I. — VersioDs et flexions utérines
fermer en des limites trop restreintes; et, à cette condition, la plupart des cas normaux y rentreront.
Voilà donc le domaine des déviations pathologiques déjà singulièrement amoindri. On ne peut, malgré cela, s'empêcher de le réduire encore. Et cette réduction me semble découler logiquement de Texploration attentive des viscères pelviens. Même dans les ouvrages où les antéversions et les antéflexions ne figurent plus qu'exceptionnellement comme des phénomènes pathologiques, on ajoute qu'il ne faut reconnaître à ces lésions une valeur morbide qu'alors que l'utérus se trouve immobilisé par des adhérences périmétriques et paramétriques, de telle sorte que le déplacement, vers les parois du bassin, de l'organe, plus ou moins rigide par lui-même, est devenu impossible. A mon avis, ces cas ne rentrent pas dans la catégorie des flexions et des versions; ils se rattachent uniquement à l'histoire de la périmétrtte et de la paramétrite. Tout d'abord, parce que les symptômes morbides sont créés par ces dernières affections; ensuite, parce que le traitement doit être institué exclusivement contre elles; et enfin parceque, après leur guérison, la déviation perd presque toujours toute importance.
Au point de vue pratique, il me semble rationnel de remplacer cette phrase : « La malade est atteinte d'antéflexion ou de rétroflexion avec adhérences. » par celle-ci : « La malade souffre d'une périmétrite ou d'une paramétrite avec distorsion de l'utérus antéfléchi ou rétrofléchi. » J'insiste sur ce point afin d'éviter au médecin la tentation d'entreprendre quoique ce si&it contre la déviation elle-même, tant qu'il existe de la périmétrite ou de la paramétrite. Dans ces conditions, en effet, le praticien qui n'a pas fait une étude spéciale de ces maladies, applique le traitement orthopédique qu il trouve indiqué dans les livres, et les résultats qu'il en obtient ne font que jeter du discrédit sur la thérapeutique gynécologique.
En excluant les cas dans lesquels il y a inflammation péri ou paramétrique, il faudra repousser également ceux où la déviation est due à des néoplasmes de l'utérus lui-même ou développés dans le voisinage. Et cela parce que, vis-à-vis de la tumeur, le déplacement est chose absolument accessoire et secondaire.
92 m. — Pathologie du vagin et de l'utérus
L'importance du chapitre des déviations utérines me semble donc devoir être considérablement diminuée. La connaissance plus précise de la position physiologique de la matrice, grâce aux progrès des méthodes d'investigation, Texîge. Cela ne veut pas dire qu'il n'y ait pas d'antéflexions et d'antéversions, de rétroversions et de rétroflexions essentiellement pathologiques et dont le traitement n'offre un vaste champ d'action au praticien. Je suis loin, en effet, de partager l'opinion très répandue, surtout en Angleterre, d'après laquelle les déplacements de l'utérus n'auraient aucune signification morbide.
On a regardé longtemps comme très importante la distinction entre les versions et les flexions. 11 est impossible de nier qu'il n'y ait de la différence entre une flexion à angle aigu de Taxe utérin ou une direction droite et rectiligne de l'organe. En fait, il n'y a là qu'une question de degrés.; on s'en rend compte surtout dans les cas où, sous l'influence d'agents nocifs, un utérus à incurvation jusque-là normale tombe en flexion et éprouve, lui ou les annexes, les conséquences de la gène circulatoire.
La plupart des symptômes dépendent, d'après mes observations, de processus irritatifs fortuits, intéressant surtout la muqueuse de l'utérus, et disparaissent avec la guérison de ces derniers. Dans d'autres cas cependant, le cortège symplomatique est uniquement le résultat des anomalies de position et de forme elles-mêmes. C'est de ceux-là que nous allons nous occuper surtout. N'oublions pas de dire que les phénomènes d'irritation au niveau d%n utérus ainsi fléchi amènent souvent des complications spéciales.
11 faut, au point de vue diagnostique, séparer nettement les versions des flexions ; mais au point de vue du traitement, cette distinction ne sera utile que dans des cas tout à fait particuliers.
Comme les diverses formes de version et de flexion ont une importance qui varie avec leur étiologie, et qu'il en découle des indications thérapeutiques différentes, je les diviserai en:
l"" Versions et flexions congénitales ou acquises en dehors de ïétat puerpéral ;
2<* Versions et flexions acquises pendant la grossesse;
3^ Versions et flexions acquises pendant l'état puerpéral.
- VeruoQS et flexions ub^rines
a) Antéversions et antéflexiom.
I. — AatêverBîona et antéfïexiona congénitales ou acquises en dehors de la puerpéralité. — Étant donné t'antédéviation normale de l'utérus, je ne considère Vantéversioa comme pathologique que quand le corps de l'organe, par suite d'une
Fia. XI. — AlUSeii
trop grande mobilité, vient se coucher sur la vessie, de telle bçon qu'il ne suit plus les mouvements de déplacement que lui font subir physiologiquement, a eollo surtout, la rëplétion ou la vacuité de la vessie et du rectum. Que l'union du col avec la vessie soit normale ou non, le corps de l'utérus vient tomber sur le réservoir urinaire dont il empêche la distension régulière.
Dans Tantéflexion, le corps s'Incline au devant du col et s'insinue, en passant entre celui-ci et la vessie, dans la voûte vaginale antérieure (Qg. 37); ou bien encore il s'empare de tout
91 III. — Pathologie du vagia et de l'utérus
Tespace situé au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin, et s'oppose au développement de la vessie, absolument comme un utérus gravide.
A côté des cas relativements rares où ces étals pathologiques sont congénitaux, il en est d'aulres où ils sont le résultat de processus phlegmasiques antérieurs.
Ces cas se distinguent ordinairement par la rigidité exlréme du col (ôg. 38, page 101). Je fais allusion ici aux formes d'anté flexion» où la flexion du corps sur le col est accompagnée d'un allon^ gement notable du segment sus^vaginal de ce dernier. Oo a voulu les considérer comme congénitales, ce qui à mon avis est une erreur. J'ai observé (1) un grand nombre de ces lésions, et je crois devoir les rapporter à l'action des affections catarrbales de la muqueuse du col sur le tissu cervical lui-même. Sous rinfluence de ces catarrhes, on voit le col subir non seulement une coarctation et une déformation chroniques de ce que Simpson et Sims appellent Tos tincae (Chirurgie utérine, loco citato), mais encore une élongation caractéristique du segment sus-vaginal. Le corps reste longtemps indemne. Lorsque le catarrhe a duré des années, Tutérus présente une singulière difformité: le col, droit et rigide, est bien plus long, rarement bien plus gros, que le corps respecté par le processus inflammatoire. Les proportions respectives des deux parties sont celles d'un utérus infantile. C'est peut-être pour cela qu'une pareille modification de forme a été regardée comme congénitale.
