PONCTION

Procédé ordinaire.

Aspiration à Taide d'une ventouse.

Procédé ordinaire.

Ponction au trocart simple. . . .

A ciel ouvert ou méthode souscutanée

Procédé dé VauUur.^ Ponction au trocart et cautérisation actuelle du trajet avec on sans aspiration.

Aspiration.

La plupart de ces diverses méthodes et les procédés qui s'y rattachent ne sont pas sans avoir quelques inconvénients; en effet, la cautérisation actuelle étant à peu près délaissée pour la cautérisation potentielle de Récamier, on peut dire qu'elle exige un temps assez long et, à ce titre, est entachée d'une sérieuse défectuosité, car elle laisse le malade pendant dix ou quinze jours sous la menace d'une rupture mortelle du kyste.

L'incision expose peut-être trop à Tinflammation du péritoine et à répanchement du pus, sans compter que c'est une opération chirurgicale qui, sans être difficile par elle-même, ne manque pas d'être délicate, parce qu'elle expose à des lésions vasculaires et nécessite la division des tissus à une certaine profondeur quand le SQjet a un peu d'embonpoint. Dutrouleau rapporte (p. 526) un fait de mort par péritonite, à la suite d'une incision d'abcès du foie. La modification de Cambay n'est qu'un palliatif très-aléatoire contre répanchement ; celle de Horner est assez peu heureuse pour être délaissée aujourd'hui.

La ponction, de son côté, est incomparablement plus facile à pratiquer, car c'est une opération très-simple, mais elle m'a semblé longtemps menacer trës-graademeiLt le sujet des immenses dangers

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de répancheittent dans le péritoine pendant Topèration par le procédé ordinaire; après, si on a Muployé l'aspiration.

Gomme la simplicité de la ponction au trocart m*ayait séduit de prime abord, je cherchai le moyen de faire disparaître les chances d'épanchement du pus dans le péritoine, et j'y arrivai d'une façon très-simple : en faisant chauffer è blanc un petit cautère actuel du diamètre du trocart et en le plongeant dans la canule pour l'y laisser éteindre quand le pus a cessé de s'écouler au dehors ; voici d'ailleurs la description du procédé.

Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, le point où l'abcès est le plus facilement accessible étant déterminé, on plonge, par une pression continue et lente, un trocart garni de sa canule. Quand on est arrivé dans la poche^ on retire le trocart^ on laisse écouler le pus simplement au dehors ou on en provoque la sortie à Taide d'une ventouse ou de l'aspirateur, et, quand le pus a cessé de couler, on introduit, à deux ou trois reprises, un morceau de fil de fer rougi à blanc dans la canule, afin de produire une escharrification cylindrique par l'action conductrice de cette canule.

J'ai pratiqué un assez grand nombre de ces ponctions du foie avec cautérisation du trajet pour pouvoir affirmer l'innocuité de Topération. J'ai, en outre, eu l'occasion de faire une autopsie qui m'a montré que, par cette cautérisation actuelle du trajet, on établit instantanément des adhérences très-solides entre la surface du foie et la paroi abdominale, de sorte que je n'hésite pas à préconiser ce procédé de préférence aux autres, dont je me suis occupé précédemment.

J'ai dit tantôt que la ponction m'a semblé longtemps exposée à des dangers d'épanchement ; depuis j'ai été porté, par l'examen des faits, à penser que dès que le pus s'approche de la périphérie du foie, il provoque une irritation dont la conséquence est l'adhérence de la glande à la paroi abdominale dans une assez grande étendue, de sorte que la cautérisation du trajet du trocart me paraît une précaution inutile dans nombre de cas, et je ne me suis décidé à la signaler que pour donner, le cas échéant, une sécurité de plus à celui de mes successeurs qui craindrait l'épanchement pérîtonéal.

Le procédé opératoire d'ouverture des abcès du foie est donc déterminé d'une manière précise : c'est la ponction au trocart avec ou sans la cautérisation actuelle du trajet; mais nous n'avons pas fini d'étudier la question, il nous reste à discuter le point le plus difficile assurément, c'est de savoir dans quel cas il faut opérer et dans quel cas il faut s'abstenir.

Les auteurs disent que l'indication de l'opération n'est nuuûfeste

que lorsque Tabcës vient faire saillie à la paroi correspondante, et que Ton sent la fluctuation plus ou moins évidente sous le doigt. Je n'ai pas partage tout d'abord cet avis, pensant que, du moment où Tabcès est formé au moment où il est tangible à notre vue et notre toucher, il s'écoule un temps assez long pendant lequel le sujet court les plus terribles chances d'accident à chaque instant, et pendant longtemps j'aurais voulu que l'on pensât que l'indication de l'évacuation du pus existait dès qu'on a l'assurance qu'il y a un abcès dans le foie.

