livre passage aux matières stercorales que lorsque celles-ci sont
très dures et se trouvent propulsées par des mouvemeat péristal-
tiques énergiques, ou qu'elles sont à l'état liquide.
La périmétrite exerce une influence très fâcheuse sur les crairea et les trompes de Fallope. Les restes d'exsudats, les cordons, les brides et les revêtements membraneux, créés par lapelvipéritonite, entravent la nutrition et les fonctions de ces organes, les relient intimement avec les autres parties du plancher pelvien, et les obligent par conséquent à participer aux gonflements, aux dégonflements et aux déplacements de ces parties. lis se trouvent tantôt réunis aux organes voisins pour former de grosses tumeurs; tantôt ils sont immobilisés, ûxés à des endroits éloignés du petit
Sio Vlll — Maladies du péritoine pclviea
bassin, et privés ainsi de leurs rapports physiologiques avec la cavité utérine.
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Dans ces organes déviéâ et bridés, il se développe des sigoes d'engorgement qui transforment aussi bien les trompes que les follicules de Graaf en poches hydropiques, el déterminent de l'ovarite chronique et des épanchemonts sanguins dans l'intérieut du slroma ovarique. C'est cegenre d'altérations qui sont précisément très importantes en gynécologie. Certes, au cours de l'affeo-
1 — Périmétrile 511
tioOy il peut se produire une sorte d'involution du processus morbide ; mais, dans d'autres cas, Tétat inodulaire persiste et le relâchement libérateur ne se réalise qu'au moment de la ménopause, en même temps que rinvolulion sénile.
Les symptômes de la périmétrite varient selon rabondance de Pexsudat et suivant que Ton a affaire à un état aigu ou cbronique. Dans la périmétrite aiguë, les manifestations surviennent d'une façon foudroyante : frisson, fièvre intense, pouls fréquent, tympanisme abdominal précoce, consécutif à la production de gaz et à la paresse intestinale^ nausées, coUapsus. Au contraire, dans la périmétrite qui a des tendances à une marche cbroniq^e^ les symptômes sont parfois absolument latents.
Les malades ressentent un malaise qui leur rappelle celui des époques menstruelles ou qu'elles confondent avec des accidents de dyscbézie ou de catarrbe génital, contre lesquels elles luttent depuis longtemps déjà. Les douleurs se localisent de plus en plus dans la région sacrée; elles augmentent d'intensité à chaque menstruation, pendant les efforts de défécation nécessités par la paresse intestinale, à chaque cohabitation. A ces douleurs vient s'ajouter du ténesme vésical. Sous Tinfluence du retentissement de ces manifestations morbides sur l'état général, retentissement qui s'ac/centue progressivement, les malades arrivent enfin à s'apercevoir que leurs organes génitaux sont fortement compromis.
Je n'insisterai pas ici sur la marche de la pépmétrite et de la pelvipéritonite aiguës, sur leur propagation à la séreuse tout. entière et sur la création consécutive d'une péritonite généralisée : il s'agit le plus souvent, dans ces cas, d'états septiques à l'histoire obstétricale desquels je n'ai rien à ajouter au point de vue gynécologique. La péritonite septique, qu'on observe après des opérations gynécologiques et qui suivait jadis si fréquemment la laparalomie, a une évolution extrêmement rapide. La marche de la température n'a rien de constant, mais le nombre des pulsations augmente de très bonne heure ; et la mort arrive au bout de quelques jours. Le symptôme qu'on a indiqué comme patho gnomonique de la péritonite grave, infectieuse, je veux parler du vomissement bilieux, n'a pas été constant chez mes malades. J'ai
512 YIII — Maladies du péritoine pcMco
été étonné en revanche de Fidentité, dans toutes les formes delà maladie, des caractères du pouls. Tandis que la température oe dépasse jamais 38^ et reste même parfois au-dessous de la normale, le pouls, dans la péritonite septique, est de très boom heure excessivement fréquent, petit et irrégulier. En outre, je n'ai constaté que rarement, dans les formes aiguës de péritonite et de périmétrite, Tabsence d'une paresse intestinale des ptu pénible. Il y a des cas qui s'accompagnent d*une diarrhée abondante ; mais la plupart du temps il existe une constipation rebelle à tous les moyens. Il est de plus des malades qui se plaignent de vives souffrances, d'une soif intense et d'insomnie; d'aatrès jouissent d'un bien-être qui fait peur pour ainsi dire, d'os bien-être qui, associé au peu d'élévation de la température, peut faire illusion sur l'imminence du danger.
Les formes moins aiguës^ mais qui présentent un stade initial assez caractéristique, débutent par des mouvements fébriles et de violentes douleurs. Il n'y a rien de régulier dans les modifications de la tempérfture qui dépasse rarement 38*5 au commencement, pour demeurer quelque temps à cette hauteur. Ce qui domine la scène, ce sont les souffrances. La région sacrée devient le siège de douleurs permanentes des plus pénibles, avec exaoerbâtions au moindre mouvement, douleurs réveillées par chaque contraction péristaltique et qui s'exagèrent surtout sous l'influence de la menstruation. Le contact des couvertures du lit, rintroduction d'une canule dans le vagin les rendent absolument intolérables. Les malades ainsi atteintes perdent rapidement leurs forces, le lommeil et l'appétit ; il n'est pas rare de les voir enoofe tourmentées par des accidents du côté de lavessie,par un ténesnie continu que nulle tentative de miction ne parvient à satisfaire.
Les signes physiques les plus saillants de la périmétrttB aiguë sont certainement la sensibilité extraordinaire du ventre, le tympanisme, la tension excessive des parois abdominales, tous obstacles à la palpation exacte des organes pelviens. Par le ton* cher vaginal, on sent l'utérus immobilisé par une masse exsudative parfois très dure qui s'insinue derrière cet organe et refoule vers le bas la voùle va^^inale. Dans d*autres cas, l'exploration
1 — Périméirile 513
géaitale ne révèle pas immédiatement de modiQcations notables ; ce n'est qu'au bout de deux ou trois jours qu*on remarque la I^résence d'un épancbement dans le cul-de-sac de Douglas, épanchement qui s'accompagne d'une forte antédéviation de la matrice 6tqui provoque des douleurs atroces au moindre attouchement. la consistance de cet épancbement est presque toujours, au début , ienne et élastique; dans les exsudats non enkystés seuls, on est étODné de sa mollesse immédiate ; sa consistance ne devient un peu plus ferme qu'au fur et à mesure de son épaississement. Toujours les masses exsudalives sont rétro-utérines et la voûte vaginale ;out entière parait œdématiée et reldcbée. Presque toujours cette route est le siège de pulsations très accentuées ; toujours enfin es parties sont d'une sensibilité très vive.
Lorsque le développement de la périmétrite est insidieux, m n'observe généralement tout d'abord qu'une sensibilité très )eu prononcée de la paroi abdominale; mais en revanche la 'oùte vaginale est très douloureuse au toucher, et celte douleur 'exagère à la moindre tentative de déplacement de^la matrice. In rencontre très souvent dans ces cas un épaississement du ol-de-sac postérieur du vagin; celui-ci peut être à ce moment érjà refoulé en bas, et permettre de constater à travers les tissus a réseau inextricable de cordons et de brides dont Tattouchelent détermine les plus violentes soufifrances. D'autres fois au )ntrair6 le cul-de-sac postérieur semble attiré vers le haut, et ce 'est qu'avec peine que le doigt arrive au niveau de l'insertion )rvico-vaginale postérieure. L'utérus lui-même a été entraîné Brs la paroi postérieure du pelvis où il se trouve Qxé^ de façon ne l'isthme semble à peu près couché sur le sacrum. La ingue étendue de tissu utérin que le doigt est obligé de longer irant d'arriver au niveau du point fixé en impose souvent, dans exploration non combinée, pour une rétroflexion de la matrice, ans laquelle le doigt croit sentir le corps utérin à travers le cule-aac postérieur du vagin; ce n'est que l'examen bi-manuel, raUqué avec soin, qui apprendra qu'il ne s'agit pas dans ces cas 'un allongement considérable du col, et que c'est la fixation spéiale de l'utérus dans la profondeur du bassin qui ioduit en rreur. La plupart du temps Tulérus est attiré vers li faro anlé-
PATBOLOGIE 33
S14 TUI - MaUdies da péritotne pehrien
rieure du sacrum ; le point d'attache, qui n^est que dif&cilemeol palpable par le haut, est extrêmement sensible ; aussi une investigation plus minutieuse rencontre-t-elle de grands obstacles dans la sensibilité des malades. On sent très bien Tépaississemenl qui, né au niveau de Tadhérence, sétend au voisinage, ainsi qoe les brides et les cordons déjà décrits. Dans d'autres cas on trouve Tutérus immobilisé par le ou les ligaments utéro-sacrés, suspendu pour ainsi dire à ces ligaments fortement tendus, el entraîné en arrière avec déviation latérale ou dans la direclioa médiane.
Les signes de la périmétrite après disparition du stade aigûf alors que Tinvolution progressive des lésions péritonéales s'est produite, sont des plus variables. S'il y a eu une exsudation massive, celle-ci peut rester des mois sans qu'il s'y produise le moindre changement; ces exsudats peuvent constituer de grosses tumeurs sises en arrière de l'utérus, murer pour ainsi dire ce de^ nier et remplir toute la moitié postérieure du petit bassin. La main se reSd compte alors de l'immobilisation de la matrice; quant aux annexes, leur palpation est quelquefois possible; mais, le plus souvent elles restent plongées pendant longtemps aa ' milieu de Texsudat, de sorte qu'il est impossible de les isoler. A travers le cul-de-sac postérieur du vagin on sent la cavité de Douglas distendue par le liquide ; la main éprouve la sen* sation que donne celle de la grosse extrémité d'un œuf.
La sensibilité ^e cette masse persiste jusqu'à un certain degré, qu'on pratique Texploration vaginale ou le toucher rectal.
Le calibre de l'intestin est souvent notablement rétréci, refoulé latéralement; ou bien, rendu rigide par l'exsudat, il demeoie tendu et apparaît alors sous forme d'un canal béant. L'intestin aussi bien que la voûte vaginale peuvent avoir une consistance pâteuse, œdématiée. Lorsque l'involution fait des progrés, la tumeur exsudative se réduit et se retire sur le plancher du cul-desac de Douglas. Tant que la résorption n'est pas complète, les rétro ou latérodéviations de l'utérus persistent. Peu à peu, à mesure que le travail de régression avance, on distingue les trompes de Fallope el les ovaires, gênés dans leur nutrition et souvent fortement tuméfiés. C'est la voûte vaginale qui demeure
1 — Périmélrite 515
la dernière tapissée de vesliges d'exsudats et qui conserve soq apparence épaissie et sa sensibilité.
S'il y a évacuation de Texsudat, la masse diminue rapidement et notablement de volume; mais malgré cela il en subsiste des leliquats pendant longtemps encore, reliquats qu'on sent parfaitement à travers la voûte du vagin et qui retentissent à leur façon habituelle sur les organes du voisinage.
Lorsque l'absorption est complète^ Tutérus peut recouvrer sa mobilité; les annexes également, délivrées de toute compression, peuvent revenir à l'état normal ; autrement dit les organes pelmens peuvent se retrouver en leur état primitif, par conséquent la guérison être réelle. Cependant j'ai observé que ces cas sont longtemps encore sujets aux récidives; la guérison ne sera durable qu'au bout de quatre à cinq ans, et encore chez les femmes seules qui prennent des précautions. D'après mes documents personnels, les résultats les plus favorables ont été obtenus dans les cas précisément où Texsudation avait été abondante.
La marche des cas où l'exsudation est minime, des cas sur^ tout où Vaftection a eu d'emblée une évolution chronique, est bien moins favorable. Certes il n'est pas rare d^observer une sorte de terminaison du processus morbide et une apparence de guérison. Mais la plupart du temps, le traitement ne fait qu'émeusser la sensibilité et rendre aux organes une certaine mobilité, pendant que le revêtement exsudatif du péritoine persiste et continue à entraver quand même notablement 1^ fonctions de ees organes. Ce qui frappe le plus dans ces cas, c'est le déplacement permanent de l'utérus, fait qui a lieu même en (fehors de processu3*'trèBi étendus et d*adhérences en largeur, consécutives par exemple à la soudure de toute la paroi postérieure de la matrice avec le plancher ou les parois de la cavité de Douglas. Les indurations qui recouvrent les ovaires, les adhérences intestinales ou l'altération cicatricielle des ligaments utéro-sacrés suffisent pour résister longtemps à toutes les médications et à tous les traitements. L'utérus et ses annexes ne tardent pas, dans ces cas, à devenir la proie de processus atropbiques, pendant le développement desquels les malades peuvent jouir de temps en temps d^un bien-être relatif. Les parties peuvent devenir alors absolu-
516 VIII — Maladies du pôriloinc pelvien
ment insensibles, et les fonctions menstruelles, intestinales et vésicâles redevenir régulières. Mais le moindre trouble de U santé générale, un simple refroidissement suffisent dans ces cas pour faire renaître tout le cortège des accidents, en produisant une récidive qui durera de nouveau des semaines et des mois et ne guérira, comme la première fois, que d'une manière tout à iait incomplète.
La partie qui souffre le plus souvent des distorsions imprimées à la matrice, est la muqueuse utérine; celte souffrance se traduit par de violentes coliques menstruelles, ' des ménorragies profuses et une leucorrhée abondante qui ne laissent pas que d'inquiéter notablement les malades (1).
' Parmi les troubles éloignés qui accompagnent les périmétrites chroniques, j'insisterai spécialement sur les troubles visuels qui se rattachent aux exsudations et aux altérations de longue durée du péritoine péri-utérin. Ils consistent en une hyperesthésie notable de la rétine qui frappe d'inquiétude les malades ; la diminution de la faculté visuelle est prononcée surtout à la lumière, mais existe même en plein jour pour la lecture et les occupations manuelles (2).
Les périmétrites chroniques arrivent d'une façon insidiem et presque toujours à créer la stérilité. Il faut tenir compte tout d'abord des entraves apportées à la cohabitation par Taffection elle-même. Mais la chose la plus importante, c'est la gène et l'obstacle oppoiés au contact de l'ovule avec le sperme par les déviations des organes intéressés, le revêtement pseudo-membraneux de^ovaires, le retentissement de ces altérations sur le trajet des trompes de Fallope. Il n'est pas rare de voir apparaître) sous l'influence de cette maladie chronique, un désir presque iiB* modéré de coït, en opposition avec l'aversion sexuelle complèl^ qui est la règle. A plusieurs reprises, des femmes m'ont affirmé que, malgré la sensibilité considérable des parties génitales au toucher, l'excitation vénérienne ne leur occasionnait pas les mêmes douleurs, et qu*elles ne commençaient à en p&tir que quelques
(1) CztMPiN, Zeilschr. /. Geb, m. Gyn. T. XII.
(2) MooHEK, Loco cilato.
\ — Pérlmélrite 517
jours après. Il est évident que, dans ces formes de périmélrite, la conception peut avoir lieu, tant que les glandes ovariques ne sont pas dégénérées et que les trompes sont demeurées perméables, ou tant que, sous Tinfluence du processus morbide, la surface interne de Tutéfus ne s'est pas tapissée d'un produit de sécrétion enclin à une prompte décomposition. Si la fécondation se tait, iB relâchement que provoque la grossesse dans la spbère génitale tout entière amène quelquefois la guérison. Il se produit alors une dissociation complète des adhérences périmétriques,des restes d'exsudats, des cordons inodulaires, et si le temps des couches s^écoule sans de nouveaux accidents, la guérison peut devenir complète gr&ce à la grossesse.
Mais, à côté de cette terminaison favorable, on voit tréquem^ ment des interruptions prématurées de la grossesse ; dans ces cas, la persistance des adhérences pathologiques de Tutérus avec le voisinage a mis obstacle au développement de Tutérus gravide etàson ascension hors du petit bassin.
Certes la périmétrile n'est pas, en pareil cas, la seule coupable ; il fout accuser encore les affections de la muqueuse et du parenchyme utérins qui accompagnent si souvent ou qui précèdent peutêtre la périmétrite. Cependant, même en cas d'adhérences en apparence très solides, Tavortement ne se produit pas nécessairement, alors même que la matrice ne sort pas du petit bassin ; car il peut B6 former un diverticule aux dépens de la paroi supérieure de Torgane, paroi libre de toute entrave. Ce diverticule deviendra la poche proligère, tandis que la paroi postérieure de Tulérus demeurera fixée en rétroflexion dans le petit bassin.
Les conditions sont analogues dans le prolapsus, où Timmobilisation périmétrique de la matrice arrête le développement de la procidence. On a même" proposé — le fait est connu — pour obtenir la guérison des précipitations utérines de créer une périmétrite fixatrice du corps de Putérus.
Dans ces cas la grossesse peut, il est vrai, provoquer le relâcher ment des parties et* Tascension de la matrice amener la disparition de toute trace de périmétrite. Mais les adhérences résistent-elles et rimmobilisation demeure-t-elle ce qu'elle était, il se produit de riocarcération qui détermine tout d'abord, comme dans la rétro?
518 VIII — Maladies da péritoine pelvien
flexion de Tulérus gravide avec fixation par périmétrite, Tavortement, mais aussi la mort par sphacèle de la matrice et péritonite suraiguë.
Après les détails que nous venons de donner, nous n'appellerons Tattention, au point de vue du diagnostic différentiel, que sur la difficulté, très grande parfois, de distinguer la ûiasse exsudée d'un épancbement sanguin. Cette distinction est d'autant moins aisée que souvent les hématomes se développent à la suite de périmétrites par la déchirure de brides peu résistantes. La pono tion seule pourrait trancher la question, s'il y avait quelque iolérét à établir d'une façon précise la nature du liquide épanché, s'il s*agit d'un exsudât ou d'un extravasal. Les abcès périmétriqoes se rompent parfois, après être demeurés longtemps sans altération, absolument comme les collections séreuses. — Les épancbemenls sanguins ne ^'évacuent que rarement d'une façon spontanée : ils s'épaississent rapidement et'isô résorbent, sans provoquer jamais la sensation et la crépitation spéciales propres, dit-on, aux béma* tomes. Le «siège même de Tépanchement apprendra si Fan i affaire à une collection intra ou extra^-péritonéale ; les aisodats paramétriques et les hématomes ejctra-péritonéanx occapent, en règle générale, les côtés de la matrice et s'étendent aox fosses iliaques ; ils refoulent les culs-de-sac latéraux vers le bas et semblent épaissir les parties latérales de l'utérus.
D'un autre côté ils ne touchent l'utérus que lorsqu'ils sont abondants et qu'ils s'étendent par conséquent jusqu'à ce dernier. Quant aux exsudats périmétriques^ ils sont toujours situés en arrière de Tutérus; on les rencontre très rarement en avant. Do plus ils peuvent siéger à une telle hauteur dans le bassin qu*oD ne les sent que difficilement à travers la voûte du vagin ; mais b plupart du temps ils refoulent en bas le cul-de-sac vaginal postérieur, et impriment au plancher de la cavité de Douglas une saillio analogue à l'extrémité mousse d'un œuf, à moins qu'il n'ait pris un aspect bosselé par suite de l'existence de brides et de fuisses membranes. •
Le pronostic de la périmétrite doit toujours être coniidéié comme sérieux. Quoique le danger d'une àivasion algoê de tout le péritoine se trouve exclu de bonne heure, les conséqaenoes de
1 — Périmélplte 519
raffectioD, la dislocation des organes pelviens et les entraves apportées à leur fonctionnement sont souvent la source d'accidents graves et de longue durée. Même les collections enkys* tées, quelque favorable que soit habituellement leur terminaison, doivent être regardées comme une chose grave, parce qu'elles peuvent se rompre dans la cavité abdominale d^abord, et, en admettant même qu'elles se frayent une voie à travers le rectum ou à travers d'autres parties, parce qu'elles exposent aux risques d'une décomposition putride pleine de menaces.
Le traitement de la forme aiguë ne peut être que strictement antiphlogistique. On recourra aux applications de glace, au repos, aux émissions sanguines; on veillera à ce que les selles soient abondantes et liquides. Lorsque la période aiguë est passée, le repos dans le décubitus dorsal sera continué et Tintestin maintenu en activité; en même temps il faudra inciter rinvolution du processus morbide. Pour ce, j'emploie volontiers, lossilôt les symptômes aigus amendés, les injections vaginales chaudes à 40^ R ; je remplace la vessie de glace par des compresses chaudes et humides et, lorsque toute fièvre a disparu, que la sensibilité est éteinte et que le stade de régression a commencé, j^administre les préparations iodées, Tiodoforme et les bains de siège. L'association à ces moyens d'applications sur le ventre d'épithèmes de tourbe, de grands bains de tourbe également et surtout des préparations sulfo-iodées, donne des résultats très iavorables. Les exsudats les plus considérables peuvent se résorber en un laps de temps relativement court sous l'influence de cette thérapeutique et d'un régime fortifiant. — On n'a que 1res rarement occasion d'ouvrir ces collections périmétriques; on le foit dans les cas où le coqtenu s'altère et où les produits de cette décomposition donnent naissance à des poussées fébriles et à des accidents sans cesse renouvelés. En général on peut très bien arriver à l'abcès et le vider par le vagin. Après avoir endormi la malade, je découvre ce dernier, je l'incise et je le suture avant d'ouvrir l'abcès lui-même. J'évacue aussi bien que possible la poche ; puis je la lave avec une solution fiûble d*adde phénique ou de sublimé, et j'y place un gros tube de drainage à arrêt. Le plus souvent la poche s'affaisse nota-
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blement sous Pinfluence de la compression exercée par le voisinage, et la guérison est complèle au bout de quelques semaines. Il est rarement nécessaire de renouveler les irrigations désinfectantes. Je n'ai dû y avoir recours jusqu'ici que dans les cas où Texsudat était très ancien et où les parois de Tabcès, fortement compromises, étaient obligées de subir Texfoliation. L'abcès est-il plus accessible par le baut que par le vagin, il faudra l'ouvrir par le haut. Cependant je crois que, dans ces cas, la guérison sera obtenue plus sûrement en faisant une contre-ouverture du côté du vagin, afin d^éviter ainsi la stagnation du pus dans la profondeur de la poche. Les complications, telles que ruptures dans la vessie, la matrice ou le vagin avec formation de trajets flstuleux, seront traitées suivant les indications du moment.
Dans le traitement des formes chroniques, il s^agit en premier lieu d'assurer un repos complet aux parties. On veillera à ce que les selles soient faciles et liquides, à ce que les malades prennent souvent le décubitus dorsal alterné avec des promenades en plein air (à pied de préférence) ; on défendra absolument les rapports sexuels. Toute intervention directe est à évh ter; les explorations minutieuses, les émissions sanguines, l'emploi des sondes et des pessaires, sont strictement contreindiqués. Tant que la vivacité des souffrances l'exigera, les malades garderont le lit plusieurs heures par jour; elles s'appliqueront sur le ventre des compresses fraîches, tièdes ou même chaudes. Elles prendront des laxatifs d'une façon régulière, elles se feront jvec précaution des injections vaginales avec de l'eau tiède ou des décoctions mucilagineuses, additionnées de morphine ou de [Infus. de ciguë (25 : 170; et eau de laurier cerise 30); 3 cuillerées à bouche pour un litre], en ayant soin que le jet n'ait pas trop de pression. On y ajoutera au besoin des suppositoires à la morphine^ à l'extrait de belladone, à la cocaïne, etc. Au bout de quelques jours on ordonnera des bains de siège à 26® R, qu'on refroidit progressivement, et des injections vaginales à 40^ R*, qui soulageront beaucoup les malades. Lorsque les douleurs auront cédé, ce seront les médicaments résorbants cités ci-dessus qui devront entrer ^n scènel
i — Périméirite 521
Parmi les moyens thérapeutiques qui sont employés dans la forme chronique de la périméirite avec exsudations minimes, je recommanderai en première ligne, après ceux que j'ai déjà indiqués, la douche rectale de Begar{l). Cette douche se prati* que en augmentant progressivement la quantité de liquide et en diminuant peu à peu sa température, enfin en la faisant séjour* ner chaque fois un temps plus long dans rintestin. Elle a une influence des plus favorable sur Fextensibilité des brides et par conséquent sur la restauration de la mobilité des viscères pelviens.
' On est unanime à reconnaître que les règles sont Foccasion d'exacerbations dans les souffrances et de poussées nouvelles de phlegmasie périmélrique. De là à chercher à tarir la source des récidives par la provocation anticipée de la ménopause, il n'y avait qu'un pas. Eu égard à cette indication, quelques auteurs anglais et américains ont pratiqué, avec succès dit-on, Topération de la castration. En Allemagne ce procédé n'a encore séduit jusqu ici que peu de gynécologues (2). Moi-ftiême jusqu'à présent je n'ai pas encore eu besoin d'extirper des ovaires sains pour guérir un exsudât périraétrique. D'après mes documents personnels, la périmétrite coïncide assez souvent, dans ces cas, avec une affection des ovaires. Les ovaires et les trompes souffrent sous l'influence de cette phlegmasie; il s'y produit des stases par suite des obstacles apportés à la déhiscence des follicules, les trompes s'oblitèrent, les segments situés au-dessus se dilatent. Il importe peu que le mal ait pris naissance dans le péritoine péri-utérin, dans la trompe ou dans Tovaire^ J'ai vu de ces cas où ovaires et trompes étaient logés au milieu de membranes et de couennes périmétriques, et par conséquent gênés dans leurs fonctions et en souffrance. Toute la masse des organes formait avec les exsudais une tumeur de la grosseur du poing. Mon intervention ne s'adresse plus, dès lors, à la périmétrite seule, mais encore à Vovarite et à la salpingite chroniques. J'ai extirpé jusqu'à présent, en même temps que
(1) REGkVL.^Deulsehe Klinik (Gôschon) 1873, n* 8. — Derl. KUn. Woch. 1874, n* 6 et 7.
