Pathologie da vagin et de rutérns

ment très utile dans la thérapeutique thermale, boi

bainsj et daos le séjour au bord de la mer, dans les pa

et dans les montagnes. Liorsque les moyens locaux

mentionnés ont mis en train la rétrocession de la métrite cb

je suspends le traitement local, le jour où les femmes pari

les eaux ; le traitement est en général de 6 à 8 sems

choisis de préférence, pour Tadministration interne, les (

ont une action incontestable surPactivité intestinale. Aux

très affaiblies j'ordonne les bains de mer ou les sources

neuses : les bains de mer à celles qui manquent d'appéli

présentent presque de l'aménorrhée, les sources ferru

pourvu cependant que Testomac les tolère, à celles qui sou

ménorrhagies profuses. Si la dépression des forces est tr

dérable, j'envoie de préférence les malades respirer!

forêts et des montagnes; ce n'est que sur des indications

duelles spéciales que je permets Tusage de boissons ou

minéraux. Dans les cas où le développement de la mal

en relation avec l'apparition de la puberté, j'ai vu obi

très beaux succès avec les bains d'eaux-mères salines.

Malgré les soins les plus assidus et l'emploi ratioi moyens thérapeutiques que nous venons d'énumérer, que le mal ne rétrocède ni ne s'arrête. Cela est d'autant j quent qu'il s'agit de cas où les conditions de milieu s'oppo: traitement approprié, où les influences nocives contint œuvre et où le traitement n'a été institué qu'après des ai souffrancts. Dans ces cas, je considère comme un moyei r amputation du col, Texcision de segments de cet art

Les recherches de[Rokitanskt/ et de C. v. Braun (1), ains observations cliniques en grand nombre, ont prouvé qu'u vention de ce genre peut être et est, en réalité, très fréqi suivie d'une învolution de l'ulérus tout entier, analogue à se produit après les couches. D'autre part cette opérai I>as une affaire aussi considérable qu'on a bien voulu le n'hésite donc en aucune façon à recommander cba

kV IHtschriti rf. Gts, d. Wiener ÀersU, 1864, p. 43. — G. Furst,

3 — Métrite chronique 295

TêmpuiatioD du col utérin comme traitement des cas opi-

mètres de métrite chronique. Et j'insiste d'autant plus là-dessus

qQ'avec cette opération nous sommes à même d'agir également

d^une manière énergique sur les affections de la muqueuse •

Gomme pièces justificatives je possède une série de quelques

œntaines d'observations de ce genre (1).

La communication de C. v. Braun, peu remarquée, avait

i traita des cas d'hypertrophie cervicale opérés avec le galvano-cau-

tare oa l'écraseur. Je crois qu'on abandonne de plus en plus ces

instraments pour revenir à l'emploi du bistouri et de la suture

fû ont bien plus d'avantages.

Quant à la méthode de traitement prônée par moi, je veux parler de l'amputation du col, elle eut peu de partisans au début; mais elle me semble avoir conquis depuis son droit de cité (2).

Dans la plupart des cas, il s'agit d'obtenir une configuration des lèvres du museau de tanche se rapprochant le plus possible de la normale; Tutérus alors involue, la métrite guérit, et très souvent l'on arrive non seulement à remédier aux accidents locaux, mais encore à améliorer considérablement Tétat général. La femme renaît et s'épanouit grâce à la certitude de la santé et de l'aptitude ^lale reconquises.

Ce genre de traitement a également une influence favorable sur la conception ; cette affirmation se base sur une foule d'observations relatives à des femmes, demeurées stériles pendant des années, qui conçurent et accouchèrent à terme après avoir subi l'amputation du col de l'utérus. #

(U Naturforschervenammlung in Casselt 1878. — Arch. f, Gyn, — Ceniralbl f. ^yn. - Berl. klin. Woc/ienscfir, 1878.

(î) SCHRÔDBR, loc, ciL, p. 105.

