Métrite chronique

Nous désignons sous le nom de métrite chronique une bypêi plaaie du tissu connectit utérin accompagnée dune augmenta tion de la sensibilité de l'organe (1). Assurément il y a dans I métrite autre chose encore qu'un processus inflammatoire chron que; mais je prétends cependant que nous avons le droit de coi sidérer comme une phlegmasie chronique Thyperplasie du Usa connectif, parce que dans le cours de ce travail pathologique k états de phlogole intercurrente manquent très rarement, et qn rhyperpla^ie elle-même marche le plus souvent de pair avec l'ii flammation du revêtement muqueux et de la tunique séreuse d la matrice. Enfin un dernier fait qui vient à Tappui de cette thé» c'est que les facteurs essentiels du traitement dirigé contre la dm trite chronique sont les moyens antiphlogistiques.

La métrite chronique est liée très fréquemment à la groi sesse, à Vaccoucbement et aux suites de couches. Les trouble de rinvolution puerpérale entraînent une stéatose et une résorptio consécutive incomplète de la musculature utérine et s*opposenl la régression normale, non seulement des faisceaux conjonctifs n^

(1) DéliDilion de ScnitÔDEit, llandbiichtù* é^., p. 8.

k 3 — Métrile chronique S79

m pendant la grossesaei mais encore de Tappareil vasculaire. Ces m Iroubles qui se produisent très souvent après un accouchement naturel en raison du manque de soins, d'inflammation intercur* rente de la muqueuse, d'irritations sexuelles précoces et immodérées, et dont Tapparition est encore favorisée par les désordres de la nutrition et de la digestion, sont particulièrement fréquents iorsqae Taccoucbement s'est fait d'une façon prématurée. Et cela non seulement parce que les femmes s'imaginent que Taccouchement prématuré n'exige pas les mêmes précautions que les couches normales, et qu'elles négligent les soins indispensables ; 'tta.is la métrite chronique accompagne encore les avortements, P^Y^» que rinterruption avant terme de la grossesse est suivie souvent d'évacuation incomplète de la cavité utérine et de ubles fonctionnels durables de la muqueuse. Xnfln la métrite chronique se développe très fréquemment P^xdant l'époque des couches à la suite d'affections puerpérales, 4 v^ e celles-ci soient dues à une infection septique ou à un trauma- « ^me obstétrical.

Schrasder {loc. cit.) fait ressortir quedans Tavortement l'absence l'excitation due à la lactation favorise la subinvolution utérine. En dehors de la puerpéralité, la métrite chronique est la con- [uence surtout de troubles de la menstruatiouy tels qu'ils se dans les cas de déviations de la matrice, d'un manque C^^rmanent de soins créé par une éducation inintelligente et des ^^^DDdilions sociales spéciales, et à la suite de refroidissements. Le Yocessus morbide passe alors dans les parois de la matrice par intermédiaire des attections de la muqueuse. *

La métrite chronique est fréquemment la conséquence d'exci- Ions sexuelles perverties ou exagérées, de pratiques d'onaisme ou de rapports avec des hommes impuissants. Nous devons !Dfin considérer comme causes occasionnelles de cette maladie ^^120 les désordres de nutrition et de pléthore abdominale qui provoquent, par la permanence de leur actioo, la congestion anormale de la matrice et la production d'extra vasals et d'exsudats peut- ^Ire innocents par eux-mêmes.

Ia fréquence de la métrite chronique a été fort discutée. Les uns prétendent que c'est une afTection des plus répandues ; les autres

280 III. — Pathologie du y&fin et de l'utérus

disent qu'elle est rare. Sur un chiffre de 650nécropsies, Winckel{l) a constaté 4 7o de cas de métrite chronique isolée. Mes propre^ documents viennent à Tappui de cette proportion, lorsqu'il s'agit de métrite chronique existant seule. Mais si Ton voulait compter les cas où elle est compliquée d'autres états pathologiques, les chiffres seraient certainement plus élevés.

Au point de vue anatomo-pathologique, la métrite chronique est caractérisée par Thyperplasie en masse du tissu conjonclif, qui entoure des fibres musculaires (2) ayant subi en partie la dégénérescence adipeuse ou en partie étranglées sous forme de faisceaux irréguliers. Quand aux vaisseaux, tantôt ils sont variqueux, tantôt ils sont gênés dans leurs fonctions et rétrécis par la coax— pression qu'exerce sur eux le manchon de tissu conjonctif. Â 1^ coupe la surface de section est pâle; on y voit des masses de tis^%i rougeàtre, entremêlées de fibres connectives d'un blanc brillaKimt et d'une grande dureté ; de petites ecchymoses interstitielles n ^ y sont pas rares.

