Samml,. ri* 170. IS

B. — Rétroversions et rétroflcxions 117

qix^il se produise des symptômes inquiétants, lels que douleurs vi^vcs et persistantes, gonflement des parties génitales, écoulement sa.nguinolent, ou bien qu'il se forme un diverticulum proligère. Sans les cas d'incarcération de Tutérus rétroflécbi et irréductible, l'accouchement présente des difficultés extrêmes. Ce n'est qvic très péniblement que l'on peut pénétrer dans la cavité utérine à travers le col fortement refoulé en avant ; et cette étroitesse considérable des parties oppose de grands obstacles à la terminaison de Taccoucbement. P. Muller a recommandé pour ces cas un instrument spécial (1).

La ponction de l'œuf à travers le cul-de-sac rétrocervical doit

^tre ici Vultima ratio. Je n'ai pas d'expérience personnelle à ce

s^jet. En tous cas je me demande pourquoi, lorsque la matrice

^^t réellement immobilisée par des adhérences entre le corps et

'® plancher du cul-de-sac de Douglas^ la ponction offrirait néces-

^^rement les dangers qu'on lui attribue. Là encore la difficulté de

' opération réside, à mon avis, dans la striclure du col qui ne

Permet d'arriver dans la cavité utérine qu'avec peine, même après

*^ diminution du volume de l'œuf.

Quoi qu'il en soit, la cavité de l'utérus devra être nettoyée avec ^^ plus grand soin, par cela même que la position déclive du corps ^t^érin favorise la rétention et la décomposition de portions de l^CBuf et des sécrétions lochiales. Avec l'irrigation continue on évitera, il me semble, tout risque de ce genre.

3. Rétrotlexions puerpérales. La plupart des rétPoflexions se développent sous l'influence de l'état puerpéral, que celui-ci soit consécutif à un accouchement à terme ou à un avortement. Les causes des rétrotlexions puerpérales ne résident pas exclusiveïT^ent (comme pour les antéflexions) dans une involution imparfaite du point d'insertion placentaire sur la paroi antérieure de l'uléms, dans la subinvolution de ses gros vaisseaux atteints de ^liiTombose, enfin dans le retrait normal de la paroi postérieure, ^i fait que l'utérus s'incline dans le sens de cette paroi, la plus courte. (Fig. 42.)

>) Ba-l. Beiir. s. Geb. tt. Uyn y tome III, p. 67.

IIB m. — Pathologie du vagin cl de l'ulérus

La lésion est certainement produite aussi par la flaccidité extrême du parenchyme utérin, le décubitus dorsal longtemps prolonge de l'accouchée, la rétention des urines et l'opiniâtreté de la con — stipation.

A. La rétroversion et la rétroflexioa peuvent se montrer dès le début des couches. Dans ces cas les ^mptômes sont par^

ticulièremenl aigus. On observe un ténesme rectal violent et des phénomènes de dysurie extrêmement pénibles, auxquels viennent s'ajouter de fortes bémorrhagies.

Les souffrances sont tellement prononcées et l'ccoulement sanguin tellement abondant, qu'il est peu de femmes qui manquent de faire appeler le médecin.

Le diagnostic ne peut être méconnu. Les comménsorati^

B. — Rétroversions et rétroflcxions liO

d'abord, la constatalion do l'absence d'antédéviation de Tatérus, soit dans le grand, soit dans le petit bassin, la présence dans le cul-de-sac vaginal postérieur d'une masse volumineuse, enfin la possibilité, dans certains cas, d'introduire encore le doigt dans le col incomplètement involué et fortement déplacé en avant, tous ces signes permettront de poser un diagnostic certain. Le doigt arrive, difficilement il est vrai, à atteindre par ToriSce interne la région d'insertion du placenta, et peut se rendre compte des inégalités delà paroi antérieure devenue horizontale.

Dans la plupart des cas que j*ai observés, il s'agissait d'une rétention partielle du placenta, situé sur la paroi antérieure. Trois fois seulement j'ai rencontré la rétroflexion sans rétention, citez des femmes ordinairement bien portantes, mais dont l'utérus était extraordinairement flasque. Ces femmes, primipares toixles trois, avaient accouché très rapidement et allaitaient leur enfant.

