I. — Myômes. Fibromes

ne étude d'ensemble des myômes et des fibromes utérins me ible désirable, en raison non seulement de l'analogie de leurs iplômes cliniques, mais encore du peu de différence qui les ire au point de vue anatomo-pathologique • On n'a observé )zceptionnellement des tumeurs intéressant exclusivement le a musculaire lisse ; celles-ci sont en tout cas extrêmement »; de même les fibromes présentent le plus souvent dans * masse des éléments musculaires, ceux-ci fussent-ils clairlés. Leur marche est identique; les symptômes se ressemit et les deux variétés de tumeurs à une certaine période eur développement, exigent un traitement à peu près pareil, but récemment on a essayé d'expliquer l'étiologie de ces plasmes (I) à Taide de matériaux accumulés en grand nom- ) sans cependant arriver à des conclusions utilisables au it de vue pratique. Il parait que les myômes peuvent se elopper de très bonne heure dans l'utérus ; il y a même des surs qui en considèrent les germes conmie congénitaux. Quoi- 1 en soit, la plupart de ces tumeurs n'occasionnent d'acciis sérieux que dans l'âge mûr, par conséquent après la tren** te année.

^ myômes sont fréquents, dit-on, surtout chez certaines s, par exemple chez les nègres. En Allemagne, il semble U atteignent plutôt les femmes des classes élevées que celles i niveau social inférieur qui ont à combattre pour la vie et K lesquelles on rencontre plus souvent le cancer (2) . e mariage n'a pas d'influence manifeste sur le développement

^aoLEL, Volkmanh's Sammlung kl. Vortràge, 98. — Ensblmawn, Zeitsclinfl '*• u. Cyn. I, p. 130.

ScaEôoBB, Handbuch. VI, p. 218.

306 (U. — Pathologie du vagin et de Tutérus

do ces tumeurs. Parmi mes observations, il y en a relalivemenl beaucoup qui ont trait à des célibataires ou à des personnes qui ne se sont mariées que tard, alors que, selon toute apparence, les myômes étaient déjà très développés. La présence de ces néoplasmes n'exclue pas la possibilité de la grossesse, mais ne semble pas précisément favoriser la conception. Si la fécondation a lieu, rinvolution puerpérale agit d'une façon très remarquable sur la tumeur, à moins que celle-ci n'écbappe à cette heureuse influence de par sa situation sous-séreuse, ou n'oppose une résistance considérable au processus régressif de par Timportance de son développement.

Anatomie. — Ces tumeurs sont constituées par des fibres musculaires lisses, entremêlées de faisceaux conjonctifs bizarrement ondulés; ces parties constituantes se rencontrent dans des proportions fort variables, de sorte que c'est tantôt le caractère myomateux, tantôt le caractère fibreux qui prédomine. Entre ces âémenls circulent de nombreux vaisseaux sanguins, de dimensioQS xaiiabJes^ ainsi que des lymphatiques plus ou moins déve-

anatomjgnes des myômes avec le voisinage Dans certains cas, il est impossible de ÀQiraàiier d^cn^ façon précise le point de départ de leur déve- ^nrraowU. I^i2S dautres, nous voyons la paroi utérine parsema ^f^xraooLi^raiCes petits noyaux qui ne sont autre chose que â($ j!<nM^ ^ mj^^Des. Dans le cours de leur développement .»$ wxdUcc^ j<iiit«il demeurer isolées et, au moyen d'un trait 4;:m)Vit :?^ iiriié «t» elles et le tissu voisin, avec ce qu'on iç^^tut ir iju ia cjçiîcîe de la tumeur, se nourrir par Tinlermé- ^4Si« im a^rcCi^ce ;r«w^iûl de vaisseaux. Puis elles peuvent 4*wrinntiic «vxc»ci«; de volume, et, quoique tout à fait dis- H^ i;ssâ$ VvV§:i:s el unies à eux par des liens très lâches, kàâec ^ c^VTïerces tissus d'une façon tout à fait déréglée. JùJeor^ ^<$ KT^^fie a une origine plus diffuse^ et il peut se passer u;:! Iv^ tecaps — \t néoplasme peut avoir atteint déjà un volume considérable — avant qu*il ne s'isole des tissus environnants et qu'il ne se trouve dans des conditions pareilles à celles des autres formes de mvômes.

I I — Hyômes. Fibromes HB

Cest 1& une différence remarquable dans l'origine et le dévelapponent de ces tumeurs. Quant à la forme et aux dimensions de l'nlénis, nulle règle ne préside h leur altération, et cela d'autant plus que les noyaux néoplasiques sont très rares à l'état fiMolemeat; le plus souvent il s'agit de noyaux multiples, surloat chez les vielles femmes dont on trouve souvent la matrice I»aT3emée d'une foule de ces myômes embryonnaires. (Fig. 133 et 124.)

Xne antre variante dans le développement a rapport au siège même de la tumeur. La situation de celle-ci dans le corps on Aajis le col inSue nécessairement sur les rapports du myûme wtA tes oignes voisins, principalement avec le péritoine.

De là une classification d'ordre anatomique, utile également «u point de vue pratique. Le diagnostic différentiel des myômes

Pm. lis. — HrAmts BBlliples de li mllrice. D'aprèl Wincin (11.

""core inclus dans leur lit ne peut être posé pendant la vie qu'à 'Occasion de l'extirpation de la tumeur: quant à leur siège, on f^t le déterminer dans une période antérieure, surtout si le

[) Wncnt, Die Pathologie der weib. Seinalorgane in LieMdruckabbitdungen, 1881.

310 III- — Palhologic du vagin et de l'uténis

développement du néoplasme n'est pas 1res élendu. La pla| des myômes sont interstitiels, intrapariétanx; ils sa dé loppeot dans la paroi du corps utéria et là, à égale disb du revêtement séreux et de la muqueuse, parcourent les mières phases de leur croissance. En augmentant de volt ces tumeurs demeurent rarement intrapariétalea, quoiq rencontre cependant des myômes de ce genre ayant acquL volume considérable; on en a observé qui pesaient 63 11 La plupart du temps, aa fur et à mesure qu'elles se dévt pent, elles progressent dans la direction aoit de la mu

FiG. m. — HIAmci iiiuUi|>Ici dms eL en dchan de rnlfmi. D'aprr» Win : H. iDtnpiriétil. — > .' H. iDlralinmentcnx. — <* : H. som-mnqucni. — ^ . H. m

externe, soit de la surface interne de l'utérus. Elles s'avai vers le péritoine et, en s'accroissant, elles abandonnent lei primitif pour devenir sous- péri tonéales, pendant que dei elles les parois utérines se rejoignent et qu'il n'y a plus ^ pédicule plus ou moins mince qui les relie à leur siège d'à Ces myômes sous-séreux émergent du pareuchyme utérin, et développement est tellement illimité que leur volume dé] celui de la matrice, qu'ils remplissent la cavité abdominale entière, refoulent l'utérus en bas et sur les càtés et le coe ment quelquefois de façon à amener son atrophie. Krnvi

i — Myômcs. Fibromes 311

eette grosseur, ces lumeurs aoua-péritonéales peuvent traverser toutes les phases de développement dont il sera question tout k rheure; ce sont elles qui, par suite d'insufSsance de nutrition ou de torsion du pédicule, se modifient complètement ou bien s'enflamment et se soudent aux organes avec lesquels elles sont en contact.

fie même que le néoplasme marche vers le revêtement péritonéal, de même il peut se propager sous la muqueuse utérine, oblitérer la cavité du corps, et, en cas de développement considérable, descendre jusqu'à l'orifice interne et occuper alors toute la paroi ou la masse totale de l'organe. Très souvent les tumeurs soasmuqueuses refoulent la muqueuse au point que celle-ci subit une tension capable de déterminer le sphacèle. Il arrive alors que le inyôme quitte son lit et pénètre à travers les parties gangrenées dans la cavité utérine ou dans le canal cervical. Là, en continuant à augmenter de volume, il abandonne de plus en plus son siège primitif pour voir enfin le jour, c'est-à-dire pour être expulsé par les contractions qu'il provoque comme corps étranger. A celte Période donc il peut se faire une sorte de guérison spontanée Pto ranto-énncléation de la tumeur. Avant que cette terminaison ettrème, et il faut bien le dire très favorable, se produise, le néoplasme, tapissé par la muqueuse, peut empiéter sur la cavité utérine à Tinstar d'un polype. De cette façon un myôme ou un *'brt)me utérin, intrapariétal d'abord, puis sous-muqueux, vient '^^ïiplir la cavité de la matrice sous la forme d*un polype **^ï^ux ou fibro-myomateux, et provoquer les symptiypes carac- '^^^îsliques de ces tumeurs.