Ces sortes d'altérations peuvent s*étendre uniformément à toiJSit l'utérus. D'autres fois la sclérose n'est que partielle; elle peutêlir-e limitée au corps ou au segment cervical. Si l'un est malade, l'auatre peut conserver une apparence normale, tout en présenta '■nt cependant ordinairement une vascularisation plus prononcée ^t une infiltration très marquée.

La métrite chronique est accompagnée d'une façon conslao-^ d'endométrite clÊronique et souvent de périmétrite. Dans ^^ premier cas surtout, nous voyons dominer les altérations des ^^^ ments glanaulaires qui s'insinuent dans les couches du par^ •^' chyme sous-jacentes à la muqueuse, et créent de petites tume qui ne sont autre chose que des glandes étranglées, des foUici:^ el des kystes par rétention . Lorsque la phlegmasie de la muque a amené le développement de ce qu*on appelle des érosions,

[{)Uhrbuch, 188d, p.22i.

(2) Fi5N considère {Cnttralbl. /". d. med, Wiss, Sept. lh6S, p. 564) la sclérosi tissu musculaire comme la cause de Thypertrophie de Tutérus; de Sinrty au traire [Ann. de Gyn. 1S78, I, X, p. 129) la regarde comme essentiellemeut co tuée par la dilatation des espaces lymphatiques normaux, Phyperplasio du 1 connectif périvasculairc et rutTection de la muqueuse.

es se

-ou

s ~ Mélrite chronique 281

r Toit le substralum de celles-ci parsemé de diverticules glandulaires en quantité considérable. Ce travail d'invasion peut intéresser le parenchyme utérin sur une grande profondeur et lui donner un aspect pour ainsi dire alvéolaire, dont la distinction avec la dégénérescence maligne devient parfois fort difficile.

Miarcbe. L'hyperplasie conjonctive peut durer plus ou moins longtemps avec ou sans modifications; ou bien des poussées inflammatoires nouvelles viennent donner un coup de fouet à la pblegm4BLsie dont les manifestations s'exagèrent tantôt dans toute retendais, tantôt dans des portions isolées de Torgane. Il y a des cas où il s^ produit une espèce d'involution ; les vaisseaux s'atropbient, le xnuscle disparaît, et il ne reste plus que les faisceaux conjonctifs é[>^8 et durs qui crient sous le couteau et donnent une coupe blandm^ et dépourvue de vaisseaux.

C}Qe Taffection soit localisée au corps ou au col, il est rare qu'à Ist longue le segment sain ne participe pas au processus pathologique. Le corps considérablement hypertrophié peut faire suite à un. col presque virginal. Ce dernier présente cependant des altérations analogues, quoique bien moins prononcées. Lorsque c'est le col qui est malade, le corps de l'utérus peut avoir une part tellement minime dans le travail morbide, qu'il semble être un appendice très petit du col énormément augmenté de volume. La forme d'hypertrophie cervicale, que j'ai désignée sous le nom d'é- ^ngatîon sus-vaginale du col, est caractérisée précisément par ce fait que le corps de l'utérus, de dimensions moindres que celles "^ segment cervical (dans la proportion de 1 à 2), pend^^u-devant ^^ col considérablement allongé.

I^ métriie chronique du col^ lorsqu'elle est combinée à une ^l^lion de continuité de l'orifice externe, donne lieu à une dif- *^nuité spéciale. La déchirure cervicale uni-latérale produit le re- ^ussement des lèvres du museau de tanche; la déchirure ^^Utérale les écarte et leur donne l'apect d'un chapeau de champi- ^^o. Le peu qui reste du col a l'apparence d'une tige surmontée ^ ^o corps utérin presque insignifiant (v. chapitre des déchirures ^«^icales).

Les aymptOmes de la métrite chronique au début échappent ^uemmenl à l'attention. Comme la métrite chronique ne suc-

282 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus

cède que rarement à la forme aiguë, les altérations ne se dévefa/^ ^ peut que d'une façon graduelle et ne deviennent réellemetl^ ^^ caractéristiques que lorsqu'elles ont atteint un degré plus élevé