I^ traitement se bornera, dans les cas d'expulsion incomplète <lu placenta, à débarrasser le plus rapidement possible la paroi utérine antérieure de ce qui empêche son retrait uniforme, c'est-àdire à gratter la surface d'insertion placentaire soit avec les ^K^Sles soit avec la curette, suivant le degré de perméabilité du ^^^^3al cervical. Cela fait, l'utérus obéit habituellement très vite à û ï^ agent ocytocique énergique, par exemple aux injections d'eau ^^^8 chaude, et diminue de volume immédiatement et uniformé- '"^^Bnt. Souvent aussi, sous la même influence, il se redresse spon- ^^ément. Dirige-t-on le col en arrière et met-on le dorps enanté- ^^xion, le travail d'involution s'accomplit d'une façon normale et ^^t suivi quelquefois de la guérison définitive.

Ailleurs le grattage de la paroi utérine n'amène point le retrait

^« l'organe ; on a beau réduire la déviation, celle-ci se reproduit

^xissitôt après. Mais le grattage n'aurait-il eu pour résultai que la

disparition des symptômes menaçants, que cela serait déjà heu-

teox. Car la guérison pourra venir plus tard, lorsque la femme

relèvera de couches et qu'on lui aura redressé et fixé l'utérus au

moyen d'un pessaire. Il n'y a, du reste, aucun danger dans ces

cas à appliquer un anneau vaginal dès la première semaine de la

période puerpérale.

liO IIl. — Palhologic du vagin cl de l'utérus

S'agit-il simplement d'une flaccidité anormale de Tulérus ot d'autres facteurs étiologiques mentionnés plus haut, le redressement et la contention de Torgane rétrofléchi, au moyen d'un pessaire vaginal, suffiront d'ordinaire pour faire disparaître tout accident local dès la première semaine de celle même période. II faudra pratiquer des irrigations chaudes répétées du condiiit vannai et les faire arriver jusqu'au col, mais non dans la cavilé utérine. On pourra ajouter àTinjection de 3 à 5 cuillerées à soupe d'acide pyroligneux. On emploiera également les injections froides, les bains de siège avec une décoction d'écorce de chêne, elc. Enfin, dans ces cas, le seigle ergoté devra être mis à larg^^ contribution.

B. Lorsque la rétrodéviation puerpérale n'est soumise ^^ traitement que d'une façon relativement tardive, alors que ^^ doigt ne peut plus pénétrer à travers Torifice interne jusqu'à- ^^ surface d'inserlion placentaire, il faut d'abord essayer d'élablir ^ * existe d'autres signes, indiquant la rétention de portions de l'oe*-^ ' auxquelles serait imputable le déplacement.

Cette rétenlion se manifeste par l'écoulement de sécrélia^^^ ichoreuses et fétides et l'expulsion de lambeaux de caduque, p^- des hémorrhagies qui se suppriment pour reparaître abondante peu de temps après, enfin par une mollesse et un volume extraoX' dinaires de l'utérus. Dans ces conditions, il est urgent de procède au cureltage de la paroi utérine.

Tant qu'il y a rétention, Tinvolution se trouve entravée. IjbB pertes de sang, les flux leucorrhéiques et les autres symptômes subjectifs ont une influence fâcheuse et durable sur la guérison.

Selon que le col est plus ou moins perméable, on se sert pour pratiquer le cureltage du doigt ou de la curette. Quant à moi, je regarde la curette mousse comme plus commode que la cuiller tranchante de Simon ou la cuiller métallique (Drahtlôffèl) de Thomas. Car son introduction n'ofTre pas le moindre risque, même dans les cas où les parois sont ramollies et incapables de résistance. Si l'on endort les malades et qu'on dispose d'aides tant soit peu intelligents, que par conséquent on puisse agir avec toutes les précautions voulues, cette petite opération ne présente aucun danger. Le cureltage dilate Toriflce interne de telle

B. — Rétroversions cl rétroflcxions làl

façon que finalement, s'il en est besoin, le doigt peut pénélrer dans la cavité utérine.

Évidemment, dans de pareilles conditions, la perforation de ia jMTOi utérine se produit plus facilement qu'en toute autre circonstance; elle est possible même sans que Ton emploie la moindre violence. Il s'agit seulement alors de s'apercevoir de Taccident ; et vraiment un chirurgien ne peut pas ne pas le remarquer. La perforation simple ne donne lieu à aucune réaction. Il faudra naturellement s'abstenir, dans ce cas, de toute manœuvre ultérieure et surtout d'injections de perchlorure de fer, qui deviendraient très dangereuses.