Après une longue pratique, de nombreuses observations et d'in«cessantes réflexions sur ce sujet, je suis revenu grandement de ma première opinion. Je ne considère aujourd'hui l'évacuation du pus d'un abcès du foie comme indiquée, que lorsque l'abcès est bien tangible au toucher, qu'il ne parait avoir aucune tendance à se vider soit dans les bronches, soit dans le tube digestif, et enfin quand l'état général est assez bon pour pouvoir espérer qu'il suffira au long et difficile travail de réparation qu'il faut qu'il fasse.

FauMl que le sujet ne soit pas dans un état fébrile pour que Topération soit indiquée? On ne peut pas répondre par oui ou par non à cette question, mais il est très-important cependant d'y répondre, et voici l'opinion à laquelle je suis arrivé : un individu arrive à l'hôpital atteint d'une hépatite aiguë, on assiste à la formation rapide de son abcès; l'état fébrile des premiers jours persiste; passe, sans transition bien apparente, de la fièvre de phlegmasie aiguë à la fièvre hectique; il ne faut pas tenter l'opération, la mort devraitelle approcher à grand pas, car il est grandement à croire que le sujet est atteint d'une suppuration multiple et mal délimitée du foie ; ce n'est pas un abcès circonscrit avec sa membrane py ogénique* mais plusieurs abcès séparés par une sorte de fonte putrllagineuse circonvoisine de l'organe hépatique, et, dans ce cas, l'opération n'atteindrait qu'une infime partie du mal; elle serait inutile étant tout à fait impuissante.

Au contraire, un individu a eu précédemment une hépatite qui a semblé disparaître très-complètement, puis, après un temps long> plusieurs semaines, plusieurs mois écoulés sans fièvre et avec l'apparence d'une santé moyenne, les phénomènes d'un abcès du foie se sont montrés sans réaction fébrile. Ce n'est qu'ultérieurement que des symptômes de fièvre hectique se sont manifestés, d'abord très-obscurément, puis s'accentuant peu à peu et d'une manière lente. Le médecin devra hésiter; il est possible que la fièvre actuelle soit une véritable fièvre hectique entretenue par la présence du pus et, dans ce cas, suàlata causa tollitwr effectue; mais il ne faut

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pas se dissimuler que la chance est très-aléatoire. Si on veut toute mon opinion là-dessns, je dirai que, dans un cas pareil, j'opérerais en pensant cependant que la mort sera la terminaison de la maladie.

Si les phénomènes d'abcès du foie se manifestent sans fièvre, d'une manière lente, insidieuse et que la voussure du cdtè, la fluctuation soient, pour ainsi dire, les premiers et les seuls phénomènes, il y a des chances pour que Tabcès soit circonscrit, unique même parfois, et alors Topèration est tout à fait indiquée. Ne nous berçons pas d*un faux espoir cependant, car neuf fois sur dix au moins, sinon davantage, le sujet est condamné à une mort pro* chaîne.

II est peu de questions qui m*aient autant préoccupé que celle de Touverture de Tabcès du foie. Dans les premiers temps de ma pratique sénégalaise, je mettais une sorte d'empressement à diagnostiquer la suppuration hépatique, et, dès que les signes me parais* saient évidents, j'allais plonger le irocart dans le foie. J'ai plus d*une fois émerveillé, pour ainsi dire, mes aides, jeunes gens venant d'Earope, et qui, n'étant pas encore parfaitement prévenus de Tinsidiosité de rhépatite, ne soupçonnaient pas Texistence d'un ab« ces. J*ai plusieurs fois été béni par des malheureux qui voyaient sortir des flots de pus de leur côté et qui se croyaient guéris à mesure que cette pourriture s'évacuait. Hélas 1 quel résultat final ai-jo obtenu dans tous les cas de ce genre? La mort, et rien de plus. J'ai vu les uns succomber au bout de quelques semaines; les autres durer deux et trois mois, avoir le temps même d'être évacués sur Go-* rée, d*être embarqués sur un transport, et, avec un peu de bonne volonté, on aurait pu dire qu'ils étaient sortis guéris, ayant quitté la colonie vivants. Eh bien i cette bonne volonté serait coupable: ils sont tous morts, et je crois que, dans ces cas, la mort est la loi commune, la guérison Textrôme exception.