Toutefois on peut suivre cliniquement et pas à pas le développement de cet allongement sus-vaginal du col et de Tantéflexion consécutive du corps, qui demeure petit.
Ces cas se caractérisent encore par la prise de possession par l'utérus de Texcavation du sacrum ; le col allongé est dirigé en avant et en bas; la portion moyenne du segment sous-vaginal paraît fortement hypertrophiée; le doigt peut, par une forte extension, suivre le col à travers le cul-de-sac vaginal postérieur, de telle sorte qu'on diagnostique parfois une rétroversion, et cela d'autant plus facilement qu'on ne réussit pas toujours à
(1) 01 Rabbnau, Derl.Kl. Wochenschr., 1882, n- 36.
A. — AntôversiOQS et antéflcxions 9B
loucher le corps utérin à travers le cul-de-sac antérieur du vagin, même à Taide de Texploration combinée. C'est, du moins, ce qui arrive lorsque la vessie n'a pas été complètement vidée. Souvent le corps, sous forme d'un petit appendice, est anléflécbi sur le col d'une façon complète ; on s'en assurera par la palpation bi-manuelle ou bien encore par le simple toucher. On fait glisser le doigt le long de la paroi latérale du col jusqu'à ce qu'on atteigne, tout au fond du vagin, le niveau de l'istbme utéro-cervîcal. Il est évident que, dans ces cas, l'emploi de la sonde vous renseignera aussi bien sur la longueur du segment cervical que sur le siège de la flexion. Ce procédé sera même utile aux débutants pour contrôler les résultats obtenus par l'exploration combinée. Lorsqu'on est habile dans la pratique de cette dernière on peut en général se passer de cathéter.
 l'appui de la justesse de la théorie qui considère les catarrhes cervicaux comme l'origine de l'antéflexion accompagnée d*élongation sus-vaginale du col, nous possédons ce fait d'observation fréquente que, chez les femmes uni ou multipares, l'utérus auparavant normal se transforme, sous l'influence de processus catarrhaux du col, en un utérus antéfléchi avec allongement de la portion sus-vaginale. Les traces de la gravidité disparaissent, la matrice rigide plonge profondément dans le bassin. La portion sus-vaginale du col est très allongée, et le corps, relativement petit, en antéflexion. L*orifice externe est, chez ces femmes, presque aussi étroit que chez leurs compagnes de souffrances restées vierges. A dater de ce moment elles sont stériles.
Dans Vantéversion Tutérus, devenu une masse rigide à la suite d'inflammations chroniques du parenchyme ou de la muqueuse, repose lourdement sur la vessie et le rectum dont il entrave les fonctions. Dans d'autres cas, on ne trouve point d'altérations anatomo-pathologiques qui puissent être invoquées pour expliquer le déplacement.
Lorsqu'il y a aiitéflexio2i,[la gène circulatoire, qui se produit au niveau de la coudure, amène des stases dans le col et le corps, stases qui se manifestent surtout par une infiltration considérable <lu tissu intermusculaire, un engorgement et des ruptures vasculaires, et une hypersécrétion très accentuée de la muqueuse.
06 111. --* Pathologie du vagin et de l'alénis
Au bout de quelques années de cet état morbide, tantôt il se produit une diminution de volume de Forgane qui reprend une mollesse et une épaisseur voisines de la normale, tantôt Tutérus devient extraordinairement dur et rigide ; et alors la vascularisation du col en souffre à un tel point que, lorsqu'on pratique la scarification par exemple, Thémorrhagie n'est jamais en rapport avec la profondeur de la plaie. Quant à l'endroit infléchi lui-même, il s'atrophie. Et ce n'est pas toujours la paroi antérieure du col qui s'atrophie, mais, ainsi que le démontre la préparation si curieuse de Winckel (1), la paroi postérieure, elle aussi, subit la dégénérescence.
Les symptômes de l'antéversion et de l'antéflexion acquises se manifestent quelquefois avant, mais le plus souvent après l'apparition de la menstruation.
J'ai rencontré souvent la dysurie comme conséquence de la déformation utérine chez les jeunes filles non pubères et non encore menstruées. La dysurie, accompagnée de lénesme rectal, coïncide fréquemment avec l'apparition des règles, et disparaît lorsque celles-ci sont établies. Mais il est des cas où, au moment du flux cataménial, les symptômes ne font que s'accentuer, surtout lorsque les modifications anatomiques se compliquent d'affections de la muqueuse ou du parenchyme utérins. Les douleurs occupent le milieu du ventre, prennent le caractère de coliques, et, tout en précédant de beaucoup l'époque de la puberté, ne cessent pas toujours avec la ménopause. Les malheureuses femmes peuvent souffrir ainsi de longues années. Puis, à un moment donné , les douleurs s'irradient au loin; il se développe des symptômes de cystite chronique, des troubles gastro-intestinaux, des migraines, etc. D'autres fois, la nubililé une fois complète, les accidents s'amendent considérablement pour disparaître fréquemment sous l'influence du mariage et particulièrement de la conception. Les jeunes femmes restent-elles stériles, on n'hésite pas à mettre l'infécondité sur le compte de l'antéversion ou de l'antéflexion, alors que parfois elle n'est imputable qu'à la maladie de la muqueuse utérine ou à l'impuissance du mari.
(1) Atlas. PI. X.
A. — Anléversions et antéflexions 97
J'ai ranoontré la seconde forme d'antétlexion, c'est-à-dire celle qui est accompagnée d'allongement sua^vaginal du col, principalement chez les femmes de condition. Ces femmes qui s'étaient mariées en apparence bien portantes, présentèrent ultérieurement et sans s'en douter, tous les signes d'un catarrhe utérin ; et« lorsqu'après des années de stérilité elles se firent examiner « on trouva une élongation considérable de la portion sus-vaginale du ool et un utérus infantile, c'est-à-dire un corps relativement petit pendant au-devant d'un col augmenté de longueur. Le plus gros contingent de ces malades est fourni par des institutrices non mariées et par les jeunes filles qui se sont conquis elles-mêmes une position sociale, les tailleuses, les modistes, les danseuses, etc.