Xes myûmea du col peuvent présenter les mêmes stades de ^^^eloppement que les fibromyômes du corps. Ils sont plus rares ^^^« ces derniers; mais eux aussi peuvent être interstitiels, intral^^^étaux et rester tels, ou bien devenir sous-séreux, c'est-à-dire ^^^Êraligamenteux, ou bien s*insinuer entre le col et la vessie, ou fin venir faire des saillies polypiformes dans le canal cervical le vagin. A partir de cette période, ils suivent une marche ^^térieure identique à celle des myômes sous-muqueux du rps.

Il n'est pas rare de voir les mjômes du col se développer

3lâ III. — Pathologie du vagin et de Tutéros

dans l'espace facilement dilatable compris entre les ligamexiU larges dont ils séparent les feuillets, et occuper tout le bassin^, ce qui fait qu'ils sortent en somme du domaine du col. Ils pénètrent également entre les diverses couches du plancher pelrm^ et arrivent ainsi, par-dessous le ligament large, sous le re^^rètemenl péritonéal dix pelvis; j'ai même observé des cas où ils se sont insinués entre les viscères pelviens et avancés juscs^^ sous la séreuse du grand bassin. Ils soulèvent alors tout \^ péritoine pelvien ; le cul-de-sac de Douglas et Texcavatiou vés£ ^^ utérine disparaissent, et le vagin, l'urètre et le rectum s<^nl déplacés et gênés dans leurs fonctions.

Un autre tableau clinique est constitué par le développem^^^eot

du myôme dans la portion vaginale du col, La dureté noue use

d'une part, d'autre part l'augmentation de volume et la mo— rlification du revêtement muqueux par suite d'une trop gra^^de tension, enfin la production de surfaces ulcérées profondes i endent possible jusqu'à un certain point la confusion avec le carcinome cervical.

À côté de ces phénomènes particuliers de développement, on constate une autre série de modifications caractéristiques ^^^tpii sont dues à ïinvolution intime du tibromyôme lui-même {')• La tumeur, dont les éléments histologiques sont identique-^ ^ ceux du parenchyme utérin, son envelpppe, peut, de même ^cjue cette dernière, involuer à l'époque de la ménopause, s'alropfc^i^' et ne plus révéftr sa présence que par un reliquat de tissu dulaire, c^mme cela a lieu dans Tatrophie sénile de la matii On voit parfois ces tumeurs sous-péritonéales et sousqueuses en travail régressif subir la calcification. Le dépôt sels calcaires se fait la plupart du temps par îlots irréguliers (f^ ^^^' après macération des portions non pétrifiées, forment une esp< de squelette solidifié. Quelquefois la crétification est totale el tumeur n'est plus qu'une masse pierreuse unique. (Voy. La Zeitschrift f. Geh. w. Gyn. III, 359.)

Il est une autre sorte de transformation dont les résultats à peu près semblables, c'est la dégénérescence graisseuse. Y^

(1) SCBRÔDBR, loi), cil,, p. 220,

1 — Myômes. Fibromes 313

IMmIt être fréquente surtout dans les cas où il y a eu conception malgré le myôme, et où le néoplasme subit le retrait puerpéral absolument comme la matrice elle-même. Il est donc presque hors de doute que des tumeurs d'un volume plus considérable peuvent également involuer de la même façon. J'ai vu une femme en couches, ayant un myôme d*un volume double de celui du poing (1) ; à Tautopsie, qui eut lieu six semaines environ après l'accouchement, le contenu de la tumeur n'était plus qu'une bouillie graisseuse. Indubitablement cette mélamorphose adipeuse peut amener la résorption et par conséquent la régression des produits néoplasiques (2).

Dans d'autres cas il se développe un œdème qui intéresse la totalité de la tumeur et qui, finalement, provoque une espèce de fonte de ses éléments, telle qu'elle se produit également dans la dégénérescence myxomateuse. Dans cette dernière, les faisceaux musculaires se trouvent séparés par des masses de tissu muqueux et donnent lieu, par leur destruction, à des foyers considérables de ramollissement. La dissémination irrégulière de ces foyers dans la tumeur crée le genre spécial de fibromes désignés sous le nom de fibro^kystea ou de myômes kystiques (fig. 125) (3). Ils présentent des lacunes de configuration variable, sans parois propres en apparence, remplies d'un liquide séreux, séparées par du tissu ramolli et des travées normales de faisceaux musculaires et conjonctifs. Par le nombre et la dilatation des cavités kystiques, ce genre de tumeur peut présenter les carac- ^res d'un kyste ovarique multiloculaire. Bien sou>^nt, surtout ^près une ponction ayant donné lieu à un écoulement séreux, la ^V>iifusion a duré jusqu'au moment de l'opération.

Il est encore une au Ire transformation, pas très fréquente Il est vrai, que peuvent subir les myômes et qui est le résultat d'une dilatation vasculaire considérable. Cette transformation est C!elle qui produit les myômes caverneux, les myômes télaih' ^ectasiques (4). De gros vaisseaux dilatés courent au milieu des

(1) Bfrl. Beilr, i. Geb. u, Gyn III, S. B., p. 33.

(î) LôHuiix, Zeitsr.hr. f. Geb.u. Gyn. Volume I.

(3) Hna, Ueber FihroeysUn, Zurich, 1874. — Grosskopp. thèse. Munich. I88i.

(4; VmcHOw, Tumeur$^ t. III, page 107.

314 m. — PalholoRlc du vai!ln et de l'nlén»

éléments musculaires etûbreuxinllltrésdesérosiLéetoccaaîoaneDL une hyperbémie éuorme de la masse néoplasique. Les capillaires, chaagés en espaces volumineux gorgés de sang, oot un calibR dont te diamètre peut aller jusqu'à celui d'un pois. Cest à peine

- D'tprès ScBvâii», Kwivl de* BUltdici Minellet tha II ItMM. C M : M;6mc kfiliqse. — S M : K;fiiiie tmt-tittat.

si la musculature et le tissu conjonctif sont encore représentés par quelques minces faisceaux. La transtortnation caveraeoM n'atteint le plus souvent que des segments isolés de la tumeur, dont elle explique parfaitement le gonflement et le dégonflement à l'époque des règles.

1 — Myômes. Fibromes 315

Le mode de développement du myôme lympbangiectMiqueil) est analogue à celui du myôme caverneux. Seulement ici c*est la dilatation des voies lymphatiques qui donne lieu au processus dégénératif.

D'autres myômes deviennent le siège d'une inflammation aapjpurative qui, produite par la décomposition de thrombus ou par d'autres agents pyogènes, peut amener également une fonte complète des tissus néoplasiques. Alors le pus s'enkyste ou se fraye une voie vers Textérieur, soit vers le canal génital, soit vers les régions voisines de Tutérus. À ce sujet, j'ai relaté une observation très caractéristique dans la séance du 28 mai 1886 de la Société d*obstétrique et de gynécologie de Berlin. La tumeur avait suppuré et perforé la paroi utérine et commençait à corroder, au niveau du promontoire, le sacrum auquel la matrice était fortement adhérente. Le travail de décomposition avait amené une péritonite purulente généralisée qui ne put être combattue par ia laparotomie et l'amputation supra-vaginale (2) de Tutérus.

La possibilité d'une dégénérescence maligne des myômes

Q'^st pas niable. J'ai opéré en octobre 1886 (V. OrthmanUy

f^^sekch, f. Geb. u. Gyn. z. Berl., 12 nov. 1886) une femme chez

^^uelle la tumeur myomaleuse avait subi la dégénérescence sar-

^^^«tziateiiffe et qui présentait une infiltration sarcomateuse étendue

^^ éléments glandulaires. La muqueuse du corps était absolu-

'^^^ot atrophiée, mais saine. Dans d'autres cas, la transformation

^*tii comateuse a eu pour point de déparfla muqueuse; Schrœder

^^llalionné les observations de ce genre dans son Manjfel^Wl éd.,

^* 228. Je pourrais y ajouter une observation personnelle.