(2) V. J. ViiT, Ueber Perimetrilis. Volk. Sammi., n* 255. 1885.
rsâi VIII — Maladies du péritoine pelvien
les dépôts périmé triques, les ovaires et les trompes vingt-cinq fois pour de Tovarite et soixante-dix-sept fois pour des affections tubaires. Les douleurs incessantes se supprimèrent ainsi que leurs exacerbations menstruelles. Presque toutes mes malades ont guéri, si j'en crois les nouvelles que j'en ai eues. Ceri^nement il s'est produit chez elles une régression de Tinflammation périmétrique. Il y en eut parmi elles cependant qui plus tard présentèrent des récidives, récidives qui exigèrent pas mal de temps pour leur guérison.
Il est un fait qui mérite d'attirer Tattention. Depuis le pe^ fectionnement de la technique des ovariotomies et des laparatomies, on entreprend ces opérations précisément dans les cas où elles étaient jadis strictement contre - indiquées , je veux parler de la pelvi-péritonite. Quant à moi je ne me résigne à opérer que lorsqu'un traitement longtemps prolongé n'a pas réussi à faire involuer la périmétrite et que des examens répétés m'ont fixé sur Tétat morbide des ovaires et des trompes. — Dans ces cas, il fAit employer tous les moyens thérapeutiques dont j'ai donné la nomenclature plus haut; j'ai eu recours pendant des années aux émissions sanguines répétées, à la glace, au repos des parties, aux narcotiques, aux injections chaudes, aux épithèmes et aux bains de tourbes, aux iodiques, aux frictions mercurielles même, avant de me décider à l'opération.
2 — Hématocèle intrapéritonéale
Les épanchements sanguins libres dans la cavité abdominale ne portent le nom d'hématocèle que lorsqu'ils constituent une masse enkystée située dans le petit bassin, en avant ou eo arrière de l'utérus. Ces hématocèles sont très rares chez les femmes en bonne santé. Toutes celles qui en sont atteintes ont présenté des troubles menstruels ; la plupart ont accouché et ont souffert d'affections puerpérales de l'utérus ou de ses annexes. Si ce sont là les conditions d'origine de l*hématocèle, il faut admettre l'adjonction d'un facteur étiologique spécial, car parmi la quantité assez considérable des femmes ayant eu des
3 — Hématocèle inlrapéritonéale 523
accidents puerpéraux, le nombre de celles qui portent une hématocèle inlrapéritonéale est toujours assez restreint. Le calcul de la fréquence de Taffection est rendu difficile parce que bien des cas ne nous tombent sous les yeux que tard ou même pas du tout. Les chiffres indiqués par les auteurs varient donc à ce point qu'il est impossible de donner une moyenne (1).
Ifhémorragie est le résultat de déchirures des brides du péritoine dont la phlegmasie précède très régulièrement le développe* ment de Thématocèle. Cette phlegmasie peut avoir consisté en une pelvipéritonite séreuse ou en un processus analogue à la pa* chyméningite hémorragique (2) ; ce qu'il y a de certain, c'est que la rupture vasculaire est déterminée soit par une dislocation violente de la matrice au moment d'un coït trop mouvementé, soit par un fonctionnement trop impétueux des intestins, soit enfin par des tentatives d'exploration gynécologique ou des essais thérapeutiques. Les ovaires et les trompes peuvent devenir, eux aussi, une source d'hémorragie. Il est probable que la menstruation et la déhiscenco folliculaire provoquent assez souvent de ces déchi* rares vasculaires superficielles, déchirures qui déterminent un épanchement de sang à la surface de l'ovaire et de là dansle culde-sac de Douglas. En général les ovaires participent au processas morbide périmétrique que j*ai indiqué précédemment comme la cause principale de l'hématocèle ; les hémorragies à la surface des ovaires ne fourniraient donc ainsi qu'une partie seulement da sang épanché. Les hémorragies tubaires pei^vent être dues à de la salpingite, et^ dans la plupart des cas de périmétrite, les trompes sont malades. Les affections tubaires et av%p elles les grossesses extra-utérines (3), tubaires et abdominales, sont une source très féconde d'hématocèles intrapéritonéales.
Anatomie pathologique. — L'hématocèle est constituée par une tumeur sanguine plus ou moins volumineuse, située sur le plancher du bassin. Dans la grande majorité des cas, cette
(1) V. la bibliographie in Schrgeder. Hdb. \U, p. 468. |2) ViRCuow, Die firankh. GtschwiUsle. 1863, t. I, p. 150. (3) ScHRôoBR, Recherches criiiq. sur le diagnostic de l'hèmaloc* rélro-tU., etc. Bonn, 1866 ci BerL KL Woch. 1S6S, n» 4 et suiv.
524 VIII — Maladies du péritoine pelvien
tumeur siège en arrière de Futérus dans le cul-de-sac de Douglas. On ne rencontre des épanchements sanguins dans Texcavation vésico-utériDe que dans des circonstances très rares. Le cul-de-sac de Douglas est clos par des pseudo-membranes gui recouvrent le périmétrium, les parois latérale et postérieure de Texcavation pelvienne; il est clos aussi à sa partie supérieure par les brides et les couennes qui se déposent sur les anses intestinales qui plongent dans la cavité de Douglas. Cette dernière peut être transformée en un espace absolument enkyste, divisé par des restes de cordons et de néo-membraoes et rempli de sang. Parfois le sang demeure longtemps liquide; d'autres fois il se coagule partiellement; dans d'autres cas encore il se trouve mélangé à de la sérosité et à du pus. U est difficile d'établir si les enkystements sont antérieurs ou postérieurs au raptus hémorragique. Ce qu'il y a de certain, c'est l^ possibilité d'un épancbement sanguin dans l'espace non encore dos. Du sang épanché en dehors du petit bassin peut donner lie*^ au développement d'une hématocèle, alors seulement qu'il s'écoul^ d'une façon lente et continue ou par poussées dans la profondeu'^^ du cul-de-sac de Douglas. Quant à la quantité de saug nécessai pour remplir ce dernier, la capacité de la cavité et le plus o moins de réplétion de la vessie et du rectum jouent naturellemeni ^ un grand rôle. Le sang liquide peut, aussi bien que les m exsudatives libres, être refoulé hors du cul-de-sac par les intestinales et Taugmentation de volume de la vessie et du tum. Ce n'est que quand le sang se coagule dans la profondeu et qu'il a lyi temps suffisant pour s'épaissir, qu'il se développc^^ une tumeur sanguine dans l'espace de Douglas, une hématocèle^ C'est surtout lorsque l'hémorragie a lieu par poussées successiv que le cul-de-sac, en train déjà de s'enkyster, se distend considérablement ; l'hématome occupe alors tout le bassin et provoqu le refoulement en avant de l'utérus et l'oblitération du rectum. Ce n*est d'ailleurs que par de pareilles poussées que l'on peut^ expliquer comment le kyste hématique peut devenir assez volumineux pour dépasser le fond utérin. Partout où le péritoine aura été en contact avec l'hématocèle, on observera de larges couennes inflammatoires, des épaississements de la séreuse, des
î — Hématocèle inlrapéritonéale 525
soudures, des adhérences qui se modifieront suivant le degré de résorption ou de déplétion de la tumeur.
L'apparition des symptômes est aussi brusque, aussi instantanée que celle du mal lui-même, dont la cause délerminante est tantôt un effort, tantôt une dislocation violente des viscères pelviens. L'interprétation du tableausé méiologique est évidemment (ii£Bcile, en ce sens que les femmes atteintes de ces accidents sont pour la plupart malades depuis déjà longtemps et se sont plaintes de malaises variés, surtout de ceux qui sont propres à la périmétrite; que par conséquent le raptus sanguin a été précédé de troubles analogues et répétés, mais qui n'ont pas été suivis de rupture vasculaire et de production d'hématocèle . Ces femmes ont présenté assez souvent des perturbations menstruelles. L'absence réitérée des règles avant la formation de Tbématocèle rend très probable l'opinion de Schrœder, développée récemment par Veit (i), qu'il s'agit dans ces cas de grossesses tubaires interrompues. La formation de Thématocèle elle-même s'accompagne d'habitude de douleurs péritonéales vives, qui cé{)endant peuvent être dans certains cas très modérées. A ces douleurs, qui sont associées aux autres signes des affections péritonéales, le météorisme et les nausées, s'ajoutent les symptômes de Vépâncbement sanguin, dont l'intensité est variable.
A côté de femmes qui tombent dans un coUapsus profond immédiat et présentent tous les signes do l'anémie aiguë, il en est d'autres chez lesquelles le développement lenl^ de Thématocèle n'amène que progressivement Télat anémique. On observe, dans oes cas, une pâleur de plus en plus accentuée de la [|pau et des muqueuses, de la petitesse et de la fréquence du pouls, des palpitations, de l'anxiété précordiale, des bourdonnements d'oreilles, des tendances aux lipothymies et aux vomissements, une soif vive et un obscurcissement du champ visuel. Ces manifestations ont une marche rapide ou graduelle, suivant les poussées hémorragiques. Lorsque l'hémorragie est abondante et l'enkystement constitué de telle façon que le sang en quantité considérable se transforme en tumeur hématique dans le bassin même, on voit
(1) Déuische Zeilschr, f. prafU. Mcdisin, 1877, n* 34.
526 Vin — Maladies du péritoine- pelvien
apparaître tôt au lard des symptômes de compression du dU des organes voisins situés dans le petit bassin : douleur cornpressive violente dans le ventre, ténesme rectal et vésical, sensation de procidence, de plénitude abdominale et malaise général des plus prononcé. Lorsque les manifestations péritoniliques se combinent avec celles de Tépanchement et du déyeloppement de la tumeur, elles donnent naissance au tableau du coUapsoM k I plus protond, tableau que nous observons dans ces cas assez fréquemment. Les extrémités sont froides, la pâleur est celle de la mort ; les malades sont dans un état d'agitation et d'épouvanU considérables; elles sont affamées d'air ; leur soif est intense; elles ont enfin des nausées et éprouvent une sensation de poussée incessante dans l'abdomen. Le ventre n'est pas toujours météorisé, il est parfois à peine tendu ; sa sensibilité au toucher varie égale> ment; tantôt le moindre attouchement provoque les plus vives souffrances, et tantôt — peut-être est-ce là le résultat de Tanéaiie — Tabdomen reste assez indifférent à la palpation. Ce n*est que rarement qu^ la température s'élève dès le début ; en tous cas, cette élévation contraste d'une façon frappante avec le refroidissement des extrémités.
A l'exploration interne, on sent Tutérus refoulé en avant par une tumeur élastique qui fait fortement bomber le plancher de Douglas; dans d'autres cas, l'utérus a subi un mouvement d'ascension et est devenu difficilement accessible en arrière de la symphyse. La tuipeur parait accolée intimement à la matrice ; la sensibilité abdominale, l'état général de la malade et la douleur provoquée gar l'attouchement de la tumeur s'opposent à un exa* men approfondi dans le stade initial. Le rectum aussi est oblitéré par rhématome qui proémine sous la paroi antérieure de l'intestin jusqu'au niveau du sacrum, et ne laisse subsister qu'une fente latérale très étroite. A l'état récent, la tumeur est ordinairement élastique. La fluctuation est rarement accentuée ; on perçoit plus facilement une crépitation analogue à celle de la neige. Peu à peu le kyste hématique durcit et sa surface présente alors des bosselures, des sortes d'étranglements; dans d'autres cas la masse reste uniformément lisse. La consistance ne change pas dans tous les segments à la fois; on rencontre çà et là des
i — Hématocèlc intrapéritonéale 537
points ramollis qui indiquent probablement le siège d'une fonte partielle.
Je ne reviendrai pas ici sur ce que j'ai dit au sujet du diagnostic dittérentiel entre l'hématome intrapéritonéal et le raptus sanguin extra-péritonéal.Les difScullés sont peut-être plus grandes quand il s'agit de distinguer entre Thématocèle et les collections pelviennes résultant de la périmétrile, c'est-à-dire les exsudats séreux et purulents. Elles augmentent encore en raison des altérations qui ne tardent pas à survenir dans la masse du kyste sanguin, lorsque celui-ci est de date ancienne, altérations qui rapprochent énormément rhématocèle des exsudats périmétriques. La décomposition du sang et la séparation du cruor laissent après elles un liquide presque séreux ; d'autre part les poussées inflammatoires ultérieures peuvent provoquer la suppuration du liquide hémalique. Dans ces conditions le critérium du diagnostic différentiel sera essentiellement fourni par le mode de début de l'affection. Si la menstruation a fait défaut une ou plusieurs fois et que l'apparition des accidenta ait été subite, on aura le droit de considérer la tumeur pelvienne comme une hématocèle, et une bématocèle créée par l'interruption d'une grossesse tubaire. De même, dans les cas de pelvi-péritonite antérieure, le développement brusque et apyrétique du mal doit faire pencher en faveur de rhématocèle. Certes rhématocèle, alors même que le sang est encore indemme de toute altération, s'accompagne de mouvements fébriles^ la température s'élève, le ventre devient douloureux et se météorise, comme dans la péritonite. 11 est probable que dans ces ca^^ l'irruption du sang dans le péritoine a coïncidé avec la pénétration d'un agent pyrogène provenant de la trompe elle-même et provoquant ainsi l'ascension de la température. Mais ce fait n'implique pas le moins du nlonde la nécessité de la suppuration du kyste sanguin. La fièvre tombe et la tumeur devient le siège d'une régression typique. La formation insidieuse» progressive et douloureuse d'une tumeur dans le cul-de-sac de Douglas plaidera en faveur non d'une bématocèle, mais d'un épanchement d'ori'* gine inflammatoire.
Dans les cas anciens^ surtout dans ceux où Ton n'a pas pu
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observer la période aiguë, où les commémorâtifs eux-mêmes ne fournissent aucun renseignement, on pourra confondre rhématocèle avec des néoplasmes o\x des épanchements saùguins siégeant dans d'autres organes, principalement dans les ovaires et les trompes de Fallope. J'ai vu, il y a quelque temps, un cas de ce genre. Chez une femme robuste multipare, il se développa, six mois après son dernier accouchement, avec des signes instantanés d'anémie et d'irritation péritonéale, une tumeur qui remplissait et distendait toute la cavité de Douglas, qui occupait tout le bassin et refoulait la matrice en haut et en avant. La femme avait été malade pendant des couches antérieures ; en dehors de cela, elle avait toujours vaqué vaillamment à ses occupations de ménagère. L'anémie prononcée de la malade, la formation brusque de la tumeur et sa consistance spéciale difficile à définir, enfin son immobilité absolue dans le petit bassin amenèrent le médecin de la famille à diagnostiquer une hématocèle. Pendant plusieurs mois on tâcha de provoquer la résorption de la masse sanguine, sans que l'état géiféral de la malade fît des progrès et sans qu'on s'aperçût de la moindre modification dans la tumeur. Au contraire les forces ne faisaient que décroître. La faiblesse toujours plus grande de la malade et la persistance des douleurs, l'étal stationnaire de la tumeur reconnu par le médecin traitant lui- ' même, amenèrent la famille à m'adjoindre à mon confrère.
L'exploration me donna les mêmes résultats qu'à ce dernier; mais, en ayant recours au chloroforme, je pus constater, après ^ un palper assez pénible des parois abdominales chargées de graisse, uijp certaine mobilité de la tumeur par rapport à l'utérus. La tumeur n'avait pas grossi pendant les règles ; sa consistance, difficile à déterminer d'une façon certaine, paraissait très élastique. Je réussis à établir le fait d'un épaississement de l'oviducte du côté droit, qui était tuméfié en forme de massue et semblait être en connexion avec la tumeur; quant aux ovaires je ne pus trouver celui de droite; c'est à peine si je sentis celui du côté gauche. J'énonçai l'hypothèse qu'il ne s'agissait probablement pas d'une hématocèle, parce qu'on ne pourrait plus expliquer alors la mobilité de la tumeur par rapport à la matrice, qu'il était plus vraisemblable que nous avions affaire à un néoplasme enclavé dans
2 — Hémalocèlc intrapéritonôale 529
le petit bassin, en raison même de la forme arrondie de la tumeur latéralement et en haut, et de sa distension élastique. Après avoir tenté en vain d'inciter par un traitement de plusieurs semaines le travail d'involution, je me décidai, en face de l'état général de plus en plus inquiétant, à fixer mon diagnostic par voie opératoire et à Tablation éventuelle de la tumeur.
Je fendis le cul de-sac vaginal postérieur, et dès lors je pus me Rendre compte qu'il s'agissait non d'un épanchement sanguin dans la cavité de Douglas, mais d'une grosse tumeur ovarique enclavée dans le petit bassin, et remplie de sang. Je réussis, toujours par le vagin, à dégager du petit bassin cette hématocèle ovarique, à en évacuer le contenu pour ainsi dire solidifié et à extirper enfin l'ovaire avec la trompe modérément augmentée de volume. Je drainai le cul-de-sal de Douglas, dans lequel vinrent plonger des anses intestinales à la fin seulement de l'opération. La guérison eut lieu sans aucun accident.
Dans les cas de ce genre, où le diagnostic est difficile à édifier, on conseille d'avoir recours aux ponctiùûs explora^ trices. Ponctionnés, les hématomes ne donnent pas toujours immédiatement issue à du sang ; très souvent il s'en écoule un liquide clair, séreux, où Ton ne rencontre que petit à petit des traces de sang de date ancienne. Quant aux exsudats, ils ne sont jamais mélangés à du sang; on obtient daos ce dernier cas un liquide purement séreux ou mêlé de pus qui a souvent une odeur féUde.
La ponction exploratrice n'est pas, tant s'en faut, une manœuvre innocente ; je m'en suis rendu compte à la cliniqije de mon père, et aujourd'hui je ne me déciderais à la pratiquer et à assurer ainsi le diagnostic différentiel qu'en cas d*indications extrêmement pressantes. Ce procédé me semble d'autant moins recommandable que nous pouvons le plus souvent obtenir, en un temps relativement court, la résorption des hématocèles aussi bien que de la plupart des exsudats analogues.
Le pronostic de rbématocèle, dans les cas d*enkystement du sang épanché, sera favorable aussi longtemps que la quantité de sang ne sera pas trop considérable et qu'il n*y pénétrera pas de germes de décomposition trop nombreux et trop actifs. La rupture
^30 Vlll — Maladies da péritoine peivien
du kyste et répanchement de son contenu dans la cayité abdo- ^ minale s'accompagnent la plupart du temps de phénomènes très graves; malgré cela, on voit intervenir quelquefois d'une manière inattendue la grande puissance de résorption du péritoine, et les malades se remettre du collapsus en apparence le plus profond. Seules l'exagération et la rapidité de Thémorragie, et plus encore Texhalation concomitante de masses infectieuses.au premier ckU viennent assombrir le pronostic chez les femmes déjà très affaiblies antérieurement. Le pronostic est sérieux encore dans les cas où la collection sanguine, au lieu de se résorber, se décoiapose. Mais même dans ces cas le liquide peut, comme dans les exsudats, s'épancher dans les organes avoisinants ; cette terminaison s'accompagne il est vrai de symptômes très graves, maiifl n'enlève cependant pas tout espoir de guérison spontanée.
Pour ce qui a rapport au traitement, je renvoie le lecleor ao chapitre de la périmétrite. Dans Thématocèle il faut tâcher tout d'abord dVrêter l'hémorragie par des moyens appropriés iéls que les applications de glace, le repos, etc. Puis, au point de vue de Tétat général, on devra remédier au collapsus. Le premier choc passé, rhématocèle ne tarde pas à se résorber, gr&ce à la médication résorbante déjà mentionnée à plusieurs reprises. Il est difficile d'indiquer l'époque à laquelle il faudra renoncer à celte thérapeutique, pour ainsi dire d'expectation, et attaquer le mal à si source, c'est-à-dire recourir à l'opération. Cela dépendra toujours du cas particulier.
Une question très importante est celle-ci : Faut-il, danêrhétt^ tocèle provenant d'une grossesse eictra-utérine, demeoTtt dans rexpectation ou bien pratiquer la laparatomie, afln de mettre à nu le siège du mal et d'intervenir directement ?
Les tentatives anciennes d'intervention n'ont donné que des résultats médiocres, mais les observations de date récente n^ peuvent qu'encourager à recourir au traitement actif. Quant à 001 je n'ai constaté la nécessité de la laparatomie dans les hémorragies récentes de la cavité abdominale que dans le cas d'accidents graves, créés moins par l'hématoccle elle-même que par son li^u d'origine (tumeurs rompues), surtout lorsqu'en connexion avec le développement du kyste sanguin il survenait des phénomènes
3 — Hématocèle intrapérilonéale 531
)riles inquiétants, menaçant à bref délai la vie des malades. On it que le pronostic de ce genre d'opérations n'est généralement s défavorable, même en cas de péritonite et de périmélrile étentes. Dans les épanchements abondants on a également obtenu goérison, surtout après drainage du cul-de-sac de Douglas par voie vaginale ; ce n'est que dans les cas d'infection grave rès laparatomie ou myomolomie que j'ai constaté l'absence résultats favorables fournis par Tévacualion du contenu pel- D. Je voudrais désigner Vexpectation comme le véritable itement de rbématocèle. Seuls des symptômes généraux gra- • me décident à ouvrir la cavité abdominale et à entrepren-
une opération qui, conduite selon les règles de la plus cte antisepsie, promet encore quelque chance de salut dans
cas désespérés. J'ai vu tout récemment encore combien il Lt difficile de prendre une résolution dans ces cas. C'était à »pos d'une femme chez laquelle il n'y avait pas de doute sur iterruption d'une grossesse tubaire. Gomme il n'y avait pas ocidents, je conseillai d'attendre. La femme est niorte quatre n après, à la suite d'une poussée hémorragique nouvelle. l'antopsie on reconnut un épanchement sanguin libre dans la rite abdominale, épanchement provenant de la rupture d'un ste fœtal tubaire. 11 est plus que probable qu'une laparatomie itiquée à temps eût sauvé la malade.
Pour arriver aux épanchements, on peut se frayer une voie à vers la voûte vaginale. Dans Thypothèse de ruptures d'organes, préfère la laparatomie, à laquelle je recourrai a l'avenir un peu is tôt. ^
fe n'ai pas eu occasion jusqu'à présent de ponctionner des col« Uoûs, altérées ou non, en train de s'ouvrir un chemin vers Ktérieur ou dans uoe cavité voisine. Ces évacuations, qui se it généralement à travers l'intestin, le vagin ou la vessie, sont in pronostic plutôt favorable : il faut les abandonner à ellestmes.
\e ne considère la ponction ou l'incision exploratrice comme lUflées que dans les cas de diagnostic extrêmement difficile, rsqu'on les pratique, il faut avoir soin d*y associer Tévacualion nplète, la désinfection et le drainage du kyste sanguin*
S3â Vin — Maladies du péritoine pelvien
Dans certains cas très rares, on rencontre une forme spéciale d'affection péritonéale qui, d'après les faits observés jusqu'ici, se rapprocherait des affections tuberculeuses du péritoine et qui détermine la production d*une bydropéritonite enkystée.
IX — Maladies des ovaires
Dans Tétude de la pathologie des ovaires nous n'avons pas à envisager exclusivement, comme la plus prédisposée à la morbidité, la phase de développement de la femme qui devient le point de départ de la plupart des affections génitales, je veux parler de Tépoque de la puberté et de la vie sexuelle, quoique ce soit à cette époque que les états pathologiques soient les plus fréquents. Les actes de transformation physiologique dans les ovaires s'accom- [>lissent en série presque ininterrompue depuis la vie fœtale jusqu'à a vieillesse ; ils sont si variés et si intenses, ils s'accompagnent le telles modifications dans les glandes elles-mêmes, qu'eux aussi deviennent une occasion fréquente de processus morbides.
Il est un fait assez digne de remarque : c'est que les ovaires participent d'une façon étonnante à certains états^intectieux, surtout à la septicémie, tandis que dans la tuberculose, par exemple, ils ne sont intéressés que bien peu, sinon point. Les ovaires prennent une part considérable aux affections du péritùine, qu'elles soient idiopathiques ou le résultat de la propagation d* affections des organes voisins, surtout des parties génitales. Ils souffrent probablement déjà de l'insulte mécanique due aux manœuvres sexuelles anormales. L'utérus eï les ovaires, en raison de leurs rapports si intimes, sont prédisposés également AUX productions néoplasiques. •
Comme il est certaines phases du développement de l'ovaire qui prennent fin peu de temps déjà après la naissance, cela laisse à supposer qu'il y a des états pathologiques qui datent mmvent de la vie fœtale, quoique ne se révélant que bien plus tard.
Bien que nous soyons habitués, encore aujourd'hui, à mettre au rang des maladies bénignes l'affection la plus fréquente de Tovaire, l'affection kystique, il y a cependant des exemples qui iémontrent que même les kystes simples de Tovaire ont une
2(34 IX — Maladies des ovaires
certaine tendance à la récidive. Les néoplasmes malins de Tovaire se distinguent par leur propagation précoce au voisinage, principalement au péritoine.