Lorsque cette affection est le résultat de la subinvolutiGû puerpérale, le premier symptôme est le manque de retour des forces après l'époque des couches. Au lieu de gagner en vigueur, les femmes éprouvent au contraire une sensation de profond épuisement; rinvolution puerpérale ne s'accomplit pas en même temps que s'arrête l'émaciation générale si fréquente pendant les suites de couches, dans un espace de temps variant entre deux et trois mois; sa durée est au contraire plus longue, et il survient souvent une atrophie aiguë du pannicule adipeux et de la musculature. Le moindre effort est accompagné de douleurs dans les lombes et les parties génitales ; il y a persistance et augmentation des sécrétions; la sensation d'occlusion de l'appareil sexuel disparait et fait place à une sensation de béance des organes. La dysurie et une constipation opiniâtre sont la règle. La menstruation est abondante et apparaît à des intervalles assez courts ; dans la période intercalaire elle-même les flueurs blanches peuvent être colorées par du sang. Ces phénomènes peuvent persister avec une intensité variable. Des causes en apparence insignifiantes viennent exaspérer les souffrances qui, après, redeviennent moins vives, demeurent alors telles pendant des semaines et quelquefois des mois, et font sentira la femme que la guérison est encore loin.

Dans la métrilC chronique d'origine puerpérale, les femmes se refusent longtemps à se croire malades et rapportent leur affection aux suites ae couches. Ce n'est souvent qu'après une nouvelle grossesse, et en présence de la persistance des accidents, qu'elles se voient obligées de s'avouer à elles-mêmes ce dont leur entourage se doutait depuis longtemps. Eh bien ! les symptômes se développent d'une façon plus insidieuse encore dans la forme non puerpérale de l'affection. Combien n'y a-t-il pas de jeunes filles qui, atteintes de métrite chronique à la suite d'affections de la muqueuse et de troubles menstrueis, supportent leurs maux souvent durant des années, avant qu'on n'en reconnaisse la source et qu'on n'institue un traitement? Les signes de la chlorose ne tardent guère alors à se manifester. Le goût du travail et la joie de

3 — Métritc chronique 383

vivre s'évanouissent. Le sujet est en proie à une lassitude insurmontable et maigrit considérablement. En un temps plus ou moins long, la jeune fille, florissante de santé au moment de la puberté, est devenue une personne morose, maladive, amaigrie, ne trouv^ant plus de plaisir ni au travail ni aux distractions de la jeunesse, malheureuses filles sont obligées de s'aliter pendant Tépoque règles ou bien elles traversent cette période en souffrant cruellement, incapables pour ainsi dire de faire la moindre des choses. Dans la majorité des cas les douleurs que les malades accusent ne se localisent pas au bas-ventre. Elles se plaignent tantôt de migraine, tantôt de troubles digestifs; et ce n'est que rarement qu^elles avouent qu'elles souffrent surtout et avant tout de douleurs dans le bas- ventre, de pesanteur dans le bassin, de douleurs lombaires, d'accidents spasmodiques avant et pendant le flux xnenstruel et d'écoulements leucorrhéiques, c'est-à-dire de symptômes qui ont une plus grande part d'influence sur leur état général que le manque d*appétit et la migraine.

A ïexploration on trouve le volume de l'utérus considérable- SQent augmenté, surtout dans le sens de l'épaisseur. Un organe ^insi épaissi peut être tantôt presque insensible, tantôt d'une sensibilité extrême, du moins pendant l'introduction de la sonde. La ^sensibilité est toujours exagérée pendant les poussées aiguës inter- ^^urrentes. Pendant ces poussées, la matrice se tuméfie, sa dureté diminue et fait place quelquefois à une consistance piteuse rapl>elant celle de la grossesse. Ce n'est qu'à la^fin du processus ^gu que les parties reprennent leur dureté uniforn^. Parfois la ^catrisation s'accompagne de la diminution de volume de l'utérus ^ui devient petit et d'une dureté cartilagineuse. A ce moment la sensibilité peut disparaître complètement ou s'amoindrir en raison <lirecte de la fréquence des poussées aiguës.

Lorsque le corps est seul malade et le col intact ou à peine atteint, et que l'affection est à son acmé, on constate en même temps de l'endométrite. A la sensibilité des parois s'ajoute, au toucher, une sensibilité extrême de la muqueuse. En cas de complication de périmétrite, la sensibilité de la tunique séreuse est bien plus prononcée, lorsque la phlegmasie atteint l'espace de Douglas dont le plancher, ainsi que la région des ligaments utero-

28 i III. — Pathologie du vajnn et de Tuténis

sacrés sont extrêmement douloureux. Dans les moments d'at nuation de la maladie, la sensibilité s'amende un peu, de sor/^ qu'on n'est plus averti de la présence de la complication périmétri^ que que par la douleur provoquée par le contact direct, les essais de déplacement de l'utérus et les mouvements imprimés à cet organe par des amas de matières fécales durcies ou par l'acte do coït.