Clés diverses modifications peuvent naturellement atteindre

^Ussi les fibromyômes du col. Les cas où la tumeur siège entre

^'^^ feuillets du ligament large et se développe sous le péritoine

Vivien, ont une gravité spéciale, parce que les accidents provo-

^xiés sont très violents et ne sont devenus accessibles à Tinter-

Vention qu'à une époque tout à fait récente. Les terminaisons

les plus fréquentes des fibromyômes sont en somme celles

;!) Lbopold, Àrch. f. Gyn, VII, p. 531.

(•:> V. Labcbbr, Arch, gén, 1867, II, p. 545 cl 697.

310 in. — Pathologie du vagin et de ratéins

par arrêt de développement et par atrophie. Vient enauile 1^ terminaison par accroissement sous^muqueux et formation cM \^^^ polypes, qui a son histoire propre.

Ces sortes de polypes se distinguent des polypes muque» bien plus fréquents, des polypes folliculaires, par leur structure |e> fibreuse ou plutôt flbrorayomaleuse (1). Leur volume est exlrém^^ment variable, ainsi que leur forme, à laquelle cependant la confia guration de la cavité utéro-cervicale imprime plus ou moins 80 cachet, selon la durée du séjour de la masse néoplasique daa cette cavité. Leur pédicule est ordinairement mince, parce qoe 1 lien qui unit la tumeur à son lit primitif se trouve fortement di tendu grâce à Taccroissement et à Témergence de celte dernière 1:^ hors des parois utérines. Il peut même arriver que la tumear |^t sorte complètement de sa niche, et que la partie qui la relie à la matrice, c'est-à-dire le pédicule, ne soit plus recouverte presque dans son entier, ou même partout, que par la membrane muqueuse. Nous avons déjà dit que le pédicule peut se rompre et la femme littéralement accoucher d'un polype. Dans d*autres cas^ le pédicule demeure muni d'un stralum solide d'éléments muS' culaires et fibreux. Lui-même se ramifie dans la paroi, utéri^^ et, par ses ramifications, relie au polype une vaste portion ^^ parenchyme. Lorsque ces tumeurs pédiculées sont enfin expuls^^ par les contractions de la matrice, elles provoquent ordinai^''^ . ment l'inversion du segment pariétal d'insertion ; elles peuv^^^ même réaliser en%n de compte une infundibulaUon complète l'organe. (V(jir fig. 97 et 98.)

La vascularisation du pédicule est aussi variable que sa chesse en éléments constitutifs solides. Les vaisseaux sont gén ralement d'un volume assez considérable; il est rare que nutrition du pédicule ne se fasse que par des vaisseaux isolé A une phase ultérieure du développement, ces organes peuvec^ être tellement distendus et tiraillés qu'il s'y produit des troubl de circulation et des thrombus interrompant la nutrition d polype, et que celui-ci se mortifie en partie dans la profondeur* Ce processus donne naissance à des foyers de ramollissement et

(I) HiLDRBRAKDT, Voknuinn's Sammlung, XLVII, 1872.

I — Myômcs. Fibromes 317

amène la destruclion complète de la tumeur par la fonte de ses éléxnents, à moins d'un retentissement antérieur fâcheux sur la santé générale.

£>ans les cas de tumeurs de ce genre, la muqueuse préaenet dBsâm^particularités remarquables {i). LMrritation provoquée par le néoplasme, même lorsqu'il est encore intrapariétal, produit prob&blement une forte hyperplasie de toute la muqueuse avec développement surtout marqué de l'appareil glandulaire. La m^xqueuse augmente considérablement de volume et présente à la coupe une épaisseur de plus de 2 centimètres. D'un autre c&lé, les follicules subissent la dégénérescense kystique, ou bien encore il se développe dans le tissu Interglandulaire une hyperplasie (2) qui donne naissance aux formes néoplasiques les plus compliquées. En cas de myômes de la paroi utérine, il est étonnant de voir avec quelle fréquence on trouve dans la cavité du ^T>s des polypes muqueux plus ou moins volumineux. La tuteur s'avance-t-elle vers la muqueuse utérine, celle-ci est forte- ^©ot distendue et tiraillée; elle s'amincit et c'est là ce qui expli- 9^e la grande facilité avec laquelle se produisent les déchirures ^^^^ulaires et les hémorrhagies profuses. Avant même que la *|iiDeur ne refoule la muqueuse, les règles prennent déjà le carac- '^'^ profus. Car la muqueuse hypertrophiée est sillonnée de ^^**^3eaux extrêmement délicats, dont la rétraction et la diminu- ^^ix de calibre sont entravées par le substratum résistant constitué P^^ la tumeur. Aux observations de dégénérescence maligne de ^ Muqueuse dans les cas de myôme, coUationnées pgr Schrœder ^^ citées par Bàtticher dans sa dissertation inaugurale (Berlin 1884), î^ puis ajouter une observation personnelle des plus probantes, ^^nt j'espère publier les détails bientôt, en même temps que d'au* ^^ sujets d'étude.

Les symptômes des fibromyômes du corps utérin varient Naturellement avec le siège et le développement du néoplasme. Ces tumeurs peuvent rester pour ainsi dire silencieuses pendant longtemps, surtout lorsqu'elles sont intrapariétales et qu'elles ont

{{) ScuRôDBii, Handbuck, VII. 2^8.

(2) Wtder. Arch.f, Gyn. Vol. XIII, p. 35. — V. Campe. Ges.f. Geb, u. Gyn. 1881.

318 III. — Pathologie du vagin et de rMéros

un petit volume. Le p^u de .retentissement sur la santé de la femme persiste, alors encore que les tumeurs sont devenues sous-'péritonéales et que la distension de la séreuse est tellement lente qu'elle ne produit pas de phénomènes d'irritation. Les myômes sous-séreux, même de petite dimension, exercent sur la situation de la matrice une inQuence plus ou moins coasidérable, en rapport avec le degré de tonicité de Porgane. La3 tumeurs de gros volume donnent naissance aux symptômes qui appartiennent en général aux tumeurs du bas-ventre; elle^ gênent les organes voisins, troublent la digestion et la miction^ Lorsqu'elles se développent du côté de la cavité abdominale^ elles occasionnent des tiraillements et des accidents de compression. La compression des plexus nerveux provoque des douleurs qui s'irradient au loin; la compression des vaisseaux détermine rœdème des extrémités et des organes génitaux externes. L'ascite qu'on observe assez fréquemment est due également en pa^ tie à ces phénomènes de compression, en partie à Tirritatioa du péritoine. On constate en outre des adhérences et des soa<> dures avec les organes avoisinants, et des symptômes d'incarcération propres au développement des tumeurs dans le petit bassin.

Les myômes sous-péritonéaux peuvent augmenter de volume au moment des règles, et diminuer lorsque la période menstruelle est terminée ; ce sont surtout les fibromes kystiques qui présentent ces variations de volume, variations suivies par les phénomènes sympathiques du côté des organes voisins, de la vessie par exemple. ^

Les myomes interstitiels, même petits encore, ont une cer* taine influence sur la position de la matrice; lorsqu'ils occupent la paroi utérine antérieure, l'organe est en rétroflexion, et vice versd. En augmentant de volume, il faut naturellement qu'ils progressent d'un côté ou de l'autre, vers la séreuse ou vers la muqueuse ; à ce moment apparaissent soit des phénomènes dlrritation péritonéale, surtout des douleurs, soit une affection de la muqueuse dont les résultats (gonflement énorme de la membrane) sont analogues à ce qui se passe au commencement de la grossesse. En première ligne viennent les bémorrbagies et une ieucorthée ptotuse, Les bémorrbagies sont entretenues en partie

. 1 — Myôines. Fibromes / 319

par l'irritation doe à la tumeur, en partie parrimpossibilité où sont les \raisseaux de la muqueuse distendue de se rétracter à la fin de l'époque menstruelle. Enfin ces vaisseaux, nous le répétons, se déchirent bien plus facilement qu*à Télat normal.

