L'opération doit être absolument aseptique

À — La salle d'opération devra être désinfectée par des lavages des parois, du plafond et du plancher avec des préparations de chlore et de soufre ou des solutions d'acide phénique et de sq« blimé. On renouvelle Tair de la salle et on le sature de substances désinfectantes^ au moyen de pulvérisateurs; d'autres continuent cette saturation, même pendant Topération, à l'aide du spray. Depuis 1886, je n'emploie plus le spray pendant l'opération.

Les instruments et les appareils devront être nettoyés de la même façon ; tout ce qui est métallique devra être passé au feu et trempé immédiatement dans la solution antiseptique qui est prête pour l'opération. L'eau qui sert aux lavages et qui servira aux besoins de réitération devra être bouillie.

Les aides^ les infirmiers, aussi bien que Vopérateur, doivent être aseptis^. Tous prendront un bain avant l'opération et mettront des vêtements propres. J'ai fait faire, à cet effet, des costumes de toile qu'on met à la lessive chaque fois qu'ils ont servi. Après s'être lavé les mains avec des solutions de sublimé ou d'acide phénique, je prie encore toutes les personnes dont les doigts se trouveront en contact avec l'opérée, de se les laver une seconde fois dans du jus de citron frais, qui donne aux ongles spécialement une blancheur éblouissante.

B — Les aides seront le moins nombreux possible. Outre l'assistant qui administre le chloroforme, il n'en faut qu'un seul pour s'occuper de la plaie abdominale. Le chirurgien se chargera lui*

5 — Ovariolomie e03

même du nettoyage des éponges et prendra lui-même les instruments dont il a besoin, à moins qu'il ne puisse avoir à ses côtés un aide sûr et expérimenté.

G — Les instrumenta et tout le matériel nécessaire à Topération ne serviront que pour cette seule opération. ViiÈStrumentation consiste en un bistouri, une paire de ciseaux, plusieurs aiguilles grandes et petites^ un porte-aiguille, quelques pinces à mors ou pinces de Museux, une grande pince à pansement, quelques pincettes et pinces hémostatiques. On se sert souvent aussi du trocart de Spencer Wells (flg. 203) et de la pince de Nélaton (8g. 204), deux appareils assez compliqués, auxquels j'ai renoncé depuis des années comme étant absolument superflus. Après avoir été passés au feu, ces instruments sont plongés immédiatement dans une solution phéniquée à 2 ^o- (Pour les appareils destinés à la fixation du pédicule et à sa cautérisation, voir OlsAausen, Krankh. der Ovarien^ 1886, p. 214 et suiv.) Pour étancher le sang et nettoyer la plaie, on se sert soit d'épongés fines du Levant, soit de toile, d'ouate ou ouate de bois bien propres. Les éponges sont préparées et ne servent que pour le cas spécial (bouillies d'abord, elles sont lavées aux acides, rebouillies, passées à l'acide pbénique et bouillies une troisième fois). Il en faut une ou deux grandes et plates, six à huit petites. Ces dernières seront fixées sur des tiges pour être maniées plus facilement. Gomme tous les instruments à verroux ne sont pas aisés à désinfecter, je fais usage de grandes pinces à mors munies d'une créma||lère comme celles qu'indique Begar^ et qui sont disposées de telle sorte qu'elles s'écartent avec la plus grande facilité. Pour la suture et la ligature, j*ai recours de préférence à la soie et au catgut. Czemy a donné des préceptes spéciaux pour la préparation de la soie et Kûster^oxxT celle du catgut. La soie tressée de Tumer, que j'emploie pour toutes mes opérations gynécologiques, est enroulée sur des plaques de verre et demeure plongée dans une solution d*acide phénique à 2 7o jusqu'au moment où l'on en a besoin.

D — La femme elle-même prend la veille au soir un bain de siège phénique. On soumet le vagin à une désinfection des plus énergiques. Une fois la malade endormie sur la table à opération, on lui lave le ventre, d'abord avec du jus de citron^ puis avec une

IX — Maladies des ovaires

solutioD de sublimé au 1/3000. Quelquefois je fais raser les poils du pubis.

Les personnes renues pour roir doivent égalemeot se soumettra à la désinfection, se baigner et s'habiller à oeuf.

Fie. 908. — Troitirl J« Spncn Wulii.

Fia. SU. — PIbk de NlLtio*.

La température de la salle d'opération s'élève d'habitode assez pour qu'on si^t dispensé de bien chauffer préalablement la pièce. Jadis on ne pratiquait l'opération que dans une salle où le tbermo* mètre marquait 24 " R.

2 — L'opération doit être exécutée le plus rapidement poâ- Bihîe.

A cet effet tout doit être prêt, de façon à ce que les assistants, même expérimentés, aient tout ce qu'il faut sous la main et ne soient pas obligés de chercher.

La position donnée à l'opérée est pour beaucoup dans la rapidité de l'opération. Après avoir t&tonné pendant longtemps, la plupart

3 — Ovariolomie

IX — Maladies des ovaires

des chirurgiens ont adopté la méthode de Spencer Wells, qui se place sur le côté, Taide en face de lui. L'opérateur a à côté de lui une petite table ou se trouvent les instruments et les éponges.

Quant à moi je fais comme Péan et j'opère assis (Qg. 205) ; la malade est couchée sur la table inventée par M"** Bom{l) (Bg. 206], à l'extrémité cépbalique de laquelle est assis l'aide qui s'occupe du chloroforme. Moi-même, je m'assieds entre les jambes de la feoune dont les pieds posent sur mes genoux (fig. 205). Quelquefois cependant il faudra avoir recours aux écarteurs de Fritsch.

3 — L'opération devra se terminer par une occlusion hermétique de îû cavité abdominale. On y arrive le plus facilement grâce à ce qu'on appelle le traitement intrapéritonéal du pédicule.

Fio. 906. — Ttblc h laptrotomie, d'après M«« Hok5.

Cependant cette occlusion peut être obtenue, même si Ton a recours au traitement extra-péritonéal.

(1) Je l'emploie depuis 1884; a été exposée à la Nalurforschervers. de 1886. La table est en métal, facile à conserver asepti(|ue. La partie plianle permet de |>oser très aisément n'importe quel pansement. Si le chirurgien veut opérer debout, il suflit d allonger les pieds de la table. Dans ce cas même, il peut s'asseoir sur un tabouret entre les jambes de la malade.

5 — Ovariolomic 607

La femme une fois endoroiie, mise en position, cathétérisée et désinfectée, on procède au

l*' Temps de ropération. — On incise l'abdomen le plus rapidement possible au niveau de la ligne blanche. Les vaisseaux donnant du sang sont saisis entre des pinces hémostatiques et oblitérés par torsion. Ce n'est que lorsque Thémostase de la plaie abdominale est complète qu'on soulève le péritoine avec deux pinces et qu'on le sectionne. Cette section aura d'abord une longueur d'environ dix à quinze centimètres ; l'incision abdominale a ordinairement des dimensions un peu plus fortes. La main, désinfectée à nouveau, glisse sous la paroi abdominale qu'elle distend pour la discision ultérieure. Au surplus l'incision aura la longueur réclamée par chaque cas particulier; la longueur de Tincision en elle-même paraît peu importante ; cependant ce qu'il y a de certain c'est que des incisions trop petites peuvent singulièrement gêner l'opérateur.

2* Temps de ropération. — Mise à découvert de la tumeur.

— La mise à découvert des tumeurs non adhérentes et de grosseur moyenne se fait facilement avec l'aide de la main introduite dans la cavité abdominale. Sinon on l'énuclée au moyen de pressions exercées par les mains appliquées sur les côtés du ventre ou par des manœuvres de refoulement par le vagin. Lorsque les tumeurs sont volumineuses, leur extraction n'est souvent pas possible sans diminution préalable de leur volume. Dans ce but beaucoup de chirurgiens ponctionnent les kystes avec un troicart ou des instruments analogues. Avec l'instrument de 5/)e/icer Wells on relève le stylet aussitôt la ponction faite, de façon à ce que sa pointe se trouve cachée dans la canule. Celle-ci est garnie extérieurement de pinces qui saisissent la paroi kystique et permettent d'exercer des tractions sur celle-ci. Comme bien d^autres je n'ai recours à la réduction de volume de la tumeur que s'il n'est pas possible de la mettre à découvert sans cela. Et alors je ne me sers pas du troicart, mais d'un bistouri que j'enfonce dans la portion visible du kyste, pendant que mon aide presse avec ses mains sur les parois du ventre contre la surfoce de la tumeur, afin

608 IX — Maladies des ovaires

d'éviter autant que possible rintroduction de liquide dans la cavité abdominale. Je n*accorde cependant pas trop d'importance à un accident de ce genre. Lorsqu'une quantité suffisante de liquide a été évacuée, on ferme Tincision à Taide d'une pince de Museux, un aide exerçant au besoin des propulsions à travers le vagin.