Donc, après mûre réflexion, j'en suis arrivé à penser que l'opération doit être tentée sans hésitation quand on a affaire à un abcès évident sans fièvre ; que l'bésitation est permise quand l'abcès, manifesté sourdement et sans fièvre, s'aocompagne peu à peu d'une fièvre hectique; que Tabstention est la règle dans le cas où l'abcès se forme étant précédé et accompagné sans interruption de fièvre. Dans le premier cas, on peut espérer la guérison, bien que la maladie soit très-dangereuse et souvent mortelle; dans le second cas, l'opération a bien peu de chances de succès ; dans le troisième, elle n'en a aucune.

Dans le cas où Topération a été faite, fauVil faire des lavages

de la poche pyogèniqne pour prévenir ou combattre rinfection? Dutrouleau dit qu'il faut être très-sobre de ces injections, conseil très-sage et que je ne saurais trop répéter. On comprend en effet que la pression du liquide peut produire une rupture et entraîner un épanchement pèritonëal mortel, qui ne serait peut-être pas arrivé sans rinjection. La prudence et la logique conseillent donc d'être d'autant plus avare de ces injections, même dans le cas où elles sembleraient très-péremptoirement indiquées, que l'abcès est ouvert depuis moins de temps; on comprend que c'est pour donner le temps aux adhérences de s'établir d'une manière suffisamioaent pro<tectrice contre ces injections.

Mais, dans nombre de cas, le pus qui sort de l'abcès même après la première ponction est infect, et on comprend qu'il peut empoisonner l'organisme par sa putridité. Il y a alors danger des deux côtés : si on fait l'injection , on peut provoquer un épanchement pérltonéal ; si on ne fait pas l'injection, la décomposition du pus peut tuer aussi sûrement le sujet. Je me suis servi, dans ces occurrencesi d'une solution concentrée de permanganate de potasse> de manière à produire une efficace neutralisation des matières septiques à l'aide d'une très-petite quantité de liquide. A défaut de permanganate de potasse, j^ai employé la teinture d'iode ; mais l'action topique irritative de ce dernier agent a fait que je l'ai injecté à la dose à peine de deux à cinq grammes, mélangée à une égale quantité d'eau. 11 faut d'ailleurs tâler la susceptibilité du sujet avec la teinture d'iode, et, au besoin, faire de très-petites injections répétées deux ou quatre fois en vingt-quatre heures pour lutter contre la décomposition du pus ; car il ne faut pas oublier jamais 'que les lavages à Taide d'in* jeclions même très-peu copieuses sont souvent si dangereuses, qu'il vaut mieux ne pas y recourir.

Ck>mme on ne saurait apporter trop de clarté dans l'exposition du traitement d'une maladie, surtout quand cette maladie est aussi grave que celle qui nous occupe actuellement, nous allons formuler en quelques mots quel est le traitement qui nous paraît devoir être employé en temps ordinaire et comme règle générale, réservant les autres moyens aux cas où une indication spéciale se présente.

point hépatique.

Lorsqu'un individu est atteint de point hépatique, la médication à faire se compose de moyens locaux et de moyens généraux : le sinapisme, le vésicatoire volant, les ventouses sèches, scarifiées, puis frictionnées à la pommade émélisôe, les inoculations ou les frictions d'huile de Croton,.soni les moyens looaqx de l'état qu'on

peut appeler chronique, et viennent généralement irès-facilement à bout de la douleur.

Dans le cas d'acuité de la maladie, de constitution exceptionnelle du sujet, quelques sangsues. Mais n'oublions pas qu*il faut être extrêmement avare d*émissions sanguines au Sénégal , et que les moyens précédents viennent toujours, je crois, à bout de la douleur du côté.

La médication locale n'est qu'une partie du traitement du point hépatique; le traitement général ne doit pas être négligé. Ce traitement général consiste dans des purgatifs, parmi lesquels Thuile de ricin émulsionnée, la manne, le tamarin tiennent la première place; le jalap, Taloès ne me paraissent indiqués qu'exceptionnellement, pour révulser sur le gros intestin la congestion hépatique ; mais il n'est pas impossible que ces derniers moyens ne soient assez dangereux.

Les sels neutres provoquent une constipation secondaire qu'il est bon d'éviter; enfin je dirai que je ne me suis jamais permis de recourir au calomel dans ces cas, craignant d'employer une arme trop puissante et trop dangereuse.

En un mot^ le traitement du point hépatique comprend deux indications : 4*" agir topiquement sur le point de côté; 2<» dégorger le foie. Les purgatifs et le maintien de la facilité des selles sont les moyens utiles.

Ajoutons qu'un individu atteint ainsi doit éviter tous les excès de fatigue et surtout de table. Prendre grand soin de la liberté du ventre, ne faire aucune imprudence s'il doit rester longtemps au Sénégal, et songer sérieusement aux voies et moyens de retour en Europe.