D — Néoplasmes de la vulve et du vagin

1 — Néoplasmes de la volve

On n'obseiTe que rarement dans nos pays ces byperplBMi^ élépbantiasiques, si fréquentes dans les régions tropicales ^ surtout en Orient (i), qui peuvent intéresser soit la vulve \ùm entière, soit des segments seulement de cette région, principe lement le clitoris, et former des tumeurs volumineuses qui pendec: au-devant des cuisses et oblitèrent Torifice du vagin. Cette affec tion est ordinairement en relation avec des maladies des yaissean lymphatiques (2) ; dans d'autres cas elle est une compUcalion de accidents syphilitiques ; enSn la masturbation n'est peut-être pa étrangère au développement surtout de l'hypertrophie des petite lèvres (tablier des Hottentoles). Parmi les néoplasmes de la vulv" les plus fréquents sont' les papillomes tels que je les ai déjà décril en parlant de la vulvite. Klob (3) en a observé qui n'avaient aocu rapport avec les follicules sébacés ; Winckel (4) les a rencontrS principalement sur le mont de Vénus avec un pédicule tellcmeia court qu'ils semblaient être presque sessiles et présentaient ungrande analogie avec des champignons ; il en a vu également qis siégeaient sur ]^s grandes lèvres et les nymphes. Ils diffèrent des condylomes uniquement parce que ces derniers se produisen partout, tlindis que le papillome demande pour son développemeoi une région munie de papilles.

Un phénomène qu^on rencontre fréquemment est le gonflement des glandes de Bartbolin, dont j'ai déjà parlé plus haut.

J'ai trouvé plusieurs fois des lipomes de la vulve, dont un é& passant le volume du poing ; d'autres fois c'étaient des giandea /br-

(1) AcDENAS, Des tumeurs de la vulce. Thèse do Strasbourg, 1860. — L. Matik Derl. Beiir. z, Geb. u. Gyn. 1872, I. p. 363. — Wixckbl, Lehrbuch, 1886.

(2) ViRCHOw, TumeurSy I, p. 320.

(.\) Pathol. Anat. d.weibl. Sexualargane, p. 401. (4) Loc, ciL p. 25.

i — Néoplasmes de la vulve 997

tBMnent infiltrées. On a décrit à plusieurs reprises des fibromes Tulvaires qui, partis des grandes lèvres, atteignirent une grosseur considérable. Ils étaient généralement faciles à énucléer ; cependant il y en eut dont Textirpation s'accompagna de quelque difficulté. Les observations de iupus de la vulve sont très rares; plus fréquents sont les cas de carcinome primitif.

Il y a dix ans, j'enlevai à une vieille demoiselle une petite tumeur de la grosseur d'une cerise, siégeant sur la grande lèvre gauche, et qui fut reconnue pour un mélanome, genre de tumeur excessivement rare. La personne est encore aujourd'hui en bonne santé.

Ces divers néoplasmes se tuméfient pendant la menstruation, gênent considérablement les mouvements et le travail, sont une source de sécrétions fort désagréables et s'opposent enfin souvent tox rapprochements sexuels. Aussi leur aJbiatioii devient- elle quelquefois de bonne heure nécessaire, et en tout cas indispensable dès que le caractère malin de la tumeur a été établi.