La tumeur une fois énucléée, il arrive très souvent que les lèvres de l'incision abdominale se rapprochent si étroitement que les anses intestinales n'ont aucune tendance à sortir et qu'on n'aperçoit à travers la plaie que le pédicule seul du kyste. S'il eo était autrement, un aide refoulerait facilement les intestins et maintiendrait serrés contre le pédicule les bords de la fente abdominale. (Voir plus loin pour l'issue considérable des intestins.)

3^ Temps de l'opération. — Traitement du pédicule. — a). Dans le traitement extra-péritonéal, on développe le pédicule et on y applique un clamp (flg. 207). (Voir pour la description de quelques-ung de ces clamps, Okhausen, Kratikh. der Ocariai, p. 245 et suiv.) On sectionne le pédicule au-dessus du clamp, soit à l'aide du fer rouge soit avec le thermocautère potentiel. Quant au clamp lui-même avec ce qu'il contient, on le fixe dans ou au-dessus de la plaie abdominale. Un procédé ancien est celui indiqué par E. Martin [loc. cit.) en 1852; pour les nouveaux, voir Spencer Wells et Hegar (loc. cit.).

b). La méthode intrapéritonéale est aujourd'hui de nouveau bien plus répandue ; elle doit même être regardée comme la vraie, parce qu'elle seule permet la terminaison immédiate de Topération et qu'elle seule rend, autant que faire se peut, aux parties leur intégrité. Avec elle il n'est pas besoin d'un traitement spe* cial du moignon du pédicule et l'on évite tout tiraillement des parties dans la cavité péritonéale.

Pour opérer le traitement intrapéritonéal du pédicule, on développe également ce dernier et on y applique des ligatures de distance en distance ; ces ligatures se font soit avec des aiguilles à anévrysme, soit avec des aiguilles ordinaires. Les ligatures en masse doivent être évitées; sinon, au moment de la division du pédicule, des parties marginales de celui-ci, surtout la fente du péritoine, pour-

5 — Ovariolomie fiOO

çont facilement échapper à la conslriction. En général on lie le pédicule avec la totalité des tissus qui le constituent. Schroeder (foc. cit.) conseille seulement de poser des ligatures sur les vaisseaux. Quant à Th. Keith, il saisit le pédicule dans un clamp provisoire, le divise avec le cautère, cautérise la surface de section et lâche le moignon sans aucune autre ligature. [Lamet, 15 avril 1876.)

FiG. 307. — Clamp de Spcncik Wills.

La plupart du temps on enlève la trompe en même temps que la tumeur. Aussi faut-il poser une constriction sur cet organe, à une distance convenable de la matrice. Cette ligature Spéciale doit être surveillée de très près, pour éviter que du pus, contenu peutêtre dans la trompe, ne pénètre dans la cavité abdominale. Puis on fait l'ablation de la partie néoplasique à Taide de oiseaux ou du bistouri ; on observe le pédicule pendant un certain temps et, s'il ne demeure pas complètement sec, on y applique à nouveau des ligatures en masse et profondes.

A côté de ce procédé si simple et de celui quW consiste dans la cautérisation ignée de la surface de section, il en est un autre qui a pour but le revêtement complet du pédicule par letpéritoine. Avec une suture continue au catgut, on arrive en général facilement à recouvrir le moignon avec la séreuse, qui est très mobile au niveau des bords de ce dernier. Ce procédé est excellent quand il s'agit de moignons très épais.

Quoi quMl en soit, il faudra veiller soigneusement à. ce que la portion du pédicule située au-dessus de la ligature ne soit pas trop courte. Le moignon se rétracte fortement aussitôt après l'ablation de la tumeur; en même temps les ligatures se relâchent, de sorte que dans certains cas il survient des hémorragies provenant du pédicule, soit immédiatement, soit quelque temps

et IX — Xaladics des ovaires

après sealexDieaL Ces hémorragies soal des plus dangereuses. Lorsipie le sang s'^arrèle, on introdoit la main dans la cavité abdo minale pour explorer les antres viscères pelviens. Ceux-ci soolfls sains, on conpe les extrémités des ligatures appliquées sur le pédicule après avoir soigneusement revisé ces dernières. Puis Ton rentre le moignon dans Fabdomen et Ton plonge une épougc dans la cavité de Doutas, afin d'absorber le liquide qui aurait pu y pénétrer. Si Féponge reste sèche, on procède immédiatement an :

4* Temps de ropératian. — Oocloaioxi de la plaie aJbdoinijiale. — On applique aa-dessoos de la plaie abdominale une grosse éponge plate ou une compresse de toile préparée, et par-dessus on suture solidement les lèvres de la solution de continuité; on ne laisse d'ouverts que les deux points du milieu. Les sutures profondes, employées à cet effet, s'enfoncent de dehors en dedans à environ 1 centimètre des bords de l'incision abdominale, passent direclemsnt i travers toute l'épaisseur de la paroi et ressortent le plus près possible de la fente périlonéale. L'aiguille est réintroduite du côté opposé, le (dus près possible encore de cette fente, et traverse la paroi de &çon à sortir à 1 centimètre du bord de la plaie. U y a beaucoup de chirurgiens qui nouent les fils au fur et à mesure qu'ils sont posés. D'autres commencent par les appliquer tous. Lorsque les deux extrémités de la solution de continuité sont suturées et qu'il nereste plus que la partie moyenne béante, on embrasse cette partie avec 2-3 fils destinés à son occlusion ; mais^ avant de les nouer, on retire l'éponge qui avait été placée sous la paroi du ventre, on introduit à nouveau une éponge à tige dans la profondeur et, une fois que la cavité abdominale ne contient plus de sang et que la compression bilatérale a évacué l'air qui y avait pénétré, l'on noue enfin les dernières sutures. Afin d'avoir une adaptation plus complète des lèvres de la plaie, on pose entre les sutures profondes quelques sutures superficielles en soie, en catgut ou en métal.

Pour les divers genres de sutures auxquels on a eu recours pour l'occlusion de la plaie abdominale, consulter Begar et Kaltenbach {foc. cit.).

PeraooQelIement j'ai l'habilude d'appliquer 8-13 sulures profondes en soie, et, dans chaque espace laissé par elles, 1-2 Sis de catgut superGciels.

5* Temps de l'opération. — Pansement. — La plupart des ovaliolomistes ont renoncé au pansement strict de Lister et pas mal d'entre eux ont recours aujourd'hui à des modes de pansement extrêmement simples. II en est un grand nombre qui saupoudrent la plaie avec de l'iodoCorme, appliquent entre les sutures des bandes transversales de diachylon et recouvrent le toutavec quelques couches lâches de gaze ou d'ouate.

Quanta moi, après un lavage consciencieux de la paroi abdominale, j'applique sur la plaie un morceau de protective et, pardessus, plusieurs couches d'ouate salicyhque à 5 "/,. Le tout est maintenu par une série de tours de bandes de gaze qui exercent

BniKinl roBlant d'tprti !!■• Hoii.

une compression modérée. Ces bandes de gaze, plongées dans l'eau phéniquéc et exprimées, s'adaptent d'uue Caçon parfaite, lorsqu'elles sèchent, aux formes du corps et tiennent très bien, tout en ne gènanl pas l'opérée.

L'opcralion terminée, on enveloppe la femme dans une cou-

612 IX — Maladies des araires

verture de laine neuve et on la Iransporle aa lit. ^A cet effet je me sers dune espèce de brancard roulant {1}, fig. 308, qui mène la malade auprès de sa chaise roulante ou directement dans sa chambre, à travers les corridors où règne une température uniforme.) Une fois Topérée dans son lit, on lui pose sur le ventre une grosse vessie de glace et des cruchons chauds sur les côtés. Puis on Tabandonne à elle-même sous la surreillaoce d'une infirmière.

Une ovariotomie simple de ce genre demande environ huit, dix minutes à partir de Touverture du ventre jusqu'à la fin du pansement.

Complicatiom

Chacun des différents temps de Topération peut prendre ane marche bien autre que celle que nous venons de décrire et présenter, par conséquent, des complications qui lui sont propres.