Les myûmes soua-muqueux s'accompagnent également de pertes sanguines qui suivent le type menstruel, mais qui peuvent tout aussi bien être très irrégulières et amener par leur persistance un état d'anémie extrême. L'anémie est d'autant plus fatale à la malade qu'elle suit, pour arriver à son summum, une marche progressive. Le sang perd sa couleur particulière, les globules rouges diminuent de nombre, les leucocytes au contraire semblent pulluler, la masse hématique elle-même ressemble à du JUS de pruneaux très peu concentré, au milieu duquel sont en saspension quelques petits caillots. À Taide d'un fort grossissement j'ai constaté souvent dans l'intérieur des globules blancs, dont le nombre était considérablement accru, des dépôts particuliers éveillant presque l'idée de microbes spécifiques. Le jour ûù les myômes sous-muqueux atteignent des dimensions très notables et deviennent polypeux, ils commencent à irriter la i^poi utérine opposée à leur siège et à provoquer des douleurs ^^^HMiitrices. Ces douleurs peuvent dans certains cas faire défaut ®^^ n'être que légères, et sont confondues alors avec des dou- '^^^rs sacrées; mais le plus souvent elles acquièrent une inten- ^^•-^ extraordinaire. Au début elles surviennent surtout au mo- ^Dt des règles; puis elles deviennent persistantes. Du reste, ^ez les femmes atteintes de myômes, la menstrf/iation est ^^^nJoureuse en général, parce que la masse utérine est

'^^ capable de subir une turgescence uniforme au fur et à mesure dL(

l'accroissement de la congestion cataméniale. L'écoulement lin a lieu souvent avec accompagnement de gros caillots qui ^ ^urivent à l'extérieur que dans un état de décomposition ^^^»^cée. Dans d'autres cas, le sang est presque incolore. Lorsque ^^ tumeur a acquis un développement plus considérable encore, 8 hémorrhagies deviennent aussi intercalaires; à ce moment, à loins d'être permanentes, elles peuvent naître à l'occasion du ^^oiodre effort, d'une défécation pénible, du coït, d'une émotion, -^n phénomène qui n'est pas constant, mais très fréquent, con«

320 111. * Pathologie du Yai,nn cl de l*aténi8

siste dans l'excrétion entre les époques d'une leucorrhée pro^ tuse; en cas de masses morbides volumineuses, ces flueurs blanches se mélangent de sang, dont la quantité augmente au poiot de constituer finalement la partie essentielle de l'écoulement.

Il est de règle que les myômes du col s'accompagnent de symptômes très prononcés du côté de la muqueuse. Les règl sont très abondantes; mais les hémorrhagies intermenstruelles se produisent ordinairement qu'à l'occasion d'irritations acciden* telles, telles que le coït, les injections vaginales administrées mai* adroitement, les efforts nécessités par l'expulsion de matières fécales durcies. La dysménorrhée est constante. Ces myômes peuvent enfin, comme ceux du corps, grossir lors de l'apparitioa du flux cataménial et diminuer de volume au moment de sa cessation.

Quel que soit le fibromyôme, il est un obstacle très sérieux à la conception; ce sont les tumeurs sous-muqueuses qui entravent le moins ce phénomène physiologique. En tous cas, ces néoplasmes n'excluent pas toujours et sûrement la possibilité de la fécondation. On a vu la grossesse survenir très lard et d'une façon inattendue chez des femmes qui portaient des myômes depuis des années. Et cette grossesse peut arriver au terme normal. La parturilion est généralement difficile. Enfin l'involution puerpérale peut amener la régression de la tumeur myomateuse.

Lorsque le néoplame est intrapariétal, l'utérus est généralement inapte à servir (f organe gestateur, et l'avortement se produit à une époque^ très précoce. Tout cela dépend, du reste, du siège et de la grosseur du fibrome.

Les symptômes causés par les polypes fibreux sont pour ainsi dire latents, tant que ceux-ci ne dépassent pas le niveau de la muqueuse environnante. Mémo alors que ces polypes ont déjà acquis un certain développement, tout se résume en un écoulement leucorrhéique abondant et des hémorrhagies, accompagnés d'une sensation pénible de plénitude du bassin et de pression sur le périnée. Mais dès que leur augmentation de volume provoque les douleurs expulsives, les souffrances deviennent très vives. Les contractions produisent ordinairement une dilatation très rapide du canal cervical, phénomène précurseur d'une

I — Myômes. Fibromes 321

Y fi^polsion prochaine. Il est clair que des polypes de volume j coosidérable amènent, comme toutes les tumeurs de ce genre, ' des symptômes de compression. Ils peuvent même, à Tinstar d'an utérus gravide, causer un ramollissement considérable du vagin et de la vulve, créer des varices et donner naissance, par le fait de la compression, à des accidents du côlé de la vessie et du rectum. Ces diverses manifestations sont très souvent, surtout en cas de polypes, sous la dépendance des altérations survenues dans la tumeur elle-même^. Le polype meurt, pour ainsi dire, nourri d'une façon insufBsan le ou étranglé par l'oriûce interne; il se spbacèle. L'écoulement leucorrhéique prend une odeur félide, cadavérique; la fièvre de résorption apparaît, et la malade peut succomber aux suites d'une pyémie.

La marche des tumeurs fibreuses et des myômes esl sujette à dô telles variétés qu'il est difBcile d'en donner en quelques mots ua tableau général.

Si ces néoplasmes, arrivés à un certain degré de dévelop-

Piment, subissent la métamorphose régressive, la marche de

1 affection peut être à peu près silencieuse. Celte métamorphose

P^ui être le résultat aussi bien de rinvolulion sénile du myôme,

"èo à la ménopause, que de sa dégénérescence graisseuse, au

Moment des couches par exemple. La croissance s'arrête, Tatro-

Pt^îefait son œuvre ; et il ne reste plus en fin de compte qu'un

"^kïiris d'une dureté osseuse qui peut disparaître lui-même.

XD*autres fois, le développement de la tumeur devient lui- '^^me la cause efficiente de son expulsion. Les fibrogies sous- P*^**itoiiéaiix peuvent s'atrophier par oblitération vasculaire et se ^^'^aisformer en des productions assez inoffensives ; quani à l'expuln à travers le vagin, des lumenvs sous-muqueuses et polypeuelle peut avoir lieu sans aucun accident fâcheux. Les efforts ^^^^mination tentés par la nature seront les bienvenus; après ^O. véritable travail de parturition plus ou moins long, les ^i^asses néoplasiques descendent et sont expulsées, soit que leur I^dicule ait subi une régression spontanée, soit qu'il ait été mis ^ décoQvert au point d'en permettre facilement la section. Évidemment ces expulsions s'accompagnent de diverses manifesta- , Vions morbides intercurrentes, telles qu'hémorragies, écoulements

I UTBOLOCa il

322 III. — Pathologie du vagin et de l'atéras

de sécrétions décomposées, lésions des organes génitaux externes et inversion de la paroi utérine, du moins dans les cas d'implantation de la tumeur sur le fond de la matrice. Dans les cas seuls de polypes volumineux et de décomposition putride, Télimioation présente des dangers pour la santé générale.

11 est impossible actuellement de dire a priori quelles sont les conditions qui, en cas de troubles de nutrition, produisent la simple régression ou Tinflammation, la suppuration et la gangrène; ce qu'il y a de certain c'est que cette dernière terminaison est des plus graves. Cependant, même dans ces cas, la guérison est encore possible ; la muqueuse alors s'élimine et les produits phleg* masiques sont évacués par la voie du canal cervical. Malheureusement les manifestations qui accompagnent Tinflammation de la tumeur sont extrêmement violentes, et les femmes, affaiblies déjà par de fortes pertes de sang et des souffrances antérieures, succombent facilement dès le début du processus pathologique.

Le diagnostic des fibro-myômes n'est pas toujours aisé à édifier. Il est facile dans les cas où la tumeur fait saillie hors de la cavité utérine et où le doigt introduit dans le col peut explorer sa surface ; il est facile encore lorsque la matrice est parsemée de noyaux fibreux plus ou moins gros et que la main peut sentir ces nodosités à travers la paroi abdominale, pendant Texamen combiné.