Au point de vue de la symptomatologie générale des affections ovariques, il faut avouer que nous ne connaissons pas de manifestation clinique qui puisse être regardée comme un symptôme constant de ces affections. Nous savons que la douleur ne joue qu'un rôle secondaire dans un grand nombre de maladies de Tovaire ; elle n'apparaît que lorsque entre la surface de la glande et le voisinage il se produit des adhérences inflammatoires. Cependant les cas, très rares il est vrai, d'affection ovarique isolée montrent que la douleur peut exister aussi dans les altérations glandulaires sans participation de la surface.
Le retentissement des maladies de Tovaire sur les autres organés génitaux, principalement sur Tutérus et ses tonctiouB, et surtout sur la menstruation, est absolument inconstant. Certes, on observe fréquemment des ménorragies dans les états irritatifs de la glande ; mais on rencontre également de l'aménorrhée, du moins lorsque les deux ovaires sont malades (1).
L'aménorrhée est d'une précocité relative particulièrement dans les cas de destruction carcinomateuse de ces organes.
On ne peut compter avec certitude sur les troubles, en apparence si naturels dans les affections ovariques, de la faculté génératrice, que quand les ovaires en totalité participent au processus msrbide. Comme cela n'a lieu en somme que rarement, il faut être très prudent avant d'admettre en pareil cas une stérilité absolue, et ne considérer cette dernière comme telle que dans les cas de phlegmasie très étendue ou de néoplasme de l'ovaire.
Les affections ovariques donnent naissance à un groupe de symptômes spéciaux du côté du système nerveux (2). Les oé' vroses consécutives à ces affections offrent encore bien des obscurités qui sont la cause même des incertitudes qui régnent dans
(1) V. CzBMPiN, Nalurforschervers, Berlin, 1886.
(2) Uegar, Der Zuznmmenhang der Geschlechtskrankh. mil nervosen Leiden ^ die Caslralion bei Neurosen. Stutlgart, 1885.
IX — Maladies des ovaires S35
matomie pathologique des maladies de l'ovaire. Il esl de ces Svroses qu'aujourd'hui encore nous ne pouvons qu'indiquer )mme faisant partie du cortège symptomatique des affections criques, sans leur assigner de motif plausible. V absence (1), le développement rudlmentaire et la surabon-nce des ovaires (2), quelque intéressante que soit leur hisre (3), n'ont d'importance clinique qu'autant quMls mettent (tacle à la vie sexuelle. Seul, le défaut complet d'ovaires, et UDre le fait n'est pas constant, exclut Texcitabilité génitale, tnéme dans le développement rudimentaire de ces organes, aptitude à la conception n'est admissible qu'en cas de mand absolu, dans les rudiments, de follicules et d'ovules. Il n'est i douteux qu'on ne puisse, au cours du développement ulléur de l'utérus, inciter à Taide d'un traitement convenable le ireloppement de ces ovaires imparfaits ; les tentatives théraitiques auront donc des chances de succès. jSl présence d'ovaires surnuméraires n'est évidemment pas un itacle à la conception; elle ne confère pas davsTntage une Dndité plus considérable.
le diagnostic de ces vices de développement ne sera le plus vent, dans les conditions normales, que le résultat d'exploons fortuites. S'il existe d'autres perturbations dans la sphère litale, la palpation et le diagnostic qui doit en découler 3nt singulièrement entravés par les soudures, les déviations organes et les néo-membranes péritonitiques qui les tapist. Aussi la plupart des cas qui demeiA*ent absolument tnts chez les enfants intra vitam, ne sont-ils reconnus même z les adultes que sur les tables d'autopsie ou d'opération, l'importance des anomalies de position (4) des ovaires est n autrement considérable.
RoEiTAMSKT, Uhrb, der prakt, Anat., 1861 et Allg. Wien, mcd, Zeitg., 18G0. — n, Palh. Anal, der wcibl, Sciualorg, 1871.
Wien. medicinaih. 1863, n* 43.
Beigbl, Wi>n. med. Woch. 1877, 12. — Wi.sckbl, Atlas, pi. 34.
PuECH, Des ovaires et de leurs anomalies. Paris, 1873. — Englisch, Med. ^. 1871.— Olshacsen, Krankh, der Ovarien, II, 1886. — Warnbr and Stozbr, m gyn. Journ. VI, 324. — Mlnde, Anieric. gyn. Society. IV, 104. — Moorb DM, Ihtbl. med. Journ. 1886.
536 IX — Maladies des ovaires
À — Lorsque les ovaires sont inclus dans des sacs berniaim,
qu'ils y aient pénétré pendant la vie intra-utérine ou plus tard^ ils peuvent s'y développer d'une façon tout à fait physiologique. L'ovulation n'est entravée en rien, et les ovules peuvent immigrer dans l'utérus par les voies normales, par rintermédiaire d'une frange allongée ou à travers la trompe déplacée simulta* tanément. Les cas où Ton a trouvé un corps jaune vrai dans les ovaires renfermés dans un sac herniaire, prouvent que ces derniers peuvent servir également à la conception. Tant que L^ déplacement reste simple déplacement et qu'il ne survient ps^ dans l'ovaire ou dans son voisinage de processus inflammatoire ^ la déviation ne possède aucune importance pathologique. Contrairement à ce qui se passe pour les testicules, les ovair» déplacés n'ont pas une prédisposition spéciale à la dégéiiére&cence maligne. Cependant eux aussi peuvent devenir malades et dégénérer par suite de traumaiismes, d'états d'irritation chroniques ou d'autres causes morbides.
On rencoiAre ces sortes de hernies aussi bien au niveau de l'anneau inguinal que dans les grandes lèvres, d'un ou des deux côtés. On les constate quelquefois par hasard dans les autopsies, alors qu'elles étaient restées complètement inaperçues pendant la vie.
Il n'en est plus ainsi lorsque les ovaires s'enflamment au cours de leur activité fonctionnelle ou sous l'influence d'agents pathologiques étrangers. L'espace restreint qu'ils occupent devient trop étroit pour les glandes tuméfiées, et il se produit de;^ vives douleurs avec des symptômes d'étranglement qui peuvent devenir l'occasion d'épanchements sanguins, de suppurations, de décomposition et d'évacuations soit à l'intérieur, soit à l'extérieur. Les plus prédisposés à ces accidents sont les déplacements dans la profondeur, là où la rigidité de l'anneau s'oppose au développement du sac herniaire.
Diagnostic. — On pourrait tout d'abord confondre ces hernies ovariques avec des ganglions lymphatiques enflammés; mais cette erreur ne résiste pas à la constatation de l'existence d'on collet herniaire. L'ovaire déplacé a une consistance élastique et est immobile. II faudra toujours rechercher ses rapports avec
IX — Maladies des ovaires 2(37
Tutérus et partir de là pour établir le diagnostic. L'utérus est généralement dans une direction oblique par rapport au collet du sac. Enfin on observe dans la plupart des cas un gonflement de l'organe incarcéré, au moment des règles, un dégonflement dans la période intermenstruelle.
La thérapeutique n'aura à intervenir que là où le déplacement aura déterminé des accidents. On aura recours dans ces cas au taxis, ou bien« si cette manœuvre n'est pas possible, à la dilatation du canal inguinal et au refoulement de Tovaire. Un bandage convenable protégera ce dernier contre une hernie nouvelle. Lorsque les ovaires hernies deviennent malades et quMls donnent lieu à des manifestations morbides périodiques ou, en cas d'affection grave, à des phénomènes de réaction violents et immédiats, leuT ablation est indiquée. Cette ablation ne rencontre généralement pas de difBcultés; en extirpant la glande on fermera en même temps le collet du sac herniaire (1).
B. — Dans ces dernières années, on a accordé uii^ importance très considérable aux descentes et aux prolapsus de l'ovaire. Cest surtout dans la littérature américaine qu'on trouve ces anomalies de position désignées comme une indication de Tovariotoniie. A cette manière de voir on oppose, en Allemagne et en Angleterre, cette considération que les procidences ovariques ne donnent naissance, dans la grande majorité des cas, à aucune manifestation. Ce n'est que quand les ovaires {Reviennent malades ou dégénèrent, quand surtout ils augmentent de volume-, quMls peuvent déterminer des phénomènes d'incarcération qui commandent leur ablation immédiate. En dehors de ces cas, même quand les ovaires n'occasionnent d'accidents que dans certaines dislocations utérines, comme celles qui sont consécutives à la cohabitation par exemple, il ne faut se décider à Tovariolomie qu'après mûre réflexion, en raison des conséquences de Topéralion, même si le résultat en est favorable.
(I) Pbrc. Pott, Chtr. observ. London, 1775. — Denecx, Sur la fiernie de l'ovaire, Paris, 1813. — V. CEttisger, Pclersbunj. med, ZcHschr. 1868. — WiTziNr.BR, Zur Lehre vom BrucliscliniU, Bayr, àrzll. Melligenzbl. 1868. — R. Barxes, Amcric. Journ, of ObsUtr. 1883.
338 IX — Maladies des ovaires
Ces descentes, ces procidences de Tovaire ne sont pas rares . En général il est facile de les refouler et de glisser la matrice sous la glande. Si au moment du coït la sensibilité de cette dernière entrait en jeu, comme cela a lieu pour le testicule, il faudrait d'abord essayer de remédier au mal par Tintroducton d'un pessaire vaginal. Le prolapsus ne devient plus sérieux que lorsque l'ovaire est malade et qu'il participe à un processas pblegmasique du voisinage. Dans ce cas la descente cède le pas à la périmétrite et à la périovarite. Avec la suppression de ces dernières coïncide souvent la disparition des accidents du côté de l'ovaire procident. L'ovariotomie n'est indiquée que lorsque ces accidents prennent un caractère violent et paroxystique, et que les autres modes de traitement n'ont pas réussi à amender les troubles profonds des fonctions sexuelles et de la vie de tous les jours.
Beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels les Américains, ont rhabitude de pratiquer cette opération par le culHle-sac postérieur du vé^in. Eu égard précisément aux péritonites et périmétrites si fréquentes dans ces cas, je conseillerai de ne pas inciser à ce niveau sans s'être rendu compte de la possibilité de l'intervention par cette voie. En effet il n'est pas rare de voir l'opération vaginale s'accompagner de tant de difficultés et d'accidents, qu'un praticien habile seul peut en devenir maître, ou qu'on se voit obligé de remédier à l'hémorragie et aux autres complications par une laparotomie exécutée à la hâte (1).
On comprend aisément que la congestion menstruelle paisse, • dans les o^ires hyperhémiés et tuméfiés à l'époque des règles, déterminer des épanchements sanguins en partie dans les follicules eux-mêmes, en partie dans le stroma glandulaire. Gomme il faut admettre que cette hémorragie qui va remplir le corps jaune dépasse assez facilement la mesure, ne pouvons-nous pas considérer comme probable qu'un pareil accident puisse se produire dans les affections et les néoplasmes de l'utérus ?
(1) G. Thomas, Americ, Journ. of the Med. Se. Avril, 1870. — Wm. Goodw^ Transact, of Ihe americ. gyn. Society, 1877, II. Voy. ibid. les cas analogues anciens de la littérature américaine.
IX — Maladies des ovaires 839
Les follicules distendus acquièrent le volume d'un pois ou d'une noisette; lorsqu*ils deviennent confluents, quelques-uns d'entre eux peuvent créer un foyer hématique assez considérable. J'ai vu de ces poches sanguines dont les parois folliculaires étaient conservées et qui avaient presque le volume du poing. La masse sanguine s'y coagule; la résorption du liquide et l'atrophie de la poche ne laisse plus en fin de compte, lorsqu'elles ont lieu, qu'une cicatrice pigmentée.
Dans d'autres cas le follicule se rompt et déverse le sang dans la cavité abdominale, de façon à produire une hématocèle. Dans d'autres cas encore le sang reste longtemps sans s*altérer pour ainsi dire; la décomposition ne s'efiectue quà l'occasion d'influences nocives extérieures.
Les épanchements dans lestroma sont beaucoup plus rares que les épanchements intrafoUiculaires. La prédisposition à l'hémorragie est créée, ici aussi, par les maladies générales, mais surtout par les affections puerpérales. Depuis longtemps on a observé des processus analogues dans le scorbut (1). B. S.^Schulze (2) a constaté une apoplexie de ce genre chez un enfant venu en présentation du siège. L'importance de ces épanchements dépend évidemment de l'étendue du processus apoplectique et des destructions causées par lui dans le stroma de la glande. Les ecchymoses et les extravasats sont-ils restreints, ils se résorbent sans aucun accident; s'ils sont plus considérables, Tatrophie cicatricielle consécutive à la résorption du sang peut amener^la destruction de la totalité de l'ovaire; la forme folliculaire produit le même résultat par l'anéantissement des vésicules . Du reste les ^eux formes 86 compliquent parfois l'une et l'autre, et dans ces cas les fonctions de l'ovaire se trouvent fortement compromises.
Diagnostiquer une extravasation sanguine intra-ovarique me paraît presque impossible durant la vie, à moins qu'on ne trouve à l'examen un ovaire, sain auparavant, notablement augmenté de volume à la suite d'une époque menstruelle ou d'un traumatisme favorisant ces sortes d'apoplexies. Si la tuméfaction
(1) ViRCHOw, Tumeurs, l, p. 145. — Olshauskn, k'rankh, der Ovarien, 1886, p. 18.
(2) Monatsschr. f. Geburlsk, 1858, XI, p. 170.
540 IX •— Maladies des ovaires
de la glande cède à un traitement résorbant, on devra songera un épanchemenl sanguin. Le diagnostic est rendu difficile, surtout lorsque répanchement coïncide avec des maladies générales dans ce cas, il n*est plus qu^un syndrome — ou lorsqu'il se lait dans des ovaires qui ne sont plus eux-mêmes ni à Fétat nomial ni dans des rapports normaux avec le voisinage ; la diagnose différentielle est alors rendue impossible par l'existence de symptômes péri toni tiques et périmétriques, de déplacements et de soudures, enfin par la présence dans le cul-de-sac de Douglas de revêtements néo-membraneux.
Le pronostic, par analogie avec ce qui se passe dans la grossesse tubaire, n'est pas aussi fâcheux qu'on a bien voulu le dire autrefois, dans le cas où la poche se rompt et où le sang fait irruption dans la cavité abdominale ; car la grande puissance de résorption du péritoine peut faire disparaître très rapidement des épanchements même très abondants. La rupture dans le péritoine peut même être regardée comme une forme favorable de guérison spontanée. C^ n'est que lorsque la quantité de sang est par trop considérable et que l'anémie consécutive devient menaçante, ou encore lorsque des agents de décomposition ont pénétré avec le sang dans la cavité abdominale, que le pronostic s'assombrit. Ici, comme dans la grossesse tubaire, la laparotomie peut être justifiée. Quant à la question de savoir s'il faut enlever dans ces cas plus que le segment ovarique détruit par Thémorragie, ou s'il faut agir comme Schrœder et laisser dans le bassin une partie de la glande, ce seront Texamen du cas particulier et l'état général de la malade qui se chargeront d'y répondre (1).
1 — Inflammations de l'ovaire
Les pblegmasies de l'ovaire présentent de très grandes différences suivant qu'il s'agit d'une ovarite aiguë ou d une oFaritt chronique.
(1) BoiviN et DuGÈs, Maladies de l'utérus, 1833, (I. p. 566. — LiSopold, Arch.!- Gyn., XJU.
i — Inflammations de Tovaire Sil
A. — L'ovarite aiguë est généralement une manifestation locale d'autres maladies graves ; elle est fréquente surtout dans la septicémie puerpérale. Cependant on la rencontre aussi en dehors de la puerpéralité.
1. — La septicémie puerpérale détermine» par la destruction rapide des tissus atteints, une fonte complète de Toyaire, qui se transforme en une bouillie puriforme mélangée de sang où stroma et follicules sont également anéantis. En raison des dangers qui se rattachent à un processus puerpéral aussi avancé, les chances de guérison paraissent extrêmement restreintes ; et cependant il faut admettre que, même dans ces conditions, Télimination des parties malades peut être suivie de la cicatrisation des segments non complètement détruits, par conséquent d'une guérison qui coïncide naturellement presque toujours avec la suppression absolue de la fonction ovulaire.
L'ovaire s'infiltre, se tuméfie ; il s'y produit des foyers hémorragiques et un travail de décomposition, de fonte qui détruit complètement la glande. On n'a pas encore publié jusqu'à présent de recherches suffisantes sur la participation des microoi^nismes au processus pathologique.
L'ovarite septicémique ne possède pas un cortège symptoma- Uque spécial. Il sera toujours difficile d'établir jusqu'à quel point la douleur est le résultat de la péritonite généralisée, qui ne manque jamais, ou de l'affection ovarique. Le plus souvent la trompe de Fallope est atteinte aussi. Le puis qui s'y forme se déverse en masses épaisses sur tout le contenu pelvien et entraîne avec lui les portions détruites de Tovaire, de sorte qie le diagnostic difTérentiel est à peine possible même à l'autopsie (1).
L'état actuel de nos connaissances en thérapeutique puerpérale ne nous permet pas d'indiquer un traitement spécial de cette affection.
Quant au pronostic, il est absolument mauvais ; car alors même que les malheureuses femmes ne succombent pas, elles deviennent plus tard complètement stériles de par latrophie de la glande ovarique.
(1) KiwiscH, Krankh, der Wôchnerinnen, I.
512 IX — Maladies des ovaires
2. — En dehors de l'état puerpéral, nous rencontrons l'orarite aiguë sous deux formes absolument distincles aupointdevue anatomique ; dans Tune d'elles le processus morbide frappe spécialement les follicules de Graaf, le tissu parencbymaieux ; dans la seconde, c'est le stroma connectit qui tombe malade: c'est la forme interstitielle.
D'après les recherches de Slavjansky[i)^ Tinflammation des follicules, Vovarite parencbymateuse, survient principalement dans les afTections fébriles aiguës qui s'accompagnent d^inflammatioQ parencbymateuse d'autres glandes abdominales, où comme dans les ovaires, les follicules sont détruits et atrophiés. Il en est de même dans la péritonite et la paramétrite où l'ovarite n'est plus évidement qu'un accident tout à fait secondaire, relativement à rimportance de ces afTections. Ce n'est qu'après que ces dernières ont enveloppé l'ovaire d'exsudats membraneux étendus^quo celui-ci révèle son état de souffrance par l'apparition dans ces exsudais, au moment de la congestion périodique de l'ovaire^ de poussées irritatives toujours nouvelles et par les entraves apportées au contact de l'ovule avec le sperme.
L'empoisonnement par l'arsenic et par le phosphore sont également une cause, dit-on, 'd'ovarite parencbymateuse.
La seconde forme d'ovarite, Vovarite interstitielle, a été observée en connexion avec la péritonite et la périmétrite. Maison la rencontre également dans les cas où il survient des troubles menstruels sous îk'influence d'agents nocifs extérieurs. Les excitations sexuelles anormales et immodérées, les phlegmasies de U muqueuse génitale, surtout l'infection gonorrhéique {JSœggerëK Gonorrhée latente, 1872), déterminent des poussées fréquentes de manifestations phlegmasiques dans Tovaire, dont l'altération profonde ne se fait évidemment dans ces cas que progressivement et à la suite de nombreuses récidives.
Anatomie pathologique. — Dans Vovarite parencbymateuse ce sont les parties les plus rapprochées de la surface, par conséquent les follicules, qui se trouvent dans cette région, qui tombent malades les premières, tandis que dans la septicémie aiguë les
(1) Arch, f.GynAil.
1 — Inflammations de l'ovaire 543
traces de Tétat pathologique s'observent tout d'abord sur les follicules primordiaux moins volumineux.
L'ovarite interstitielle doit être considérée comme une simple phlegmasie du tissu conjonctif. Ce dernier est infiltré de cellules embryonnaires ; les vaisseaux sont fortement distendus et leur voisinage est le siège d*un œdème séreux. Dans le cours de l'affection, il peut se développer de petits foyers purulents et des abcès (1). Il est évident que Tinflammation peut se propager aux follicules inclus dans le stroma et produire ainsi la destruction complète de Tovaire. Lorsque la guérison a lieu, ces processus donnent naissance à une rétraction cicatricielle qui s'accompagne trop souvent d'une atrophie absolue de la glande.
Dans ces formes d'ovarite aiguë également, la symptomatolo^ logie est relativement obscure. On observe de violentes douleurs, des épanchements sanguins plus ou moins abondants, et des abcès, qui retentissent sur l'état général. La scène est le plus souvent dominée par la péritonite et la périmétrite, de sorte qu'il est impossible d'isoler du reste des accidents le groupe symptomatique propre à Tovarite. Les abcès ovariques se rétractent, leur contenu s'épaissit et le tout se cicatrise. Dans d'autres cas, ils se rompent, et leur contenu s'épanche dans la cavité abdominale. Quelques auteurs accordent à ces abcès une disposition spéciale à s'ouvrir dans la vessie, quoiqu'il soit difficile d'expliquer cette prédisposition, ni la nécessité, dans ce cas, d'une perforation du ligament large. •
L'établissement du diagnostic ne sera possible que si Ton peut, dans la péritonite et la périmétrite, démontrer l'état pathologique de Tovaire et si, à l'exploration, on le trouve augmenté de volume, tuméfié et sensible. On a diagnostiqué, dit-on, dans cer^ tains cas, la formation d'abcès. Quant à moi ce tour de force ne m'a jamais réussi ; je m'abstiendrai donc de donner à ce sujet des conseils thérapeutiques.
Traitement. — Nos moyens de combattre Vovarite aiguë se réduisent aux émissions sanguines énergiques^ aux antiphlogisti-
(1) Ch. Wbst. Diseases of Women, 3« éd. — Mosler, Monalschr. /*, Geb. XVI^ p. 133. — ScHROBOER, 7* éd., p. 306.
541 IX — Maladies des ovaires
ques et au repos du ventre. La ponction directe ne sera indiquée que dans les cas d'abcès nettement démontrés et accessibles. S'il ée produit des accidents qui mettent les jours de la femme en danger, il ne faudra pas hésiter à pratiquer la laparotomie et à enlever toutes les parties malades. Une péritonite concomitante n*a pas sur le résultat de cette opération une influence aussi fâcheuse qu'on pourrait le croire. Bien plus, à la suite de la laparotomie, peut-être grâce à l'emploi des antiseptiques, il survient généralement une guérison rapide même de la phlegmasie pjéritonéale.
B. — Sous le nom d'ovarite chronique, un grand nombre d'auteurs comprennent aujourd'hui un état pathologique caractérisé par la dégénérescence microcystique des follicules arec prolifération et sclérose du stroma inter-foUiculaire, par répaississement néo-membraneux de l'albuginée, la rétraotion et Vatrophie du parenchyme, par des dilatations vascor laires et li formation de petits foyers hémorragiques et, à ïoccasion, de petits abcès. Il y en a d'autres, et parmi eux Hegar (1), qui se font encore un scrupule de désigner cet état par le nom d'ovarite chronique.
Même en ne tenant pas compte de ce fait que cette dégénérescence microcystique des follicules est réellement assez souvent le résultat d'un processus inflammatoire, la désignation d*ovarite est j unifiée d'une part par la fréquente intercurrence d'états phlegmasiques dans l'ovaire ainsi altéré, d'autre part par la combinaison non moins fréquente de l'état morbide de l'ovaire avec des inflammations du voisinage. Autrement il faudrait inventer une appellation nouvelle pour celte maladie, à laquelle nous avons si souvent affaire aujourd'hui, et dont la réaction sur la sphère génitale et la santé générale est si intense. La définition en est indispensable pour que l'on puisse s'entendre sur sa pathologie et son traitement (2).
Cette affection si curieuse s'observe dans des circonstances
(1) Gynécologie opératoire, III, p. 368»
(2) Beigbl, Wien med. Woch. 1870, n«« 7 et 8. — db Sminr, àrch, de phynolo§ie, 1878, no i.
1 — Inflammalions de rovairc 545
I variées ; elle est rarement le produit d'une ovarite aiguë. On t apparaître ses manifestations chez les femmes molles, 1 nourries, à la suite d'un premier accouchement dont elles se sont remises qu'incomplètement. On constate chez elles relâchement anormal et une tendance au prolapsus de tous viscères pelviens, coïncidant avec une descente de l'ovaire. QS d'autres cas Tovarite chronique est le résultat de la surirition sexuelle, surirritation où le rôle important, d'après s observations, est joué non seulement par les rapports con« ;aQx immodérés, mais encore par la perversion dans la satistion des désirs vénériens. C'est là qu'il faut chercher Texplicaa du grand nombre d'observations d'ovarite chronique chez les *sonnes d'un certain âge et célibataires, et cela très souvent )z des maltresses des différentes professions. L'affection gonor- ^ique de la muqueuse génitale fournit un gros contingent ^varites chroniques. Celles-ci se développent encore chez les âmes atteintes d'un catarrhe génital chronique. Le début est ddieux; le catarrhe, virulent ou non, s'étend à li trompe de ilope et se propage de là au péritoine et à l'ovaire. Ce derir se trouve enveloppé d'exsudats, sans que pour cela les manitalions morbides soient impétueuses ; ou bien il est tellement apnenté de volume, en cas d'exagération des accidents, qu'à palpation on ne sent que très peu les masses exsudatives. !f (1) assigne à l'ovarite chronique une origine parfois syphique ; il fait ressortir, en outre, qu'elle se développe à l'occa- •n après les exanthèmes aigus et les fièvres rhumatismales. Duncan (2) a observé l'ovarite chronique à la suite de la sup- )ssion des règles et de la blennorrhagie, ainsi que dans la ivalescence consécutive aux avortements et après les opérans sur le col.