I — L'incision des parois abdominales rencontre parfois de grandes difficultés , en raison du trop grand développement du pannicule adipeux, ainsi que des différentes couches de graisse qui naissent entre les ventres musculaires et les fascias et qui s'insinuent facilement au-devant du péritoine. L'ouverture de la cavité abdominale peut ainsi devenir des* plus malaisée, et il faudra bien du soin pour se rendre compte si cette cavité est déjà ouverte^ ou si Ton a affaire à une séreuse riche en tissu adipeux, ou encore si l'on n'a pas sous le couteau des anses intestinales. Dans ces cas, le temps de l'opération m'a été facilité par l'agrandissement de Tincision primitive et la large béance consécutive de la plaie. D'ailleurs je n'incise jamais que ce que je soulève entre deux pinces et je cherche à ouvrir la cavité abdominale le plus rapidement possible. L'on est rarement ennuyé par des hémorragies considérables provenant de vaisseaux de la paroi ; la torsion ou la ligature assureront du reste T hémostase.

(I) Voir cxposiilou do M»*» HoRif, Naiurforsc/ienersaminlung, Berlin, 1886.

5 — Ovariolomie 613

II — Lorsque la cavité abdominale est ouverte, ce qui entrave les progrès de Topération ce sont ordinairement les adhérences de la surface de la tumeur avec le voisinage. Les adhérences avec la surface interne de la paroi abdominale sont, en gênéraU faciles à détacher et n'occasionnent le plus souvent pas d'hémorragie considérable. Si par hasard un vaisseau donnait trop abondamment, il faudrait le lier isolément ; si Ton a affaire à une hémorragie en nappe, on emploiera avec avantage un mode de suture qui, il est vrai, est assez long; on embrassera de quatre côtés la surface saignante avec un Ql qui, une fois noué, donnera à cette surface Tapparence d'un bouton charnu

s'élevant, entre les diverses anses de la suture, au-dessus de la région avoisinante et proéminant dans la cavité abdominale. Quant au sang, il s^arréte.

Les adhérences avec l'intestin exigent, pour être détachées, une dissection des plus prudente, qui se fera naturellement aux dépens de la tumeur ; si des portions de celte dernière restent attachées aux intestins, on y appliquera des ligaturas et on les rendra ainsi inoffensives. Mais si, malgré toutes les précautions, il se produit des pertes de substance de la tunique séreuse, et même, comme j'en ai vu des cas, de la tunique musculaire, on a souvent les plus grandes peines du monde à arrêter Thémorragie, à pUis forte raison à remédier à ces pertes de substance et à les rendre inoffensives. Dans ces cas, je réunissais les bords de la plaie de la séreuse par des sutures de cordonnier ou bien, là où la chose était impossible, je me contentais de mettre fin à Thémorragie parenchymateuse à l'aide d'attouchements avec une solution étendue de perchlorure de fer ou avec de l'huile de térébenthine. Quant à l'appendice vermiculaire presque toujours adhérent à la tumeur, lorsqu'il n'est pas facile à détacher, je n'hésite pas à le réséquer après ligature préalable. Il est évident que si l'on a déterminé des solutions de continuité complètes de la paroi intestinale, la première des choses à faire est l'occlusion de la plaie de l'intestin.

On observe rarement des adhérences avec le foie. Je me souviens d'un cas appartenant à la clientèle de mon père, où Thémori'agie provenant d'une déchirure hépatique fut rendue inof-

6U IX — Maladies des ovaires

fensive par des applications de perchlorure el où la guérison eut lieu sans le moindre accident.

Les entraves apportées à Topération sont plus sérieuses encore lorsque les adhérences siègent dans le petit bassin , que la surface du kyste se soit soudée au revêtement péritonéal de cette région, ou que la brièveté et le peu d'extensibilité du pédicule aient porté Tinsertion dans le petit bassin. Il est rare qu*oo échoue dans la dissociation des adhérences par Tarrachement de la tumeur ; il est rare également d'observer des hémorragies au niveau des surfaces arrachées. Là où Ton a du sang et où il ne s'arrête pas spontanément^ c*est le cas surtout des tumeurs souspéritonéales, on peut procéder de deux manières pour éviter des pertes de sang ultérieures et pour rendre les surfaces de la plaie inoffensives. Ou bien Von suture la surface de la plaie dans la protondeur du bassin, à Taide de points de cordonnier ou de matelassier, et Ton applique sur la région découverte des lambeaux voisins de séreuse ou Tutérus lui-même, qu'on y fixe. J'ai employé ce«procédé bien des fois et je ne puis que le recommander pour les cas où son exécution ne rencontre pas d'empêchements. Ou bien on cautérise la surface cruentée avec do perchlorure de fer étendu, on établit vers le vagin un drainage prophylactique du plancher de Douglas ou de celui de la cavité évacuée, on suture à la partie supérieure les bords déchirés et sécrétants de l'espace à abandonner; ou bien on laisse le soin de l'occlusion à l'utérus replacé et aux inies' tins et on se contente de frayer par le drainage une voie à l'eirtérieui^ aux sécrétions des surfaces saignantes.

Le drainage est très facile à établir en cet endroit. J'enfonce à travers le plancher du cul-de-sac de Douglas une longue pince à pansement dans la voûte du vagin que je maintiens tendue à Taide de deux doigts introduits dans le fond du conduit. Cette pince est munie d'un drain et ramenée à son point de départ.

J'emploie le procédé du drainage prophylactique dans les cas où la tumeur est sous-séreuse et s'est développée sous le péritoine pelvien, et où il reste après l'ablation de très grande cavités à parois en lambeaux. J'incise le péritoine au-dessus de la tumeur, au niveau du point le plus accessible, j'enlève cette

5 — Ovariotomie 615

dernière, et après traitement, le cas échéant, du pédicule, je suture les parois de la cavité du côté du péritoine en ayant soin de réséquer les portions superflues de ces parois. Naturellement du plancher de la tumeur part un drain qui se rend dans le vagin.

III — On regarde comme une complication très dangereuse de l'ovariotomie la procidence pendant VopéraUon d'anses intesU'nales. Mon expérience personnelle ne me permet pas de partager cette opinion. Toutes les fois que les intestins seront difficiles à 'maintenir, toutes les fois qu'il s'agira de poser des liga^ tares ou des sutures dans la profondeur du petit bassin, il n'y aura aucun inconvénient à sortir de la cavité abdominale la totalité des anses intestinales. Dans plus de 90 7o de mes opérations j*ai ainsi extrait les intestins en les plaçant sur Tépigastre bien enveloppés dans un linge chauffé et trempé dans une solution faible d'acide phénique. Ils demeurent dans cette position jusqu'à la Qn; si celle-ci tarde, on les recouvre d'un nouveau linge préalablement chauffé.

Les considérations qui ressortent des expériences de Wegner^ sont d'une importance tout à fait secondaire en pratique, du moins d'après mes observations personnelles.

IV — Lorsque les ovaires sont malades tous deux, il vaut mieux les enlever ensemble. Gomme celte ablation implique nécessairement la suppression de la menstruation et de l'aptitude à la conception, il faudra se demander très sérieusement si Tétat pathologique en question n'a plus aucune chaftce de régression. S'il n'existe que de simples hydropisies folliculaires, on les videra par la ponction ; on réséquera les petits kystes, le ^as échéant, afin de conserver les portions de la glande demeurées saines, Schroeder(Zeitschr, /. Geb, u, Gyn. XI, p. 358) est le premier qui ait réséqué des kystes sur un ovaire demeuré sain; ses opérées ont continué à être réglées. Depuis, Schatz (1) et moi nous avons fait la même opération. La possibilité et l'innocuité de ce procédé sont incontestables. Si peu qu'il reste de la glande ovarique, les femmes non seulement ne cessent pas d'être menstruéeSy mais elles peu-

(l) CenlralbL f. Gyn. 1885, n» 23.

616 IX — Maladies des ovaires

vent même devenir grosses , comme je l'ai observé deux L'une de ces malades, mariée, était demeurée stérile depuis plusieurs années à Tépoque où je pratiquai l'ablation de Tun des ovaires atteint de dégénérescence kystique. En même temps que cette ablation je fis la ponction d'un follicule hydropique très développé de l'ovaire du côté opposé. Depuis l'opération celte femme a accouché deux fois. Dans le second cas j*avais extirpé l'ovaire gauche altéré par l'ovarite chronique et la trompe hydropique correspondante ; en outre j'avais réséqué, du côté droit, un follicule hydropique avec les tissus indurés circonvoisios. Cette dernière malade devint enceinte, mais avorta.