Zm'opération est compliquée par la présence de gros vaisseaux

qui se rendent d'ordinaire dans ces masses hypertrophiques. On

pourra ou bien aller pas à pas et surtout lier au fur et à mesure de la

seclioD, ou bien faire la ligature provisoire du voisinage à l'aide de

sutures profondes et ne procéder qu'après à Textirpation. Dans

le cas de néoplasmes volumineux je donne la préférence à cette

dernière manière de faire, parce qu'elle perme^ de mieux régler

^ configuration de la cicatrice. Quant à la surface de section je la

'^^poudre (depuis quelques années) avec de la poudre ^'iodoforme

^' j'en réunis les lèvres à l'aide de fils de soie profonds alternant

•^ec des fils superficiels. Il est prudent de faire la section le plus

'^^n possible du vagin et de ne pas trop serrer les fils, afin de

^^ pas étrangler le segment cutané si délicat qui avoisine Torifice

^Siual. La plaie linéaire ainsi obtenue sera préservée do toute

'^^Ulure à l'aide d'un bandage compressif; cela sera d'autant plus

^^^ qu'on sondera la femme pendant les six premiers jours et

î|^*Oii provoquera de la constipation. Dans ces derniers temps,

^ ^^ également essayé la ligature isolée ; après avoir frotté la

^^^face saignante avec de la poudre d'iodoforme, j'y plaçais un

^^U drain et je suturais la peau très superficiellement; mais

296 UI. — Pathologie du vagin et de l'atéras

j'avais soin de bien fixer le lambeau au moyen d'un pansement compressbf. La guérison se fil très bien.

Dans un cas de ce genre j'enlevai chez une femme très âgée déjà, en même temps qu'une tumeur carcinomateuse de la vulve, un ganglion inguinal dégénéré de la grosseur d'un œuf de poule. La famille me donna des nouvelles de mon opérée pendant cinq ans^ durant lesquels celle-ci ne présenta aucun signe de récidive. Chez une autre femme, je fus obligé d'exciser toute la vulve et plus du tiers inférieur du vagin avec le tubercule urélral : nous avions vu ces parties envahies par le néoplasme dans Tespace de cinq semaines. L'extirpation réussit parfaitement et la cicatrisation se fit par première intention. Deux ans après cette femme devint enceinte et eut un accouchement spontané. Je suis resté sans nouvelles depuis. Dans deux autres cas, les malades ne se soumirent à l'opération qu'après que la vulve tout entière et le bulbe de Turètre furent envahis. L'intervention fut radicale dans les deux cas, mais couronnée d'un succès durable dans l'un seulement. La femme, objet de la seconde observation, mourut au bout d'un an, de généralisation cancéreuse. Chez celle qui guérit on dut recourir à plusieurs reprises à des opérations plastiques pour remédier à l'influence fâcheuse de la cicatrice sur la tonicité de la. vessie.

2 — Néoplasmes du Vagin

L — Tumeurs bénignes.

La muqueuse vaginale, en raison de sa pauvreté en éléments glandulaires, a peu de tendance à devenir le siège de néoplasmes (1).

On y rencontre des fibromes sous forme de nodosités dures, comme j'ai eu occasion d'en enlever dans le cul-de-sac postérieur chez une vieille fille, ou encore sous forme de polypes. J'ai vu chez un enfant nouveau-né un de ces polypes fibreux arriver jusqu'au niveau de l'orifice vaginal; je pus facilement en lier le pédicule et l'extirper.

(1| V. Statistique de fréquence in Winckel, Lehrbuch, p. 151.

3 — Néoplasmes du vag^n 299

Ces fibromes peuvent atteindre un développement considérable, occasionner des symptômes de compression dans les organes voisins, perforer les parois du vagin. Généralement ils augmentent de volaQQe lentement et, une fois découverts, s'enlèvent facilement soilpar l'énucléation, soit par la ligature. Les kystes et le carcinome primitif du vagin sont relativement plus fréquents quoiqu'encore assez rares.

lystes du vagin. — Les^ kystes du vagin peuvent : a) être le résultat de phénomènes de rétention dans les glandes de la muqueuse vaginale. De Preitschen {Arch, de Virchow, LXX), en a décrit sous forme de larges cryptes ou d'infundibulations tubulaires.— a; Kaltenhach [Arch.f.Gyn, V, P. 138), Gotthardt {Wiener med, Wochenschrift^ 1869) et d'autres ont observé des poches l^ysliques consécutives à des traumatismes et à des épanchetnents sanguins. — c) Vinckels, parlé le premier {Arch. f. Gyn. II, 1871, P. 383) de kystes provenant d'espaces lymphatiques et tapissés d'endothélium. — d) Une dernière variété de kystes tire, d'après G. Veit {Mal. des femmes, 2« Ed. 1877, P. 544), son origine des canaux de Gartner (canaux des reins primitifs) ou des rudiments des corps de Wolf. Il est impossible de décider dans quelle mesure il faut y ranger les petits infundibulums de la région du bourrelet urétral dont Skene {Améric. joum. of. Obstetr., 1880, P. 2&h), Kleinw'àchter {Prag. med. Woch., 1886, N« 9), Kocks {Arch. f' Gyn. XX, P. 487) et Dohni {eodem. loc, Pag. 328) ont rapporté des observations .