Lorsque la phlegmasie chronique affecte le col^ elle produit une augmentation de volume considérable de ce segment utérin, augmentation facile à vérifier par Texamen combiné. L'état de la muqueuse du canal cervical et des lèvres du museau de tanche est caractéristique. Lorsqu'on touche le col, il s*en échappe un bouchon de mucus visqueux ; les follicules sont hypertrophiés et transformés en kystes par rétention dont on constate la présence immédiatement au-dessous de la surface de la muqueuse.

Si l'endométrile manque, est peu développée ou se trouve envoie de guérison, tantôt le col^ et surtout sa portion vaginale, prend la forme d'une massue, tantôt il s'allonge en cône, la configuration du museau de tanche étant conservée. Sa consistance elle-même varie entre la dureté ligneuse et la mollesse p&teuse spéciale à la grossesse. Ce dernier caractère appartient principalement aux stades du début.

D'autres manifestations, et des plus importantes, consistent en troubles de la menstruation et de la conception. Dans la forme puerpérale de la métrile chronique, les règles sont toujours extrêmement co{^euses ; dans les premiers temps surtout, la femme perd, à des intervalles très rapprochés, d'abondantes quantités de sang noir entremêlé de caillots. Le flux dure plus longtemps que d'habitude et quelquefois même ne se supprime pas complètement. Ce n'est que peu à peu que l'amélioration se produit : la quantité et la couleur du sang redeviennent à peu près ce qu'elles étaient auparavant, et l'abondance seule de la leucorrhée intermenstruelle est un indice de la persistance du mal.

Dans les formes non puerpérales, les désordres menstruels sont variables. Pendant un certain temps, les règles apparaissent régulièrement toutes les 3-4 semaines, mais s'accompagnent de violentes douleurs spasmodiques qui cessent au moment de la

1 — Mélritc chronique 285

sortie du sang ou bien persistent pendant Tépoque touV entière. Le flux cataménial devient de plus en plus abondant, de sorte qu a Tapogéo de la maladie il se produit des évacuations de sang liquide ou de caillots en quantité extrêmement considérable.

Dans d'autres cas les règles deviennent de plus en plus faibles et les époques elles-mêmes plus rares. Le peu de sang menstruel, dont la couleur est très claire, s'écoule en quelques heures et délivre les femmes, malheureusement pas pour longtemps, de la sensation si pénible de plénitude pelvienne et des poussées <^iigestives du côté de la tète et du cœur.

Dans n'importe quelle forme de la métrite chronique, on voitparfoi3^dans le coursde raffection,la menstruation se supprimer presque totalement et faire place à de l'aménorrhée précoce qui inquiète ?xtr^êmement les malades.

ménopause peut venir amender tous ces accidents, et ameà la suite d'années de souffrances une accalmie définitive, une îson spontanée.

^''influence de la métrite chronique sur la conception est diffé-

te selon les cas; il semble que la stérilité dépende bien moins

altérations parenchymateuses que des complications du côté

^^ la muqueuse et des annexes. Celte dernière hypothèse peut

^^^^6, du reste, expliquer comment il se fait que les femmes

^'•^-^intes de métrite chronique, du moins d'origine puerpérale,

^^^çoivent presque à chaque cohabitation, alys que les jeunes

T^^-A^s affectées du même mal demeurent stériles, quoique mariées

^es hommes de pleine puissance sexuelle. •

lj*infécondité do ces dernières est essentiellement le résultat des

^^ections qui compliquent la métrite chroniq\ie, telles que l'endo-

^élrile, le catarrhe des trompes, la périmélrite, la périovarite.

On a prétendu que la grossesse exerçait une influence des plus

*^\orables sur la métrite chronique. Gela est \Tai souvent, mais pas

^ujours. Les femmes n'avortent que trop fréquemment, soit que

^ muqueuse se trouve impropre au développement normal de la

^duque, soit que le parenchyme utérin demeure incapable de ser-

Mr d'organe gestateur. D'après mes observations personnelles,

U grossesse suit naturellement son cours dans les cas surtout où

Von a réussi à supprimer les complications du côté de la mu*

286 lu. — Palbolopc du vagin et de rateras

queuse. Et alors, si la femme reçoit les soins nécessaires pendant la période des couches, Thypertrophie chronique du tissu conjonclif peut guérir, ce qui permet jusqu^à un certain point de considérer la grossesse comme un remède contre l'affection qui nous occupe.