Je crois pouvoir admettre, d'après mes observations personnelles, que la plupart des antéflexions et antéversions ne sont pas congénitales et, par conséquent, idiopalhiques* mais qu'elles sont le résultat de catarrhes de l'utérus.
Il a toujours été difQcile de donner Vexplication des accidenta dysménorrbéiques qui accompagnent ces sortes d'antéflexions. Jadis on admettait que la sécrétion menstruelle était retenue dans le corps de Tutérus, et que les douleurs étaient provoquées par les contractions des parois, contractions analogues à celles de la parturition* et destinées à chasser le sang à travers l'orifice obturé ou sténose par l'effet de la déviation. Je suis persuadé que cette interprétation est la vraie pour un certain nombre de cas, pour ceux notamment où le canal cervical est le siège, soit dans le segment supérieur, soit dans l'inférieur, de rétréAssements le plus souvent cicatricielSi et où le tissu inodulaire s'étend au-delà du canal dans l'épaisseur même du col. Cependant, il n'est pas rare de rencontrer les mêmes accidents sans la moindre trace d'altérations cicatricielles ou de coarctations du conduit cervical ou de l'orifice interne. En pareil cas, il est impossible d'invoquer le même iacteur étiologique pour expliquer les douleurs. Ces dernières sont causées — le fait est plus que probable — par le gonflement et rhypertrpphie de la muqueuse et du parenchyme utérins dont la structure est altérée (1).
(1) IL DciiCAii, /. e. — ViDiLBR, Arch, f. Gyn. XIX.
PATBOLOGIB '
98 111. — Pathologie du vagin et de l'utérus
A la dysménorrhée et à la stérilité s^ajoutent fréquemment des signes de catarrhes récidivants de Vutérus. Il est une série de cas oii les symptômes de catarrhe disparaissent, lorsque Fantéflexion s'est produite ; les malades «' se trouvent bien » et ne se plaignent plus que d'accidents dysménorrhéiques passagers et surtout de stérilité. Il y a des femmes qui ne se soumettent au traitement que lorsque le catarrhe a atteint un degré extraordinaire. Chez celles-là on constate de violentes douleurs sacrées, de la sensibilité du bas-ventre , des sensations douloureuses dans les parties génitales, une leucorrhée irritante, do la dysurie, de la constipation et des désordres du côté de Teslomac et du système nerveux.
Le diagnostic des anléversions et des antéflexions se fonde uniquement sur les résultats de l'exploration. Une confusion est presque impossible. Aussi est-il à peine utile de recommander, pour rendre plus facile Texamen complet, l'évacuation préalable de la vessie et du rectum et, au besoin, l'usage du chloroforme.
Je suppose qu'on ne considérera les modifications de forme et de situation de Tutérus comme la source des maux dont se plaignent les femmes, qu'autant qu'il y aura absence de toute autre altération, surtout dans les organes annexes. Si ces altérations existaient simultanément, ce n'est qu'après s'être assuré qu'elles ne sont nullement incriminables , qu'il faudrait accuser la déviation des accidents observés.
Le pronoâtic des formes d'antéversion et d'antéflexion que nous venons d'étudier, dépend de la symptomatologie. En général, il est facile de remédier aux accidents dysménorrhéiques et de restreindre le processus calarrhal qui complique l'infirmité. Mais la guérison complète n'est possible qu*à la condition que l'utérus se transforme et acquière un développement parfait (cela arrive). Or, ce résultat n'est pas toujours facile à atteindre.
Traitement. — Lorsque l'antéversion et l'antéflexion sont simples et se rencontrent chez des femmes jeunes encore, le point important du traitement est un régime convenable, un régime apte à amener le développement parfait de tout l'organisme. Il faut veiller à ce que les digestions soient bonnes et régulières et que
A. — Anlôverslons et antéflexions 00
la femme prenne beaucoup d*exercice. Lorsqu'on n'obtient rien de cette façon, il ne faut pas hésiter à intervenir localement, même chez les vierges, en ayant soin, avant toutes choses, de se débarrasser du catarrhe qui complique la déviation. Le but du traitement local est la réduction de l'antéversion, le redressement de la flexion de Taxe utérin. Pour y arriver, on employait jadis couramment les pessaires intra-utérins. La plupart des cas ainsi traités ne réclameraient plus aujourd'hui de traitement orthopédique. Celui-ci est réservé exclusivement aux cas tout à fait typiques. Et comme ces cas sont rares, on n'a que rarement aussi occasion de faire usage de ces pessaires. Pour les cinq dernières années, je ne trouve dans les observations prises à ma policlinique (1,500 à 1,800 malades gynécologiques par an) et dans ma clientèle privée (800 malades environ par an) que deux cas où j'aie dû avoir recours à ce mode de traitement.
Lorsque l'utérus est couché et se meut sur la vessie, et qu'il occasionne les cystopathies décrites ci-dessus, on arrive à procurer du soulagement à la femme par le repos horizontal prolongé pendant des heures et fréquemment répété, par la dilatation de la vessie, par l'emploi de narcotiques, au besoin par des lavages du réservoir urinaire. Jusqu'à présent je n'ai vu que peu d'exemples où les accidents aient résisté à ce traitement. Dans ces derniers temps j'ai renoncé complètement aux pessaires vaginaux dans le traitement des antédéviations de la matrice.
Lorsque j'ai affaire à des parois utérines flasques et imparfaitement développées, j'applique, après préparation préalable des voies, un tuteur intra-utérin, d'après la méthode décrite à la page 83.
Bien souvent l'abrasion de la muqueuse suffit. Sous l'influence de cette opération, l'utérus tout entier se transforme et acquiert une configuration et une consistance normales ; les phénomènes morbides même disparaissent, malgré la persistance de l'antéversion et de l'antéflexion. Dès lors je m'abstiens de toute intervention locale ultérieure. Lorsque les symptômes se sont manifestés uniquement après l'apparition d'un catarrhe, c'est celui-ci qu'il faut combattre.
Quand les accidents pathologiques sont la conséquence d'une
iOO m. — Palholo^nc du vagin et de Tuténis
antétlexion compliquée d'élongaUon sus-vaginale du segment cervical, on recommande chaudement la discision simple du col, à cause de la sténose de Toriflce externe et de la tonicité de la portion vaginale qui accompagnent régulièrement cette lésion. Quant à moi j'ai renoncé à cette opération depuis plus de cinq ans, après l'avoir fréquemment pratiquée jadis. J'ai remarqué, en effet, que l'amélioration obtenue de cette façon n'était la plupart du temps que d'une durée relativement minime. Aussi me suis-je décidé à quelque chose de plus radical, à l'excision d'un segment, par conséquent à l'amputation du col. Les résultats de cette méthode sont des plus satisfaisants. Sous l'influence de l'amputation, le col entre en régression prononcée; une action thérapeutique énergique simultanée sur la muqueuse utérine favorise la transformation ultérieure de la matrice en un organe normal. Dans un très grand nombre de cas, j'ai vu ce mode de traitement être suivi de la disparition des phénomènes dysménorrhéiques et parfois même de la stérilité.
