II. — La myomotomie

Après une longue série de tentatives, suivies de résultats riables, entreprises dans le but d'extirper les myômes par la abdominale [Kœberlé^ Gaz. med. de Strasbourg, 1864), Péar^ fut le premier qui étaya l'opération sur des principes solides

(1) V. Hegar, CenlralbL f. Gyn. 1886, no 40. (2i PÉAN et Ukdy, Uystérotomie, Paris, 1873.

1 — Myômes. Fibromes 337

Ht Tablation par segments, le morcellement des portions Bs de la tumeur. Ce procédé, dont Texécution ne brille ûsément par la facilité, donna relativement peu de sang et onné d'un succès satisfaisant. Il est vrai qu'il exige Tisole- 1 moignon d'avec la séreuse périlonéale. Le procédé fut mné pdkV Schrœder (1) qui, h l'aide d'une antisepsie sévère ligature élastique, que j'ai employée et recommandée le (^2) dans la myomotomie, pratiqua l'exUrpation des s avec grand succès et, grâce à la méthode intrapéritonéale, myomotomie une opération presque équivalente à l'ova- ), bien que les résultats ne soient pas encore également les dans les deux cas. Il faut en accuser en partie les (généraux graves consécutifs aux hémorragies, en partie B même portée à un organe aussi riche en vaisseaux, et difficulté d'opposer un obstacle suffisant à la pénétration mes à cause de la proximité du vagin. Quoi qu'il en suture du pédicule et son traitement intrapéritonéal rester les bases du développement ultérieur de l'opération. it Kaliêfibach se déclarent encore partisans, dans la nouition de leur ouvrage, de la méthode extra-péritonéale ; naissent cependant que la méthode intrapéritonéale est lie en elle-même, et que l'opération d'Olshausen (3) (déint des ligatures élastiques) reste loin derrière le procédé œder et le mien. «

nyomotomie après laparotomie préalable s'exécute, la mise à jour de la tumeur, de la même m^ière que tomîe, sous Tégide de toutes les mesures antiseptiques k Lorsque la tumeur est tellement volumineuse qu'elle a en haut les anses intestinales, je l'attire au-dehors sans dles-ci ; s'il y a des anses qui pénètrent dans le champ ire, on les sort de la cavité abdominale pour les coucher

ickr. f. Geb, u. Gyn, VIII, page 141, et X, p. 15G. irfonehervenammlung in Cassel, 1878. La première opération de ce urne Martin, balayeuse, 27 Juillet 1878. opérée dans son domicile) ne igna d*aacune perte de sang. La patiente mourut de septicémie. êcêie ZeiUchr, f. Chirurgie, 1881, p. 171.

àTIOLDOIB H

de la matrice; enQn, suivant

d) que dans le cours de son développement elle a péi sous la séreuse du plancher pelvien et s'est accrue encoi soulevant le feuillet pariétal du péritoine.

a) dans les cas de tumeur sous-péritonéale pédicules, 1 ration est simple et sûre. Dès que le pédicule devient accès on le transperce et on enlève la tumeur après ligature su cielle de son pédicule, auquel on donnera ainsi plus facileme soins définitifs ; ou bien on divise le pédicule par une secUo néiforme après avoir lié provisoirement les portions environn du corps utérin ; on enlève la tumeur et on suture la plû* gneusement jusque dans la profondeur. Dans ce dernier pro on applique d'abord des fils profonds embrassant toute la si saigaante, et on rapproche intimement les lèvres de la plaie; entre les sutures profondes, on en pose d'autres superfic qui assurent la réunion exacte des bords de la section p néale* L'opérat|pn est ainsi terminée ; quant à la toilette séreuse, à la reposition des intestins et à la fermeture de la abdominafe, elles s*exécuteront d'après les règles qui présid Tovariotomie. Le cas échéant on pourra, jusqu'après la sata la capsule du pédicule, entourer provisoirement le corps de rus avec un tube en caoutchouc.

J'ai opéré jusqu'à ce jour vingt femmes atteintes de m^

I — Myômes. Fibromes 339

tisepsie à ma clinique était encore fort restreint, mars 1881); une autre enfin succomba dans le collapsus, en raison de son profond état anémique antérieur. Parmi les vingt femmes, il y avait en tout quatre femmes grosses; deux d'entre elles moururent au moment de l'expulsion de l'œuf ; la troisième avorta et guérit ; la dernière accoucha à terme. (Consultez Langner^ BerL klin WochejiscAn// Juillet 1886, n<> 29.)

b) Lorsque la tumeur est mamelonnée et siège dans le parenchyme utérin dont il est impossible de la séparer, il faut avoir recours à Vamputation supra-vaginale de Futérus. Péan saisit la portion accessible du néoplasme entre quatre anses métalliques et l'excise ; puis il attaque une nouvelle portion après l'avoir soulevée avec les anses primitives; et ainsi de suite jusqu'au niveau du moignon cervical qu'on suture, avec sa ligature, à la plaie abdominale.

L'emploi du tube élastique (ÏEsmarch — je l'ai employé pour la première fois en 1878 — est plus simple que le procédé de Péan pour l'opération de ce genre de myômes. Ici le pédicule de la tumeur est représenté parle col; quanta la masse des ligaments larges, ils n'opposent aucun obstacle à la ligature élastique, (fig. 126.) Je me sers encore aujourd'hui, pour pratiquer cette ligature, d'un tube en caoutchouc de la grosseur du petit doigt, 9ue je serre en tirant fortement sur les extrémités et sans le secours de ces serre-nœuds avec lesquels on risqjje, il me semble, ^'écraser le tube. Lorsque les ligaments larges paraissent trop ^ûdus pour permettre une ligature de ce genre, on pourra préala- Wement y placer une ligature double bilatérale et les sectionner ^'^tre les deux fils jusqu'au niveau du col, avant d'entreprendre ^ constriction élastique. La figure 127 représente, à droite, cette opération préliminaire; à gauche on voit le lien embrassant le "sèment large. Le col une fois fixé de cette façon, — il importe P^Vi qu'une portion de la vessie soit comprise dans la ligature — J^ ^ends la tumeur de haut en bas sur la ligne médiane jusqu'immédiatement au-dessus du tube élastique. L'hémorragie est peu fondante; le sang seul de la tumeur s'écoule.

Suivant le siège de la tumeur, on tombe sur la cavité utérine, ï^^ sera désinfectée avec une solution concentrée de sublimé. Si

aïO lli. — Pathidoitte du vagta et l'uténis

je constate que le parenchyme utârin eal parsemé d'uo nombre tel de myômes et de noyaux fibreux qu'une extirpation isolée [c) n'ofl're aucune chance de conserver le corps de la matrice, je n'hésite pas un instant à pratiquer l'amputation aupra-vaginaie. Dans cette opération, j'enlève d'abord l'un des côtés, le [plus ^

souvent le côté gauche, après avoir lié soigneusement la tromp^^ et le ligament large correspondants, aQn d'éviter que ce dernier d9 glisse hors de la ligature. Ce n'est que quand cette dernière est solidement posée que je pratique la section du pédicule. Je divise le péritoine à peu prés à un travers de doigt au-dessus de taconstriction el j'incise en coin la masse utérine, de fiaçoD h ce que le sommet du coin soit situé à un centimètre environ au-dessus de

I — HyOmes. Fibromes 311

la ligature. Si on ouvre ainsi le canal cervical, par conséquent la cavité utérine, on lave celle-ci tout d'abord très énergiquement avec une solution concentrée de sublimé au centième; on en fait l'excision sur une étendue aussi grande que possible et, après

A ItKbe. It lipmrc enbraiK Its ligimcnts inhiMlibalo-iicl tiens. L'oviirc

i tteiu, le liiwcnt lirie porte dcui lifitures entre lesquelles il > t\t se *lllH et II foulriclion.

l'avoir isolée dans la profondeur, on la suture avec des points de cordoDoier. Les extrémités des fils coupés à ras sont invaginées dans l'infundibulnm opératoire. — A ce moment seulement je procède à la réunion des lèvres de ce dernier par trois à cinq