Au début, quand la main n'est pas exercée encore au maniement de la curette, il arrive que Vbémorrbagie, qui accompagne ordinairement le grattage total de la cavité utérine, ne cesse pas ^out de suite et que l'écoulement sanguin reste plus ou moins abondant et dure plus ou moins longtemps. La persistance de l'hémorrhagie indique qu'il y a encore des débris de l'œuf adhéi^nts aux parois utérines. J'enlève ces derniers, en les saisissant et en les tirant au-dehors au moyen d'une longue pince à pan- ^ment. La cautérisation de la cavité me semble très opportune dans ces cas, surtout si l'élévation de température, les Misons et la dépression des forces révèlent un commencement <l^infeclion. J'ai Thabitude alors d'injecter 3 à 5 grammes do P^rxîhlorure de fer, et de pratiquer un lavage consécutif de la <^vilé avec une solution antiseptique à 40^ R. Si les annexes de ^ matrice sont indemnes, on pourra, aussitôt après ^e redresse- Q^ont de celte dernière, appliquer un pessaire vaginal qui aidera 1* Organe à accomplir son involution normale.

Sans des cas excessivement rares le curettage énergique lui-

^^ême n'arrête pas la perte sanguine. Dans ces conditions Texplo-

^^VioD digitale des parois de l'utérus devient indispensable.

^^-orsqae Tintroduction de la curette n*a pas amené une dilatation

^ufBsante du canal cervical, on peut se servir des tentes et des

dilatateurs pour préparer la voie au doigt explorateur. Le méde-

^^n familiarisé avec la pratique des sutures aimera peut-être

^eux, après ligature préalable des ligaments larges, faire la disci-

sioQ uni ou bilatérale du col, se rendre compte de la cause do

ISl ill. — PaUiologie du vagiD et de l'utérus

la persistuice de l'hémorrhagie et suturer, après examen, ta ou

les incisions cervicales.

C, — Il est une troisième catégorie de rétroflexions postpuerpérales, plus fréquentes encore; je veux parler de celles gui ne sont constatée et traitées qu'après que des mots et des années ae sont écoulés depuis la parturitîon. Dans ces cas, qui constituent la grande majorité (flg. 43 et 44), l'accouchement a ordinairement été accompagné d'hémorrhagies abondantes et âc

RélroDeilon de l'ulém:

longue durée. À la suite des couches, il est resté aux femmes des douleurs sacrées et de la gène de la défécation qu'elles ont supportées longtemps, les considérant comme naturelles. Ce n'est que lorsque ces symptômes se sont de plus en plus accentués, qu'il est survenu uue nervosité extrême, que la galté et les forces se sont perdues et que l'amaigrissement s'est montré, que l'état de leur bas-ventre les inquiète et qu'elles s'adressent au médecin. Il est rare que les accidents se produisent d'une façon assez intermittente pour qu'il faille admettre une rétroflexion tntermiltenle de l'utérus, sans autre cause évidente qu'un épuisement

B. — neirovoniODa el rétroQexiODS lis

gfinénl, des btigues physiques coDsidârables ou une constipation opiniâtre.

Lorsque la matrice a élé redressée, elle conserve pour un cerlun temps sa situation normale, soit tout k fait spontanément soit après l'application plus ou moins prolongée d'un pessaire. Puis elle reprend sa position première. J'ai observé un cas de ca genre chez la femme d'un confrère.

En tous cas on trouve l'utérus passablement involué, un peu

ilùrinc. (D'ipriî Wnciii. Allaa Mingrtpliiff, Dresde, IS'T.'

volamineux encore, mais déjà ferme. L'oriQce est clos et laisse siiiDter,consécutivementàlamenstruation,toujours très copieuse, une sécrélioD épaisse et purulente.

Parfois le col ne présente pas de modiScations ; mais souvcot il eiiépaissi; les lèvres du museau de tanche sont tuméfiées et livrent passage à la muqueuse hypertrophiée. Le corps volumineux repose sur le cul-de-sac vaginal postérieur, au-dessus du point d'inflexion qui est relativement mince. Ce n'est pas toujours )> portion du 'tissu située au-dessous de la flexion qui est atropillée ; le contraire est fréquent, et parfois même il n'existe entre ^ deux parties aucune dilTérenco de volume. Le corps est ou

124 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus

bien dirigé suivant le même axe que le col — rétroversion — ou bien fléchi sur lui à angle plus ou moins aigu et refoulé dans le fond du cul-de-sac de Douglas (rétrotlexion). Tels sont les cas de rétroversion et de rélroflexion qu'on rencontre le plus souveot dans la pratique.

