IV. — PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT A. Prophylaxie

Elle consiste :

1° Dans la soustraction aux influences génératrices de la lymphathexie : tout individu qui redoute, en raison de certaines manifestations observées dans sa famille ou son milieu, l'atteinte éléphantiasique, doit songer au changement de climat, comme au moyen prophylactique le plus assuré; s'il ne peut abandonner la contrée endémique, il devra rechercher le séjour sur les altitudes, ou, s'il ne peut s'éloigner du littoral, apporter le plus grand soin

' Voir au chapitre suivant le diagnostic différentiel de l'éléphantiasis, du pied dft Madura cl de la lèpre.

à établir sa demeure loin des endroits humides et marécageux, à surveiller son alimentation et ses boissons, à éviter les excès alcooliques et génésiques, ainsi que toutes les occasions d'irritation dermique (grande propreté corporelle, bains, bonne vestiture, usag-e de la chaussure au domicile et au dehors) ;

2° Dans la soustraction aux influences susceptibles d'amener la répétition des poussées lymphangitiques, quand déjà l'organisme accuse les premiers signes d'une modification constitutionnelle ; il convient d'observer une hygiène plus rigoureusement protectrice et de ne pas laisser l'infectieux malarien frapper au point faible avec trop d'énergie et de fi'équence : tout lymphathexique, en pays palustre, devra se soumettre au traitement quinique, au moindre accès fébrile dont il constatera les préludes, et recourir prudemment à la même médication, aussitôt que se manifesteront chez lui des poussées lymphangitiques ou érvsipélateuses.

B. Traitement.

Le traitement de la première période n'est, à proprement parler, que la continuation des moyens prophylactiques ; la maladie n'est pas encore faite et il est possible d'enrayer son évolution, en s' adressant aux influences qui entretiennent une irritation, sans tendance trop fi^anchement accentuée vers la néoj^lasie. C'est alors que les traitements spécifiques, dirigés contre l'intoxication malarienne ou contre la syphilis, obtiennent de réels succès, non qu'ils aient une action propre contre l'éléphantiasis, mais parce qu'ils suppriment ou atténuent des états morbides qui aident puissamment au développement de celui-ci. Les toniques sont indiqués chez les sujets débilités-En outre, divers moyens locaux peuvent rendre de bons services. Quand les phénomènes d'acuité ont disparu, quand la région n'est plus le siège ni d'une douleur intense, ni d'une rougeur érysipélateuse, mais seulement d'une tuméfaction œdémateuse, on a recours à l'emploi des révulsifs (vésicatoires, moxas), au massage, aux bains de vapeurs, aux topiques résolutifs, à l'application du coUodion riciné (à la fois révulsive et compressive), surtout aux bandages compressifs rigoureusement surveillés (une bande de caoutchouc est préférable

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à tout autre, et, à son défaut, une bande de flanelle, plus souple que les tissus de toile ou de coton). Les larges incisions sont plus dangereuses qu'utiles ; elles précipitent la marche du processus éléphantiasique au lieu de l'amoindrir.

La maladie confirmée, nous n'avons plus confiance ni aux moyens internes (iodure de potassium), ni à la plupart des moyens locaux. Nous ne pouvons rien dire du traitement par les courants continus ou les courants intermittents, préconisé par les médecins brésiliens Moncorvo, Silva Aranjo et Yieira de Mello. La compression est difficile et peu efficace. La ligature de l'artère principale du membre a donné plus de mécomptes que de succès avérés ; avant de l'entreprendre, on devrait toujours essayer la compression dig-itale ou mécanique; la ligature ne serait indiquée qu'après qu'on aurait reconnu quelque amélioration, sous l'influence d'une suspension répétée de la circulation dans les tissus malades, en même temps que l'impossibilité de continuer, d'une façon soutenue, l'emploi de la compression méthodique.

L'extirpation de la partie malade devient parfois nécessaire, quand, par son volume et son poids, la tumeur est l'occasion permanente d'une gêne pénible, une entrave à l'exercice d'une profession qui donne au patient le pain quotidien. En général, l'opération n'entraîne pas de suites fâcheuses ; les amputations g'uérissent avec rapidité, alors même que le couteau n'a pas complètement quitté les tissus h^^pertrophiés. (Nous avons pratiqué notre première amputation, à la Martinique, chez un noir atteint d'un volumineux éléphantiasis de la jambe droite, avec vaste ulcération, et, pour éviter de reporter la section trop haut, nous l'exécutâmes en parties déjà sensiblement hypertrophiées ; la guérison n'en fut pas moins obtenue au bout de 15 ou 20 jours, sous l'influence du pansement à l'alcool ; on ne parlait pas encore, à cette époque, des pansements antiseptiques à l'acide phénique ou autres substances parasiticides, et l'on savait cependant conduire vite à bonne fin les plaies d'amputation. )

Au scrotum, la conservation des testicules et la préservation de la verge exigent quelques précautions. L'opération (oschéotomie) comporte d'assez nombreux procédés, repartis en deux méthodes: l'oschéotomie aplastiqiie, dans laquelle on ne se préoccupe pas de refaire un fourreau à la verge, qui a disparu sous les téguments épaissis de la tumeur, et l'oschéotomie ««(T/j/cw/Z^/^c,, dans laquelle

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on ménage une enveloppe aux corps caverneux et au canal de Furèthre, après Fablation de la masse dégénérée.