30 m. — Pathologie du vagin et de l'ulérns

suluras profondes. J'inlroduis l'aiguille dans le périlolne, immi diatemeot au-dessus de la ligature élastique, et, en la conduist d'avant en arrière, je lui fais embrasser toute l'étendue de la bq £ice cruentée. Je noue ensuite ces Qls profonds et doubles, < façon à ce que le revêtement séreux vienne recouvrir complet temeat le moignon. — Je procède de même du cdté opposé. Apr avoir veillé à ce que la réunion de la surface du moignon w bien exacte et que ce dernier soil tapissé par le péritoiue, < rapproche quelquefois les lèvres de la séreuse à l'aide de noi breuses sutures superficielles. (Fig. 128.) Pour babiller le m< gnon, je me suis servi daos ces derniers temps de fils doubles soie pbéaiqiiée forte pour les sutures profondes seulement. Po les iaterstices, je u'ai fait usage le plus souvent que de Qls de k simples ou de catgut au genièvre pour la suture du péritoÏDC l'aiguille, pénétrant de dehors en dedans, ressort au devant de lèvre de la plaie, rentre du d opposé il une certaine distaD également de la lèvre com pondante et embrasse une pc tion du péritoine. Il arri naturellement de temps i temps que la séreuse se d chire, si la ligature est pra quée avec trop de violence; ne reste alors qu'à recour pour l'oblitération de ces i terstices, aux sutures profo des. Aux angles, je, réunis revêtement séreux du moigni et la partie du péritoine situ au-dessus de la ligature d ligaments larges, au mo;i d'une suture non iaterroi le caoutchouc et je regarda

- Suture ta noigiioEi iprïi Ulion sspra-iigiRiLc.

— Snlarei ta cinil ccrricil.

pue {!). Cela fait, j'enlève le tube

(t ) Du irBitemcnl du pédicate dans la myomotomi«. DeuUehe med- Woetaïuelin

I — Myômes. Fibromes 343

noavean si Thémostase est parfaite. Quelquefois, il faudra poser âocore quelques fils profonds, si de nouvelles sutures superficielles sont insuffisantes ; mais le plus souvent cela sera inutile. Au Assoie, on pourra pratiquer la ligature en masse du moignon utérin, «t des ligaments larges.

Gootrairement à ce qui se passe dans Tovariotomie, j*ai soin de D^ pas abandonner à eux-mêmes le moignon et la cavité abdomina.X^ débarrassée de son contenu pathologique, car j'ai constaté qu'Eco règle générale le moignon devenait la source d'une forte irsi^xissudation. Cela s'explique par la suppression d*un territoire vais^ulaire aussi considérable. Dans Tovariotomie, les transsudats possibles sont en apparence facilement résorbés; tandis que mes ol>servations personnelles m*ont donné la conviction que, dans ramputation supra-vaginale de la matrice, une résorption de ce genre fait défaut le plus souvent ou ne se réalise que difficilement. Depuis plus de quatre ans, je supprime la nécessité de cette résorption par le drainage prophylactique de la cavité de Douglas. Dans toute amputation supra-vaginale f introduis dans le cul-cfe-nsac de Douglas un drain qui se rend dans le vagin. À l'aide d'une pince que j'enfonce au point le plus déclive du cul-de-sac de Douglas dans la voûte vaginale, maintenue tendue par deux doigts 'Qtroduits dans le vagin, et qui descend jusque près de l'orifice ^'^^Sinal, je saisis un simple tube de caoutchouc muni d'un arrêt transversal et je l'attire dans la cavité abdommale. (Fig. 129.) '^^îa des tractions exercées sur l'extrémité inférieure du drain ^^ènent l'arrêt transversal sur le plancher pelvien; on renverse ^ it^oignon utérin par dessus, on nettoie la cavité afidominale, ^^ remet en place les intestins et on ferme la plaie extérieure, ^^^éralement le tube de drainage que pour la première journée ^^ a préservé de la pénétration de l'air en le repliant sur lui- '^^tne, et, si le vagin est béant, en appliquant un tampon au niveau ^^ l'orifice de ce conduit, laisse écouler des quantités tout à fait ^^traordinaires d'un liquide teinté de sang et souvent fétide dès le ^^but, lorsqu'à la fin du premier jour ou dans le courant du deuxième ^^ le redresse et qu'on enlève le tampon. On a soin de garnir ^^ extrémité vaginale de drain avec des plumasseaux d'ouate sali- ^>lée fréquemment renouvelés. A ce moment, l'arrivée de l'air

311 m. — Palhologic du vagiD et do roténis

dans la cavité abdominale se trouve empêchée par Técoule permanent à travers le tube du liquide lui-même. — V< troisième ou le quatrième jour, les femmes accusent ordintirei une sensation pénible dans la région ombilicale; à ce momei enlève le drain, ce qui se fait habituellement sans difficulté. Di que j'emploie ce procédé, les résultats de l'ampulatioa supn<' nale sont de beaucoup meilleurs et plus certains ; je n'ai n

Fia, lï9. — Tnilcmcnl ilu pddliulc cl dnimic prophflKliqne.

perdu, depuis cette époque, que des malades chez lesqael succès semblait compromis dès le premier jour, en raison de nomènes de dyscrasîe sanguine consécutifs à une anémie exti en raison de l'âge avancé de la femme ou en raison encore très complications graves.

Les difficultés de l'amputation supra-vaginalc peuvent ètr considérables, surtout si la masse de la tumeur empécbe 1' du reste de l'utérus, c'est-à-dire du col, ou bien si le m] intéressant jusqu'à ce dernier, entrave l'application de la lig élastique. Cependant, parmi la grande quantité d'observatioa

I — Myômes. Fibromes 345

ossède, je n'ai pas encore trouvé jusqu'ici de cas où j*aie dû ncer à Popération pour des motifs de ce genre. Si la grosseur contignration du fibrome sont telles qu'on ne puisse le pédier du premier coup avec la ligature, on s'adressera à Textir- >Q décrite plus haut et, en posant plus profondément le tube ique, on enlèvera le tout. Ou bien on pourra, après avoir lié ment (1) les ligaments larges, les artères utérines et utéroiennes, et le cas échéant le col même de Tuterus, défaire la are élastique, énucléer ce qui reste de la tumeur et traiter }ignon comme il a été dit ci-dessus.

rsque le moignon a été suturé et qu'il parait notablement ij je pratique volontiers encore sa ligature en masse, dans \ où les trous des piqûres laissent suinter des gouttelettes de . Pour ce, je le traverse en son milieu et d'avant en arrière une forte aiguille garnie d*un fil quadruple dont je noue fornt les extrémités. Cette ligature en masse n'est rien moins superflue, eu égard au relâchement considérable des fils qui oduit, dans la suture continue, par suite de latropbie rapide loignon. Dans les nécropsies que j*ai eu occasion de faire l'à présent, je n'ai pas constaté une seule fois la mortificalu segment ligaturé.

i fait quatre-vingt-cinq amputations supra-vaginales. Je ne itérai pas dans ma statistique les six premières, qui furent 38 de mort en raison de l'insuffisance des mesures antisepti- Des soixante-dix-neuf femmes restantes, quatre succombèet parmi les premières, deux par septicémie, deux à la suite imie chronique. Dès lors je pratiquai le drainage prophy- [ue du cul-de-sac de Douglas et pris les précautions antiseps les plus rigoureuses. Depuis cette époque je compte quatre- .-8ÎX opérées et quinze décès, c'est*à-dire une mortalité de ,. Sur ces quinze décès, il y en eut six par des accidents cémiques (les agents septiques auront pénétré probablement lant l'opération), un par péritonite septique, suppuration du me et perforation ; deux des femmes qui moururent avaient opérées alors que la tumeur était en suppuration; les six der-

8a»ôosR, ZeiUehr. /. Geb. u. Gyn. VIII, p. 141.