Il va de soi qu'on ne se résout que difficilement à amputer le col chez des vierges, chez des femmes non mariées. On s'y voit forcé cependant par l'exagération des souffrances. L'expérience $t démontré qu'au fur et à mesure de la transformation de l'utérus consécutive à l'opération, les accidents diminuaient de telle façon que je ne puis m'empêcher d'insister ici pour qu'on opère même les jeunes filles et les jeunes femmes, lorsque les autres moyens th^apeutiques ont échoué. Quant au manuel opératoire, je prie le lecteur de se reporter au chapitre qui en traite.
Je termine en faisant ressortir à nouveau que, pour réussir à l'aide de l'intervention opératoire, il faut que les annexes soient indemnes. Tant que celles-ci sont malades, le traitement doit tout d'abord s'adresser aux affections dont elles sont atteintes ; et, même après leur guérison, il est bon de laisser passer une année avant de procéder à l'amputation du col utérin.
2. L'antétlexion de Vutérus gravide, le ventre pendant en besace, état particulier à la seconde période de la grossesse, résulte, on le sait, non du relâchement des parois abdominales qui ne peuvent supporter l'utérus en gestation, mais, chez les
A. — Aatéveraloos et AoléOeiioDS
primipares du moins, d'une anomalie du détroit supérieur et de la colonne vertébrale, et quelquefois, mais rarement, de condilions pathologiques spéciales de la cavité abdomioale (présence de tumeurs, etc.] Dans tous les cas, un examen approfondi de
Fia. 3S. — AitMciion de l'iUnu. AllDotcacnl de la porlion lupri-iaginilc dn col.
ces conditions est indispensable. Les accidents provoqués par la déviation qui nous occupe soot facilement supprimés par l'emploi de moyens de contention appropriés, tels que ceiolures abdominales à bretelles. Quant à la grossesse elle-même, son cours demeure nature).
J'ai rencontré cependant, à différentes reprises, des cas où la contention (ceintures, corsets) a plutôt exagéré les symptômes
102 ni. — Pathologie du vagin et de Tulérus
qu'elle ne les a amendés, de telle sorte que les femmes ont préféré y renoncer pendant toute la durée de la grossesse. La propreté est chose fort importante dans les cas où Tinfirmilé est très accentuée, parce qu'elle permet d'éviter la production des gerçures, surtout dans le pli inguinal.
La façon d'intervenir au moment de l'accouchement m'a été enseignée par la manœuvre spontanée d'une de ces patientes, et j'en ai fait mon profit dans la suite. Aussitôt le travail commencé, cette femme, en décubitus latéral, se replia sur ellemême, de telle manière que les genoux soulevèrent le ventre qui pendait très bas, et amenèrent la matrice dans une direction à peu près normale et en rapport avec l'axe du détroit supérieur. Je n'insisterai pas ici sur l'aide nécessitée ultérieurement.
Tout récemment Czemy (1) a chaudement recommandé l'emploi prophylactique des ceintures pour femmes en couches, usitées en Angleterre. Ces ceintures ont différents inconvénients et sont loin d'être un préservatif contre le mal. Cependant certaines femmes s'en trouvent bien. Aussi les toléré-jechez celles qui peuvent mettre en pratique une désinfection minutieuse et chez qui les ceintures ne gênent pas la surveillance de Tinvolution utérine puerpérale. Je les remplace quelquefois par des compresses pliées en plusieurs doubles que j'applique sur l'abdomen.
3. Uantéûexion postr-partum est rarement un accident pathologique. Nous savons, en effet, aujourd'hui que, dans le cours de l'involution puerpérale, l'utérus vient reposer largement sur la vessie pour revenir, par la suite et dans cette même situation, à son état normal. Cette sorte d'antédéviation ne devient vraiment pathologique que lorsque l'inflexion du corps sur le col a amené l'oblitération du canal cervical ou des troubles circulatoires dont peut souffrir le travail d'involution.
Stratz a présenté, en mars 1886, à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de BerUn, une préparation anatomique qui montre
(1) CzERNY, CeniralbL /. Gyn., 1886, n*3.
A. — Anlëversioas cl anUdcxions 103
que la Qexion, en apparence normale au début, ne siège pas au niveau de t'oriQce interne, mais au-dessous de ce qu'on a appelé l'anneau de contraction, c'est-à-dire dans le segment inférieur de Tuténis lui-même.
11 faut distinguer l'antéflexion qui survient dans les premiers temps des coacbos et subitement, de celle qui se produit plus tard et petit à petit et qui est lice à la régression puerpépale.
I. Pendant mon internat à la Maternité, j'ai observé sur plus d'un millier d'accoucbées, 1/2 0/0 de femmes atteintes d'antéflexion aiguë. Les femmes étaient prises tout à coup de strangurie; pendant les efforts tentés pour satisfaire le besoin d'uriner, il se produisait des bémorrhagies profuses qui épuisaient les malades. Sous rinûuence do la douleur et de la dépression des forces, celles-ci semblaient tombées dans un collapsus pro-
104 III. — Pathologie du vagin et de rutérus
fond. L'exploration m'apprit que l'utérus encore très yolumineux avait glissé, plus tôt que cela n'arrive physiologiquement, le long de la sympliyse dans le petit bassin, et qu'il remplissait toute l'excavation pelvienne, le col s'arc-boutant fortement contre la courbure du sacrum. L'introduction du doigt dans le corps, introduction qui ne se faisait pas sans difficulté, en raison de la régression incomplète du col (du 3" au 5* jour), permit de constater, dans plus de la moitié des cas, une in volut ion imparfaite de la surface d'insertion du placenta située sur la paroi postérieure (fig. 39). Dans les autres cas, cette surface, située tantôt sur les côtés ou en partie même sur la paroi antérieure, avait subi une involution parfaite et ne pouvait par conséquent être rendue responsable de la lésion. Du reste l'utérus fut toujours replacé facilement, et, durant cette manœuvre, le corps laissa échapper, la plupart du temps, du sang et des sécrétions lochiales qui s'y trouvaient retenues.