Anatomie pathologique. — La cavité de ces kystes éi en général on revêtement d'épi thélium cylindrique aplati, une enveloppe conjonctive fortement développée et un contenu transparent, presque visqueux; parfois elle est tapissée de cellules épithéliales vibratiles. Dans d'autres cas, en raison de l'absence de revêtement epilhélial de leur surface interne, les kystes ressemblent à de ^loïples hiatus remplis d'un liquide séreux transparent. On les rencontre dans tous les segments du vagin, tantôt isolément, ^Dtôt par groupes ; ils peuvent provoquer par leur développement ®^ accidents analogues à ceux de la descente, du prolapsus vagi- *'• J'ai extirpé quinze fois des kystes vaginaux un peu volumineux: plupart d'entre eux avaient amené une procidence complète.

300 III. — Pathologie du vagin et de i'oténis

Ces tumeurs transparentes viennent, au moment d^an effor oblitérer Voritice du vagin et même faire hernie au dehors, d là la seule sensation pénible dont les malades se plaignent dai la majorité des cas; chez d'autres cependant les rapports sexuel sont absolument entravés. J'ai constaté, chez une jeune fèmm^ stérile, la présence, dans le cul-de-sac vaginal gauche, d'un kyst^ de la grosseur d'une noix, qui proéminait fortement dans le conduit, et venait s'appliquer sur le museau de tanche ainsi qu'une soupape, non seulement à l'exploration digitale, mais encore at^ ^^^u moment de l'introduction du spéculum cylindrique.

On voit quelquefois, mais rarement, le contenu de ces kystes sm^ décomposer et suppurer. Je n'ai pas observé d'autres terminaisons^ de ces néoplasmes.

Opération. L'incision simple du tissu résistant qui sépare le^^ ^^ kystes de la surface est absolument insuffisante ; car ces demier^sr^ sont loin de s'atrophier facilement; au contraire la plaie se referme^^ et le kyste se remplit à nouveau.

Ce fait et les accidents de prolapsus occasionnés par le néoplasme commandent de procéder à l'extirpation. La femme étant endormi( dans le décubitus dorso-sacré et l'irrigation continue mise en train, j'incise la paroi vaginale au-dessus du kyste et je fais l'ablation de la poche kystique autant que possible dans la continuité. Lorsque les kystes sont un peu volumineux on pénètre facilement dans le tissu péri-vaginal , très près quelquefois du rectum et de la vessie.

Après énttcléation complète, on ferme la plaie au moyen de sutures profondes embrassant toute la surface saignante ou mieux encore à Taide d'une suture étagée avec du catgut au genièvre. J'ai opéré quinze femmes chez lesquelles j'eus à enlever des kystes, soit isolés, soit groupés, depuis le volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf. L'un des plus gros siégeait sur la paroi antérieure du vagin prolabée, et fut extirpé en même temps que celle-ci par la colporrhaphie antérieure. Toujours la guérison se fit sans accidents. Chez cinq de mes malades surtout, des kystes situés sur les parois antérieure et postérieure du vagin purent être regardés à bon droit comme la cause de phénomènes de procidence : en venant faire saillie à l'orifice du vagin, ils provoquaient des sen-

i — Néoplasmes du vagin 301

^Bâtions extrêmement pénibles dont les femmes cherchaient à se

cSébarrasser par de violentes poussées. Sckroder (1) a proposé un

sutre procédé pour Tablation des kystes vaginaux. Il circonscrit

avec le couteau la paroi du kyste regardant le vagin et suture la

l)ase de la tumeur, mise à découvert, tout autour avec la paroi

"vaginale, de façon à empêcher une nouvelle oblitération et la

reproduction de la cavité kystique.