Mais les myômes interstitiels sont très difficiles à reconnaître, surtout s'ils sont petits. On aura affaire à ce genre de tumeur lorsqu'on sentira l'utérus épaissi par place, et que la sonde montrera que cet épaississement est circonscrit et entouré de tissa utérin normal. Quand ces tumeurs augmentent de volume, elles altèrent très sensiblement la forme de la matrice, quoiqu'elles donnent parfois à celle-ci l'apparence d'un utérus gravide. Le néoplasme est-il peu développé, en existe-t-il plusieurs à la fois, la configuration de l'organe devient irrégulière; de sorte que Ton ne sait pas toujours si l'on a affaire à une tumeur extra-utérine en connexion intime avec la matrice ou à une tumeur siégeant dans sa paroi même. C'est dans ces cas ppécisoment que le cathétérisme du canal utérin donnera des renseignements précieux. Presque toujours l'utérus est allongé et sa cavité refoulée par le myômc, même si celui-ci est peu volumineux ; la sonde une fois

I — Myômes. Fibromes 323

iatrodoile (quelquefois cela ne se fait qu'avec peine), on pratique rexploration combinée, par laquelle on réussit à établir le siège et la forme du néoplasme. La déformation du canal utérin est dans ce cas d'une importance diagnostique considérable.

La distinction des fibromes et des myômes d'avec la grossesse normale est assurée ordinairement par l'existence des modificatioos propres à la grossesse. Mais il se produit quelquefois, dans les cas de myômes précisément, des phénomènes qui mettent le praticien dans l'embarras, surtout si le point d'appui des antécédents vient à lui faire défaut ; toutes les tentatives destinées à établir l'existence de la grossesse exposent alors au danger d'interrompre cette dernière. La forme, la consistance, la coloration du col, les battements vasculaires dans la voûte vaginale, sont des signes de diagnostic tout à fait insufBsants. La tâche devient encore plus di£Bcile en cas d'irrégularités de la menstruation. Il est extrêmement important alors d'observer la masse dans son ^développement. S'il existe une indication vitale, c'est-à-dire des hémorragies abondantes, il faudra pratiquer l'exploration forcée ^^ contenu de la cavité utérine ; dans ces cas la nature même de celoi-ci est chose absolument indifTérente ; car si Tanémie '^Giiace la vie de la femme, il faut vider la matrice, qu'elle ren- ^^tue un œuf ou un néoplasme.

^ diagnostic des myômes sous-péritonéaux est relativement

**^le pour les tumeurs peu volumineuses. Quelquefois on ren-

^^trera une certaine difiBculté lorsqu'il s'agira de^savoir laquelle

^^a deux tumeurs noueuses est le corps utérin et l(^uelle le

"*^ï^)me. Pour la résoudre, on aura recours à l'hystéromètre.

ijd diagnostic différentiel avec les tumeurs intra-péritonéales, '^^ tumeurs ovariques, les exsudats, les hématomes, peut offrir, ^ cas échéant, des difficultés très sérieuses, surtout lorsque des ' PHlegmasies antérieures ont créé des adhérences étendues et ont ^^^ suivies de poussées secondaires. La distinction peut devenir I^t^^sque impossible. La chloroformisation cependant favorise ^ examen et le cathélérisme, au point de permettre au moins le ^i^gnostic difierentiel général. En songeant que, dans bien des ^^^, les connexions des organes sont si compliquées que leur ^^paration est difficile même à l'autopsie, nous devons nous con-

3i4 111. — Palhologie du vagin et de rateras

soler de l'erreur que- nous avons pu commettre pendant la û La ponclion n'est utile que dans les cas de fibromes kystiques ; e tous cas on risquerait, en y ayant recours, de provoquer d( phénomènes de décomposition et des hémorragies, sans prof certain et immédiat pour le diagnostic.

Les myûmea soua-muqueux peuvent être confondus ftcil ment avec la grossesse et surlout avec la rétention de portioi d'œuf, enfin avec la mélrite et Tendomélrite chroniques simple Si les commémoratifs ne fournissent pas, dans ces cas, de re seignements, il ne nous reste, pour établir le diagnostic, q Texamen direct et, le cas échéant, le curettage explorateur.

Chez les vieilles femmes, . la dégénérescence purulente cl myômes sous-muqueux volumineux présente des caraclèr particuliers. J'ai vu dans ces derniers temps et à de cours ioU valles, trois femmes de cinquanle-deux , cinquanle-quatre soixante et un ans, chez lesquelles les régies reparurent acco pagnées de souffrances peu vives après un repos de bien d années pendant lequel ces personnes prétendaient n'avoir < absolument aucun écoulement. La marche de Thémorragie Todeur fétide du sang excrété semblaient imposer le diagnosi de cancer; mais Texamen miscrocopique démontra qu'il i s'agissait là que de noyaux myomaleux suppures. Ces femm ont guéri toutes les trois sans le moindre phénomène réactionne et la guérison semble être complète.

Les wyômeff cervicaux se présentent très facilement audoij explorateur à travers le museau de tanche ou dans le vagin; nu il peut être très difficile de trouver l'utérus et de déterminer 1 rapports du corps de celui-ci avec la tumeur. Avec un pea • patience et à Taide du sommeil anesthésique, on atteindra le 11 cherché.

Quand aux polypes, tant qu'ils sont d'un petit volume et qu' siègent dans la cavité utérine, ils peuvent être très difficilei diagnostiquer. On croira souvent avoir affaire à des polypes Ton ne trouvera cependant que des portions de muqueuse hyp trophiée; ailleurs, grâce à certains symptômes, on pensen é en présence d'une simple endométrite et Ton constatera c végétations polypouses. Dans ces cas il faut recourir au cor

I — Myômes. Fibromes 3i5

Uge de VutéruM. On saura également ainsi s'il existe un polype proéminent dans la cavité utérine ou de simples végétations polypeoses. Lorsque Ton sent le polype avec le doigt ou que le calhéler révèle et délimite un pédicule, le doute n'est plus possible, surtout si Ton contrôle les résultats acquis à Taide du doigt ou de la sonde, en imprimant quelques mouvements de torsion au pédicule au moyen d'une pince à mors. A une période plus avancée de leur développement, les polypes descendent ordinairement dans le vagin, ou bien ils occupent entre les lèvres de Torifice externe une situation telle qu'ils peuvent difficilement échapper à une exploration consciencieuse et précise. Le polype résolle-t-il d'une végétation de la muqueuse ou renferme-t-il en son sein un noyau fibreux ou myomateux plus ou moins développé ? voilà la seule incertitude qui subsiste.

Lorsque les polypes se mortifient à leur sommet et deviennent

i^ proie du spbacèle, grâce à la thrombose des portions étranglées

P*rrorifice utérin, on pourra les coufondre avec des productions de

oature maligne. Le microscope seul permettra de les différencier.

On a conseillé, lorsqu'on soupçonne Texistence d'un polype,

^® pratiquer l'exploration pendant la menstruation, sous prétexte

?« au moment de la congestion cataméniale les polypes descen-

^^l souvent et sont refoulés vers Textérieur. Je n'ai réussi qu'une

^le fois avec ce procédé; je ne compte pas, bien entendu, les

^ où je fis l'examen pendant des hémorragies permanentes, et

^^ je pus constater la présence des polypes avec^la plus grande

«^ï^lilude. ^

lorsque les polypes sont volumineux, surtout s'ils tirent leur ^îgine de myômes sous-muqueux, il faudra établir, en usant des plus grandes précautions, jusqu'à quel point ils produisent l'in- ^■^^sion de la paroi et principalement du fond de l'utérus et les •ï'tîrent avec eux. Les auteurs prônent encore ici l'emploi de la •^tide, qui me paraît cependant exposer les mains peu exercées * de faciles erreurs. Il est préférable, à mon avis, d'endormir la ^BiDine et de rechercher le corps de Tutérus et l'entonnoir d'in- ^^tsion ao moyen de l'exploration combinée, soit à travers la paroi abdominale, soit à travers le rectum.

Au point de vue du pronostiCj les myômes n'impliquent pas,

326 111. — Patholo$^c du vagin cl de Tatéras

dans la majorité des cas, de dangers de mort immédia auteurs qui prétendent que les myômes sont des tumem lument bénignes, en ce sens qu'elles n'occasionnent ja mort, vont cependant trop loin. Car les myômes, quel soient le siège et le développement, produisent, sinon t( du moins souvent, des symptômes très intenses et avant < hémorragies excessivement menaçantes. Lorsque ces ragies persistent et occasionnent une anémie, comme je observé que trop souvent, à la suite de laquelle la femn littéralement jusqu'à sa dernière goutte de sang, peut-oi les myômes de tumeurs bénignes ? Plus fréquemment enc par les hémorragies incessantes et Tanémie consécuti femmes périssent par la perte de leur force de résista influences nocives de la vie de tous les jours ; leur appare latoire devient insufQsant — ainsi que Ta démontré tout menlJÏ. Rose (1) en s'appuyant sur une longue séries vations — et les malheureuses — je Tai plusieurs fois i — se trouvent prédisposées aux thromboses et aux ei La nutrition chez elles s'arrête complètement; des ai muqueuses légères, des bronchites ou des entérites \ marquées leur deviennent fatales et amènent la mort. Je terai pas ici sur Taltération morbide du myôme lui-mé est rare, et sur sa dégénérescence maligne.