346 m. — Pathologie du vagin et de l'utérus

nières furent enlevées par l'anémie préexistante, c'est-à-dire par embolie et cachexie.

Dans ma statistique, il y a des séries de seize guérisons consécutives à l'amputation supra -vaginale. Dans son opuscule sur les myomotomies de Schrœder (1884), Hofmeier a fait ressortir l'importance de l'ouverture de la cavité utérine au point de vue du pronostic. Sur cent-trente-neuf myomotomies pratiquées par moi et strictement aseptiques, ayant donné trente décès, il y eut trentetrois cas où la cavité utérine ne fut pas ouverte, et sur ces trentetrois il y en eut sept de mortels. Mais l'ablation des tumeurs qui siègent sous le revêtement séreux du corps de l'utérus, audessus et en dehors des annexes, n'a pas plus d'importance qu'une simple ovariotomie; elle aurait cependant trop d'influence sur les résultats de la statistique pour qu*on puisse la faire entrer en ligne de compte.

Même la comparaison des opérations faites sans drainage prophylactique et de celles où il fut appliqué, ne donne que des résultats peu utilisables. Les chiffres n'acquerront de valeur qu'en spécialisant pour ainsi dire les cas, comme j'essaie de le faire.

c) Dans un petit nombre de cas, les tumeurs sont demeurées complètement intra-pariétales. Quoique refoulant la séreuse et la muqueuse proportionnellement à sa grosseur, le fibrome se trouve cependant encore séparé du péritoine ou de la muqueuse utérine par une couche de tissu plus ou moins épaisse. (Fig. 130.) C'esf dans les cas surtout où des néoplasmes de ce genre sont^tout à fait isolés et où l'exploration du reste de Tutérus ne révèle point d'autres noyaux fibreux, qu'un procédé opératoire spécial trouve son indication, procédé qui est peut-être Tidéai au point de vue de la chirurgie conservatrice. Yoici en quoi il consiste : on attire l'utérus par la plaie abdominale et on appliqua sur son segment cervical une ligature élastique; de celte façon le champ opératoire est fixé, et toute hémorragie un peu forte est évitée. Puis on divise la séreuse qui tapisse la tumeur, on met à nu la capsule de cette dernière sur une étendue assez notable, on énuclée le myôme et on suture les bords de la perte de substance ainsi obtenue, avec les lèvres de la fente péritonéale (Fig. 131) (1). J'ai employé jusqu'à présent seize fois ce procédé,

1 — Hyômes. Fibromes 347

et toujours les résultats en ont été très satisfaisants. Daas un seul cas il se développa un nouveau noyau fibreux qui nécessita cette fois l'amputation supra-vaginale.

Fis. 131). - Enncltilioi

^■^UB l'emploi de ce procédé, le traitement plus spécial de ™ (^Tité de iB tumeur dépend de l'existence ou de l'absence de ^**oii de la muqueuse du corps de l'utêruB. *

'^mme la cavité utérine peut devenir très facilement ujie source *8ents septiques, les cas où cette cavité n'est pas ouverte pa- '***sent les plus favorables; cependant la guérison ne fut aucune* ^*iit entravée même dans des circonstances où celte cavité fut '^'*erle. Dans ces cas, je fermai la plaie de la muqueuse avec des "inta de cordonnier et je réunis les bords de la capsule du fibrome "'^ttiine s'il n'y avait pas eu de lésion de la muqueuse. Che?. une * Oies opérées, je trouvai l'ouverture de communication avec la ^*Ué de la matrice trop large pour l'obturer de celte façon. Je

. I Consulter la conmunicalioQ da mes aesistanls, Bchehiibdt, Deutsche med. ***^*«ijeAr. 1880, q* 17, et CzBiipm, Gts. f. Gtb. u. Gyn. su Berlin, octobre t88G.

348 111- — Pnihologie du vagiD et de l'utéras

posai un draia pénéiraat dans le canal utéro-cervical et se reodiot dans le vagÎE, à travers l'orifice externe. Pour le rapprochemeBl des parois de la cavité de la tumeur, je passe de fortes aiguilles sous toute la surface saignante et je serre fortement les fits afin d'avoir une adaption exacte. En même temps, des sutures superficielles, alternant avec les sutures profondes, réalisent la réunion des lèvres de la plaie péritonéale.

Ce procédé d'énucléation peutserrit même pour de grosses tumeurs qui laissent derrière elles des poches Urgemeat béantes. Seulement l'on résèque toute la portion de paroi qui m peut être utilisée facilement dans la suture. — J'ai par devers moi daq observations oîi il s'agissait de vaslei cavités et de lésions très étendues, el où je pratiquai le drainage prof^ylactique du' cul-de-sac de Douglas.

Dans d'autres cas, là surtout où la tumeur s'était développée entre l'ulé- FiG 131. - siiiara (pr^s ivnucii'iiiiin rus et la vessie, j'àssuroi simplement scion M. «11. j^ réunion des bords de la poche i

l'aide de points de suture profonds.

Au début, j'opérais toujours, en même temps que l'énucléiliou du myôme, l'extirpation des ovaires, qui dans un cas avaient sob! la dégénérescence kystique ; dans un autre cas, j'enlevai cellfi-l> seule des deux glandes qui était malade. Cette castration ott peut-être superflue ; plus tard je ne l'ai pas toujours pratiquéeJB recommande cependant de faire l'ablation des ovaires dans tous les cas où l'on ne peut avoir la certitude d'avoir débarrassé l'utériu de tout noyau myomateux. Mes premières opérées qui furent oï»' riotomisées, jouissent aujourd'hui d'une excellente santé; pinni ■ les autres, il y en eut qui présentèrent les unes de la menstrualio" profuse, les autres de violents accidents dysménorrhéiques.

J'ai fait jusqu'à aujourd'hui seize énucléations de ce gen^ (V. Czempin) . Les dix dernières malades ont guéri toutes, suifao^ une série non interrompue ; parmi celles qui succombèrent, l'uno

1 — Myùmcs. Fibromes 349

ivsût été opérée, la tumeur étant déjà en pleine décomposition et la ftièinre étant intense; deux autres périrent par septicémie aiguë, l'opération ayant été exécutée pendant la journée la plus chaude de Tannée 1883.

^ L'opération du dernier groupe de myômes, de ceux qui ont

j^^jiétré dans le ligament large et sous le péritoine pelvien, de

qui se sont développés vers la profondeur du plancher

Ivien, peut offrir des difficultés extraordinaires. C'est dans cette

csi^tégorie qu'il faut ranger les cas que Ton considérait jadis comme

LztcpéraJbiesr. En effet, Tintervention dans ces cas n'est pas facile,

aon seulement parce qu'on ne peut contrôler l'hémorragie qu'avec

peine, mais parce que la tumeur peut très bien ne pas s'être isolée

suflBsamment dans la profondeur, et qu'on risque ainsi de ne pas

pouvoir l'énucléer complètement sans blesser les parties avoisi-

i^antes. Enfin, en détachant ces sortes de tumeurs de leur capsule,

un laisse derrière elles d'immenses cavités, ce dont on a toujours

6û une peur atroce. Cependant ma propre expérience — le pre-

niier cas que j'ai opéré date du 20 juin 1880 et j'ai répété cette

opération quinze fois depuis — m'a permis de me mettre au-dessus

"® ces craintes-là. 5cAra?rfer également regarde l'énucléation de ces

^i^tes de tumeurs comme possible et la considère comme le seul

'^mède à opposer à ces productions néoplasiques qui occasionnent

*^ si graves accidents.