J'ai essayé bien des fois de ne pas toucher aux ovaires qui paraissent peu malades à côté de leur congénère dégénéré, et cela avec l'espoir de réussir à les conserver inofifensifs à l'aide d'un traitement plus ou moins long. Les résultats que m'a fournis cette manière do faire ne sont pas précisément brillants. L'ovaire laissé en place ne tarda pas à dégénérer comme celui qui avait été enlevé, et à produire des accidents analogues, de sorte que pour soulager les malades il fallut recourir à une nouvelle ovariotomie. Par conséquent la conservation de l'une des glandes était demeurée sans aucune utilité pour la femme. Je ne veux pas prétendre par là que je pratique toujours l'extirpation double alors même que l'un des ovaires n'est que peu altéré. Cependant la question de savoir s'il faut laisser en place des ovaires qui présentent déjà des kystes de petit volume ou, somme toute, si Ton doit conserver des organes rattachés à des trompes et situés dans un péritoine malade, me paraît mériter d'être traitée sérieusement. Je penche, quant à moi, pour la négative; car j'ai dû jusqu'à présent dans sept cas recourir à une deuxième laparatomie pour enlever ces organes qui déterminaient des troubles très sérieux.

V — Jadis, on accordait énormément d'importance au nettoyage, à la toilette de la cavité abdominale avant la fermeture de la plaie opératoire. Je ne tiens guère compte de ce précepte. Dans les trois cents dernières laparatomies que j'ai faites, je n'ai certainement pas évacué le sang, le contenu kystique ou le pus avec autant de soin qu'auparavant; je n'ai pas davantage usé des seaux

5 — Ovarlotomle 617

entiers d'eau phéniquée pour le lavage de la cavité abdominale. Je n'éloigne absolument que les gros caillots et les grandes mares de liquide ; tout le reste est résorbé sans aucune réaction par le péritoine, si Ton a pris les mesures antiseptiques voulues. Il me parait beaucoup plus important de terminer rapidement r opération que de laver chaque pli du péritoine, cet organe de résorption par excellence.

Traitement consécutif

Tant que les opérées vomiront ou auront des nausées et des éructations, elles resteront soumises à une diète absolue. Pendant ce temps on administrera la morphine largâ manu et on videra la vessie au moyen de la sonde. Dès que les vomissements cessent et que les malaises disparaissent, on donne aux femmes, qui généralement sont en proie à une soif vive, du café, du lait, de l'eau rougie, de la limonade au citron, au besoin des vins généreux, du Champagne, le tout par cuillerées à thé. Ce n'est que si Testomac reste indiffèrent à cette administration, qu'on les nourrira avec du bouillon, du lait et des potages. Ordinairement les intestins commencent à se contracter du deuxième au quatrième jour ; l'expulsion précoce et spontanée de gaz est un indice favorable ; si ce symptôme ne s'est pas encore manifesté le troisième jour, on introduira dans le rectum un suppositoire ou simplement une canule rectale. Cette simple application suffit^souvent pour déterminer une bruyante évacuation de gaz. Le quatrième jour on enlève la vessie de glace et l'on donne un purgatif, Me préférence de rhuile de ricin, soit en capsules, soit dans du café noir. L'huile est absorbée presque toujours ; rarement elle est rejetée par le vomissement. Dans ce dernier cas j'administre ou une infusion de follicules de séné ou du sel de Garlsbad, ou avant tout les médi« caments qui provoquaient antérieurement des selles régulières chez les opérées en question. Les lavements déterminent fréquemment des vomissements ; aussi n'y ai-je recours que rarement. Une fois que Topérée a eu des garde-robes, on commence à lui donner de la viande, sans ménager les portions; elle mangera

eia IX — Maladies des ovaires

Burlout de la volaille et boira du lait, du vin et tout ce qu'elle pourra désirer.

On n'inspectera le pansement que du huitième au dixiéitifl jour; généralement on enlèvera en même temps la totalité des fils ; les bords de la plaie seront maintenus par des bandelettes de diachylon et recouverts d'une couche d'ouate et d'un bandage de corps. Les femmes demeureropt ainsi pendant plusieurs jours;

FiG. !l».

Fis. ÎIO

Ceinture «Monlii*le,

d'tprts Beiii.

Plunc iiHiifieuro»

PUqup posUrieDre.

elles commeniîbront à s'asseoir dans leur lit entre le onzième et te treizième jour; au bout de ce temps, elles pourront se lever, si leurs forces le leur permettent. Pour maintenir le ventre on leur appliquera un bandage solide du genre de celui que mon confrère Beely{\) a construit sur mon désir (fig. 209 et 210).

Laplupart du temps, laguérison se fait par première intention; aussi n'hésité-je pas à donner l'exeat aux malades dès le seizième ou le dix-huitième jour. Les femmes qui, en raison de leurépui-

(I) Dmlsclie med. Woch. 1886, n- 46.

5 — Ovarlotomie 619

sèment antérieur, ont une convalescence plus lente, ou celles qui sont très éloignées de chez elles devront augmenter leur force de résistance par des promenades préalables à pied et en voiture.

Le repos au lit semble accroître, chez les laparatomisées déjà très déprimées par leurs souffrances, la tendance à la production de thromboses. Depuis que j'ai perdu une ovariotomisée le jour où elle quittait pour la première fois le lit et une autre myomotomisée, déjà guérie, le jour de sa première sortie, je tâche de garder les femmes au lit autant que possible jusqu'au treizième ou quatorzième jour.

La marche normale du traitement consécutif est souvent troublée par toutes sortes d'accidents qu'il faut combattre de la façon la plus appropriée au cas actuel. Il est impossible de donner des préceptes généraux à ce sujet.

Il est, du reste, toute une série de ces accidents contre lesquels aujourd'hui encore la thérapeutique est impuissante. Mes observations personnelles me permettent d'aflBrmer qu'il en est ainsi pour Vintection septique. Quelques efforts que l'on fasse pour lutter contre ce genre d'affection, aucun des moyens^ connus jusqu'à présent ne peut revendiquer l'honneur de supprimer d'une façon complète et certaine ce pire ennemi de la laparatomie. Cest du reste précisément parce que le péritoine est si sensible aux agents septiques que le seul moyen d'exclure l'infection sera de mettre en œuvre les précautions prophylactiques les plus minutieuses.

La forme la plus fréquente de la septicémie, consécutive à la laparatomie, est la péritonite. C'est ce quifa conduit à chercher à obtenir, par Tévacuation de la cavité abdominale, par conséquent par une sorte de drainage, l'expulsion de l'exsudatton péritonique que Ton suppose renfermer le virus septique, ou du moins sa désinfection.

Partant de cette idée, on a proposé le drainage prophylactique dans toutes les formes d'ovariotomie, même normales (5ims, I. c). Je regarde cette proposition comme peu heureuse et je recommande chaleureusement [Hegar, Schroeder) de ne pas créer, dans les cas simples, des lésions inutiles et des dangers d'infection ultérieure. C'est dans les cas compliqués seuls, là où il faut laisser derrière soi des surfaces de section purulentes ou fortement

620 IX — Maladies des ovaires

sécrétantes, que le drainage prophylactique me semble avoir sa raison d'être, tel que je l'ai décrit ci-dessus. On ne peut malgré tout débarrasser, d'une façon durable, des liquides de sécrétion que la cavité du petit bassin ou plutôt que le voisinage immédiat du tube de drainage ; et cela parce que les organes avoisi* nants, et surtout les anses intestinales, viennent promptement se placer au-devant de lui.

Quant au drainage secondaire, mes observations m'ont appris qu'il ne donne aucun résultat certain dans les cas d'infection septique prononcée et de propagation à des segments éloignés du péritoine. On pourra cependant l'employer avec quelque fruit tout à fait au début du développement de la septicémie. Daos les cas qui font le sujet de mes observations, il s'agissait de moignons ou de surfaces débarrassées de leurs adhérences qui, peu de temps après Topération, fournirent d'abondantes sécrétions ou des extravasations que l'appareil de résorption si puissant, le péritoine, fut incapable, pour des raisons inconnues, de faire disparaître. Ces malades tombèrent dans une dépression profonde, le potils augmenta rapidement de vitesse sans que la température concordât avec cette fréquence ; toutes se plaignirent de la sensation de plénitude abdominale, quelques-unes même eurent de très bonne heure des vomissements porracés. J'ai vu bien des fois de ces femmes guérir après avoir eu des vomissements ou des évacuations diarrhéiques presque incessants. Mon avis est que, dans ces cas favorables, ces manifestations graves accompignent la résorption de l'exsudat et son élimination hors de l'organisme. D'autres fois, ces phénomènes de résorption tfont défaut; dans ces cas, considérant l'insuffisance de la puissance de résorption, je me décide au drainage secondaire. Je laisse la plaie abdominale complètement intacte; car pour moi, du moment que les malades ne sont pas encore devenues la proie d'une infection généralisée, et qu'elles ne sont pas complètement perdues, je tâche avant tout de ne troubler en aucune façon le processus curatif de la plaie du ventre.