Le chiffre de fréquence indiqué par Okhausen (3) (12/900), me nble de beaucoup trop peu élevé, si j'en juge d'après mes pro- )8 documents.
L'affection n'est pas toujours double. Il y a des cas où Tun des
1) Diseases ofmenslr. a. ovarian in/lammaliorit Londres, 1880. l) Edinb. tned.'Joum. 1881, p. 193.
I) Die Krankh. der Ovarien, 2- éd., 1886.
PATHOLOGIE 3t>
5i6 IX — Maladies des ovaires
ovaires est el demeure quelque temps atteint de phlegmasie chronique ; celui-ci guéri, son congénère tombe malade à son tour; et cette alternance peut se reproduire durant des années. Dans d'autres cas Tovarite est bilatérale d'emblée, et il n'existe de différence entre les deux côtés que dans l'intensité du processus morbide. Dans d'autres cas encore j'ai vu l'un des ovaires rester sain pendant plusieurs années, alors que celui du côté opposé était notablement altéré par l'oophorite chronique. Il n'y a pas d'âge entre la puberté et la ménopause qui soit exempt de cette affection, et, en raison des considérations émises au début da chapitre, l'on s'explique aisément pourquoi elle atteint aussi bien les célibataires que les femmes mariées.
Anatomie pathologique. L'ovaire est le plus souvent un peu augmenté de volume; il ne dépasse toutefois jamais la grosseur d'une bille de billard. Sa surface est inégale et bosselée, et Valbuginée épaissie par des fausses membranes. Cette dernière est soulevée par des follicules fortement distendus, de petites productions cystomateuses et des noyaux fibreux de petites dimensions. A la coupe on aperçoit parfaitement les follicules dégénérés remplis d'un liquide le plus souvent louchei quelquefois colloïde ou coloré par du sang. Le tissu conjonctif interstitiel est en voie de prolifération et présente par places des nodosités. Les follicules sont comprimés et détruits en grande partie ; quant aux vaisseaux ils sont tantôt dilatés, tantôt comprimés par rinfilln* tion embryonnaire massive de la trame connective. De plus, la rétraction inodulaire consécutive à la rupture antécédente des follicules est tellement accentuée qu'elle donne à Tovaire on aspect irrégulier, multilobé. Cette altération peut être limitée à une portion seulement de l'organe, alors que le reste semble encore renfermer des tissus sains et des follicules à fonctîoii* nement normal. La stase sanguine concomitante se révèle ptr les dilatations et les sinuosités veineuses du ligament. Le processus morbide tout entier est caractérisé par la coïncidence firéquente de phénomènes d'irritation dans le péritoine enrjronnant Fovaire, par conséquent d'une périovarite. Cette périovarite crée de larges adhérences entre le voisinage et la surface de l'ovaire dépouillé de son épithélium ; cette dernière
1 — Inflammations de l'ovaire tUI
se tapisse partout de couennes d'une épaisseur énorme, qui détruisent à leur tour les cellules épithéliales et amènent quelquefois un travail d'atrophie prononcé, surtout aux endroits où Texsudation membraneuse et la rétraction cicatricielle sont les plus marquées.
L'ovarite chronique produit la plupart du temps une rétraction de rinfillrat du tissu conjonctif, des étranglements, de Tatrophie «t de la transformation régressive des petits follicules kystiques. Dans d'autres cas la métamorphose kystique continue son œuvre pour aboutir tôt ou tard à une véritable dégénérescence.
L'ovarite chronique peut guérir, avec retour de l'organe à l'état normal; cela n'est pas douteux. Mes propres observations m'ont démontré qu'une ovarite chronique double, ayant duré fort longtemps, peut rétrocéder et arriver à guérison, en permettant même par la suite la conception. Il faut admettre, dans ces cas, la conservation ou la restauration des follicules et une réfection de la surface de l'ovaire, sans laquelle d'ailleurs la déhiscence physiologique de la vésicule et l'immigration de l'ovule dans la trompe ne sont pas possibles. D'autres fois la guérison n'est complète que lorsque les troubles de nutrition inhérents à la formation des fausses membranes ont atrophié Torgane et lui ont fait subir une sorte d'involutioo sénile. C'est de cette façon qu*il faut expliquer les involutions précoces des organes génitaux et les vieillesses prématurées.
Les symptômes de Tovarite chrooique son^ très variables. Souvent ils consistent simplement en une douleur siégeant dans l'an ou Tautre des côtés ou des deux à la fois, suivant que l'affection est simple ou double. Cette douleur est sourde et continue; elle est exagérée par les efforts, la cohabitation ou les I difficultés de la défécation. D'autres fois elle est en rapport marqué avec la menstruation. Elle se développe jusqu'au moment de rhémorragie qui, si elle est très abondante, en diminue notablement l'intensité, sans pour cela la supprimer complètement. Les règles une fois passées, elle reparaît après un intervalle plus ou moins long. Il est des femmes qui n'accusent qu'une sensation de malaise, tandis que d'autres éprouvent de vives souffrances qui ne font qu'augmenter de semaine en semaine.
548 IX — Maladies des ovaires
Les douleurs s'irradient vers les cuisses et le sacrum, empêchent tout mouvement^ enlèvent le sommeil et mettent les malades dans un état de nervosité qui donne naissance à toutes sortes d'accidents névralgiques même en dehors de la sphère génitale. Hegar a donné un nom très approprié à ce groupe de manifestations ; il les appelle <r Symptômes lombo-médul" laires ». Elles consistent en douleurs, nausées, maux de cŒor, anorexie, irradiations douloureuses dans les membres inférieurs, dysurie et dyschézie. Dans d'autres cas Ton constate les signes de VirritaUon spinale : migraine, névralgies éloignées et, si le mal dure longtemps, si les soins et un régime moral convenable font défaut, atonie mentale profonde; les malheureuses sont en proie à Thystérie, sans cependant que l'on trouve chez elles les exagérations propres à cette affection. Ce sont précisément ces troubles nerveux et les névroses avec accès convulsifs qui en découlent, qui réclament un contrôle scrupuleux et une étude des plus approfondie; car non seulement les divers tableaux morbides seP confondent souvent, mais l'exploration ne nous fournit pas le moins du monde, au point de vue du substratum anatomique des altératioDS, des données constantes quant à leur étendue et à leur forme. Il en est ainsi même quand ces symptômes, grâce à Taura qui les précède, à leur coïncidence avec le fonctionnement de Tovaire, à leur réveil possible par des irritations extérieures agissant sur cet organe môme, quand ces symptômes, dis-je, pafaissent être en relation intime avec les modifications ovariques. A Toccasion, on aura à se décider, dans les cas de név||pses graves se rattachant aux fonctions de Tovaire, à extirper ce dernier qui est la source du mal, et cela quoi qak Texamen de Torgane les altérations semblent après tout minimes. L'influence de l'ovarite chronique sur la menstruation n'a rien de constant. Souvent Thémorragie est profuse; dans d'autres cas, elle est au contraire peu abondante. Le symptôme le moins variable est le retour de violentes douleurs à Tépoque des régies. Ces douleurs offrent des exacerbations avec chaque nouvelle phase d'augmentation du mal, et diminuent avec Tarrét des altérations ovariques. A partir de ce moment Técoulement menstruel se fait sans souffrances pendant un laps de temps plus ou moins
1 — Inflammations de l*ovaire 549
long, pendant des années même, jusgu*à ce qu'une récidive de la phlegmasie ovarique ramène à nouveau les douleurs. (Czempin.)
Parmi les symptômes, il faut distinguer avant tout ceux qui sont en rapport avec les altérations pathologiques elles-mêmes, et qui par conséquent sont à peu près constants et moins intenses que ceux qui, apparaissant périodiquement à chaque menstruation, présentent des accès d'exacerbation presque typiques. Il sera difficile de séparer les manifestations de Taffection ovaririque et celles de la péritonite concomitante. Lohlein (1) a publié récemment une observation dans laquelle la malade, dont le péritoine était absolument intact, présentait le soir des mouvements fébriles constants quoique légers, mouvements qui ne disparurent qu'après Fablation des ovaires atteints de phlegmasie chronique.
L'affection ovarique, la périovarite, ne restent pas isolées ; elles se compliquent généralement d'altérations tubaires; cela se comprend du reste, si Ton songe à Tétiologie du mal. Tandis que la trompe malade vient embrasser l'ovaire altéré par levante chronique, il se crée des combinaisons symptomatiques qui rendent la distinction d'autant plus difficile que, dans le cours de Taffection, les deux organes peuvent se souder, se fusionner complètement, comme ils ont d'ailleurs l'habitude de le faire.
Le diagnostic de l'ovarite chronique sera basé sur une palpation bimanuelle minutieuse. Gela paraît étrange de vouloir diagnostiquer des affections de l'ovaire par le palper du basventre et spécialement de Thypocondre. Alors même que l'exagération de la pression provoquerait les manif|stations de Tovarie de Charcoty nous considérons cependant qu'il est impossible de toucher un ovaire, situé dans la profondeur du bassin, par une simple pression extérieure sur le ventre. Ce n'est que grâce à une compression bimanuelle sérieuse et adroite qu'on peut espérer isoler l'utérus et les annexes de la glande ovarique, et c'est encore là une tâche bien difficile même pour des mains exercées. Les difficultés augmentent lorsqu'il existe des adhérences entre l'ovaire et le voisinage, surtout au début, lorsqu'il est
(1) Ges. f. Geb. u. Gyn. Mai 1885.
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entouré par des exsudats péritonéaux. On ne commence à le sentir que lorsque ceux-ci s'atrophient. Moins Tétat morbide sera accentué dans le voisinage et moins il sera prononcé dans rovaire, plus on aura de chances de pouvoir palper et isoler ce dernier. Si Ton y arrive^ on sent la glande grossie, arrondie ou augmentée dans son grand diamètre; elle est dure et presque toujours très sensible. On distingue parfaitement la trompe située en haut et en avant d'elle. Souvent Tovaire est relié à Tutérus dont il touche la paroi latérale, supérieure ou inférieure. Dans d'autres cas il est situé dans la profondeur du cul-de-sac de Douglas, ce qui a fait dire à certains auteurs que c'était le déplacement de Tovaire qui était la source de tout le mal.
Plus rinvolution ovarique fait des progrès, plus la glande sHddure. A l'occasion on peut sentir quelques follicules isolés ayant subi la dégénérescence kystique et qui donnent au doigt la sensation d'une vésicule distendue^ élastique, ayant la grosseur d'une jioisette. Ce dernier signe, quelque certain qu'il soit, ne nous donner^ le droit de porter le diagnostic d'ovarito chronique que s'il concorde avec les résultats de l'observation clinique.
Le pronostic n'est pas précisément favorable au point de vue de la restitutio ad integrum; il est meilleur si Ton ne considère que l'amendement des accidents avec stérilité et ménopause précoces.
Il est incontestable que Tovarite chronique peut involuer d'une façon complète si les conditions de milieu sont favorables et le traitement approprié. Il y a des cas cependant où les accidents augmentent de façon à résister à toutes les médications; dans ces cas, la guérison ne peut être obtenue qu'en tarissant la source du mal, c'est-à-dire en extirpant l'organe altéré.
Le traitement de l'ovarite chronique consistera essentiellement en émissions sanguines abondantes, utérines ou abdominales, en applications de vessies de glace et d'irritants cutanés, sous forme de sinapismes et de vésicatoires, en purgatifs énergiques. Oo traitera en même temps les catarrhes ou autres afiTections utérines concomitantes. Dès que les phénomènes subaigus auront cédé, on recommandera les injections vaginales d'eau à 40* R. et les douches rectales de Hegar, l'emploi des préparations iodées et
1 — Inflammations de l*ovairc 851
des épitbèmes de tourbe, quelquefois aussi les frictions avec rongueot gris. Dans la période d'involution on retirera d'excellents effets des eaux de Kreuznach (bains), des bains de tourbe de Franzensbad ou d'ailleurs, mais surtout des eaux de Tœlz et de Hall dans rAutriche septentrionale. Une condition essentielle de guérison c*est le repos sexuel, ce sont les soins et un régime convenables. Au début il faudra éviter tout effort physique et ne revenir aux occupations de tous les jours que progressivement. Je n'ai pas observé de résultats bien appréciables de Tadministration interne des préparations d'iodure et de chlorure d'or. Mes documents à ce sujet ne sont pas nombreux, parce que toutes mes malades furent atteintes, dès le commencement du traitement, de troubles gastriques qui obligèrent à suspendre la médication.
Enfin, dans les cas où la réaction sur Tétat général est très profonde, la seule ressource consistera dans Texlirpalion de l'ovaire altéré et devenu impropre à remplir ses fonctions.
C'est Hegar qui, le premier, a usé de l'opération largâ manu. Moi-même, je me suis décidé de bonne heure à con^dérer les cas dont je viens de parler comme une indication d'ovariotomie. Gusserow (1) et d'autres ne tardèrent pas à nous suivre.
A la fin de Tannée 1886, je comptais vingt-cinq ovariotomies nécessitées par Tovarite et la périovarite. Deux seulement des cas étaient exempts de complications. Dans les autres il y avait de la pelvi-péritonite, de la salpingite, celte dernière restreinte à la muqueuse chez les unes, mais ayant chez les autre^ amené de la sténose et de Tatrésie avec rétention de sang, de sérosité et de pus.
Les vingt-cinq malades guérirent de leur opération^ Je dus enlever treize fois les deux ovaires, douze fois un seul ; chez deux opérées Tune des glandes, qui avait subi la dégénérescence kystique, avait été extirpée avec la trompe, très altérée également, un an ou quinze mois auparavant ; à ce moment l'ovaire du côté opposé et enlevé à la suite de la deuxième laparatomie, était complètement sain.
Nous donnerons plus loin les renseignements sur le compte des femmes privées de leurs deux ovaires.
(1) ChariU-Annalen, IX.
552 IX — Maladies des ovaires
Si en fin de compte on trouve, lorsqu'il s'agit d*o vante chronique, le salut dans Textirpation des organes dégénérés, on ne pourra pas, après ce qui vient d'être dit, parler de <c Normal Ovariotomy » avec Battey (1). Il n'y a aucune indication qui permette d'enlever des ovaires normaux, et je m'associe complètement à Eegar (2) qui, en cas de névrose, regarde la présence d'un processus mor* bide du côté de l'ovaire conmie la condition sine qud non de la castration. C'est pour cela que ces cas appartiennent non au chapitre des castrations, mais à celui des ovariotomies. Toutefois on pourra songer à la castration dans ces cas-là aussi, si les troubles généraux se rattachent essentiellement aux fonctions ovariques, si chaque menstruation, chaque ovulation nouvelle s'accompsgue des mêmes accidents, et s'il n'y a pas d'autre ressource, pouréviter le retentissement sur la santé générale, que la suppression de ces fonctions. Le pronostic de Tovariotomie n'est pas plus défavorable dans ces cas que dans les autres.
^ 2 — Néoplasmes de l'ovaire
On divise les néoplasmes de l'ovaire en trois catégories, suivant l'élément anatomique qui sert de base à leur développement (3). On distingue :
I — Les tumeurs du tissu ovarique même :
a — Tumeurs folliculaires, suivant le type bydropiâe
du follicule.
b — Tumeurs glandulaires, dont le type est le kyste.
(1) Atlanta med, a. surgic, Journ.^ 1872.
(2) Der Zuzammenhang^ etc. 1885.
(3) RôDBRBR, Progr. de hydrope ovarii^ GôUingen, 1762. — Hodgkin, Med.'Chirvrg. Tr. XV. — Frbrichs, Gôtlinger Stud. 1847, obth. i. — Virchow, Dos EUrslochcûlloid. — Verhand, d. Gesdhch. f. Geb. Berlin, 1848, III. Wiener med, Woch., 185G, n* 12 ot Onkologie 1. Deutsche klinik. 1859, p. 169. — E. Martw, l^^ Eierstockwassermchl, léna, 1852. — Backer Brown, On ovarian rfro/wy, London IK72.
— Spen«:kr Wklls, On ovarian and utérin tumors, London 1882. 3«éd. - Pbaslek, Ovarian lumors, New- York, 1872. — Atlbb, General and di/ferf^^' diagnos, Philadelphia, 1873. — Gallez, Ilist. des kystes de l'ovaire, Bruxelles, t873.
— Kôberlk, Mal, des ovaires, XXV. Dict. de Jaccoud, 1878. — Olshacse» el
SciiHCEDBR, toc, cil.
% — Néoplasmes de l'ovaire 553
II — Le» tamean nées du développement de reliquata de radIimentB tostaux, tumeurs dermoldes.
m — Les tumeurs résultant de la dégénérescence du tissu interstitiel, fibromes, carcinomes et sarcomes.
Il est impossible, dans Tétat actuel de la science, d'établir rétiologie des néoplasmes ovariques. Le doute à ce sujet est d'autant plus profond que nous rencontrons le début de la forme néoplasique la plus commune, je veux parler de la dégénérescence kystique, déjà chez le nouveau-né et chez Tenfant. On considère aujourd'hui comme très probable que les commencements de l'évolution néoplasique coïncident avec l'époque du développement des conduits de Pfiûger et des follicules, et qu'il faut par conséquent considérer ces tumeurs en quelque sorte comme congénitales. II ne faut pas oublier que la formation des organes génitaux implique la participation du feuillet blastodermique supérieur et que, pour cette raison, il faut compter avec des dérivés de ce feuillet qui ne sont pas utilisés pour la formation physiologique dâ l'ovaire, et avec des portions du feuillet moyen. Rien de tout ce qui a été dit sur l'étiologie générale n'a la moindre valeur. Scanzoni (1) prétend avoir observé les tumeurs ovariques surtout chez les personnes ayant eu de la chlorose, et il assigne un rôle efficace à l'aménorrhée cblorotique, à la rupture incomplète des follicules. Cette hypo* thèse explique tout au plus la production de Thydropisie des follicules de Graaf, mais non celle des kystes. D'après les nombreuses observations coUationnées par Olshausen dans celles de Peaslee, Spencer Welk^ Kœberlé et Clay^ nous trouvons, sur un total de neuf cent soixante-six femmes atteintes de tumeurs de l'ovaire, trente-deux au-dessous de vingt ans, deux cent soixantesix entre vingt et trente, deux cent quatre-vingt-dix-huit entre trente et quarante, deux cent treize entre quarante et cinquante, cent cinquante-sept ayant plus de cinquante ans.
Le kyste se rencontre à tout âge, chez des enfants de quinze mois aussi bien que chez des femmes ayant dépassé quatrevingts ans. Les excitations sexuelles ne paraissent pas avoir d'in-
(1) Scanzoni, Beilr, z. Geb, u. Gyn. V.
S54 IX — Maladies des ovaires
fluence bien évidente sur sa prodaction. D'après 5caiuoiit\ les bimeurs doubles seraient relativement fréquentes, quarante-n^sor cinquante. Sckrœder fait ressortir, et à juste titre, que les chiJbes de Scanzoni jureni d'une part avec ceux des ovariotomistes, tels que Spencer Wellsy qui n'ont enlevé les deux ovaires que vingtcinq fois sur cinq cents; mais que, d'autre part, ils concordent avec le fait anatomique qui démontre que les cas sont très fréquents où la glande opposée au côté malade n'est pas complètement saine non plus et présente des altérations et des dégénérescences kystiques des follicules de Graaf. Seulement, la dégénérescence simultanée des deux ovaires, ou même le développement 4'un kyste volumineux dans le second ovaire, après ablation du premier, sont rares; ce fait d'ailleurs se trouve confirmé parla statistique de Scanzoni elle-même, statistique qui ne comprend * que quatre cas sur quatre-vingt-dix-neuf où il existait des denx côtés des kystes du volume au moins d'un œuf de poule. {SchrcBder^ 1. c, p. 370.)
Ce sont l#s recherches de Waldeyer (1) sur les kystes de l'ovaire qui ont fait loi dans la classification des tumeurs du parenchyme ovarique.
I — Vbydropiaie du follicule donne lieu au développement de tumeurs généralement peu volumineuses. Les poches hydropiques se pressent sous la surface de Tovaire où elles viennent faire des saillies considérables, et constituer par Thydropisifi simultanée de pli^ieurs d'entre elles des tumeurs multiloculaires.
L'hydropisie folliculaire est un processus de rétention consécutif aux (^stades qu'opposent à l'évacuation normale de la poche, à la rupture, par exemple, de la vésicule, des néo-membranes péritonitiques ou des adhérences de l'ovaire avec les organes voisins. D'après quelques observateurs, ces kystes de rétention peuvent se développer également aux dépens de follicules rompus, aux dépens du corps jaune.
La paroi des tumeurs folliculaires simples reaferme des tractos conjonctifs abondants, disposés en un réseau assez serré; elle est tapissée en dedans par des cellules épithéliales plates. A sa face
(l) Arch. f. Gyn. l, 1872.
% — Néoplasmes de l'ovaire SSSS
externe elle est revêtue tout d'abord par répithélinm de l'ovaire anqael vient s'ajouter, au cours de l'augmeutation de volume du follicule, une couche de cellules épithéliales plates. Des vaisseaux gros et nombreux parcourent cette paroi qui ne contient ni invaginations glandulaires, ni végétations papillaires, à moins de dégénérescence kystique du follicule. Rokitansky (loc. cii.)y le premier, et d'autres après lui, ont trouvé dans ces follicules des vestiges bien conservés ou en voie d'atrophie de l'ovule du follicule atteint.
Les follicules bydropiquea n'atteignent que rarement un volume considérable. Ils sont le plus souvent de la grosseur du poing; mais on en a vu quelques-uns atteindre celle d'une tète d'homme. Us présentent ce caractère spécial d'être tous uniloculaires. Leur contenu est purement séreux et n'a que peu de tendance à l'excrétion. Il s'y trouve peu d'albumine, et de paralbumine point. Cette hydropisie aboutit, après une évacuation unique, à l'involution spontanée et à la guérison de la poche.
II — Les kystes de Vovaire doivent êtr# considérés comme des adénomes à caractère épithélial accentué. Us se développent aux dépens de la substance glandulaire, aux dépens en partie du stroma connectif, en partie de l'endothélium. U est impossible de déterminer avec certitude à quelle époque de la vie s'opère cette transformation ; il est cependant probable qu'elle se fait de très bonne heure. Les kystes résultent du ramollissement central des tubes glandulaires ; en même temps il se produit des kystes secondaires par le développement d'espèces de culs-desac dans la paroi des glandes. Ces sortes de processus peuvent être isolés ; d'autres fois on rencontre plusieurs foyers l'un à côté de l'autre. Par suite de l'accroissement du contenu et de l'augmentation de pression, les parois du kyste se rompent; les cavités juxtaposées confluent, et il se forme en fin de compte une grande poche unique, uniloculaire. D'après Waldeyer les kystes uuiloculaires se développent toujours de cette façon, ainsi que le démontrent les traces d'organisation trabéculaire parfois à peine indiquée sur les parois des poches. Au fur et à mesure de leur évolution, ces kystes se pressent sous la surface de l'ovaire, se rompent et déversent leur contenu dans la cavité abdominale.
556 IX — Maladies des ovaires
La poche elle-même s'atrophie, alors même qu'une nouvelle poussée du processus morbide la fait végéter quelque temps encore.
Les kystes subissent deux genres de transformation absolument distincts l'un de l'autre. Le développement dans les parois d'invaginations glandulaires crée le kyste proliférant gluh dulaire. Lorsque c'est le tissu conjonctit qui prolitèref Ton a affaire au kyste proliférant papillaire.
La base de ce dernier, en tant que prolifération conjonctive, est naturellement la plus résistante. Les proliférations conjonctives forment des saillies verruqueuses à la face interne du kyste, tantôt très éloignées les unes des autres^ tantôt réunies en amas serrés et constituant ainsi d'assez grosses végétations papillomateuses. Elles peuvent finalement arriver à remplir toute la cavité kystique. En présence de leur tendance prononcée à la dégénérescence maligne, tendance démontrée par les travaux de Marchandy on ne sait encore jusqu'à quel point il faut ranger ces papillomes dans le groupe néoplasique qui nous occupe. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'on les rencontre très souvent associés à de l'ascite et à des végétations du même genre disséminées sur le péritoine.
Les deux formes de kystes peuvent se combiner, se développer l'une à côté de l'autre dans le seul et même ovaire et fusionner ensuite. De même elles peuvent se produire Tune après l'autre, toujours dans le même ovaire, fait qui démontre, du moins en parue, le polymorphisme des tumeurs ovariques. La dégénérescence maligne ultérieure de ces néoplasmes donne naissance à ces tumeurs hybrides qui restent parfois une énigme pour l'observateur (1).
L'une des particularités les plus caractéristiques de ces tomeors est la variabilité de leur volume et de leur consistance. La plupart du temps elles se développent aux dépens de la cavité abdominale. Leur base demeure toujours le ligament large, et c'est précisémeot
(t) Frirdlander, Beilr. z. Anai. der Cyslovan'en^ thèse de Strasbourg, 1876. ^ Marchand, Beitr, zur Kennlniss der Ovarialtumoren. Halle, 1879. — Coblb!ix, Virchow*s Arch,, 82 et 84 et Zeiischr. f. Geb. und Gyn., 1882, VII. — Plaucblex, Zeilschr. f. Geà. v. Gyn., VI et VII. — Rokitamskt, Lehrb, III, p. 48.