^our rextirpation de ces tumeurs sous^périionéales et in- ^'^Ugamenteuses, je divise le péritoine sur le sommet de la '^Unear sur une étendue assez considérable (fig. 1^) ; l'hé- ^orragie est généralement peu abondante, alors même qu'on ne ^il pas le conseil de Schrœder qui veut qu'on fasse la ligature des ^•^res utéro-ovariennes et utérines. Je pénètre alors avec le doigt ^tre le péritoine et le myôme et j'énuclée ce dernier, en exerçant ?^ tractions sur le noyau néoplasique à l'aide d'une pince de **^i3eux. J'ai toujours réussi par ce procédé à enlever ces sortes de ^^eurs. Elles sortent généralement sans aucun pédicule à tra- ^^ la plaie abdominale ; dans d'autres cas, la trompe soudée à la ^Uneur lui forme une espèce de pédicule dont on pourra prali- ^^6r la ligature. A la place du myôme, il reste une vaste cavité ^^inle, sur le plancher de laquelle on voit souvent de gros vais-

350 III. — Pathologie du vairin et de l'uténis

seaux qui saignent, mais qui ne donnent jamais lieu à des hémwragies graves. 3'avais cherché jadis à rendre inoffensives ces cavités consécutives à l'énucléation des myômes, en enlevaat sar les bords tout ce qui gênait la réunion, et en suturant ce qui res-

PiG. 13Î. — UtAidc inirallgai

ÉondéttiaD. Suture de la poche. Draiiute ft^lfiJ^u>i^^

tait avec le fond de la capsule, à l'aide de points de matelassier e' de cordonnier. Aujourd'hui je n'emploie plus ce moyen long ^^ pénible ; je me contente de drainer la poche à travers le cul-d^' sac postérieur du vagin, d'après le procédé décrit ci-dessus, et j^ rapproche les lèvres de la perte de substance à la partie sup^ rieure. (Fig. 132.) Celle-ci communique donc avec le vagin p*' l'intermédiaire du tube de drainage, mais demeure close du cùt^ du péritoine. Le tube livre passage aux sécrétions qui peuventéli*» de cette façon, contrôlées et désiufectées. Quant à la cavité abd»" minale, elle est fermée de toutes parts et n'est par conséqMï> * soumise à aucune influence provenant du pi'ocessus cuiatif qui 9^

I — Myômcs. Fibromes 351

ikit daos rintérieur delà poche néoplasique, poche rapidement obturée d'ailleurs par la compression exercée sur elle par les intestins. Il me semble superflu de donner ici des détails en plus grand nombre sur cette opération. Seul le chirurgien habile osera s'attaquer à ces sortes de tumeurs^ et Une m'appartient pas, je pense, de lui indiquer la règle à suivre.

J*ai énucléé quinze fois des myômes ayant pénétré dans le tissu

cellulaire pelvien. L*unede mes opérées mourut d'hémorragie

après fermeture de la poche inlra-ligamenteuse par la suture

continue au catgut, suture que j'ai abandonnée depuis ; trois autres

succombèrent à la suite de septicémie et deux aux conséquences

de l'anémie antérieure.

IIL — Le traitement des polypes dépend de leur grosseur, de la conformation du pédicule et du point d'implantation des tumeurs. Les polypes fibreux de petit volume, ceux qui '"ressemblent aux polypes folliculaires, se laissent enlever très facilement par la torsion. Dans ce but j'emploie la pince à ressort de mon père (flg. 133) qui peut être remplacée par n'importe quelle autre pince fermant à crémaillère. On saisit le pédicule aussi haut que possible, on le maintient ferme et on lui imprime des mouvements de torsion. Ce n'est que dans des cas exception- '^^la que j'ai vu survenir l'hémorragie, qui peut être arrêtée très Pï*otnptement à l'aide de plumasseaux d'ouate trempés dans du ï^ ^chlorure. ^

Quant aux polypes plus volumineux, il faudra toujours ter de les attirer en bas au point de pouvoir ^ser une ^iS^ture sur le pédicule. On traverse celui-ci en son milieu avec ^^^^ fils qui servent à lier chacune des moitiés ; puis l'on sec- ^^Une le polype un peu au-dessous de la ligature. Celle-ci a-t-elle ^^^ suffisante, on n'a à craindre aucune hémorragie ; le pédicule •y î -même s'atrophie rapidement, ce qui permet de l'abandonner * lui-même.

Ce procédé servira pour tous les polypes accessibles. Là où la »88eur de la tumeur empêchera d'arriver au pédicule, on pourra ^^ ployer la méthode d'écrasement déjà décrite. Dans ces cas diffi- ^^1^8, les femmes demeureront au lit pendant quelques jours et ^^Qndront des injections vaginales astringentes, avec de l'eau

352 [II. — Pathologie du vagin et de Taténis

à 40^ R surtout, afin de stimuler rinvolution utérine. On peut faii aussi un large usage de l'ergot de seigle, dans le but de diminw les dimensions de la cavité utérine.

Les polypes muqueux volumineux ont une tendance incontei table à la récidive. J^ai vu plusieurs fois l'ablation de polypes foll culaires simples être suivie de Tapparition de néo-produclioi

mmmmmwmI-

FiG. 133. — Pinee-érigne à ressort de E. BIaitin.

malignes : aussi, là où la base d'implantation du polype était a^ cessible, j'ai toujours excisé profondément toute la région avoi& nant l'insertion du pédicule. Jusqu'à présent, cependant, je n*. jamais constaté dans la portion excisée un indice quelconque poi vaut faire soupçonner la possibilité d'une dégénérescence maligr ultérieure.

On a parfois des difQcultés énormes à opérer les polypes fibreu de gros volume. Ils sont difQciles à saisir, surtout quand lec partie inférieure est en décomposition, et ils ne peuvent être éno cléés souvent qiftiux dépens de la continuité du plancher pelviei Malgré cela leur ablation s'impose, parce qu'ils exposent à la rétei tion des sécrétions, ordinairement très altérées, et parce que 1 compression qu'ils exercent sur le voisinage peut devenir fatali Les femmes atteintes de ces sortes de tumeurs sont pour la pli part fortement anémiques et supportent mal une opération ans grave. Dans un cas de ce genre, cité déjà plus haut, j'ai donné '. préférence à la laparotomie; je fendis l'utérus, j'énucléai la tumei par en haut et je suturai la solution de continuité de la matrio La malade guérit. (V. Centr. f, Gyn. n° 31, juillet 1886. /)' Na^à C'est ce procédé que je voudrais recommander pour les polypi volumineux en question.

II — Tumeurs malignes de Tatérus 3S3

n. — Tameurs 'malignes de l'Utérus

a) Adénome

G^ n'est que depuis les travaux de Schrœder {Zeitschr. f, Geb. u. Gf/n. tome I, 1876) qu'on a rangé parmi les tumeurs malignes et reconnu comme telles les néoplasmeis qui prennent naissance dans l'appareil glandulaire de la muqueuse utérine.

I^s tumeurs glandulaires ou adénomes se rencontrent d'une [^rl sous forme de végétations très étendues de la muqueuse, adénome diffus. Les glandes qui, dans ce cas, ont acquis un ^^'veloppement considérable, ne se distinguent des glandes utérines normales que par ce développement et cette prolifération. *^u début il se produit en général une infiltration embryonnaire du tissu conjonctif inter-glandulaire; mais, dans d'autres ^^^, la néoformation folliculaire peut, dès les premiers temps, ^^re telle que les glandes prennent l'aspect d'un agrégat d*utri- ^^les où l'on dislingue à peine une trame connective.

I^'autre part Tadénome peut revêtir la forme polypeuse. La surde la muqueuse utérine est parsemée de saillies polypeuses plus ^^ moins volumineuses qui consistent essentiellement en glandes ^^ Nouvelle formation. Ces sortes d'agglomérations folliculaires sont ^•"^iinairement reliées à la paroi utérine par un pédicule mince et tr,^c. allongé.