Il y a des kystes — complication fâcheuse — qui, sans être nés dans les environs immédiats du vagin, viennent cependant dans leur développement ultérieur faire saillie sous la muqueuse vaginale, comme les kystes du vagin eux-mêmes. Ces tumeurs qu'on est obligé de considérer comme des kystes d*origine coDgénitale, peuvent acquérir un volume considérable et, par leur situation dans le plancher pelvien, refouler le péritoine fortement en haut, représentant ainsi de grosses tumeurs extrapérilonéales (2).

Jusqu'à présent on a presque toujours attaqué ces tumeurs par ie vagin, en pratiquant l'incision simple et la réunion à la paroi Vaginale par la suture. Puis on a laissé à l'atrophie le soin d'en amener la guérison. Si ce procédé rencontrait des obstacles, je i^^hésilerais pas à recourir, pour l'extirpation de ces kystes, à la laparotomie. Dans ce cas on incise le revêtement péritonéal, on ^nuclée la tumeur et on suture la perte de substance. Après i*^section des segments supérieurs de la paroi kystique, on pourra drainer par en bas la partie impossible à enlever et séparer sa {Mrlion supérieure de la cavité abdominale à i'aide de la future.

Après ces sortes d'opérations, comme après les ulcérations consécutives aux inflammations diphléritiques, puerpérales ou syphilitiques de la muqueuse, il se développe des sténoses vagi^ maies. Ces sténoses peuvent être dues encore à des tumeurs malices développées dans le vagin ou être un syndrome enfin de la ^vaginite sénile. Bien entendu je ne parle pas ici des coarctations congénitales.

(i) leilschr. /. Geb. u. Gyn. III, p. 424.

vî) J. Vbit. Kyslos vaginaux très volumineux, Zeilsch. f. Geb. u. Gyn, 1882, VIII, p. 47!. — G. Wegner, d'après Stbrn, thèse, Berlin, 1880.

d02 m. — Pathologie du vagin et de ruléros

Les atrésies vaginales (1), quel que soit leur siège» s^opposeu^ au fur et à mesure de leur développement à Técoulement de& sécrétions utérines et à Tovacuation des contenus vésical et rectal. D'un autre côté oUes mettent obstacle aux fonctions génitales. Certes les troubles de la fonction sexuelle ne sont pas aussi sérieux qu'on pourrait le croire en présence de ces sténoses, car les parois du vagin sont tellement dilatables que, dans le Ccis de rétrécisse* ment permanent et même d'atrésie, ce conduit sera toujouc*^ représenté par un réceptacle copulateur qui empêche môme h^ découverte de Toblitération du vagin. On pourra donc laisser le?^ choses en état tant qu'il ne se produira pas d'accidents de ré— ' tention et de troubles sympathiques du côté de la vessie et d l'intestin.

Dans tous les cas que j'ai observés jusqu'ici, on put toujou mettre en évidence l'existence du trajet vaginal, quoique bie souvent l'ouverture fut extrêmement petite. Cette ouverture per mit d'entreprendre la section de la région coarctée. Comme i y a toujours à craindre de léser la vessie ou le rectum, on fai généralement une discision bilatérale; le bistouri entame par coa séquent le tissu conjonctif lâche situé sur les côtés du vagin^ L'hémorragie peut être très abondante ; pour l'arrêter, on aura-recours à la suture. On suturera également les surfaces saignantes créées par Topëration; car les plaies vaginales de ce genre ont toutes une tendance remarquable à une prompte guérison et à des rétractions cicatricielles considérables. On ne peut s'opposer à ces dernières avgc quelque certitude qu'en faisant la réunion de telle sorte que la cicatrice consécutive ne puisse pas reproduire le rélré* cissement. Il vaut bien mieux encore exciser complètement toute la masse sténosée, Tanneau cicatriciel inextensible tout entier avec le voisinage, pour réunir ensuite entre elles, d'une façon ap* propriée, les lèvres saines de la perte de substance.