Le soulagement procuré aux femmes par le redressement, était complété par l'irritation de la cavité utérine au moyen du doigt investigateur et du grattage de la surface placentaire. Il en résultait des contractions énergiques du système musculaire. Ces contractions, augmentées encore par l'emploi du seigle ergoté, des douches froides, et plus tard par des irrigations d'eau chaude, hâtaient considérablement le travail d'involution. Je considère ce mode d'intervention comme le plus simple et le plus fécond en résultats, lorsqu'il s'agit d'antéflexion aiguë post partum.
IL Les symptômes de Vantétlexion puerpérale tardive, que celle-ci soit consécutive à un accouchement naturel ou prématuré, n'acquièrent leur intensité que graduellement. L'interruption prématurée de la grossesse semble avoir une influence spéciale sur la tendance à l'involution pathologique. Les sensations douloureuses deviennent de plus en plus vives au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque des couches; voilà pourquoi ce n'est qu'après des semaines et des mois que les femmes viennent vous consulter (trop tard, hélas !) sur la difficulté qu'elles éprouvent à uriner et surtout sur la persistance de ces troubles, qu'à Tépoque des couches elles avaient considérés comme n'ayant rien que de naturel. Â ces troubles s'associent une sensation de
A. — Antéveraions et antéflexions 105
pression sur le périnée et de pesanteur dans les parties génitales, quelquefois aussi la sensation si pénible de la réplétion rectale. Toutes ces femmes présentent également des lochies très abondantes et des métrorrhagies profuses.
A Pexamen local, on constate que le corps utérin, mal revenu sur lui-même, pèse lourdement sur le cul-de-sac vaginal antérieur qu'il refoule.
Ce n'est que difficilement que le doigt rencontre le col, aussi peu involué que le corps, dans le cul de sac postérieur; il est tantôt fléchi sur le corps à angle aigu, tantôt dirigé di rectement vers le sacrum. En général, malgré un calibre suffisant du canal cervical, le doigt ne pénètre que péniblement à travers l'orifice interne.
L'étiologîe est-elle pour tous les cas celle que mon père (1) a trouvée incontestable dans certains d'entre eux? Je ne puis me prononcer sur ce point, car, dans mes observations personnelles, je n'ai pas toujours pu aflQrmer avec précision le siège de rioserlion placentaire. Cependant j'ai vu moi-même quelques faits aussi probants que ceux de mon père, ce qui me permet de maintenir son assertion. Cela ne m'empêche pas d'admettre que souvent aussi l'antéflexion pathologique soit le résultat d'une subinvolution de la matrice, de la rétention de lambeaux volumineux de la caduque ou encore de conditions extérieures non inhérentes à l'utérus.
Quant au traitement, se fût-il écoulé des mois depuis Taccouchement, il consiste dans l'excitation de l'utérus au travail dMnvolution.
Lorsqu'il existe des métrorrhagies à type menstruel qui ne sont pas abondantes au point d'exiger une intervention immédiate, lorsque les sécrétions sont modérées et que les souffrances, quoique prononcées, ne nécessitent pas le repos au lit, je commence d'habitude par administrer le seigle ergoté (3 grammes en trois fois d'heure en heure pendant trois jours consécutifs, ou bien l'extrait fluide d'hydrastis canadensis, XV gouttes quatre fois par jour) (2); en même temps, je prescris des irrigations
{\)Loe. cil., p. tti.
(2) ScBATz, Naturf. Venamml. Frlbourg, t883. ^Arch. f. Gyn,, tomeXXIV.
106 m. *- Pathologie du vagin et de l'utérus
vaginales avec de Teau à 40^. Je stimule les fonctions de nutrition et je fuis prendre tous les soirs un bain de siège avec une décoction d'écorce de chêne.
Ce traitement est, en général, suivi très rapidement et pour longtemps de la disparition des accidents.
Ce n'est que rarement qu'il ne réussit pas. L'utérus reste alors flasque et volumineux, la leucorrhée persiste, les hémorragies continuent, et ni les douleurs ni le ténesme ne cèdent. Il n'y a plus dans ces cas qu'à faire le grattage de la cavité utérine, tel qu'on le pratique d'emblée en cas de métrorrhagies profuses. Pour cela, on avait jadis l'habitude de dilater préalablement le col; aujourd'hui on arrive plus simplement et plus promptement au but par l'emploi de la curette et une injection consécutive avec du perchlorure de fer. Je joins au curettage les irrigations d'eau à 40®, autant pour évacuer l'excès de liqueur ferrique que pour irriter fortement les parois utérines. Je lance le liquide chaud, d'abord et pendant quelques instants seulement, dans la cavité utérine; puis je dirige le jet vers le cul-desac vaginal, jusqu'à ce que le changement de consistance de la matrice m'indique clairement l'entrée en contraction de sa tunique musculaire. Jusqu'à présent j'ai toujours vu l'utérus diminuer de volume sous l'influence de ce traitement; ce qui fait que je n'ai besoin d'appliquer des pessaires vaginaux ou intra-utérins, ni dans celte dernière forme d'antéflexion ni dans les précédentes.
A. — Rétroversions et rétro flexions.
Les versions et les flexions de l'utérus en arrière sont bien autrement importantes que les déviations en avant. Contrairement à celles-ci, dans lesquelles l'attitude pathologique n'est qu'une exagération de la flexion normale, dans les déviations en arrière l'axe utérin est incurvé dans un sens absolument opposé à sa direction physiologique. Partant de ce principe, il serait rationnel de considérer comme un phénomène morbide et de traiter comme tel n'importe quelle rétroversion, n'importe quelle rétroflexion. Je n'ai pu cependant, dans ces dernières années.
B. — Rétroversions et rétroflexions 107
me décider à agir ainsi. Tout en admettant qu*on est en droit de combattre les déplacements en arrière pour eux-mêmes, je ne puis laisser ignorer que maintes fois j'ai trouvé des versions et des flexions de ce genre qui ne se révélaient par aucun symptôme, et ne constituaient qu'un état morbide génital tout à fait secondaire. D'autre part il est impossible de nier que des femmes atteintes de rétroflexion à manifestations douloureuses, auxquelles on a redressé et maintenu l'utérus au moyen d'un pessaire, se sentent absolument guéries, même alors qu*au bout do quelques mois vous enlevez l'instrument et que la matrice reprend sa direction primitive.
Quoiqu'il en soit, je ne traite plus depuis longtemps les cas dans lesquels la symptomatologie est nulle; je n'interviens localement que quand les changements de forme et de situation de Fulérus sont manifestement connexes avec les souffrances de la patiente.