Il n'est pas superflu de rechercher s'il faut étayer le pi d'après la plus ou moins grande mortalité, ou si, en Tétai il faut teiyr compte de ce que deviendra la vitalité de la son aptitude au travail et la possibilité pour elle d'une i portable. En se plaçant à ce dernier point de vue, le prona myômes traités par l'expectation est absolument défav

Lorsque les accidents sont sérieux, que la gravité soi l'anémie, aux troubles de sécrétion ou aux phénomènes à pression, nous sommes autorisés à intervenir. L'intervent naturellement en rapport avec l'étendue du mal qu'occasit production néoplasique. D'un autre côlé, eu égard au <j

(I) Ikuischc Zeilschrifl f. Chirurgie,*i. XIX, l" partie. ^Oohii, ZeiUch, u. Gyn.f XI, p. 136.

i — Myômes. Fibromes 327

pement de la technique opératoire qui permet d'attaquer les (umeurs avec des armes de plus en plus sûres, le pronostic des myômes subit une certaine amélioration .

Quant au traitement, on n'y songera évidemment que si les lumeurs déterminent des accidents; et Tactivité de Tiûlervention thérapeotique dépendra essentiellement de Tinfluence qu'exerceron t les myômes sur la vie de la femme, son aptitude au travail et ses devoirs conjugaux. La thérapeutique n'aura de résultats certains que si elle a pour but final Tablation complète des productions néoplasiques. Mais comme aujourd'hui encore le traitement radical rencontre maintes difficultés, on ne peut penser à Topération immédiate que dans un nombre de cas restreint. En même temps on a le droit et même le devoir, dans une foule d^autres circonstances, de tenter d'arrêter les tumeurs dans leur développement ou d'employer tous les moyens connus pour leur faire prendre une marche régressive. A ce dernier point de vue, Fusage longtemps prolongé des sources minérales iodurées de Kreuznach, Tulz, Hall en Autriche, Salzbrunn, dont les médecins nconlent merveilles, laisse loin derrière lui Taclministration de l'arsenic, du phosphore, de Tiodure de potassium, les cures par le mercure et les médications spoliatrices. Et cependant je n'ai vu, depuis que j'exerce, qu'un chiffre très minime de succès, même *vec les cures d'eaux minérales.

I-es injections sous-culanées d'ergotine, préconisées en 1872(1), P^T mUebrandt , méritent une confiance plus grinde. Vergotine P'Xxluirait la contraction des vaisseaux utérins, par conséquent ^Oe anémie et des troubles de nutrition suivis de dégénéres- ^Oce graisseuse ou d'atrophie du myôme.

Ces injections d'ergotine ont donné de vrais succès non pas ^Ulement à Hildebrandt, mais encore à un grand nombre d'autres P'^liciens. 11 est donc incontestable qu'il est possible de faire ^Ovoluer les myômes par ce moyen. — Mais comme en face de ^^ résultats favorables se dressent également une quantité assez ^^ieuse d'insuccès, on est obligé d'admettre que l'ergotine ne

^*i Berl. kiin. Woch, N» 25. — Schrôdeh, Lehrbuch., VII, p. 2i6. — Deloub [Gaz. ^^tom* 1877, n« 16) et 8ghucking conseillent d'injecter l'ergotine dans la tumeur

338 III. — Palholo(;ic du vagin et de Tatéras

réussit que dans une forme déterminée de myôme. Il est probable que ce sont les tumeurs richement vascularisées et de petil volume dont la médication de Hildebrandt amène à la longue l'atrophie, complète. Il ne m'a pas été donné d'observer ces effets salutaires dans une série de soixante-dix myômes dont j'ai traif é une partie moi-même par les injections d'ergoline, et dont le« autres s'offrirent à mon observation après avoir été soumis ailleurs à ce traitement (1). Malgré cela, je rejette d'autant moins ce procédé thérapeutique que j'ai eu connaissance d^ cas où, si la guérison radicale ne fut pas obtenue, on arriva néanmoins à arrêter temporairement les pertes sanguines. Celt^ hémostase est déjà quelque chose, là où les tumeurs sont petite^ et où d'abondantes hémorragies n'ont pas encore supprim la vitalité de l'individu et son aptitude au travail. Donc, moi aussi je recommande d'employer les injections d'ergotine, dans les où le myôme est à sa première période de développement, lors^ qu'il a une consistance molle et qu'il ne donne lieu qu'à dessymptômes d'intensité moyenne. Quoiqu'il en soit, pour obtenir quelque résultat, on devra continuer les injections pendant très longtemps. Si le chiffre des injections dépasse cent et que la tumeur ne semble pas s'arrêter dans son accroissement, si les accidents augmentent au lieu de diminuer, je considère comme inutile de prolonger l'usage du médicament; il n'y aura plus qu'à instituer le traitement chirurgical, le seul désormais efQcace.

Lorsqu'on a r^ours aux injections hypodermiques d'ergotioej il importe de se servir d'une préparation convenable. D'après ce qnoj'aivu, la solution de 5o;ï;e«;i provoque de vives douleurs, s'altère facilement et détermine très souvent des abcès.

Parmi les autres préparations, celles que j'ai trouvées les meilleures sont rergotinum bis depuratum (2) et la solution de Bombe Ion.

Cette dernière ne présente que des inconvénients minimes; aussi lui donné-je la préférence, quoique sa composition soit demeurée le secret de l'inventeur. Chaque injection sera d'un

;U JiT.KR, Ihèso Berlin, 187G.

1) Wfrnicii, Cerl. Klin, Wochcnschr. I87i. n« 13.

1 — Myômes. Fibromes 329

gramme. Quant à Vergotinum bis depuratum^ on remploie à la dose de 0,1 au moyen d'une solution à 10 Yo« Les iojeclions se font dans la région abdominale, concentriquement à Tombilic. La malade reste couchée pendant une demi-heure après Topéralion; la place de Tinjection est recouverte do compresses trempées dans Teau froide. On a soin de se rendre compte de la façon dont se produit la résorption du médicament et de la réaction individuelle. Il arrive que Ton voit apparaître des contractions utérines très manifestes ; dans d'autres cas ce sont les douleurs locales qui dominent la scène.

Souvent le diagnostic de myôme est posé avant que la tumeur

n*ait donné naissance à des accidents sérieux. lU'agit alors, si on

ne doit ni ne peut essayer Tergotine, de traiter au moins les

symptômes et surtout le plus grave d'entre eux, c'est-à-dire

l'hémorragie. Cette dernière n'est en cause que pour les tumeurs

sous-muqueuses; très rare dans les tumeurs interstitielles, elle

68t une manifestation constante des myômes cervicaux. Dans ces

cas les hémostatiques les plus éprouvés échouent (1) ; ni le repos

absolu, ni les applications froides, ni les injections vaginales

s^yptiques ne donnent de résultats durables. Il ne reste plus qu'à

porteries liquides astringents sur la surface saignante elle-même,

c est-à-dire sur la muqueuse qui recouvre le myôme. Parmi eux le

*^ui-chlorure de fer et la teinture d*iode occupent le premier rang ;

'acide pyroligneux rectifié rend également d'excellents services.

" dépend de la perméabilité du canal cervical qif on soit ou non

obligé, avant l'opération, de pratiquer la dilatation. Eg tous cas

^ 'utervention exige un accès facile de la cavité utérine, afin qu'il

^^ reste point derrière le point rétréci des caillots qui, agis-

^nt comme corps étrangers, produiraient, au lieu de la guérison,

"^ nouvelles contractions, par conséquent des souffrances et des

^hémorragies nouvelles. La dilatation pourra être faite à l'aide

^'instruments spéciaux ou bien avec des sondes et des instruments

l^ousscs analogues. Le liquide en excès sera évacué à l'aide d'un

irrigateur muni d'une canule longue et conique.