^u point de vue de l'étioiagie de ce genre de tumeurs, dont •ï ^i vu et opéré un cas typique en mars 1876, sans avoir eu conmce encore à cette époque des travaux de Schrœder, on cense presque toujours une certaine connexion avec des catarrhes rios anciens. C'est ce qui semble expliquer pourquoi Tadénome survient habituellement qu'entre la trentième et la quarantième ^^Hée, ou même peu de temps avant la ménopause, et se développe ^^"^adoellement à la suite d'un catarrhe de la muqueuse utérine. opinions varient quant à la fréquence des adénomes. J'ai eu tis les yeux jusqu'à présent cinquante cas de tumeurs adéno- ^^teuses ; cependant ce n'est que dans six d'entre eux que l'affec- ^^On était arrivée à son apogée, et donnait au microscope une

rATSOLOGIS 2'i

au m. — Pathologie da vagiD et de l'alërnd i

préparation analogue h celle représentée dans la Qgure 134. Dans les autres, le diagnostic de néo-production maligne ne pouvait être douteux ; mais il s'agissait là plutôt d'Ilots malades plantés w milieu d'une muqueuse fortement irritée.

L'anatomie pathologique de Tadénome utérin se trouve suËsamment caractérisée par les considérations qui précèdent : \^ préparation cribriforme que représente la 0g. 134 nous montre \e développement en masse des appareils glandulaires.

Fm. 131, — AJinoDie utËrin. Destin de C. Ruoi. d'iprts one de nei prépuilimn.

L'image est grossie dans la flg. 135. C'est à peine s'il res^^ entre les tubes glandulaires quelques vestiges de tissu conjocx?^' interstitiel.

L'adénome n'tfst certaiaement pas une tumeur de nature bécsigue et qu'il faille traiter par l'indifTéronce ; il peut très biea — j'en ai la preuve dans deux observations personnelles — dég^' nérer en carcinome. Il est vrai que jusqu'à présent on n'est P*** fixé sur la question de savoir si l'altération maligne part de l'o'^' dolhélium glandulaire lui-même ou d'un point situé eu deb<7'^ des glandes.

Les sytnptâmes dominants des adénomes sont les bémO^' ragiea qui surviennent soit sous forme de menstrues inter)'''' nables, soit sous forme d'écoulements irréguliers qui durent \ooB' temps, sans cependant occasionner, dans le début du moins, d^^ pertes de sang très abondantes. J'ai vu ce genre de tnmeurs da''^ leurs phases de développement les plus diverses; le plus souv^i''

Il — Tumeurs malignes de l'nbïrus ast

les femmes qoi en étaient affectées étaient ea proie à une anémie pro/oode, consécutive aux pertes sanguines qui persistaient depuis des mois. Dans la plupart des cas il existe des tlueurs muco-purulentes abondantes; cependant elles manquent quelquefois.

i. — Fijnrc lai Igrossic K

^3 femmes n'accusent point de soattrancea; le symptôme dou- ^^^ De se rencontre que dans les cas où il est lié à l'anémie. Au '^^te, parmi les malades les unes étaient dans un état de surexci* '^Uoii inquiète, créé par ces hémorragies sans Qn ; les autres, débi- '^^ea par la longue durée des accidents, avaient maigri rapide- '"^Qt et étaient tombées dans le marasme.

L'exploration seule de la muqueuse utérine permettra d'établir

356 III. — Pathologie du vagin et de l'utéras

le diagnostic. tiBlgré un certain degré d'accroissement, de mol- jjn.^s lesse et parfois de sensibilité que présente souvent la matrice, il I^xjjti n'existe qu'une seule base certaine de diagnostic, c'est Texamen microscopique de portions de muqueuse enlevées par le grattage.

Le pronostic n'est pas absolument défavorable dans la période initiale du mal. Il est au contraire très sombre dans les cas où la tumeur a acquis son parfait développement. Cette apparition finale du caractère malin de l'adénome nous impose robligalioQ d'une intervention appropriée à la gravité du pronostic.

Traitement. Au début le curettage énergique de la mu- I j,^ gueuse et la cautérisation de la surface abrasée avec duper- \yj^ chlorure de ter suiBBsent, Je n'ai pas précisément observé de 1^-^guérison détînitive à la suite de ce traitement. Mais Tétat général | .,^^ de la femme s'améliore ; chez quelques malades les résultat furent tels qu'on put reculer pendant des années le traitement | ^v*. radical. 11 n*est pas rare de voir le curettage être suivi assez rapînement de récidive. Dans mes observations je compte quatre malades chez lesquelles la récidive se produisit au bout de r^=' pace relativement court de trois à sept mois.

Dans les formes nettes et très développées de l'adénome diffus , ^^ traitement radical consiste, à mon avis, dans l'exUrpation rafif ^' nale, qui rend possible la guérison complète. La mutilation p^'^ duite par l'opération doit à peine entrer en ligne de comp^^' parce que la muqueuse est devenue impropre à la conception, 'f^ le fait même de^'affection adénomateuse, et que, d'autre part, ^^ femmes sont généralement à la veille de la ménopause. Je f>^-^ sède deux observations qui m'obligent à reconmsander chal^^^ reusement l'opération radicale, même pour les cas où la tun^^^^^^ n'est pas très étendue, lorsque curettage et cautérisation n ^^^^-^ pas été couronnés de succès. Chez ces deux femmes, atteii^"^ toutes deux d'adénome et dont l'une était une multipare â^^^^f et l'autre une demoiselle de quarante-neuf ans, six moi^^ ^ peine après l'extirpation vaginale la cicatrice opératoire fut ^^^' vahie par un carcinome, auquel les malades succombèrent aj> ^"^^ une cachexie à marche très rapide. Le manuel opératoire de 1 ' tirpation se trouve décrit dans le chapitre qui traite de Thyslér*^^^' tomie.

B — Carcinome utérin 357

Dans les formes, polypeuses de radénome, la simple abrasion de la muqueuse et la caulérisation consécutive suffisent au début. Sc^^œder (1) prétend avoir obtenu ainsi des succès curatifs durables. Quoi qull en soit, il sera permis d'attendre l'apparition d'une réoicUve, avant de procéder, dans ces cas, à Thystérectomie vagi-

J'^ai fait jusqu'à présent Textirpation de la matrice six fois pour un. adénome en plein développement, et treize fois dans des cas où I3. multiplication des appareils glandulaires du corps de Tutérus était telle qu'il ne restait plus pour ainsi dire de tissu connectif inter-glandulaire normal. La plus jeune de mes opérées avait trente-sept ans. Toutes avaient présenté des hémorragies (il y en vivait parmi elles cinq qui avaient accouché, trois qui étaient stériles; toutes étaient malades depuis de longues années) et, malgré urà traitement énergique fréquemment répété, Tanémie chez elles n'^avait fait qu'augmenter et était devenue menaçante. Chez quatre ^'^ntre elles l'opération rencontra des difficultés extrêmes, et la izivalescence fut compromise en raison de l'existence d'adhérences nmétriques très étendues. — Sur les dix-neuf, trois succombè- :ii à Topération elle-même ; une autre mourut de septicémie, ^^^x autres périrent de stéatose cardiaque consécutive à l'anémie. ^*>^€z deux autres la cicatrice devint réellement le siège d'un ^^^^"ttinome. Quant à celles qui restent, elles guérirent, et cette

^ V^érison s'est maintenue depuis.

b) Carcinome utérin ^

Le carcinome chez la femme se localise très souvent sur la ma- ^ Vice; les différentes statistiques montrent qu'un tiers des femmes atteintes de carcinome succombent à des accidents cancéreux du ^^té de r utérus (2).

Il n^y a pas encore longtemps qu'on reconnaissait au carcinome talérin un point de départ exclusif, le col ; on prétendait que le ^^rcioome du corps était extrêmement rare. Cette opinion a été

(I) Bandbuch, Ed. 7. p. 2S0.

'2) ScHRÔDBR, loc, cii.^ p. 28t.

3S8 III. — Palhologie du vagin et de Tutérus

modifiée en ce sens que rélément essentiel du diagnostic, c'esl-^ dire le curettage suivi de Texamen microscopique de la eauqueuse (1), a permis de constater que le carcinome du corps est pLu& fréquent qu'on ne Tadmettait jusqulci, quoique cette fréquence soîl de beaucoup moindre que celle du carcinome cervical. Les deux formes de raffection diffèrent essentiellement, non seulement au point de vue histologique, mais encore dans leur évolution; ce qui nécessite une étude spéciale pour chacune d'elles.