2 — Néoplasmes de l'ovaire 557
à ce niveau qu'elles présentent le plas de polymorphisme. En cas de tumeurs un peu considérables, le ligament large reste rarement indemne, même en ne tenant pas compte de Taugmentation des vaisseaux en cet endroit. Habituellement ce ligament participe au processus néoplasique, en même temps que la trompe et le ligament ovarique. Il peut arriver que sa base seule y prenne part, en servant de point d'insertion à la tumeur; mais en règle générale le ligament large est considérablement étendu. L'ovaire, en pénétrant au fur et à mesure de son développement entre les feuillets du ligament large, arrive assez souvent à prendre position au-dessous de la trompe. Celle-ci augmente de volume très fréquemment aussi, et il n'est pas rare de la voir dépasser de beaucoup sa longueur normale. Les franges se perdent à la surface de la tumeur ou bien communiquent avec les kystes; il peut même se créer une communication directe entre le canal tubaire et les kystes ovariques (1). Ces poches tubo-ovariques peuvent amener une communication permanenle du néoplasme de l'ovaire avec Toviducte et la cavité utérine, de sorte que le contenu du premier se déverse de temps en temps à l'extérieur. D'autres fois on trouve dans le pédicule de la tumeur deux replis absolument distincts qui se dirigent du côté de Tutérus; Tun est constitué par la trompe, l'autre par le ligament ovarique. Latéralement on voit le ligament infundibulo-pelvien, fortement étendu, transformé en un ligament à arête aiguë. Le développement en longueur de ce pédicule est très variable. Il peut atteindre des dimensions extraordinaires; dans d'autres cas, il se fait surtout en masse. Quoi qu'il en soit, les adhérences de la surface des tumeurs avec les organes voisins, la torsion du pédicule^ peuvent amener des modifications sur lesquelles je reviendrai plus loin (2) «
Ordinairement les kystes simples possèdent de gros vaisseaux qui y pénètrent par la base de l'ovaire et qui ne sont autre chose que des branches de l'artère utéro-ovarienne.
Gr&ce aux dimensions relativement restreintes de leur point
(I) Blasius, De hydrope pro/luente. Halle, 1834. — Burnier, Zeilschr, /*. Geb, u» Gyn,y \, p. 357 et VI, p. 87. Voyez également notre chapitre : Maladies des trompes. (2; Wbrth, Arch. f. Gyn, XV, p, 412.
558 IX — Maladies des ovaires
d'attache, les tumeurs ont une mobilité considérable, principalement en haut, du côté de la grande cavité abdominale.
Quant aux parois, elles sont constituées par des couches épaisses, plus ou moins nombreuses, de tissu conjonctif, qui renferment des vaisseaux de grosseur et de nombre variables. La surface interne des kystes glandulaires est tapissée d'une coache unique de cellules plates cylindriques; la surface externe présente, dans les endroits non recouverts par le péritoine ou des membranes exsudatives, un revêtement de cellules épithéliales plaies et délicates. Ces parois sont parsemées d'invaginations glaodulaires qui augmentent considérablement l'étendue de la cavité et contribuent pour une large part à la réplétion de cette dernière. Dans les tumeurs papillaires, on trouve la surface intenn de la poche garnie de saillies verruqueuses, qui sont, à l'occasion, tapissées d'épithélium vibratile, et qui possèdent une base conjonctive fortement vascularisée. Ens'étendant d'une façon dendritique, elles peuvent arriver à occuper la cavité de la tumeur tout entière. Ces sgrtes de papilles, ainsi que les extrémités des glandes qui prennent la forme vésiculaire, peuvent soulever la surface externe du kyste et engendrer à cette surface des bosselures et des proéminences, des saillies verruqueuses et des noyaux de formes multiples.
La quantité du contenu des kystes est éminemment variable. Ils renferment tantôt quelques granmies, tantôt quelques litres de liquide. J'ai enlevé, dans un cas de ma clientèle, trois grands seaux de ifquide d'une tumeur de ce genre. Celui-ci coule assez facilement en général; il mousse au moment de l'évacuation, a iSie apparence colloïde, tache le linge et l'empèse; il est transparent^ a une réaction neutre et un goût fade ; son poids spécifique est peu élevé, sa coloration d'un jaune verd&tre avec nuances. La couleur dépend du reste du mélange avec d'autres substances, surtout avec du sang. Cette masse liquide renferme de nombreuses cellules épithéliales ayant subi la dégénérescenoe graisseuse; elle est troublée par des produits de coagulation qui y flottent sous forme de nuages, qui recouvrent les parois de dépôts épais ou qui tombent au fond du verre après l'évacuation. Sa densité varie entre 1010 et i025| les matières extraclives
3 — Néoplasmes de l'ovaire SSO
entre 50 et 100 %. Les travaux les plus complets sur la composition du liquide kystique sont ceux à!Eichwald^ dont la table fait loi encore aujourd'hui (1).
Spiegelberg assignait autrefois une grande importance à celui des éléments du liquide kystique qui porte le nom de paralbumine. Cette paralbumine se transforme en albumino-peptone et perd ainsi la faculté de se coaguler sous Faction de la chaleur. La transformation en albumino-peptone et en métalbumine lui enlève également d'une façon progressive la propriété d'être précipitée par les acides minéraux. J'ai soumis à une analyse approfondie un grand nombre de liquides d'origine ovarique incontestable, et cela avec le concours de véritables autorités en chimie ; toujours j'ai constaté, comme d'autres auteurs du reste, que la présence des diverses sortes d'albumine a quelque chose de tellemeot inconstant qu'il n'est pas possible de se servir des résultats de l'examen pour rétablissement du diagnostic. Spiegelberg lui-même avait déjà déclaré que la paralbumine ne se rencontrait pas toujours; il considérait même cette absence comme un signe de métamorphose régressive commençante des tumeurs ovariques. À ce dernier point de vue je n'ai également obtenu que des résultats négatifs, de sorte que je ne puis accorder aucune valeur aux réactions de la paralbumine.
Le liquide ovarique, vu au microscope, renferme une masse de cellules épithéliales, souvent graisseuses, détruites ou ayant subi la dégénérescence colloïde ; des détritus en grande quantité; des ceUules granuleuses ; des globules sanguins; des amas de pigment, restes d'hémorragies antérieures intrakystiques, %nQn des cristaux rhomboïdaux de cholestérine (2).
Ce liquide n'est autre chose que le produit de séArétion des glandes du kyste. Celles-ci se remplissent rapidement et la pression de leur contenu devient telle, qu'elle fait éclater les parois qui
(1) Colloïdeniarlung d^r Eierstocke. Wiirzb. med. Zeitschr. 1864, V, p. 270.
(2) Fo.NTBNBLLK, AQuIyso dc quelquos substances contenues dans les ovaires. Arch, gén. de méd. 1824, XV. — Miîuu, Ibfd., 1859, XIV.— Atleb. Diagn. ofovarian tumors.— Spencer Wells, loc. cil. — W\i deyeh, Arch, /*. Gyn, I, p. 266.— Spiegelderi;, Monatsschr. f. geb., p. 34; Arch. /*. (*yn., III, p. 271; Volkmann's SammL Klin, Vorlr., n® 55. — IIuppert, Ueber den Nachweis der Paralbuminurie. Praff, med, Wociiens. 1876, 17. — Foulis, Edinb. nied. Jauni, août 1875, p. 169.— Knowslby Tuornton, Med, Times and Gaz., avril 1875 et mai 1876.
560 IX — Maladies des ovaires
séparent les kystes ou les follicules les uns des autres, et quelque* fois même Tenveloppe extérieure. À ce monient il peut se produire des poussées sécrétoires par accès, ou bien le travail de sécrétion cesse complètement.
Quant à l'histoire du développement des kystes^ il est certiio que la plupart d'entre eux doivent être regardés comme d^origiae congénitale et comme étant demeurés latents dans la période précédant la puberté. Ce n'est qu'exceptionnellement qu^on peut observer, à un âge ultérieur, les premières phases d'évolution de h dégénérescence kystique des ovaires. Dans la majorité des cas les tumeurs, après avoir rempli le petit bassin, en émergent au fur et à mesure de leur accroissement. Cette voie leur est imposée par la configuration infundibuliforme du pelvis. Dans les cas seuls oà la base des kystes est intraligamenteuse (fait congénital), les tumeurs pénètrent en même temps dans la cavité abdominale et sous les feuillets du ligament large (i). Dans ces cas elles soulèvent le péritoine, occupent toute la cavité pelvienne et s'accroissent, comme^e Tai observé fréquemment, surtout sous le cœcom. D'autres fois elles arrivent sous la base assez courte de TS iliaque. Rarement elles se développent vers la partie antérieure, de façon à se rapprocher de la vessie. Okhausen a observé un cas où le néoplasme s'était insinué entre le rectum et le vagin. Les kystes qui se développent entre les feuillets du ligament large et s'avancent en même temps dans la cavité abdominale sont peu nombreux. L'insertion péritonéale y ressemble à une collerette, et, dans deux cas observés par moi, il y avait un étranglement visible de U tumeur grosse comme une tète d'homme, au niveau de son émergence de l'enveloppe péritonéale.
En immigrant dans la cavité abdominale, les tameurs arrivait néoessairement en contact avec les organes renfermés dans cette cavité. Elles peuvent demeurer longtemps à côté de ceux-ci, libres et sans adhérences. Mais ce n'est pas là l'éventualité la plus fréquentOi D'après mes propres documents du moins, les cas ou il existe des soudures des plus étendues et des plus variées, sont bien plus nombreux que les précédents.
;l) Freund, DerL KL Woch., a» 28. — K4ltbnbagh, ZeiUekr. f. Gtb. und Prmuenkrankh. 1876, p. 537.
2 — Néoplasmes de Tovaire 561
Ces adhérences se développent entre la surface du néoplasme et le péritoine pariétal, mais plus souvent encore avec le feuillet visoéral^ qu'il s'agisse de la séreuse intestinale ou du mésentère. Elles sont encore plus fréquentes entre le péritoine et la surface de la trompe. Ce sont tantôt de simples accolements par disparition du liquide interposé, tantôt de véritables soudures inflamma* toires. Entre la tumeur et la paroi de soudure on voit circuler d'innombrables vaisseaux d'un calibre parfois tout à fait extraordinaire et qui plus tard, en cas d'interruption de la circulation dans le pédicule, peuvent se charger de la nutrition de la masse néoplasique {Hofmeier) (1). Si celle-ci se développe davantage, il peut se produire des adhérences avec le foie ou tout autre organe abdominal, si éloigné qu'il soit ; et ces adhérences peuvent devenir tellement intimes qu'à l'autopsie on a la plus grande peine à délimiter les organes intéressés. Finalement les adhérences peuvent s'étendre sur la surface de la tumeur tout entière, qui entre alors en communication vasculaire intime et simultanée avec la totalité des viscères abdominaux . «
Pendant que la surface de la tumeur devient le siège de ces diverses modiQcations, la masse néoplasique elle-même est loin de rester stationnaire (2) ; et les altérations qui y surviennent ne se bornent pas aux transformations déjà indiquées dans le liquide kystique.
Il n'est pas rare d'observer des hémorragies dans les poches kystiques. Le sang vient occuper çà et là de petits espaces; mais il peut également remplir complètement des kystes très volumi-^ neux. Ces hémorragies se produisent à la suite de solutions de continuité déterminées par des ébranlements, même mmimes, du ventre, ou encore gr^e à l'érosion de certains vaisseaux englobés dans l'ulcération des parois interkystiques, ou enfin consécutivement à des lésions directes, à des ponctions, etc. Un pareil épanchement donne naissance à tous les symptômes d'une hémorragie interne et d'une anémie menaçante. En outre il peut devenir le point de départ d'une décomposition rapide, de sorte que si les malades
(1) HoFMBiBR, Zeilschr. f. Geb. u. Gyn.^ V.
(2) ScHBOBDER, loc. cU. — Hecar et KiiLTBNDACH, Gynccol, Oper. 11 r, p. 237. -^ Olsbausbii, CmiralbL /. Gyn. 1881, n* 43.
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saaasmùeoL ym Tiff^frgfrîffnfiTC à raaêmîe elles périssent art ax .isxza ce sons Zsdaazice wœ de cette déoompo-
c'MM-dùii adbéreirff i oa ne renferme-irelie 'pe p€c de berrrâSf k r^nCcR pcofi dmner lîea à aoe sortede goérisoc^ csr le iiyÉh éwmtmt mi jHiMyini 1019011» réforU jMr Je péfUuiMte avec aae pnHvtitaidt étaumite. J'ai va an cas oa h rnplsie a^aît ea lien très taid daos la soirée el où il 07 aTaii plus trace de rép^adheaieat le Ifndemain matin. La milade éprouva de Tîolentes enTÎes d'oxiDer et eîle éracna, sons rinfloeoea d'an ténesme coatina, plnsîeiErs lities d*ane urine claire et poor ainsi dire sans odeur, qoi maibenreosement n'a pu être
Il est évident que la résorption n*est pas toujours aussi rapide ni aussi complète. Elle peut même s'arrêter, et alors les malades, probablement incapables de résorber ce liquide, succombent aux symptômes du coUapsus. On comprend que ces ruptures provoquent, à l'occasion, des déchirures vascolaires, et que dans ce cas le liquide kystique dérersé dans la cavité abdominale conUeime du sang. Les parois de la pocbe vidée s'afiEaissent, involuent et s'atrophient. Dans le cas cité ci-dessus, je trouvai la masse kysti* que sous forme d'un épaississement peu résistant sur le plancher de la cavité de Douglas. Lorsque la rupture n'a pas amené uae évacuation complète de tous les espaces kystiques, la poche se remplit à nouveau et la tumeur acquiert bientôt son développement primitif.
Les kytteê rompus superficiels subissent une protrusion complète sous l'influence de la pression qu'exercent sur eux les kystes nouveaux qui se développent dans la profondeur. Gela a lieu surtout pour le kyste proliférant pegfMlaire. Ces sortes d*ectropions ont Taspect de grosses verrues qui dépassent comme des champignons la surface avoisinante de la tumeur. Ce sont ces productions verruqueuses qui ont une tendance spéciale à infecter le péritoine, alors qu'elles ne rentrent elles-mêmes que rarement
â — Néoplasmes de l'ovaire [{63
en relations intimes avec les parties du péritoine avec lesquelles elles sont en contact. {Marchand).
Le pédicule prend naturellement une part très grande aux altérations qui atteignent la tumeur ovarique. Cet organe si vascalaire, en raison même de sa grande étendue, a une prédisposition spéciale à se tordre autour de son axe longitudinal (1). Il est parfois assez long pour suffire à plusieurs tours de spire. Sa position et son étendue n^ont qu'une influence peu considérable sur la mobilité de la tumeur; c'est ainsi que celle-ci subit des mouvements de torsion à Toccasion d'ébranlements abdominaux, de mouvements quelconques de la malade, de contractions péristal* tiques violentes et surtout de tentatives énergiques de palpation abdominale. Les conséquences de celte torsion ne sont pas toujours, mais sont assez souvent fatales à la femme. Parfois le pédicule supporte sans dommage des torsions multiples ; mais il est des cas, très rares il est vrai, où le point de torsion devient le siège d^un travail inflammatoire; le pédicule se rompt et la tumeur devient libre dans la cavité abdominale. La marché de ce pro« cessas se termine-t-elle progressivement sans phénomènes graves, la tumeur demeure à peu près sans modifications, du moins si le système vasculaire des adhérences établies entre la surface et les organes voisins est suffisamment développé pour pouvoir suffire à la nutrition. Mais le plus souvent les conséquences de ce processus sont une décomposition rapide du kyste et d'autres troubles délétères. ,
La torsion du pédicule amène, plus souvent encore (pi' une rupture complète de ce dernier, Voccluaion des vaisgeaux <iui j circulent et consécutivement la destruction de la tumeur. Tout d'abord, il survient des hémorragies dans la masse néopla^sique; le contenu kystique, accru par l'addition du sang, se dé-* compose et se transforme en sanie, quoique Ton ne puisse s'expliquer la pénétration ou la naissance sur place des agents putrides ; les parois se rompent et la poche se vide dans la cavité abdominale. Les malheureuses femmes succombent soit à l'ané^* mie, soit à une péritonite à marche plus ou moins rapide.
(l) Wbrth, Arch. f. Gyn.^ XV.
564 IX — Maladies des ovaires
Indépendamment de ces torsions du pédicule, les kystes peuvent devenir le siège de processus phiegmasiques qui sont suivis de suppuration, de destruction complète de la poche (1).
Une altération assez fréquente, parait-il, consiste dans la contmunication du kyste ovarique avec le canal tabaire. La trompe est tombée malade, dans ces cas, en même temps que l'ovaire. Ses franges se soudent à la tumeur naissante, la paroi intermédiaire disparait sous la pression exercée par l'accroissement des masses néoplasiques, et trompe et ovaire se fusioimeot en fin de compte pour former une tumeur unique, un kyBte toteovarique, dont les parois gardent les vestiges de leur développ^ ment antérieur (2). (Pour plus de détails, voir plus haut, page 466.)
La tendance à Taccroissement si accentuée des tumeurs onriques s'éteint parfois d'une façon spontanée. Ces tumeurs deviennent alors le siège d*un processus régressif. Non seulement elles cessent de se développer, mais leur contenu s'altère; les matières solides se séparent et vont recouvrir d*une sorte de couenne 1^ face interne de la poche. Des kystes ainsi altérés peuvent encore diminuer de volume par la résorption partielle de leur contenu.
Une autre forme de métamorphose régressive est la cUgén^ rescence graisseuse des kystes. Les cellules épithéliales se stéatosent et se reproduisent incomplètement; celles qui sont éliminées sont détruites et se décomposent. Le même travail se fait dans les ciuches conjonctives des parois, sous TinflueDce de tout facteur capable d'en troubler la nutrition, donc surtout sous» celle de Vaugmentation du contenu kystique. On ne rencontre que rarement dans les kystes des dépôts de calcification.
On a déjà mentionné la possibilité pour les kystes de subir U dégénérescence carcinomateuse, qu'il ait existé antérieurement ou non des excroissances papillaires. Une proportion assez con-
(1) ScuroeDbr, ilandbuch., 7* éd., p. 391.
(2) BLAsirs, loc. cil. Halle, 183t. — Richard, DuUeL gêner, de ThéntpeU' tique, 18J7 ei Mémoires de la Soc, de Chirurgie^ 1853, III. — Labbk, BuUet. de U Soc. anal, de Paris, 1857. — IIennjg, MotialsscUr, f, Geb. Vol. XXVIII, p. lU, — Spenckr Wblls, loc. cil.f p. 35. — Bitrnier. Ztilsckr, f. Geb. u. Cyn. V el Vï. ^ RuNGE et Thoma, Archiv, f. Gyn, 28, p. 72.
2 ~ Néoplasmes de l'ovaire 505
sidérable de kystes ovariques se transforment en carcinomes, le plus souvent d^une façon primitive, rarement en cas de dégénérescence cancéreuse simultanée d'autres organes (1). Les causes de cette dégénérescence sont encore inconnues; en tous cas Tinfluence de la grossesse ne paraît pas ausssi considérable qu'on a bien voulu le dire.
La dégénérescence carcinomateuse fait des progrès très rapides; elle se propage au péritoine, aux intestins, au mésentère et amène la mort avant que Tulcération n'ait atteint la tumeur dégénérée elle-même (2).
Les $ymptôme8 des néoplasmes ovariques sont jusqu'à un certain point de leur développement assez inconstants. Bien souvent les femmes ne s'aperçoivent de l'existence de la tumeur qu'au moment où l'augmentation de volume du ventre fait supposer une grossesse à l'entourage, grossesse sur laquelle il s'agit d'avoir des renseignements certains. D'autres fois la découverte est tout à fait fortuite, sans cause appréciable. Ces tumeurs ont évidemment été silencieuses au début, et^alors même qu'elles remplissent presque la cavilé abdominale, beaucoup de malades ne peuvent encore donner des indications précises sur les phénomènes déterminés par elles. Il y a des femmes qui dès le commencement se plaignent de malaises, de tension, de plénitude abdominale. Les petits accidents du côté de la vessie et du tube intestinal disparaissent parfois tout d'un coup et pour quelque temps, après que la malade a pris pendant longtemps des purgations répétées ; cela s'explique par Tascension de la tumeur dans la cavité abdominale où elle trouve toute latitude pour se développer. D'autres fois les kystes s'accompagnent, dès les premiers temps de leur évolution, d'accidents violents, parfois même très graves. Les malades ressentent de bonne heure des douleurs s*irradiant dans le côté, une sensibilité très grande des parois abdominales situées au-dessus de la tumeur, etc. Alors même que ces symptômes disparaissent au cours du développement du néoplasme, le soulagement n'est que de peu de
(1) CoHN, Zeitschr. f. Gtb. u. Gyn, XII. — Lkopold, Deuuche med. Woch. 1887, n»4.
(2) KôBBRLK, Gaz. hebdom. 13 juillet 1886. ~ A. Martik, Uerl. KL Woch, 1878, n* 12.
566 IX — Maladies des OTaires
durée ; car bientôt les phéoomèoes de compression et de réplétion reparaissent à la suite de l'augmentation de volume de la tumeur kystique.
Lorsque les annexes tombent malades, l'utérus participe très souvent au processus pathologique, et Ton rencontre fréquemment dans les affections ovariques des symptômes d'endométrite et de métrite chroniques. Parmi les autres manifestations morbides il convient de citer les menstruations profuses (1), quoique indolores. La suppression des règles dans la dégéoérescence kystique des ovaires est relativement rare. Toutes ces malades sont d'habitude phtisiques ou deviennent une proie facile pour la cachexie.
Les femmes qui présentent des hémorragies cataméniales profuses, ont en même temps des écoulements leucorrhéiques abondants pendant la période intermenstruelle, de sorte qu'elles se plaignent des symptômes d'une endométrite intense. Ces règles qui, nous l'avons déjà dit, ne sont pas d'habitude le moins du mo^de douloureuses, peuvent cependant s'accompagner de vives souffrances dans le cas où l'accroissement de la tumeur a provoqué une sorte d'incarcération de la matrice. Quant à la compression exercée sur la vessie, elle donne lieu à de fréquentes envies d'uriner ; mais gr&ce à la souplesse du réservoir urinaire, celui-ci peut, de même que dans la grossesse, se développer vers l'un ou l'autre des côtés et ne pas souffrir du tout dans son fonctionnement, même lorsqu'il s'agit de néoplasmes très volumineux. Ce n'est qu'en cas de tumeurs énormes, alors que le contenu tout entier de la cavité abdominale est comprimé, qu'il survient parfois de l'émission involontaire des urines et que ce symptôme vient dominer la scène séméiologique.
L'intestin souffre presque toujours de la dégénérescence de l'ovaire. Celle-ci donne naissance à une atonie intestinale des plus pénibles qui, associée à l'oblitération du calibre, gène considérablement la digestion et exerce une influence fâcheuse sur la nutrition.
C'est un phénomène bien connu que l'émaciation des femmes atteintes de tumeurs ovariques; les traits du visages surtout
(I' C.ZF.MPIN, UtC. cit.
2 — Néoplasmes de l*ovaire S07
sont tellement tirés, qu'on parle aujourd'hui du faciès ovarique. Reste à savoir si ramaigrissement est le résultat de la soustraction faite à Torganisme par la tumeur, des éléments servant à sa nutrition, ou si elle n*est pas due plutôt aux troubles permanents de la digestion. L^amaigrissement est souvent en contraste frappant avec le développement du ventre, à la sur&ce duquel on observe les plexus veineux supplémentaires bien connus; en même temps il y a de Tœdème des extrémités inférieures, des palpitations cardiaques, le tableau en somme d'une cachexie générale.
Les accidents ultérieurs sont provoqués ordinairement par dea modUicationa qui surviennent à la surface ou dans le contenu de la tumeur. Les adhérences superficielles gênent le fonctionnement des organes intéressés; le moindre mouvement, le moindre changement de position au lit devient douloureux si la tumeur a contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Les symptômes sont surtout prononcés du côté des intestins ; on observe des coliques violentes^ du tympanismc^ de la flatulence, des vomissements, des souffrances vives et continues du côté du péritoine, et, lorsque la tumeur refoule le diaphragme, des troubles de la circulation et de la respiration.
Presque toujours les symptômes indiqués ci-dessus ont une marche graduelle et exercent une influence progressive sur la santé générale ; ce n'est que l'apparition d'accidents aigus qui éveille Tattention de la malade et de son entourage en leur faisant comprendre toute l'étendue du mal. des troubles intercurrents résultent le plus souvent d'états irritatifs du péritoine, qui précèdent les adhérences et présentent les manifestations ordinaires de la péritonite.
Les ruptures se révèlent par Tapparition de signes de collapsus très aigus, sans cependant que ceux-ci prennent une forme excessivement menaçante. Quant aux hémorragies intra-kystiques, à la suppuration et à la décomposition du contenu de la tumeur, elles déterminent nécessairement une anémie grave, de la fièvre hectique et une prostration rapide des malades. Au surplus la marche des néoplasies ovariques est souvent extrêmement lente et dure de longues années. Quelquefois au
868 IX — Maladies des ovaires
contraire Taugmentalion de volume de la tumeur est des plus rapide. Les poussées aiguës d'accroissement, greffées sur m développement lent d^habitude, dépendent d'altérations survenues dans la masse kystique ou bien marquent rapparition de la dégénérescence maligne dans uqe tumeur à caractère béniii jusqu*alors.