L'édification du diagnostic diiférentiel de la métrite chronique par la palpation seule est presque impossible. La contusion avec la grossesse est la plus fréquente et la plus fatale. Dans la grossesse, comme dans la métrite chronique, Tutérus est augmenté de volume, mou et d'une certaine sensibilité; cependant en cas de gravidité, même à son début, on trouve généralement des éléments de diagnostic différentiel dans les bruits vasculaires, le relâchement du plancher pelvien et du vagin et surtout dans les renseignements anamnestiques. Dans ces dernières années, Hegar (1) a, à différentes reprises, attiré Tattention sur le ramollissement très perceptible qui survient dans les commencements de la grossesse au niveau de la limite du corps et du col, et qui est un signe caractéristique de cette période. Il a cité à ce sujet des observations que j'ai publiées moi-même (2) et où j'avais trouvé la grossesse compliquée d'élongation sus-vaginale du col. J'avais fait ressortir la possibilité de la confusion avec ce genre de tumeurs qu'on trouve reliées au corps utérin par l'intermédiaire de pédicules assez courts. Ces cas sont à différencier de ceux de Begar; dans ces derniers^ on sent le corps utérin dans son segment inférieur et atteint de ramollissement spécial. Dans les miens,le point essentiel esPrallongement sus-vaginal du col. Ce dernier peut être également le résultat d'une altération du tissu cervical correspondant à une métrite du col. Il faut un examen très minutieux pour trouver le point de transition entre le col et le corps et pour ne pas prendre pour ce dernier le prolongement même du col. Malgré tout, il faut tenir compte de la possibilité d'une confusion de la métrite chronique avec la grossesse, et se méfier d'autant plus qu'il s'agit d'éviter à tout prix une interruption prématurée de cette dernière.

(t) Rbikl, Berl, Klin. Woch. 1885, n» 13.

(î) Zeilschr. f. Geb. v. Gyn. VI, U« part., 1880.

2 — Métrile chronique i87

Lb développement des fibroîdea suit rarement une marche \A\le qu'elle puisse en imposer pour un épaississemenl de Tutérus tout entier ou même du corps seulement. Le diagnostic est ordinairement éclairé par la dissémination en foyers du processus néoplasique, quoique dans certains cas Terreur soit possible.

Le pronostic de la mélrite chronique n'est pas aussi mauvais que Ta iil Scanzoni (1). La forme puerpérale est plus curable que Taulre. Mais même dans cette dernière on peut, si le diagnostic a été établi au moment opportun, obtenir une involution de la matrice et une guérison, sinon définitive, du moins satis- ^sante; il suffit d'avoir de la patience et de se trouver dans des conditions de milieu favorables. Le pronostic n'est incertain que daos les cas où des complications anciennes du côté de la muqueuse simulent le tableau clinique d'une affection maligne. Je n'ose pas me prononcer sur la question de savoir jusqu'à quel point il existe dans ces cas une prédisposition à la dégénèrescence maligne. Cependant la plus grande prudence nous est commandée par des faits où le microscope nous révèle cette dégémérescence, chez des malades qui s*adressent à nous après avoir été traitées durant des années pour de la métrite parenchymateuse chronique. Là où la métrite chronique est compliquée de maladies lu péritoine et de ses annexes, le pronostic, tout en étant moins sérieux quoad vitam^ est cependant très sévère quoad valetiidinem complétant. Il y a dans ces complications une source intarissable de poussées aiguës et de souffrances. Certes la ménopause peut, même dans ces cas, amener une guérison spontanée ; nïais à ce moment la santé et la vitalité des femmes sont déjà tellement compromises que la guérison elle-même ne réveille

P'us chez elles que bien incomplètement la joie de se sentir vivre.

rraitemest. — Des soins assidus pendant l'époque des couches

^^^ le meilleur traitement prophylactique de la métrite chro*

^'?^e. Outre la surveillance et la stimulation de l'involution

^''iiie et génitale, l'hygiène aussi de l'accouchée a une impor-

(Oz^

^Mlriie chronique, 1803.

283 IH. — Pathologie du vagin cl de Tutéras

tance extrême. Le régime puerpéral ne doit pas consister en cetl6 quasi-diète que les médecins routiniers prescrivent encore aujour — d'hui ; il faut au contraire donner à la femme une nourriture aussi fortifiante que possible et appropriée aux circonstances. Cetta alimentation est très bien supportée, si Ton a soin en même temps d'exciter convenablement Tactivité fonctionnelle de Tiatestin. Jamais cette manière de faire ne m'a donné des résultats fâcheux; au contraire, la période de dépression des forces est raccourcie ; en quelques semaines, les accouchées traversent ce stade semé d'écueils.