La première méthode, outre le procédé de Larrey, modifié par Ali-Bey, compte un procédé très ingénieux, employé par MuUer et P. Manson, L'opération se décompose en six temps :

V Te?nps : dissection des testicules. — On cherche a reconnaître la situation de ces organes par la palpation, qui dénote ordinairement leur existence en haut et en arrière, autant par la sensation de corps ovoïdes caractéristiques qu'elle fournit à l'observateur, que par la douleur provoquée chez le patient, si la pression devient un peu forte. Si l'on y arrive, on pratique une incision de 4 pouces, au plus, près de l'un d'eux, parallèlement à la direction présumée du cordon. Dans le cas contraire, incision verticale de chaque côté, à deux pouces de l'orifice uréthral, répondant à celui-ci par son milieu, traversant les parties indurées jusqu'au delà de la couche corticale, et suffisante pour permettre l'introduction de la main; les doigts déchirent les adhérences (si l'on est forcé d'exécuter quelques sections, s'aider des ciseaux plutôt que du bistouri), dégagent le testicule et l'énucléent. L'organe, isolé jusqu'à l'origine du cordon, est remis en place, et la plaie bourrée de coton.

1^ Temps : dissection du pénis. — On introduit dans l'orifice du prépuce le doigt ou une sonde, et, sur ce conducteur, on divise avec le bistouri les tissus, en haut, sur la ligne médiane, aussi loin qu'ils apparaissent malades. — La muqueuse duprépuce est retranchée jusqu'au pénis et celui-ci disséqué avec précaution, après section du frein. Eviter surtout de blesser l'artère dorsale de la verge et le canal de l'urèthre.

3° Temps : formation de deux lambeaux latéraux. — De chaque côté, entre les faces antérieure et postérieure de la tumeur, dans la partie qui regarde les cuisses et qui généralement est recouverte par une peau souple et médiocrement altérée, sinon saine, on taille un lambeau arrondi au moyen d'une incision à convexité inférieure ; on dissèque chaque lambeau, qui comprend toute l'épaisseur du tégument, et l'on réunit leurs angles postérieurs par une incision transversale superficielle.

4" Temps : incision achevant de délimiter la tumeur. — On enlève le coton des premières plaies, on les traverse au moyen d'une forte aiguille, qui entraîne après elle une corde, pour sou-

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lever la tumeur et la fixer à une planchette mobile, élevée à l'extrémité du lit ; la tumeur est alors facile à manier dans tous les sens; on complète l'isolement du cordon, et les incisions précédentes sont réunies supérieurement par une incision transversale, qui complète la délimitation de la masse à retrancher.

5° Temps : ablation de la tumeur. — Les testicules et le pénis relevés par un aide, les lambeaux latéraux écartés, on divise largement les tissus avec le bistouri ou le couteau; après les derniers coups, la tumeur reste attachée à la planchette.

Pendant l'exécution de ces divers temps, les vaisseaux sont liés au fur et à mesure de leur section.

6" Temps: réunion. — La plaie nettoyée, les fils ramenés vers les aines, les testicules recouverts par les lambeaux, ceux-ci sont réunis par sutures,, au moyen de gros fils de catgut. Le tiers supérieur des lambeaux est cousu au bord de l'incision transversale; par le reste de leur étendue, ils sont unis l'un à l'autre; il en résulte un ensemble de lignes en forme de ï, le pénis dépouillé émergeant au point de jonction des deux branches. Pansement phéniqué.

Ce procédé assure une protection parfaite aux testicules ; mais il a le g'rave inconvénient de laisser le pénis privé de téguments, ce qui l'expose à des déformations par vices cicatriciels. Il nous semble donc à rejeter, comme tous ses analogues, à moins de circonstances très exceptionnelles. Parfois, quand la tumeur scrotale n'est pas trop volumineuse, malgré que le pénis semble englobé par elle, il conserve ses téguments propres, qu'il est facile de ménager, lors de l'ablation de la masse hypertrophiée. Mais souvent aussi le fourreau de la verge participe à la dégénérescence scrotale et le pénis disparait dans une sorte de gangue uniforme de tissu fibreux; il faut aller à la recherche du gland, au moyen d'une sonde cannelée introduite par l'ouverture qui donne issue à l'urine, et, le sillon balano-préputial reconnu, fendre largement, des parties profondes vers les parties superficielles, et sur la ligne médiane, les parties molles cachant l'organe ; quelques opérateurs trouvent avantageux de découvrir aussi celui-ci par une incision verticale inférieure, que nous parait rendre assez inutile la dissection des parties sous-jacentes à l'urèthre, après la formation des lambeaux hitéraux destinés à protéger les testicules. Mais il importe de délimiter un lambeau supérieur, pour

.servir dégaine aux corps caverneux et à l'urètlire. Delpech, le premier, a obtenu ce résultat, par un procédé très heureusement modifié parAli-Bey':

FiG. 26. — Oschéotomie.