Les symptômes sont le résultat des modifications de pression qui se sont produites dans la profondeur du bassin. Les malades se plaignent de douleurs sacrées plus ou moins persistantes, plus ou moins violentes, et d'un ténesme rectal insupportable. Souvent on observe en même temps de la slrangurie, une sensation de descente de l'utérus et de prolapsus des viscères pelviens, des troubles gastriques, des vertiges, des nausées, des migraines et la sensation de boule hystérique. Les signes qu'on a rhabitude de rapporter plus spécialement aux rétroflexions, tels que les phénomènes de compression du plexus sacré, d'où résulte Timpossibilité de la marche et de la station debout, appartiennent, bien plus souvent qu'à la déviation elle-même, à la périmétrite qui la complique et qui est née en même temps qu'elle, pendant la même période puerpérale.

Il est une autre série de symptômes qui sont dus au désordre fonctionnel créé par l'anomalie de position et de conformation. La gêne circulatoire augmente les sécrétions de la muqueuse, les menstrues sont plus que modérées et sont précédées ou s*accompagnent de violentes coliques. Certaines femmes souffrent énormément pendant les rapprochements sexuels ; d'autres demeurent stériles tant que dure la rétroflexion.

 côté des cas ci-dessus étudiés où la rétroflexion de l'utérus se manifeste par des symptômes très prononcés, il en est d'autres, et ils sont nombreux, où la déviation reste latente. Seule l'apparition d'un catarrhe ou d'une affection éloignée occasionne des troubles de la santé qui conduisent à l'exploration génitale et à la constatation de la rétroflexion. Mais les rétrodéviations simples et exemptes de complications existent sans altérations anatomiques qui méritent d'être mentionnées, et sans donner lieu à des symptômes cliniquement appréciables.

Avec un peu d'habileté dans l'exploration combinée, on établira le diagnostic sans aucune difficulté. En voici les éléments : la

B. — Rétroversions et rétroflexions 125

portion vaginale du col est dirigée en avant; tantôt le col regarde la symphyse, tantôt il est fléchi sur le corps; celui-ci n'est pas tangihie à travers le cul-de-sac vaginal antérieur; on ne le sent que dans la profondeur de la concavité du sacrum. Lorsque la paroi abdominale n'est pas trop chargée de graisse, on arrive à palper le fond de Texcavaiion pelvienne, si Ton a soin de faire coucher la femme^ la tète basse, les jambes un peu relevées et la région coccygienne tout à fait au bord du lit. On lui fera dégrafer ceintures et corset. Si Ton déprime alors doucement la paroi abdominale, on trouvera généralement le corps de Tulérus au-dessus du cul-de-sac postérieur. Il ne suffit pas, pour poser le diagnostic, d'avoir senti le point de la flexion, parce qu'un repli un peu prononcé du vagin au niveau de son insertion cervicale peut parfois simuler une flexion. Il faut avoir palpé le <!orpa lui-même au-dessus du cul-^e-sac postérieur du vagin. Si le doigt ne réussit pas à atteindre le fond de Tutérus par la Voie vaginale, on aura recours à d'autres moyens. On s'adressera du toucher rectal, mais en s'aidant toujours du contrôle de la main appliquée sur le ventre. Échoue-t-on par le toucher rectal, il faut introduire le doigt dans le cul-de-sac vaginal latéral et suivre le l>ord de l'utérus. De cette façon on parvient quelquefois à saisir, entre les deux mains, et la région infléchie et le corps utérin luimême. Sinon il ne reste plus qu'à pratiquer l'examen pendant le sommeil anesthésique. *

Parfois on demeure dans le doute, parce qu'il seml^e qu'on reneontre derrière le col une sorte de tumeur au-dessous de laquelle seulement on sent l'utérus. Il peut paraître très difficile, dans ces cas, d'acquérir la notion exacte de ce qui existe ; mais cependant, ^^ec un peu de patience et d'habileté, on réussit à isoler l'organe dévié. Gomme dernière ressource nous avons le cathétérisme utérin.

Ces déviations utérines très tardives se compliquent souvent d'une hyperplasie assez considérable du corps et du col, du museau de tanche surtout; la muqueuse de la cavité est également hypertrophiée dans toute son étendue, et cette hypertrophie se décèle au niveau de l'orifice externe par Tectropion de la muqueuse cervicale. Il est rare de trouver dans la rétroflexion de l'utérus, même

126 UI. — Pathologie du vagin et de l'utérus

non gravide, un œdème qui intéresse tout le plancher du bassin e qui donne à celui-ci une apparence de ramollissement et mém< une coloration bleuâtre.