Parmi les soins locaux, je range les injections hygiéniques et désinfectantes faites dès les premiers jours, lorsque les lochies cessent d'être sanguinolentes, avec addition de vinaigre de bois ou de tannin, et les irrigations avec de Teau à 40® R. Lorsque les femmes se lèvent, alors qu'elles ne perdent plus de sang, j'ordonne des bains de siège avec une décoction d'écorce de chêne ; ces bains sont un stimulus puissant du travail d'involution, et amènent tout d'abord et en peu de temps les organes génitaux externes en un état de régression qui exclut tous les symptômes accusés ordinairement par les nouvelles accouchées, tels que sensation de procidence et de béancc des organes et de pénétration de Tair, rot vaginal et autres phénomènes analogues.

La prophylaxie des autres formes de métrite parenchymateuse consiste en une excitation appropriée du développement physique au moment de la puberté, à l'aide d'exercices en plein air, par l'hydrothérapie, la gymnastique, l'équi talion et la suppression du joug scolaire. Il faudra empêcher la paresse intestinale et ne pas supporter que les jeunes filles retiennent leurs urines sous le slupide prétexte des convenances. A l'époque de la menstruation la manière de vivre ne devra nullement être modifiée; mais filles et femmes éviteront tout ce qui peut ébranler violemment le ventre et tout ce qui peut occasionner des refroidissements et des troubles menstruels.

Aux jeunes mariées on recommandera de ne pas abuser des plaisirs sexuels ; à la jeune femme en particulier de se ménager quant aux travaux domestiques et de suivre une hygiène intelligente.

2 — Métritc chroni(|uc 280

La métrilechronique une fois développée, le traitement dxBèrevti saivant qu'elle sera à son début ou de date déjà ancienne. Dans les cas récents, on conseillera le repos non seulement des organes génitaux, mais de l'organisme tout entier. Le repos au lit, pro* longé pendant plusieurs jours et combiné aux épithèmes froids OQ à Tappllcation sur Tabdomen d'une vessie de glace, est un moyen des plus efficaces lorsqu'il se produit des poussées aiguës intercurrentes. Il y a même des circonstances où un traitement rationnel par la glace amène, à lui seul, de l'amélioration. En même temps, on agira d'une façon énergique sur le canal intestinal, et on cherchera à soulager les souffrances et à tarir la leucorrhée à l'aide d'injections vaginales désinfectantes et astringentes. Il budra tenir prête toute une série de dérivatifs intestinaux, car il fitut s'attendre à une intervention de durée parfois très longue, l^ass les cas où il existe des troubles gastriques, j'emploie de prâférence les purgatifs salins; lorsque ceux-ci ne sont pas supportés, et chez les femmes surtout qui présentent de l'anorexie, )B donne la préférence à du thé composé de séné et d'écorce de bourdaine, que je corrige par l'addition de millefeuille et de chiendent (f. infuser une cuillerco à thé de chaque dans une tasse d'eaa bouillante et prendre le matin à jeun). Si le séné est bien wipj)orté, j'alterne avec une infusion de follicules de séné -j^, addiiionnée de 25 grammes de tartrate de soude et de 15 grammes de sirop de sucre : agiter et prendre une cuillerée à bouche tous les ^\m. Autant que possible je ne permets pas f usage prolongé ^ Thuile de ricin. Là où les autres moyens échouent^ je donne ^ granmies d'huile de ricin avec une goutte d'huile de croton Wministrer par cuillerées à thé d'heure en heure jusqu a effet), 'ordonne volontiers aussi les préparations de rhubarbe sous forme do pilules ou d'œnolé.

À propos de ce traitement dérivatif, je tiens à formuler des avertissements au sujet de l'aloès. Les femmes prennent vo* lonliers de temps à autre ce médicament qui agit très bien dans 1& constipation opini&tre, mais qui a le très grand inconvénient d'occasionner des hémorragies utérines et de les rendre plus ^ndantes là où il existe déjà une forte tendance ménorragique. 'o citerai encore le cidre, le sirop de nerprun, le tamarin, la méde«

S90 III. — Pathologie du vagin et de Tulénis

cine de Tienne, Télectiiaire de séné composé, avec lesquels il sera nécessaire d'alterner souvent. On retirera également de boos effets du massage abdominal. 11 y a des femmes alteiotes de métrite parenchymateuse qui sont soulagées considérablement par les lavements* Je n'aime pas les voir employer trop longtemps, et j'ai soin de changer de temps en temps non seulemedt M quantité de véhicule et de principe actif, mais encore sa température. En revanche j'ai volontiers recours aux irrigations rectales danis les cas où la métrite chronique se complique de périmétrite, car elleis ont une influence sédative très favorable sur lepérimétrium.