Sans tenir compte des variations de la santé occasionnées pir les différentes modifications que subit la tumeur, il n'y a pas a nier que même les kystes ovariques les plus simples ne puissent faire périr les malades. Dans ces cas celles-ci meurent eo proie à une cachexie profonde, ou sont enlevées rapidement par les catarrhes bronchiques ou intestinaux les plus légers, ou encore par des accidents en connexion avec la néoplasie elle-même, par des thromboses, de la gangrène, des escarres, etc.
LMnfluence des néoproductious ovariques sur la vie sexuelle de la femme est des plus variable ; quoique la stérilité accompagne fréquemment le développement des kystes ovariques, il est des cas où Taptité^de à la conception n'est aucunement entravée. iVi observé bien des cas où la grossesse suivit l'ablation d'un ovaire dégénéré, le second qui était sain ayant été conservé. J'ai vu une femme qui devint enceinte après avoir subi une pvariotomie simple et une ponction de l'autre ovaire pouf un kyste du volume d'une grosse noix. (Voir plus bas pour la résection partielle de l'ovaire.)
Tant que les kystes ovariques sont d'un petit volume et ne restent pas enclavés dans le petit bassin, la grossesse peut incontestablement suivre son cours à côté du néoplasme et la parturitioo s'opérer d'une façon normale. Ce n'est que quand ces tumeurs, arrivées à un développement considérable, gênent le développement de l'utérus gravide, amènent une distension trop forte de Tabdomen et mettent par conséquent en péril la malade, ou encore quand, enclavées dans le petit bassin, elles mettent obstacle à rexpulsion de l'enfant, ou enfin quand dans les tumeurs ellesmêmes il se produit des altérations délétères, que la situation devient grave. Il semble que les néoplasmes de l'ovaire augmentent de dimension sous l'influence de la grossesse ; Taccouchemenl lui-même est une cause occasionnelle fréquente de torsion
2 — Néoplasmes de l'ovaire 509
do pédicule/ d^hémoiragies inlrakystiques ou de décomposition du contenu de la tumeur. En tous cas il est certain que les pro* cessus phlegmasiques pendant la période des couches donnent naissance à un travail de décomposition dans les kystes de Tovaire.
Les recherches récentes, nous le répétons, montrent Textrême fréquence de la dégénérescence carcinomateuse des tumeurs au début tout à fait bénignes. On ne peut pas encore établir de con^ clusions sans appel à ce sujet; il semblerait cependant que les formes papillaires ne seraient pas seules le premier degré de Tacheminement de la masse néoplasique vers la malignité, et que les formes glandulaires auraient une prédisposition des plus suspectes à la récidive et à la transformation maligne ultérieure .
L'introduction en gynécologie de l'exploration bimanuelle a considérablement facilité le diagnostic des tumeurs ovariques. Aujourd'hui on les diagnostique avec certitude, avant qu'elles ne remplissent la cavité abdominale tout entière. Tant qu'elles sont situées dans la profondeur du bassin, on arrive facilement en général à les délimiter par rapport à la matrice. Il n'y aura pas d'erreur possible si elles sont mobiles, si elles partent du niveau ordinaire de l'ovaire, et si à côté d'elles on ne trouve point d'organe ressemblant à ce dernier. L'appréciation sera plus difficile si la masse kystique a contracté des adhérences avec le voisinage, si cette masse, soudée à l'utérus, a dévié celui-ci et a subi elle-même un déplacement anormal, par suite d'un mouvement de torsion sur son axe. Dans ces cas il faut tout d'abord chercher à isoler la matrice, fût-ce au moyen du chloroforme et avec i'aide de la sonde ; puis on cherchera à sentir les organes qui correspondent aux ovaires, non seulement par l'exploration vaginale, mais encore par le toucher rectal. On pourra encore avoir recours à la descente de l'utérus au moyen de la pince à mors [Begar) ou au soulèvement de la tumeur tel que le recommande Schuhze (1). La plupart du temps on réussit ainsi à établir le siège de la tumeur, à explorer sa surface, à se rendre compte de sa consistance, de sa grosseur et de l'état du pédicule.
(1. CentraibL f. Gyn. 1879, n° 6, et 1880, n» 1.
570 IX — Maladies des ovaires
Je tiens à faire remarquer qu'une palpation minutieuse des diverses parties de la tumeur, et les tentatives destinées à édifier un diagnostic exact exigent les plus grandes précautions. Trop souvent ces explorations déterminent des lésions ou des déchirures d'adhérences délicates, la rupture de kystes superficielSi surtout de kystes tubaires ou tubo-ovariques situés à côté de l'utérus. Trop souvent j'ai eu à opérer des tumeurs à la suite de destruction précoce, de ruptures et de phlegmasies aiguës dues à ces tentatives, dans des cas où le désir seul d'une démonstration claire et complète avait été le mobile des investigations. Il est vrai que jusqu'à présent j'ai toujours réussi, grftce à une lapiratomie immédiate, à conjurer les accidents et à rendre iooffensifs l'épanchement de sang ou de pus dans l'abdomen et les déchi* rures des adhérences, alors même que mes malades présentaient de la péritonite aiguë, une température de plus de 40^ et un pouls de 136® et au-dessus. Dans l'intérêt des malades cependant il faut faire ressortir qu'il suffit de déterminer l'existence de la tumeur, son volume, %^ consistance et ses rapports avec le voisinage. Des explorations plus minutieuses ne me semblent justifiées et permises que quand l'explorateur est en état de remédier par une laparatomie pratiquée avec toutes garanties de succès aux complications qu'il peut créer.
Le diagnostic différentiel devra tenir compte, en cas de tomeurs de petit volume, de bien des conditions qui n'ont pas d'importance' pou» celles qui sont déjà iK>rties du petit bassin. Lorsqu'il s*agit de ces dernières, la constatation de la mobilité et le contrôle ^u pédicule sont très faciles ; de plus tout ce qui est du domaine de la cavité abdominale entre en ligne pour l'édificttion du diagnostic différentiel. Au contraire quand les tmoeori sont petites, quand elles résident encore dans le petit bassin, il faut tout d'abord savoir si elles sont en connexion ou non avec l'utérus. L'erreur avec une grossesse commençante n'est que trop fréquente. Aussi ne peul-on prendre trop de précautions pour établir le diagnostic. El en effet, dans la grossesse, il se produit parfois, même en dehors de toute affection des organes génitaux, une élongaUon spéciale sus -vaginale du col qui confère au corps de Tutérus une mobilité presque absolue par rapport au
3 — Néoplasmes de l'ovaire S71
col (1). Dans ces cas on est tenté de regarder le col comme un utérus entier, parce que Ton n'arrive pas à palper exactement le point de transition aminci entre le col et le corps, point qui est d'ailleurs situé généralement très en arrière. On croit alors avoir le droit de regarder cette tumeur mobile comme un néoplasme et un néoplasme de l'ovaire, parce que placée tout à fait de côté, elle a Tair d'avoir refoulé l'utérus vers les parties latérales ; parce que sa mobilité est presque extraordinaire ; parce qu'enfin sa consistance et Tétat de sa surface ne rappelleot pas du tout la dureté et les bosselures du fibroïde. La confusion avec ces états gravidiques est d'autant plus facile que la menstruation est très irrégulière, c'està-dire qu'il y a des hémorragies (c'était du moins le cas dans les foits observés par moi), que la coloration et le ramollissement des organes génitaux ne donnent pas des indications suffisantes, que les bruits cardiaques ne peuvent être perçus en raison de l'époque précoce de la grossesse, et que les femmes éprouvent précisément dans ces cas des troubles profonds de la santé générale (dépression des forces, amaigrissement, chute des cheveux, in^mnies, anorexie, troubles digestifs des plus pénibles).
On évitera la confusion avec les fibromes sous^péritonéaux de l'utérus par la connaissance de ce fait que, dans les fibromes» l'allongement sus-vaginal du col est rarement assez prononcé pour qu'on ne distingue pas avec certitude le corps utérin à côté de la tumeur. Il ne faudra pas oublier, dans ce cas, qu'il existe le plus souvent des noyaux multiples et qu'il in'y a aucun empêchement à ce que Ton trouve des nodosités dures dans le corps de Tutérus. Au surplus les fibromes ont en général on pédicule bien plus court que celui que Ton observe dans les cas de grossesse. Leur développement est bien plus lent que celui de l'utérus gravide ou des tumeurs ovariques. Quant à moi je crois que l'exploration combinée, aidée du chloroforme, ne laissera subsister aucun doute sur la différenciation des trois états susnommés, tumeur ovarique, grossesse avec élongation sus-vaginale du col et fibromes pédicules sous-péritonéaux, et qu'au besoin même rabaissement utérin de Hegar avec Texlension du pédicule qu'il
(1) Voir ma communication in Zeilschr. /. Geb, u. Gyn., tome V.
S72 IX — Maladies dès ovaires
détermine, ou bien la propulsion de la tumeur hors du petit hmn diaprés le procédé de Schultze suffisent pour permettre rédificai tion du diagnostic différentiel.
La consistance, la couleur et les pulsations au niveau du col et de la voûte vaginale sont des facteurs très importants pour empêcher la confusion avec la grossesse, à moins que les renseignements fournis par la malade elle-même au sujet de rirrégolarité ou de la suppression des règles n'aient déjà suffisamment éclairé le praticieA.
Parmi les tumeurs siégeant à côté de la matrice, celles qui mé* ritent une attention spéciale sont les néoplasmes développés dans le ligament large et ceux des trompes de Fallope.
Autant les tumeurs du ligament large sont rares, autant elles sont difficiles à différencier des tumeurs ovariques qui se sont soudées largement au plancher du ligament large par rintermédiaire d'exsudats ou d'adhérences (1). Dans les deux cas la mobilité est ou complètement nulle ou simplement apparente. U constatation fl'un ovaire à côté de la tumeur serait certainement un argument décisif; mais si Ton songe que la poche néoplasiqne peut se rompre sous notre main si la palpation est un peu trop vigoureuse, celte recherche ne doit être tentée qu^avec les plus grandes précautions.
Dans les tumeurs kystiques du ligament large, il serût à désirer qu'on pût se renseigner par la ponction et révacuation do contenu de ces • tumeurs. Le liquide qu'elles renferment est transparent, pauvre en albumine, deux caractères qui le distin* guent con]f)lètement du liquide ovarique. Mais quant à moi je regarde la ponction exploratrice comme n'étant pas inoffensive le moins du monde. En admettant même la possibilité pour le kyste de s'affaisser après la ponction et de ne plus se remplir, je préférerais pratiquer la laparatomie et énucléer la tumeur par l'ouverture abdominale; car les kystes de ce genre sont rares, et je crains plus la production dans la profondeur d'une lésion im* possible à contrôler qu'une mise à découvert immédiate de la région sous l'égide de l'antisepsie.
(1) Sangbr, Arch, f, Gyn, 16, p. ?58.
â — Néoplasmes de Tovaire 573
U est parfois extrômement difQcile de distinguer les tameurs de la trompe de celles de Tovaire. Dans bien des cas Texamen combiné permettra de saisir, entre la main abdominale et celle qui se trouve dans le vagin ou dans le rectum, le segment qui relie la poche tubaire à la matrice. Ce segment donne la sensation d'un cordon, de la grosseur d'un crayon, qui naît de la corne utérine et va se perdre dans la masse néoplasique, après un trajet plus ou moins long et flexueux. Les tumeurs de la trompe se présentent sous la forme de grosses masses offrant des bosselures multiples et des flexuosités ^suivant leur axe longitudinal. Tantôt elles remplissent Tun des côtés de leurs circonvolutions vermiculaires, tantôt elles occupent, quand elles ont plus de développement, toute la cavité du petit bassin. Dans ce dernier cas Texploration rencontre évidemment les plus grandes difficultés. Malgré cela, tant que le néoplasme n'a pas acquis un volume par trop considé* rable, rétat de l'extrémité utérine de la trompe pourra toujours servir de caractère pathognomonique. D'autres fois la trompe se confond avec la masse de la tumeur ovarique, ^ la distinction entre celle-ci et la tumeur tubaire deviendra pour ainsi dire impossible sans et assez souvent même avec le secours de la laparatomie.
Le diagnostic différentiel des tumeurs de petit volume d'avec les exsudais paramétriques et péritoniques n'est généralement pas trop difficile. Les exsudats paramétriques^ dont les commémoratifs indiqueront presque toujours la connexion avec un accouchement, avec un avortement ou avec une intervention opératoire, s'étendent dans la profondeur du ligament large. Rarement ils présentent une délimitation aussi complète que les tumeurs, et ils sont toujours absolument immobiles. L'exsudat embrasse, le cas échéant, les côtés de la paroi postérieure de l'utérus et l'immobiUse, tandis que les tumeurs ovariques offrent des contours arrondis, nettement séparables de la matrice. Le diagnostic ne devient malaisé que si les exsudats sont atrophiés et siègent dans le ligament large, sous forme de reliquats enkystés, ou si les tumeurs ovariques se compliquent d*exsudats de ce genre dans le ligament large ou le péritoine. La configuration spéciale de l'exsudat périmétrique siégeant dans le cul-de-sac
574 IX — Maladies des OTaIres
de Douglas est facile à distinguer de la forme arrondie du néoplasme ovarique. A Toccasion Texsudat enveloppe ce dernier; des exsudats para et périmétriques se combinent avec de petites tumeurs ovariques : c'est alors surtout que les difâcultés surgissent. Dans ces cas les commémoratifs, la marche antérieure de l'affection et le plus ou moins de sensibilité des viscères pelviens ont une importance majeure. Il ne s'agit plus que d'observer le cas pendant quelques temps pour assurer le diagnostic. Lorsque les exsudats disparaissent, aussi bien les exsudats extra qu'intrapéritonéaux, les tumeurs de Tovaire recouvrent la netteté de leur forme et de leurs dimensions et sont, à partir de ce moment, facilement reconnaissables.
Il est incontestable qu'on peut confondre des tumeurs fëcalei avec des néoplasmes ovariques. Mais les matières stercorales se distinguent toujours à leur consistance pâteuse. L'erreur sera d'ailleurs facilement évitée si l'on prend l'habitude^ avant de pratiquer l'exploration, de faire évacuer le tube intestinal.
Ce seront 1^ commémoratifs et la palpation de l'utérus pendant le sommeil anesthésique qui permettront de différencier de la tumeur une matrice en rétroflexion ou un fibrome incarcéré dans le petit bassin.
On peut rencontrer de grands obstacles dans la distinction à établir entre de grosses tumeurs ovariques qui ont pénétré dans la cavité abdominale, et d'autres productions néoplasiques. Je n'insisterai pas ici sur les confusions auxquelles ont donné lieu des accumulations de gaz dans les intestins ou la surcharge graisseuse des parois abdominales. Quoi qu'il en soit, l'examen de ces cas^là devra toujours être fait pendant le sommeil chloroformique. Au reste les vieux moyens diagnostiques si éprouvés suffiront dans ces circonstances : la palpation et la percussion, au besoin l'auscultation, permettront d'établir si réellement ce sont des tumeurs qui distendent le ventre, si ces tumeurs sont constituées par du liquide libre ou par des masses enkystées, si enfin ces masses sont en connexion avec les organes génitaux.
L'important sera d'explorer pendant l'anesthésie les viscères pelviens, par l'intermédiaire de la main appliquée immédiatement au-dessus de la symphyse. On examinera la femme dans
2 — Néoplasmes de Tovaire ÎHS
les diflërentes positions du corps et, à travers le pli sus-pubien, on refoulera de bas en haut les soi-disant tumeurs. Lorsque Ton pratique les touchers vaginal et rectal, ou même le toucher vésical, rauscultation, la percussion et la palpation externes compléteront les renseignements. Mais enQn il y aura toujours des cas où les difficultés se montreront en apparence insurmontables.
Je ne veux pas rappeler ici les cas où Ton a confondu la messie à Tétat de réplétion ou Tuténis gravide avec une tumeur de Tovaire ; qu'il suffise de citer encore les erreurs possibles avec des exsudais enkystés^ des kystes des viscères abdominaux et certaines tumeurs de l'utérus.
C'est dans ce dernier cas qu'il importe d'attirer à soi Tutérus avec une pince à mors et de le séparer de la masse néoplasique, de façon à rendre possible au moins la distinction entre l'organe et la tumeur. Le procédé de Schultze aussi sera d'un grand secours, car très souvent on ne peut reconnaître ou du moins que très incomplètement ces grosses tumeurs à travers le vagin.
Une affection qui est importante encore au poii^t de vue du diagnostic différentiel est Vbydropisie enkystée du péritoine. Elle est rare dans les péritonites simples et se rencontre principalement dans la tuberculose et dans le carcinome du péritoine et des organes génitaux. J'ai pratiqué la laparatomie dans huit cas d'hydropisie enkystée du péritoine ; trois fois je supposais trouver des tumeurs de l'ovaire; dans les cinq autres cas le diagnostic posé était exact. Et ce diagnostic ne reposait que sur des soupçons; ni les commémoratifs, ni Téta^ général, ni des affections d'autres organes, ni l'élévation de la température, ni la sensibilité ne donnaient de points d'appui certains. Les éléments généralement indiqués pour celte différenciation : limites peu nettes, existence de noyaux cancéreux, ascite abondante, ne se présentent pas toujours d'une façon très caractéristique. Dans des cas observés plus tard et examinés pendant le sommeil narcotique, je fus frappé de la mollesse de labdomen qui, auparavant saillant et arrondi, s'aplatit en augmentant de largeur. Par la percussion je délimitai fort bien la masse enkystée, tout autour de laquelle le son était tympanique, quelle que fût la position prise par la malade. On a conseillé de faire, dans ces cas, la
576 V IX — Maladies des ovaires
ponction exploratrice. Quant à moi j'ai trouvé qu'on arri\'ai( plutôt encore au but par Vincision exploratrice. Avec la pooction on risque de blesser, par exemple, des néo-productions cancéreuses et d'occasionner des hémorragies profuses, qui peuvent mettre la vie de la femme en danger. Au contraire rincisioo qui ne présente pas cet inconvénient, offre encore Favanlage de pouvoir être associée immédiatement à une thérapeutique appropriée.
Les tumeurs de Tovaire ont été confondues souvent avec de Vbydronépbrose et des kystes bydatiques. Les poches hydronéphrotiques n'empêchent aucunement de sentir sous la main des anses intestinales, tandis que les kystes de l'ovaire refoulent celles-ci sur les côtés et en haut ; malheureusement, ainsi que nous rapprend Tétude des observations, ce moyen ne fournit pas toujours des données certaines. Il sera très important, dans ces cas, de rechercher si l'urine contient ou non du pus, de l'albuminé et du sang, au besoin même de pratiquer le cathélérisme des uj^etères pour se rendre compte de la situation. U ponction exploratrice n'a pas toujours donné des renseignements suffisants.
Quant aux kystes bydatiques le frémissement perçu à la palpa^ tion assurerait le diagnostic. Dans un cas qne j'ai observé (l), le bassin était occupé par de grosses poches bydatiques auxquelles il fallut assigner une origine ovarique ; il en fut de même pour celles qui remplissaient la cavité abdominale supérieure.
Les tumeurs solides des viscères abdominaux se portent toujours immédiatement derrière les parois, lorsqu'elles atteignent un certain développement. On les distingue facilement des néoplasmes ovariques par le fait même qu'elles siègent dans le segment supérieur de Tabdomen, et qu'il est à peine possible de les loucher par la voie pelvienne. £n même temps on sent les ovaires qui occupent leur position et possèdent leur configuration normales.
Les augmentations de volume de ïutérus lui-même, par le fait de tumeurs ou de grossesse, ont été confondues fréquemment, je le répète, avec des tumeurs de l'ovaire. L'erreur est facilement
(1) Publié par Duveuus, Ges^ f, Geb. ti. Gyn. zu Berlin, mars 1886.
î — Néoplasmes de l'ovaire 577
commise pour la grossesse, grâce à des indications anamtlestiques maladroites ; cependant oo devrait en être préservé par la constatation d'un ramollissement considérable de la portion vaginale^ et, le cas échéantydes bruits du coQur et des mouvements de Penfant. ^ malgré tout le doute persiste, on n'aura qu'à soumettre à Tob^ aervation Taccroissement ultérieur de la tumeur.
La palpation des tumeurs utérines devra toujours avoir pour
point de départ Tutérus; celui-ci une fois délimité, on passera à
^exploration du néoplasme. Le diagnostic trouvera un concours
précieux dans le cathétérisme. Les tumeurs sous-périlonéales pa-
Taissent souvent pédiculées et mobiles par rapport à la matrice.
Dans ces cas le palper des ovaires non altérés et la constatation
du pédicule éviteront toute confusion. Mais le pédicule peut parfois
être situé de façon à échapper aux investigations et à rendre ainsi
presque impossible le diagnostic différentiel.
Quoiqu'il en soit, comme les myômes, les fibromes et les autres néoplasmes de lutérus exigent également la laparatomie, une erreur dans ce sens ne peut, à mon avis, causer uft très grand préjudice.
L'intégrité des organes génitaux, la présence dans le bassin d*ovaires normaux, faits pour la constatation desquels on recourra au besoin au chloroforme, empêcheront la confusion avec les tumeurs du foie, de la rate et des autres organes abdominaux. La distinction est moins facile pour les néoplasmes du mésentère, du péritoine et même des parois aixfominaies^Dans ces derniers cas il peut exister une certaine mobilité de la tumeur ; la peau du ventre peut rester intacte et glisser alors librement ^ la surface de la tumeur. En outre ces néoplasmes peuvent présenter tous les autres symptômes des tumeurs de Tovaire. Là aussi il s'agit de déterminer l'existence dans le petit bassin d'ovaires à peu près normaux et de montrer ainsi que ces tumeurs ne sont pas d'origine ovarique.
Les points de repère diagnostiques que nous venons d'énumérer ont une haute et incontestable valeur. Malheureusement leur importance diminue considérablement en pratique, à cause des nombreuses complications qui se greffent sur les tumeurs de l'ovaire. Et tout d'abord nous voyons celles-ci, alors même qu'elles
578 IX — Maladies des ovaires
sont de nature bénigne, se compliquer (Vépancbements libres dans la cavité abdominale. Ensuite la présence do kystes ovariques n'exclut aucunement la gravidilé ni le développement de myômes de la matrice. Mais les complications les plus fâcheuses sont celles qui sont créées par les altérations de la surface du néoplasme lui-même. Celle-ci devient le siège d'adhérences intimes avec le voisinage^ adhérences dans lesquelles il peut se produire un tel développement de vaisseaux que ce sont elles plutôt que le pédicule qui nourrissent la tumeur. Cette dernière peut se souder à Tintestin et aux autres viscères abdominaux, sans qu'il soit possible de diagnostiquer d'avance Texistence de ces soudures. Il n'est pas toujours possible d'affirmer avec certitude à quel côté appartient Vovaire malade. Quant à la question de savoir si le kyste est uni ou mulliloculaire, la réponse sera fournie, lorsque la palpation est facile, par la fluctuation restreinte ou les ondulations accentuées du contenu kystique. En général les kystes uniloculaires ont une forme arrondie ; au contraire les kystes multiloculaires présentant à leur surface des races de cloisonnement.
Je me suis déjà élevé contre la ponction exploratrice; j'insiste à nouveau sur ce point en répétant que je la rejette parce qu'on risque avec elle de provoquer des hémorragies ou une décomposition intra-kystique qui compromettent gravement le traitement.
Je n'ai nullement l'intention de nier la possibilité, grâce à la ponction, de l'examen chimique ou microscopique du liquide évacué. Mais parmi les signes différentiels énumérés plus haut| n'en est-il pas de suffisants pour distinguer nettement le contenu d^un kyste de celui d'iy;ie hydronéphrose ou du liquide asci tique, ou encore une poche hydatique d'un fibrome kystique ou d'un kyste du ligament large ? Autant de fois j'ai fait l'examen chimique de ces li« quides^ autant de fois j'ai dû renoncera avoir des renseignements précis sur la nature de la tumeur et sur la possibilité ou l'impossibilité de son ablation. Ce ne sont pas les résultats de l'examen chimique qui nous apprendront l'origine et le mode de développement de la masse néoplasique.
Pour le diagnostic différentiel des divers liquides obtenus par la ponction dans les tumeurs abdominales^ il faut tenir grand compte des particularités suivantes :
â — Néoplasmes de l'ovaire 579
Le contenu des kystes est visqueux, le plus souvent de couleur foncée; il a un poids spécifique élevé et renferme beaucoup d'albumine ; la présence de la fameuse paralbumine n^y est pas toujours bien nette. Le dépôt de ce liquide est constitué par des cellules épilhéliales cylindriques, la plupart du temps altérées et en voie de dégénérescence graisseuse et de destruction.
Le liquide ascitique a une densité peu considérable et contient moins d'albumine; laissé pendant douze à dix-huit heures à Tair libre, il laisse déposer un caillot gélatineux qu'on ne trouve dans le liquide kystique que si celui-ci a été mélangé à du sang. Au microscope, Ton ne voit que très peu d'épithélium cylindrique; les quelques cellules qu'on y rencontre ont été enlevées mécaniquement par le fait même de la ponction; en revanche il renferme des globules blancs.
En cas d'bydranépbrose on constate les éléments constituants de Turine qui, d'après certaines observations, manquent cependant quelquefois.