I — Carcinome cervical

I) faudra encore de nombreuses recherches pour dissiper l'obscurité qui entoure ïétiologie du carcinome cervical. Ce qu'il y ^ de certain jusqu'à présent, c'est que ce dernier est une affQctio^ de l'âge mùr (trente à quarante ans) (2), se rencontrant plA quemment dans les classes pauvres, contrairement aux m; qui affectent plus souvent les femmes qui sont dans une situalic^ aisée (3), et que les accouchements antérieurs prédisposent à dégénérescence maligne, quoique celle-ci n'épargne pas les vierge. On ne sait pas bien encore jusqu'à quel point les états irritatl chroniques sont une prédisposition au cancer; cliniquement parlao il n'est pour ainsi dire pas douteux que la métrite et Fendomi trite chroniques puissent devenir, dans certaines conditions tomiques non ei^ore définies, le point de départ de Tévolutioi néoplasique. Je connais bon nombre de cas de ce genre, san pouvoir, biiui entendu, fournir les preuves anatomiques de cettp»'^ connexion pathologique. On a considéré aussi comme cause

(1) C. RuGB ot J. Veit, Zeilschr, f. Geb, u, Gyn. II et VU, p. 138.

(2) La malade la plus jeune, atteinte de destruction carcinomateuse prononcée di col, que j'aie eue à traiter jusqu'ici, avait vingt-trois ans. Elle était bipare; soi dernier accouchement datait d'un an et demi; elle avait de fortes bémorra^< depuis TAge de vingt-deux ans.

(3) ScHRùDBn, toc, cit., p. 281. D'après la statisti(|ue de la clinique gynécologiqiu^-^ "" de rUniversilé, on y a observé 1,0 o/o de myômes et 3,6 «/o de carcimoaes^ ScbrcBder est arrivé dans sa clientèle aux chiffres suivants : myômes 5,7 •/•; car-cimoncs 2,1 o/o- La statistique de ma policlinique donne un peu plus de 3 */• pour*

le carcimone et un chiiïre un peu plus élevé i>our le fibrome. J*arrivo au mémr pourcentage dans ma clientôlc.

II — Tumears malignes de Taténis 3!$0

disposante la diathèse syphilitique. Les observations anatomo-pathologiques probantes manquent à ce sujet; toutefois j'ai pu prouver assez souvent Pexistence de ce lien étiologique particulier sur lequel mon père avait coutume d'insister dans ses leçons cliniques. Mon père, dans bien des cas, a pu établir qu'il y a des femmes atteintes de carcinome qui, ayant perdu prématurément un mari syphilitique, ont convolé en secondes noces, après un veuvage plus ou moins long, avec des hommes la plupart du temps plus jeunes qu'elles et très ardents (1).

Anatomie pathologique. — Tout le monde sait qu'on a beaucoup discuté sur la question de savoir si le carcinome utérin tire son origine des cellules du tissu conjonctif ou des cellules épithéliales. Les histologistes. Cari Auge et 7. Veit (2), qui disposaient de matériaux très nombreux, sont arrivés à cette conclusion que c'est 1| tissu connectif irrité qui donne généralement naissance aux cellules carcinomateuses ; mais que, d'un autre côté, la lésion peut débuter incontestablement par l'épithélium glandulaire, surtout par les parties malades et de nouvelle formation : c'est là du reste le point de départ certain du carcinome du corps . La réponse à la fameuse question ne peut être plus explicite en raison du petit nombre de cas qu'on peut observer à la période initiale. J'ai eu la chance d'en avoir sous les yeux qui étaient à leur début et de pouvoir poser le diagnostic microscopique. En ne tenant pas compte cependant de ces derniers faits, je suis obligé de me rallier à la division, adoptée par Schrœder dans son Manuel en :

^^ Cancroîde superficiel de la portion vaginale ; é ^^ Carcinome de la muqueuse cervicale ; ^° Carcinome du col.

^^ Ze cancroîde superficiel de la portion vaginale (fig. 136, a) P^^t se développer aux dépens de végétations papillaires d'apparenée bénigne, aux dépens de ce qu'on appelle les érosions papil- '^^^^^3,qui sont constituées par des cellules épithéllales cylindriques ^iDpî^jjmt sur la surface externe du col. D'après Schrœder^ jamais

0) Comparer Winckil, p. 398.

W Zeiuchr. f, Geb, m. Gyn. II, p. 415.

360 III. — Pathologie do vagiD el de l'iilénis

la muqueuse cervicale ne participe du même coup au processus morbide ; toujours le terrain sur lequel évolue le cancroïde lui e&\. fourni par des végétations pathologiques. — L'affection peut demeurer limitée longtemps à la surface externe de la portion vagi nale, y créer des excroissances polypeuses ou des ulcérations e surface, en passant d'une lèvre à l'autre. (La âg. 137 n'est que ' fig. 136, b, vue au microscope.) Le néoplasme se propage tr souvent au vagin ; il envahit toute la portion vaginale et va détrui la puroi du conduit sur une plus ou moins grande étendue. J observé très fréquemment, dans les formes fort avancées, un pi nomène des plus graves ; ie veux parler de la propagation da c

Fin. 136 û. — CintroMe ite I» porlion Fis. 136 *. — CiDcratdc de U »»r«J

Mginolc.

Eilirpttion vaginile (!■■• Kïllir.

15 février 1886.)

ROcidire au haut ric !• mois.

cinome au tissu paravaglnal et surtout & la partie paracerv* du plancber pelvien et aux régions sous-péritonéales. Oua.« l'utérus, on le trouve, au niveau des culs-de-sac du vagin, < brassé complètement par les végétations néoplasiques, sans <1 souffre lui-même le moins du monde, du moins dans les comas • céments.

2" Le carcinome de la muqueuse cervicale de Schrœder développe principalement dans les cas de catarrhes anciens du c 11 est superficiel et part do la région sous-jacente à l'épilhélî' cylindrique pour pénétrer dans le tissu sous-muqueux. IciaU l'affection s'étend graduellement au corps de l'utérus et au vM

- Carcinome utérin

38S 111. — Pathologie du va^n el de Fnténis

(lig. 138 et 139). D'après mes documenls personnels, je regarde b

Fie. 138 Fia. I»

Cirtinome de la innqucnie cervicale. D'iprts C, Rcsi el J. Vut (f«r. n(.|,

troisième forme comme plus fréquente que celle-ci. Malgré cda>l^ maintiens la division adoptée pas Schrœder comme la meilleur de celles qui ontélé proposées jusqu'à présent.

FiB. 110. — Noran rirfinomiieiii; flu fnl. D'apri'S C. Bcoi et J. vm.

;jg |ios«M« une pif» palhologiqnc eiacicmciil pareille, enlevée par Bol.l

i» : DO))u larciDomaleni itn col; — d. orilce eilernt; — ■: perte de snbstiDce comtcatin

au cureltige.

3" La troisième forme consiste, pour Schrœder, dans le dévelo|

B ^ Carcinome utérin 3d3

ment, sous la muqueuse normale ou en étal d'irritation en appaice bénigne, d'une tumeur circonscrite qu'il désigne sous le QD de tubéroaité carcinomateuse du col de l'utérus. Cette tu- "osilé siège tantôt sous la surface externe, tantôt sous la surface eroe de la portion vaginale ; elle augmente de volume, se désatge en son centre et provoque à ce moment seulement la perfoion de la muqueuse intacte jusque-là. (Fig. 140 et 141.) La perte substance ainsi créée n'est autre chose que l'ulcère carcinoma- IX, dont la première apparition se fait tantôt sur la face externe col, tantôt sur la face qui regarde le canal cervical et qui, grâce infiltration du voisinage, envahit soit le col tout entier soit le pn.