L!aclivité intestinale une fois mise en train, on essayera dé temps en temps de là conserver par la simple diététique, par Tadministratton d'eau fraîche à jeun, ou de café, de lait, de fruits, etc.

Ce n'est que dans les cas de sensibilité excessive et de compli-^ cations périmétriques que je m'adresse aux narcotiques, principalement à la morphine, sous forme de suppositoires (un centigramme d'alcaloïde pour 2 grammes de beurre de cacao). Si la morphine n'est pas tolérée, je la remplace par de l'extrait de bclladooc à dose égale ou par 15 centigrammes de cocaïne. Je suis de* venu très prudent dans l'emploi de l'alcaloïde de l'opium, depuis que j'ai dû empêcher un certain nombre de malades d'user secrètement de ce médicament, après un temps d'administration relall* vement court. *

Les inj^tions vaginales font partie, à mon avis, de la toilette féminine. Rien d'étonnant dès lors que Je les recommande cbex les femmes atteintes de métrite chronique. Elles en prennent ^ l'aide d'un irrigaleur à hauteur de chute modérée; l'eau est tiède et additionnée d'une substance astringente ou désinfectante, tell^ que l'acide phénique, lé sublimé, l'eau blanche (l cuillerée ^ soupe), le vinaigre de bois ou l'eau de goudron (2-5 cuillerées ^ soupe), etc. S'il existe en même temps de l'endométrite, on au<^ recours aux agents médicamenteux indiqués à propos du traita ment de cette affection.

Les poussées sub-aiguës intercurrentes une fois vaincues, J^ sanguines locales deviennent très utiles, lorsqU

â — Hélritc chroni(iuc 291

s^agil de formes non compliquées de la maladie. Pour les pratiquer, je me sers des scarificateurs de Mayer (Qg. 34) avec lesquels j*altaque non pas l'utérus, mais la muqueuse du col, sur laquelle je (ais, sur une profondeur variable, un nombre plus ou moins considérable de mouchetures. Ces scarifications produisent un grand soulagement. Je les préfère à Tapplicàtion de sangsues sur la portion vaginale, parce qu'avec elles nous sommes mieux maîtres de l'hémorragie et qu'elles excluent l'assistance des aides profanes. Elles se pratiqueront, au début, à des intervalles plus ou moins courts selon l'état de la nutrition générale du sujet et rhyperhémie utérine ; dans les premiers temps, il sera nécessaire de contrôler la quantité de sang perdu. Lorsque la plaie opératoire saigne trop abondamment, on arrête facilement l'hémorragie en touchant la plaie avec de l'acide pyroligneox, en appliquant de petits plumasseaux trempés dans du pcrchlorure ou encore en tamponnant. Ce n'est qu'en cas d'hémorragie profuse qu'on aura recours, s'il est nécessaire, à la ^ture de la solution de continuité. Pratiquées quelquesjours avant les règles, sur un utérus richement vascularisé, ces scarifications donnent des résultats surprenants, en ce sens qu'elles diminuent notablement la quantité du sang menstruel. Chaque fois que cette opération sera suivie d'une perle de sang abondante, il faudra laisser les femmes au lit pendant une à deux heures. Au contraire, rhémorragie est-elle insignifiante, comme cela § lieu dans la période d'involulion scléreuse de la maladie, je fais marcher les Dialades aussitôt après l'intervention. Il est très rare que'ï'écoulement sanguin ne s'arrête pas immédiatement ; on ne voit plus ^*nne évacuation minime.

Les baina de aiège exercent une action très favorable sur les ^ents de la métrite parenchymateuse. Je les ordonne tantôt ^ples, tantôt additionnés d'eaux-mères salines, de son ou d'une décoction d'écorce de chêne, en commençant par une températtire de 26* R. Les femmes placent la baignoire à côté de leur lit, ^'on bassine pendant la durée du bain. Au bout de dix minutes ^ malade se remet au lit, et, après s*ètre essuyée, se glisse sous ^ couvertures. Un grand nombre de femmes supportent mal les '^ns de siège im peu froids ; d'autres s'en trouvent d'autant

mieux que la températaie de Vexa est ploi Insse; chei ces i Diéres OD peut refroidir les bains pendant que ia fcnae f assise, aller jusqu'à 15* et même moins, et y hàsaa h biI qoelqaes minâtes encore.