Voici comment je procède. La femme une fois endormie, je fends le cul-de-sac vaginal postérieur jusqu'au niveau du péritoine ; à travers la fente, j'introduis une pince à pansement

5 — Ovariotomie 621

garnie d'un tube à drainage. L'hémorragie consécutive à Tincision est arrêtée par la ligature médiate. Dans deux de ces opérations il n'y eut aucune évacuation immédiate de liquide ; mais quelques heures après le drain livra passage à des sécrétions très abondantes. La guérison eut lieu sans encombre. Je n'ai pas toujours été aussi heureux, par exemple dans deux cas d'opération de tumeur tubaire. Aussi ne mentionnerai-je ce procédé que comme un pis-aller et conseillerai-je de choisir les occasions.

Lorsqu'on a eu recours au drainage, le drain s'échappe spontanément vers le troisième ou le quatrième jour ; sinon on le retire à ce moment. Les deux premiers jours il n'occasionne aucun malaise; mais vers cette époque il détermine une sensation spéciale de tiraillement dans la région ombilicale ; Tapparition de cette sensation devra être le 3ignal de l'enlèvement du tube. Celui-ci obéit à des tractions très légères; quant à la cicatrisation de l'ouverture laissée derrière lui, je ne l'ai jamais vue entravée par quoi que ce soit.

(Voir pour le mode de drainage recommandé par Begar^ Volkmann's Vortrage, n» 109, Centralblatt fur Gyn. 1882, n* 7.)

L'infection a-t-elle fait des progrès, le pouls, la température et la respiration ont-ils subi les modifications que leur imprime la septicémie, il n'y a plus de salut possible. Tout ce que j'ai tenté dans ces conditions a toujours misérablement échoué.

Parmi les autres complications de la convalescence de l'ova*riotomie, je mentionnerai encore la paralfsie intestinale, les hémorragies consécutives et la formation d'abcès dans les parois abdominales. *

1 — La paresse du mouvement péristaltique et le tympa^ nisme abdominal consécutif causent de grandes souffrances sur-^ tout aux femmes qui ont subi la laparatomie. De même les contractions de l'intestin, très violentes parfois, sont extrêmement douloureuses; les malades sont dans une agitation profonde jusqu'à ce qu'il se produise des évacuations de gaz ou de matières fécales par l'anus. Il n'est pas rare de voir, dans ces conditions, le thermomètre accuser une élévation subite de température pour retomber au niveau primitif, aussitôt que

622 IX -- Maladies des ovaires

rinlestin est débarrassé. (Consulter Prànkel^ Naturforscherver sammlung à Magdebourg, 1884.)

Dans certains cas d'étiologie fort obscure, les contractions péris tal tiques ne s^effectuent pas. Je suis très convaincu que le séjour des intestins hors de Tabdomen pendant Topération n'est pour rien dans ce phénomène. Et je me base, pour rafflrmer, sur les nombreux documents que je possède à ce sujet. Pour moi, la prédisposition à cet état de choses existe surtout chez les femmes dont les parois abdominales ont subi un relâchement anormal à la suite d'accouchements antérieurs ou de la distension exercée sur elles par la tumeur elle-même. Cette subparalysie intestinale plonge rapidement les malades dans la prostration ; le pouls augmente de fréquence, la température restant la même; il survient des vomissements bilieux et la mort arrive après une longue agonie. A Tautopsie on ne trouve pas trace de péritonite ou d*infection septique; à peine constate-t-oa une réaction suspecte de la plaie. Enfin les essais de culture ne donnent pas le moindre microbe caractéristique.

Dans ces cas j'ai usé de toutes sortes de vomitifs et de purgatifs, avec des résultats variables. Ce sont le massage (associé aux badigeonnages du ventre avec de l'essence de térébenthine) et la taradisation qui se sont montrés les plus efficaces. Lorsque, grâce à ces moyens, les contractions intestinales renaissent, les malades éprouvent un soulagement considérable. Aussitôt la première évacuation réalisée, Tagitation s^évanouit, le pouls tombe, les voiflissements cessent et la convalescence suit dès lors son cours sans le moindre accident.

2 — D'aprèS les faits relatés dans la littérature et celui que j'ai observé avec un de mes confrères chez une femme qu'il avait opérée, Vbémorragie consécutive à la chute de la ligature da pédicule amène la mort avec une telle rapidité qu'il est impossible de parler de traitement. Le cas échéant il faudrait rouvrir la plaie abdominale et chercher le moignon. Le résultat d'une telle intervention me semble pour le moins problématique. Il faut bien se garder de confondre ces cas d'hémorragie interne avec ceux d'intoxication phéniquée, dont je n'ai vu, du reste, qu'un seul exemple bien net. Il s'agissait d'une femme à laquelle j'avais

5 — Ovariolomie OiS

enlevé, par une opération très rapidement menée, les deux ovaires en état de dégénérescence kystique. Dans le courant de Taprèsmidi cette femme tomba dans le coUapsus, le pouls devint imperceptible, la respiration devint suspirieuse, les mains se refroididirent et la température s'éleva. Le tableau de Fanémie aiguë était complet. Je ne pus, malgré tout, me décider à admettre que la ligature du moignon, appliquée avec le plus grand soin, eût cédé, et je résolus d'attendre les événements et d'observer la marche ultérieure des accidents, tout en administrant des analeptiques. Vers le soir il survint de l'agitation. Je fis alors une piqûre de morphine qui provoqua le sommeil. Au réveil le pouls avait reparu, la sueur visqueuse de la peau était supprimée; la température redevint uniforme au tronc et aux extrémités et revint à la normale. La malade se remit; mais les urines prirent la coloration caractéristique de Tempoisonnement par Tacide phénique. Quant à la convalescence elle ne présenta rien de particulier. Je cite ce fait pour empêcher qu'on ne se hâte pas trop de rouvrir la plaie abdominale, dans l'hypothèse d'une hémorragie ex-pediculo.

3 — Les abcès des parois abdominales se rencontrent surtout en cas de stéatose prononcée de ces parois, et là où pendant Topération celles-ci ont été exposées à de forts tiraillements. C'est l'extrémité de la plaie qui empiète sur le mont de Vénus qui s'abcède le plus fréquemment. Vers le quatrième ou le cinquième jour la malade se plaint de légères douleurs au niveau de la plaie, et le sixième ou le septième il survient des exacerbations vespérales de température. Dans ces cas il faut enlever immédiatement le pansement et instituer par la suite un pansement sec, tel que je Tai déjà décrit. Le pus ne se forme bien souvent ^ue très gra* duellement. Puis, au bout de plusieurs jours, on observe de vio^ lentes douleursetune élévation insolite de la température ; etrabcès se rompt. Toujours, dans ces cas, j'ai trouvé la plaie péritonéale cicatrisée, et toujours aussi j'ai vu l'abcès n'intéresser que la plaie extérieure, pour peu qu'on eût évité les irritations inutiles.

La dessiccation des abcès, quelque mauvais que soit leur aspect initial, s'accomplit très rapidement sous l'influence du repos, d'une compression légère et uniforme avec des bandelettes de diachylon et d'applications souvent renouvelées d'ouate salicyli-

634 IX — Maladies des ovaires

que. Jadis j'essayais de désinfecter ces abcès et d'en inciter la cicatrisation au moyen du nitrate d'argent, de la liqueur ferrique, de Tacide phénique, etc. J'y ai renoncé complètement depuis que j'ai observé un certain nombre de fois, à la suite de ce traitement, des ulcérations très étendues des parties voisines en apparence parfaitement guéries. Je n'ai plus recours à ces topiques que quand les granulations sont par trop exubérantes. En règle générale les abcès même les plus volumineux, traités de cette façon si simple, ne demandent pour leur dessiccation complète qu'une quinzaine de jours, pendant lesquels la malade continuera à garder le lit. Parmi mes deux cent quatre-vingts ovariotomies,jen'ai vu qu'un seul cas d'abcès un peu important des parois abdominales ; c'était chez une femme profondément scrofuleuse. L'opération avait eu pour but l'extirpation d'une tumeur à développement intraligamenteux et à contenu purulent. Pendant les huit premiers jours la marche du processus curatif fut normale ; mais à ce moment survinrent dans les parois du ventre des symptômes de suppuration. La suppuration suivit son cours, malgré tous les moyens employés ; je fis des contre-ouvertures, je cautérisai les granulations; bains, préparations ferriques, changement d'air, soins excellents et incessants, rien n'y manquait. Et cependant, quatorze mois après l'opération, la malade portait encore dans la plaie abdominale des surfaces granuleuses sécrétantes. Toutefois, dans les derniers temps, l'état général devint bien meilleur et les symptômes locaux s'améliorèrent également.