Hépatite aiguë.

Il faut toujours distinguer deux cas : A. Thépatite aiguë est idiopatbique ; B. l'hépatite aiguë est la complication de la dysenterie. Envisageons-les séparément.

A. Hépatite aiguë idiopathique. — Nous avons suffisamment indiqué les conditions d'emploi des saignées générales ou locales pour n'avoir pas besoin d'y revenir. Bornons-nous à dire que le traitement du cas présent comprend deux ordres de moyens : {"* les moyens locaux, sangsues, vésicatoires ; 2<» les moyens généraux, saignée générale ou sangsues à l'anus dans quelques circonstances;, potion contre-stimulante à l'émêtique si la maladie est intense, puis toute la série des purgatifs. Ici je n'ose proscrire d'une manière absolue le calomel dont on a dit tant de bien; mais j'avoue que j'ai la plus grande répulsion contre ce moyen.

Dans tous les cas, c'est le calomel à dose massive, quatre-vingts cenii grammes à un gramme, par exemple, en une fols, que j'emploierais, le cas échéant, de préférence, pour produire une purgation passagère, sans mettre pendant longtemps Torgane hépatique sous rinûuence du protochlorure. Je condamne a priori toute médication qui entraînerait une tendance ou une chance de salivation.

Dans le cas où la potion rasorienne ne serait pas employée, une potion avec deux ou trois grammes de teinture de digitale me paraît produire une excellente sédation de Tétat fébrile. Je ne parle pas de la vératrine, de Faconit, parce que ces agents ne se trouvent pas habituellement dans la pharmacie du médecin de la marine. Je'crois qu'ils agiraient dans le même sens.

Si, pour le point hépatique, nous avons parlé de Tindispensable nécessité de surveiller désormais Thygiène des individus^a fortiori^ ici il faut avoir une extrême sévérité de régime et de vie, car il ne faut pas oublier que désormais le sujet court de sérieux dangers dans les pays chauds. Il ne peut continuer à y séjourner qu'en se soignant avec attention sMl veut être prudent.

B. Hépatite aiguë compliquant la dysenterie. — Le traitement de cette forme d'hépatite n'est pas très-différent de celui du cas précédent; seulement ici je suis disposé à prêter une influence plus utile au calomel, qui agira en même temps et sur Tintestin et sur le foie. Je répète cependant ce que je disais touchant la salivation : il faut réviier à tout prix; et, d'ailleurs, disons que, pour ces cas, ce que j'ai dit, dans le premier volume, en parlant du traitement de la dysenterie par les pilules de Segond, est en tout applicable ici, sans préjudice des agents locaux et de la potion anti-fébrile à la digitale.

Âi-je besoin d'insister davantage encore pour bien pénétrer et médecin et malade de la nécessité de grandes précautions désormais. Qu'ils n'oublient pas l'un et l'autre que, dans les cas qui nous occupent, l'abcès du foie est une menace très-sérieuse même dans les conditions les plus favorables; et je n'ajouterai rien, ne pou-, vant que répéter qu'il faut impérieusement songer an retour en Europe sous peine d'accidents graves.

Abcès du foie.

Le traitement de l'abcès du foie diffère suivant que Tabcès est en formation, qu'il est formé, qu'il est en suppuration. S'il est en formation et qu'il soit possible de renvoyer l'individu en Europe, il ne

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faut pas hésiter une minute. Disons prëmatarément que la même recommandation doit être faite implicitement pour tous les cas.

Si Tabcès est en formation, étiter les occasions de fièvre, de dy* senlérie, donner des potions anti-fébriles, employer des révulsifs vësicants sur le foie, etc., etc.; mais, hélas 1 on assiste impuissant le plus souvent à révolution pathologique.

Si Tabcës est formé, on n*a qu'une sage expectation à suivre, jusqu'à ce que Ton voie se dessiner Tissue vers laquelle il tend. S'il vient au dehors, les moyens chirurgicaux dont j'ai parlé; s'il s'ouvre dans la poitrine^ dans l'intestin, ce n'est guère encore qu'une sage expectation qui est de mise. On soutient les forces du sujet autant qu'on peut, et ici encore le retour en Europe sera préféré toutes les fois qu'il sera possible.

Si l'abcès est en suppuration, rien de bien spécial à signaler. Soutenir les forces, empêcher, si c'est possible, la stagnation, la putridite du pus ; mais ici, plus encore que jamais, se hâter de renvoyer le sujet en Europe si on ne veut pas que la mort soit la conséquence fatale, on peut dire, de la maladie.