D*ailleurs les phénomènes qui accompagnent la rétroflexion sont je le répèle, éminemment variables. Il est des femmes qui souffren cruellement des rétrodéviations d'un utérus tout à fait mobile tandis que d'autres sont à peine incommodées même lorsque h matrice volumineuse se trouve enclavée dans Texcavation pel vienne.

Quant au traitement, il devra être institué chaque fois que h rétroflexion occasionnera des accidents. Mais lorsque la déviation, rétroflexion ou rétroversion, n'a été constatée que par hasard, qu'elle ne donne lieu à aucun symptôme subjectif et qu'elle a'est pas accompagnée d'altérations analomiques, on doit s abstenir de toute intervention locale. Mon journal privé est rempli d'observations dans lesquelles la déviation de Tutérus en arrière existait sans aiucun signe imputable à l'anomalie de situation elle-même. Aussi, toutes les fois que j'ai-aflaire à un cas semblable, je renonce à tout traitement orthopédique. Parmi les accidents qui nécessitent Tintervention, je citerai :

1 ^ Les troubles fonctionnels des organes voisins ;

S"" Les troubles de la menstruation ;

3<^ Les troubles fonctionnels et les altérations de structure de la muqueuse et du muscle utérins ;

4^ Les troj^bles qui deviennent des obstacles à la conception.

La rétroflexion occasionne-t-elle des désordres, le redressement de l'utérus et son maintien dans la situation normale s'imposent. Il importe, dans ces cas, de se rendre bien compte dans et à quelles conditions le traitement mécanique donnera des résultats. En effet ce dernier ne sera suivi de succès que quand la matrice est demeurée mobile et se laisse réduire sans qu'on risque de produire la déchirure des adhérences qui la ûxent au voisinage. Si la rétroflexion n'est qu'une complication de la périmétrite, gardez^vous bien de toucher à l'utérus et contentez-vous de traiter la phlegmasie péri-utérine. Cependant l'urgence de la réduction s'impose-t-elle, en raison des accidents dus à cette complication, n'intervenez qu'avec la plus grande circonspection, et

B. — Rétroversions et rôtroflexions 137

de remédier au mal en agissant sur la muqueuse ou sur la tunique musculaire de la matrice. Opérez le grattage de la première, amputez un segment du col, mais ne vous aventurez pas à appliquer un pessaire.

Le traitement orthopédique est indiqué lorsque la rétroflexion

^i accompagnée des symptômes que nous avons passés en revue

ou d'altérations anatomiques durables, et que Tulérus est reslé

mobile. Ce traitement consiste :

1 "" Dans le redressement de Vutérus rétrotlécbi ;

2« Dans sa contention dans la position normale.

Le redressement peut se pratiquer de différentes manières (1).

Il 3ufQt parfois de faire coucher la femme sur le ventre pour faire

basculer en avant le corps de Tutérus. Ailleurs on réussit en faisant

sulDir à ce dernier certaines manipulations vaginales. Une ma-

DOBuvre, décrite par So/yer (Berlin) en 1873 (2) et recommandée par

C€>Mirty (3) (1880), sous le nom de reposition spontanée aérienne,

<^X)siste à faire prendre à la femme le décubilus latéral ou la

posture sur les genoux ou les coudes, et à déprimer fortement le

périnée et la paroi vaginale postérieure au moyen d'un spéculum

^oivalve. Solger admet que, grâce à la pression de Pair qui fait

irYxption dans le vagin, Tulérus se réduit spontanément. A mon

a^ris Tair n'est pas dans ces cas le facteur unique de la reposition ;

il faut tenir compte également de la configuration de la paroi

postérieure du bassin et de Télat de la cavité abdominale. Il est

prx3bable que le replacement de Tutérus est en fin d^ compte le

îésultat de la traction en arrière opérée sur le col, au niveau du

cul-de-sac postérieur, par le bord supérieur du spéculum.

Un'y a rien à objecter à ces tentatives de réduction. Mais d'après mes observations personnelles, ce procédé est généralement insuf- ^sanl; il est incommode et n'offre pas, pour compenser ses inconvénients, des avantages supérieurs aux autres modes de traitenienl.

livrai moyen de réduction consiste à s'attaquer à l'utérus lui-

<t) Rbg4r, Coll. de VoLKMAifN. (Gyn. 3i.)

ra BeUr. z. Geb. u. Gyn, (1er Ges. f. Geb, zu Berlin, 1873.