Le contenu des kystes bydatiques est caractéri^ essentiellement par les crochets ou les couronnes de crùcbetSj parfois par des portions de kyste qu'on y voit flotter.
Les kystes du ligament large renferment un liquide extrêmement transparent doot la densité est peu élevée (1004-1009); le microscope y démontre la présence de quelques cellules épithéliales isolées.
Le contenu des cystotibromes se comporte comme le sang ; il se coagule à Tair, mais n'ofTre aucun signe distinctif caractéristique.
tl est quatre sortes d'altérations des kystes qui peuvent opposer des difficultés au diagnostic. Ce sont les adhérences avec les organes voisins, la rupture de la poche, la torsion du pédi^ cule et la dégénérescence maligne.
La formation d'adhérences entre les tumeurs de l'ovaire et les organes voisins suit ordinairement une marche très insi-» dieuse> sans déterminer de symptômes nettement perceptibles par les malades. Dans la plupart des cas, les organes voisins conservent un peu de jeu pour leurs mouvementSi Le processus patho-
580 IX — Maladies des ovaires
logique peut être graduel, au point de ne révéler son influence qu'à l'occasion d'un trouble fortuit. D'autres fois, ces adhérences se produisent avec un cortège de phénomènes aigus et s'accompagnent surtout des symptômes d'une péritonite partielle aiguë. Les douleurs sont vives, le frisson apparaît, la température monte, le pouls devient fréquent, les vomissements surviennent et la malade tombe dans un coUapsus grave. Puis ces manifestations s'amendent progressivement, et il ne reste qu'un point douloureax où l'on perçoit à travers la paroi abdominale le frottement de deux surfaces rugueuses l'une contre l'autre. Ces sortes de phlegnaasies circonscrites se reproduisent assez souvent, et finalement, surtout s'il existe des adhérences avec la paroi abdominale anté- ' rieure, il peut se former une soudure très intime entre la surface du kyste et cette paroi, de sorte que tout mouvement de la tumeur, tout mouvement du corps démontre nettement l'existence de cette union par la rétraction et le plissement de la peau correspondante. Gela n'arrive pas toujours, parce que cette peaa peut être tellement riche en graisse qu'elle ne se laisse aucunement influencer par le travail de soudure qui s*opère dans la profondeur. Elle peut même rester très mobile, alors que l'ouverture du ventre vient démontrer après coup la présence d'adhérences profondes.
Les adhérences avec les intestins ont quelquefois une étendue excessivement considérable. Les intestins sont superposés à la superficie de la ^meur, et réunis à elle sur une vaste surface et d'une façon très solide; dans certains cas les contractions péristaltiqugs s'opèrent avec une &cilité relative, tandis que dans d'autres les fonctions intestinales sont profondément troublées.
Lorsqu'il existe des adhérences avec la vessie^ la miction est incomplète et les malades sont tourmentées par une sensation très pénible de réplétion vésicale.
Lorsque la tumeur est soudée à i'atériur, ce sont les désordres de la menstruation qui dominent le plus souvent la scène . Celleci est très abondante et s'accompagne, dans les périodes intercalaires, d'une leucorrhée intense et même de métrorragies irrégulières.
2 — Néoplasmes de l'ovaire S81
Le diagnostic de ces adhérences est, en général, d^une importance extrême pour Topération. Mais il est bien des cas où il ne peut être établi d'une façon certaine. Comme on reconnaît facilement les soudures qui réunissent la tumeur au plancher pelvien, celui qui sera sûr d'avance de ne pouvoir venir à bout de ces complications pourra toujours les invoquer comme une coalreindication au traitement opératoire. Au contraire les adhérences intestinales ne sontconstatables que dans des cas très rares, lorsque par exemple les anses siègent et sont soudées à la surface antérieure du néoplasme. Mais lorsque ces adhérences sont très étendues et très intimes, elles n'entravent en rien la mobilité de la tumeur et Ton est d'autant plus surpris de les trouver que cette mobilité étonnante permettait de compter sur une intervention simple et aisée.
Les adhérences de la tumeur avec la paroi abdominale sont ordinairement de dissociation facile. Leur trop grande solidité est un fait fâcheux, car alors la dissociation devient pour ainsi dire impossible et rénucléation de la tumeur ne peut se pratiquer qu'aux dépens de notables pertes de substance du revêtement séreux de la paroi antérieure du ventre. Pour plus de détails concernant le traitement de ces adhérences, voir le chapitre qui traite de Fovariotomie.
Les ruptures du kyste ne sont pas rares, soit qu'elles résultent de l'augmentation de pression du contenu néoplasique lors du développement de tumeurs secondaires, soit qu'elles soient consécutives à un traumatisme, par exemple *à un coup, à une chute ou à des tentatives maladroites de palpation. Le contenu fait généralement irruption dans la cavité abdominale, sans pour cela produire nécessairement des troubles notables dans l'état général de la femme. 11 est vrai que lorsque les tumeurs sont grosses, leur rupture dans la cavité abdominale détermine tout d'abord des phénomènes très intenses de shok. Dans ces cas la diminution de volume du kyste éclairera le diagnostic. Mais ce diagnostic ne pourra être posé, en raison même des manifestations dues à la rupture, que lorsque le péritoine aura déjà résorbé le contenu kystique. Cette résorption peut se faire, ainsi que le démontre l'observation que j*ai relatée plus haut, dans l'espace de
582 IX — Maladies des ovaires
huit à douze heures. Naturellement la mort peut dans certains cas, être le résultat d'une pareille rupture.
Un accident plus grave encore consiste dans la torsion du pédicule. Celle-ci s'accompagne de phénomènes de collapsos, de souffrances vives et de symptômes de péritonite. En même temps on remarque une tuméfaction du kyste. — Si le pédicule ne se détord pas, les symptômes consécutifs déjà énumérés atteignent rapidement une intensité telle qu'ils menacent la vie de la femme et occasionnent la plupart du temps la mort.
Depuis longtemps on a fait ressortir la tendance spéciale des kystes ovariques à la dégénérescence maligne. Comment cette transformation s'opère-t-elle, voilà la question qui n'a pas encore trouvé aujourd'hui de solution s'appliquant à tous les cas. Il est probable que les formes papillaires des tumeurs constituent, ainsi que le prétend Marchand [loc. cit.), le premier degré de la dégénérescence. Dans d'autres cas celle-ci se développe dans les reliquats de liovaire, dans le stroma ou dans Papp^reil glandulaire et ne transforme pas seulement la totalité de la tumeur, mais se propage direclement au péritoine après rupture de la surface. On pourra démontrer directement cette dégénérescence par la constatation, soit à travers la paroi abdominale, soit à travers le cul-desac de Douglas, de petites indurations ou de noyaux verruqueux. D'autres fois l'hypothèse de la transformation maligne se trouve justiQée par les progrès rapides de la cachexie; bientôt d'ailleurs Tépanchement asci tique qui accompagne tous les carcinomes de l'ovaire lèv^a tous les doutes. On rencontre toujours, dit-on, dans le liquide évacué par la ponction, lorsqu'il s'agit de tumeur maligne, des débris de cellules néoplasiques et des cristaux de choies téri no (1).
Le pronostic des néoplasmes de l'ovaire est absolument défavorable. Je suis loin de nier l'authenticité des cas où la tumeur a subi un arrêt dans les premières phases de son développement et n'a produit aucune réaction fâcheuse sur l'état général, où par conséquent elle est restée silencieuse, soit qu'elle fût restée telle
(I) Flaischlrn, Zcitschr, /*. Gcb. u. Gyn^ VII,
2 — Néoplasmes de Tovaire SB3
OU qu'elle fût entrée en régression. Mais la plupart de ces tumeurs sont loin de demeurer aussi looffensives. Si Ton songe, d'une part, aux dangers auxquels elles exposent; d^autre part, aux résultats favorables d^un traitement radical, Ton ne peut que regarder le pronostic comme tellement sérieux qu'il exige une intervention aussi précoce que possible.
Traitement — Tant qu'on n'avait à enregistrer que des résultats peu satisfaisants à la suite de l'extirpation des kystes ovariques, le traitement se réduisait nécessairement à Texpectation et aux moyens palliatifs. On a cru longtemps pouvoir mettre un frein au développement de ces tumeurs à l'aide de traitements généraux les plus variés, par des restrictions diététiques, par l'administration du chlorure d'or, des iodiques et des mercuriaux, etc. Mais les résultats furent médiocres et sans durée. Eu égard à l'augmentation de volume des tumeurs par suite de l'hyperhémie menstruelle, on pourra avoir recours, chez les femmes souffrant de kystes de grosseur minime, à des tentatives destinées à diminuer la congestion génitale au moment des règles, i^r conséquent à des scarifications du col, au repos, au froid. Le succès en sera évidemment fort problématique.
Parmi les moyens palliatifs, il faut citer la dérivation énergique sur le tube intestinal et l'excitation de la diurèse. J'ai vu bien des malades ayant suivi longtemps ce traitement; les accidents n'avaient pas dépassé certaines limites, mais l'influence sur la tumeur elle-même et sur son développement était demeurée nulle. La plupart du temps les tumeurs arrivées à une certaine grosseur s'élèvent spontanément hors du petit bassin, lorsqu'elles n'ont pas contracté d'adhérences avec le voi^nage; sinon il faudrait mettre fin artificiellement à cette espèce d'incarcération.
Ce serait une faute grave que de vouloir donner des règles thérapeutiques d'après les résultats obtenus par telle ou telle médication, ou par l'usage de telle ou telle eau minérale iodurée ou bromurée. En faisant miroiter ces succès ou ces pseudosuccès devant les yeux des malades, on tire les choses en longueur; les femmes perdent leurs forces, le nombre et l'étendue des adhérences augmentent, la tumeur devient le sièçe des allé-
S84 IX — Maladies des ovaires
ralioDs indiquées plus haut, et le pronostic de ropération ne pourra plus être désormais que défavorable [Boinet (1), Peaslee) (2).
Le temps n*est pas éloigné de nous où la ponction était au premier rang des méthodes de traitement des tumeurs de l'ovaire. Dans la première édition de ce livre, elle est désignée comme le moyen employé le plus fréquemment pour combattre ces tumeurs. J'ai parlé plus haut de la ponction exploratrice comme élément de diagnostic; comme procédé thérapeutique elle ne peut être aujourd'hui recommandée sérieusement.
Certes on relate un assez grand nombre de cas d*hydropisie de follicules de Graaf, où une ponction unique a amené la guérison; il en est de même pour les kystes si rares du ligament large. Mais qu'est-ce que cela en comparaison de l'énorme quantité de tumeurs ovariques? Qu'est-ce que cela surtout si Ton réfléchit aux conséquences fâcheuses possibles de cette ponction? N'hésiterat-on pas^ tout bien pesé, à accorder à ce mode de traitement une place quelque peu large dans la thérapeutique?
La ponction se pratique facilement sans anesthésie, la femme occupant une chaise, une table ou le lit. On se sert d'un trocari muni, comme celui de Thompson^ d'un mécanisme de fermeture, de façon à ce que la pointe une fois retirée, la canule soit préservée de l'introduction de l'air ; ou bien on clôt l'ouverture avec une mince feuille d*or, comme on fait pour les trocarts destinés à la thoracentèse, avant l'opération. On applique autour du ventre de la femme un rouleau de mouchoirs enroulés sur eux-mêmes et cousus ensemble suivant la longueur. On en fait une espèce de bande roulée à deux chefs et on entoure l'abdomen en faisant des tours en crotx. Deux aides maintiennent les deux extrémités du bandage, afin d^exercer une compression régulièrement répartie sur Tabdomen. Puis on choisit l'endroit où la fluctuation est la plus nette. La région la plus favorable me paraît être la ligne blanche, immédiatement au-dessus de la symphyse. On ponctionne, aussitôt après avoir vidé la vessie, avec un trocart désinfecté et enfoncé avec une certaine vigueur. On n'a généralement pas besoin
(1) Mal. des ovaires, p. 114.
{V Lor, cif,f p. 189.
s — Néoplasmes de Tovaire S85
d'avoir recours au chloroforme; il faut même éviter autant que possible de l'employer, en raison de la tendance à la syncope qui se produit souvent au cours de Tévacuation. Jamais il ne faut évacuer d'un seul coup de grandes quantités de liquide. On fera bien de mettre des intervalles dans l'opération, intervalles pendant lesquels on administrera à la malade des cordiaux. Lorsque
I évacuation est complète ou à peu près, on retire la canule, on ferme la plaie avec un morceau de diachylon, on applique pardessus le bandage de corps et on transporte la femme dans son lit.
Le soulagement momentané disparaît au bout de peu de temps par le fait d'une nouvelle accumulation de liquide. Cette nouvelle accumulation, qui fait rarement défaut, peut s'opérer suivant des types très divers; tantôt on ne la constate qu'après des mois, tantôt elle se révèle au bout de quelques jours déjà.
Je n'insiste pas sur les autres dangers de la ponction, dont j'ai parlé longuement plus haut. En tous cas la quantité de liquide est bientôt telle qu'il faut procéder à une seconde évacuation.
II y a des femmes qui ont été ponctionnées plus de c^nt fois et qui ont été enlevées, malgré cela, par les progrès de la cachexie.
En présence des résultats incomplets obtenus par la ponction, on a cherché depuis longtemps déjà à provoquer Tatrophie de la tumeur en y injectant des liquides irritants. On a enregistré quelques succès consécutifs à ces injections. Dans les cas de ce genre que j'ai observés à la clinique de mon père, j*ai vu la réaction être extrêmement violente. La poche se trouvait promptement distendue par une efsudation séreuse, dont l'évacuation était suivie d'une sorte de rétraction, malheureusement toujours passagère. D'autres fois il silrvenait des phénomènes très accentués d'intoxication iodique; dans un cas même la suppuration rapide du kyste et la mort pour ainsi dire foudroyante suivirent une injection unique de teinture d'iode. Je ne saurais être partisan de cette manière de faire, car si, dans quelques cas, la ponction simple ne met pas obstacle au traitement ultérieur, à Tovariotomie, le pronostic de l'opération radicale me semble singulièrement assombri par la phlegmasie du kyste créée par les injections iodées. (Je ne partage pas complètement Tavis de Knowsley Thornton qui
!$86 IX — Maladies des ovaires
subordonne le pronostic au nombre de ponctions ayant précédé l'opération. (Congrès de Copenhague, 1884.)
Un troisième procédé est celui qui cherche à obtenir Ai destruction de la tumeur par Vincision et le drainage. J'ai obtenu plusieurs guérisons à la suite de ce traitement. Il existait de larges adhérences entre la surface du kyste et la paroi abdominale, dont la dissociation paraissait impraticable. L'un des premiers cas de ce genre se trouvait dans le service de mon père dont j'étais alors l'assistant; je pus l'observer jusqu'au bout à mon aise et aujourd'hui encore, après plus de quatorze ans, je vois de temps en temps la malade. On avait fait dans la tumeur des injections phéniquées de moins en moins concentrées. Du second cas guérit sous l'influence des mêmes moyens. Enfin j'ai observé un troisième cas, encore de la clientèle de mon père, et deux de la mienne propre. Dans le cas de mon père et dans le premier des miens, il se produisit des accidents de septicémie. Ma seconde malade mou^t également des progrès de la cachexie; pendant tout le temps que dura le traitement (deux mois) elle ne présenta pas le moindre signe d'infection ; elle succomba à la perte des forces et à une diarrhée coUiqualive. Dans ce dernier cas le kyste avait subi la dégénérescence carcinomateuse. Sur les six femmes il y en eut quatre chez lesquelles on établit le drainage uniquement par l'ouverture abdominale; chez les deux autres on introduisit des drains en même temps par l'incision abdominale et par le cul-de-sac postérieur du vagin.
En tenant compte de ce que j'aurai à dire à propos du pronostic de 1 ovariotomie, le traitement des kystes de Vovaire consistera uniquement dans l'extirpation de ces tumeurs. Et n'attendons pas, pour la pratiquer, qu'elles aient atteint un volume notable ou produit une réaction délétère sur la santé générale. Si nous réfléchissons à toutes les éventualités qui peuvent surgir dans le développement des masses néoplasiques, si nous songeons à la facilité avec laquelle ces masses s'altèrent et subissent la dégénérescence maligne, nous trouverons que jamais on ne saurait opérer trop tOt.
3 — Kystes dermoldes de l'oyaire S87
Le chiffre des ovariotomies, des extirpations d'ovaires sains et des excisions de kystes du ligament large pratiquées par moi se montait, à la fin de janvier 1887, à deux cent huit, dont :
136 kystes;
25 oyarites chroniques; 9 tumeurs dermoïdes; 14 tumeurs solides ; 1 2 kystes du ligament large ;
12 extirpations d'ovaires à peu près sains en vue de la castration.
On est en train de collationner les détails de ces deux cent huit observations afin de les publier. Le travail est assez difficile, car il s'agit de rechercher le sort ultérieur des opérées.
Pour i'oFariotoinie, voir plus bas, page 596.
3 — Kystes dermoïdes de Tovaire
Le kyste dermoïde se distingue du kyste simple ffor ce fait incontestable que ce ne sont pas seulement les cellules glandulaires des conduits de Pflûger qui sont les facteurs de leur développement, mais que comme Ta démontré Bis (\), le feuillet blasto-dermique supérieur y a une grande part. C'est de ce dernier que dérivent les éléments du tégument externe, tels qu'on les rencontre dans les tumeurs dermoïdes, tandis que le feuillet moyen donne naissance au tissu graisseyx, aux os, aux dents, etc. Le cas observé par Flaischlen (2) est resté, autant que je sache, unique jusqu'à présent. 11 prétend, d'après l'ej^amen d'un petit kyste ovarique, que les cellules épithéliales pavimenteuses des tumeurs dermoïdes et tous leurs dérivés tirent leur origine des cellules glandulaires des canaux de Pflûger. Telle n'est pas l'opinion de Eh^ ainsi que nous venons de le voir.
Les kystes dermoïdeSy qui doivent être considérés comme des tumeurs congénitales dans le véritable sens du mot, n'acquièrent que rarement un gros volume, à moins que, par suite de la destruc-
(1) Arch. f. microskop. Anal. 1865, i.
(2) Zeilschr. /. geb. u Gyn. VI, p. 127.
S88 IX — Maladies des ovaires
tion et de la suppuration de leur contenu ou d'hémorragies iotrakystiques, elles n'augmentent de dimensions pour atteindre le volume de kystes même très développés. Leur paroi est codsUtuée par plusieurs couches de tissu conjonctif qui offrent à la &C6 interne du kyste tous les caractères de la peau, épithélium pavimenteux épais et corné avec, au-dessous, des cellules rondes et plates à noyau. La couche épidermique ou plutôt la couche la plus superficielle présente en certains endroits des papilles très nettes, mais qui ne sont pas groupées régulièrement comme sur le tégument externe. Au-dessous Ton trouve une espèce de pannicole adipeux qui relie la couche cutiforme à l'enveloppe connective. La couche cutiforme renferme des follicules pileux et des glandes sébacées, quelquefois aussi des glandes sudoripares. Friedlànder (1) a démontré que les glandes sébacées et sudoripares peuvent donner lieu à des kystes secondaires, véritables cavités de rétention. On peut y rencontrer également des kystes assez volumineux à contenu séro-muqueux et à revêtement d'épithélium vibratile. Les poils peuvent avoy une longueur et une résistance considérables. Ils tirent généralement sur le roux, on en voit cependant des noirs pu des gris. Dans les kystes anciens ils forment une masse compacte qui remplit toute la cavité de la tumeur. Ils sont séparés par de la graisse tantôt liquide, tantôt solide. On trouverait encore dans ces kystes de Tacide oxalique, de la tyrosine, de la leucine, de l'urée et de la xanthine. Le tissu adipeux est le résultat de la destruction des cellules épidermiques et de la sécrétion des follicules sébacés. Lorsque le kyste suppure, tous ces éléments se fusionnent en un mélange épais et d'odeur fétide. Dans d'autres cas les masses graisseuses nagent comme du gruau au milieu d'un contenu plutôt liquide.
Ce qu'il y a de plus particulier, ce sont les dents et les éiéments osseux qu'on trouve dans ces kystes. La structure des dents est le plus souvent rudimentaire ; cependant il y a des cas où Ton voit des maxillaires entiers garnis de leurs dents. Le nombre des dents peut dépasser la centaine. À en juger par une préparation
(1) Virchou'^s Archiv. LVI, p. 365. Voyez pour la bibliographie anlérieare. Paulv, lieilr. der Ges3ellscb. f, Geburlsh, 1875, IV. — Cpcsiif, Th. de Paris, 1877.
3 — Kystes dcrmoïdes de Fovaire 589
de Rokitansky où une dent de lait fat trouvée cariée depuis la racine jusqu'à la couronne et refoulée par une dent permanente, roD s'explique comment la génération dentaire nouvelle peut déchausser les dents anciennes de leurs alvéoles et les faire tomber dans la cavité kystique.
Dans certains cas on observe à la paroi interne des kystes dermoîdes de la substance grise cérébrale et des fibres muscu^ laites striées.
Les kystes dermoîdes sont assez souvent doubles. Us ont généralement une base large et sont reliés intimement au voisinage. On n'en voit que rarement qui aient un pédicule et qui soient libres dans leur sphère. Il est évident qu'à côté de ces kystes dermoîdes, il peut exister également des kystes simples. On possède un grand nombre d'observations de ce genre de combinai-» son [Flaischlen^ loc. cit.).
Le diagnostic de kyste dermoïde ne pourra être posé avec certitude que si l'on constate la présence dans la tumeur de dents ou d'autres éléments caractéristiques. La valeur ^des portions osseuses n'a rien de pathognomonique, en raison de l'analogie avec les grossesses extra-utérines.
Un grand nombre de ces tumeurs dermoîdes demeurent silencieuses. On ne s'aperçoit de leur existence que d'une façon tout à fait fortuite ou même seulement à l'autopsie. Cependant, par les altérations de leur contenu, elles peuvent déterminer des accidents assez sérieux. S'il se produit une fonte de ce contenu, leur prédisposition à la rupture dans les organes voilins égale celle des kystes simples. Le diagnostic n'offre plus de doute si celte rupture se réalise, et si la bouillie kystique avec ses dents et ses poils va se déverser dans la vessie, dans l'intestin, dans l'utérus, dans le vagin ou se frayer une voie à travers la paroi abdominale.
Traitement. — Eu égard à la fréquence des adhérences on a proposé de vider les kystes dermoîdes par l'ouverture élargie de la ponction. Si la chose est possible par la voie vaginale ou à travers la paroi abdominale, le procédé est certainement d'un simplicité très grande. Dans certains cas cependant, il vaut mieux mettre la tumeur à découvert, en s'entourant de toutes les précautions au« tiseptiques nécessaires, dissocier les différentes soudures et en-
aGO IX — Maladies des ovaires
lever la poche elle-même. On emploiera au besoin le procédé sur lequel j'aurai à revenir à propos des adhérences contractées par les kystes ovariques, je veux parler de la suture abdominale de U plaie produite par Tablation de la tumeur et de son drainage par le vagin. Les tentatives autres de destruction des kystes dermoides ne donnent que des résultats médiocres.
J*ai opéré jusqu'à présent neuf tumeurs dermoîdes.
4 — Tumeun solides de l'ovaire
On réunit sous le nom de tumeurs solides de Tovaire les fibroldes, les carcinomes et les sarcomea, quoique toutes ces formes néoplasiques se trouvent associées à des productions kystiques. Les tumeurs solides (1)^ comparées aux kystes, sont rares. Léopold donne une proportion de 1,5 Vo- Moi-même j^ai enlevé quatorze tumeurs solides sur un total de deux cent huit néoplasmes. Toutes les formes de tumeurs solides présentent cetle particularité qu'elles sont bilatérales bien plus souvent que les kystes. Elles n'atteignent pas habituellement le volume de ceuxci; elles ont une configuration plus ou moins ovalaire, se rapprochant de celle de Tovaire lui-même. Leur pédiculisation s'opèrele plus souvent d*une façon spéciale : la trompe vient faire partie du pédicule bien plus tard que dans les cas de kystes. Enfin elles offrent peu de tendance à contracter des adhérences, probablemeot parce qu'elles prédisposent à un degré tout particulier au développement do l'asdHe.
^ A — Fibrome
Les fibromes, qui sont très rares, peuvent acquérir un volume énorme. J'ai enlevé en juin 1886 à la même femme deux ovaires ayant subi la dégénérescence myxofibromateuse qui pesaient ensemble deux mille cinq cents grammes (2). Ces tumeurs repré-
(1) Th. s. Lee, Tumeurs de la matrice, Berlin, 1848. ^ Virchow, Tumeurt lll, 222. — Ingiiam, Americ. Journ, of Obsl, Vf, p. 106. — Spexgbr Wblls. Ùiseases ofthe Ovaries^ 1870. — Leopold, Arch, ^ Gyn. VI et XIII. — Cob, Americ, Journ* ofObst, 1882, XV, p. 261.
(2) Orthmann. Ges. f. Geb, u, Gyn., 25 juin 1886.
4 — Tumeurs solides de l'ovaire 501
sentent une hypertrophie uniforme de Tovaire^ dont la forme et les rapports avec le ligament large sont cottservés (1). Virchow nous y a démontré la présence de quelques fibres musculaires lisses; mais ce fait est rare; les tumeurs out plutôt le caractère exclusivement fibreux.