Dans l'atrésie à peu près complète, analogue à l'atrésie congénitale, les difficultés qu'offre la discision sont extraordinaires. Le voisinage de la vessie et du rectum exige la plus grande prudence. L'intervention elle-même rencontre des obstacles d'autant plus

(l) V. Brbimcy, Mal. du vagin, 1886, p. 58.

2 — Néoplasmes du vagin 303

considérables que le rétrécissement est situé plus profondément dans un vagin peu large et que l'hémorragie survient facilement. Dans ces cas, la section portera transversalement sur la paroi vaginale oblitérante et sera dès le début le plus considérable possible; pais, à Taide de sutures profondes appliquées dans le voisinage, on empêchera non seulement la perte de sang et le déplacement des bords de la plaie au cours de Topéralion, mais on pourra continuer ï se frayer un chemin vers la profondeur à travers la fente béante >btenue par l'application de ces sutures. Je ne regarde pas comme «rès heureux le conseil d'achever la discision avec des instruments Housses, avec le manche du bistouri, par exemple, car à celte profondeur le maniement du scalpel n'est pas facile. Il est préférable de tendre les surfaces à l'aide de pinces à mors et d'inciser '^ns la région située entre ces instruments. En cas do nécessité^ orsque derrière l'atrésie, par exemple, il existe une collection ^nguine, j'ouvre la poche de rétention, après avoir incisé la ci- ^trîce, soit avec un trocart, soit avec un instrument mousse tel ^e la sonde, et ce, en perforant la partie inaccessible à la main përante et en élargissant l'ouverture à ses deux extrémités à Taide 'uo bistouri boutonné.

iHtns ces cas également il faut redouter la rétraction cicatricielle. ï^ Tévitera en excisant le tissu inodulalre aussi complètement ^o possible, et en réunissant entre elles les lèvres supérieure et ^ferieure de la paroi vaginale.

li'aprés Beppner {St-Petersb. med. Woch. 1872,*N<' 6, P. 552) on ^ixt, comme l'a fait du reste B. Credé^ incorporer psy^ la suture 1^ plaie vaginale un lambeau de tégument externe {Arch. /. Gyn*, 884, XXII, P. 229).

Après toutes ces opérations sur le vagin, on dirigera la cicatrisa- ^ondelamème façon que pour les affections analogues du rectum, ^*esl-à-dire à l'aide de l'introduction de bougies. Ces canules sont '^tes de substances très diverses et ont descalibres variables ; elles ^nl introduites par les femmes elles-mêmes , pendant le bain de ^^ge, et sont laissées en place quelque temps afin d'entraver la

tendance sténosique de l'anneau cicatriciel. Enfin les rapports

^xuels ont une grande influence dans ces cas.

30i III. — Patholoîcic du vagin et de roteras

II — Tumeurs malignes

Oq insistait longuement jadis sur la rareté des tumeurs maS-^ gnes du vagin ; les observations de carcinomes vaginaux primilt ^ relatées depuis montrent que cette rareté n'est que relative. C^3^ carcinomes se présentent sous les formes les plus diverses : tanl^^ ce sont de petites nodosités disséminées sur la surface du vagic — ^t tantôt des ulcérations plus ou moins étendues, à base forteme^^l indurée, tantôt enfin des tumeurs développées dans la paroi oblitérant le conduit. À une période plus avancée la dégénéi cence peut envahir circulairement tout un segment du canal, ^^ et le néoplasme siéger ainsi sur une plus ou moins grande longuei— ^air du vagin. Ou bien le processus pathologique se localise sur l'uiiizsio ou l'autre des parois et s'étend en profondeur vers le planch^^i«r du bassin.