(0 Les expériences continuent avec l'extrail fluide d'hydrastis canadensis * ^ gouttes 4 fois par jour) dans les cas de myômes. Les résultats semblent être

330 III. — Pathologie du vagin et de rateras

En cas d'hémorragies tenaces^ lorsque ce traitement demeure sans succès, on a proposé de cautériser la muqueuse au moyen du caulèrc actuel, avec le cautère en porcelaine ou avec le thermocautère de Paquelin. Je n'ai pas fait de fréquents essais de ce procédé» les résultats en étant trop peu satisfaisants. Mais j'ai employé, le c3^ échéant, un autre moyen recommandé depuis longtemps, jevei^^ parler de la section de la muqueuse recouvrant le myôme (1). & ^ songeant que celte membrane tendue par-dessus la tumeur eldtj irritée se trouve fortement tiraillée et que ses vaisseaux sontdait rimpossibililé de se rétracter, on verra dans la détente de la mu queuse un remède à l'hémorragie; car à partir du moment oùcellC^^^ détente est réalisée, rien ne s'oppose plus au retrait vasculaire. J'ai réussi souvent à produire Thémostase par ce procédé. Bien plus, celte section peut être une préparation à la guérison spontanée qui s'annonce quelquefois d'une façon très évidente dans le développement ultérieur de la tumeur à la suite de Topération. Et en effet, la section provoque ordinairement des contractions utérines qui poussent la tumeur dans la fente de la muqueuse; la persistance des contractions et l'accroissement graduel de la tumeur expulsent finalement celle-ci à travers cette fente. Il serait téméraire toutefois de compter par trop sur ce processus et de se contenter, dans les cas urgents, du simple débridement de la muqueuse. — Un autre procédé d'hémostase consiste dans Tabrasion de la muqueuse à l'aide des cuillers mousse ou tranchante, procédé qui donne parfois des résultats momentanés et qui peut rendre de grands ^rvices en cas d'hémorragie immédiatement menaçante.

Des mémoires innombrables ont été écrits récemment sur le traitement des myômes par l'électrolyse (2). Je ne possède pas de documents personnels sur ce point. J'ai cependant fait des tentatives électrolytiques très approfondies, dans des cas de carcinome, avec t;. Rabenau, pendant qu'il était assistant à ma clinique.

(1) Amissat, Mém, sur Panât, des lum. fibreuses, 1842. — Atlbb, Americ. Jounu of Mt'd. Se, avril 18^i5, octobre 1856. — Spiegblubrg, Arch, f. Gyn. V, f. i. — GussBROw, Monastsschr. /. Geb. XXII, p. 83 et Oie Neubildungen des Utérus, 78-86.

(2) Apostoli, Acdes se. de Paris, 188i, XGIX, 177. --Congrès méd. inUrnal.de Copenhague.— Zwbifbl, CenlralbL f. Gyn. 1884, n» 50. — Bayer, Zeitschr. f, Geh, u. Gyn. XI, p. 132.

I — Myômes. Fibromes 331

L'insuccès complet de nos expériences m'a fait renoncer à tout essai ultérieur.

Lorsque les moyens d^essus énoncés, employés à chaque hémorragie nouvelle un peu abondante, sont couronnés de saccès; que les manifestations morbides se trouvent aussi diminuées ou supprimées, que la tumeur n'occasionne pas de symptômes notables de compression ou que l'état général contre-indique d'une façon formelle toute intervention radicale, tout plaide évidemment en faveur de l'expectation.

Celte dernière sera d'autant plus indiquée que les femmes seront d'un âge avancé et à la veille de la ménopause. Cependant la foule d'observations où survinrent des désordres graves de par les altérations de la tumeur elle-même, de son accroissement de volume et des hémorragies permanentes, où l'influence du néoplasme retentit sur le cœur, l'appareil digestif et le système nerveux, et d'autres encore où le myôme subit la dégénérescence flîalîgne, prouvent qu'il ne faut rester inactif que dans de certaines limites. Quoi qu'on ait dit, les myômes ne sont pas communément d©s productions bénignes. Matthews Dtmcan^Gn affirmant (Congrès 'nternalional de Londres, 1881) que l'on ne meurt pas d'un fibro- ^yôme, est en contradiction avec l'expérience d'autres gynécologues. Car plus nous coUalionnons d'observations, plus le pro- 'ïostic s'assombrit. Il est vrai d'un autre côté, qu'au fur et à Mesure que nous perfectionnons la technique onératoire, l'extir- Potion devient plus aisée; tous les jours elle perd de sa gravité; ^^ n'est plus une opération à mortalité efi*rayante et olle doit par ^^nséquentêtre mise plus souvent en œuvre.

I-<es difficultés de l'ablation et les insuccès si fréquents jadis ont fait songer à obtenir d'une façon détournée les résultats que réalise Parfois la ménopause, je veux parler de l'involution de la tumeur. Partant de ce principe, Begar a cherché à avancer l'époque de ^'^ge critique en extirpant les ovaires sains : il a proposé de pra- •'quer la castration des femmes, en se basant sur des considérables théoriques et de nombreuses expériences (1). Battey défendit

\*) ^oyez pour la bibliographie et rhistorique Uegar et Kaltenbacii, 3* édition; *^^e CaslraUoD de V Encyclopédie d'EuUnburg. 2« édition, par A. Martin.

332 111. — Pathologie du vagin et de Tutéros

la même thèse; et depuis lors, un grand nombre de caslralions ont été faites avec des résultats remarquables, si Ton en croit le?» statistiques publiées parfois un peu prématurément.

Moi-même j'ai pratiqué sept fois la castration, après avoi^ échoué avec les autres modes de traitement. Dans le premier ca5 ^ les règles furent supprimées du coup et la tumeur entra en régres ^ sion. De temps en temps celle-ci augmentait de volume pou revenir à ses dimensions premières sous Tinfluence de Tadmi' nistralion d*eaux purgatives. La castration date de sept ans. Depuis trois ans la femme se déclare guérie. La seconde malade vit sa menstruation disparaître également ; et il survint dans le myôme un travail atrophique manifeste. 11 y a sept ans que cette femme est opérée ; elle présente à desintcrvallestrès éloignés (5-7 mois) d'abondantes hémorragies soit utérines, soit rectales, des hématuries ou des hématémèses, mais point de règles. Elle est,du reste, en traitement continuel pour d'autres accidents. Dans trois autres cas le flux calaménial revint de une à trois fois, les tumeurs rétrocédèrent et les femmes sont aujourd'hui dans un état très satisfaisant, après avoir éprouvé des manifestations accidentelles de ménaupose tumultueuse : douleurs de tête, palpitations, gonflement œdémateux des extrémités inférieures et de la face, etc. J'ai revu la seconde de ces malades au bout d'un an; sa santé était florissante et la tumeur en pleine régression. Quant aux deux autres, on ne peut encore juger du résultat final.

Mes observatioifs personnelles sont donc favorables à la castration en c|s do myômes. Cependant je considère les chififres comme trop minimes encore pour permettre de poser des conclusions probantes; j'hésite d'autant plus à me prononcer que dans certains cas, où je pratiquai la castration pour d'autres causes, je n'ai pas vu se produire une involution analogue de la matrice, et que je fus obligé de recourir à l'hystérectomie afin de remédier à des hémorragies profuses qui menaçaient la vie des malades. Je voudrais recommander la castration comme une opération en général pas très difficile, dans le cas où Ion ne vient pas à bout de l'extirpation de la tumeur elle-même. Naturellement ce dernier procédé sera toujours le mode de traitement le plus sûr et le plus radical. On enlèvera non seulement le fibrome, mais encore les

I — Myômes. Fibromes 333

OKaires, qui ne sont plus d'aucune utililé et exposent, au contraire, aux dangers de rhémorragie et de la dégénérescence.

TiUITEMENT OPÉRATOIRE DES MYOMES

On peut attaquer ces tumeurs de différentes façons selon leur siège et leur degré de développement.

1. — Lorsqu'il s'agit de myômes cervicaux (pas trop volumineux ou ne s'étant pas, sous le péritoine, propagés dans l'épaisseur du plancher pelvien) et de myômes du corps qui sont devenus polypiformes ou ont pénétré immédiatement au-dessous de la muqueuse et ont provoqué la béance de l'orifice utérin, il faudra, si leur volume est modéré, pratiquer ïextirpaUon M^cur le vagin.