J'ai observé encofe des accidents semblables dans un cas où j'avais pratiqué l'énucléatîon d'un myôme.

À la fin de ta cicatrisation de la plaie abdominale on voit par^* fois des trajets d'aiguille ou encore de petites granulations delà ligne opératoire qui ne sont pas guéris. Leur cicatrisation s'obtient très facilement à l'aide de cautérisations répétées avec la teinture d'iode. Seulement il faut prendre des précautions afin de ne pas détruire avec le caustique la cicatrice délicate du voisinage.

Dans le cas d'intoxication par l'acide phénique que j'ai rapporté plus haut, je fus frappé du retard de la cicatrisation des trajets de suture. Lorsque la malade quitta la clinique, une matrone s'amusa à travailler l'un de ces trajets avec une aiguille à

o — Ovariolomie Oio

Iricoler et créa ainsi ua foyer de suppuration qui s*étendit jusqu'à la voûte du vagin. Je dus établir le drainage vaginal de ce foyer et, au bout de quatre semaines, la fistule parut guérie. Le drain fut retiré. Mais trois semaines après il fallut le remettre en place et le laisser encore environ deux mois avant la guérison complète. A la seconde introduction j^observai pendant quelque temps de rischurie qui disparut sans aucun traitement.

Au moment de donner leur exeat aux opérées, je ne manque jamais de leur recommander de continuer à porter leur bandage abdominal, décrit plus haut, pendant quelques mois encore, de ne pas se livrer à des travaux trop pénibles, et de se coucher de jour de temps en temps. Il arrive que, malgré toutes les pré* cautions. Ton ne puisse éviter un écartement des bords de la plaie et la production d'une hernie. Dans ce cas, il n'y a qu'à conserver d'une façon permanente un bandage muni d'une pelotte appropriée, car les tentatives d'intervention chirurgicale n'ont donné jusqu'ici, autant que je sache, que des résultats médiocres. Dans les circonstances spéciales où il fallut recourir à une nouvelle laparatomie^ j'excisai la cicatrice ancienne qui n'offrait que peu de tendance à la guérison ; je fis de même pour une grosse hernie ventrale consécutive à une incision exploratrice faite par un confrère. La plaie guérit par première intention et n'a pas bougé depuis un an.

Les contre-indicationa de Vovariotomie sont devenues de moins en moins nombreuses dans le courant de ces dernières années. Cependant, à l'heure qu'il est, il existé encore des limites que nous ne devons pas franchir.

A part les cas de dégénérescence maligne avftncée de la tumeur et du péritoine, à part les cas de maladies diatbésiques et ceux où les progrès de la cachexie excluent toute intervenu tion et rendent impossible lajcréation de plaies très étendues, il est des circonstances où des adhérences généralisées du néoplasme avec les organes voisins peuvent obliger le praticien à renoncera l'opération.

Dans ce dernier cas la paroi de la tumeur peut ne plus faire qu'un avec la paroi abdominale, de sorte que la dissociation implique nécessairement une lésion très étendue de la séreuse.

GiG IX — Maladies des ovaires

Lorsqu'il existe des adhérences de ce genre, on a conseillé de lier les vaisseaux afférents les plus volumineux de la tumeur (1). Le conseil est bon ; mais il faut qu'il soit praticable. Il faudra se contenter bien plus fréquemment de Tévacuation de la tumeur, et l'ovariotomie projetée ne sera plus alors qu'une sorte d'incision exploratrice.

Les incisions exploratrices en elles-mêmes, pourvu que l'on s'entoure de toutes les précautions antiseptiques voulues, sonl absolument inoffensives. Le danger, autant que j*ai pu m'en rendre compte, vient plutôt du coUapsus qui menace singulièrement la vie des femmes déjà débilitées par Taccroissement et le développement de la tumeur.

Quant à la destruction des parois du néoplasme, on peut généralement Tenrayer. Eu tous cas, en établissant le drainage vaginal, et, après occlusion de Tabdomen, en veillant aux mesures antiseptiques, on pourra procurer aux malades un soulagement considérable. Malheureusement dans tous les cas de ce genre que j'ai rencontrés, les femmes ont succombé tôt ou lard (après Tévacuation) aux progrès de la cachexie, alors que tout affirmait Tétat aseptique de la plaie et de la tumeur.

Je ne crois pas devoir recommander davantage^ pour ces cas, la réunion par la suture à la plaie abdominale de la paroi kystique el la mise en communication delà poche avec cette plaie, dans le bul de surveiller la suppuration du sac. Il sera préférable de fermer la cavité abdominale et, si Ton craint des accidents du côté de la poche néoplasique,*d'établir le drainage par le vagin.

Dans les cas où l'extirpation est impraticable, on ne pourn cependant ftire autrement que de soulager la malade en vidant le kyste, soit par une ponction simple ou suivie d'injection iodée, soit par la mise à nu de la cavité, par le drainage et la destruction de la poche par la suppuration. L'un et l'autre de ces procédés ont leurs désavantages : quoique, dans certains cas, dans Thydropisie des follicules de Graaf par exemple, ou dans les kystes du ligament large, la simple ponction suffise pour amener la guérison ou Tatrophie des kystes, il est le plus

(1) UeOAR cl K\LTE!«DACU, S" éd., p. 336.

G — Li casiralion 6i7

souvent très difficile d'éviter la décomposition du contenu de la poche elle-même et, par conséquent, la mort par collapsus. D'ailleurs, alors même que ces opérations incomplètes sont suivies de guérison, le pronostic n'en reste pas moins très assombri. Ces reliquats kystiques ont une prédisposition inconlestestable, après un intervalle plus ou moins long, à proliférer à nouveau et à prendre un caractère malin. Lorsque le fait se produit, on cherche à enlever radicalement ces masses en apparence inopérables ; dans d'autres cas cependant les malheureuses femmes, tout en continuant à végéter pendant quelque temps encore, marchent à grands pas vers la mort. Aussi faut-il insister sur Textirpation la plus complète possible dès la première intervention.

Jadis on reculait devant la laparatomie tant qu'on supposait l'existence de processus phlegmasiques aigus; on avait peur également des inflammations chroniques avec leur cortège de poussées subaiguëSn Aujourd'hui l'on n'en tient plus aucun compte. C'est précisément en cas de péritonite aigue^non sep tique, que la laparatomie coupe aussitôt l'affection ; dans la péritonite subaiguê ou chronique également, Tévacuation du foyer morbide amène presque constamment la guérison. Cette opération est même quelquefois la ressource suprême contre ces affections chroniques. En enlevant les organes altérés et en désinfectant le foyer péritonitique, on obtiendra une guérison immédiate et complète. Mes expériences à ce ijujet concordent exactement avec celles de Keith, Schrœder, Hegar et Okhause7i{i). Aussitôt le pus évacue et la cavité abdominale désii]/ectée, la température tombe et la convalescence suit une marche absolument normale.

6 — La castration

On entend par castration l'extirpation des ovaires sains dans le but de supprimer l'ovulation et la menstruation. Le mérite de l'introduction de cette opération dans la pratique

(1) V. Krankh. der Ovarien. 1686) p. 399.

0^ IX — Maladies des ovaires

gynécologique revient à Hegar (1) qui, de concert avec ses élèves (2), a mené à bonne fin, grâce à des études approfondies, cette question si importante, tant au point de vue scientifique qu'au point de vue pratique. Sa première opération coïncide avec . la première castration pratiquée par Battey (3), Treiiholme (4) et Peaslee (5). Battey a obtenu, par l'époque de la publication de son observation, une espèce de priorité littéraire qui s'est trouvée compromise par le manque de notoriété du journal où il a écrit.

