aucun rapport constant à établir entre l'intensité de la myélite et le degré de la compression.

Dans la majorité des cas, il n'importe pas grandement de savoir lequel des deux facteurs, de la compression ou de la myélite, doit être le plus incriminé, ni si la compression est occasionnée par une péripachyméningite ou par les fragments osseux. Au point de vue du pronostic et du traitement, la connaissance de ces faits n'a qu'une importance minime. Mais pour la physiologie pathologique et pour l'analyse clinique des autres maladies de la moelle, il est du plus haut intérêt de

spÉc] MAL DE POTT l"?!

savoir rattacher chaque symptôme à la lésion anatomique dont il procède. Or nous pouvons dire que la paralysie qui survient chez les malades atteints de cyphose et surtout de cyphose par carie des vertèbres dorsales, réalise le type le plus parfait de la 'para'plégiepar compression. Nous avons déjà dit que cette paraplégie reconnaît pour son symptôme le plus saillant une exaltation de la contractilité réflexe dans les membres paralysés : plus la paralysie est complète, plus aussi ce symptôme est accentué. Les malades ne sont pas en état de soulever leurs jambes, ni même de remuer leurs orteils ; mais vient-on à chatouiller la plante des pieds, aussitôt pieds et orteils s'agitent, les genoux se fléchissent et mémo toute la cuisse se plie et se soulève- On obtient les mêmes réflexes, quoique moins constamment, en agissant sur quelque autre point de la surface des membres abdominaux. Parmi les eftets réflexes les plus singuliers qui aient été cités, il faut compter celui de ce petit garçon de six ans (v. l'observation I, p. 173) chez lequel une excitation de la face interne des cuisses déterminait non- seulement un mouvement dans les crémasters, mais une forte érection.

On observe encore cette exagération du pouvoir réflexe, quoique à un degré moindre, lorsque la paralysie est moins complète ; on constate même parfois quelque indice de ce phénomène alors que le malade peut encore marcher.

Souvent cette exaltation de la contractilité réflexe se manifeste par des contractures. On détermine des contractures passagères dans les membres paralysés en leur imprimant des mouvements passifs lesquels sont immédiatement suivis de contractions musculaires réflexes qui immobilisent le membre. Parfois les membres abdominaux sont dans un état de flexion permanente comme dans l'observation d'Ollivier que nous reproduisons ci-dessous ; on parvenait bien à les étendre, mais des contractions involontaires brusques les ramenaient dans leur position primi tive, les cuisses fléchies sur le ventre et les jambes sur les cuisses.

En général, malgré un état complet de paralysie, les muscles conservent, dans le mal de Pott, leur nutrition et leur contractilité électrique. Ce n'est que très lentement qu'ils s'atrophient sous l'influence de l'inaction.

Quant à la sensibilité, lorsqu'elle est atteinte plus tard et à un moindre degré que la motilité, il y a par ce fait une puissante présomption en faveur de la paraplégie par compression. L'anatomie pathologique nous rend compte de ce phénomène: en effet la compression de la moelle porte toujours sur la face antérieure, aussi bien dans les cas où il y a déplacement des os avec saillie en arrière d'une portion de vertèbre, que dans ceux où la suppuration se propage d'avant en arrière et finit par envahir la dure-mère. Il n'est pas rare de trouver la sensibilité presque intacte alors que la paralysie est déjà complète. Ce n'est que dans des cas extrêmement rares que la compression est assez forte pour abolir à la fois la motilité et la sensibilité. Lorsque celle-ci est sérieusement compromise, on est en droit d'en inférer qu'il existe une myélite intense <*>.

Les autres symptômes ne présentent rien de spécial. En somme, la paraplégie pas compression est caractérisée par une paralysie qui porte plus sur le mouvement que sur la sensibilité et par l'exagération de la contractilité réflexe.

Mais il faut bien se rappeler que la moelle peut être comprimée sans que ces symptômes soient bien manifestes; les réflexes en particulier sont souvent très faibles et disparaissent pendant le cours de la maladie. Il est possible que cela tienne à

(1) Même dans les cas où la myélite est le fait principal et la compression l'accessoire, les symptômes moteurs l'emportent sur les sensitifs. Une abolition complète do la sensibilité est une grande exception. Il est également très -rare de voir la sensibilité plus compromise que la motilité; l'observation de Tavignot cil dans un mal de Pott il existait une paralysie do la sensibilisé avec conservation du niouvement, est unicjue dans son genre (Bouvier. Leçons cliniques sur les mnlri'iirs clironi'jurx de l'appareil locomoteur, professées « l'hûpita! des Enfants malades. Paris, 1858).