L'évolution ultérieure de ces trois formes de carcinome ceral, tout identique que soit le résultat final, offre cependant des 'ei^nces assez caractéristiques, surtout au point de vue de la )pagation au vagin, à Tutérus et au tissu cellulaire pelvien, ns toutes le vagin est envahi fréquemment et de bonne heure ; itôl le carcinome s'étend à la superficie, aux segments d'inxion de la voûte ; tantôt il court le long de la paroi vaginale J3 la surface, pour se montrer à un moment donné sous forme me tabérosité en apparence isolée. L'extension du processus >rbide de la matrice (fig. 142) est relativement rare ou se )duit, en tous cas, plus tard dans le cancroîde de la portion {inale que dans les deux autres formes de l'affection ; dans cas, la destruction précoce de la masse néoplasique donne ssance dans le tissu cervical à des cavités à bords tailj^s à pic, bien — et cela arrive surtout dans le carcinome de la muqueuse col — la propagation se fait au moyen de prolongements oïdes qui pénétrent dans la muqueuse de la cavité utérine. (t à ce moment-là seulement que les tissus intermédiaires soat abis à leur tour.

oant au tissu connectif pelvien environnant et aux ligaments es, ils sont atteints par la dégénérescence ou par Tintermére des voies lympathiques ou par les progrès non interpQS de l'infiltration du voisinage.

ans le cancroîde superficiel au début, on rencontre de penoyaux de la grosseur d'une lentille qui, situés sous

IIE. — Pathologie du vagin el de l'uténis

d. glandes (CrtiHlci; I t.nojuei

le péritoioe, se propageât ordinairemont d'avanl en arrière *

Il — Tumeurs malignes de l'ulénis 3SI

l'expIoratioQ (si elle est possible), dooneot la sensation chapelet. En raison de l'importance qu'on accordait jadis à ;rité ou à l'envahissement des ganglions inguinaux, cous

Pis. m. — C*rtiiioiBC du col. du corpi cl ic ta ici

^•tiil. plr A. Hinim.

Le* ftroii Tiiirilcs «ml épaisiics fialfincnt par

t. Atlas de E. Hia

S ressortir que ces organes ne soDt d'habitude pris que très par la voie de reflux, alors que dans la profondeur, les Mux lympathiques sont déjà très lacement infiltres (1). —

lur, IHsterl, inaug. Beiiin, I

366 III. — Pathologie du vagin et de l'uténis

Lorsque le travail d'inûltration est continu, le voisinage immédi^i du cancrolde augmente de volume et le col parait fortemer^t épaissi. Ce travail est rarement uniforme sur tout le pourtour d *«i col; le plus souvent il se localise sur un des côtés et produm.1 finalement des adhérences solides entre l'utérus et la paroi d. bassin.

Parmi les organes qui, dans le cours de révolution néopl sique, participent à l'altération cancéreuse, nous trouvons d'u côté la vessie et les uretères, de l'autre le péritoine.

L'infiltration cervico- vaginale^ arrivée dans le domaine la vessie, entrave la régularité fonctionnelle de ce réservoir produit les accidents si pénibles de la cystite, avant même qute la muqueuse vésicale ne soit devenue malade. De môme que la vessie la région péri-urétérale, une fois atteinte, devient le point de départ de complications graves. L'oblitération des uretères amène de la stagnation des urines qui engendre non seulemeot une rapide dépression des forces, mais donne naissance encore & ce phénomène si particulier d'euphorie qui nous a frappé à l'occasion chez les carcinomateuses et qui est une manifestation urémique.

Les symptômes de l'extension du néoplasme au péritoine so ^^ ceux de l'irritation péritonéale et existent dans tous les cas o^ la séreuse est devenue le siège de petits noyaux lymphathiquB^ ^^ dégénérés ou d'une infiltration in coniinuo.

Le travail d^nflltration cervico-vaginale s'effectue moins s<^ ^^'^ vent ver%lcs régions postérieures qu'en avant. Lorsque Texte?** sion se produit, la dégénérescence atteint le rectum.

Quand le néoplasme ae nécrose, il se développe d'énomv^^^ foyers ichoreux, tantôt sur la face externe vaginale du col, ^^ tantôt, si la configuration de ce dernier est conservée, da^^ l'intérieur du canal cervical. Les surfaces ulcérées ont géosralement un aspect lardacé, décoloré, et répandent une odefétide. Si l'ulcération continue à progresser, elle détruit lescloiso vésico et recto-vaginales et crée des fistules qui donnent pa au contenu de la vessie et de l'intestin. Le vagin n'est plus alc^ qu'un cloaque ulcéro-gangréneux où viennent se mélanger l'uri les matières stercorales et les sécrétions utérines. Le procesSi'

B — Carcinome ul6rin 367

deslrocteur, même à une période très avancée, ne produit pas

ficilement l'ouverture de la cavité abdominale. Lorsqu'il la pro-

dmi, la péritonite généralisée est rare, parce que, dès le début

du mal, il s'est développé, par-dessus les végétations néopla-

[ siques, des adhérences entre la séreuse et les organes circon-

\oisins.

Les manifestations secondaires dans les organes éloignés sont idalivement rares dans cette forme de carcinome. Ce qu'on rencontre le plus fréquemment, ce sont des excroissances verruqueuses qui se développent à distance dans le péritoine et qui, enfin de compte, se transforment en foyers morbides plus considérables .

Lê8 symptômeB du carcinome cervical n'ont rien de caractéristique dans la période initiale. À côté de femmes qui, dès le début et avant qu'on n'ait encore pu constater une dégénérescence maligne, se plaignent de violentes douleurs, d'bémorngies et de sécrétions profuses, nous en voyons d'autres qui n'accusent pas le moindre accident, même en cas d'infiltration très avancée, et chez lesquelles la découverte du mal est toute fortuite, presque rien, ni souffrances, ni hémorragies, ni écoulements d'aucune sorte ne pouvant attirer l'attention des intéressées.

ies hémorragies suivent, dans les premiers temps, le type menstruel; puis elles se montrent également dans les périodes mtercalaires et sont augmentées par toute irritation génitale, par ^coit, les difficultés de la défécation, un effort, etc. Le§ femmes peuvent perdre beaucoup de sang dès le début ; le plus souvent ^^pendant, elles ne présentent qu'un écoulement abondant de nrncus mélangé à du sang. C'est cet écoulement qui appelle Inattention des malheureuses. — Ce qui surtout caractérise le Uquide sécrété, c'est sa fétidité cadavéreuse, fétidité qui peut ^pendant faire défaut, même à des périodes avancées de FafiFection, et se développer également à l'occasion de processus morbides de ûHure bénigne. Lorsque le néoplasme se détruit à la surface, les salions ont leur maximum d'abondance et sont simplement purulentes. En cas de nécrose, ces sécrétions s'altèrent par leur 'ûélange avec du sang et des lambeaux de tissu ; leur coloration

368 m. ^ Palhologie du vagin et de Tatérus

devieut d'un brun sale et elles acquièrent alors cette odeur particulière qui se perçoit à distance.

La douleur est sujette à de très grandes variations. TantAl elle manque depuis le premier jour jusqu'à la catastrophe finale, tantôt elle apparaît et domine la scène dès la période de début. Quelques malades croient ressentir des coliques utérines; d'autres rapportent le siège des souffrances à la région sacrée; chez d'autres encore la douleur prend le caractère péritonitique ; enfin les sensations sont quelquelois sourdes, constantes, rongéantes. — Cette triade symptomatique, hémorragie, écoulemeat fétide et douleur, est complétée par un ensemble de phénomènes accessoires qui dépendent de Textension du carcinome au voisinage, de Tétat cachectique, de l'émaciation et de la dépressioo des forces. — Schrœders, mis en relief la dureté extraordinaire des parois abdominales. A côté de cette altération spéciale, propre en eÊTet à la dernière période de Taffection, j'ai toujours été frappét chez les femmes atteintes de carcinome, par la sécheresse et to dureté particulière de tout le tronc et des extrémités. — f ^^ déjà parlé des accidents consécutifs à la perforation de la vessie Quant aux symptômes qui se produisent du côté du rectum, ^^^ sont identiques à ceux qui surviennent à l'occasion de toute gê^* fonctionnelle de l'intestin. Il est à remarquer encore que ^5^ sortes de malades sont en proie souvent à une agilati^" inquiète et à une insomnie indescriptible, bien longtemps av^*^ qu'on ne puisse constater des lésions de quelque étendue. Il ^ est mém^qul ne parlent d'amélioration que lorsque, après i^^ insomnie de longue durée, l'intoxication urémique les ploC^ dans la somnolence et le coma.