Parmi les nombreux auteurs qui traitèrent plus tard la question de la castration, Lawson Tait (6) occupe une place à part, tant à cause de Textension quUl donne aux indications opératoires que pour l'originalité de son procédé, ses résultats et enfin la théorie qu'il a établie sur la valeur des ovaires à côté des trompes quant à la vie sexuelle de la femme. Dans l'article « Castration » de la deuxième édition de la Real-Encyklopâdie diEulenburg, j'ai insisté pour que Ton ne traitât pas de castrations les extirpations d'ovaires malades qui sont des ovariotomies ou des oophorectomies. En ne regardant comme castrations que les ablations d'ovaires normaux, nous serons plus à même d'apprécier la question à sa juste valeur au point de vue pratique. Schrœder partage complètement mon opinion dans la septièiDe édition de son Traité et dans sa conférence faite à la t^aturforscherversammhing de 1886.

(1) A. Hegar, La castration, in Volkmann's klin. Vorlr, Gyn.<, p. 42, Leipzig, 18?^ -^ Zur Exti%). normal, und nicht zu umfanglicher Geschw. enlarleter Eicrst. Wiener med. Woclu 1878, n« 15, et Ceniralbt, f. Gyn. 1877. n® 17 et 1878, n- 2. - Ueber Castration, Conférence faite à la section gynécol, de la Nalurforschemn. à Baden-Baden. Centralbl. f Gyn. 1879, u9 22. — Gynécologie opéraloir^- 3* éd. 1S86, §§ 55-GO. Ibidem bibliographie : Der Ziisammenhang der Gesdiledii' hrankk . mit nervôsen Leiden und die Castration bel Neurosen, 1885.

(2) Staol, D. med. Woch. 1876, n» 50. — Tauffbr, Pester med.-Chir. Presse, 18:S. -— Tdrban et WiBDOw, Thèses de Fribourg. — Tauffbr, Zeitschr. f. Geb. u C///1., IX. — ScHMALFuss, Arch. f. Gyn. XXVf, i. — Gynéc. opér. 3* éd., p. 3iG.

(3) Battey, Atlanta med. and surg. Jauni, Sept. 1872 et 1873. An^r. Praci. iS?5. Amer. gyn. .wciely. 1876 et 1877.

(4) Amer. Journ. of Obsl. 1876, IX, p. 702.

(5) Transact. of Amène. Gyn. Soc. 187o, p. 319. (G) Drtt med. Journ. 1879, n» 984, p. 730.

6 — La caslratlon 629

Lorsque Ton enlève les ovaires :

1 — La menstruation se supprime. Il survient encore quelquefois^ il est vrai, des écoulemenls sanguins, tantôt immédiatement après Topération, tantôt à des intervalles plus ou moins espacés, le plus souvent irréguliers. Si les moignons ovariques se cicatrisent d'une façon normale, la menstruation cesse nécessairement en tant que fonction physiologique. D'après mes observations, les hémorragies analogues aux règles se produisirent suivant un type irrégulier et en quantité variable, surtout dans les cas où les cicatrices devinrent une source d'irritation péritonéale et dans ceux où il se développa des afTections ou des néoplasmes éloignés (voir le tableau ci-joint). J'ai constaté également des anomalies particulières dans certains cas de myomectomie et de salpingotomie. Mais je ne puis encore poser de conclusions à ce sujet.

2 — Vutérus s'atrophie comme dans une ménopause normale. En même temps les autres segments de Tappareil génital subissent une involution analogue, et les femmes accusent les symptômes subjectifs propres à cette époque : palpitations, sueurs profuses. *

3 — Les femmes deviennent stériles, sans pour cela être inaptes à la cohabitation.

L'indication générale de la castration est établie comme suit par Begar dans la troisième édition de sa Gynécologie opératoire, page 335 : « La castration est indiquée dans les anomalies et les affections qui mettent directement les jours de j^a femme en danger, qui amènent la mort à bref délai ou qui ont pour conséquence une infirmité permamente et progressive qyi empêche tout travail et toute jouissance de la vie. Nous supposons, bien entendu, que les autres procédés, plus doux, ne permettent d'espérer aucun résultat ou ont été employés sans succès, et que l'extirpation des glandes ovariques est seule capable de supprimer la source du mal. »

En adoptant la définition de la castration^ telle qu'elle a été posée plus haut, on ne peut plus ranger parmi les indications particulières de Begar celles de l'extirpation de kystes ovariques de petit volume et de l'opération en cas de dégénérescence kysti-

6M) IX — Maladies des ovaires

que peu prononcée des follicules et du stroma : elles appartiennent à la série des indications de ToTariotomie. De même il faut faire rentrer dans les chapitres de la salpingotomie et du traitement de la pelvipéritonite chronique la sixième indication de Hegar, la phlegmasie chronique do la trompe, du péritoine et du paramétrium, qu'elle soit primitive et le résultat de processus pathologiques dans les ovaires, ou entretenue au moins par Tacte de l'ovulation.

Une indication de castration généralement reconnue consiste dans Vabaence et les vices de conformation de l'utéras, iei atrésies du canal génital avec ovaires à fonctionnement normal, enfin les états spéciaux de l'utérus et du vagin qui mettent obstacle à l'évacuation du sang menstruel

On ne rencontre que rarement des ovaires normaux associés à un appareil génital à développement absolument incomplet. L'absence d'espoir de guérisonjustifie pleinement la castration dans ces cas (voir les n** 4 et 6 du tableau). Il en est de même pour les atrésies congénitales ou acquises qui ne sont plus justiciables d'un traitenèBnt (voir le n® 3 du tableau). L'eclopie des ovaires, que les Américains regardent comme une indication, ne doit le devenir que lorsqu'elle est irréparable et qu'elle détermine des accidents graves.

Je suis un peu moins large lorsqu'il s'agit d'apprécier la valeur des affections utérines comme indications à la castration. Treri" holme a enlevé des ovaires dans des cas de myôme, Battey dans des cas de dysménorrhée et Hegar dans des cas de dysménorrhée et de névralgie ovarique. Cette dernière opération, ayant éliminé des ovaires malades, n'appartient donc pas, d'après notre définition, au chapitre de la castration, mais à celui de l'ovariotomie. Depuis, Ton a pratiqué la castration pour mettre un terme à des hémorragies profuses (-4. Martin et Okhausen)^ pour remédier à des hyperplasies chroniques avec ou sans anomalies de position, à des versions compliquées de flexion, à de l'endométrite chronique [Hegar ^ Oper. Gynàk^ 2® éd., p. 348). Moi-naême j'ai eu recours à cette opération dans des cas de myôme (n" 1, 2, 7, 8, 9, H, 12 du tableau statistique) et d'hémorragies impossibles à maîtriser autrement (n° 5).

6 — La castration 631

Dans les cas de myôme, je ne considère la castration comme justifiée que si le ou les myômes sont petits et si ramputa^ tion supra-vaginale offre des difficultés absolument eztraordinaires. Lorsque les tumeurs ont acquis un certain volume, je regarde leur extirpation comme le mode de traitement le plus convenable. Car, d'une part, les myômes ne sont nullement à Tabri de la dégénérescence; ils peuvent d'ailleurs se transformer et involuer d'une façon assez lente pour occasionner longtemps encore des souffrances et des accidents. D'autre part ils ne se développent habituellement qu'après l'âge critique physiologique. Il faut donc admettre a priori qu'ils feraient de même après la ménopause artificielle et anticipée. L'une de mes observations semble justifier pleinement cette manière de voir.

Lorsque les affections utérines ne sont pas curables par d'autres moyens thérapeutiques, le traitement le plus rationnel est évidemment rhystérectomie. Témoin les cas 3 et 5 de ma statistique.

Hegar a posé comme troisième indication de la castralion certaines névroses que Tauffer et Pehling (1) désignent sous le nom i\^ affections nerveuses et mentales graves en cdbnexion avec les fonctions sexuelles. Au début Begar était contre la castration dans les cas de névrose où il n'existait pas d^altérations analomiques dans l'appareil génital. Il y a cependant des cas (Schmalfuss (2), Leppmann (3), Schrœder (4), dans lesquels l'extirpation des ovaires sains, dans le but de supprimer la menstruation et l'ovulation, a donné des résultats favorables. Les observations publiées de temps en temps dans les journaux périodiques de gynécologie semblent commander d'attendre, et de laisser les faits eux-mêmes décider de l'opportunité de Tindicati^n qui nous occupe.

Le pronostic de la castration en tant qu'opération est devenu aujourd'hui, avec le matériel antiseptique dont on dispose, aussi favorable que celui de l'ovariotomie.