Je ne fais pas comme certains auteurs qui différencient nettement la rétroversion de la rétroflexion. Version et flexion donnent lieu à des symptômes à peu près identiques ; et j'ai vu fréquemment la version se transformer en flexion à la suite de circonstances bien déterminées, presque physiologiques. Rien que l'état de réplétion considérable de l'intestin peut opérer cette transformation, et cependant cette dernière ne donne pas lieu à de nouvelles souffrances; il y a simplement exagération des signes préexistants.
Toutes deux, la version et la flexion, peuvent exister tantôt sans occasionner le moindre malaise, tantôt en provoquant des douleurs extrêmement violentes. Dans l'étude qui va suivre nous ne séparerons pas les deux genres de déviation.
1 . Bétrotlexiona congénitales ou acquises en dehors de la puerpéralité. — L'existence de la rétroflexion congénitale a été démontrée par les recherches de C. Rtige (1) et d'autres (fig. 40); on l'observe cependant rarement chez les adultes. Elle ne se traduit généralement par des manifestations symptomatiques qu'à
1) ZeUschr f, Geb, u. Gyn., tomol. — Winckbl. Lehrb,, p. 337.
108 m. — Pathologie du vagin et de l'utérus
l'époque de la menstruation. Sur les huit cas d'adultes que j'ai eus sous les yeux, rapparition des symptômes fut postérieure i l'époque de la puberté. Les femmes chez lesquelles j'ai pu coDstater cette infirmité avaient l'air robuste et appartenaleQt pour la plupart aux classes élevées; le développement seul de Tappareil génital élait en retard, ainsi que nous pûmes nous en convaincre par l'exploration.
Chez toutes, sauf une, la menstruation étail très douloureuse ;
Fin. 40. — llijlrolciion nlfrine confénitalc. D'iprt* C. Ruai.
les règles étaient de longue durée et très copieuses. Chez celte qui ne souffrait pas pendant l'époque cataméniale (une jeune demoiselle noble de la Gourlande), l'écoulement sanguin était d'une abondance extraordinaire. Chez toutes, le corps de l'utérus était petit, le col long et mince. En somme on rencontrait là le type de l'utérus inbnlile. Toutes aussi présentaient des troubles digestifs prononcés qui influençaient d'une façon f&cheuse la santé générale ; la plupart d'entre elles se plaignaient de difûculté de la marche ; quelques-unes souffraient surtout quand elles croisaient les jambes. Trois de ces malades étaient mariées et stériles ; dans deux cas, le corps de la matrice avait à
B. — Rétroversions et rôtroflexions i09
Mm longoe augmenté de volume, peut être à la suite d'excitations sexuelles exagérées ou de catan'hes et d'autres affections conconoi tantes, peut-être encore à la suite de désordiœ circulatoires. Toujours j'ai trouvé l'utérus assez mobile, ce qui facilitait le traileoient local.
Le diagnostic est souvent fort difficile, car les parois abdominales rgides de la vierge entravent le palper hypogastrique et par conséquent l'exploration combinée. C'est dans ces circonstances qu'il faut appeler à son aide le toucher rectal, surtout si le doigt introduit dans le vagin et glissant le long de Tutérus ne donne aucun renseignement précis. J'ai été obligé fréquemment d'avoir recours au chloroforme. Le cathétérisme pratiqué avec xme sonde dont on aura eu soin, à partir de l'oriSce interne, de tourner la concavité en arrière, contrôle les résultats de Texamen manuel et rend compte de la disproportion des longueurs respectives du corps et du col.
Le pronostic de la rétroflexion congénitale n'est pas précisément favorable. On réussit bien à remédier aux symptômes^ mais on ne doit guère avoir Tespoir de guérir la déviation elle-même. Une indication majeure du traitement consiste dans la stimulation du développement général. Il s'agit tout d'abord de s'opposer aux ménorrhagies contre lesquelles l'ergot de seigle et les moyens analogues restent souvent impuissants. La diminution de l'écoulement est parfois obtenue par 'e redressement et le maintien de la matrice à l'aide d'un simple pessaire vaginal; mais quelquefois cela est insuffisant, parce que la rigidifb de l'utérus in&nlile permet bien le déplacement du col vers le sacrum, mais D'empéche pas la reproduction de la rétroflexion du corps.
Le redressement et le maintien de l'organe dans sa position physiologique, voilà le but de- la thérapeutique. Or, le redressement bi-manuel rencontrant de grands obstacles dans l'étroitesse des parties presque toujours virginales, je m'adresse encore exclusivement à la sonde. Mon procédé n'a jamais eu de conséqueoces fâcheuses; au contraire, cette manière de replacer la matrice m'a paru être, à moi aussi bien qu'aux patientes, la plus facile et la moins douloureuse. Le plus souvent la rétroflexion persiste et tout essai de contention échoue. Dans ces cas, un pes-
110 HL * Pathologie du vagin et de l'utérus
saire ialra-ulérin est indispensable pour mainlenir la rectitude de Torgane. J'ai parlé plus haut (page 83), en traitant de Taplasie de Tutérus, du choix de ces instruments et de la manière de les introduire. Si, malgré le pessaire, Tutérus tombe à nouveau en rétroflexion^ on rapprochera le col du sacrum à l'aide d'un anneau de Hodge^ afin de produire ainsi une antéflexion durable du corps utérin.
Lorsque cependant on a quelque raison pour ne pas employer ce procédé, on fait bien d'aller à rencontre des ménorrbagies en pratiquant des scarifications quelques jours avant les règles. Il faudra employer largement aussi les injections d'eau chaude à 40**, qui constituent l'un des meilleurs moyens à opposer à l'hyperhémie de la muqueuse et à l'hémorrhagie.
Evidemment les résultats de ce mode de traitement ne sont pas toujours immédiats ni infaillibles. Bien souvent on est obligé de continuer les soins pendant des années; d'autres fois encore il se produit des accidents intercurrents qui rendent toute prolongation du traitement impossible. Dans les cas où le traitement a pu être continué pendant quelques mois sans interruption, j'ai observé non seulement la suppression de tout symptôme morbide, mais encore la guérison de la lésion elle-même. La preuve en est que plusieurs femmes atteintes de cette infirmité, après avoir été stériles pendant de longues années, durent à ce traitement local la joie de devenir grosses et d'accoucher à terme. Alors même que la rétroflexion — comme cela est arrivé dans d'autres cas^— ne disparut pas complètement, les hémorrhagies devinrent peu à peu moins abondantes, et la santé générale s'améliora, grâce à des soins appropriés et à l'emploi convenable des moyens indiqués, grâce encore à des cures d'eaux thermales.