172 MALADIES DES VERTÈBRES pathoi.."]

une extension de la myélite, particulièrement vers le bas le long de la substance grise ; mais cette hypothèse ne se vérifie pas toujours à l'autopsie. On peut dire que d'une façon générale les caractères que nous avons indiqués comme étant ceux de la paraplégie par compression, sont surtout prononcés chez les enfants et les sujets jeunes et qu'ils le sont moins chez les personnes plus âgées.

Les douleurs sont, d'après Gruveilhier, un sj^ mptôme important de la compression de la moelle (') : il est certain qu'elles existent fréquemment dans la paraplégie du mal de Pott. Mais, d'après ce qu'il nous a été donné de voir, nous ne croyons pas que ce symptôme soit bien constant ni bien accentué dans les cas décompression pure et simple. Les enfants ne se plaignent que rarement de douleurs et lorsqu'ils souffrent, c'est de douleurs irradiées qui correspondent à la vertèbre affectée : elles siègent, par exemple, dans les espaces intercostaux pour la carie des vertèbres ; quelquefois, mais rarement, ils accusent des douleurs lancinantes ou des crampes douloureuses dans les jambes. Or ces signes nous semblent plutôt appartenir à la myélite, et nous les avons surtout constatés dansl'obs.V (p. 177) où il y avait à la fois myélite et péripachyméningite, et ce rapprochement mérite d'être signalé.

Il se produit encore dans la sphère sensitive d'autres symptômes qui sont en rapport avec le degré de la paralysie : c'est, dans les cas très intenses, de l'anesthésie, de l'hyperesthésie ou de l'hyperalgésie. On constate fréquemment des troubles de la sensibilité tactile en même temps qu'une hyperesthésie cutanée, phénomènes qui semblent dépendre de la compression. Vulpian {Leçons sur la 'physiologie du système nerveux, Paris, 1866) et Bastian ont constaté, dans leurs expéi'iences sur la compression des nerfs, que la compression ayant aboli complètement le sens du toucher, le pincement de la peau détermine des douleurs plus vives qu'à l'état normal. On observe aussi parfois un ralentissement dans les transmissions sensitives.

Marche et terminaisons. — La paraplégie apparaît en général graduellement. Le malade ressent d'abord une fatigue inaccoutumée quand il marche ou se tient debout; puis cette faiblesse augmente, et finalement les jambes ne peuvent plus supporter le poids du corps. Gela peut durer des mois, et d'habitude les aggravations surviennent comme par saccades. Ce n'est que par exception que la paraplégie se montre brusquement, et encore cette invasion n'est jamais brusque dans le sens rigoureux du mot, c'est-à-dire sans prodromes ; lorsque le fait se présente par hasard, c'est qu'il y a eu fracture avec déplacement des vertèbres : la cause occasionnelle peut avoir été un efi'ort musculaire exagéré comme celui qui est nécessaire pour soulever un lourd fardeau, ou bien une chute, ou simplement un mouvement brusque. Le déplacement ainsi produit est parfois assez étendu pour qu'il en résulte une cyphose avec compression de la moelle. Un début rapide, mais pas précisément brusque, se voit plus habituellement : dans ce cas, l'apparition de la paraplégie n'est nullement contemporaine de la déformation. Cette dernière peut déjà être assez ancienne au moment où la paralysie entre en scène : elle est par conséquent le fait de la myélite par compression et elle débute comme dans la myélite. Durant quelques jours et même quelques semaines, le malade éprouve par moments, dans une jambe ou dans les deux, des douleurs vagues et des crampes. Puis en un temps très court qui varie entre quelques heures et deux ou trois jours, il survient une paraplégie très forte et ensuite tout reste dans le statu quo ; d'autres fois, au bout de quelques semaines, il se produit une nouvelle recrudescence qui laisse le malade dans une situation encore plus grave; il est plus rare de voir la paralysie progresser lentement et d'une façon continue.

La marche ultérieure de l'affection spinale est dans la majorité des cas défavo-

(1) Gruveilhier, Traité d'An^lomie pathologique.