'^) Àtioeialiom française jwur l'avancement des sciences. Comptes rendus^ 1880 .

128 III. — Palholojçie du vagin cl de l'utérus

même. Au premier rang, nous trouvons la reposition bimanneUe. « Quel que soit le décubilus de la femme, un ou deux doigts introduits^sa dans le vagin ou dans le rectum refoulent en haut le corps rétro — fléchi, qui est saisi par la main hypogastrique et amené en avant...^ En même temps les doigts de l'autre main repoussent en arriéi le segment cervical. Si les doigts ne réussissent pas à produire déplacement du col, on aura recours à une pince à mors ou à un( pince quelconque (1). La réduction ne pourra être regardée comm< terminée que lorsqu'on sentira à travers le cul-de-sac antérieur li corps de la matrice couché sur la paroi antérieure du vagin et le complètement dirigé en arrière.

Une troisième méthode consiste à réduire la déviation au moye^v d'instruments introduits dans Putérus ; ces instruments son — nombreux. L'un des plus connus est celui de Sims (2), qui, ma d'un mécanisme à ressort, est un modèle en son genre.

Lorsque le redressement bi-manuel est difficile à opérer, je m sers volontiers, pour rectifier la position de l'utérus, de la sond rigide ordinaire. Je l'introduis comme d'habitude jusqu'au niveami de l'orifice interne, puis je fais subir au manche un mouvement en arc de cercle, afin que la concavité regarde en arrière, et je pénètre dans le corps rétrofléchi. Il y a des médecins qui croient à tort que rien que cette intromission déplace déjà quelque peu l'utérus. C'est le col seul qui se trouve fortement refoulé en avant.

Par un mouv^ent approprié, imprimé au manche, je tourne alors la coj^cavité du cathéter en avant et je relève le fond do l'utérus presque uniquement par le poids même du manche, ou à l'aide d'une très légère pression exercée sur ce dernier, pendant que je soutiens le museau de tanche avec un doigt de l'autre main. Je continue ma manœuvre jusqu'à ce que le manche se trouve tout à fait en arrière et par conséquent le bec en avant. Puis je procède à l'exploration abdomino-vaginale, pour savoir si Tutéras est dans sa rectitude normale. Les quelques gouttes de sang qui accompagnent cette manœuvre de réduction n'ont aucune importance; on aura soin d'en prévenir les malades.

(I) V. KusTifBR, Cenlralbl. Gyn., 1882, n- 28. •2) Chirurgie utérine, p. 86.

B. — Rétroversions et rétroflcxions 129

Jusqu'à présent nous avons supposé l'utérus complètement libre. Les adhérences qui entravent la mobilité de la matrice et qui soDt souvent des reliquats de périmétrites anciennes, se révèlent par de la douleur dès le début des tentatives de redressement. Dans ces cas il faut renoncer à l'intervention. Lorsque ces : adhérences sont peu prononcées et qu'elles laissent quelque i liberté à l'utérus, elles ne se révèlent le plus souvent qu'au Ç momeatoù celui-ci est déjà redressé. Aussitôt qu'on s'aperçoit de leur présence, il faut s'abstenir de toute manœuvre ultérieure. Les partisans de la réduction bimanuelle prétendent que seule leur manière de procéder rend cette constatation possible. Quant à moi je sais convaincu du contraire . Dans le replacement bimanuel, le doigt refoule en haut tout le cul-de-sac vaginal et ne peut, par conséquent, sentir que difficilement les adhérences qui existent entre l'utérus et le cul-de-sac de Douglas; tandis que dans le redressement par la sonde, le doigt qui soutient le col se rend facilement compte de la tension d'un repli muqueux ou même du refoulement simultané du cul-de-sac du vagin et du corps nlérin.

ti'Qtérus une fois réduit, il nous reste à remplir la seconde indi- ^tion thérapeutique : maintenir ïorgane dans sa position «ormaie.

, On a essayé de fixer l'utérus dans la bonne situation en l'unis- ^tit aux parties avoisinantes. Ces tentatives n'onb pas eu de succès P^lique. Et en effet leurs résultats, comparés à ceux que donnent '^ tuteurs vaginaux, s'accompagnent de tant d'inconvénients qu'on ^'y a plus recours que dans les cas extrêmes (1). L'opération ^^^lexander (2) n'est pas appelée à une grande vogue, alors même î^€ le nombre des cas heureux augmenterait encore. {Imlach, ^^w^Adam, etc.)