Le développement anormal du col, surtout dans sa partie susvaginale, peut se produire aussi dans la rétroflexion congénitale ; et il n'est pas rare de le voir survenir, dans ces cas, à la suite d'un catarrhe cervical. Par contre je n'ai pas encore rencontré jusqu'ici de cas où un utérus, auparavant normal, soit tombé en rétroflexion consécutivement à un catarrhe de ce genre et uniquement de par lui.
B. — Rétroversions et rétroflcxions 111
9. La rétrotlexioB de l'utérus gravide se présente à peu près 10 ou 12 fois à mon observation parmi les 2,400 malades environ que, depuis quelques années Je traite comme gynécologue. Il s'agit pour la plupart de cas légers dans lesquels, après des malaises plus ou moins prononcés, la réduction s'opère spontanément. Les cas gmves sont plus rares ; ils sont accompagnés de symptômes d'incarcération et de leurs conséquences si désastreuses (1).
Il n'est pas douteux que la rétroflexion de l'utérus gravide soit le plus souvent le résultat de la fécondation d'un utérus déjà rétrofléchi.
Cette rétroflexion spéciale ne se développe que très rarement d'une façon aiguë dans les cas d'utérus normal, et lorsqu'elle se produit, c'est à la suite d*un ébranlement violent, par exemple d'une chute sur le siège.
Lorsque la matrice rélrofléchie a été fécondée, Taugmentation graduelle de volume qu'elle subit fait que son corps s'élève petit ù petit au-dessus du petit bassin ; et, la plupart du temps, la grossesse suit son cours sans donner lieu à d'autres symptômes que des difficultés de la miction et de la défécation. C'est à peine si la femme, dans ces cas, se sent moins à l'aise que lorsque Tutérus est normal; le soulagement devient, du reste, complet dès que Torgane en gestation quitte le petit bassin pour remonter dans la grande cavité pelvienne.
Il y a plus ; la grande majorité de ces rétrotlexions échappe à robaervation médicale. Nous voyons des femmes que nous savons, de par un examen antérieur, être atteintes d^ celte infirmité, et qui nous racontent qu'elles sont devenues enceintes et que leur grossesse, quoiqu'accompagnée de signes de déviation utérine, a eu cependant un cours très naturel.
Chez un petit nombre de femmes grosses, au contraire, il survient des phénomènes d'enclavement, sans que la configuration du bassin ou le développement de l'utérus puissent être invoqués comme une cause immédiate de la non-ascension de la matrice.
A Vexamen anatomique on trouve l'utérus en rétroversion, le
;i) Mon père a coUationné un grand nombre de ces cas graves dans sa mono- ;:raphie intitulée : Flexions et versions utérines .
113 m. — Pathologie de l*aténis et da vagin
col et le museau de tanche logés derrière la symphyse pubienne ^i ou même au-dessus, sans flexion notable du col sur le corps ft en: (rétroversion de Vutérua gravide.) D'autres fois cette flexion fcn est au contraire excessivement prononcée; le col, dont rorifice externe est dirigé en bas, est pressé contre la symphyse, derrière laquelle on sent parfaitement Tangle très aigu que forme le corps avec le segment cervical (rétrotlexion de l'utérus gravide).
Les symptômes consistent en une sensation générale de plénitude dans le bassin, accompagnée des signes de compression cie la vessie et du rectum. Dans le cas d'incarcération, la dysurie dégénère rapidement en rétention d'urine, puis finalement en tausse incontinence, et attire Tattention à un tel point que la femme parle à peine de sa constipation. Et cependant Taccumolation des fèces dans rintestin est un des obstacles les plus sérieix^ à Témergence de Tutérus hors du petit bassin.
Si la déviation ne se réduit pas, soit spontanément, soit artlfi* ciellement, la marche de Taffeclion présente quelque chose d'assez caractéristique. En général les symptômes vésicaux du déb^^ nécessitent Tintervention du médecin. Si leur intensité cependa*!^^ n'a pas rendu cette intervention indispensable et que, par coa^^* quent, ils restent ce qu'ils sont, la disproportion entre TexcaV^' tion pelvienne et Tutérus se manifestera bientôt, gr&ca Taugmenlalion de volume progressive de ce dernier, par accidents intestinaux extrêmement pénibles et des douleurs ralisées. Les femmes font alors de violents efforts de défécatt pour se délîïirrasser du contenu imaginaire de l'intestin. ParfC^ il survient des contractions utérines prématurées qui amèn^^ Tavorlemeut, l'expulsion spontanée de l'œuf. Enfin, mais rarement, l'utérus et la vessie se sphacèlent ; et il se produit u péritonite avec toutes ses conséquences. Quant au périnée, s'œdématie et s'infiltre, surtout dans la région anale, au point faire craindre la gangrène (1).
Diaprés ce que nous venons de voir, le pronostic ne sera qu lifié de défavorable que dans certains cas seulement.
(1) Pour la liUéralure ancienne, voir E. Martin, 2* éd., 1870; B. S. Schultz^ * Déviations, 1882.
B. — Rétroversions cl rélroflcxions 113
Dans la première période de la grossesse, tant que Tulérus est mobile dans le petit bassin, la rétrotlexion de Putérus gravide a à peine une signification pathologique. Lorsque les premiers phénomènes d^étranglement commencent à se montrer, il est ordinairement facile d'y remédier ; même là où l'incarcération est déjà établie, le pronostic est encore relativement favorable, lorsque le diagnostic a été porté d'une façon précise et de bonne heure.
Malheureusement le diagnostic présente de grandes difficultés. Ce qui caractérise Tenclavement dans la rétroflexion, c'est la ^surie.
L'^augmentation graduelle des symptômes vésicaux doit, en tout ^mps, attirer l'attention du médecin et lui faire soupçonner la possibilité d*une rétrodéviation de Tutérus gravide chez les ^'^mmes qui ont vu leur menstruation se supprimer ou devenir ^rrêgulière. Dans ces cas le palper abdominal fera constater l'existence d'une tumeur très voisine de la paroi abdominale et dont la l)artie inférieure semble plonger profondément dans l'excavation flu bassin. La confusion est alors facile. Dans la plupart des cas graves cités dans les ouvrages, ce sont des erreurs de diagnostic qui sont devenues la source des complications ultérieures. Donc ne pratiquez jamais une exploration gynécologique, du moins quand vous soupçonnez l'existence d'une tumeur, sans vous assurer préalablement que la vessie a été vidée. Ce soin vous est, du reste, presque toujours évité par ce fait que, sous l'influence de la peur, la femme urine immédiatement avant l'examen. Mais forsgue, dans la palpation combinée, la main hypogastrique éprouve de la difficulté à se rapprocher des doigts qui touchent et rencontre un obstacle qui l'en sépare, il faut sonder la femme, alors même que celle^i vous aurait affirmé avoir uriné avant i'exploi^tion.