2. — La tumeur estrelle sous-péritonéale ou intrapariétale et ^^ grosseur ne permet-elle son extirpation par le vagin que peine d'une distension considérable du conduit et même risques de déchirure, l'opération expose^trelle par consé^ mt à des lésions graves de cette région, ce qui est le cas Po tj T la majorité des myômes du corps, le moyen que je contre conmie le meilleur et le plus sûr consiste dans l'opéraaprès laparotomie préalable.

l - — L'intervention par le vagin dépend Naturellement du ^^ ment du canal génital qu'occupe la tumeur. Celle-ci est-elle ^J^ descendue dans le vagin, il suffit parfois d'une traction un énergique pour tordre ou déchirer le pédicule souvent très ^ime et enlever la tumeur. Il arrive cependant que la divi-

^^^n du pédicule ne soit pas aussi facile et que l'ablation du myôme

^Xienne ainsi plus pénible. On peut rencontrer des obstacles ^^^sidérables lors des tentatives entreprises pour parvenir jus- ^^*au pédicule et pour le sectionner.

Dans ces cas l'écraseur sera toujours un instrument des plus

^^mmodes; d'autres préfèrent lanse galvanocaustique. En tous

^^s, il sera urgent de se renseigner avant l'opération sur les rap-

lH>rts de la tumeur avec la paroi utérine. Cette exploration est

334 m. — Pathologie du vagin et de roteras

quelquefois très difficile ; pour savoir à quoi s'en tenir, on esl obligé d'avoir recours à Tanesthésie, à Tattraction du néoplasme avec des érignes, à l'introduction enfin de plusieurs doigts dans le vagin ou dans le rectum, etc. Faute d'avoir pris ces précaixtions, on s'expose à diviser, en même temps que le pédicule, I0 corps utérin inversé ou d'autres organes, et à provoquer ainsi ui3e hémorragie dont on ne devient maître qu'après avoir pratiquB-é l'extraction parfois si longue et si difficile de la production né ^3* plasique. Plus celle-ci sera volumineuse, plus l'extraction en se:«^ pénible. On emploie très fréquemment le forceps ou le céphal^3- Iribe. Peut-être vaut-il mieux diminuer la grosseur de la tumei-»r en en excisant dans le vagin des segments aussi grands qux^e possible ; on ne risque pas de cette façon, autant que j'ai pu m'^stn assurer, d'avoir de fortes hémorragies, et on ne court pas le darnBger de blesser notablement le vagin et son entrée. — J'ajouter»i- i) du reste, qu'après ces extradions si difficiles de polypes et (^Se tumeurs, les résultats offrent moins de certitude qu'on ne pourra»— Jl le penser. Je me suis aperçu, tant chez moi que chez des confrère que ces femmes ordinairement très anémiques tombent volontie dans le collapsus et périssent par septicémie, consécutivement ^ des lésions étendues du vagin et de l'utérus.

Lorsque le pédicule est accessible, j'ai l'habitude depuis que ques années de le lier tout à fait dans la profondeur au-dessus la tumeur, sans ou après transfixion. Le plus sûr évidemment e^^^ de le transpercer ^car après ablation du fibrome, le pédicule ^^^se rétracte facilement, et il faut bien se garder de vouloir le relenii: -*r> lorsque la ifgature a été simple. Finalement j'ai eu recours à L^^^ fixation du pédicule avec une pince à mors ; celui-ci une foc^ ^^ maintenu, j'enlève la tumeur et je fais la transfixion du pédicul transfixion qui aplanit les difficultés.

Dans le cas où la tumeur, accessible par le vagin, est tapiss encore par une couche plus ou moins épaisse de muqueuse ou ur:^=^=^ revêtement d'enveloppe plus considérable encore, il faut div ser d'abord ces derniers. L'opération sera aisée si la tumeur dans la portion cervicale ; elle le sera bien moins si la tumeur e située plus haut. Ordinairement la solution de continuité dévie largement béante, et l'on peut faire pénétrer le doigt entre

. I — Myômes. Fibromes 335

tameur et la poche d'enveloppe, détruire les adhérences généralement lâches et, si la fente est suffisante, extraire le fibrome au moyen de fortes pinces. La poche résultant de Ténucléation se rétracte promptement d'habitude. Quant à J'énucléation (1) ellemême des myômes intrapariétaux do la matrice, elle ne présente pas de trop grosses difficultés tant qu'il s'agit de tumeurs situées peu profondément. Les difficultés ne surgissent réellement que lorsque ces tumeurs siègent encore dans la profondeur du corps utérin. Pour ces derniers cas, j'ai recommandé exprès^ cément de ne tenter J'énucléation vaginale que quand le déve^ toppement ultérieur du néoplasme a déjà excité la contrac^ ^iUté utérine, que les contractions ont préparé cette

et que la tumeut se trouve elle-même refoulée Voritice interne. J'irai même plus loin et je dirai qu'il ne faut s'adresser à ce procédé que si les contractions de la matrice repoussent le fibrome vers l'extérieur et ont déjà amené la dilatation du canal cervical, qu'il ne faut donc plus que terminer, par 1a section de la muqueuse et l'énucléation, le travail d'expulsion Idéalisé déjà spontanément jusqu'à un certain point. J'ai eu par hasard, au début de ma pratique gynécologique, à opérer une quantité assez considérable de tumeurs de ce genre et je suis. arrivé aux conclusions suivantes. L*opération par la voie vaginale n'est préférable à la laparotomie et aux autres procédés que dans les cas où la tumeur a déjà été refoulée en bas par les contractions utérines ^t est facilement accessible par le vagin. L'éftucléation d'un néoplasme situé dans la profondeur oS're des difficultés énormes et ^^ige de la part du chirurgien une vigueur et une patience à toute épreuve. Enfin il faut tenir compte, dans ces cas, de la peine 4^*00 a à juger du degré de résistance de la tunique péritonéale ^® la matrice; en d'autres termes, on s'expose à une rupture utérine. Je possède deux observations personnelles où les femmes ^^ccombèrent à la suite d'-nne pareille lésion ; elles étaient, il est

f*J Amussat, Revue méd., août 1840, et Mémoire, 18iî. — Ubgar, Arch, de "«^c^oir, 1869. — Mabnicel, Prag. VierUijahrschrifl, 1874, II, 24. — Frakken- ^^'^^«R, CorrespondenzbL f . schweiz, Aerlzle, 1874.— A. Martin, Breslauer Naiurf^herversamml. 1874. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 187G. — Jakudasch, Charité^ ^'^naUn, 1881. — Lombr, ZeiUchr, f. Geb. u. Gyn, IX, p. 277.

336 111. — Pathologie du vagin et de roteras

vrai, au moment de ropéralion, dans un état d'anémie extrême. J'ai énucléé en tout vingt-sept myômes d'un volume assez notable, après section préalable de l'enveloppe muqueuse. J'ai relaté rhistoire des cinq premiers en 1874, à la Société des naturalistes de Breslau. Sur les 27 cas, il y eut 5 décès, deux par blessure péritonéale, deux par septicémie (avant l'emploi des procédés antiseptiques); la dernière par collapsus. Dans un des cas, j'énucléai les noyaux néoplasiques du corps utérin immédiatement après l'accouchement.

Je renonce à rénucléatdon vaginale chaque fois qu'il s'agitde tumeurs du corps utérin très volumineuses, alors même qu'eUei sont déjà à moitié expulsées. Pour celles-ci, j'ai recours au procédé dont j'ai fait publier un exemple par le D' Nagel dans le CenirM fur. Gyn.^ juillet 1886, n® 31. Après laparotomie et discision delà matrice, la tumeur fut extraite par en haut, la poche nettoyée et la plaie utérine fermée avec des points de suture. La cicatrisation et Tinvolution de Tutérus s'accomplirent d'une manière extrêmement satisfaisante (1).

Dans toutes mes opérations d'énucléation, je n'ai jamais vu se produire des hémorragies sérieuses. Le lit de la tumeur s'affaisse, son revêtement muqueux va adhérer aux tissus sous-jacents ou se gangrène. Dans certains cas de fibromes cervicaux, j'ai excise des portions de poche suffisantes pour empêcher par la suture 4^ reste toute formation de vides dans la profondeur. On pratique^ d'ailleurs toujouts ces opérations sous l'égide de l'irrigation co^ tinue;on (iôsinfecLera encore au besoin la cavité avec une solali^ antiseptique concentrée, et on la drainera de façon à assurer* succès.