I^ersonnellement je n'ai pas encore trouvé de quoi me décider à ^ire des tractions sur les ligaments ronds, à travers Tanneau ^^guinal, pour combattre une rétroflexion.

Je ne puis décrire ici tous les instruments inventés pour mainte-

U) Frbund, Monalssdir, f, Geh. 32, p. 432.

('-) finiii/i wied. Journ. 1883, et The Ireatemenl of backwarddisplacemenls, aie, l^ndres, 1884.

130 m. — Pathologie du vagin et de Tuténis

nir Tutérus dans sa position normale. Je me sers pour ma pi presque exclusivement du pessaire deBodge. (Fig. 45.) C'est \ anneau en fil de cuivre recouvert de caoutchouc, dont les num ros les plus employés sont ceux qui ont de 6 à 12 centimètres, i pessaire est propre, commode et facile à appliquer et à enlevé On devra le choisir en rapport avec le calibre du vagin et 1 donner la courbure convenable. Je tiens à ce que ces anneai présentent une certaine inflexion de Tétrier antérieur (le moii large), afin de ne pas gêner le canal de Turètre. L'étrier le pi large sera logé en haut et en arrière.

On a encore donné à ces anneaux le nom de pessaires-leviers, ne sais trop pourquoi. En effet, Tutérus arrive à peine en conta

avec eux lorsqu'ils sont bi< appliqués. Leur action co:

siste plutôt à refouler < haut la voûte vaginale p l'intermédiaire de l'étri postérieur, qui infléchit 1( ligaments utero- sacrés ( rapproche leurs points d'il sertion. De cette façon !

Fio. 45. - Pessaire à rclroncxion de Hour.r ^qJ ggj j^^tJpé eU arrière i

l'utérus fixé dans sa posi tion normale. Inaction directe du pessaire de Bodge porte doi sur les ligaments utéro-sacrés et non sur la matrice. Le refouk ment du Ail-de-sac vaginal postérieur tient à ce que Tétrii antérieur s'arc-boute contre la paroi antérieure du vagin oi chose qu'on ne peut pas toujours éviter, contre les branches dei cendantes du pubis.

On introduit ce pessaire de la façon suivante : après réductio de l'utérus, on enduit l'anneau d'un corps gras et on le saisit pa ses branches latérales a et 6 entre le pouce et le médius, Textr^ mité de Tindex appliquée sur Tétrier c. On le présente à l'orifice d vagin de manière à ce que le côté c soit parallèle à la fente vul vaire. Puis, en déprimant avec la partie ô c la fourchette, qui es moins sensible que la commissure antérieure^ on pousse Tapparei dans le vagin, Pétrier c en avant. A ce moment, c'est-à-dire lors

B. — Rétroversions cl rétroflexîons 131

ita'il est arrivé à sa place, oû lui donoe uqo direction transversale, et na loge le côté e borizontalemeat dans le cul-de-sac rétro-cervical . Le col tombe dans l'ouverture de l'anneau, pendant que le bord antérieur de ce dernier s'applique contre la paroi vaginale antérieure, k l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur.

li ne but jamais renvoyer la malade sans s'être assuré préalalilement, soit par lo toucher bi-manuel soit par le catbétérisme, si,

n hail de (hilTK ic Scu

^près application du support, l'utérus demeure fixé dans sa position ottorelle.

Le pessaire peut rester en place pendant l'époque des règles ; il ne gène pas davantage les rapprochements sexuels et la fécondation.

Comme soins de propreté, je recommande des injections vaginiles biquotidiennes avec une solution d'acide phéoique à i i/2 7( ou avec un liquide désinfectant quelconque. Au bout de trois à six mois de séjour dans le vagin , le revêtement en caoutchouc a blanchi sous l'action des sécrétions, mais ne répand cependant aocane mauvaise odeur si la femme est propre et le mucus nginal Donnai.

ta m. — Palhologic du vagin et de l'uUinis

Ce n'est que dans des cas 1res exceplionaels que les peBsdr^ de Bodffe se soat montrés insuffisants.

Quant aux pessaires àeSchultze, ce sont également des aoneatx: es caoutchouc. Les uns ont la forme d'un huit de chiffre dont 1^ tours sont de dimensions différentes. L'anneau à petit diamètp s'applique en arrière du col ; l'autre, plus large, en avant. X. portion vaginale doit être emprisonnée dans le premier. (Fig. 46 .