A, procédé aplastique (Muller et Maiison); — 5, procédé anaplastique (Ali-Bey). 1, opération; 2, résultat, i, opération; 2, résultat.

1" Temps : isolement des testicules. — Si les testicules, bien reconnaissajjles à la palpation, ne peuvent être ramenés et maintenus au niveau de l'orifice inguinal, on procède à leur recherche au moyen d'une double incision profonde, sur le trajet des cordons; ceux-ci, mis a découvert, conduisent aux testicules, qui, dégagés, s'il est nécessaire, avec la spatule ou le manche du scalpel, sont rabattus vers l'abdomen.

2° Temps : délimitation du lambeau pénien et isolement de la verge. — Les deux incisions précédentes sont réunies par une incision transversale, pratiquée au-dessus de l'orifice par lequel s'écoule l'urine (il vaudrait mieux, à notre avis, exécuter cette

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incision à l'extrémité supérieure d'une incision médiane, mettant au préalable le gland bien à nu) ; dissection du lambeau ; dissection des parties molles au-dessous du canal de l'urèthre (traversé par une sonde-guide) et isolement complet de la verge.

3" Temps : formation de deux lambeaux latéraux pour le recouvrement des testicules. — Double incision à droite et à gauche, continuant celles pratiquées parrallèlement aux cordons, ou commençant à deux travers de doigt au-dessous de Farcade crurale, décrivant de haut en bas une légère convexité en dedans, puis gagnant le raphé périnéal, un peu en avant de l'anus, où les sections se réunissent; dissection des lambeaux ainsi délimités. 4° Temps : résection de la tumeur entre les lambeaux. 5" Temjn : affrontement des lambeaux. — Le supérieur est rabattu tout à Fentour du pénis, ses bords sont accolés l'un à l'autre en avant et, vers la base de la verge, réunis à la portion avoisinante des lambeaux latéraux; les lambeaux latéraux, renfermant les testicules, sont suturés l'un à l'autre, sur la ligne médiane. Le volume et le poids de la tumeur apportent quelquefois une gêne considérable aux mouvements de l'opérateur; Forné (cité par Duchateau), les D^^ Muller et Manson ont supprimé cet inconvénient en faisant passer un lien ou une forte érigne au travers de la masse scrotale, à sa partie inférieure, et en assurant à celleci, par le moyen d'une poulie, de faciles mouvements d'élévation ou d'abaissement.

En général, les opérations de ce genre donnent lieu à un grand écoulement du sang; les vaisseaux sont très développés dans la tumeur et leur division expose d'autant plus à l'hémorrhagie, qu'il "est difficile de les isoler au milieu des couches fibreuses; quinze à vingt ligatures sont parfois nécessaires. Le D"" Patridge (de Calcutta) a imaginé un procédé d'hémostasie préventive, que Brassac résume ainsi, d'après une note du D'F. Roux. « On met au patient une ceinture de cuir munie de nombreux crochets auxquels pendent de forts rubans de un mètre de long environ. Une fois que la bande d'Esmarch est appliquée sur toute la tumeur qu'elle doit comprimer énergiquement, la base de cette tumeur est entourée de forts tubes de caoutchouc. Les chefs pendants des rubans sont alors passés sous ces tubes, ramenés et attachés aux crochets, de manière à tendre fortement l'anneau qui étreint la base de la tumeur. On retire alors la bande d'Esmarch, et Fopérateur a toute

liberté, sans craindre le déplacement de Tanneau constricteur. » — Fayrer se contente de recommander, avant de commencer l'opération, de placer le patient sur le dos, la tumeur relevée vers le ventre, pendant une heure, et comprimée aA^ecune bande d'Esmarch ou recouverte de giace ; au cours de l'opération, d'appliquer une ligature sur le pédicule, si l'on n'est pas assuré de sa compression par les doigts d'un aide intelligent. —Dans l'ablation d'une tumeur éléphantiasique partielle, avec atrophie des testicules, nous avons eu à nous préoccuper d'un écoulement sanguin assez considérable, au moment de la division du scrotum et des couches sous-jacentes, mais nous n'eûmes par besoin de lier aucun vaisseau au cordon, la rétraction des parties, brusquement échappées des doigts de notre aide, ayant suffi à arrêter toute hémorrhagie.