C'est de ces carcinomes primitifs (1) seuls que je traiterai ii et non de ces cas où les culs-de-sac du vagin sont atteints même temps que Tutérus, et qui doivent être rangés dans la sér -"ie des affections utérines de nature maligne.

L'étiologie des carcinomes du vagin est encore obscure ; el — ^e peut cependant être différente de celle des carcinomes utérin.-^^ parce que dans le vagin il n'existe ni cet épithélium cylindriquJ**® qui prédispose au développement de néoplasmes, ni cette richess^s=se en appareils glandulaires qui joue un rôle si considérable dans li^ ^ affections |:ialignes de la matrice. Le carcinome primitif est tivement fréquent chez les femmes jeunes, (1/12 des cas connus trait à des personnes au-dessous de vingt ans). Mes propres chi fres (2) — j'ai continué depuis à collationner des observations me donnent une proportion d'environ 1 sur 1.000.

Les symptômes sont si peu prononcés que les malheureus^^^ atteintes de tumeurs de ce genre ne découvrent leur mal que pi^^ hasard ; d'autres fois le cancer se manifeste par de violentes doiv^ ' leurs s'irradiant au loin et par des sécrétions profuses, fétide^ »

(1) KûSTSBR, Arch, f. Gyn. IX, p. 279.

(?;• BhvcKKEh, Zcibchr. f. Gcb. u. Gyn. 1881, VI.

â — Néoplasmes du vagin 308

sanguinolentes, quelquefois enfin par un écoulement de sang pur. Lorsque le développement du néoplasme est considérable, on constate de bonne heure des accidents du côté du rectum et de la vessie. Dans quelques cas très remarquables, j'ai vu TinÛltratiou maligne envahir la voûte vaginale et progresser lo long de Tutérus. Dans un autre, je dus évacuer une grande poche située dans le ligament large, à côté d'un utérus intact.

Le diagnostic doit être établi à Taide de l'examen microscopi^ que, à moins que la destruction des tissus, leur infiltration et les écoulements ne laissent plus subsister aucun doute sur la nature de l'affection .

Quant au traitement^ il n^aura quelques chances de succès que si le cancer a été reconnu et l'intervention pratiquée à une période très proche du début (1). Dans ces cas, il faudra toujours exciser les tissus malades avec une portion aussi étendue que possible ^les tissus sains environnants, et rechercher avant tout une <lestraclion complète de la base d'implantation de la tumeur. Je circonscris avec un couteau une étendue ^ussi grande que possible des tissus à extirper, je sépare la région malade du tissu va- Sinal avoisinant.etje mine la base de la tumeur en partie avec le *^i3touri et les ciseaux, en partie avec le bout du doigt, jusqu'à ce 4Ue tout soit détaché et enlevé. La suture de la perte de substance P^Qt rencontrer de grandes difficultés, en raison de la proximité des ^^Igaoes voisins ; la réunion devient plus difficile ^ncore lorsqu'il ^*agit de Tablation d'un cancer de la voûte. Quels que fussent les obstacles, j'ai toujours passé mon fil sous toute la surface sai- Snante et obtenu ainsi un afl'rontement exact des lèvres correspondantes de la plaie. Dans ces dernières années, après avoir posé **^cs sutures profondes, je saupoudrais ma plaie, avant de la fer- *ïi€r, avec de la poudre d'iodoforme. Les résultats ont toujours été étonnamment favorables quant à la réunion par première inten- ^oa ; la guérison avait lieu sans aucun accident, et la rapidité de la ^^trisation était telle qu'au bout de huit à dix jours, au moment "e renlèvement des fils de suture, on pouvait considérer la perte *^ substance si profonde comme complètement réparée. Je n'ai

^*) VoirHiGAR rr Kaltkrbach, 3" éd , p. 782

l*ÀTUOLOtilB iO