Fis. «*).— reMtirC co IrainMo de ScnoLin

Ce pessaireadonc une action plus grande encore sur les ligament^ utéro<sacrés, parce qu'il maintient le col en arrière.

Les femmes doivent, dit-on, pouvoir le mettre en place et le retirer elles-mêmes.

Je n'ai qu'une expérience négative à ce sujet; car je n'ai jamais fait qu'enlever de ces sortes de pessaires posés par d'autres.

La figure 47 indique ta forme du second genre de pessaires de Schu/ize et la façon de l'appliquer. Je n'emploie pas celui-ci plus que le premier; je n'ai donc pas it le critiquer. Je ne discuterai pas davantage la valeur des pessaires inventés par d'autres gyaéco-

B. — Rétroversions cl rétroflexions 133

. Mais j'affirme que je suis on ne peut plus coulent des fBsaires de Bodge.

Les cas exceptionnels où ceux-ci ne m'ont pas sufQ, étaient surtout des cas de rétroâexion où Tutérus avait une structure inhniile et où le col n'obéissait pas à la traction des ligaments afsrl uléro-sacrés, ou bien où la paroi utérine avait subi elle-même une ^'* lorsioQsi forte et si résistante que cette traction seule ne pouvait rectifier la position de Torgane. Dans ces cas, il faut redresser la matrice au moyen de tuteurs intra-utérins et essayer ensuite de la maintenir à Taide d'un anneau de Bodge,

Dans un nombre restreint de cas, mon père s'est servi d'un « pessaire à ressort » constitué par un étrier en buis, mobile par nne de ses branches sur un tuteur en ivoire. Celui-ci une fois introduit dans Tutérus, on imprime un mouvement de rotation à l'élrier et l'instrument se trouve fixé. Ce mode de contention donne des résultats très satisfaisants. Mais il occasionne quelquefois cependant de trop grands malaises pour que j'aie pu me décider à en faire un usage fréquent.

On a reproché à mon père d'avoir une préférence marquée pour

'® pessaire à ressort. Le reproche n'est pas fondé. Après avoir usé

fotiglemps d'anneaux non fermés en caoutchouc durci, il en vint

^^rcployer largement les appareils de Bodge et à ne plus appli-

î^^rque très rarement le pessaire à ressort. Quant à moi, depuis

*'^ ans, je n'ai pas encore trouvé un seul cas oji ce dernier me

P^ï^t indiqué.

iDans la plupart des cas, les malaises provoqués pat la rétro-

"^^ion disparaissent avec l'emploi des anneaux de Bodge. Nous

^ons très souvent leur application être rapidement suivie de la

Prison d'inflammations parenchymateuses et catarrhales du col,

i avaient persisté pendant toute la durée de la déviation. 11

it toutefois de savoir si l'utérus ainsi soutenu demeure dans sa

sition naturelle, si par conséquent la rétroflexion disparaît pour

plus revenir. La réponse est négative pour la majorité des

(l) p. Mltcdé (il mène. Journ. ofobsi.^ octobre 1881) et Lôolein ont collationné •^^s observations de ce genre à eux personnelles. Voir la discussion sur le rapport ^« LôHLBiN dans les procès-verbaux do la Société d'obstétriquo et de gynécologie

. : ..: : .iriZ:-:-: C" anlêflexion normale a — ^ ,. -. :.i:: d-j temps, on ôte Tapp

- -- : .. -. :if f. îiie les symptômes sont c -r .. .- u: :: ï jf retirent ou le perdent, et, se

- .^ - MisuLifaî; comme inutile de s'adresse

...-:jmx ;'e::dant la durée de l'application c - ■ 'u:- eî.t renlèvement du pessaire, est im

- .. :^.r.< •:• appartiennent pour la plupart .-- Aj<s: ne peut-on compter plus de 15 "^

ï :?: cependant les femmes so flgurent ... - . / ;:::rmité. Pour expliquer ce fait, il faut

>:5 ne sont pas toujours créés par la di

; .: :;:e ce soit le cas quelquefois; — qu ..< souvent le résultat do troubles intei >^.:: lu'avec la réduction do la rétroflo v^. .je lorsque le processus catarrhal et la

- .il- <'.ase sanguine ont cessé d'exister, cel '.i •i.Tmalemcnt, malgré sa flexion en arr

..... \:v-.aux symptômes morbides nécessitent |

- L ■: i/:/.:oation du support mécanique.