La confusion avec les néoplasmes utérins est facile. Schroeder{2) va jusqu'à se demander si les fibromyômes de Tovaire n'ont pas leur point de départ dans l'utérus et si ce ne sont pas les fibromes vrais seuls qui sont d'origine ovarique. Le cas observé par fFa/deyer (3) où la tumeur avait une structure absolument ostéoide et celui décrit par Kleinwàchter (4) où la masse néoplasique était complètement ossifiée, constituent de rares exceptions. Rokitamky, Klob et Jejiks (5) relatent des faits où de petits fibroïdes s'étaient développés dans un corps jaune.
Les fibromes ne donnent pas lieu à des symptômes propres. En règle générale ils s'accompagnent d'ascite. Dans certains cas très rares, il s*y crée des foyers de fonte ou de suppuration, principalement en connexion avec Tétat puerpéral. ,
L'édification d'un diagnostic sûr est impossible.
Quant au pronostic il n'est pas défavorable, parce qu'ordinairement le développement des fibromes est lent et qu'il peut même subir des arrêts.
L'extirpation de la tumeur sera Tunique ressource thérapeutique, La tumeur enlevée, l'ascile disparait aussi.
B — Carcviome
Il faut distinguer les cas de carcinome primitif de ceux où l'ovaire kystique a subi la dégénérescence cancéreuse. Le carcinome primitif de l'ovaire n'est pas lié, comme celui des autres organes génitaux, à Tàge mûr.
On l'observe tantôt sous forme d'infiltration diffuse inlersti-
(1) Shibgelberg, Monatsschr. f. Geb. XXVIII, p. 415.
('2^ ScHRŒOER, llandb. 7* cdit., p. 436.
(3) Waldeybr, Arch. /". Gyn, II, p. 440.
(4^ Kleinwm-xhter, Ibid. 111, p. 171.
^5) Ai^vcric, Journ, of Obslelr. VI, p. 107.
592 IX — Maladies des ovaires
tielle, tantôt sous &rme de noyaux cancéreux disséminés. Dans le premier cas, l'organe est transformé en une masse carcinomateuse unique, ayant à peu près conservé sa configuration normale, mais fortement augmentée de volume; dans le second Tovaire est devenu une tumeur présentant à sa surface des bosselures multiples . On peut considérer comme un sous-genre de dégénérescence carcinomateuse les végétations papillaires qui recouvrent la surface de Tovaire et qui, revêtues d'épitbëlium cylindrique, se ramifient en tous sens et constituent des excrois^ sauces en choux-fleurs (1).
Quant à la dégénérescence cancéreuse des kystes ovariques, elle se développe sous forme de prolifération papillaire ou de carcinome glandulaire intrakystique.
La production de foyers carcinomateux dans l'ovaire irrite toujours fortement la séreuse péritonéale, de sorte que Tascite et la péritonite chronique font rarement défaut. J'ai observé, bien plus fréquemment que ne l'indiquent les difTérents auteurs, l'apparition et ^'évolution, soit dans le mésentère, soit dans le groupe des ganglions rétropéritonéaux, de noyaux pathologiques disséminés et en apparence indépendants les uns des autres. L*épiploon tombe malade également; tantôt il est transformé en une masse épaisse, couenneuse qui s'insinue, dure comme une planche, entre les intestins et la paroi abdominale; tantôt il se pelotonne par places et forme des bosselures qui donnent l'illusion de tumeurs spéciales et tout à fait atypiques. Dans bien des cas on ne saura pas si le carcinome est primitif ou secondaire [i).
Les symptômes de Taflection cancéreuse des ovaires demeurent souvent latents pendant longtemps. À un moment donné la tumeur grossit rapidement et détermine diBS signes de périlo-
(1) GussEROW et Ehert, Virchow's Arch. T. XLIII, p. 14. — Kleds, lltindb. der pal/i. Anal.j 1873. — Birch-Uirschieli), Lelirb. der palh. Anat. 1101. — Marobaxo, toc. cU. 1879, lig. 4.
(2) Olshai SEX, Krankh. der Ovarien, 1886, j». 428. — FOrstir, Verhandl, dcr Wiirzb. phys.-med. Gessellsch, X, p. 24. — Klob, loc. cil, — Thomas, A»wr. Journ. of Obslelr., IV. — Wittrook, ihôsc; Erlangen, 1879. — V. Coh.x, ZcHschr. /. Geb. u. Gyn., XII, I8S5. Discuss. in (1er Ges. /". Geb, u. tiyn. zu Berlin^ ibid. — Lkoi'old, Dcutscfie med. Woch. 1887, n» 4.
B — Carcinome de Tovaire S03
nite chronique^ d'obstruction iatestinale et de marasme. LorsquQ répaachement ascitique est considérable, le tableau de l'épuisement général peut être dominé par les accidents qui sont en rapport avec l'augmentation de volume du ventre.
On n'arrive la plupart du temps à poser le diagnoMc que quand il existe déjà une ascite abondante. Parfois on constate nettement la présence, dans le cul-de-sac de Douglas, de noyaux cancéreux, avant ou seulement après l'évacuation de l'épanchément ; en même temps on parvient à délimiter aisément l'ovaire qui offre une segmentation toute spéciale. Dans d'autres cas on se rend facilement compte de l'état noueux du péritoine pariétal qui peut, sinon donner la certitude, du moins faire soupçonner la véritable nature du mal.
J'ai extirpé jusqu'à présent huit tumeurs carcinomateuses de Tovaire, deux papillomes et un myxome. Parmi vingt-huit cas d'incision exploratrice avec ponction de la tumeur ou réocclusion de la cavité abdominale sans ablation de quoi que ce soit, il y en a vingL-deux où il s'agissait d'un carcinojpe. Mais ces faits ne peuvent servir pour établir une statistique, car, pour le plus grand nombre d'entre eux, il n'a même pas été possible de déterminer avec certitude le point de départ du néoplasme.
En coUationnant les documents de Schrœder, Cohn a fourni des données très intéressantes au point de vue du pronostic des carcinomes de l'ovaire. En y ajoutant les chiffres indiqués par Léopold au commencement de l'année 1887;^ nous arrivons à montrer que, lorsque l'extirpation est faite en temps opportun, plus de 20 7o des malades guérissent pour plus d une année. Je n'ai pas encore pu utiliser mes propres observations pour la solution do cette question. Il faut certainement des chiffres sta* tistiques plus élevés pour permettre do poser des conclusions définitives. Mais dès aujourd'hui l'on peut affirmer :
i® Que l'affection carcinomateuse des ovaires est relativement
fréquente (IG, G Vo);
2** Que la possibilité de la guérison en cas d'extirpation opportune est prouvée, et
Z"" Que, pour cette raison, il faut extirper les néoplasmes
PATUULOGIB ^
594 IX — Maladies des OTaircs
ovariques le plus tOt poasîJbie, tasaenUUs encore petits et presque latents. G*est là la recommandation expresse de Kœherlé {Gaz. ?néd. de Sirasbourg^ 1877, n* 3) et la mienne (depuis 1878).
Le traitement des carcinomes de l'ovaire ne donnera de résultats favorables qu'autant qu'on réussira à enlever de très bonne heure des tumeurs tout à fait circonscrites. J'ai extirpé, chez une jeune femme de ma clinique, un kyste de l'ovaire qui n'offrait que des excroissances papillaires isolées ; dix-huit mois plus tard mon opérée succomba aux progrès de l'ascite. Â l'antopsie je constatai rintégrilé absolue du péritoine, surtout du moignon du pédicule. En revanche la vésicule biliaire était profondément dégénérée ; c'est cette dégénérescence qui avait occasionné la mort.
Mais souvent ces sortes de malades ne viennent vous consulter que tardivement. Il faut se borner alors à évacuer l'épanchement ascitique et à instituer un traitement symptomatique. Si l'on ne réussit pas à conjurer les accidents, on pourra chercher à soulager les malades par de larges incisions. En tous cas, lorsque le péritoine est infecté, toute tentative d'extirpation sera chose grave, car cette infection même exclut la possibilité d'un traitement du pédicule et d'une hémostase définitive.
Mes documents personnels ne me permettent pas de partager l'opinion d'Olshausen qui considère comme fâcheux le pronostic de l'incision exploratrice. Sur vingt-deux femmes chez lesquelles je pratiquai cette idtision pour un carcinome de l'ovaire, je n'en ai vu succomber que quatre immédiatement après l'opération ; les autres vécuftnt pendant plus d'un an encore à partir de l'intervention.
Si l'on songe au découragement auquel on livre les malades en leur refusant toute opération, si Ton songe au désespoir de ces malheureuses qui se sentent vouées à une vie désormais toute de souffrances, si Ton pense, d'autre part, au soulagement quoique passager que peut leur procurer une ouverture de la cavité abdominale, on n'hésitera pas à pratiquer l'incision exploratrice dans les cas même absolument désespérés.
G — Sarcome de l'ovaire
La dégénérescence sarcomateuse de Tovaire (1), qui est très rare, se présente sous la forme du sarcome à cellules fusiformes né dans le slroma conjonctif de la glande, ou sous celle du sarcome a cellules rondes, comme Beigelel Olshausen (2) en ont décrit des cas. Le diagnostic de ces tumeurs est généralement difficile à poser. Un développement rapide, une ascite précoce, des signes de péritonite chronique et de cachexie permettront de soupçonner la nature du mal . Dans le sarcome comme dans le carcinome, le traitement ne donne que des résultats douteux.
Je n'ai observé jusqu'à présent qu'un cas unique de cystosarcorne.
D — Tuberculose
Des cas de tuberculose primitive et isolée n'ont été relatés jusqu'ici que par Klob et Spencer Wells (3). D'habitude ilVagit d'une tuberculose généralisée du péritoine avec granulie concomitante deTovaire. Dans son ouvrage sur la tuberculose génitale, Eegar{i) rapporte six cas où les ovaires semblaient, il est vrai, malades à côté des trompes tuberculeuse», mais où il n'y avait pas de tuber* colose ovarique vraie.
Ces cas se caractérisent par la tendance à la production d'hydro* pisies enkystées, et sont ainsi une occasion de^confusions avec des tumeurs et d'incisions exploratrices consécutives. On trouve l'ovaire recouvert, sur une étendue plus ou moins coâsidérable, de noyaux tuberculeux ; le péritoine lui-même en est envahi ; il est fortement épaissi, vascularisé et présente des adhérences absolument anormales avec les intestins ou d'autres organes. Quoique
(1) WiLKs, Transact. of ihe path. Soc. of London, X, p. 146. — Virchowi Tumeurs f I, p. 369. — Léopold, Arch. /*. Gyn,y VI.
(2) Bkigel, Krankh, der weibl. Geschlechlsorg, 1874, p. 440. — Olsbausbn, Krankhé der Ovarien, 1886, p. 420. — Klob, Pcdh. anal, dcr weibi, Sexualorg.y p. 37*2.
(3) Klob, Paih, onai» d. weibL Sexttalorg., p. 372. — Spehcbr Wells, loc, cUtt p. 64.
(4) Stuttgart, 1886.
S06 IX — Maladies des ovaires
leur pronostic soit en apparence défavorable, ces cas n'offrent cependant pas de danger aussi immédiat que pourrait le faire supposer le tableau symptoma tique. J'ai opéré jusqu'à présent neuf cas de ce genre ; les neuf malades ont parfaitement supporlé Topération et trois d'entre elles, dont j'ai encore des nouvelles, se trouvent considérablement soulagées. Je les ai vues, ces trois-là ; elles sont très bien remises et il semble que riiilervention ait exercé une influence favorable sur la diatbèse elle-même. Schroeder et Koster (1) relatent des observations semblables ; il est \Tai qu'ils ont fait largement usage, dans ces cas, de préparations d*iodoforme. Je n'ai eu recours qu'une seule fois à ce médicament ; dans les autres cas j'ai bésité à m'en servir. Je ne le regrette pas, car les résultats ont été satisfaisants même sans l'adjonction de ce moyen thérapeutique.
5 — Orariotomie
L'histoire de l'ovariotomie a une importance extrême par cela même que cette opération, plus que beaucoup d'autres, débarrasse les malades, à coup sûr, certitude d*un mal qui met leurs jours en danger, et est capable de ramener, à part les cas d'extirpation bilatérale, une restitutio ad integrum relativement complète.
Au xvii* siècle déjà, Schorkopf{2yaydL\l eu l'idée de rextirpation des ovaires et plusieurs auteurs pratiquèrent celte opération. Mais c'est à Ephraïm Me Dowell (3) du Kentucky que revient le mérite d'avoir enlevé dei ovaires suivant une méthode déterminée. Elève de John Bell d'Edimbourg, il fut poussé à ce mode d'intervention par les coifteiis de son maitre (1809). Peu à peu l'ovariotomie fit du chemin en Amérique; elle fut érigée en opération courante par Atlee, Kimball et Peaslee (4). Malgré cela, ce ne fut qu'en 1865
(1) KûsTRR, Verhandl. der Berl. Gesellsch, /.Gjb. u. Gyn. 188 J.
(2) ScHORKOPF, thcso de Bàlc, 1683.
(3) Ephrvïm Me Dowell, Lviion. mid. Gaz. V, p. 35; Ecicci, reperlory and anaiytical. Rfcfew. Phil. Oct. 1818. — Voir é^^alemeat L. Tait, The palhoL and treatm of disc^isc.^ of the ooiriss. L3adon, 1874.
(4) Atlee, Amer. Journ. of ined. se, XXIX. — Piaslib, Ocarian twnors. Metn palh. diagn, and Ireaim, 1872.
5 — Ovariotomie 507
que les dernières oppositions s'évanouirent. Pendant toute la longue durée du développement de l'ovariotomie, la seule médication apportée par les chirurgiens américains au manuel opératoire, consista dans la sortie des fils à ligature à travers la voûte vaginale au moyen d'une aiguille [A. March). Presque tous avaient adopté le traitement intrapéritonéal du pédicule. C'est en 1824 que Ltjsors (1) fit, à Edimbourg, la première ovariotomie; mais celle-ci doit son droit de cité tout d'abord à Sir Spencer Wells [i)^ et puis à West, à Warner et Ch. Clay (3), à Bird{V) et à Baker Brown{h). Le premier a réduit Tincision abdominale au juste nécessaire ; il a réglé le mode de fixation extra-péritonéale du pédicule et la suture de la plaie abdominale avec le péritoine : en perfectionnant le manuel opératoire de l'extirpation des ovaires, il est devenu le maître de la presque totalité des ovariotomistes. La première ovariotomie fut pratiquée en Allemagne, en Tannée 1809, par Chrysmar d'Isny (Wurtemberg) ; d'autres chirurgiens ont fait l'ablation d'ovaires avec plus ou moins de succès et plus ou moins indépendamment les uns des autres. Cela n'a pas empêché un chirurgien, tel que Dieffenbach^ de rejeter cette opération comme non justifiée et trop dangereuse. En 1841, par conséquent antérieurement à Spencer Wells, Stillxng (6) a recommandé le traitement extra-péritonéal du pédicule. E. Martin (7) également eut recours à ce procédé en 1849 et 1851 et en obtint des succès. L'Anglais Duffin a, para!t-il, employé la fixation extra-péritonéale du pédicule indépendamment des chirurgiens allemands. Enfin c'est à Hutchimon que l'on doit l'invention du premier clamp (1858).
C'est la France qui a fermé le plus longtemps ses portes à Tovariotomie. A part quelques tentatives à résultats médiocres,
(1) Li2ARS, Edinb, med. and surg. Journ. Oct. 1824.
(2) Spkiicer Wblls, Dubl. quart, Journ. 1859. Diseases of the otaries, Londres,
(3) Ch. Clat. Med. Tvnes, 1842, VIL
(4) BiBD. ibid'mfï. Août 1843.
(5) Baker Hrown, Transact. obstetr, soc, of Londonj 1866, VIL
(6) Stilling, Holscher's Ànnalen, Neue Folge, L 1841 et SxtraperUonealmeth, der Ovariot. Berlin, 1866.
(7) £. Martin. Die Eierslockswassersuchten. léna, 1852.
508 IX — Maladies des ovaires
les premières opérations sont dues à Kœberlé (1) qui obtint de brillants succès et put donner, dès 1864, la relation de douze extirpations, dont neuf eurent une issue favorable. A côté de Kœberlé^ Péan (2) est le chirurgien qui a pratiqué l'ovariotomie sur la plus vaste échelle.
Après Spencer Welk^ le créateur de la technique opératoire, Thomas Keith (3), l'opérateur minutieux, Peaslee et Kœberlé, les chirurgiens aux procédés originaux et personnels, Sims (4) tenta, en 1874, d'améliorer encore la statistique des ovariotomies en instituant le drainage prophylactique du péritoine à travers la cavité de Douglas. Il fit ainsi un pas de clerc contre lequel s'élevèrent Hegar (5) (en réponse à Olshausen) (6) et surtout Schrœder (7).
L'ovariotomie ne prit son véritable essor qu'à partir de l'introduction en gynécologie de la méthode antiseptique, grâce à Hegar, Schrœder et Sàxinger, qui sMnspirèrent des découvertes de Lister. La condition de réussite sine quâ non de ces sortes d'opérations £st l'exécution minutieuse, jusque dans ses moindres détails, des manœuvres destinées à empêcher la pénétration des germes infectieux. C'est d'elle, plutôt que des modifications de la technique opératoire, que dépend le succès. Témoin les résultats de Keith, de Lawson Tait et de Schwarz, chirurgiens de l'époque préantiseptique, comparés à ceux de Hegar, de Schrœder et aux miens.
Vovariotomie est indiquée dans tous les cas où Vovaire est dégénéré, que la fumeur soit encore au début de son développement ou qu'elle ait déjà acquis un volume considérable. Dès que la dégénérescence se manifeste par un cortège symptomatologique et que l'observation montre que l'accroissement de la
(1) Kœbbrlb, Gaz. hebdomadaire, 1866, VII.
(2) Péan, L'ovariotomio peut-elle ôtre faite à Paris avec des chances favorables de succès? Union méd. 1868.
(3) Thomas Keith, Bn'l. med. Journ. 1878.
(4) Aew- York med. Journ. 187-2-1873.
(5) IIegar, Zur ovariototnie, Volkmann's ges. Vortr. 1877, 109. — Voir égalemenl Ukgar el Kalteniiach, Gynécologie opératoire, 3* éd. 1886.
(6) Olshadsen, Berl. Klin. Woch, 1876, 10 el 11.
(7) Sr.HRGEDER, SUzunçsb. d. phys, med. Soc. Erlan^n, 10 m(|i 1975,
5 — Ovariotomic 509
glande ovarique n^est pas dû à un processus fortuit ou physiologique, comme celui de la menstruation, ni à un gonflement inflammatoire temporaire, mais qu'il consiste vraiment en une augmentation de la masse organique qui n'involuera jamais spontanément, Topération se trouvera pleinement justifiée.
En second lieu, il faudra recourir à Tovariotomie dans les pblegmasiea chroniques de Vovaire; dans les cas où celles-ci minent la santé physique et morale de la femme et compromettent Taptitude vitale de Tindividu au point de lui interdire tout travail , dans les cas enfin où tout autre traitement a échoué. Il est donc évident que la femme du peuple se trouvera astreinte à l'intervention opératoire bien plus tôt que la femme des classes plus aisées ; car la première est obligée de gagner sa vie et manque des soins nécessaires, tandis que la seconde peut se ménager, se faire soulager et traiter, autant quMl le faudra.
Je ne parlerai pas ici de Vablation des deux ovaires normaux, c^est-à-dire de la castration ; car, dans ces caa^ ce n'est pas Tovaire qui fournit Tindication opératoire, mais une affection étrangère à cet organe, qui doit être influencée par l'extirpation. (Voir plus loin.)
Dans les conditions que nous venons dMndiquer, il ne faudra pas hésiter à pratiquer Tovariotomie dès que l'on s'apercevra de Texistence de la tumeur et de l'impossibilité d'obtenir une guérison radicale par un traitement autre que l'opération. Plus l'extirpation du néoplasme sera précoce, m^ins la circulation pelvienne se trouvera gênée par lui et moins la malade aura perdu de forces par suite de la production d'adhérences et d'altérations de la tumeur elle-même ; par conséquent moins la réaction sera violente sur la nutrition et moins les troubles de la circulation et de la respiration seront prononcés; moins enfin le pronostic sera fâcheux. Si Von ajoute à cela que les néoplasmes ovariques sont exposés aux diverses formes si graves de dégénérescence, et que leur transformation maligne est un fait dont on constate la fréquence tous les jours davantage, on ne devra pas craindre de tenter l'opération le plus tôt possible, alor9 même que les malades ne sont pas encore complète^
600 IX — Maladies des ovaires
ment édifiés sur Vintluence possible de la tumeur sur leur santé.
Malgré cela, le nombre des extirpations de tumeurs ovariqnes, à leur début, demeure restreint; les femmes ne viennent réclamer Fassistance de l'opérateur que quand elles sont déjà dans d'assez tristes conditions de santé. Quelque pitoyable que soit leur état, quelque épuisées et réduites qu'elles paraissent par suite de toutes sortes d'accidents intercurrents, il n'est cependant que deux genres de complications qui permettent de refuser l'opération à ces malheureuses, à savoir ïévidence du caractère malin de la tumeur et sa propagation au voisinage; en second lieu, Vexistence de processus destructifs dans le domaine d'antres organes importants, qui excluent toute chance de aonlagement, par exemple dans la phtisie pulmonaire, les affections cardiaques très avancées, les maladies chroniques du foie et des reins, etc. En dehors de ces cas je considère comme un devoir de pratiquer l'ovariotomie même dans les conditions en apparence les plus défavorables; car ces conditions sont le plus souvent telles qu'elles amèneraient à bref délai la mort de la malade, tandis que l'opération donne encore quelque espoir de salut, si minime qu'il soit.
(C'est ce point de vue qui a servi de base à ma statistique, qui n'acquiert sa \Taie valeur qu'autant qu'on se rend bien compte que mes cas ne sont pas triés suivant les difficultés de l'opération, la présence d'adhérences, l'existence de troubles généraux fébriles, etc.) •
J'insisterai surtout sur ce fait que dans les cas où la tumeur ovaz9que est compliquée de grossesse, il faut, è mon avis, pratiquer Vovariotomie le plus tôt possible, si cette tumeur est quelque peu volumineuse. Les petites tumeurs même devront être extirpées dès qu'elles semblent gêner le développement de la matrice ou qu'elles manifestent des ^ymp^ tomes d'accroissement ou de destruction. Le pronostic de Tovariotomie pendant la gravidité est visiblement plus favorable que celui de l'opération faite pendant les couches. Ce dernier est même rendu très sérieux par les diverses circonstances inhérentes à l'accouchement et à Tétat puerpéral.
5 — Ovarlotomie 601
Pour ce qui a trait aux variations du pronostic de rovariotomie, je renvoie le lecteur aux ouvrages déjà cités de Spencer Welk, Hegar et Kaltenbach^ Olshausen et Schroeder. Ce dernier affirme [loc. cit. Ed. VIT, p. 430) qu'aujourd'hui la mortalité dépasse à peine 5 7o- Il n'est pas possible de comparer ces résultats avec les chiffres statistiques plus anciens, avec ceux de Léopold (1), par exemple, dont les opérations furent cependant faites au début de Tantisepsie et qui indique une mortalité de 26 ^o; avec ceux de Slavjanski (2) qui donne une proportion de décès de 24 "/o, ou encore avec ceux de C. Braun et de Krassowski (3). Car il est certain que les statistiques de tous ces gynécologues se sont rapprochées de celle de Schroeder (4), grâce aux perfectionnements apportés aux mesures antiseptiques et à la technique opératoire. C'est un fait qui ressort, du reste, d'une communication publiée à ce sujet par Léopold^ en 1887. A la dernière page de la première édition de son ouvrage sur la Pathologie et la Thérapeu* tique des maladies des femmes (1885), l'auteur cite une série ininterrompue d'ovariotomies pratiquées par lui ave<4 l'emploi de l'antisepsie, sur lesquelles il n'y a qu'un cas de mort par septicémie.
Voici les chiffres de ma propre statistique (qui seront publiés in extenso à bref délai). Il s'agit de :
133 ovariotomies pour des kystes.
Les 28 premières avec 6 décès (dont 5 de septicémie), Les 105 dernières avec 3 décès dont ( * ^® «epRcémie
l d-embolie V /®/ \ 1 de carcinome ^
25 opérations pour de Tovarite chronique, 1 décès par collapsus.
9 opérations pour un kyste dermoïde, 1 décès par collapsus.
14 opérations pour des tumeurs solides, 6 décès, 4 par septicémie.
(1) LÉOPOLD, Arch, f. Gyn., XXII.
(2) Slwjanski, Arch. de Gyncc. 1885.
(3) C. V. Brain, Wien. med. Woch. 1886. — Krassowski. (Sep.-Abdr.)
(4) Olshausen, Krankh. d. Ovar,, p. 240 et suiv. — Schroeder, Handbuch. der Frauenkrankh., 1886.
602 IX — Maladies des ovaires
12 castrations, 1 décès par embolie anémique.
12 opérations pour des kystes du ligament large, 0 décès.
3 ovariotomies vaginales.
En somme 208 opérations avec 18 décès, c'est-à-dire 8,5 %
Sur ces 18 décès, il y en eut 10 par septicémie, c'est-à-dire 4,8 Vo* Si Ton en retranche les 6 morts par infection septicémiqne de la première série de 28 opérations, pratiquées avec des mesures antiseptiques incomplètes, il reste 4 cas de septicémie pour 180 opérations.
Voici les règles adoptées généralement aujourd'hui pour l'exécution de l'opération.