Quant à celui Aes effets immédiats delà castration^ il est excella Arch. f. Gyn, XXII, p. 4i2.

(-2) Arrh. f. Gyn. XXVI, p. 1.

'ii) Ibidem, XXVI, p. 57.

(4) NdlHrforschenyrsamml. Horlin, 1880.

032 IX — Maladies des ovaires

lent. Aussitôt que les deux ovaires sont enlevés, les règles cessent, sinon tout de suite, du moins au bout de peu de temps et la ménopause est créée. Celle-ci s'accompagne parfois de violents accidents ; dans d'autres cas, son établissement est absolumeot silencieux. En général on peut promettre la suppression des molimina menstruels comme certaine au bout d'un laps de t^mps équivalent à celui du retour d'âge normal.

Le pronostic est moins bon quant au résultat final de Topération. Il ne faut pas se dissimuler que les échecs peuvent être dus à des circonstances très diverses. La cicatrisation du moignon peut suivre une marche dont l'anomalie ne se révèle que tardivement ; les accidents anciens peuvent être remplacés par des manifestations pathologiques nouvelles, telles qu'adhérences avec les intestins, chute des constrictions et des ligatures, irritations péritonitiques chroniques, production de fistules et, chose grave, de hernies ventrales. Dans le premier groupe d'indications, il n'y aura pas à craindre d'insuccès en rapport avec le mal primitif. Tel n'est pas le cas dans les indications du second groupe. Les tfémorragies dues aux affections utérines surtout ne seront influencées que très inégalement par la castration. Je m'en suis aperçu dans un cas où finalement je fus obligé de pratiquer rhystérectomie vaginale, afin de permettre à la femme de reprendre son travail. J'ai dit plus haut ce que j'avais à dire sur le pronostic de ce dernier groupe d'indications.

Les résultats de la castration dans les névroses, tels que les indique Schmalfuss^ d'après les documents de Begar^ donnent une proportion de huit guérisons sur dix malades atteintes de ce que ce dernier appelle la <c Lendenmarkskrankheit (1) ». Sur huit femmes présentant, outre les symptômes de cette dernière affection, des phénomènes nerveux accentués dans d'autres régions (cardialgie, oppression épigaslrique, sensation de ballonnement, éructations, vomissements, boule hystérique), six ont guéri ; les deux autres ont éprouvé une grande amélioration. Une troisième catégorie de femmes qui souffraient d'accidents nerveux généralisés et offraient le tableau symptomatique de la névropa-

(1) De Len'Ienmark, moelle lombaire.

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Ibie la plus complète — douleurs vagues ou aiguës dans toutes les parties du corps, troubles vaso-moteurs, menstruations supplémentaires, accidents laryngés et gastro-intestinaux, convul* sions et crises épileptiques — fournit dix guérisons et quatre améliorations sur un total de quatorze malades. Les résultats de la castration dans Fépilepsie et rbystéro-épilepsie tendent à devenir plus favorables qu'ils ne le furent dans les cas cités par Leppmarm (opérées de Fritsch) : un insuccès, deux succès partiels, trois cas sur les résultats desquels on ne peut encore se prononcer.

Au début Hegar a posé comme condition de l'opération la perception nette et préalable des ovaires par la main. Lui-même et beaucoup d'autres après lui ont abandonné depuis cette préoccupation. L'opération, surtout en cas de myôme, devrait bien souvent n*étre primitivement qu'une incision exploratrice destinée à Ténucléation de la tumeur. En présence de Timpossibilité de pratiquer cette dernière, l'intervention se terminerait par une castration.

Le manuel opératoire est à peu près identRiue à celui de l'ovariotomie.

La plupart des cbirurgiens incisent sur la ligne médiane. L'incision latérale (1), recommandée par Begar^ ne convient, à mon avis, que dans les cas où Ton sent les ovaires libres à côté des tumeurs développées aux dépens de la cavité abdominale. L. Tait fait une ouverture juste sufBsante pour l'introduction de deux doigts ; je ne puis pas me décider à J'imiter. Car tout en concédant que plus l'incision sera petite, moins il y aura plus tard de chances de distension de la cicatrice abdominale, je considère cependant le défaut d'espace comme capable d'empêcher de mener l'opération à bonne un.

II peut se faire qu'on se heurte à de grandes difScuItés dans la recherche des ovaires. J'ai coutume de ne pas traiter par la castration les tumeurs qui obstruent le passage, mais de procéder purement et simplement à leur extirpation immédiate. Quant aux néomembranes péritonitiques qui recouvrent les ovaires, je les

(I) Gynécologie opératoire f 3« éd., p. 358.

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coupe ou je les déchire avec mes doigts, surtout s'il y a des anses intestinales qui empiètent sur le champ opératoire. Lorsque ce sont ces dernières qui constituent Tobstacle à la recherche des ovaires, je n'hésite pas à recourir à leur extraction et à me procurer ainsi un accès facile vers les organes à enlever. Des centaines d'observations m'ont démontré la complète innocuité de cette méthode. La plupart du temps, si la formation du pédicule s'en trouve facilitée, je saisis les trompes en même temps que les ovaires.

En tout cas j'évite, précisément dans Tablation de glandes saines, de prendre trop de tissu dans une ligature unique. Je fais de la base du ligament large deux ou trois segments qui sont soumis chacun à une constriction isolée et solide. Dans Veztirpation elle-même, il faut veiller à ce qu'il ne reste dans la cavité pelvienne aucun vestige de tissu ovarique, si minime qu'il soit.

Le traitement extra^-péritonéal du pédicule est tombé dans l'abandon pour la castration aussi bien que pour l'ovariotomie. Je ne renouvellerai pas ici les considérations qui ont trait au drainage prophylactique dans la castration, et dont j'ai fait mention à propos de Tovariotomie.

Battey et d'autres chirurgiens américains après lui ont tenté de pratiquer la castration par le vagin. Cette méthode a trouvé peu de partisans en Allemagne. Certes, lorsque les ovaires sont très mobiles et pas trop volumineux, il est relativement facile de les saisir à travers une fente faite au plancher de Douglas, de les attirer à soi et, aprè* ligature du pédicule, d'en opérer l'excision. J'ai enlevé moi-même, à travers une fente du cul-de-sac postérieur du vagin, et après une hystérectomie vaginale, à travers l'ouverture ainsi créée du plancher pelvien, des tumeurs ovariques assez volumineuses, des masses solides de la grosseur d'un œuf de poule, des kystes renfermant du sang et de la sérosité et d'autres encore dont la surface avait contracté des adhérences plus ou moins étendues avec le voisinage. Fort de ces expériences, je puis donner le conseil de ne pas employer ce procédé sans posséder une grande habileté de main, à cause de Tétroitesse de l'accès du petit bassin. Déjà la recherche d'ovaires normaux peut être très malaisée, si Ton est gêne par la procidence d'anses

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intestinales. En outre, comme il faut exercer une traction assez forte sur le pédicule, celui-ci peut se rompre facilement; la simple ligature elle-même peut en produire la section. Que sera-ce si, une fois détaché de Tovaire, il est rentré dans la cavité pelvienne ! Dans ces cas, l'on se voit souvent obligé, pour devenir maître de l'hémorragie, de pratiquer séance tenante la laparatomie. Dans mes propres observations qui sont, du reste, des ovariotomies et non des castrations, puisqu'il s'agissait d'ovaires malades, je suis arrivé au but sans complications notables et j'ai vu mes opérées avoir une convalescence des plus régulière. Mais la laparatomie, bien entendu, donne absolument les mêmes résultats.

Lorsque les manifestations de la ménopause sont quelque peu brutales, le soulagement sera promplement obtenu à l'aide d'un régime approprié, de l'abstention de boissons alcooliques et d'une dérivation énergique sur le tube intestinal. Dans d'autres cas on emploiera avec succès les émissions sanguines locales (scarifications des organes génitaux) ou générales (sangsues, ventouses scariQées), répétées périodiquement à chaque nouvelle apparition des troubles circulatoires et des congestions.

Le tableau suivant contient la nomenclature des castrations pratiquées par moi. Je n'ai réuni, bien entendu, que les cas où les ovaires enlevés étaient normaux ; j'ai laissé de côté également ceux où Textirpation de glandes ovariques saines fut accompagnée d'autres opérations dans le domaine de l'appareil génital, telles qu'énucléations de myômes d'après mon procédé et salpingotomies.

IX — Maladies des ovaires

Tableau comprenant 12 castrations