C'est pour ces cas que je recommande d*une façon toute spéciale remploi de la sonde métallique pour hommes ; car il arrive très souvent que, par suite de la réplétion du bassin, la vessie se trouve fortement refoulée en haut, T urètre allongé et même déplacé latéralement, de sorte qu'avec une sonde de femme ou une sonde molle il est impossible de franchir Tobstacle. Le cathétérisme
PATBOLOGIE 8
114 ni. — Pathologie du vagin et de l'utérus
vésical facilitera singulièrement le diagnostic, car la prétendue tumeur s'empressera de disparaître, au grand soulagement de la malade. L'urine une fois évacuée, le toucher combiné donnera ordinairement des renseignements précis sur les rapports récipro* ques du corps et du col, renseignements qui assureront en partie le diagnostic. La tumeur que Ton sent dans le petit bassin remplit l'excavation d'une façon tellement complète que le vagin s€ trouve obstrué. Le doigt a quelquefois les plus grandes peines du monde, en glissant derrière la symphyse, à arriver jusqu*au col Il y parvient cependant, et dès ce moment le doute n'est plus possible.
Le tredtement tend tout d*abord à chasser V utérus du petii bassin. Lorsque la matrice est très mobile, Tévacuation de k vessie et de Tintestiu, aidée du décubitus ventral ou latéroventral, suffit pour produire Tascension de l'organe sans qu'il soit besoin d'aucune intervention directe (du côté de l'utérus). Seulement, si le peu de volume de l'organe fait craindre une rétroflexion nouvelle dans le cas oii la femme se baisserait ou se placerait dans le décubilus dorsal, ou bien encore sous Tinfluence de la presse abdominale au moment d'un effort, je suis d'avis d'appliquer un pessaire vaginal. Les prétendus dangers de l'irritation de l'utérus gravide par le pessaire sont en réalité bien peu de chose, en comparaison du préjudice que pourrait causer à la malade la continuité du décubitus ventral auquel elle serait condamnée.
Si l'utérus est assez distendu pour qu'on puisse douter de sa réductibiiilé, je conseille au praticien peu exercé, du moins chez les femmes sensibles, d'employer encore, après avoir vidé la vessie et le rectum, le décubitus ventral, latéro-ventral ou la posture sui les coudes et les genoux. Lecalhélérisme et l'évacuation del'intestin soulagent quelquefois la malade à un tel point que la nécessité du redressement ne devient plus aussi urgente. J'ai vu la réduction spontanée s*opérer dans ces conditions dans un cas où l'utérus paraissait absolument immobilisé.
Si celte réduction spontanée fait défaut, il ne reste plus qu'à pratiquer le redressement manuel ainsi que cela se fait dans les cas où l'indication est pressante.
On a recommandé successivement toute une série do maaœa-
B. — Rétroversions et rétroflexions 11K
de réduction. La plus convenable me semble être la pression exercée sur le corps utérin par deux doigts introduits dans le cnl'de-sac postérieur, la femme étant couchée sur le côté ou s'appim^ant sur les coudes et les genoux. Il faut avoir soin de ne pas relever Fulérus dans le plan médian, parce que la saillie du pro- Dc^ontoire rendrait la réduction plus difficile ; on s^arrangera, au contraire, de façon à ce que Tutérus s'élève parallèlement à l'une doâ articulations sacro-iliaques.
Cn devra toujours hésiter devant la réduction forcée. Il vaut bien mieux répéter plusieurs fois les tentatives et les rendre gradmiellement plus énergiques, employer même au besoin le cliloroforme et veiller, pendant les intervalles, à Taccomplisse- Txxenl régulier des fonctions vésicales et intestinales. Le redressen^cntde l'utérus gravide par la pression d*un courant d'air arrivant dans le vagin après application d'un spéculum univalve, tel ^^6 le décrit Sims dans sa chirurgie utérine, ne m'a paru efficace Que lorsqu'il est possible en même temps d'attirer en bas le segment cervical. Et dans ces cas c'est plutôt la pression du spéculum qui agit que celle de l'air qui pénètre dans le vagin. (Voir plus loin, page 127.)
Vécbec des tentatives de réduction provient souvent non pas ^t du volume de l'utérus que des adhérences que la paroi pos- '^rteure du corps a contractées avec le plancher du cul-de-sac de ^uglas. Ces aortes de soudures périmétriques se relâchent ^Uventi il est vrai, sous l'influence de la grossesse ; au fur et à ^<^ure que la matrice augmente de dimensions, elle^se soustrait ^ leur action et s'élève dans le bassin. Ce qui prouve une fois de plus que la grossesse est considérée à bon droit comme le meilleur moyen thérapeutique à opposer à ces accidents.
Ailleurs les adhérences persistent et empêchent d'une manière durable le redressement de l'organe en gestation. 11 ne faut cepenûanl pas regarder ces cas comme désespérés, car aux dépens de la paroi antérieure de Tutérus rétrofléchi et immobilisé il peut se créer une espèce de diverlicule (1) proligère, capable de contenir même le fœtus à terme (fig. 41). Les rares relations de cas de ce
(t) 6. Wirr, Volkmann's. Sammlung, q* 170, 1879.
116 III. — Palholopiic du vafilD et de l'ulérus
genre montreat que la grosâesse peut arriver & terme et Vaccoa— -
chement être normal, ainsi que la période puerpérale. La connais
sance de ces faits doit servir à nous détourner do teotalives de ré duction trop énergiques, lorsque l'enclavement de l'utérus n'en e&. 1 qu'à son début ot n'a pas encore donné lieu à des symptôme ^ menaçants.
Fia, 11. — R«trollMiOD de faKnit gravide, D'tprH G. Viit (1}.
Lorsque les manœuvres de redressement, môme répétées pen — dant plusieurs séances, sont demeurées sans résultat, il ne fauL pas immédiatement se décider h interrompre le cours de la gros* sesse, et à ponctionner l'œuf par la voie du canal cervical ou à travers la paroi utérine. Il faudra au contraire attendre, tout en surveillant le fonctionnement de la vessie et diî l'intestin, on