Dans l'immense majorité des cas il existe de l'inappéteac^ la nutrition est encore notablement entravée par la tendance ^ vomissement et les troubles digestifs. Les désirs sexuels sC^plutôt exaspérés que diminués; c'est ce qui explique lafréquet:** de la conception dans des cas de destruction très prônons du col.

Il est extrêmement difficile d'assigner une durée précisa^ Taffection carcinomateuse du col; à côté de cas à marche rapide, où j'ai vu le néoplasme parcourir toutes les phases de

B — Carcinome utérin 360

développement dans l'espace de neuf semaines à partir de Tépoque où je constatai son existence, j'en ai observé d'autres où révolution a duré près de cinq ans, avec des arrêts fréquents, il est vrai, dans sa marche, arrêts produits par l'intervention opératoire.

Le diagnostic, en cas de nécrose étendue et de manifestations palpables, n'offre aucune difficulté; l'âge de la malade, la marche de raffection et les résultats de Texploration excluent la possibilité d'une erreur. Cela est vrai pour tous les cas où le cancer s'est étendu déjà du col au voisinage et y a produit des lésions profondes.

La chose est loin d'être aussi simple lorsqu'il s'agit de reconnaître le mal à son début. Tous les symptômes cliniques qu'on attribue aux dégénérescences malignes peuvent manquer et le toucher ne donne aucune indication certaine (1). Le diagnostic alors ne pourra être édifié qu'à ïaide des résultats tournis par l'examen microscopique. Le moindre segment enlevé à la nodosité morbide ou obtenu par l'abrasion de la muqueuse servira, après préparation préalable, de base solide au diagnostic. C'est précisément parce que l'analogie clinique est complète entre le carcinome et les formes avancées de la métrite chronique, lorsque celle-ci a créé une infiltration étendue et des altérations profondes de la muqueuse utérine et ^u vagin, qu'il faut se garder de fonder son diagnostic sur les résultats du toucher et la marche clinique de l'affection. Cet avertissement a sa valeur aussi bien au point dtf vue de la gué-

ï'isoa possible du processus de nature maligne, s'il est reconnu de *toiiue heure, qu'au point de vue du traitement à instituer dans 'es cas d'affections simples et de bonne nature.

lorsque nous serons à même de poser le diagnostic du carcinome dès le début, les obscurités étiologiques n'existeront plus.

Le pronostic lui-même sera moins défavorable dans ce cas ^ nous pourrons mettre en œuvre, dès le premier jour, une ''^érapeutique appropriée.

Schrœder revendique pour le cancroïde de la portion vaginale une ^^^gnité moindre que celle des autres formes de dégénérescence

^ ' Vcir Stratz, Zeilschr. /. Geb. m. Gyn. XIII, fasc. i.

370 IIL — PaOïologie da t^îo et de rMéras

carcinomaleose, c*est-à-dire do carcinome de la mnqoeiiae da cd et de celui du parenchyme cervical. Les difEérences histologiqQes qui le séparent de ces deux derniers et qui ont été indiquées pir Ruye et Veit^ sont évidemment incontestables; on ne peat pas nier da\'antage qu'il n'offre de la tendance à la propagation et qu'il ne soit curable localement; les recherches d'Bofmeier l'ont prouvé. Malgré tout cependant, Schrcsder concède que même dans le caocroïde la récidive est possible (GesellscA. /. Geb. u. Gyit., séance du 24 nov. 1885). D'après lui également, la grossesse crée une complication des plus graves. Ma dernière opération, je veac parler de Texcision, chez une femme enceinte de cinq mois, d'an cancroïde de Tune des lèvres du museau de tanche, avec récidive au bout de deux mois, le démontre jusqu'à révidence.

Je ne puis donc porter pour le cancroïde un pronostic aussi optimiste que celui de Schrœder. Je veux bien qu'il soit moins grave que celui des deux autres formes de carcinome cenical; mais cela ne m'empêche pas de regarder comme indispensable Tablation de l'organe entier, alors même qu'il ne serait atteint que partiellement.

Hofmeier (1) a établi que 41,3 7o des femmes auxquelles Sthra^ der fil V excision partielle demeurèrent quatre ans sans trace de récidive. Schrœder (2), se basant sur son expérience, prétend • qie le cancer du col est curable, tant qu'il reste limité à la matrice et au vagin. Dans le cancroïde de la portion vaginale, l'excision su^ pra-vaginale duecol suffit, quoiqu'il faille enlever quelquefois ^ grosses portions de cet organe. On pourra regarder la guéris*^'^ comme ccfmplète lorsque les malades seront encore en bo^^* santé un an après l'opération.

a Dans le carcinome de la muqueuse du canal cervical, le p^ cessus morbide s'est souvent, dès le début déjà, étendu à la p^ fondeur, au point que l'extirpation totale est toujours nécessa^ Le noyau carcinomateux se propage si facilement au corps d9 matrice que ce n'est qu'exceptionnellement que l'on pourra ^ contenter de l'excision du col seul. »

(1) Centralbl. f, Gyn. 1886, n» 6 et Berl. KUn, Woch. 18S6. n~ 6 et 7. — Zeilu^f. (ieb. u. Gyn., XIII, fasc. ii.

(2) SciincEDER, loc, cil. Page 309.

6 — Carcinome utérin 371

^ Nagel a commencé à collationner mes documents per*

relatifs aux différents modes de traitement du carcinome.

Icultés inhérentes aux recherches qui ont trait aux extir-

ne me permettent pas d*en donner dès aujourd'hui le

. final.

lison de la difficulté même du diagnostic, il faut exiger de ^servation de guérison que ce diagnostic s'appuie sur l'exaicroscopique. Et je crains que ce desideratum ne réduise t une notable partie des faits de ce genre. La littérature \ renferme des observations fréquentes de guérison défi- 1). Moi-même, dans la première édition de ce livre, je un chiffre de seize extirpations vaginales (jusque vers le cle 1884) dans des cas de carcinome, pour huit desquelles, •dire 50 ®/o, la guérison se maintenait depuis plus de QS et demi.

ombre des hystérectomies vaginales a énormément augdepuis : sur cent trente-quatre extirpations totales pratiquées la clinique jusqu'en janvier 1887, dont neuf faites par Duvele reste par moi, l'opération eut lieu quatre-vingt-quatorze or des carcinomes. Soixante-six fois l'ablation de la matrice de supprimer toute trace de néoplasme ; dans vingt-huit ;as, l'utérus fut extirpé, il est vrai, mais il resta des vestiges [énérescence dans le voisinage. Chez les dernières enfin on pendant l'opération, des ganglions dégénérés situés dans nage ou encore des infiltrations éloignées, qu'il ne pouvait estion d'enlever. Dans le groupe des soixante-six opérations 3S) onze des malades moururent des suites de l'intervention . cinquante-cinq survivantes, quarante-quatre me donnèrent 8 nouvelles. Quant aux onze dernières qui n*ont été opérées )uis la fin de l'année 1885, je ne puis les faire entrer encore e de compte. Parmi ces quarante-quatre donc, trente et une meurées en bonne santé ; les treize autres ont eu des réci- Ce gui donne, pour Vby stéréotomie chez les carcinoun chiffre de 70 ^jo de guérisona. Les résultats (2)

mcK, WUner Kiinik, 12 Dec 1882.

. f, Geb, u. Gyn. zu Berlin ^ 1887, 14 Janvier.

m. — Pathologie du vagin et de I*atérus

sont du reste indiqués, année par année, dans le tableau cidessous :

Hystérectomies vaginales dans les cas de lésion Umitée, abstraction faite des cas suivis de mort.