Nous avons, en outre, un bon moyen pour OHnbattre le i] plôme donienr, dans Tapplication de révulsis coUoés an lo nage du bas-ventre, vésicaloires, sin^pîsmes, oompreans PriesmitZj et dans les frictions avec des oogoenis narootîqaBi irritants. — Si à ce traitement local on associe des soins gé raux appropriés, si Ton réussit à amener les fanmes a garder repos même de jour, et surtout à s^abstenir des excitaiions sexaeU on arrivera, du moins dans les cas récents et d'origine poeipén à obtenir Tinvolulion utérine. Et le succès sera d'autant p prompt qu'il se sera écoulé moins de temps depuis FaocoodieBC et qu'on pourra encore exciter les contractions de U matrio Taide de Tadminislration interne du seigle ergoté (doses répété 1 gr., 3 fois par jour), ou d'injections hypodermiques d'^goliai d'injections vaginales chaudes avec de Teau à 40* R.

Dans les formes non puerpérales^ il faut tenir compte, dehors des traitements local et général ci-dessus indiqués, des dications fournies par Tétat de Tutérus et des annexes, par catarrhes chroniques de la muquease, par la gène circulatmre i le cas échéant, à la flexion du corps sur le col et par d'ao troubles analogues. II arrive souvent que TaffecLion n'est leocHi que tardivement, les jeunes filles et les femmes ayant une | atroce db l'examen gynécologique. Et cependant le mal est sérieux pour qu'on puisse étayer un diagnostic sur deux ou I symptômes, sans avoir pratiqué aucune exploration, et pour rei cerà toute intervention directe et locale. Quelque pénible et doc reux que puisse élre l'examen, je considère celui-ci comme de nécessairement précéder le traitement dans tous les cas où I général et les accidents locaux ne s'améliorent pas d*une fi manifeste après l'inslilution d'un régime approprié et la rég risation de la manière de vivre de la malade.

Le traitement, dans ces formes comme dans la précédente, i sistera en émissions sanguines, irrigations et bains de ai applications de compresses de Priessnitz^ injections vagin

3 — Mélrite chronique 383

r dhnides» tous moyens qui amènent Tinvolution de Thyperplasie OBjoncUve et la guérison.

Depuis 1876, je me sers très fréquemment de l'iode (1). Je iMdigeonne la portion vaginale avec de la teinture pure ou étendue de partie égale de glycérine. Je nUntroduis d'iodoforme dans le ngin qu'avec la plus grande prudence, car j'ai observé souvent, ans ces circonstances, des cas d'intoxication. Même avec de très petites doses répandues sur de Touate et appliquées contre le eol,il arrive si fréquemment que les malades éprouvent du malaise, de la céphalalgie, de la dépression des forces, de la xanthopneetc.,queje ne puis conseiller trop de précautions dans Tapplication de riodoforme sur la muqueuse. — J'évite de pratiquer des cautérisations avec le nitrate d'argent ou le fer rouge, à cause des cicatrices consécutives.

Le ramollissement de l'utérus disparaît souvent sous Tinfluence de l'emploi des tampons de glycérolé des tannin dont j'ai parlé déjà ii propos de Tendométrite. L'ergot de seigle et l'extrait d'hydrastis caoadensis seront également d'une grande utilité- Plus récemment on a tenté de guérir la métrite chronique à l'aide du massage. Aux faits relatés par divers masseurs suédois profanes, il faut ajouter les rapports favorables de Bunge (2) et de P^houmik{S). Depuis plusieurs années j'ai employé, dans des cas <|Qi ne se compliquaient pas d'irritabilité périmétrique et de poussées aiguës subséquentes, le massage et le pétrissage de l'utérus ttitre les doigts introduits dans le vagin et la main abdominale, ^ je n'ai eu qu'à me louer du résultat anal obtenu dans l^s quatre ^de métrite que j'ai eus à soigner. Cependant cette méthode, ^Ugante pour les deax parties, exige une grande patience et beau- ^p de circonspection ; aussi le succès est-il chèrement acheté ^ Ton songe qu'il ne faut pas compter sur un résultat quelconque ^^mtcinq ou six semaines de traitement.

Le traitement de la métrite parenchymateuse trouve un complè-

Cl) Bruskt é^lement, CenlralbL f. Gyn, 1878, p. 304. — Johannowskt, Prager ^^6€rt4iahrsehri/h 1879, p. 88.

ft) BeH. Kl. Wochenschr. 1882, n» 25.

(î) Naturfoneherversammlttng in Magdeburg, 1884. — CenlralbL f, Gyn. 1864,42. "^^^ V. niGAR et Kaltendach, 2* éd., p. 176.